L’INFERMIERE e L’ENDOCRINOLOGIA della DONNA

LE PATOLOGIE DELLA TIROIDE

Dr.ssa Maria Pina IagulliServizio di Endocrinologia

Ospedale Classificato Equiparato “Sacro Cuore – Don Calabria”Ospedale Classificato Equiparato “Sacro Cuore – Don Calabria”Presidio Ospedaliero Accreditato Presidio Ospedaliero Accreditato

Regione Veneto-Negrar (VR)Regione Veneto-Negrar (VR)

INQUADRAMENTO CLINICO INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE DEL PAZIENTE

CON PATOLOGIA TIROIDEACON PATOLOGIA TIROIDEA

• La patologia tiroideapatologia tiroidea è più frequente nel sesso femminile: F/M di 8-10:1F/M di 8-10:1

• L’ambiente ormonale estrogenico ambiente ormonale estrogenico e la peculiare ciclicità delle peculiare ciclicità delle variazioni ormonali variazioni ormonali giocano un ruolo determinante.

• Poiché le fisiologiche modificazioni ormonali accompagnano tutta la modificazioni ormonali accompagnano tutta la vita della donnavita della donna, dalla pubertà fino alla senescenza (in particolare durante la gravidanza, l’allattamento e la menopausa), le patologie tiroidee sono le patologie tiroidee sono presenti in qualunque fascia di etàpresenti in qualunque fascia di età

• Il ciclo fisiologico femminile ciclo fisiologico femminile non deve essere considerato un vero fattore di rischio, ma solamente un terreno che predispone terreno che predispone all’azione di altre condizioni di rischio:

• maggiore predisposizione delle donne alle malattie autoimmuni• carenza iodica• familiarità per patologia tiroidea

IODIO IODIO Elemento essenziale per la produzione dell’ormone tiroideo

• La più efficace prevenzione del gozzo è la IODIOPROFILASSIIODIOPROFILASSI• La iodioprofilassi è attuabile mediante l’uso di sale fortificato con iodio sale fortificato con iodio

Fabbisogno giornaliero di iodio (in μg/die)Età RaccomandatoRaccomandato

0-7 anni 90 8-12 anni 120

Adulti Adulti 150150Gravidanza ed allattamento Gravidanza ed allattamento 250 250

Classificazione dell’apporto iodicoIoduria (mediana) μg/L Classificazione Prevalenza gozzoPrevalenza gozzo

< 20 Deficit severo ≥ 30 %20-49 Deficit moderato 20-29.9 %

100-199100-199 Deficit lieveDeficit lieve 5-19.9 % (Italia)5-19.9 % (Italia)200-299 Più che ottimale > 5 %

>299 Possibile eccesso -

Se non riusciamo a prevenire il GOZZO?Se non riusciamo a prevenire il GOZZO? •La storia naturale del gozzo è caratterizzata dal graduale e lento graduale e lento accrescimento accrescimento volumetrico della tiroide, con successiva formazione di noduli successiva formazione di noduli con possibile sviluppo di aree nodulari autonomamente funzionanti aree nodulari autonomamente funzionanti con possibile comparsa di ipertirodismo ipertirodismo (forma subclinica o conclamata).

•Le dimensioni del gozzo possono dare disturbi da occupazione di spazio e disturbi da occupazione di spazio e da compressione:da compressione:

tosse stizzosa, senso di soffocamento, stridore inspiratorio

sensazione di costrizione cervicale, dilatazione delle vene del collo;

disfagia

disfonia, singhiozzo, miosi

•Al gozzo può sovrapporsi una patologia autoimmunepatologia autoimmune, premessa per una alterazione funzionale tiroidea (ipo ed ipertiroidismo).

•Il gozzo nodulare può presentare una evoluzione neoplastica evoluzione neoplastica (3 - 5 %).

LL’’approccio clinico al paziente con gozzo approccio clinico al paziente con gozzo deve essere indirizzato:deve essere indirizzato:

• Diagnosi differenziale tra gozzo semplice e gozzo nodulare (ecografia ecografia

tiroideatiroidea)

• Valutazione di segni e/o sintomi da patologia funzionale e/o compressivasegni e/o sintomi da patologia funzionale e/o compressiva• Presenza di patologia autoimmune (AbTPO, TRAbAbTPO, TRAb)

• Presenza di patologia funzionale (TSH [FT4]TSH [FT4])• Esclusa “degenerazione” neoplastica (Agoaspirato dei noduli sospettiAgoaspirato dei noduli sospetti)• Esclusa patologia compressiva (TAC collo-mediastino senza mdcTAC collo-mediastino senza mdc)

IPOTIROIDISMO IPOTIROIDISMO

Sindrome caratterizzata da una riduzione degli ormoni tiroidei nelle cellule bersaglio e clinicamente da una sintomatologia contraddistinta da una riduzione delle funzioni di quasi tutti i sistemi, e in particolare quelli cardiovascolare, gastrointestinale e nervoso.

In base al periodo di insorgenza l’ipotiroidismo è definito: congenito (agenesia o disgenesia tiroidea, difetti congeniti sintesi degli OT) dell’adulto

In base alla sede del deficit è definito: primario, quando è causato da insufficienza della ghiandola tiroide secondario quando il deficit è ipofisario terziario se il deficit è ipotalamico periferico quando è dovuto a deficit recettoriali o post-recettoriali (resistenza agli ormoni tiroidei)

Ipotiroidismo primario Ipotiroidismo primario rappresenta oltre il 90% dei casi dell’90% dei casi dell’adultoadulto

Nelle donne l’ipotiroidismo aumenta con l’età: Intorno al 10% prima dei 50 aa Fino ad un 20% dopo i 70 anni

Forma subclinica: Forma subclinica: TSH superiore al range di norma TSH superiore al range di norma FT4 e FT3 nei limiti di normaFT4 e FT3 nei limiti di norma segni e sintomi di ipotiroidismo scarsi o assenti.segni e sintomi di ipotiroidismo scarsi o assenti.

Forma conclamata: Forma conclamata: Elevate concentrazioni di TSH Elevate concentrazioni di TSH Bassi livelli di FT4/FT3Bassi livelli di FT4/FT3 Sintomi e segni tipici di ipotiroidismo presenti nella maggior parte dei Sintomi e segni tipici di ipotiroidismo presenti nella maggior parte dei casi.casi.

Sintomi e segni dell’ipotiroidismo conclamatoSintomi e segni dell’ipotiroidismo conclamato

Sintomi Sintomi % % Segni Segni %%

Astenia 90 Ipotermia 70-90Aumento di peso 90 Cute secca e pallida 70-90Intolleranza al freddo 60-95 Movimenti rallentati 70-90Voce rauca 50-70 Capelli secchi e sottili 70-90Parestesie 50-60 Edema peri-orbitale 40-90Stipsi 35-65 Iporeflessia 50-60Perdita di memoria 35-60 Bradicardia 30-50Depressione 30-50 Bradilalia 10-50Psicosi 20-70 Macroglossia 15-25Disturbi mestruali 20-50 Edema non improntabile 10-35Mialgia 15-35 Dispnea 10-20Artralgia 15-30 Versamento pericardico 10-15Anoressia 10-30 Ipertensione arteriosa 10-15Sordità 5-30 S. del tunnel carpale 5 - 10Riduzione della libido 0-40 Miopatia prossimale 5

CAUSE di IPOTIROIDISMOCAUSE di IPOTIROIDISMO

Tiroidite cronica autoimmune o di HashimotoTiroidite cronica autoimmune o di Hashimoto (ipertrofica / atrofica)

• Causa più frequente Causa più frequente di ipotiroidismo nelle aree iodio-sufficientinelle aree iodio-sufficienti, causato dalla distruzione cellulare anticorpomediata del tessuto tiroideo.

• Più del 90% 90% dei pazienti con TCA presenta alti livelli di TPOAb e/o TPOAb e/o TgAb. TgAb.

• Malattia caratterizzata da una marcata suscettibilità genetica marcata suscettibilità genetica che si associa spesso a storia personale o familiare di altre malattie storia personale o familiare di altre malattie autoimmuni autoimmuni (insufficienza surrenalica, diabete mellito tipo 1, Morbo celiaco, vitiligine, gastrite autoimmune)

• screeningscreening

Cause iatrogene: Cause iatrogene: • Somministrazione di radioiodio• Rimozione chirurgica della tiroide.• Eccesso di iodio: medicine per la tosse, da compresse di fucus, prodotti usati per

dimagrire, alghe, da sostanze contenenti iodio (es Betadine) applicate alla cute o lavande vaginali, da mezzi di contrasto radiologico.

Farmaci:Farmaci:•per il trattamento dell’ipertiroidismo (metimazolo, propiltiouracile, perclorato)

•Altri (etionamide, carbonato di litio, amiodarone, alfa-interferone, interleuchina 2). • Valutazione periodica dei livelli di TSH.

Malattie infiltrativeMalattie infiltrative: : tiroidite fibrosa (Riedel), emocromatosi, sclerodermia, leucemie, sono rare cause di ipotiroidismo.

Radiazioni esterne sul colloRadiazioni esterne sul collo

IPERTIROIDISMO IPERTIROIDISMO Condizione in cui si ha un eccesso di ormoni tiroidei circolanti, con aumento sovrafisiologico della loro attività a  livello degli organi bersaglio.

• TSH ridotto o soppressoTSH ridotto o soppresso• FT4 e/o FT3 elevatiFT4 e/o FT3 elevati

CAUSECAUSE•M. di Basedow M. di Basedow •Hashitossicosi•Gozzo multinodulare tossicoGozzo multinodulare tossico•Adenoma tossicoAdenoma tossico•Ipertiroidismo iodio-indotto•Malattia trofoblastica e tumori germinali•Ipertiroidismo mediato dal TSH•Tiroidite subacuta (tireotossicosi)•Ipertiroidismo esogeno e/o da produzione ectopica

Morbo di Graves / BasedowMorbo di Graves / Basedow

forma più frequente di ipertiroidismo (>50% dei casi) nelle donne nelle donne si manifesta con maggiore prevalenza intorno ai 20-40 anniintorno ai 20-40 anni disturbo autoimmune con produzione di anticorpi anti-recettore del TSH produzione di anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb), che stimolano costantemente i tireociti alla produzione e rilascio di ormoni tiroidei

Fattori precipitanti e predisponenti il Morbo di BasedowFattori precipitanti e predisponenti il Morbo di Basedow Suscettibilità genetica Infezioni Stress (in soggetti geneticamente predisposti) Estrogeni (F:M = 7:1) Farmaci (Iodio e farmaci che lo contengono in forti quantità) Fumo (oftalmopatia)

Cute Calda e sottile, ipersudorazione, intolleranza al caldo, onicolisi, fragilità ingueale, vitiligine ed alopecia, prurito ed orticaria, mixedema pretibiale

Occhi Sguardo fisso e retrazione palpebrale per iperattività simpatica30% dei casi esoftalmopatia basedowiana

Apparato cardiovascolare

Cardiopalmo, tachicardia, ipertensione sistolica, fibrillazione atriale (10-20% dei casi, soprattutto negli anziani). Rischio di FA 3 volte maggiore anche nell’ipertiroidismo subclinico.

Metabolismo Ridotti livelli di colesterolo totale ed HDLInsulino resistenza con IGTAumento del metabolismo basale

Sistema endocrino ♀ Oligomenorrea ed infertilità anovulatoria, amenorrea ♂ ginecomastia, riduzione della libido e DE, oligo-astenospermia

Apparato respiratorio Dispnea a riposo e da sforzo con meccanismo multifattoriale

Apparato gastrointestinale

Calo ponderale, alvo diarroico, alterazioni degli indici di funzionalità epatica

Apparato emopoietico Anemia normocitica

Apparato genito-urinarioPollachiuria e nicturia

Alterazioni neuropsichiatriche

Ansia, agitazione, irritabilità, labilità emotiva insonnia, nei casi più gravi si può arrivare a psicosi e depressione

Sistema osseo Aumento ALP e calcemia con riduzione PTH. Osteoporosi.

TIROIDE E GRAVIDANZATIROIDE E GRAVIDANZA

La sollecitazione funzionale La sollecitazione funzionale della tiroide aumenta in gravidanza della tiroide aumenta in gravidanza mettendo “in difficoltà” tiroidi con riserva limitata o che lavorano in mettendo “in difficoltà” tiroidi con riserva limitata o che lavorano in condizioni di iodio-insufficienza.condizioni di iodio-insufficienza.

Cosa succede alla tiroide in gravidanza?Cosa succede alla tiroide in gravidanza?

Effetto TSH-mimetico della b-HCG con conseguente Effetto TSH-mimetico della b-HCG con conseguente riduzione del TSHriduzione del TSH

PRIMO TRIMESTRE: 0.1-2.5 mlU/LPRIMO TRIMESTRE: 0.1-2.5 mlU/L SECONDO TRIMESTRE: 0.2-3.0 mlU/LSECONDO TRIMESTRE: 0.2-3.0 mlU/L TERZO TRIMESTRE: 0.3-3.0 mlU/LTERZO TRIMESTRE: 0.3-3.0 mlU/L

Aumento della TBG (Thyroxine-Binding Globulin) e riduzione Aumento della TBG (Thyroxine-Binding Globulin) e riduzione dell’albuminemia:dell’albuminemia: variazioni di T4 variazioni di T4 con con ↑↑ ad inizio gravidanza ead inizio gravidanza e ↓↓ con il con il progredire della gestazione.progredire della gestazione.

Aumento del fabbisogno iodico Aumento del fabbisogno iodico •Deiodinazione di T3 e T4 da parte delle deiodasi placentariDeiodinazione di T3 e T4 da parte delle deiodasi placentari•Aumento della clearance renaleAumento della clearance renale

Quali patologie tiroidee si possono manifestare in Quali patologie tiroidee si possono manifestare in gravidanza?gravidanza?

•IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO

•IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMO

•TIROIDITE POSTPARTUMTIROIDITE POSTPARTUM

Condizioni a rischio di distiroidismo in gravidanza Condizioni a rischio di distiroidismo in gravidanza

Condizioni di carenza iodicaCondizioni di carenza iodica

Pazienti con storia di distiroidismiPazienti con storia di distiroidismi

Età>30 aaEtà>30 aa

Segni o sintomi da disfunzione tiroideaSegni o sintomi da disfunzione tiroidea

Positività degli AbTPOPositività degli AbTPO

DM tipo 1 o altre malattie autoimmuniDM tipo 1 o altre malattie autoimmuni

Storia di parto pre-termineStoria di parto pre-termine

Esposizione pregressa a radiazioni ionizzanti del collo o della testaEsposizione pregressa a radiazioni ionizzanti del collo o della testa

Familiarità per distiroidismiFamiliarità per distiroidismi

Obesità BMI>40 kg/m2Obesità BMI>40 kg/m2

Uso di Amiodarone e Litio o recente somministrazione di mdc iodatoUso di Amiodarone e Litio o recente somministrazione di mdc iodato

InfertilitàInfertilità

Secondo le linee guida dell'American Thryroid Association (ATA) Secondo le linee guida dell'American Thryroid Association (ATA)

RACCOMANDAZIONI nella DONNA fertile e gravidaRACCOMANDAZIONI nella DONNA fertile e gravida

Uso di sale iodatoUso di sale iodato

Adeguato introito di latte (almeno 300 cc/die)Adeguato introito di latte (almeno 300 cc/die)

Supplementazione di iodio il più precocemente possibile dall'inizio Supplementazione di iodio il più precocemente possibile dall'inizio

della gravidanza, se possibile nell'atto di pianificare una gravidanza.della gravidanza, se possibile nell'atto di pianificare una gravidanza.

Apporto iodico raccomandato in età fertile (150 microg/die) ed in Apporto iodico raccomandato in età fertile (150 microg/die) ed in

gravidanza ed allattamento (250 microg/die)gravidanza ed allattamento (250 microg/die)

Strategie per evitareStrategie per evitare

ll’insorgere dell’ipotiroidismo nel I trimestre’insorgere dell’ipotiroidismo nel I trimestre

1.1.Sensibilizzare Sensibilizzare la popolazione femminile in età fertile alle problematiche la popolazione femminile in età fertile alle problematiche

tiroidee.tiroidee.

1.1.Valutare la Valutare la funzionalità tiroidea nel preconcepimentofunzionalità tiroidea nel preconcepimento::

Soggetti con fattori di rischio (TSH normale, < 2.5 mUI/L, con FT4 nella norma)Soggetti con fattori di rischio (TSH normale, < 2.5 mUI/L, con FT4 nella norma)

Soggetti ipotiroidei ( TSH compreso fra 0.5-1.5 mIU/L con FT4 nella norma)Soggetti ipotiroidei ( TSH compreso fra 0.5-1.5 mIU/L con FT4 nella norma)

1.1.Nelle Nelle pazienti ipotiroidee pazienti ipotiroidee già in terapia con L-tiroxina (se gravidanza non già in terapia con L-tiroxina (se gravidanza non

programmata) programmata) potenziare la posologia della L-tiroxina di un 30% potenziare la posologia della L-tiroxina di un 30% subito subito

all’inizio della gravidanza.all’inizio della gravidanza.

2.2.Nelle Nelle pazienti con fattori di rischiopazienti con fattori di rischio, ma , ma eutiroideeeutiroidee, nel preconcepimento, , nel preconcepimento,

eseguire controllo eseguire controllo TSH ed FT4 alla prima BHCG positiva. TSH ed FT4 alla prima BHCG positiva.

Le linee guida dellLe linee guida dell’American Thyroid Association ed Endocrine Society’American Thyroid Association ed Endocrine Society

RaccomandanoRaccomandano

MANTENERE il valore di TSHMANTENERE il valore di TSH

nel I trimestre I trimestre al di sotto sotto di 2.5 mIU/L2.5 mIU/L

nel II trimestre II trimestre al di sotto sotto di 3.0 mIU/L3.0 mIU/L

nel III trimestre III trimestre al di sottosotto di 3.0-3.5 mIU/L3.0-3.5 mIU/L

MANAGEMENT DELLE PAZIENTI GRAVIDEMANAGEMENT DELLE PAZIENTI GRAVIDE

in terapia con la L-TIROXINAin terapia con la L-TIROXINA

Durante la gravidanzaDurante la gravidanza::

• Ogni 4 settimane durante Ia prima metà della gravidanza perché Ogni 4 settimane durante Ia prima metà della gravidanza perché

spesso sono richiesti aggiustamenti posologici spesso sono richiesti aggiustamenti posologici

• Almeno una volta tra la 26°e la 32° settimana di gestazione Almeno una volta tra la 26°e la 32° settimana di gestazione

• Almeno una volta dopo la 32° settimana di gestazione.Almeno una volta dopo la 32° settimana di gestazione.

Dopo il partoDopo il parto: :

• Ridurre la posologia della L-tiroxina al dosaggio pre-gravidicoRidurre la posologia della L-tiroxina al dosaggio pre-gravidico

• Ricontrollare TSH-(FT4) dopo 6 settimane dal parto.Ricontrollare TSH-(FT4) dopo 6 settimane dal parto.

IPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZAIPERTIROIDISMO IN GRAVIDANZALa più frequente causa di ipertiroidismo "vero" in gravidanza è il Morbo di La più frequente causa di ipertiroidismo "vero" in gravidanza è il Morbo di Basedow. Tale condizione deve essere posta in diagnosi differenziale con Basedow. Tale condizione deve essere posta in diagnosi differenziale con l’l’ipertiroidismo gestazionaleipertiroidismo gestazionale.

EFFETTI DELL’EFFETTI DELL’IPERTIRODISMO CLINICOIPERTIRODISMO CLINICO Parto pretermineParto pretermine

Ridotta crescita intrauterina e basso peso alla nascitaRidotta crescita intrauterina e basso peso alla nascita

Pre-eclampsiaPre-eclampsia

Ipertiroidismo fetaleIpertiroidismo fetale

Gozzo fetaleGozzo fetale

lpotiroidismo centrale fetalelpotiroidismo centrale fetale

IPERTIROIDISMO GESTAZIONALEIPERTIROIDISMO GESTAZIONALE 1-3% delle gravidanze 1-3% delle gravidanze

Secondario agli elevati livelli di beta-HCG.Secondario agli elevati livelli di beta-HCG.

TSH soppresso - FT4 elevato – anticorpi negativi – ecografia normaleTSH soppresso - FT4 elevato – anticorpi negativi – ecografia normale

Limitato alla prima metà della gravidanzaLimitato alla prima metà della gravidanza

Regredisce con il progredire della gravidanza.Regredisce con il progredire della gravidanza.

IPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW in gravidanzaIPERTIROIDISMO DA MORBO DI BASEDOW in gravidanza

Pazienti con malattia pregrevidica:Pazienti con malattia pregrevidica: Necessario raggiungere l'eutiroidismo prima del concepimentoNecessario raggiungere l'eutiroidismo prima del concepimento

Pazienti con malattia insorta in gravidanza:Pazienti con malattia insorta in gravidanza: • Ipertiroidismo subclinico Ipertiroidismo subclinico ben tollerato, non compromette il decorso della ben tollerato, non compromette il decorso della

gravidanza, non necessita di trattamento farmacologicogravidanza, non necessita di trattamento farmacologico

• Ipertiroidismo clinico Ipertiroidismo clinico necessaria terapia, il target è ottenere un FT4 nel limite necessaria terapia, il target è ottenere un FT4 nel limite

superiore di normalità o appena al di sopra con TSH che può rimanere superiore di normalità o appena al di sopra con TSH che può rimanere

soppresso. soppresso.

Pazienti con storia presente o pregressa di Morbo di Basedow e/o Pazienti con storia presente o pregressa di Morbo di Basedow e/o precedente storia di ipertiroidismo fetaleprecedente storia di ipertiroidismo fetale: :

• Misurare i TRAb Misurare i TRAb intorno 20-24°W: per valori >3 volte intorno 20-24°W: per valori >3 volte monitoraggio fetale. monitoraggio fetale.

• I TRAb sono in grado di attraversare la placenta e determinare principalmente I TRAb sono in grado di attraversare la placenta e determinare principalmente

ipertiroidismo fetale e/o neonatale, ma potenzialmente anche ipotiroidismo ipertiroidismo fetale e/o neonatale, ma potenzialmente anche ipotiroidismo

primitivo fetale o neonatale. primitivo fetale o neonatale.

• I TRAb tendono a decrescere a partire dalla 20°settimana di gestazione.I TRAb tendono a decrescere a partire dalla 20°settimana di gestazione.

MANAGEMENT dellMANAGEMENT dell’ipertiroidismo IN GRAVIDANZA’ipertiroidismo IN GRAVIDANZA

Controllo FT4 e TSH

ogni 2-4 settimane all'inizio della terapiaogni 2-4 settimane all'inizio della terapia

ogni 4-6 settimane dopo il raggiungimento del valore target.ogni 4-6 settimane dopo il raggiungimento del valore target.

Il Morbo di Basedow spesso Il Morbo di Basedow spesso migliora spontaneamente nel migliora spontaneamente nel

secondo e terzo trimestresecondo e terzo trimestre, per il decrescere dei TRAb., per il decrescere dei TRAb.

MANAGEMENT dellMANAGEMENT dell’ipertiroidismo DOPO IL PARTO ’ipertiroidismo DOPO IL PARTO

Controllo Controllo TSH, FT4 ed FT3 ogni 4 settimane.TSH, FT4 ed FT3 ogni 4 settimane.

Dosi di metimazolo fino a 20 mg/die sono sicure per la mamma e Dosi di metimazolo fino a 20 mg/die sono sicure per la mamma e

per il bambino per il bambino (il farmaco deve essere somministrato in dosi (il farmaco deve essere somministrato in dosi

frazionate e possibilmente subito dopo la poppata).frazionate e possibilmente subito dopo la poppata).

TIROIDITE POSTPARTUMTIROIDITE POSTPARTUM

Disfunzione tiroidea che può presentarsi nel primo anno dopo il parto. Disfunzione tiroidea che può presentarsi nel primo anno dopo il parto.

Si manifesta generalmente in pazienti affette da un disordine Si manifesta generalmente in pazienti affette da un disordine

autoimmune: autoimmune: • 33-50% delle donne con positività per AbTPO e AbTg ad alto titolo nel 33-50% delle donne con positività per AbTPO e AbTg ad alto titolo nel

primo trimestre di gravidanza. primo trimestre di gravidanza. • 25% nelle pazienti affette da T1DM o epatiti croniche virali, 25% nelle pazienti affette da T1DM o epatiti croniche virali, • 14% delle pazienti con LES14% delle pazienti con LES• 44 % delle pazienti con una storia di Morbo di Basedow.44 % delle pazienti con una storia di Morbo di Basedow.

Nelle pazienti affette da tali patologie è Nelle pazienti affette da tali patologie è raccomandato un dosaggio raccomandato un dosaggio del TSH a 2-4 e 6 mesi dal parto del TSH a 2-4 e 6 mesi dal parto o prima se vi è sintomatologia clinica.o prima se vi è sintomatologia clinica.

TIROIDITE POSTPARTUMTIROIDITE POSTPARTUM

Fase di tireotossicosi: Fase di tireotossicosi:

Compare tra il II ed il V mese post-partum. Compare tra il II ed il V mese post-partum. I farmaci antitiroidei sono inefficaci poiché è una tiroidite di tipo distruttivo. I farmaci antitiroidei sono inefficaci poiché è una tiroidite di tipo distruttivo. I sintomi sono di solito sfumati e non richiedono alcun trattamento (può I sintomi sono di solito sfumati e non richiedono alcun trattamento (può essere utile del Propanololo alla dose minima possibile per la sintomatologia essere utile del Propanololo alla dose minima possibile per la sintomatologia tachicardica). tachicardica). Si risolve spontaneamente entro 1-2 mesi. Si risolve spontaneamente entro 1-2 mesi. Dopo la risoluzione controllo del TSH ogni 2 mesi fino ad un anno dal Dopo la risoluzione controllo del TSH ogni 2 mesi fino ad un anno dal parto.parto.

Fase di ipotiroidismo: Fase di ipotiroidismo:

Compare tra il 3° e il 8° mese post-partumCompare tra il 3° e il 8° mese post-partum Va trattata con L-tiroxina solo se valori di TSH elevati (>10 mUl/L) e/o in Va trattata con L-tiroxina solo se valori di TSH elevati (>10 mUl/L) e/o in presenza di marcata sintomatologia ipotiroidea presenza di marcata sintomatologia ipotiroidea Monitoraggio di TSH ed FT4 ogni 4-8 settimane fino a stabilizzazioneMonitoraggio di TSH ed FT4 ogni 4-8 settimane fino a stabilizzazione Nel 10-20% dei casi vi è ipotiroidismo persistenteNel 10-20% dei casi vi è ipotiroidismo persistente Maggiore rischio di sviluppare un ipotiroidismo permanente nei 5-10 anni Maggiore rischio di sviluppare un ipotiroidismo permanente nei 5-10 anni successivi.successivi.

Tumori maligni della tiroideTumori maligni della tiroide

Carcinomi derivanti dalle Carcinomi derivanti dalle cellule follicolaricellule follicolari

Ca. tiroideo differenziato Ca. tiroideo differenziato (DTC)(DTC)

Ca. papillare (PTC)

Ca. follicolare (FTC)

Ca. oncocitario (a cell di Hurthle)

Ca. scarsamente differenziato (ca. insulare)

Ca. tiroideo indifferenziato ( anaplastico)

Carcinomi derivanti dalle Carcinomi derivanti dalle cellule parafollicolaricellule parafollicolari

Ca. MidollareCa. Midollare

Tumori rari Linfomi - Sarcomi

Metastasi di neoplasie maligne di altri organi

Mammella – Rene – Colon - Melanoma

CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDECARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE

•Rappresenta più 90% delle neoplasie maligne 90% delle neoplasie maligne della tiroide•Caratterizzato da un’ottima prognosiottima prognosi, con una probabilità di guarigioneguarigione che può essere complessivamente stimata nel 90%.90%. •Fattori patogeneticiFattori patogenetici

•Mutazioni genetiche

•Esposizione a radiazioni ionizzanti soprattutto in età infantile

•Familiarità per carcinoma tiroideo

•Iodiocarenza.

CARCINOMA MIDOLLARE della tiroideCARCINOMA MIDOLLARE della tiroide

•Tumore maligno, che origina origina dalle cellule parafollicolari C cellule parafollicolari C della tiroide

secernenti secernenti calcitonina.calcitonina.•5-8% 5-8% dei tumori maligni della tiroide.

•Forma sporadicaForma sporadica•Forma familiareForma familiare

MEN2A (55-60%) III-IV decade

Feocromocitoma (40-50%)

Iperparatiroidismo (20-30 %)

Variante con Lichen cutaneo amiloidosico o malattia di Hirschprung

FMTC (35-40%) Insorgenza più tardiva Variante con malattia di Hirschprung

MEN 2B (5-10%) Forma più rara ed aggressiva con insorgenza in età infantile Feocromocitoma (50%)

Habitus marfanoide, neuromi mucosi, ganglioneuromatosi del tratto GE

• Forma familiare: Forma familiare:

• mutazioni germinali del protooncogene RET

• 20-30% 20-30% dei casi

• Multifocalità nel 75% Multifocalità nel 75% di casi

• metastasi linfonodali metastasi linfonodali nel 20-30% 20-30% • La mortalità mortalità è legata alle forme con metastasi a distanza metastasi a distanza (15-20%)15-20%)

Sintomatologia correlata allSintomatologia correlata all’ipersecrezione di calcitonina’ipersecrezione di calcitonina

DIARREADIARREA• ipersecretoria e/o da aumentata motilità gastro-enterica

• solitamente presente nei pazienti con livelli molto elevati di calcitonina, malattia avanzata, e/o con metastasi epatiche

FLUSHINGFLUSHING si può manifestare in pazienti con malattia avanzata.

DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA BIOCHIMICABIOCHIMICA del MTC del MTCCALCITONINA su siero : CALCITONINA su siero : sensibilità del 98%, con valore predittivo prossimo al sensibilità del 98%, con valore predittivo prossimo al 100% per valori > 100 pg/mL, mentre per valori compresi tra 50 e 100 pg/mL tale 100% per valori > 100 pg/mL, mentre per valori compresi tra 50 e 100 pg/mL tale valore scende al 25% e per valori tra 20 e 50 pg/mL allvalore scende al 25% e per valori tra 20 e 50 pg/mL all‘8.3%‘8.3%

CEA CEA marcatore non specifico per MTC, ha valore prognostico: valori molto elevati marcatore non specifico per MTC, ha valore prognostico: valori molto elevati sono correlati a minore differenziazione di MTC.sono correlati a minore differenziazione di MTC.

!!! Test di stimolo con calcio gluconato: !!! Test di stimolo con calcio gluconato: Valori stimolati di calcitonina > 79 Valori stimolati di calcitonina > 79 pg/mL per le femmine e > 544 pg/mL per i maschi sono da considerarsi patologici.pg/mL per le femmine e > 544 pg/mL per i maschi sono da considerarsi patologici.

Calcemia + albuminemia (o calcemia ionizzata) - PTH Calcemia + albuminemia (o calcemia ionizzata) - PTH (per valutare iperPTH)

Metanefrina e normetanefrina su plasma o su urine 24 ore Metanefrina e normetanefrina su plasma o su urine 24 ore (per valutare (per valutare feocromocitoma).feocromocitoma).

Ricerca mutazione di proto-oncogene RET Ricerca mutazione di proto-oncogene RET (anche in assenza di dati clinici (anche in assenza di dati clinici e/o anamnestici di MEN-2): ciò permette di individuare forme familiari nel 4-8% dei e/o anamnestici di MEN-2): ciò permette di individuare forme familiari nel 4-8% dei tumori apparentemente sporadici.tumori apparentemente sporadici.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE del MTCDIAGNOSTICA STRUMENTALE del MTC

•Ecografia della regione del collo.

•Esame citologico su agoaspirato del nodulo (sensibilità variabile, 63-80%, con i valori maggiori ottenuti se effettuata immunocitochimica per CT).

•FNA con dosaggio di CT su eluato del nodulo/linfonodo

•TC collo/mediastino

•Se si sospettano metastasi a distanza (calcitonina > 150 pg/mL): TC torace, ecografia/RM con mdc epatica, RM pelvi e rachide, scintigrafia ossea, 18F-FDG PET, 18FDOPA- PET.

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