Instrumen KtP-A di Puskesmas-rev-28 Des 2011.doc

7/26/2019 Instrumen KtP-A di Puskesmas-rev-28 Des 2011.doc

1/7

( KOP KEMENKES )PERANGKAT PEMANTAUAN DAN EVALUASI

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN (KtP/A)DI PUSKESMAS

Hari/Tanggal :Lokasi :Tim Penyelia :Nama Responden :Jabatan :

I. DATA UMUM

1. Nama Puskesmas :2. Perawatan/Non Perawatan :. !lamat :". Telepon/#a$/%mail :&. Jumla' (un)ungan/bln :

*. !kses angkutan umum ke Puskesmas : ada/tidak+. !kses dari Puskesmas ke kantor polisi ,polsek/polres- terdekat : sulit/muda'. !kses dari Puskesmas ke s'elter ,ruma' aman- dan/atau P2TP2! terdekat :

sulit/muda'. Nomor Rekam 0edik :

II. KEBIJAKAN PUSKESMAS:1. !paka' ada tim tetap yang ditun)uk untuk menyelenggarakan layanan (tP/(t! ,(

(epala Puskesmas- terdiri dari : ukti (3 penun)ukkan orang3 4ungsi tim2. !paka' memiliki minimal 2 ,dua- orang tenaga kese'atan yang suda' mendapat

pelati'an (tP/(t!5. !paka' ada ruangan yang ditetapkan k'usus untuk penyelenggaraan layanan

(tP/(t!5 ,apaka' di Puskesmas 'arus ada5 atau ruangan yang 4ungsional biladiperlukan-

". !paka' ada registrasi k'usus untuk korban (tP dan (t! di tingkat Puskesmas5&. !paka' laporan (tP dan (t! yang dilayani terintegrasi dengan laporan rutin

Puskesmas ,dilakukan se6ara berkala setiap triwulan dan dikirim ke 7inas (ese'atan/(ementerian (ese'atan-5

*. !paka' Layanan (ese'atan diberikan se6ara 8ratis untuk korban (tP/! ,termasuk9isum-5

+. !paka' ada Layanan Ru)ukan ,didampingi petugas kese'atan atau tidak didampingi-; se'arusnya mengantarkan atau meru)uk kepada P2TP2! atau LH.

III. Jumla Ku!"u!#a! KtP/A $alam % tau! t&'a':

2


2/7

2. Pemeriksaan Penun)ang : Tes (e'amilan ,laboratorium-. >isum et repertum ,ru)ukan polisi- atau urat (eterangan 7okter". Pengobatan : Pengobatan ?mum sesuai indikasi3 (onseling&. Rawat =nap bagi korban)ika ada indikasi 'arus rawat inap ,meskipun korban tidak

memerlukan rawat medis inap- @ s'elter sementara di Puskesmas*. Jika tidak 'arus Rawat =nap3 meru)uk ke R atau 'elter.+. Home 9isit. (oordinasi mana)emen kasus di lingkungan Puskesmas

V. KETENAGAAN YANG BERKAITAN DENGAN YANKES KtP/A(etenagaan Pelayanan (orban (tP/! di Puskesmas terdiri dari :

NO KUALI,IKASI (-& & PSO)JUMLAHTOTAL

Jumla *#Ma+u $alamTm KTP/A

JumlaT&'lat KtP/Aatau G&!$&'

1. 7okter ?mum

2. 7okter 8igi

. Psikolog 5 apaka' (onselor 5

". Peker)a osial ,1- 5

&. ar)ana Hukum 5

*. Perawat

+. idan

. Tenaga administrasi

. Tenaga rekam medik

1


3/7

1. =n4ormed 6onsent ,persetu)uan pemeriksaan- : Tanda tangan pasien3 Tanda tanganpetugas3 Tanggal dan )am.

2. Resume Rekam medik : Tanda tangan petugas3 Tanggal3 !namnesa ,identi4ikasikekerasan-3 Pemeriksaan 4isik peta badan untuk perlukaan atau deskripsi perlukaan3diagnosa kekerasan ,=D7 E-3 ren6ana perawatan dan ru)ukan.

. Resume rekam medik kekerasan seksual :Tanda tangan petugas3 Tanggal3!namnesa ,identi4ikasi kekerasan3 riwayat mentruasi terak'ir3 siklus mentruasi-3Pemeriksaan 4isik3 Pemeriksaan genetalia/anus3 peta badan untuk perlukaan ataudeskripsi perlukaan3 peta selaput dara3 diagnosa kekerasan ,=D7 E-3 ren6anaperawatan ,pen6ega'an =03 pen6ega'an ke'amilan3 pen6ega'an H=> ,daera'endemik-- dan ru)ukan.


4/7

MATRIKS PENILAIAN PEMANTAUAN

No >arriabel Penilaian ub Nilai Nilai Total F

1 (ebi)akan Puskesmas 2< F

a. !paka' ada tim tetap yang ditun)uk untukmenyelenggarakan layanan (tP/! ,( (epala Puskesmas,"


5/7

,&F-

* Pen6atatan 2

Documents

Instrumen KtP-A di Puskesmas-rev-28 Des 2011.doc