Examenul obiectiv

Constă în desfășurarea unor etape prin care medicul observă, analizează, interpretează o serie de semne fizice pe care pacientul le prezintă.

Tehnică 1. Inspecție2. Palpare3. Percuție4. Auscultație

Cuprindea. Examenul clinic generalb. Examenul loco-regionalc. Examenul endo-oral

Examenul clinic general1. Aprecierea tipului constituțional

Tipul endomorf (hiperstenic) : scund, robust, membre și gât scurte, înălțimea și lățimea feței apropiate, bazin și abdomen voluminoase;

Tipul mezomorf (normostenic): constituție echilibrată, atletică; Tipul ectomorf (astenic): longilin, subțire, torace îngust, facies adenoidian, adesea

prezintă anomalii dento-maxilare asociate cu îngrămădire dentară, membre lungi, cutie toracică alungită.

2. Aprecierea relației între vârsta biologică și cea cronologică Concordantă Discordantă

- Vârsta biologică peste cea cronologică: în malnutriții, afecțiuni cronice somatice sau psihice.

- Vârsta biologică mai mică decât cea cronologică: regim de viață echilibrat.

Examenul exooral/ loco-regionalSe realizează prin:

1. Inspecție2. Palpare3. Percuție4. Auscultație

1. Inspecția : este tehnica de apreciere vizuală a unor zone ale corpului. Este observarea directă sau indirectă a aspectului normal sau modificat a structurilor anatomice de la suprafața corpului sau din cavități accesibile examinării.

Instrumentarul auxiliar are rolul de a facilita accesul, a mări și a ilumina. Instrumente

1

auxiliare folosite:- Depărtătoare. Pot fi unilaterale sau bilaterale, plastice sau metalice.- Oglinzi: de examinare sau de fotografie.- Surse de lumină: ale unitului dentar, dispozitive speciale.

Inspecția regiunii faciale în normă frontală:a. Static În poziție de postură

- Definiție: o poziţie relativ pasivă, din care pleacă şi spre care revin toate mişcările mandibulare.

- Caracteristici: Condilii se află în poziție centrată, neforțată în cavitatea glenoidă.

(centrarea condililor are loc doar în 15% din cazuri: Point Centric, în restul cazurilor condilii ocupând o poziție ușor anterioară, Long Centric).

Mușchii ridicători și coborâtori se află în echilibru, de obicei neavând expresie miografică.

Spațiul de inocluzie fiziologică: de 2-4 mm. Buzele sunt ușor întredeschise.

În poziție de intercuspidare maximăsau

În normă frontală În profilb. Dinamic urmărim relația dento-labială și gradul de vizibilitate al dinților. În timpul fonației: restaurări protetice, tratamente ortodontice. În dinamica zâmbetului: reabilitări orale în scop estetic. Poziții caracteristice, diagnostice (diagnostic neurologic sau chirurgical): suspiciuni de

lezare a unor terminații nervoase.

Fizionomia individuală: configurația oaselor viscerale plus suprapunerea țesuturilor moi.1. De bază: aspect facial condiționat de factori genetici. E influențat în timp prin înaintarea

în vârstă.2. Funcțională: modificările aspectului sunt provocate prin desfășurarea funcțiilor normale

ale elementelor anatomice și prin influența factorilor de mediu.3. Fiziopatologică este cauzată de afecțiuni loco-regionale (inflamații, procese tumorale),

generale cu implicații asupra aspectului facial (modificări de culoare, perioral- generate de afecțiuni cardiovasculare).

Figura

2

Definiție: este porțiunea extermității cefalice localizată între Trichion (superior), Gnation (inferior) și Zygion (lateral).

Etaje:- Superior: între trichion și ophrion.- Mijlociu: între ophrion și subnasale.- Inferior: între subnasale și gnation.Regiuni:1. Frontală2. Orbitară3. Nazală4. Orală5. Mentală6. Infraorbitară7. Zigomatică8. Geniană

3

FațaEtaje:- Superior: între ophrion și subnasale- Inferior : între subnasale și gnation.

Punctele antropometrice în normă frontală (lp-uri) și liniile/planurile (lp-uri)Planul Frankfurt: planul ce unește Orbitale cu Porion.

Aspecte cu importanță diagnostică1. Forma feței 2. Gradul de simetrie 3. Proporționalitatea etajelor faciale 4. Aprecierea tegumentelor 5. Elemente patologice care modifică: conturul, culoare și consistența

1. Forma feței (clasificarea Sigaud) a. Tipul muscular

Unghiuri mandibulare exprimate Etaj inferior proeminent Limitele bilaterale: paralele Facies dreptunghiular (Î>L), facies pătrat(L=Î)

b. Tipul respirator Contururi rotunjite Facies oval (etaj superior mai dezvoltat, Î>L), facies rotund (Î aproape =L)

c. Tipul digestiv Predomină etajul inferior Aspect de trapez cu baza mare în jos (piriform)

d. Tipul cerebral Etajul superior și diametrul bizigomatic prezintă lungimea mai mare

comparativ cu etajul inferior. Variante: cu trăsături rotunjite sau ascuțite.

Clasificarea tipului facial în funcție de IFT (indicele facial total).- IFT= înălțimea feței/ lățimea feței x 100- IFT > 104- tipul facial alungit- leptoprosop- IFT între 97-104 tipul facial mediu: mezoprosop- IFT < 97: tipul facial cu înălțime redusă: euriprosop

2. Simetria facială Poate să fie păstrată sau să prezinte abateri.Linia mediană împarte fața în 2 hemifețe. Simetria este aranjarea/distribuirea egală

față de un punct/o dreaptă.

4

Simetrie= corespondență în dimensiuni, formă și aranjament.Asimetriile pot fi verticale sau orizontale.Planuri folosite:

Intercomisurale Bipupilar: cel mai constant în orizontalitate. Poate servi ca referință pt pacienții care

au o postură corectă a corpului. Acesta ne va permite să punem în evidență asimetrii musculare, osoase, dentare, gingivale.Cauze ale asimetriei:

Dezvoltarea diferită a:- Suportului osos scheletic- Musculaturii faciale

Accentuarea sau estomparea unor- șanțuri - elemente anatomice

Prezența unor formațiuni patologice- Abcese perimaxilare- Formațiuni tumorale- Pareze faciale- Excesul sau deficitul dezvoltării unilaterale a feței- Anchiloza ATM

3. Proporționalitatea etajelor figurii Criterii antropometrice: egalitatea etajelor figurii: trebuie să aibă între 55-65 mm.

Etajul inferior este mai mare decât cel superior- Anomalii dento-maxilare (ocluzie deschisă, sindroame progenice: dezvoltare

exagerată a mandibulei)- Terapie protetică necorespunzătoare- Patologie asociată: incompetență labială, respirație orală, afecțiuni ale

mucoasei. Etajul inferior este mai mic decât cel superior

- Ocluzii adânci acoperite;- Reabilitare protetică iatrogenă;- Patologie asociată: aspect facial de îmbătrânire, accentuarea șanțurilor nazo-

labiale și mentonier.4. Aprecierea tegumentelor se apreciază:

Culoarea Tonusul și consistența Determinat de vârstă, status biologic, mediul de viață și anumite afecțiuni; Șanțurile faciale: mentonier, nazo-labiale, labio-mentoniere, periorale. Sunt

accentuate în DVO reduse, edentații. Sunt reduse în anomalii dentomaxilare, protezări incorecte cu DVO crescută.Pt culoare(aspect normal) se apreciază

5

- Grosimea și transparența tegumentelor faciale- Calitatea vascularizației capilare- Concentrația hemoglobinei- Apartenența rasială

Aspect anormal Paloare: în afecțiuni hematologice (anemii, leucemii, alte boli sistemice) Tegumente galben-pai: anemia Biermer (deficit B12), afecțiuni maligne, ictere. Aspect congestiv(aflux excesiv de sânge): boli febrile. Roșeața pomeților: pneumonie lobară, TBC. Cianoză : la buze, periocular. În afecțiuni cardio-vasculare (valvulare, miocardite,

insuficiență cardiacă), afecțiuni respiratorii (bronșită cronică, emfizem pulmonar).

Regiunile figurii1. Frontală : treimea superioară.

Structură: osul frontal, mm frontal.Gradul de dezvolare al glabelei, crestele supraorbitare.Arcadele sprâncenoase:

- Contur și poziție La bărbați: pe creasta supraorbitară, drepte; La femei: deasupra crestei supraorbitare, convexe;

- Limite Medial: verticala ce trece prin

Extremitatea aripioarei nazale Unghiul intern al fantei palpebrale

Lateral: o linie oblică ce unește Extremitatea aripioarei nazale Unghiul extern al fantei palpebrale

2. Regiunea orbitară: reprezentată de globii oculari și țesutul de susținere, în cavitățile orbitare.

- Fanta palpebrală: are diametrul orizontal: 1/5 din lățimea feței (30-35 mm) și trebuie ca verticala coborâtă din unghiul intern să fie tangentă la aripioara nazală.Se apreciază:

- Mobilitatea globilor oculari- Simetria fantelor palpebrale- Procese inflamatorii ce pot modifica conturul sau ocluzia palpebrală.3. Piramida nazală

Este un element dominant. Lățimea se măsoară între punctele Alare și trebuie să fie egală cu lățimea fantei palpebrale (1/5 din lățimea feței). Lățimea trebuie să fie și 70% din lungimea nasului (lungimea nasului se măasoară între Nasion-Pronasion).Modificări:

6

- Leptorinie: nas lung, îngust- Mezorinie: piramidă nazală medie- Platirinie: nas larg, aplatizat.4. Regiunea zigomatică

Determină lățimea feței, între Zygion și Zygion.5. Regiunea geniană: obraji.

Conține masă musculară și bula grăsoasă a lui Bichat.Filtrul: este o depresiune longitudinală ce unește baza piramidei nazale cu buza superioară iar lateral e delimitată de obraji prin șanțurile nazo-labiale.

6. Mentonul este un element propriu speciei umane.Structură:

- Simfiza mentonieră- Musculatură

Aspectul său influențează imaginea de profil.La edentați: se reduce DV, are loc atrofia centrifugă a mandibulei și se modifică poziția mentonului.

7. Buzele : - Zona vermillon: porțiunea roșie a buzelor,situată între piele și mucoasa ??- Formațiuni frecvente: leziuni herpetice, ulcerații maligne.- Dimensiunea: comisurile localizate pe o dreaptă tangentă la fața internă a irisului.

Buza superioară este mai scurtă. Raportul înălțimii buzelor e 70%.- Raportul buzelor e influențat de:

Gradul de dezvoltare al oaselor maxilare și mandibulei Poziția mandibulo-maxilară Forma arcadelor dentare și rapoartele de ocluzie.

Fanta labială în poziție de postură: Valori normale: 1-4 mm Poate fi crescută:

- în protruzie, - proalveolie superioară (estibule-versie a unui grup de dinţi impreună cu osul

alveolar);- hipodezvoltarea buzei superioare.

Expunerea dinților în poziție de postură dinții frontali maxilari: 1-4 mm dinții frontali mandibulari. Expunerea variază în funcție de vârstă, sex, conformația buzelor, forma arcului

alveolar frontal.Inspecția din profil:Se apreciază pozițiile relative în sens sagital ale unor puncte de referință situate la

nivelul:

7

- Glabelei;- Piramidei nazale;- Buzei superioare;- Buzei inferioare;- Mentonului.

Pacientul trebuie să aibă o poziție dreaptă. Se trasează planul Frankfurt (între Porion și orbitale) să trebuie să fie paralel cu podeaua. Medicul situat lateral apreciază pozițiile relative ale: buzei superioare, buzei inferioare și mentonului.

Analiza câmpului de profil Se duce o perpendiculară pe planul Frankfurt din Nasion: se numește planul Dreyfuss Se duce o perpendiculară din punctul Infraorbitar (Or) pe planul Frankfurt: planul

orbito-frontal sau planul Simon Se împarte spațiul rezultat în 3.

În funcție de poziția buzei superioare, buzei inferioare și mentonului se clasifică: Câmpul de profil drept

Buza superioară (pct Labiale superior) este poziționată în treimea anterioară a câmpului de profil

Buza inferioară (pct Labiale inferior) este poziționată în treimea mijlocie a câmpului de profil.

Mentonul (pct Pogonion) este poziționat în treimea posterioară a câmpului de profil

Câmpul de profil convex Buza superioară depășește planul Dreyfuss Mentonul este retras posterior de planul Simon

Câmpul de profil concav Buza superioară este situată în treimea mijlocie Mentonul avansează spre treimea anterioară a câmpului de profil

Unghiul naso-frontal Este format din axele ce unesc glabela cu punctul nasion și nasion cu pronasion Valori normale: între 120-135.

Unghiul naso-labial Este format din axa ce unește punctul subnasale cu marginea inferioară a columellei

cu axa ce unește punctul subnasale cu punctul labiale superior. Valori ideale: la femei: 100-120, la bărbați 90-105

2. Examinarea prin palpare Se realizează bimanual, comparativ.Se examinează:

1. Tegumentele feței și țesuturilor musculo-adipoase 2. Contururile osoase

8

3. Punctele de emergență ale ramurilor senzitive ale nervului trigemen 4. Grupele ganglionare cervico-faciale 5. Grupele musculare

1. Consistența tegumentelor feței și a țesuturilot musculo-adipoase subiacente Se apreciază textura și sensibilitatea.Pot fi prezente formațiuni inflamatorii sau tumorale. Se specifică:

- Extinderea- Raporturile cu planurile superficiale (tegumentare) și profunde (osoase). În acest caz

formațiunile pot fi mobile sau aderente.- Consistența- Sensibilitatea- Asocierea semnelor celsiene: rubor, calor, tumor, dolor, functio-laesa

2. Integritatea contururilor osoase - Marginea orbitelor- Piramida nazală- Gonionul- Marginea posterioară a ramurei ascendente a mandibulei- Arcadele zigomatice-Marginea inferioară a orbitelor- Marginea bazilară a mandibulei

3. Aprecierea sensibilității punctelor de emergență ale ramurilor senzitive ale nervului V

Se realizează prin aplicarea unei presiuni în punctele respective.- Ramura oftalmică: punctul supraorbitar: pe marginea supraorbitară.- Ramura maxilară: punctul infraorbitar: dedesubtul marginii orbitale- Ramura mandibulară: punctul mentonier.: lateral de protuberanța mentonieră la

jumătatea înălțimii corpului mandibulei, sub premolarul al doilea.4. Evaluarea grupelor ganglionare cervico-faciale Se apreciază:

- Posibilitatea de palpare, volumul;- Consistența- Aderența- Mobilitatea ganglionilor față de planurile subiacente- Sensibilitatea dureroasă asociată

Grupul ganglionar Zona de palpare1. Preauricular Anterior de conductul auditiv extern2. Retroauricular Posterior de lobul urechii

Anterior de apofiza mastoidă.3. Submandibular,

subangulomandibular și retroangulomandibular

De-a lungul feței interne a corpului mandibular și în dreptul gonionului

4. Genieni În grosimea masei musculo-adipoase a

9

obrajilor5. Submentonieri În extermitatea anterioară a planșeului

bucal6. Cervicali superficiali și profunzi De-a lungul marginii anterioare și

posterioare a mușchiului SCMPe traseul fasciculelor SCM

5. Examinarea grupelor musculare Are ca scop:

- Aprecierea calității funcționale- Aprecierea tonicității musculare- Evidențierea manifestărilor dureroase: la nivelul zonei de inserție sau de-a lungul

fasciculelor musculareMetode:

- Inspecție: aprecierea dezvoltării simetrice a grupelor musculare- Palpare: bilateral- Teste funcționale

Palparea apreciază- Consistența fasciculelor musculare- Tonusul muscular- Sensibilitatea la nivelul zonelor de inserție, la nivelul punctelor trigger (în masa

musculară) generalizate pe tot traseul fasciculelor musculare.A. Mușchiul temporal: se palpează de-a lungul celor 3 fascicule.

Inserție: superior: scuama osului temporat, inserție largă, sub formă de evantai.Inferior: pe apofiza coronoidă

Rol: fasciulul anterior: ridică mandibula, fasciulul mijlociu: trage mandibula în sus și posterior, fasciculul posterior: trage mandibula posterior.

Palpare endo-orală: se palpează de-a lungul marginii ascendente a mandibulei,în vestibulul superior, corespunzător apofizei coronoide.

Palpare exoorală: fasciculul anterior: anterior de ATMFasciculul mijlociu: deasupra ATMFasciculul posterior: posterior de ATM

B. Mușchiul maseter- fasciculul superficial Inserție: superior: în extermitatea postero-inferioară a arcadei zigomatice

Inferior: unghiul și marginea bazilară a mandibuleiRol: ridicătorPalpare endo-orală: se palpează inserția inferioară a fasciculului profund: în

vestibulul inferior, distal de molarul 3Palpare exoorală: inserția superioară: în extermitatea postero-inferioară a arcadei zigom

10

Inserția inferioară: pe unghiul mandibulei și marginea bazilară a mandibuleiEvidențierea mai pregnantă a fasciculelor mușchilor temporal și maseter se obține solicitând pacientului să realizeze o contracție izometrică a lor, strângând dinții din cele 2 arcade.

C. Mușchiul pterigoidian intern- medial Inserție: pe unghiul mandibulei-fața internă și pe procesul pterigoid.Rol : componenta principală are rolul de a ridica mandibula dar posedă și o

componentă de propulsie. În contracție unilaterală trage mandibula medial.Palpare endo-orală: pe fața internă a ramurii ascendente a mandibulei, înapoia

molarului 3 (inferior, dinspre zona linguală)Palpare exoorală: plasând vârful degetelor pe fața internă a unghiului mandibulei și

marginii bazilare.D. Mușchiul pterigoidian extern

Inserție: pe capsula și mensicul articular (ATM) -> ori de câte ori există o disfuncție la nivelul ATM apare patologie dureroasă.

Rol: propulsie și lateralitate. Fasciculul superior: ridică mandibula, fasciulul inferior se contractă în timpul coborârii mandibulei

Palpare endo-orală: se palpează doar endo-oral: în vestibulul superior: peri,și retrotuberozitar.

E. Mușchii orofaciali- orbicularul buzelor și buccinator Se apreciază tonicitatea mușchilor în repaus, prin palpare ușoară.

F. Mușchiul SCM Se palpează extraoral, la nivelul feței posterioare a apofizei mastoide, și pe traseul oblic, orientat în jos și anterior al fasciculelor musculare, până la nivelul inserției claviculare.

G. Mușchiul trapez Se palpează de-a lungul fasciculelor musculare, de la baza inserției occipitale spre extremitatea inferioară.

Examinarea grupelor musculare prin teste funcționaleUtilizarea unor teste funcționale completează examinarea prin palpare a grupelor

musculare și are ca scop evaluarea calității funcționale a acestora pe parcursul efectuării unor activități specifice, comandate de medic, prin care sunt aduse în stare de contracție grupele musculare respective. Adoptarea unor poziții limită (deschidere maximă, propulsie maximă, încleștarea dinților în intercuspidare maximă) presupune contracția izometrică a grupelor musculare urmărite. Există și situații în care provocarea durerii se datorează întinderii mușchiului respectiv.

În urma evaluării mușchii sunt: normotoni, hipertoni, hipotoni.Mușchii ridicători (maseter, temporal, pterigoidian intern): pacientul este rugat să

ridice mandibula în timp ce medicul realizează o presiune de opoziție pe menton.Mușchii coborâtori (digastric, milohioidian, geniohioidian, stilohioidian): pacientul

este rugat să deschidă gura în timp ce examinatorul opune o forță de ridicare pe menton.Mușchii propulsori (pterigoidian lateral) pacientul e rugat să propulseze mandibula în

timp ce examinatorul opune o forță de sens contrat pe menton.

11

Mușchii orbiculari ai buzelor (fascicul intern) examinatorul tracționează lateral comisurile orale ale pacientului și apreciază forța de opoziție și posibilitatea de închidere a fantei labiale.

Mușchii orbiculari ai buzelor (fascicul extern) pacientul este rugat să-și umfle obrajii în timp ce examinatorul exercită presiuni pe suprafața externă a obrajilor și apreciază capacitatea pacientului de a menține aerul în cavitatea orală, în aceste condiții.

Mușchii buccinatori: se apreciază capacitatea pacientului de a aspira mucoasa jugală examinatorul realizând o ușoară tracțiune a acestora dinspre exterior.

Examinarea ATMMetode de examinare- clinic:

prin inspecție, palpare, auscultația zgomotelor articulare.

1. Inspecția Se apreciază regiunea pretragiană la nivelul căreia se proiectează ATM.Se realizează corespunzător

poziției de postură: inițial: pt simetria statică mișcării de coborâre a mandibulei: pt simetria dinamică2. Palparea

Se realizează bilateral, simetric. Se palpează: Cu indexul: pe un punct pretragian (ex suprafața laterală a ATM) Palparea cu 2 puncte: policele este aplicat pretragian iar indexul în conductul auditiv

extern (pt a simți suprafața posterioară a condilului). Există riscul de a induce zgomote articulare prin comprimarea conductului auditiv.

În timp ce este palpat pacientul este rugat să execute închideri și deschideri ample.Se apreciază:

Amplitudinea excursiilor ATM: Normale: 4-5 mm între marginile incizale Limitate: cauzate de desprinderi ale inserției discului de condil. Excesive : cauzate de luxații sau subluxații.

Simetrica dinamicii condililor în ATM Continuitatea traseului condilian

Continuu Întrerupt: este perceput la palpare ca salt articular.

Apariția zgomotelor articulare Simptomatologia asociată3. Auscultație

Se poate folosi sau nu stetoscopul.Zgomote articulare:

• Cracmente: sunt pocnete cu caracter net, de scurtă durată.

12

Sunt cauzate de discordanțe funcționale între discul articular și condilul mandibular (ex deplasări discale reductibile)

• Crepitații Zgomotul de “pași pe zăpadă”,”fire de păr frecate între ele”. Cauzate de suferință organică a componentelor articulare (ex osteoartrita

suprafețelor articulare)Se apreciază:

- Momentul apariției: la începutul mișcării de coborâre, la sfârșitul mișcării de coborâre, la începutul mișcării de coborâre și sfârșitul mișcării de ridicare.

- Dacă sunt unilaterale sau bilaterale

Examinarea deschiderii cavității oraleMetode:

În mișcarea de coborâre a mandibulei Se solicită o deschidere maximă a cavității orale.

Se apreciază1. Amplitudinea2. Traseul unui punct de referință mandibular față de planul medio-sagital. Puncte

folosite: punctul interincisiv inferior, frenul buzei superioare, punctul mentonier.1. Amplitudinea:

ÎN SENS VERTICAL Se apreciază adunând distanța interincisivă cu gradul de supraacoperire interincisiv.Valoarea medie: 5 cm. În general este mai mare la bărbați decât la femei.O amplitudine mai mică de 4 cm e considerată patologică, cu excepția cazurilor în

care apare la copii sau la pacienți cu vârste înaintate.Limitarea deschiderii: se numește trismus. Poate fi cauzată de:

Afecțiuni musculare: spasme musculare ale mușchilor mobilizatori; Inflamații ale regiunii submandibulare, subangulomandibulare: ex patologia erupției molarului 3 mandibular (pericoronarite) Constricții mandibulare: artoze ATM, tumori în spațiul articular, cicatrici fibroase.

ÎN SENS ORIZONTALPropulsia: valori normale 9 mmLateralitatea dreaptă sau stângă: valori normale 9 mm

2. Traseul mandibulei față de planul medio-sagital Poate fi:

Simetric: fără deviere față de planul medio-sagital Asimetric :

- deviere inițială urmată de revenirea punctului interincisiv în plan medio-sagital- traseu în sinusoidă sau baionetă ( în dislocarea discului articular )

- traseu deviat cu păstrarea poziției deviate până în poziția finală. Cauzat de: spasme musculare: afectarea mușchiului maseter duce la deviere

mandibulei spre acceași parte (ipsilateral) iar afectarea mușchiului

13

pterigoidian intern duce la devierea mandibulei spre partea opusă (contralateral).

afectarea ATM: deviere ipsilaterală.

SINTEZĂÎn mod normal

mobilizarea condililor: trebuie să fie continuă, simetrică, fără întreruperi (salt articular), fără zgomote articulare, asimptomatic.

Punctul interincisiv: deplasare continuă, neîntreruptă, simetrică cu o amplitudine de 5 cm.În mod patologic:

Apar dureri asociate mișcărilor mandibulare; Amplitudinea mișcărilor poate fi limitată (trismus) sau excesivă (subluxație, luxație

ATM) Traseul mandibular asimetric: poate fi deviat cu revenire sau poate fi deviat fără

revenire. Apare saltul articular. Apar zgomote articulare.

14