Innovative strahlentherapeutische Konzepte des primären ... · von der Dosis erfasst. Das Prostata-Karzinom. 20 ... Seedimplantation mit Iod-125 oder Palladium-103 zHDR (High dose

Hans Theodor EichHans Theodor Eich

Klinik fKlinik füür Strahlentherapie & Radioonkologier Strahlentherapie & Radioonkologie

UniversitUniversitäätsklinikum Mtsklinikum Müünsternster

Innovative strahlentherapeutische Innovative strahlentherapeutische Konzepte des primKonzepte des primäären ren

ProstatakarzinomsProstatakarzinoms

Einteilung in Risikogruppen

Niedrig Mittel Hoch

PSA < 10ng/ml PSA > 10ng/ml PSA > 20ng/ml

oder oder

Gleason < 6 Gleason = 7 Gleason > 7

oder oder

Stadium T1c – T2a Stadium T2b Stadium T2c

Lokal begrenztes Prostata-Ca: S3-Leitlinie

Operation (radikale Prostatovesikulektomie) OP

Perkutane Radiotherapie (RT) RT3D-konformale perkutane Radiotherapie 3D-RT

Perkutane RT + Brachytherapie mittels RT-ALAfterloading

Brachytherapie mit Seed-Implantation Seeds

Therapieverfahren





Therapieverfahren

Empfehlungen und Statements S3 Leitlinien 2009 / 2011

• Die perkutane Strahlentherapie ist eine primäre Therapieoption beim lokal begrenzten Prostatakarzinom

• Bessere Tumorkontrolle durch Dosiserhöhung

• Pat. mit niedrigem Risikoprofil sollten mind.72 Gy erhalten

Strahlentherapie des Prostata-Karzinoms

• Basis der Strahlentherapie ist immer die 3D konformale RT

• Patienten eines mittleren Risikoprofils sollten 2-3 Mo. eine adjuvante Hormontherapie erhalten

• Bei Pat. mit hohem Risikoprofil sollte diese Hormontherapie mindestens 2-3 Jahre betragen



• Patienten mit einem lokal begrenztem oder fortgeschrittenen Prostatakarzinom sollten neben einer Prostatektomie und Lymphadenektomie auch immer über eine Strahlentherapie und zeitlich begrenzten Hormontherapie aufgeklärt werden



Bei der Niedrigrisikogruppe zeigten sich hinsichtlich der5-7 Jahresfreiheit vom biochemischen Rezidiv keine Unterschiede zwischen

• Radikaler Prostatektomie• Radiotherapie > 72 Gy



Bei Patienten des mittleren Risikos :

• 73.8 Gy 3D konformal

• Mind. 2-3 Monate antihormonelle Therapie

• Beginn der Strahlentherapie im PSA-Nadir

• Verbesserung des RfÜ von 43% auf 64% nach 5 J.(Bolla 2002, Roach 2007)



Bei Patienten des hohen Risikos :

• 76,5 Gy 3D konformal

• Mind. 2-3 Jahre antihormonelle Therapie (nach RTX)

• Beginn der Strahlentherapie im PSA-Nadir

• Bedeutung der RT der LAW unklar (Seaward 1998, D Amico 2007)



Dosiseskalations-Studie (MD Anderson, Texas)

Pollack et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 45, 1999Pollack et al., J.Clin. Oncol.18, 2000

Ergebnisse (5 Jahre Überleben ohne Rezidiv)

Dosis unter 70 Gy versus Dosis über 75 Gy

• PSA>10: 48% versus 75% (p<0.05)• PSA<10: 80% versus 80% (p>0.05)• T1/2/PSA>10: 55% versus 95% (p<0.05)

• “Höhere Dosis eindeutig besser”


Dosiseskalation - Zusammenfassung

• Eine Dosiserhöhung von 5 Gy könnte eine Verbesserung der lokalen Kontrolle in bestimmten Untergruppen von 15-45% erbringen.

• Die einzelnen Zentren sollten dazu kommen 75-80 Gy sicher in 3-D Technik applizieren zu können.

Hanks et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 46, 2000


Pinover et al., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 47, 2000


• Pat. mit pT3 Tumoren und/oder positivem Schnittrand sollte eine postoperative Radiotherapie empfohlen werden.

• Hinsichtlich des biochemischen Rezidivs resultiert beim positivem Schnittrand eine Risikoreduktion von 62%(Kwast et al.)



• Die perkutane Salvageradiotherapie sollte nach radikaler Prostatektomie und PSA-Anstieg durchgeführt werden

• Die Therapie sollte bei einem PSA-Anstieg von < 0,5 ng/ml beginnen



Prostata-Karzinom

17Klinische Erfahrungen mit TrueBeam am Universitätsklinikum Münster

Aktuelle Geräte am UKM

Clinac 1997

Tomotherapie 2010

TrueBeam 1 2011

TrueBeam 2 2012

Das Prostata-Karzinom

IMRT

Bei der Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)

wird die Dosis innerhalb des Strahlenfeldes moduliert.

Damit werden auch ganz irreguläre Felder homogen

von der Dosis erfasst.

Das Prostata-Karzinom

20

56-jähriger Pat. mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie

Zelefsky et al., J. Urol 166, 2001

• Spätfolgen Rektum IMRT 3 Jahre 2% vs. 14%• Dosis signifikanter Prognosefaktor • IMRT Ergebnisse stehen aus

Probleme – offene Fragen

• Therapeutischer Gewinn möglich• Studienbedingungen• Organbeweglichkeit• Nachbeobachtungszeit nicht ausreichend• Präzision der Lagerung

„KEINE ROUTINETHERAPIE“!

Intensitätsmodulierte Strahlentherapie





Therapieverfahren

Bei der Niedrigrisikogruppe zeigten sich hinsichtlich der5-7 Jahresfreiheit vom biochemischen Rezidiv keine Unterschiede zwischen

• Radikaler Prostatektomie• Radiotherapie > 72 Gy• und interstitieller Brachytherapie

(D Amico 1998, Beyer 2000, Kupelian 2004, Sharkey 2005)



S3-Leitlinie: LDR-Brachytherapie

5.24 Die interstitielle LDR-Monotherapie ist eine primäreTherapieoption zur Therapie des lokal begrenztenProstatakarzinoms mit niedrigem Risikoprofil.Statement, LoE 2+ Gesamtabstimmung: 97 %Literatur: [118; 284; 305-308]

Statement

5.25 Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos sollen keine LDR-Monotherapie erhalten.Empfehlungsgrad A, LoE 2+Gesamtabstimmung: 100 %Literatur: [118; 284; 305-308]

A

5.26 Die Kombination der LDR-Brachytherapie mit der per-kutanen Radiotherapie und/oder der hormonablativen Therapie für Patienten mit einem Prostatakarzinom hohen Risikos soll kontrollierten Studien vorbehaltensein.Empfehlungsgrad A, LoE 2+ Gesamtabstimmung: 95 %Literatur: [309; 310]

A

Brachytherapie des PCa

LDR (Low dose rate): permanente Seedimplantation mit Iod-125 oder Palladium-103

HDR (High dose rate): Afterloading

Moderne Ära

1995, Permanente Iod-125 Seed Implantation für das lokal begrenzte Prostatakarzinom begann in Europa zu expandieren.

1998, 3 Zentren etablierten in Deutschland die Seedimplantation mit RAPID Strand.

Heute: Seedimplantation ist eine Standardmethode für die PCa-Therapie;Implantationszentren flächendeckend in Deutschland

Besteht aus 10 Strahlenquellen OncoSeed und 11absorbierbaren Abstandshaltern (Spacern), die sich in einem absorbierbarem Nahtmaterial befinden, dasverstärkt und mit Ethylenoxid sterilisiert wurde.

Permanente SeedPermanente Seed--ImplantationImplantation

Kontraindikationen für die Seedimplantation

– Prostatavolumen > 55ml (“pubic arch phenomenon”)

– ungünstiger Ausgangs-IPSS– prominenter Mittellappen– “großes“ Gewebedefizit nach TURP

bei kleinerer Defekten ist Seedimplantation möglich! Höhere Inkontinenzrate?

– geplanter proktologischer Eingriff– Lebenserwartung < 10 Jahre

Volumenbestimmung

Die Prostata wird in 5mm Abständen dreidimensional mit dem transrektalen Ultraschall vermessen und das Volumen individuell bestimmt.

Dosisplanung

Konturierung der Prostata in jedem Schichtbild

Einzeichnung der Urethra und des Rektums und exakte Bestimmung der Anzahl und Lage der Seeds(einer bestimmten Aktivität)

Implantation

Implantation

Entsprechend des Dosisplans werden die Hohlnadeln über den Damm (perineal) unter Ultraschallkontrolle eingeführtund die Seeds abgelegt.

Post-Plan (Qualitätskontrolle)

Nach 4-6 Wochen: Durchführung eines CT oder MRT

Die Lage jedes einzelnen Seed wird erfasst und mit dem Dosisplan verglichen und dokumentiert.

Dosimetr. Parameter des Dosisplans

gemäß ESTRO/EAU/EORTC-Empfehlungen (2007)

Zielvolumen:- V100 > 95% der CTV möglichst >99%- V150 < 50% der CTV- D90 > 100% der Verschreibungsdosis

Risikoorgane:Primäre Parameter:- Dmax-Rektum < 160 Gy- Dmax-Urethra < 220Gy

Vorteile der Seedimplantation

Minimal invasive TherapieMinimal invasive Therapie

Der einzige Eingriff dauert ca. 1Der einzige Eingriff dauert ca. 1--2 Stunden und kann auch ambulant 2 Stunden und kann auch ambulant durchgefdurchgefüührt werden.hrt werden.

Exzellente Wirksamkeitsdaten nach 15 Jahren.Exzellente Wirksamkeitsdaten nach 15 Jahren.

Die Risiken wie Inkontinenz und Impotenz kDie Risiken wie Inkontinenz und Impotenz köönnen deutlich vermindert nnen deutlich vermindert werden.werden.

Hohe Strahlendosen im gewHohe Strahlendosen im gewüünschten Bereich. Umliegende Organe nschten Bereich. Umliegende Organe und Gewebe werden weitgehend geschont.und Gewebe werden weitgehend geschont.

Nach der Implantation mNach der Implantation müüssen keine langen Schonzeiten eingehalten ssen keine langen Schonzeiten eingehalten werden. Nach wenigen Tagen kann der Alltag wieder aufgenommen werden. Nach wenigen Tagen kann der Alltag wieder aufgenommen werden.werden.

• Allgemein: Unterschiedliches Nebenwirkungspektrum von RT und OP;Interdisziplinäre Therapieentscheidung

• Frühstadium (geringes Risiko) : Alle Bestrahlungsverfahren und OP gleichwertig

• Mittleres Risiko:Dosiseskalation mittels 3D-Technik (IMRT) oder Brachytherapie erforderlich

• Hohes Risiko:zusätzliche Hormontherapie bei Bestrahlung

Zusammenfassung

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Innovative strahlentherapeutische Konzepte des primären ... · von der Dosis erfasst. Das Prostata-Karzinom. 20 ... Seedimplantation mit Iod-125 oder Palladium-103 zHDR (High dose