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FÉE RÊVÉE Association Loi 1901 - 128, rue Carnot 92150 SURESNES Téléphone : + 33 (0)1.41.44.01.85 - Email : [email protected] - Web : www.fee-revee.com Lettre AP hors CEE - Version du 01/09/17 INSCRIPTION POUR UNE PERSONNE NON RESSORTISSANTE DE L’UNION EUROPÉENNE Chère/Cher Au pair, Vous souhaitez effectuer un séjour Au pair en France et nous vous remercions d’avoir choisi l’Association Fée rêvée pour votre placement. Nous sélectionnons nos familles d’accueil avec soin et nous leur demandons de privilégier l’échange culturel que peut leur apporter une jeune fille ou un jeune homme Au pair. Afin d’étudier au mieux votre dossier, nous vous remercions d’apporter toute votre attention aux informations demandées. Nous ferons le maximum pour trouver dans les plus brefs délais la famille qui correspondra le mieux à vos attentes. Nos prestations : nous vous offrons un encadrement personnalisé et un suivi tout au long de votre séjour : proposition de plusieurs dossiers de famille (un à la fois), mise en relation avec ces dernières, conseils, soutien dans les démarches administratives, organisation de votre arrivée, correspondant sur place, réunions régulières (dans le cadre d’un long séjour) et mise en contact avec d’autres Au pair, aide dans le choix des cours de langues, changement de famille si besoin, etc ... Petites précisions : o Plus la durée de votre séjour sera longue, plus vite vous serez placé(e). Il est préférable d’indiquer vos dates de départ au plus tôt et vos dates de retour au plus tard. Nous proposons des placements de 8 à 12 mois toute l’année. o Posséder son permis de conduire est vivement recommandé. o Les personnes qui fument sont très difficiles à placer. Déroulement de votre placement : nous vous confirmerons la bonne réception de votre dossier. Votre candidature sera vérifiée et sera proposée à des familles correspondant à vos attentes. Vous serez mis(e) en contact avec votre future famille. Une fois acceptation de part et d’autre, vous recevrez une confirmation de votre placement ainsi que de nombreux conseils. Voici la liste des documents à nous fournir (tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte): la fiche d’inscription dûment remplie en français et signée. Deux possibilités : vous la complétez en ligne et l’imprimez ou vous l’imprimez et la complétez à la main. Dans les deux cas, pensez à la signer! le document « Accord Au pair » approuvé par vous, le document « Certificat médical » complété par votre médecin traitant de moins de 3 mois, 2 photos d’identité souriantes en couleur un album photo : collez sur des pages blanches ou légèrement teintées de format A4 quelques photos (de vous avec vos parents, gardant des enfants ou faisant des activités avec ces derniers (à la piscine, dessinant, etc, ..)). Vous pouvez également faire un montage grâce à un ordinateur et en imprimer le résultat. Il est important que vos photos soient de bonne qualité car elles sont destinées à être scannées et à être envoyées par mail à votre future famille d’accueil. Pensez à légender vos photos. un extrait de casier judiciaire de moins de 3 mois (*), une photocopie de votre passeport valable 6 mois minimum après la fin théorique du séjour,

INSCRIPTION POUR UNE PERSONNE NON RESSORTISSANTE DE … · du niveau de français, diplômes de premiers secours, ... une lettre de présentation en français ou en anglais choisi

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FÉE RÊVÉE – Association Loi 1901 - 128, rue Carnot 92150 SURESNES Téléphone : + 33 (0)1.41.44.01.85 - Email : [email protected] - Web : www.fee-revee.com

Lettre AP hors CEE - Version du 01/09/17

INSCRIPTION POUR UNE PERSONNE NON RESSORTISSANTE DE

L’UNION EUROPÉENNE

Chère/Cher Au pair,

Vous souhaitez effectuer un séjour Au pair en France et nous vous remercions d’avoir choisi l’Association Fée rêvée pour votre placement. Nous sélectionnons nos familles d’accueil avec soin et nous leur demandons de privilégier l’échange culturel que peut leur apporter une jeune fille ou un jeune homme Au pair. Afin d’étudier au mieux votre dossier, nous vous remercions d’apporter toute votre attention aux informations demandées. Nous ferons le maximum pour trouver dans les plus brefs délais la famille qui correspondra le mieux à vos attentes. Nos prestations : nous vous offrons un encadrement personnalisé et un suivi tout au long de votre séjour : proposition de plusieurs dossiers de famille (un à la fois), mise en relation avec ces dernières, conseils, soutien dans les démarches administratives, organisation de votre arrivée, correspondant sur place, réunions régulières (dans le cadre d’un long séjour) et mise en contact avec d’autres Au pair, aide dans le choix des cours de langues, changement de famille si besoin, etc ... Petites précisions : o Plus la durée de votre séjour sera longue, plus vite vous serez placé(e). Il est préférable d’indiquer vos

dates de départ au plus tôt et vos dates de retour au plus tard. Nous proposons des placements de 8 à 12 mois toute l’année.

o Posséder son permis de conduire est vivement recommandé. o Les personnes qui fument sont très difficiles à placer. Déroulement de votre placement : nous vous confirmerons la bonne réception de votre dossier. Votre candidature sera vérifiée et sera proposée à des familles correspondant à vos attentes. Vous serez mis(e) en contact avec votre future famille. Une fois acceptation de part et d’autre, vous recevrez une confirmation de votre placement ainsi que de nombreux conseils.

Voici la liste des documents à nous fournir (tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte):

la fiche d’inscription dûment remplie en français et signée. Deux possibilités : vous la complétez en ligne et l’imprimez ou vous l’imprimez et la complétez à la main. Dans les deux cas, pensez à la signer!

le document « Accord Au pair » approuvé par vous, le document « Certificat médical » complété par votre médecin traitant de moins de 3 mois, 2 photos d’identité souriantes en couleur un album photo : collez sur des pages blanches ou légèrement teintées de format A4 quelques

photos (de vous avec vos parents, gardant des enfants ou faisant des activités avec ces derniers (à la piscine, dessinant, etc, ..)). Vous pouvez également faire un montage grâce à un ordinateur et en imprimer le résultat. Il est important que vos photos soient de bonne qualité car elles sont destinées à être scannées et à être envoyées par mail à votre future famille d’accueil. Pensez à légender vos photos.

un extrait de casier judiciaire de moins de 3 mois (*), une photocopie de votre passeport valable 6 mois minimum après la fin théorique du séjour,

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FÉE RÊVÉE – Association Loi 1901 - 128, rue Carnot 92150 SURESNES Téléphone : + 33 (0)1.41.44.01.85 - Email : [email protected] - Web : www.fee-revee.com

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les photocopies des diplômes obtenus (Bac ou attestation de niveau, études supérieures, attestation

du niveau de français, diplômes de premiers secours, etc …) (*) si vous l’avez obtenu, une photocopie de votre permis de conduire (*) et de votre permis de

conduire international, une copie de votre extrait d’acte de naissance une lettre de présentation en français ou en anglais choisi d’environ 500 mots : vous devez vous

décrire, parler de votre famille, de votre expérience auprès des enfants, vos motivations, etc… Gardez en mémoire qu’une famille en lisant votre lettre pourra savoir si vous êtes la/le bon(ne) Au pair pour ses enfants. Vous devez la rédiger par vous-même et il est important qu’elle reflète votre niveau de langue réel. Votre lettre doit être dactylographiée et signée par vous.

deux références de garde d’enfants complétées par des personnes différentes et qui ne font pas partie de votre famille. Peu importe que vos gardes d’enfants aient été rémunérées ou non, déclarées ou non, dans le milieu professionnel ou chez des particuliers. Seule compte votre expérience réelle. Plus vous aurez cumulé d’expériences, plus vite vous serez placé(e). Si vous n’avez pas suffisamment d’expériences, mettez à profit votre temps libre pour aller chercher vos petits voisins à l’école, les garder pendant les vacances en journée, effectuer un stage bénévole dans une crèche ...

deux références de garde d’enfants complétées par des personnes différentes et qui ne font pas partie de votre famille. Il vous suffit de leur transmettre le lien suivant www.fee-revee.com/reference-de-garde-enfants/. Elles rempliront le formulaire en ligne et celui-ci nous parviendra directement. Peu importe que vos gardes d’enfants aient été rémunérées ou non, déclarées ou non, dans le milieu professionnel ou chez des particuliers. Seule compte votre expérience réelle. Plus vous aurez cumulé de gardes d’enfants, plus vite vous serez placé(e). Mettez à profit votre temps libre pour aller chercher vos petits voisins à l’école, les garder pendant les vacances en journée, effectuer un stage bénévole dans une crèche ...

une référence de moralité par une personne étrangère à votre famille : un professeur, un employeur ou un voisin. Inutile de demander à votre meilleure amie de la remplir car nous ne pourrons pas la prendre en considération. Il vous suffit de transmettre le lien suivant www.fee-revee.com/reference-moralite/ à votre référent. Il remplira le formulaire en ligne et celui-ci nous parviendra directement

Nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez et restons à votre disposition

pour tout renseignement complémentaire.

Nathalie

Votre Spécialiste France

(*) Ces documents doivent être envoyés en deux exemplaires (copie de l'original et sa traduction en français certifiée par un traducteur officiel).

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Lettre AP hors CEE - Version du 01/09/17

INFORMATIONS DESTINÉES AUX PERSONNES NON RESSORTISSANTES

DE LA CEE EN VUE D’UN SÉJOUR AU PAIR DE PLUS DE TROIS MOIS

Démarches à effectuer avant votre arrivée en France : Si vous êtes non ressortissant(e) de la CEE, vous devez solliciter un visa long séjour Au pair. Vous devez impérativement vous renseigner sur les modalités d’obtention du visa auprès du Consulat français de votre pays (liste des documents à fournir, délai d’obtention, prise de rendez-vous ou non, etc…). De plus, sachez que pour obtenir votre visa, vous devez avoir un minimum de connaissance en français. En effet, le Consulat français peut vous faire passer un test de niveau. Après avoir trouvé une famille d’accueil, Fée Rêvée vous aidera à compléter votre dossier de demande de visa en vous envoyant : 1) L’accord de placement de la DIRECCTE, 2) Le certificat de pré-inscription à une école de langue française. En fonction de la situation géographique de votre

famille d’accueil, vous devez vous pré-inscrire à un cours de langue française pour étranger pour 10 heures de cours minimum par semaine.

Deux solutions : nous vous indiquons la liste des écoles et vous effectuez la pré-inscription par vous-même ou nous nous chargeons à votre place de votre pré-inscription. Dans ce cas, vous devez nous envoyer par virement bancaire le montant de la pré-inscription (à partir de 90 €) et une fois le virement reçu, nous effectuerons la pré-inscription.

Remarque : vous devez en revanche être en mesure de réunir par vous-même les autres documents demandés par le Consulat. De plus, nous ne pouvons malheureusement en aucun cas vous garantir l’obtention de votre visa. Pensez à prendre avec vous suffisamment d’argent pour payer votre école de langue, payer les dépenses imprévues et votre billet retour.

Démarches à effectuer en France Une fois en France, vous devez envoyer le plus rapidement possible à l’Office Français de l’Immigration et de l’Intégration (OFII) par lettre recommandée avec accusé de réception : 1) le formulaire « Demande d’attestation OFII » remis par le Consulat français 2) les copies des pages de votre passeport sur l’état civil, tampon d’entrée, vignette visa. Par la suite et afin de valider votre visa, l’OFII vous convoquera pour un RV et vous vous y présenterez avec: § votre passeport § l’accord de placement validé par la DIRECCTE signé par la famille et vous-même § un justificatif de domicile de la famille d’accueil ainsi qu’une attestation d’hébergement § une photo de face, tête nue § un timbre OFII d’une valeur de 60 € correspondant au montant de la taxe due pour la première délivrance d’un

titre de séjour ATTENTION : la validation de votre visa ne vous permet pas de trouver un autre travail que celui de jeune fille au pair. Vous ne pourrez pas, par exemple, faire des ménages pendant vos heures de loisir chez d’autres familles. Vous devez également vous rendre dans votre école de langue, passer un test de niveau et trouver des horaires de cours compatibles avec votre emploi du temps dans votre famille d’accueil. C’est pourquoi il est très important de connaître votre motivation pour venir en France car les démarches administratives sont longues et fastidieuses.

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Lettre AP hors CEE - Version du 01/09/17

REGISTRATION FOR A NON EUROPEAN CITIZEN

Dear Au pair,

You would like to be an Au pair in France and we thank you for choosing Fée rêvée for your placement. We select our host families very carefully and ask them to do their best to offer a cultural exchange to the Au pair. We thank you for filling your application form as sincerely as possible. We commit to finding you a family who corresponds to your needs as quickly as possible. Our services: we offer a personalized coaching and a follow-up during your entire stay: introduction of several families (one at a time), contact with them, support in administrative procedures, organization of your arrival, local correspondent, regular meetings (long stay only) and connection with other Au pairs, help in finding language schools, change of family if needed, etc … Useful information: o The longer you can stay, the faster you’ll be placed. It’s important that you indicate the earliest date

you can arrive in France and the latest date you can leave France. We offer 8 to 12 months placement throughout the year

o Possess a driver's license is strongly recommended. o People who smoke are very difficult to place. Sequence of your placement: we’ll confirm you the good receipt of your application form. Your application will be verified and we’ll introduce your application to our families who correspond to your needs. You’ll be in contact with your future host family. Once both parts agree, you’ll receive a confirmation of your placement and a lot of advice.

Here are the needed documents (remark: any incomplete file won’t be considered): the registration form filled in French. Two options: you fill in the form on line and you print it or you

print it and you fill in the form by hand. In either case, please sign the form ! the document « Accord Au pair en France » approved and signed by yourself, the medical certificate filled by your medical doctor of less than 3 months, two smiling identity photos in colour a photograph album: paste on white or lightly tinted pages of A4 few photos (with your parents,

babysitting or doing activities with children (at the pool, drawing, etc., ..)). You can also do a fitting with a computer and print the result. It is important that your photos are of good quality as they will be scanned and sent by e-mail to your host family. Remember to caption your photos.

a criminal record of less than 3 months (*), a copy of your valid passport 6 months minimum after the theoretical end of your stay, a dear host family letter in French or in English written by yourself in approximately 500 words

explaining the aim of your stay, your experience with children, your hobbies, etc … Keep in mind that a family, reading your letter, will know if you are the right Au pair for their children. This letter has to report your language level.

if you have it, a copy of your driving licence (*) or your international driving licence,

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FÉE RÊVÉE – Association Loi 1901 - 128, rue Carnot 92150 SURESNES Téléphone : + 33 (0)1.41.44.01.85 - Email : [email protected] - Web : www.fee-revee.com

Lettre AP hors CEE - Version du 01/09/17

copies of your qualifications (High school diploma, university studies, French language level’s

certificate, First aid diplomas, …) (*), a copy of your birth certificate two childcare references completed by different people who are not family members. You need to

forward them this link www.fee-revee.com/reference-de-garde-enfants/. They need to fill in the online form and we’ll receive their reference directly. We don’t mind if you’ve been paid or not, declared or not, in the workplace or in the private circle. Only your childcare experience counts. The more you have experiences, the faster you’ll be placed. If you don’t have many experiences, use your free time to get your little neighbours to school, look after them during school holidays, involved yourself in a voluntary placement in a nursery, etc ...

one character reference completed by a person who is not a family member: a teacher, an employer or a neighbour. You need to forward her/him this link www.fee-revee.com/reference-moralite/. S/he needs to fill in the online form and we’ll receive her/him reference directly. Do not ask your best friend to complete it: we couldn’t take it into consideration.

fees (we accept cash, Paypal, postal order or credit transfer): 30 € for the registration fee (non refundable and collected as soon as the file is received) and 60 € for the placement fee (collected after the confirmation of your placement)

We thank you for putting your trust in our Association and feel free to contact us for any

questions.

Nathalie

Your Specialist for France

(*) Those papers might be sent in two specimens (a copy of an original and its translation certified by an official translator).

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USEFUL INFORMATIONS FOR NON EUROPEAN CITIZEN

FOR A LONG STAY AU PAIR (MORE THAN THREE MONTHS)

Steps before your arrival in France: If you’re not an European citizen, you must get a long stay visa. You need to inquire about the modalities of applying for your visa at the French Consulate (list of documents to be supplied, the time it takes to get your visa, making an appointment or not, etc.). Moreover, you need a minimum knowledge of the French language. Indeed, the French Embassy could test your French language level. After finding a host family, Fée Rêvée will help you to get your visa sending you: 1) The agreement of the placement from the DIRECCTE, 2) The certificate of pre-inscription at a French language school. Depending on the location of your host family, you’ll

have to pre-register at the language school for 10 hours minimum per week. Two possibilities: we give you the list of the different schools and you pre-register yourself or we do it for you. In that case, you must initially send us the money by credit transfer (from 90 € depending of the school) and then we’ll register you.

Note: You have to be able on the other hand of gathering yourself the other documents asked by the French Consulate. We cannot guarantee that you will get a visa. You remind to bring with you enough money to pay your language courses, unforeseen expenses and your return ticket.

Steps in France When you arrive in France, you should send the following documents as quickly as possible by registered mail with acknowledgement of receipt to the Office Français de l’Immigration et de l’Intégration (OFII) : 1) The document called “Demande d’attestation OFII” given by your French Consulate, 2) Copies of your passport regarding name, visa and ink pad from the French customs. After receiving your documents and because your visa needs to be validated, the OFII will schedule an appointment for you and you should bring with you: 1) Your passport, 2) Placement agreement signed by the DIRECCTE, the family and yourself, 3) A proof of domicile and a letter from your host family stating that you live with them, 4) Identity photos, 5) Stamp of 60 €. BE CAREFUL: your long stay visa allows you to work only as an Au pair. You couldn’t, for example, do some cleaning during your free time in others families’ home. You should go to your French language school, pass a level test and find compatible classes with your host family’s timetable. That’s why you should think about your motivation to be an au pair in France because the administrative steps are very long and heavy.

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Version du 23/06/16 - Page 1 sur 2

BON À SAVOIR PROGRAMME AU PAIR EN FRANCE

LE SÉJOUR DE L’AU PAIR : UN ÉCHANGE CULTUREL Vous désirez séjourner en France quelques mois afin d’approfondir vos connaissances linguistiques. Votre objectif est de vous immerger dans la langue et la culture du pays d’accueil. Nous vous proposons de séjourner en France en tant qu’Au pair. En effet, ce séjour sera pour vous le meilleur moyen d’acquérir à moindres frais une langue étrangère. En échange d’une pension complète chez elle, vous participez aux tâches familiales courantes en particulier auprès des enfants. VOS AVANTAGES

Vous venez en France pour une durée allant de 2 à 3 mois l’été et de 8 à 12 mois pendant l’année scolaire.

Vous bénéficiez d’une chambre individuelle, d’une salle de bains (particulière ou partagée) et de la pension complète. Votre argent de poche est de 80 € par semaine minimum.

Vous bénéficiez d’un temps libre suffisant pour suivre des cours de langues, faire du sport, faire du tourisme, rencontrer des amis, etc …

Votre famille d’accueil prend en charge les frais de transport pour vous permettre d’aller en cours de français.

Si vous restez 6 mois ou plus, vous avez le droit à une semaine de vacances payées. Vous discuterez suffisamment en avance avec la famille avant de prendre des congés.

Vous bénéficiez d’une assurance médicale basique et votre famille d’accueil pourra également souscrire une assurance complémentaire durant votre séjour et à condition d’avoir inséré dans votre dossier d’inscription votre certificat médical de bonne santé. Voici un résumé de vos avantages dans le cadre du programme Au pair en France et particulièrement sur Paris et sa région :

Vos avantages par semaine Argent de poche 80 € Logement 135 € Pension complète 50 € Titre de transport 15 € Assurance maladie basique 45 €

Total 325€ par semaine (1.460 euros par mois) EN ÉCHANGE

Vous vous adapterez aux coutumes françaises et surtout aux traditions familiales, dans le respect et la discrétion. Être au pair exige non seulement de la responsabilité de votre part, mais aussi de la souplesse envers la vie familiale française.

Vous travaillerez environ 30 heures par semaine selon l’emploi du temps proposé par la famille. Vous aurez la possibilité de suivre vos cours de français (environ 10 heures par semaine) et vous aurez généralement le week-end de libre.

Votre travail consistera à seconder la famille, par exemple: le rangement et le ménage des chambres des enfants, la préparation de repas simples, le repassage du linge, le rangement des pièces qui leur sont octroyés, les accompagnements à l’école et aux activités et loisirs, la vérification des devoirs, etc.…..

La famille d’accueil vous donnera un emploi du temps de la semaine. Il peut varier en fonction des imprévus (maladie des enfants, grève des transports, voyage professionnel). La famille s’engage, alors, à vous payer les heures supplémentaires ou à vous faire récupérer ces heures.

PRÉPARATION DE VOTRE FUTUR SÉJOUR Votre famille s’engage à vous aider et à vous encadrer surtout à votre arrivée dans son pays.

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Version du 23/06/16 - Page 2 sur 2

Voici les engagements que vous allez devoir tenir : après confirmation du placement, rester en contact avec la famille d’accueil et l’informer des modalités de votre voyage,

régler les formalités administratives avant et pendant votre séjour (passeport, visa, obtention de carte de séjour si nécessaire, inscription dans vos cours de français),

régler les frais de votre voyage en France, vous adapter le plus rapidement possible dans votre future ville (se diriger dans la ville, prendre les moyens de transport, se rendre aux établissements administratifs pour vos papiers…..),

faire les efforts nécessaires pour connaître la culture de la France et pour en apprendre la langue, à respecter les différences et à vous montrer tolérant(e),

payer vos communications téléphoniques. La famille d’accueil pourra mettre à votre disposition un téléphone portable et vous prendrez en charge votre consommation. Elle pourra également vous indiquer les cabines téléphoniques les plus proches de la maison,

régler les frais en cas d’imprévu en France, régler les frais de l’école française, informer la famille d’accueil des dates de vos vacances bien avant de les prendre.

VOTRE FUTUR SÉJOUR EN FAMILLE D’ACCUEIL Vous devez vous engager à vous conduire comme une grande sœur ou un grand frère. Votre famille a des règles de vie qu’il vous faut respecter.

Soyez discret (e) en ce qui concerne les facilités de la maison. Prenez des initiatives. Prévenez la famille si des amis vous rendent visite ou si vous sortez. Il vous est interdit de fumer et de consommer de l’alcool dans la maison et / ou en présence des enfants. Il est préférable de ne pas abuser du téléphone de la maison pour envoyer ou recevoir des appels. Tenez votre chambre propre et aérée. Rendez service même en dehors de vos horaires de travail (aidez à mettre la table, aidez à servir le plat, débarrassez, laissez la cuisine propre après votre passage …).

Prévenez votre famille si vous ne prenez pas votre repas avec elle ou si vous êtes en retard pour le repas familial.

Soyez très discret(e) : ne rentrez jamais dans la chambre des parents. Soyez toujours à l’heure quand vous devez aller chercher ou accompagner les enfants à l’école ou aux activités extra-scolaires.

Si vous décidez de quitter votre famille en cas de conflit ou de mal-être, vous devez contacter au plus vite l’Association FÉE RÊVÉE. Nous vous aiderons à chercher une autre famille ou à quitter la France. Néanmoins, un préavis de 2 semaines minimum est exigé. Pendant cette période, vous continuerez à exécuter vos tâches correctement. En contrepartie, vous recevrez votre argent de poche, serez nourri(e) et logé(e).

VOS RAPPORTS AVEC LES ENFANTS Votre famille s’engage naturellement à tout faire pour que les liens se tissent rapidement entre les enfants et vous. Cependant :

Vous devez assumer toutes les responsabilités vis-à-vis des enfants que vous gardez. Ne les laissez jamais seuls (ayez toujours un œil sur eux). Ne les laissez pas en situation de danger. Ne les battez pas. Réglez les conflits uniquement avec l’accord des parents.

Surtout, la famille d’accueil vous confie ses enfants et sa maison. Sachez veiller sur chacun d’eux comme s’ils étaient les vôtres. Enfin, une fois sur place, posez des questions à votre famille d’accueil et expliquez vos soucis. La communication est la meilleure solution pour vous intégrer au sein de votre futur foyer.

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QUELQUES CONSEILS POUR REMPLIR VOTRE DOSSIER

Le premier contact entre vous et votre future famille d’accueil est votre dossier.Celui-ci est le reflet de votre personnalité. Il est donc essentiel de le présenter au mieux

afin que votre future famille ait un véritable coup de coeur pour vous et souhaite vous contacter.

Voici quelques conseils et astuces qui vous aideront à mettre en valeur votre candidature.

La photo d’identité : souriez ! Mettez de côté vos piercings, lunettes de soleil et votre

chapeau.

Détails personnels : reportez votre nom tel qu’il est indiqué sur votre pièce d’identité.

Skype : avoir un identifiant skype est indispensable. Ce logiciel vous permet de discuter avec votre famille d’accueil et peut-être même les voir grâce à une webcam. Il est téléchargeable en ligne gratuitement (www.skype.com) et est très simple d’utilisation : il vous suffit d’un ordinateur, d’une tablette ou d’un smartphone, d’un accès internet et d’un micro.

Numéro de téléphone fixe ou portable : si votre famille d’accueil souhaite vous contacter par téléphone, indiquez votre numéro de téléphone complet avec le code de votre pays. Prévenez-nous si vous changez de numéro.

Email : avoir une adresse e-mail est indispensable. Cela permet à la famille d’accueil de vous contacter très facilement. Consultez votre messagerie régulièrement (au moins une fois par jour) et répondez dans les plus brefs délais aux questions qui vous sont posées ou remerciez la famille pour leur email. Remarque : une adresse e-mail qui vous paraît drôle ne le sera pas forcément pour tout le monde. Prévenez-nous aussitôt si vous changez d’adresse email.

Date : indiquez la date à laquelle vous pouvez arriver au plus tôt chez la famille d’accueil et celle à laquelle vous devez rentrer au plus tard dans votre pays. Nous vous conseillons d’indiquer 3 mois minimum entre ces deux dates.

La durée de votre placement : plus la durée de votre séjour sera longue, plus vite vous serez placé(e).

L’âge des enfants que vous aimeriez garder : considérez davantage que c’est l’âge des enfants que vous acceptez de garder. Plus vous êtes ouvert(e) aux différents âges proposés, plus votre candidature retiendra l’attention des familles.

Contact en cas d’urgence : indiquez les coordonnées d’une personne de votre famille, d’un proche ou d’un/e ami/e. Il est préférable que cette personne puisse répondre en français.

Formation : par exemple «High school diploma» équivaut au Baccalauréat, «Bachelor» est une licence.

L’expérience de garde d’enfants : Vous devez fournir au minimum deux références de gardes d’enfants. Ces références doivent être établies par des personnes différentes et par des membres étrangers à votre famille.Peu importe que vos gardes d’enfants aient été rémunérées ou non, déclarées ou non, dans le milieu professionnel ou chez des particuliers. Seule compte votre expérience réelle. Plus vous aurez cumulé d’expériences, plus vite vous serez placé(e). Si vous manquez d’expériences, mettez à profit votre temps libre pour aller chercher vos petits voisins à l’école, les garder pendant les vacances en journée, effectuer un stage bénévole dans une crèche ...

La référence de moralité : celle-ci doit être complétée par une personne étrangère à votre famille : un employeur, un professeur ou un voisin. Cette personne doit être différente de vos référents dans la garde d’enfants.

Qu’est-ce qu’un animal domestique ? en France, de nombreuses familles possèdent un animal domestique : un chien, un chat, un poisson rouge, un oiseau, un lapin, etc ... Un serpent ou un rat n’est pas considéré comme un animal domestique.

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Info

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. 17

Pièce d’identité : elle doit être en cours de validité et valable au minimum 6 mois après votre date de retour prévue : * carte d’identité ou passeport si vous êtes ressortissant(e) de l’Union Européenne, * un passeport si vous n’êtes pas ressortissant(e) de l’Union Européenne.

Le permis de conduire : il est vivement recommandé. 50% de nos familles ont besoin d’un(e) Au pair sachant conduire. Si vous êtes en train de passer votre permis de conduire, tenez-nous au courant dès que vous l’obtenez. Gardez à l’esprit que la famille peut vous demander dès votre premier jour de conduire les enfants à l’école. Encore une fois plus vous aurez d’expérience en conduite, plus vite vous serez placé(e). Si vous êtes européen(ne), le permis de conduire obtenu dans votre pays suffira. Si vous n’êtes pas européen(ne), il vous faudra demander votre permis de conduire international ou une traduction en Français réalisée par un traducteur officiel.

Fumeu(se/r) ou non-fumeu(se/r) ? comme vous le savez peut-être, le fait de fumer n’est pas apprécié, et encore moins lorsque cela concerne la personne qui garde des enfants. Le fait d’indiquer que vous fumez ne serait-ce qu’une cigarette par jour même en dehors de la présence d’enfants risque de rejeter votre candidature. Quel dommage, c’est le moment d’arrêter !

Votre lettre de motivation : c’est pour vous le moyen de vous décrire avec vos propres mots. Profitez-en pour dépeindre votre famille (vos frères et soeurs, vos parents, leur profession), la ville dans laquelle vous vivez, vos loisirs. Détaillez votre expérience avec les enfants, leurs prénoms, leurs âges, et ce que vous aimez faire avec eux (activités sportives, manuelles...). Expliquez également la raison pour laquelle vous souhaitez devenir Au pair et pourquoi particulièrement en France.Expliquez ce que vous souhaitez faire après votre placement (études, métier, etc ...)Gardez en mémoire qu’une famille en lisant votre lettre pourra savoir si vous êtes la bonne personne pour ses enfants.Vous pouvez vous aider d’un dictionnaire ou traducteur en ligne. Utilisez les mots qui vous sont familiers.

Votre album photo : il est important que vos photos soient de bonne qualité car elles sont destinées à votre future famille d’accueil.Exemple de photos demandées : avec vos parents, gardant des enfants

ou faisant des activités avec ces derniers (au parc, dessinant, etc, ..). Evitez de vous présenter dans un pub ou une boîte de nuit, avec des amis autour d’un verre, ou en tenue «inappropriée» (en bikini, en jupe très courte, vêtue d’un top avec un grand décolleté, etc) .... Pensez également à légender vos photos.

Votre vidéo de présentation : 2 à 3 minutes suffisent pour vous présentater. La vidéo doit être dynamique et souriante, reprenez les éléments de votre lettre de présentation, parlez de votre famille et SURTOUT mettez bien en avant vos expériences avec les enfants. Une séquence avec vous et les enfants que vous gardez est un plus. La vidéo est un véritable plus pour votre candidature : en effet, les parents et les enfants adorent regarder les vidéos des candidat(e)s !Vous avez besoin d’aide ? Voici notre vidéo de conseil : https://www.youtube.com/watch?v=Sd_qG5k-ce4

Une fois votre dossier complet,envoyez-le nous votre dossier scanné par email.

Bien évidemment, contactez-nous si vousavez la moindre question

[email protected]

feerevee

+ 33 (0)1 41 44 01 85

25/01/17

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AU PAIR EN FRANCE FICHE D’INSCRIPTION

Nom ………………………………… Prénom ……………………………………

Âge ………………… Skype : ………………………………………

N° de téléphone fixe …………………………………………

N° de téléphone portable …………………………………………

Email …………………………………………………………

A quelle date pourriez-vous arriver au plus tôt ? ………/………./ 20………… Earliest date you can arrive

A quelle date devez-vous rentrer dans votre pays au plus tard? ………/………./ 20………… Latest date you can stay

Durée souhaitée du placement Length of stay……………………………………..

Accepteriez-vous une famille résidant Would you accept a family living in: q une grande ville A big city q une petite ville A small town q à la campagne Countryside

Avez-vous le permis de conduire ? Do you have a driving licence ? q non no q oui yes Date d’obtention ? If so, when did you get it ? ……….……….………. A quelle fréquence conduisez-vous ? How often do you drive ? q Chaque jour Everyday q 2/3 jours par semaine 2/3 days per week q 1 fois par mois once a month q moins lessSavez-vous conduire une voiture Can you drive q avec boîte manuelle a manual car ?

q avec boîte automatique an automatic car ?Accepteriez-vous de conduire dans le pays d’accueil ? Would you accept to drive in host country ? q non no q oui yes

J’ai de l’expérience avec les enfants âgés de ….

I have experience with children aged …

J’accepte de m’occuper d’enfants âgés de …

I accept to care for children aged …. 0 - 3 mois 0 – 3 months q q 3 mois – 1 an 3 months – 1 year q q 1 an – 2 ans 1 – 2 years: q q 2 ans – 6 ans 2 – 6 years: q q 6 ans – 12 ans 5 – 12 years: q q Jeune adolescent Young teenager: q q Enfant avec handicap Child with special care: q q

Accepteriez-vous d’être « Super Au pair » : c’est-à-dire travailler environ 35 heures et d’être payé(e) en conséquence? Would you accept to be super au pair (work 35 hours per week) and be paid more q non no q oui yes

Comments (for use office only) : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………...…………………………………………….…………………………………...………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………...………………………...……………..………………………………………………………………….………………

Souriez !

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1. COORDONNÉES PERSONNELLES / PERSONAL DETAILS

Date et lieu de naissance Date and place of birth: Adresse Personal address: Code Postal Postcode: Ville City: Pays Country: Nationalité Nationality: Votre occupation actuelle Your occupation: ……….……….……….……….……….……….……….……….………. ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….………. Personne à contacter en cas d’urgence Contact person in case of emergency: Nom Name : ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….… Téléphone Phone number : ……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……….……

2. DESCRIPTION DE VOTRE FAMILLE / FAMILY DESCRIPTION

Profession du père Father’s profession: Profession de la mère Mother’s profession: Avez-vous des frères ? Do you have any brothers

q non no q oui, si oui, de quel âge ? if yes what ages ? ….……….……….…….…….……….

Avez-vous des sœurs ? Do you have any sisters

q non no q oui, si oui, de quel âge ? if yes what ages ? ….….…………….…….…….……….

Vous habitez You live q à la campagne in countrysideq chez vos parents at your parents’ homeq à l’Université at University

q en ville downtownq seul(e) aloneq chez un membre de votre famille at a member ofyour family’s home

Avez-vous déjà voyagé ? Did you already travel ?

q seul(e) on your own q en famille with your family q à l’étranger abroad

Quelle est votre religion ? What is your religion? ….……….…….……….…….……….….……….…….……….…….………. Etes-vous pratiquante? Do you practice? q non no q oui yes Accepteriez-vous de vivre dans une famille de religion différente ? Do you accept a host family of a religion different to your own ? q non no q oui yes

3. VOTRE EXPÉRIENCE AUPRÈS DES ENFANTS / CHILDCARE EXPERIENCE

0 - 24 mois (0 – 24 months) q préparer les repas meal preparationq nourrir au biberon bottle feedingq nourrir à la cuillère spoon feedingq changer les couches changingdiapersq coucher les enfants putting to bedq donner le bain / la douche bathingq jouer playing games

2 – 6 ans (2 – 6 years) q préparer les repas meal preparationq jouer playing gamesq faire du sport playing sportsq donner le bain / la douche bathingq coucher les enfants putting to bedq aller à la piscine / mer swimming

6 ans et plus (more than 6 years) q préparer les repas meal preparationq jouer playing gamesq faire du sport playing sportsq donner le bain / la douche bathingq coucher les enfants putting childrento bedq aller à la piscine / mer swimmingq aide aux devoirs helping withhomework

Avez-vous des diplômes de garde d’enfant ou de premier secours ? Do you have any childcare or first aid diploma?

q BAFA BAFAq 1ers secours 1st aidq Natation Lifeguard

q CAP/BEP Petite enfance School leaving diploma in childcareq Autre Other : ….………….……….…….……….…….……….

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Détaillez votre expérience : il vous faut au minimum 2 références en dehors votre famille qui totalisent de préférence 200 heures. Une fois les références hors famille décrites, vous pouvez ajouter toute autre expérience (y compris avec votre famille) Describe your experience : you need at least 2 references from non-member family which preferably accounting 200 hours. Once your non-member family experience detailed, you can add any childcare experience (your family included)

Expérience de garde d’enfants 1 - Nom du référent name of the referee Téléphone phone number Email Type d’expérience Type of childcare q baby-sitting baby-sittingq Au pair Au pairq centre de loisirs daycare center

q professeur teacherq nourrice nannyq tuteur/trice tutor

q membre de la famille family memberq centre de vacances summer campq autre other ……………………………………

Dates : Total d’heures number of hours : Fréquence frequency of care : q quotidienne daily q hebdomadaire weekly q occasionnellement occasionally q de façon saisonnière seasonallyNom(s) et âge(s) des enfants - Missions Child(ren)ʼs name and age(s) - Tasks

Expérience de garde d’enfants 2 - Nom du référent name of the referee Téléphone phone number Email Type d’expérience Type of childcare q baby-sitting baby-sittingq Au pair Au pairq centre de loisirs daycare center

q professeur teacherq nourrice nannyq tuteur/trice tutor

q membre de la famille family memberq centre de vacances summer campq autre other ……………………………………

Dates : Total d’heures number of hours : Fréquence frequency of care : q quotidienne daily q hebdomadaire weekly q occasionnellement occasionally q de façon saisonnière seasonallyNom(s) et âge(s) des enfants - Missions Child(ren)ʼs name and age(s) - Tasks

Expérience de garde d’enfants 3 - Nom du référent name of the referee Téléphone phone number Email Type d’expérience Type of childcare q baby-sitting baby-sittingq Au pair Au pairq centre de loisirs daycare center

q professeur teacherq nourrice nannyq tuteur/trice tutor

q membre de la famille family memberq centre de vacances summer campq autre other ……………………………………

Dates : Total d’heures number of hours : Fréquence frequency of care : q quotidienne daily q hebdomadaire weekly q occasionnellement occasionally q de façon saisonnière seasonallyNom(s) et âge(s) des enfants - Missions Child(ren)ʼs name and age(s) - Tasks

Référence de moralité - Nom du référent name of the referee Téléphone phone number Email Relation Relationship q ami(e) de la famille friend of applicant’s familyq employeur Employer

q collègue colleagueq ami(e) friendq professeur teacher

q membre de la famille family memberq autre other ……………………………………

Depuis quand la/le connaissez-vous Years known ? Occupation Commentaires comments

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4. ÉTUDES / EDUCATION

CONNAISSANCES LINGUISTIQUES LANGUAGE KNOWLEDGE Excellente Excellent

Bonne Good

Moyenne Fair

Faible Poor

Aucune None

Durée d’études Duration of study

Français French q q q q q Anglais English q q q q q Allemand German q q q q q Espagnol Spanish q q q q q Italien Italian q q q q q Autres Others …… q q q q q

Diplômes obtenus et dates Degrees and dates 1. ……………………………………………………………………………………………...……………………2. ……………………………………………………………………………………………...……………………3. ……………………………………………………………………………………………...……………………

Voulez-vous suivre des cours de langues ? Do you wish to take language courses ? q non no q oui yes

5. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS / PERSONAL INFORMATION

Accepteriez-vous de vivre avec une famille monoparentale ? Would you accept a single parent family? q non no q oui avec une mère seule yes with a single mother q oui avec un père seul yes with a single fatherSavez-vous nager ? Can you swim? q non no q oui yes dans ce cas, vous sentez-vous capable de vous occuper d’enfants à proximité d’eau ? If so, are you comfortable caring for children around water q non no q oui yes

Savez-vous faire du vélo ? Can you ride a bicycle ? q non no q oui yes

Fumez-vous ? Do you smoke ? q non no q oui yes précisez combien de cigarettes par jour precise how many cigarettes a day ……………… Si vous fumez, vous devrez joindre une lettre certifiant que vous ne fumerez pas dans la maison de votre famille d’accueil ni en présence des enfants. If you smoke, you have to join a letter attesting that you refrain from smoking in the family’s house or in front of children

Etes-vous végétarien(ne) ? Are you vegetarian ?

q non noq oui et j’accepte de préparer des plats non végétariens yes and I accept to prepare non-vegetarian mealsq oui mais je n’accepte pas de préparer des plats non végétariens yes and I don’t acceptto prepare non-vegetarian meals

Souffrez-vous d’allergie(s) Do you have any allergies q non no q oui yes précisez precise: ……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Souffrez-vous d’une maladie chronique Do you suffer from any chronic illness q non no q oui yes précisez precise: ………………………………………………………………………………………………………………………… Aimez-vous les animaux ? Do you like pets? q oui yes q non no Accepteriez-vous de vous occuper des animaux domestiques ? Would you care for pets ? q non no q oui yes

Quelles tâches domestiques avez-vous en charge chez vous ? What experience do you have of domestic work? q Préparer les repas Cooking q Passer l’aspirateur Vacuuming q Laver le linge Washing linenq Repasser le linge Ironing q Ranger la maison Tidying up the

houseq Laver et ranger la vaisselle Washingup and tidying up

Autres informations Other informations : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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6. DIVERS / MISCEALLANEOUS

Quels sont vos loisirs ? What are your hobbies? q Cinéma Cinema q Lecture Reading q Sorties entre amis Going out

with friendsq Musées, expositions Museum,exposition

q Voyages Travels q Théâtre Theatre q Promenade Walking q Sport, Sports : ……………………… Avez-vous déjà séjourné dans le pays d’accueil ? Have you been to the host country before? q non no q oui yes Si oui, où, pendant combien de temps et quand ? If so, where, how long and when? ……………………………………… ………………………………………………….………….……………………………………………………………………………….. Avez-vous des amis dans le pays d’accueil ? Do you have friends in host country ? q non no q oui yes Si oui, dans quelle ville If so, where ……….……….……….……….……….……….……….……….……….………. Quel métier envisagez-vous exercer ? Which job do you plan to do? ……………….……….….……….……….…… ………….……….……….……….……….……….……….…………….……….……….………..……….……….……….……….

Comment avez-vous connu l’Association Fée rêvée ? ……………….……….….……….……….……….……….……….……

IMPORTANT : L’Association Fée rêvée ne peut en aucun cas être tenue pour responsable des accidents, pertes, dommages, plaintes ou dépenses particulières en relation avec le séjour de l’Au pair en famille.

Je certifie que les renseignements portés ci-dessus sont exacts et je m’engage à faire de mon mieux les obligations qui sont les miennes en qualité d’Au pair. I certify that the above mentioned information is correct and I agree to perform my duties as an au pair to the best of my ability

Date : Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et Approuvé »

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Version du 14/06/18

ACCORD AU PAIR FRANCE Je soussigné(e) . ............NOM ET PRENOM............................................. m’engage à comprendre suivre et respecter intégralement l’accord suivant : Je certifie avoir répondu à toutes les questions en toute honnêteté et que toutes les informations fournies dans mon dossier sont exactes. Je certifie n’avoir jamais eu recours à l’assistance des autorités psychiatriques publiques ou privées. Je m’engage à informer l’Association FÉE RÊVÉE de tout changement relatif aux informations fournies dans mon dossier. J’autorise l’Association FÉE RÊVÉE à communiquer toutes les informations contenues dans mon dossier (y compris le certificat médical et les photos) à son partenaire local le cas échéant ainsi qu’à toute famille potentielle. J’autorise également l’Association Fée rêvée à utiliser les textes, photos ou tout autre document transmis par mes soins et/ou relatant mon expérience vécue et ce sans prétendre à aucune compensation Tout manquement de ma part peut provoquer l’annulation de mon inscription au programme Au pair, notamment en cas de communication d’informations erronées dans mon dossier d’inscription, début du séjour sans confirmation officielle de placement par l’organisme dans mon pays d’origine ou sans visa en règle (le cas échéant) L’Association Fée rêvée ne pourra en aucun cas être tenue responsable des accidents, vols, préjudices de toute nature qui me seraient occasionnés pendant mon séjour ou que j’aurais occasionnés et ce de quelque manière que ce soit. Aucune réclamation après mon séjour ne pourra être prise en considération (indemnisation de l’argent de poche non versé par la famille, remboursement des cours de langues payés en avance, frais de voyage et de transport, etc …). Tout manquement de ma part peut provoquer mon renvoi, notamment en cas de non-respect des règles du programme Au pair. Par ailleurs, je m’engage à : • coopérer avec l’Association Fée rêvée ainsi qu’avec ses correspondants locaux le cas échéant et à les informer immédiatement de tout

changement concernant mon séjour Au pair : départ prématuré de la famille d’accueil avec son accord et quelle qu’en soit la raison, mauvaise adéquation par rapport au programme Au pair, etc ….

• rendre compte à Fée rêvée si ma famille ne tient pas ses engagements et notamment si : ü mon argent de poche ne m’est pas donné ou est diminué par rapport à l’acceptation de placement, ü ma chambre n’est pas convenable, ü la famille est irrespectueuse à mon égard, ü malgré discussion avec ma famille d’accueil, les enfants sont irrespectueux à mon égard,

• effectuer un préavis de deux semaines chez ma famille d’accueil si l’accord de placement est rompu en accord avec la famille, l’Association Fée rêvée et son correspondant local le cas échéant et ce pour quelque raison que ce soit

L’Association FÉE RÊVÉE est en droit de se dégager de toute responsabilité me concernant en cas de non respect de ma part du présent accord, pas plus qu’elle ne peut être confondue avec celle des familles et des correspondants étrangers J’ai bien compris que le programme Au pair n’est pas un contrat de travail, qu’être Au pair demande un niveau élevé de responsabilité et de flexibilité et enfin que je devrai m’acquitter des tâches demandées par la famille d’accueil du mieux possible. Je m’engage à : • respecter les lois françaises durant mon séjour • n’accepter aucune autre forme d’emploi rémunéré pendant mon séjour • être responsable de la sécurité et du bien-être des enfants lorsqu’ils sont sous ma surveillance • indemniser la famille d’accueil pour toute perte ou préjudice subi ou pour toute réclamation qui pourra m’être faite suite à un manquement ou

à une négligence de ma part pendant la durée de mon engagement avec la famille d’accueil • ne pas administrer de châtiment corporel à un enfant • suivre des cours de français dans une école agréée si je reste plus de 3 mois en France. Le coût sera à ma charge (environ 150 euros par mois) • rembourser ma famille d’accueil pour toutes mes dépenses personnelles • ne pas posséder ni consommer illégalement de l’alcool ou des drogues ou de toute autre substance déclarée toxique, ou ne pas conduire en état

d’ébriété ; le cas échéant, mon accord de placement sera rompu immédiatement et je devrai rentrer dans mon pays d’origine • tenir la maison propre pendant l’absence de la famille • respecter les différences culturelles et faire preuve de tolérance • respecter les règles de vie et les principes d’éducation de ma famille d’accueil même s’ils sont différents de ceux que je connais Je comprends que : • ma famille d’accueil n’est pas tenue de mettre à ma disposition Internet et un téléphone portable. Je dois prendre mes dispositions si je souhaite

consulter Internet ou avoir un téléphone portable. • mon accord de placement sera rompu si je commets toute sorte de vol ou d’abus • si je change de famille, je peux être placé(e) dans une autre région. Je m’engage à rentrer dans mon pays si je ne suis pas replacé(e). Cette liste est non exhaustive, pourra être adaptée au cas par cas ou complétée. q J’autorise Fée rêvée à communiquer toutes les informations contenues dans mon dossier (y compris le certificat médical et les photos) à son partenaire local ainsi qu’à toute famille potentielle. J’autorise également Fée rêvée à utiliser les textes, photos ou tout autre document transmis par mes soins et/ou relatant mon expérience vécue et ce sans prétendre à aucune compensation. J’accepte que les informations et documents transmis par mes soins à Fée rêvée soient conservés durant au maximum 3 ans à compter de notre dernier contact. q Je suis informé(e) que conformément au Règlement Général de Protection des Données (RGPD), je dispose d’un droit d’accès, de retrait et de rectification aux informations qui me concernent en en faisant la demande par email à [email protected]. Je comprends également que je devrai supprimer définitivement toutes les informations transmises concernant les familles avec lesquelles je n’aurais pas confirmé un placement. DATE ET SIGNATURE précédée par la mention «lu et approuvé »

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Version du 28/07/17

CERTIFICAT MÉDICAL MEDICAL CERTIFICATE

Nom du candidat / Name of the applicant………………………………..…………..

Date de naissance / Date of birth……………………………………………………. Ville de résidence / city of residence……………….. Code postal / post code………

Pays / country ……………………….. Taille en cm / height :…………………Poids en kg / weight :…………… Le candidat porte-il des lunettes / does the applicant wear glasses? yes r no r Si oui, doit-il les porter pour conduire une voiture ? yes r nor Les dents sont-elles en bonne santé / Are applicant’s teeth in good health ? yesr no r. Conseillez-vous au candidat d’effectuer une visite chez le dentiste / Do you advice the applicant to go to the dentist ? yes r no r

La personne présente ou a-t-elle présenté / has the applicant ever had or currently have : yes no yes no Des symptômes de boulimie / bulimia r r La varicelle / chicken pox disease r r Des symptômes d’anorexie / anorexia r r La rubéole / German measles r r Des problèmes de cœur / heart disease r r Des migraines / headaches r r

Des problèmes d’anémie / anaemia r r Des vertiges / dizziness r r Des crises d’épilepsie / seizures r r Du diabète / diabetes r r Des symptômes de dépression / nervous breakdown r r De l’asthme / asthma r r

Le candidat a-t-il reçu un traitement pour des problèmes psychologiques ? Has the applicant ever received treatment for psychological problems? yes r no r Le candidat a-t-il des limites physiques et mentales ? Is the applicant restricted physically or mentally? yes r no r If so, please explain ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Le candidat souffre-t-il d’une allergie? Does the applicant suffer from any allergy? yes r no r If so, please explain ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Le candidat souffre-t-il d’une maladie infectieuse ou chronique ? Does the applicant suffer from any infectious or chronic disease ? yes r no r If so, please explain ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Selon vous, quel est l’état de santé général du candidat / As far as you are concerned, what is the applicant’s general state of health ?

Excellent / Excellent r Bon / Goodr Passable / Fairr Faible / Poorr Depuis combien de temps suivez-vous ce patient ? For how long are you treating this patient? Observations : ………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Nom du médecin / Doctor’s name ………………………………… Date ……………….. Adresse du cabinet / Care centre or clinic address ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………..... Cachet / Ink pad please