Upload
others
View
80
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
INSTRUMENS ASSESMEN UNTUK ASSESI
PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN
PENDIDIKAN DIPLOMA III TEKNOLOGI BANK DARAH
PRODI DIPLOMA III TEKNOLOGI BANK DARAH TAHUN 2019
i Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................... i
MATA KULIAH KURIKULUM INTI .................................................................. vi
DAFTAR MATA KULIAH BERDASAR KURIKULUM NASIONAL .......................... 1
FORMULIR APLIKASI RPL PROGRAM STUDI D III TEKNOLOGI BANK DARAH ... 4
DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO ............................................................. 12
RENCANA ASESMEN RPL PRODI D III TBD ................................................... 15
1. MATA KULIAH : AGAMA .................................................................... 15
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 17
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 18
2. MATA KULIAH : PANCASILA ............................................................... 20
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 21
FORMULIR PERTANYAAN TULIS .................................................................................. 23
3. MATA KULIAH : BAHASA INDONESIA ................................................. 26
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 27
4. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 1 .................................................. 29
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 30
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 31
FORMULIR PERTANYAAN TULIS .................................................................................. 33
5. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 2 .................................................. 34
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 35
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 36
6. MATA KULIAH : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA ..................................... 38
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 40
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 42
7. MATA KULIAH : IMMUNOLOGI .......................................................... 44
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 45
ii Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 47
8. MATA KULIAH : HEMATOLOGI ........................................................... 49
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 50
FORMULIR PERTANYAAN TULIS .................................................................................. 52
9. MATA KULIAH : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH .................. 54
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 55
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 56
FORMULIR PERTANYAAN TULIS .................................................................................. 58
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ........................................................... 59
10. MATA KULIAH : KEWARGANEGARAAN .............................................. 60
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 61
CEKLIST PORTOFOLIO ................................................................................................. 62
11. MATA KULIAH : BIOKIMIA DARAH ..................................................... 63
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 64
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 65
12. MATA KULIAH : ANATOMI FISIOLOGI ................................................. 67
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 68
FORMULIR PERTANYAAN TULIS .................................................................................. 69
13. MATA KULIAH : REKRUITMEN DONOR ............................................... 71
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 73
CEKLIST PORTOFOLIO ................................................................................................. 74
14. MATA KULIAH : KOMUNIKASI ............................................................ 76
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 77
CEKLIST PORTOFOLIO ................................................................................................. 78
15. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH
(IMMUNOHEMATOLOGI) 1......................................................................... 80
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 81
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 83
iii Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ........................................................... 84
16. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH
(IMMUNOHEMATOLOGI) 2......................................................................... 91
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD .............................................. 92
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ................................................................................. 93
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ........................................................... 95
17. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH
(IMMUNOHEMATOLOGI) 3......................................................................... 99
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 101
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 103
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ......................................................... 105
18. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH
(IMMUNOHEMATOLOGI) 4....................................................................... 111
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 112
19. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1 ...... 114
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 115
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 117
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ......................................................... 119
20. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2 ..... 123
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 124
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 126
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ......................................................... 128
21. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 3 ..... 130
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 131
22. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 4 ..... 136
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 137
23. MATA KULIAH : SELEKSI DONOR ...................................................... 143
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 144
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 146
iv Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
24. MATA KULIAH : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY) .................. 147
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 148
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 150
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 152
25. MATA KULIAH : ETIKA PROFESI DAN HUKUM ................................... 153
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 154
26. MATA KULIAH : BASIC LIFE SUPPORT / BLS ....................................... 155
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 156
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 157
27. MATA KULIAH : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH .......................... 158
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 159
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 160
28. MATA KULIAH : PSIKOLOGI .............................................................. 162
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 163
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 165
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 167
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ESSAY ..................................................................... 169
29. MATA KULIAH : KOMPONEN DARAH ............................................... 170
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 171
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 172
30. MATA KULIAH : C U B DAN HEMOVIGILAN ....................................... 175
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 176
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ................................................................................ 178
31. MATA KULIAH : SIM PELAYANAN DARAH ......................................... 180
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 181
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 183
32. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1 ............. 185
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 186
v Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 187
33. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 2 ............. 189
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 190
FORMULIR PERTANYAAN LISAN ............................................................................... 191
34. MATA KULIAH : PKL PENYEDIAAN DARAH ........................................ 193
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 194
FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA ................................................................. 196
35. MATA KULIAH : PKL PENGAMANAN DARAH ..................................... 198
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 199
FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA ................................................................. 201
36. MATA KULIAH : PKL DISTRIBUSI & PENYEDIAAN DARAH .................. 203
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD ............................................ 204
FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA ................................................................. 206
MATA KULIAH KURIKULUM INSTITUSIONAL ............................................. 208
37. MATA KULIAH : BIOLOGI MOLEKULER .............................................. 209
38. MATA KULIAH : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT ............................ 212
39. MATA KULIAH : JEJARING PELAYANAN DARAH ................................ 215
40. MATA KULIAH : INSTRUMENTASI ..................................................... 217
41. MATA KULIAH : MIKROBIOLOGI ....................................................... 219
42. MATA KULIAH : KEWIRAUSAHAAN DAN KEMITRAAN ....................... 222
LEMBAR JAWAB SOAL ASSESMENT PILIHAN GANDA ................................. 224
REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL ................................. 225
REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR ......................... 227
vi Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
MATA KULIAH KURIKULUM INTI
PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN
PENDIDIKAN DIPLOMA III TEKNOLOGI BANK DARAH
1 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
DAFTAR MATA KULIAH BERDASAR KURIKULUM NASIONAL
PERGURUAN TINGGI PADA PRODI D III TEKNOLOGI BANK DARAH
No. Kode
Mata Kuliah Mata Kuliah
Bobot SKS
Teori Praktikum Praktik
Lapangan Ket
1 TBD.D3.1.01 Agama 2 2 0 0 -
2 TBD.D3.1.02 Pancasila 2 2 0 0 -
3 TBD.D3.1.03 Bahasa Indonesia 2 1 1 0 -
4 TBD.D3.1.04 Bahasa Inggris 1 2 1 1 0 -
5 TBD.D3.2.16 Bahasa Inggris 2 2 1 1 0 -
6 TBD.D3.1.05 Biologi Sel dan genetika
2 2 0 0 Ditawarkan RPL
7 TBD.D3.1.06 Immunologi
2 2 0 0 Ditawarkan RPL
8 TBD.D3.1.07 Hematologi 2 1 1 0 -
9 TBD.D3.1.08 K3 Laboratorium Pelayanan Darah
2 1 1 0 -
10 TBD.D3.2.09 Pendidikan Kewarganegaraan
2 1 1 0 -
11 TBD.D3.2.10 Biokimia Darah
2 2 0 0 Ditawarkan RPL
12 TBD.D3.2.11 Anatomi Fisiologi 2 2 0 0 -
13 TBD.D3.2.12 Rekrutmen Pendonor
2 1 1 0 -
14 TBD.D3.2.13 Komunikasi 2 1 1 0 -
15 TBD.D3.2.14
Serologi Golongan Darah (Immunohemtologi) 1
2 1 1 0
-
16 TBD.D3.3.20
Serologi Golongan Darah (Immunohemtologi) 2
3 1 2 0
-
17 TBD.D3.4.25
Serologi Golongan Darah (Immunohemtologi) 3
2 1 1 0
-
18 TBD.D3.5.32
Serologi Golongan Darah (Immunohemtologi) 4
3 1 2 0
-
19 TBD.D3.2.15
Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (Mikrobiologi & Virologi) 1
2 1 1 0
-
20 TBD.D3.3.21 Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (Mikrobiologi
3 1 2 0 -
2 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
No. Kode
Mata Kuliah Mata Kuliah
Bobot SKS
Teori Praktikum Praktik
Lapangan Ket
& Virologi) 2
21 TBD.D3.4.26
Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (Mikrobiologi & Virologi) 3
2 1 1 0
-
22 TBD.D3.5.33
Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (Mikrobiologi & Virologi) 4
2 1 1 0
Ditawarkan RPL
23 TBD.D3.3.17 Seleksi Donor 2 1 1 0 -
24 TBD.D3.3.18 Pengambilan Darah 3 1 2 0 -
25 TBD.D3.3.19 Etika Profesi dan Hukum
2 2 0 0 -
26 TBD.D3.3.22 Basic Live Support (BLS)
2 1 1 0 -
27 TBD.D3.3.23 Manajemen Pelayanan Darah
2 1 1 0 -
28 TBD.D3.3.24 Psikologi
2 1 1 0 Ditawarkan RPL
29 TBD.D3.4.27 Komponen Darah 3 1 2 0 -
30 TBD.D3.4.28 CUB dan Hemovigilance
2 2 0 0 Ditawarkan RPL
31 TBD.D3.4.29 SIM Pelayanan Darah
2 1 1 0 -
32 TBD.D3.4.30 manajemen Mutu Pelayanan Darah 1
2 1 1 0 -
33 TBD.D3.5.34 Manajemen Mutu Pelayanan Darah 2
2 1 1 0 Ditawarkan RPL
34 TBD.D3.5.35 Metodologi Penelitian & Statistik
3 1 2 0 Wajib Tempuh RPL
35 TBD.D3.4.31 PKL Penyediaan Darah
3 0 0 3 -
36 TBD.D3.5.36 PKL Pengamanan Darah
4 0 0 4 -
37 TBD.D3.6.37 PKL Distribusi & Transportasi Darah
2 0 0 2 -
38 TBD.D3.6.38 KTI
3 0 3 0 Wajib Tempuh RPL
JUMLAH 86 42 35 9
No. Kode
Mata Kuliah Mata Kuliah
Bobot SKS
Teori Praktikum Praktik
Lapangan Ket
39 TD3 - 2205 Biologi Molekuler
2 2 0 0 Ditawarkan
RPL
3 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
No. Kode
Mata Kuliah Mata Kuliah
Bobot SKS
Teori Praktikum Praktik
Lapangan Ket
40 TD3 - 3212
Ilmu Kesehatan
Masyarakat 2 1 1 0
-
41 TD3 - 4404
Jejaring
Pelayanan Darah 1 1 0 0
-
42 TD3 - 3405 Instrumentasi
1 1 0 0
Ditawarkan
RPL
43 TD3 - 2203 Mikrobiologi
1 1 0 0
Ditawarkan
RPL
44 TD3 - 5410
Kewirausahaan
Dan Kemitraan 2 1 1 0
4 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
FORMULIR APLIKASI RPL
PROGRAM STUDI D III TEKNOLOGI BANK DARAH
DATA PRIBADI
Nama :
Tempat dan Tanggal
Lahir
:
Jenis Kelamin :
Agama :
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Telp./HP :
Instansi :
Pekerjaan :
NIP/NIK :
RIWAYAT PENDIDIKAN
Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri
foto kopi ijazah dan transkrip nilai
Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan/ Program
Studi
5 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
DAFTAR MATA KULIAH
Pada bagian ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma III Teknologi Bank Darah
yang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah
saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau
(sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda (√) pada pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah pada Program Studi D III Teknologi Bank Darah
No Nama Matakuliah Mengajukan
RPL
Ya Tidak
1 Agama
2 Pancasila
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris I
5 Biologi Sel dan genetika
6 Immunologi
7 Hematologi
8 K3 Laboratorium Pelayanan Darah
9 Kewarganegaraan
10 Biokimia
11 Anatomi Fisiologi
12 Rekrutmen Donor
13 Komunikasi
14 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) I
15 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) I
16 Seleksi Pendonor Darah
6 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
No Nama Matakuliah Mengajukan
RPL
Ya Tidak
17 Etika Profesi dan Hukum Kesehatan
18 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) II
19 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) II
20 Basic Life Support (BLS)
21 Manajemen Pelayanan Darah
22 Psikologi
23 Bahasa Inggris II
24 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) III
25 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) III
26 Pengambilan Darah (Flabetomi)
27 Clinical Use of Blood (CUB) dan Hemovigilance
28 SIM Pelayanan Darah
29 Manajemen Mutu Pelayanan Darah I
30 PKL Penyediaan Darah
31 Serologi Golongan Darah (Imunohematologi) IV
32 Infeksi Menular lewat Transfusi Darah (IMLTD) IV
33 Komponen Darah
34 Manajemen Mutu Pelayanan Darah II
35 PKL Pengamanan Darah
36 PKL Distribusi dan Penyediaan Darah
37 KTI
7 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
No Nama Matakuliah Mengajukan
RPL
Ya Tidak
38 Metodologi Penelitian dan Statistik
39. Biologi Molekuler
40. Ilmu Kesehatan Masyarakat
41. Jejaring Pelayanan Darah
42. Instrumentasi
43. Mikrobiologi
44. Kewirausahaan Dan Kemitraan
DAFTAR PELATIHAN DAN PENGALAMAN KERJA
PELATIHAN PROFESIONAL
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
k
Tanggal Jenis/Judul Pelatihan Penyelenggara Jangka waktu
Bukti
8 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Pada bagian ini, diisi dengan data konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium/Workshop
yang pernah anda ikuti. Tulislah dari urutan paling akhir (terkini).
Tanggal Judul Kegiatan
(Konferensi/Seminar/Lokakarya/Si
mposium)
Penyelenggara Panitia/
Pemohon/P
embicara
Bukti
PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata
kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling
akhir (terkini).
No Nama/Alamat/ Institusi/Kantor
Periode Bekerja
(Tgl/bln/th)
Posisi/ jabatan 1
Uraian Tugas utama pada
posisi pekerjaan tersebut
Penuh waktu/ Paruh waktu
Tip Bukti yang
disampaikan
1Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun
perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
9 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
No Nama/Alamat/ Institusi/Kantor
Periode Bekerja
(Tgl/bln/th)
Posisi/ jabatan 1
Uraian Tugas utama pada
posisi pekerjaan tersebut
Penuh waktu/ Paruh waktu
Tip Bukti yang
disampaikan
PENGALAMAN LAIN YANG RELEVAN :
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit
kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus,
menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain.
No Uraian Pengalaman Tipe bukti yang
disampaikan
PENGHARGAAN/PIAGAM
Pada bagian ini, diisi dengan data penghargaan yang telah saudara dapatkan misal pernah
menjadi pemenang lomba, pegawai terbaik dan lain-lain
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
Penghargaan
Bukti
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
10 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Pada bagian ini, diisi dengan data keanggotaan organisasi profesi yang saudara ikuti
Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang
Keanggotaan
Bukti
Kode dan tipe-tipe bukti
Kode
Bukti
Tipe – tipe Bukti
SK = Sertifikat kompetensi
SR = Surat Referensi dari supervisor/Instansi mengenai uraian
pekerjaan yang saudara lakukan pada Instansi tersebut
CP = Contoh Pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job Description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek,
dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Saya Telah Membaca Dan Mengisi Formulir Aplikasi Untuk Mengikuti Perkuliahan
Melalui Strategi RPL di Prodi D III Teknologi Bank Darah dengan baik, dan saya
menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya
bertanggungjawab atas seluruh data dalam formulir ini.
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
instansi/lembaga tempat saya bekerja sebelumnya dan atau saat ini saya bekerja.
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses asesmen
pengalaman kerja.
11 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang
ditetapkan.
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal
terkait administrasi selama saya mengikuti perkuliahan di ................................................
Tanggal :
(Nama Pemohon)
12 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO
Dokumen bukti/portofolio telah
menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti :
Valid)* Asli)* Terkini)*
ya tidak ya tidak ya tidak
1. SK (SERTIFIKASI KOMPETENSI)
2. SP/K (SERTIFIKAT
PELATIHAN/KURSUS)
3. SERTIFIKAT WORKSHOP
/SEMINAR
4. SP (SERTIFIKAT PENGHARGAAN)
BILA ADA
5. KARTU TANDA ANGGOTA OP
6. REKOMENDASI ATASAN
7 LB (CATATAN HARIAN/LOG BOOK) BILA
ADA
8. CL (CONTOH LAPORAN)
9. DRH (DAFTAR RIWAYAT HIDUP)
10.
BUKTI LAIN YANG RELEVAN :
-SKP/DP3
-SURAT TUGAS
Perangkat asesmen : Daftar Cek Verifikasi Porto Folio
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji kompetensi :
Waktu : 60 menit
13 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Dokumen bukti/portofolio telah
menunjukan pemenuhan terhadap
aturan bukti :
Valid)* Asli)* Terkini)*
ya tidak ya tidak ya tidak
11 LAIN – LAIN :
………………………………................
.............................
RekomendasiAsesor : Nama Asesor :
Tanda tangan/
Tanggal
Nama Peserta :
Tanda tangan/
Tanggal
Isi dari dokumen porto folio telah menunjukkan kemampuan peserta sertifikasi (memadai/
sufficient) terhadap setiap elemen kompetensi/criteria unjuk kerja sebagai berikut :
Diperlukan bukti-bukti tambahan pada unit/ elemen kompetensi sebagai berikut :
14 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
KODE DAN TIPE BUKTI
Kode Bukti Tipe Bukti
SK = Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat Pelatihan/Kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S = Sertifikat Kehadiran Workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Pernyataan Pelamar Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar
dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut
adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat/Tanggal :
Tanda tangan : (........................................................)
15 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
15
RENCANA ASESMEN RPL PRODI D III TBD
Program Studi : Diploma III Teknologi Bank Darah (TBD)
Nama Asesi : .......................................................................
Nama Asesor : ......................................................................
1. MATA KULIAH : AGAMA
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:Tugas Praktek
Demonstrasi,T: Tambahan, L : Langsung, TL : Tidak Langsung
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Memegang prinsip berketuhanan L DPL
2. Mampu menunjukkan sikap
religius dalam bekerja
L DPL
16 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
16
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:Tugas Praktek
Demonstrasi,T: Tambahan, L : Langsung, TL : Tidak Langsung
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
3. Menjunjung tinggi nilai
kemanusiaan dalam menjalankan
tugas berdasarkan agama
L DPL
17 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
17
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : AGAMA
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara percaya adanya Tuhan dengan memeluk salah satu agama.
2 Apakah saudara menerapkan prinsip agama dalam
suasana kerja
3 Apakah saudara memperlakukan pendonor secara
manusiawi meski berbeda keyakinan
18 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
18
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : AGAMA
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*
L BL
1.1 Apakah saudara percaya adanya
Tuhan dengan memeluk salah
satu agama?
Jawaban Asesi secara Lisan
1.2 Apakah saudara menerapkan
prinsip agama dalam suasana
kerja?
Jawaban Asesi secara Lisan
19 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
19
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*
L BL
1.3 Apakah saudara memperlakukan
pendonor darah secara
manusiawi meski berbeda
keyakinan ?
Jawaban Asesi secara Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
20 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
20
2. MATA KULIAH : PANCASILA
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
PertanyaanWawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Menguraikan Pancasila sebagai Ideologi Negara
L
T
PF DPL DPT
2. Menguraikan Pancasila sebagai Sistem Etika Negara
L
T
PF
DPL
DPT
3. Menguraikan Pancasila sebagai Dasar
Pengembangan Ilmu
L
T
PF
DPL
DPT
21 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
21
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah
masing –masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom
“Tidak”. Apabila menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk
mendukung klaim atas kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau
pengalaman kerja di masa lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : PANCASILA
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah anda menggunakan burung garuda yang
mengandung nilai Pancasila sebagai atribut sehari-hari
(mis Dirumah, Baju, Jaket , Topi dsb)
2 Apakah setiap individu (anggota keluarga) dan barang
milik anda mempunyai dokumen resmi (mis: Akte, KTP,
SIM)
22 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
22
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah anda selalu ikut aktif merespon Isue-Isue yang
perkembangan dimedia social
23 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
23
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PANCASILA / KODE 2
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. Secara yuridis, Pancasila terletak di dalam… a. Proklamasi b. GBHN c. Batang tubuh UUD 1945 d. Penjelasan UUD 1945 e. Pembukaan UUD 1945 Pembahasan:
2. Setiap pelaksanaan pembangunan nasional harus didasarkan atas nilai-nilai yang terkandung dalam sila-sila Pancasila. Hal tersebut menunjukkan bahwa Pancasila sebagai…. a. Paradigma pembangunan b. Ideologi bangsa
24 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
24
c. Sumber dari segala sumber hukum d. Pandangan hidup e. Dasar Negara
3. Pancasila sebagai way of life dalam kehidupan berbangsa, bernegara, dan bermasyarakat.Dalam hal inPancasila memiliki makna sebagai…
a. Karakteristik bangsa b. Kepribadian Bangsa c. Ciri-ciri warga negara d. Pedoman hidup e. Kristalisasi nilai
4. Perwujudan hak asasi manusia dalam kehidupan berbangsa dapat dilihat dalam bentuk… a. Menentukan kerjasama dengan dengan bangsa lain b. Menyatakan pendapat dan bernegosiasi c. Menentukan ketertiban lingkunga d. Mengakui kebebasan beragam e. Menentukan sistem perekonomian
5. Konsekuensi dari hubungan kausal organis antara Pancasila, Pembukaan UUD 1945, dan Batang Tubuh UUD 1945 yang tidak
dapat dipisahkan ialah… a. UUD harus merangkum sila-sila Pancasila b. Tiap unsur tersebut harus saling mengisi c. Tiap pasal tidak boleh saling bertentang d. Nilai pancasila harus ada dalam tiap pasal e. Batang Tubuh merupakan penjelasan Pancasila
6. Mana yang terkandung dalam nilai patriotisme dalam kehidupan bangsa…
a. Rela berkorban untuk kepentingan keluarga b. Selalu berjuang untuk kepentingan negara c. Mau meyumbangkan harta untuk masyarakat d. Selalu menentang pada negara penjajah e. Selalu mengupayakan persatuan bangsa
25 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
25
7. Karena nilai dasar pancasila tetap tidak mengalami perubahan, maka Pancasila tergolong pada ideologi yang… a. Terbuka b. Kaku c. Progresif d. Kontemporer e. Inovatif
8. Pada amandemen keempat UUD 1945, pasal 29, telah disepakati… a. Adanya penambahan ayat b. Penjelasan lebih rinci c. Telah mengambil perubahan d. Perubahan hanya pada ayat (1) e. Perubahan hanya pada ayat (2)
9. Contoh pelaksanaan politik luar negeri yang bebas dan aktif berdasarkan pancasila adalah… a. Mengirim pasukan perdamaian ke wilayah konflik b. Ikut campur dan memihak salah satu blok c. Organisasi ekonmi yang Eropa sentris d. Menghimpun negara sepaham dan seideologi e. Memberikan bantuan senjata kepada negara yang bertikai
10. Dalam Pembukaan UUD 1945 tercantum tujuan negara, yaitu “…melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia…” , hal ini menunjukkan bangsa Indonesia menganut sistem dalam arti…
a. Negara hukum kesejahteraan b. Negara hukum dalam arti terbatas c. Negara sebagai penjaga malam d. Negara kepolisian dan jaksa e. Negara hukum demokrasi
26 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
26
3. MATA KULIAH : BAHASA INDONESIA
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mengaplikasikan ketrampilan menulis
menggunakan Bahasa Indonesia secara
benar baik Laporan kegiatan,/ Makalah,
/membuat rangkuman, / menulis buku.
T CLP
2. Melakukan ketrampilan membaca, menulis ,
mengakses informasi melalui internet atau
pertemuan ilmiah lokal, Regional, Nasional
T CLP
3. Mengaplikasikan ketrampilan Bahasa
Indonesia baik pada Presentasi, seminar
atau pendidikan kesehatan dalam pelayanan
darah.
T CLP
27 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
27
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : BAHASA INDONESIA
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah Saudara selalu menyusun dan membuat Laporan Kegiatan sehari-hari menggunakan Bahasa Indonesia ?
2 Apakah Saudara pernah mengikuti pertemuan
Ilmiah Regional, Nasional dengan pembicara
menggunakan Bahasa Pengantar Indonesia?
28 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
28
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah Saudara pernah menjadi Penyaji atau
penyuluh Pendidikan Kesehatan dalam pelayanan
darah dengan menggunakan bahasa pengantar
Indonesia ?
29 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
29
4. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 1
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1.Mengenal istilah dan kosakata Bahasa Inggris dalam
percakapan sehari-hari
L DPL DPT Log Book
2. Membaca berbagai naskah ilmiah bidang teknologi
bank darah dalam Bahasa Inggris
L DPL DPT Log Book
3.Menulis istilah dan kosa kata Bahasa Inggris dalam
percakapan sehari-hari
L DPL DPT Log Book
30 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
30
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 1
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah Saudara dapat menulis kalimat bahasa inggris dengan Past Tense /lampau ?
2 Apakah Saudara dapat menulis essay kalimat bahasa
inggris dengan tenses “Now” /sekarang ?
3 Apakah Saudara dapat menulis essay kalimat bahasa
inggris dengan tenses waktu yang akan dating “ Future “?
31 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
31
4 Apakah Saudara dapat membaca text bahasa inggris ?
5 Apakah Saudara dapat membaca text reading bahasa
inggris tentang Health dan Blood Bank?
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : BAHASA INGGRIS 1
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan
Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
4.1 Shela : Pardon me. Do you know what time this store opens? Norman : I do not, but I believe that it is written on the door.
Jawaban Asesi secara Lisan
32 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
32
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang
diharapkan
Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
4.2 Blood transfusions are one of the most common procedures for patients in the hospital and are associated with substantial risks and cost; therefore health-care providers need to understand the hazards related to blood product administration. Although awareness is increasing the clinical efficacy of restrictive transfusion thresholds in some settings—such providers are being prompted to consider alternatives to transfusion and make treatment decisions to avoid unnecessary transfusions—transfusions are still essential components of care in certain patient populations. Transfusion reactions are the most frequent adverse events associated with the administration of blood products, occurring in up to one in 100 transfusions
Jawaban Asesi secara Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
33 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
33
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : BAHASA INGGRIS 1/ KODE 4
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. George Washington… first U.S. President. a. was the b. became c. were the
d. are the
2. I … go to college now. a. am going to b. will to c. would d. may to
3. If it _________ so cloudy, we would plan on having the fair outside. a. was b. was not c. weren’t d. had not
34 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
34
5. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 2
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Melakukan komunikasi dasar dalam bahasa Inggris L DPL DPT Log Book
2.Meringkas bahan bacaan dalam bahasa Inggris L DPL DPT Log Book
3.Memberikan Informasi dalam bahasa Inggris L DPL DPT Log Book
35 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
35
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : BAHASA INGGRIS 2
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah Saudara dapat berbicara /dialog /conversation
bahasa inggris?
2 Apakah Saudara dapat berbicara bahasa inggris sehari
hari /daily conversation ?
3 Apakah Saudara dapat membaca dan meringkas ( reading
and making summary ) in English?
36 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
36
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : BAHASA INGGRIS 2
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
5.1 What is your Name?
Please Introduce your self.
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
37 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
37
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
5.2 What do you do? Jawaban
Asesi
secara
Lisan
5.3 Allergic transfusion reactions occur during or within 4 hours of transfusion with a blood component and are most frequently associated with platelet transfusions (302 per 100 000 platelet units). Symptoms are caused by mediators such as histamine, released on activation of mast cells and basophils. Most allergic transfusion reactions are mild, with rash, pruritus, urticaria (hives), and localised angio-oedema. The most severe reactions are anaphylactic, characterised by a life-threatening systemic reaction, typically presenting as bronchospasm, respiratory distress, and hypotension
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
38 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
38
6. MATA KULIAH : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Menjelaskan tentang tinjauan umum sel L DPL
2. Menjelaskan tentang struktur, fungsi organela-
organela sel dan inti sel
L
DPL
3. Menjelaskan tentang proses pembelahan
sel dan regulasi siklus sel
L DPL
4. Menjelaskan tentang pembelahan mitosis dan meiosis
yang melibatkan kromosom manusia
L DPL
39 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
39
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
5. Menjelaskan tentang pengertian genetika dan cabang-
cabangnya
L DPL
6. Menjelaskan tentang Konsep Mendel meliputi Hukum
Mendel I, II dan Non Mendel
L DPL
7. Menjelaskan tentang cara pewarisan sifat dan macam-
macam penyakit akibat kelainan genetika
L DPL
8. Menjelaskan tentang genetika golongan darah yang
berkaitan dengan transfusi darah
L DPL
40 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
40
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara dapat menjelaskan kenapa eritrosit, leukosit dan trombosit disebut sel? Apakah ketiganya memiliki inti sel?
2 Apakah saudara mengetahui bahwa sel darah
merah (eritrosit) memiliki umur 120 hari dan
mengalami regulasi siklus sel?
41 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
41
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah saudara mengetahui terdapat penyakit
darah akibat kelainan genetika yang bisa
diwariskan kepada keturunannya?
4 Menurut saudara jika golongan darah ayah dan
ibu O, apakah semua anaknya juga akan
bergolongan darah O?
42 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
42
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : BIOLOGI SEL DAN GENETIKA
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan
Jawaban
yang
diharapkan
Jawaban Peserta Sertifikasi
Keputusan*
L BL
6.1 Mengapa eritrosit, leukosit dan trombosit disebut sebagai
sel?
Apakah ketiganya memiliki inti sel?
Jelaskan tentang definisi inti sel!
Jawaban Asesi secara Lisan
6.2 Apakah sel darah merah (eritrosit) memiliki umur 120 hari dan jelaskan apakah mengalami regulasi siklus sel? Jelaskan definisi siklus sel!
Jawaban Asesi secara Lisan
43 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
43
No. MK EK
Pertanyaan
Jawaban
yang
diharapkan
Jawaban Peserta Sertifikasi
Keputusan*
L BL
6.3 Apakah terdapat penyakit darah akibat kelainan genetika yang bisa diwariskan kepada keturunannya? Jelaskan dengan contoh, misal penyakit Thalasemia!
Jawaban Asesi secara Lisan
6.4 Apakah jika golongan darah ayah dan ibu O, maka semua anaknya juga akan bergolongan darah O? Bagaimana hal itu terjadi? Apa yang mendasarinya? Jika golongan darah ayah O dan ibu A atau ayah O dengan ibu B, bagaimana dengan golongan darah anaknya?
Jawaban Asesi secara Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
44 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
44
7. MATA KULIAH : IMMUNOLOGI
ELEMEN KOMPETENSI
(EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci
Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. System immune
non spesifik /
innate imune
L DPL
2. System immune
spesifik / acquired
immune
L DPL
3. Gangguan system
imune
L DPL
45 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
45
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : IMMUNOLOGI
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami masing masing peran sel
darah putih sebagai sistem kekebalan dalam darah
manusia
2 Apakah saudara bisa memahami peran imunisasi
dalam meningkatkan kekebalan
3 Apakah saudara memahami apa yang harus dipantau
46 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
46
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
pada resipien pasca dilakukan transfusi darah dan
jelaskan alasannya
47 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
47
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : IMMUNOLOGI
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
7.1 Apakah saudara
memahami masing
masing peran sel
darah putih sebagai
sistem kekebalan
dalam darah
manusia
Jawaban
Asesi secara
Lisan
48 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
48
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
7.2 Apakah sudara bisa
memahami peran
imunisasi dalam
meningkatkan
kekebalan
Jawaban
Asesi secara
Lisan
7.3 Apakah saudara
memahami apa
yang harus dipantau
pada resepien pasca
dilakukan transfuse
darah dan jelaskan
alasanya
Jawaban
Asesi secara
Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
49 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
49
8. MATA KULIAH : HEMATOLOGI
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Menguraikan mekanisme hemopoisis dan
mekanisme regulasinya
L DPT
2. Menguraikan metabolisme Hemoglobin L DPT
3. Mengidentifikasi Komponen Leukosit L DPT
50 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
50
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : HEMATOLOGI
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Dapatkah saudara menyusun Skema mekanisme
hemopoesis dan mekanisme regulasinya ?
2 Dapatkah saudara menyusun Skema metabolisme
Hemoglobin ?
51 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
51
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Dapatkah saudara mengidentifikasi morfologi
Komponen Leucocyte ?
52 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
52
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : HEMATOLOGI/ KODE 8
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1) Jelaskan secara skematik mekanisme hemopoesis dan mekanisme regulasinya ?
2) Jelaskan secara skematik metabolisme Hemoglobin ?
3) Tentukan jenis lekosit yang terdapat pada gambar dibawah ini ?
53 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
53
A………………….
B…………..
C. …………………
D…………… E………….
54 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
54
9. MATA KULIAH : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Melakukan Desinfeksi, dekontaminasi dan
sterilisasi peralatan dan tempat kerja dalam
pelayanan darah
L T CLO CLP
2. Melakukan kewaspadaan universal dalam
pelayanan darah
L T CLP DPT
3. Melakukan penanganan limbah medis L T CLP DPL
55 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
55
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara mampu melakukan Desinfeksi, dekontaminasi dan sterilisasi peralatan dan tempat kerja dalam pelayanan darah ?
2 Apakah saudara mampu melakukan kewaspadaan universal dalam pelayanan darah ?
3 Apakah saudara mampu melakukan penanganan limbah medis ?
56 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
56
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
9.1 Apakah saudara mampu
menjelaskan apa saja limbah
padat yang terkontaminasi
yang harus dibuang
menggunakan insinerator
sebagaimana disebut dalam
permenkes No. 91 tahun 2015
?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
57 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
57
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
9.2 Apakah sudara bisa
menjelaskan fasilitas
penyimpanan untuk limbah
sebelum dibuang harus
bagaimana?
9.3 Apakah saudara bisa
menjelaskan apa yang harus
dilakukan oleh petugas yang
terlibat dalam pembuangan
limbah (pengepakan dan
pengiriman limbah ke tempat
pembuangan ) ?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
58 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
58
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH / KODE 9
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1). Setiap petugas di laboratorium pelayanan darah harus menerapkan kewaspadaan universal secara penuh. Tindakan apa saja yang
harus dilakukan untuk menerapkan kewaspadaan universal tersebut?
59 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
59
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : K3 LABORATORIUM PELAYANAN DARAH / KODE 9
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
No. Indikator
Kinerja/elemen kompetensi
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
1 Lakukanlah 6 langkah
mencuci tangan dengan
benar
Hasil uji observasi:
60 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
60
10. MATA KULIAH : KEWARGANEGARAAN
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Memahami Konsep dasar dan komponen pokok
pendidikan kewarganegaraan
T CLP
2. Melaksanakan kewajiban sebagai warga negara
Indonesia
T CLP
3. Melaksanakan anti Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme
T CLP
4. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan
cinta tanah air, memiliki nasionalisme serta rasa
tanggungjawab pada negara dan bangsa;
T CLP
5. Memiliki wawasan nusantara T CLP
61 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
61
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : KEWARGANEGARAAN
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara pernah mengikuti diklat yang berhubungan dengan kewarganegaraan?
2 Apakah saudara memiliki SKCK?
3 Apakah saudara memiliki NPWP?
4 Apakah saudara tidak pernah terlibat dalam kasus
62 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
62
korupsi?
CEKLIST PORTOFOLIO
Perangkat asesmen : Ceklist Portofolio (CLP)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : KEWARGANEGARAAN/ KODE 10
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
Daftar Pertanyaan Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Ket
Nilai Rata-rata
1. Apakah saudara pernah mengikuti diklat yang berhubungan dengan
kewarganegaraan?
Sertifikat diklat
2. Apakah saudara memiliki SKCK? SKCK minimal tingkat Polsek
3. Apakah saudara memiliki NPWP? Kartu NPWP
4. Apakah saudara tidak pernah
terlibat dalam kasus korupsi? Surat Keterangan atasan
63 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
63
11. MATA KULIAH : BIOKIMIA DARAH
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
1. Memahami proses hemostasis/pengendalian
perdarahan
L DPL
2. Memahami proses pemecahan karbohidrat menjadi
energi/ATP
L DPL
3. Memahami fungsi protein dan sumber sumber
protein?
L DPL
64 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
64
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : BIOKIMIA DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami proses
hemostasis/pengendalian perdarahan?
2 Apakan saudara memahami proses pemecahan
karbohidrat menjadi energi/ATP?
3 Apakah saudara memahami fungsi protein dan sumber
sumber protein?
65 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
65
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : BIOKIMIA DARAH
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
11.1 Bagaimana mekanisme sistem homeostasis apabila terjadi perdarahan pada tubuhproses penghentian perdarahan bila tubuh mengalami perdarahan misalnya tangan mengalami luka tersayat pisau
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
66 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
66
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
11.2 Bagaimana proses pemecahan glukosa sampai menjadi ATP/energi
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
11.3 Apa saja fungsi protein dan sebutkan sumber-sumber protein
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
11.4 Jelaskan bagaimana proses penghancuran/degradasi sel darah merah
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
67 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
67
12. MATA KULIAH : ANATOMI FISIOLOGI
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mengaplikasikan konsep dasar anatomi
fisiologi Kardiovaskuler
L T CPT DPT
2. Mengaplikasikan konsep dasar anatomi
fisiologi Darah.
L T CPT DPT
3. Mengaplikasikan konsep dasar anatomi
fisiologi sistem Imun / kekebalan tubuh.
L T CPT DPT
68 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
68
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. ANATOMI FISIOLOGI
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah Saudara Memahami secara baik rute sirkulasi Kardiovasculer dan nama pembuluh darah akses plebotomy ?
2 Apakah Saudara pernah mengikuti pertemuan
ilmiah , diskusi tentang pembahasan materi Darah)
?
69 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
69
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah Saudara memahami tentang test
sensitifitas ?
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : ANATOMI FISIOLOGI / KODE 12
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
70 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
70
Pertanyaan :
1) Tempat yang tidak lazim untuk akses phlebotomy adalah :
a. Vena Sefalika
b. Vena Basilika
c. Vena Mediana Cubiti
d. Vena Femoralis
2) Eritrosit mengandung hemoglobin yang merupakan susunan dari :
a. Zat besi dan vitamin
b. Zat besi dan karbohidrat
c. Zat besi dan lemak
d. Zat besi dan protein
3) Makrofagosit atau dikenal dengan istilah Makrofag adalah :
a. Monosit
b. Eosinofil
c. Neutrofil
d. Limfosit B
71 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
71
13. MATA KULIAH : REKRUITMEN DONOR
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Ke
tiga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
1. Menyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah dan pendonor darah
T CLP
2. Menyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (Mobile Unit
T CLP
3. Menyampaikan informasi jenis komponen darah T CLP
4. Menyampaikan informasi manfaat menjadi pendonor darah
T CLP
72 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
72
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Ke
tiga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
5. Menyampaikan teknik dan metode pelestarian pendonor darah, reward/penghargaan terhadap pendonor darah
T CLP
6. Melakukan teknik memotivasi masyarakat menjadi pendonor darah dan atau komponen darah
T CLP
7. Melakukan rekrutmen pendonor darah pada kelompok sasaran dengan berbagai metode.
T CLP
73 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
73
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : REKRUITMEN DONOR
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara dapat penyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah dan pendonor darah?
2 Apakah saudara dapat penyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (Mobile Unit)?
3 Apakah saudara pernah melakukan sosialisai ke masyarakat untuk menjadi pendonor darah dan atau komponen darah?
74 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
74
CEKLIST PORTOFOLIO
Perangkat asesmen : Ceklist Portofolio (CLP)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : REKRUTMEN DONOR/ KODE 13
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
Daftar Pertanyaan Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Ket
Nilai Rata-rata
1. Apakah saudara dapat penyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah
dan pendonor darah?
1. Buku Catatan Kerja/Log Book
2. Surat Keterangan atasan
2. Apakah saudara dapat penyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (Mobile
Unit)?
1. Buku Catatan Kerja/Log Book
2. Surat Keterangan
75 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
75
Daftar Pertanyaan Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Ket
Nilai Rata-rata
atasan
3. Apakah saudara pernah melakukan sosialisai ke masyarakat untuk menjadi pendonor darah dan atau
komponen darah?
1. Buku Catatan Kerja/Log Book
2. Surat Keterangan atasan
76 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
76
14. MATA KULIAH : KOMUNIKASI
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Melakukan komunikasi efektif dalam pelayanan
darah
T CLP
2. Melakukan komunikasi interprofesional T CLP
3. Melakukan komunikasi persuasif dalam bidang
transfusi darah
T CLP
4. Melakukan edukasi pemakaian darah secara rasional
T CLP
77 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
77
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : KOMUNIKASI
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara pernah menyampaikan informasi kriteria/persyaratan donor darah dan pendonor darah?
2 Apakah saudara dapat menyampaikan informasi alur dan prosedur donor darah dalam gedung dan luar gedung (mobile unit)?
3 Apakah saudara pernah melakukan sosialisasi ke masyarakat untuk menjadi pendonor darah dan atau komponen darah?
78 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
78
CEKLIST PORTOFOLIO
Perangkat asesmen : Ceklist Portofolio (CLP)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : KOMUNIKASI/ KODE 14
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
Daftar Pertanyaan Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Ket
Nilai Rata-rata
1. Apakah saudara pernah melakukan komunikasi efektif dalam pelayanan darah?
1.Buku Catatan Kerja/Log Book 2.Sertifikat pelatihan tentang Komunikasi 3.Surat Keterangan atasan
2. Apakah saudara sudah menerapkan komunikasi interprofesional ?
1.Buku Catatan Kerja/Log Book 2.Sertifikat pelatihan tentang Komunikasi 3.Surat Keterangan
79 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
79
Daftar Pertanyaan Tanggal
Penilaian
Hasil Penilaian Huruf
Mutu
Bukti Ket
Nilai Rata-rata
atasan
3. Apakah saudara sudah pernah melakukan komunikasi persuasif dalam bidang transfusi darah?
1.Buku Catatan Kerja/Log Book 2.Sertifikat pelatihan tentang Komunikasi 3.Surat Keterangan atasan
4. Apakah saudara sudah pernah melakukan edukasi pemakaian darah secara rasional?
1.Buku Catatan Kerja/Log Book 2.Sertifikat pelatihan tentang Komunikasi 3.Surat Keterangan atasan
80 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
80
15. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 1
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T O
bser
vasi
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
V
erif
ikas
i Pi
hak
Keti
ga
Stud
i Ka
sus
Lain
nya
……
.
1. Persiapan alat dan bahan untuk pemeriksaan Serologi Golongan Darah
TL TPD DPT
2. Teknik, Identifikasi, validasi, dan perawatan alat, bahan, dan reagensia pemeriksaan Serologi Golongan Darah
TL DPT
3. Teknik, alur, prosedur, dan analisis hasil pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus dengan metode slide test, tube test, gel test sesuai ketentuan standar
T CLP
81 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
81
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 1
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah yang saudara ketahui tentang alat dan bahan untuk pemeriksaan serologi golongan darah?
2 Apakah saudara memahami dan melakukan Identifikasi, validasi, dan perawatan alat, bahan, dan reagensia pemeriksaan Serologi Golongan Darah?
3 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik, alur, prosedur, dan analisa hasil pemeriksaan golongan
82 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
82
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
darah ABO dan Rhesus dengan metode slide test, tube test, gel test sesuai ketentuan standar
83 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
83
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 1
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK
EK Pertanyaan
Jawaban yang
diharapkan
Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
15.1 Peralatan apa saja yang digunakan untuk pemeriksaan golongan
darah ABO dan rhesus dengan metoda konvensional?
Jawaban Asesi secara
Lisan
15.2 Bagaimana cara menginterpretasikan hasil pemeriksaan golongan
darah ABO dan Rhesus?
Jawaban Asesi secara
Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
84 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
84
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 1 / KODE 15
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
No. Indikator
Kinerja/elemen kompetensi
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
1 Lakukan pemeriksaan
validasi reagensia untuk
pemeriksaan Golongan
Darah ABO dan rhesus
2 Lakukan
persiapan/perawatan
contoh darah/sampel
3 Lakukan pemeriksaan
golongan darah ABO dan
85 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
85
No. Indikator
Kinerja/elemen kompetensi
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
Rhesus
Instruksi Kerja :
A. Validasi Reagensia untuk pemeriksaan golongan darah ABO dan rhesus
1. Anti –A
1. Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak
Beri label tabung I, II dan III
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 1 tetes test sel A 5%
tabung II : 1 tetes test sel B 5%
tabung III : 1 tetes test sel O 5%
3. Teteskan masing-masing 2 tetes anti-A pada tabung I ,II dan III
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I terjadi Agglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung III tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
2. Anti –B
1. Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak , beri label tabung I, II dan III
86 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
86
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 1 tetes test sel A 5%
tabung II : 1 tetes test sel B 5%
tabung III : 1 tetes test sel O 5%
3. Teteskan masing-masing 2 tetes anti-B pada tabung I ,II dan III
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II terjadi Agglutinasi ( Positip )
Pada tabung III tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
3. Anti -D
1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan II
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 1 tetes test sel O 5% Rhesus Positip
tabung II : 1 tetes test sel O 5% Rhesus Negatip
3. Teteskan masing-masing 2 tetes anti-D pada tabung I dan II
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada tabung I : terjadi agglutinasi (Positip)
Pada tabung II : tidak terjadi agglutinasi (Negatip)
4. Test sel A Standar
1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan tabung II
87 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
87
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 2 tetes Anti-A
tabung II : 2 tetes Anti-B
3. Teteskan masing-masing 1 tetes test sel A Standar 5% pada tabung I dan II
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I terjadi Agglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip)
5. Test sel B Standar
1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan tabung II
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 2 tetes Anti-A
tabung II : 2 tetes Anti-B
3. Teteskan masing-masing 1 tetes test sel B Standar 5% pada tabung I dan II
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II terjadi Agglutinas ( Positip )
88 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
88
6. Test sel O Standar
1. 1 Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak, beri label tabung I dan tabung II
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 2 tetes Anti-A
tabung II : 2 tetes Anti-B
3. Teteskan masing-masing 1 tetes test sel O Standar 5% pada tabung I dan II
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II tidak terjadi Agglutinas ( Negatip )
B. Instruksi Kerja Persiapan Contoh Darah
1. Masukan darah kedalam tabung yang berukuran 12 x 75 mm dan telah diberi tanda sesuai dengan sampel 2. Putar/centrifugasi 3000 rpm selama -120 detik 3. Pisahkan serum/plasma yang jernih dari sel darah merah kedalam tabung lain yang sudah diberi tanda sesuai dengan sampel 4. Siapkan tabung reaksi uk. 12x75 mm. 5. Kedalam tabung teteskan sel darah merah pekat sebanyak 8 tetes 6. Kedalam tabung tambahkan saline 0,9% sebanyak ± 4ml – 4,5 Ml 7. Tutup tabung dengan parafilm 8. Kocok-kocok dengan pipet Pasteur/bolak balikkan tabung hingga tercampur rata 9. Putar tabung 3000 rpm selama 2 menit 10. Dengan menggunakan pipet pasteur buang supernatan, hingga s.d.m. menjadi pekat (100%)
( sampai dengan point 6. Pencucian sel darah merah sudah 1 x pencucian )
11. Ulangi point 3, point 4, point 5 dan point 6 bila melakukan pencucian 2 x ( sesuai kebutuhan )
89 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
89
Pembuatan Suspensi sel darah merah 5%
1. Siapkan tabung reaksi uk.12 x 75 mm 2. Teteskan saline 0,9% sebanyak 95 tetes 3. Teteskan sel darah merah pekat yang sudah dicuci (100%) sebanyak 5 tetes 4. Kocok dengan pipet pasteur Pembuatan Suspensi sel darah merah 10%
1. Siapkan tabung reaksi uk.12 x 75 mm 2. Teteskan saline 0,9% sebanyak 90 tetes 3. Teteskan sel darah merah pekat yang sudah dicuci (100%) sebanyak 10 tetes 4. Kocok dengan pipet pasteur Pembuatan Suspensi sel darah merah 40%
1. Siapkan tabung reaksi uk. 12x75 mm 2. Teteskan saline 0,9% sebanyak 60 tetes 3. Teteskan sel darah merah pekat yang sudah dicuci (100%) sebanyak 40 tetes 12. Kocok dengan pipet pasteur
C. Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus
1. Siapkan tabung sebanyak 8 buah pada sebuah rak
Beri label tabung 1 : -A
Beri label tabung 2 : -B
Beri label tabung 3 : EA
Beri label tabung 4 : EB
Beri label tabung 5 : EO
Beri label tabung 6 : AK
Beri label tabung 7 : –D
Beri label tabung 8 : B.Alb 2. Isi masing – masing tabung dengan :
tabung 1 : 2 tetes anti-A
tabung 2 : 2 tetes anti-B
tabung 3 : 1 tetes test sel A 5%
tabung 4 : 1 tetes test sel B 5%
tabung 5 : 1 tetes test sel O 5%
tabung 6 : lihat no.3 & no.4
90 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
90
tabung 7 : 2 tetes anti –D
tabung 8 : 2 tetes Bovine albumine 6% 3. Teteskan masing-masing 1 (satu) tetes sel darah merah pasien suspensi 5% pada tabung : 1, 2, 6, 7, 8 4. Teteskan masing-masing 2 tetes serum/plasma pasien pada tabung : 3, 4,5,6 5. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur 6. Putar 3000 rpm selama 15” / inkubasi pada suhu kamar selama 60’
PEMBACAAN HASIL :
1. Baca reaksi dengan cara mengocok tabung perlahan-lahan 2. Bila pada Sel darah merah pasien terjadi :
Agglutinasi : ada antigen padasel darah merah
Tidak terjadi agglutinasi : Tidak ada antigen pada sel darah merah
3. Bila dalam serum/plasma pasien terjadi :
Agglutinasi : ada antibodi dalam serum / plasma
Tidak terjadi agglutinasi : tidak ada antibodi dalam serum/plasma 4. Tentukan derajat agglutinasi :
++++ (4+) : Gumpalan besar dengan cairan jernih disekitarnya
+++ (3+) : Sebagian sel bergumpal besar dengan cairan jernih disekitarnya
++ (2+) : Gumpalan agak besar,dengan cairan agak merah disekitarnya
+ (1+) : Gumpalan kecil, dengan cairan merah disekitarnya
(+w) : Gumpalan tidak terlihat jelas harus dengan bantuan mikroskop
Lisis : Suspensi Sel darah berwarna merah jernih
- /o (Negatip) : Tersuspensi/homogen
Hasil uji observasi:
91 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
91
16. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 2
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T O
bser
vasi
D
emon
stra
si
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
V
erif
ikas
i Pi
hak
Keti
ga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
1. Teknik, alur, prosedur, dan analisis hasil pemeriksaan Uji Silang Serasi dengan metode Konvensional &, gel test sesuai ketentuan standar
T TPD CLP
2. Pemeriksaan Uji Silang Serasi pada kasus darah
langka, HDFN dan AIHA
T CLP
92 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
92
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 2
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik, alur, prosedur, dan analisa hasil pemeriksaan Uji Silang Serasi dengan metode Konvensional &, gel test sesuai ketentuan standar
2 Apakah saudara memahami dan melakukan
Pemeriksaan Uji Silang Serasi pada kasusu darah
langka, HDFN dan AIHA
93 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
93
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 2
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
16.1 Apakah tujuan pemeriksaan uji silang serasi?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
16.2 Jelaskan prinsip pemeriksaan uji silang serasi?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
94 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
94
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
16.3 Jelaskan kesimpulan hasil pemeriksaan uji silang serasi yang anda peroleh?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
95 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
95
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 2 / KODE 16
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
No. Indikator
Kinerja/elemen kompetensi
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
1 Lakukan pemeriksaan
validasi reagensia untuk
pemeriksaan uji silang
serasi
2 Lakukan pemeriksaan
uji silang serasi
a.
Instruksi Kerja :
A. Validasi Reagensia untuk pemeriksaan uji silang serasi
96 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
96
1. Coomb’s Serum ( AHG )
1. Siapkan tabung sebanyak 4 buah pada sebuah rak
beri label tabung I, II ,III dan IV
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 1 tetes test CCC
tabung II : 1 tetes test sel A 5%
tabung III : 1 tetes test sel B 5%
tabung IV : 1 tetes test sel O 5%
3. Cuci keempat tabung dengan saline sebanyak 3x
4. Teteskan masing-masing 2 tetes AHG pada tabung I, II, III dan IV
5. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
6. Putar 3000 rpm selama 15 detik
7. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada tabung I terjadi Agglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung III tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung IV tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
2. Bovine Albumin 22 %.
1. Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak
Beri label tabung I, II dan III
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 1 tetes test sel A 5%
tabung II : 1 tetes test sel B 5%
tabung III : 1 tetes test sel O 5%
3. Teteskan masing-masing 2 tetes Bovine Albumin 22 % pada tabung I ,II dan III
97 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
97
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi , Bila ketiga tabung Negatip,lanjutkan,
7. Inkubasi 37 º C selama 15 menit
8. Putar 3000 rpm selama 15 detik
9. Baca hasil.
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
Pada tabung III tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
3. Coomb’s Control Cells
1. Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak
Beri label tabung I dan tabung II
2. Isi masing-masing tabung dengan :
tabung I : 2 tetes Coomb’s Serum ( AHG )
tabung II : 2 tetes Saline
3. Teteskan masing-masing 1 tetes CCC pada tabung I dan II
4. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
5. Putar 3000 rpm selama 15 detik
6. Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada Tabung I terjadi Agglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi Agglutinasi ( Negatip )
B. Pemeriksaan Uji Silang Serasi
98 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
98
UJI SILANG SERASI UNTUK 1 DONOR
Phase I : Phase suhu kamar di dalam saline medium
1. Ambil 3 buah tabung ukuran 12x75mm, masukkan ke dalam masing-2 tabung
Tabung I Mayor Test : 2 tetes serum pasien dan tambahkan 1 tetes sel donor suspensi 5%.
Tabung II Minor Test : 2 tetes plasma donor dan tambahkan 1 tetes sel pasien suspensi 5%.
Tabung III Auto Kontrol : 2 tetes serum pasien dan tambahkan 1 tetes sel pasien suspensi 5%
2. Kocok-kocok isi tabung hingga homogen, kemudian putar 3000 rpm selama
15 detik
3. Baca reaksinya terhadap hemolisis dan atau aglutinasi secara makroskopis.
Pembacaan hasil :
Tidak terjadi : - Hemolisis Lanjutkan ke phase II
- Aglutinasi Lanjutkan ke phase II
Terjadi hemolisis dan agglutinasi tidak cocok/inkompatibel.
Phase II : Phase inkubasi 370C dalam Medium Bovine Albumine 22%
1. Tambahkan ke dalam setiap tabung 2 tetes Bovine albumin 22%
2. Kocok isi tabung dan inkubasi pada suhu 370C selama 15 menit.
3. Putar 3000 rpm selama 15 detik
4. Baca reaksinya terhadap hemolisis dan aglutinasi secara makroskopis.
Pembacaan hasil :
Tidak terjadi : - Hemolisis Lanjutkan ke phase III
- Aglutinasi Lanjutkan ke phase III
Terjadi hemolisis dan atau agglutinasi tidak cocok/inkompatibel.
Phase III : Phase Antiglobulin Test ( AHG)
1. Cuci sel darah merah dalam tabung 3x dengan saline
99 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
99
( Instruksi kerja no. 411.101)
2. Tambahkan ke dalam setiap tabung 2 tetes Coomb’s serum
2. Kocok isi tabung dan putar 3000 rpm selama 15 detik. 3. Baca hasil reaksi secara makroskopis dan mikroskopis.
Pembacaan hasil dengan makroskopis dan Mikroskopis :
1. Tidak Hemolisis
Aglutinasi Cocok/Compatibel
Darah boleh diberikan kepada penderita
2. Terjadi Hemolisis
Agglutinasi tidak cocok/inkompatibel.
Darah tidak boleh diberikan kepada penderita
Semua hasil coomb’s test negatip, masing-masing tabung
1. Tambahkan 1 tetes Coombs Control Cells (CCC). 2. Kocok-kocok tabung hingga tercampur 3. Putar 3000 rpm selama 15 detik.
Pembacaan hasil
Aglutinasi : Hasil Pemeriksaan benar
Tidak terjadi aglutinasi : Hasil Pemeriksaan perlu diulang kembali
Hasil uji observasi:
17. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 3
100 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
100
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T O
bser
vasi
D
emon
stra
si
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
V
erif
ikas
i Pi
hak
Keti
ga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
1. Pemeriksaan Inkompatibilitas pada kasus
Pemeriksaan Auto immune Hemolitik Anemia
(AIHA) tipe hangat, dan tipe dingin
T TPD CLP DPL
2. pemeriksaan lanjut pada kasus Pemeriksaan
Hemolytic Disease of the New Born (HDN)
T CLP DPL
3. Pemeriksaan inkompatibilitas karena obat dan
multi transfusi
T CLP DPL
101 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
101
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 3
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik
pemeriksaan lanjut pada kasus Pemeriksaan Auto
immune Hemolitik Anemia (AIHA) tipe hangat, dan tipe
dingin
2 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik
pemeriksaan lanjut pada kasus Pemeriksaan
102 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
102
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
Hemolytic Disease of the New Born (HDN)
3 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik
Pemeriksaan inkompatibilitas karena obat dan multi
transfusi
103 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
103
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 3
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*
L BL
17.1 Apakah tujuan
pemeriksaan Direck
Comb’s Test (DCT)?
Jawaban Asesi secara Lisan
17.2 Apakah tujuan
pemeriksaan Skrining
Antibodi?
Jawaban Asesi secara Lisan
104 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
104
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*
L BL
17.3 Apakah tujuan
pemeriksaan
identifikasi antobodi
serum?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
105 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
105
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : SEROLOGI GOLONGAN DARAH 3 / KODE 17
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
No. Indikator
Kinerja/elemen kompetensi
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
1 Lakukan pemeriksaan
Direck Coomb’s Test (DCT)
2 Lakukan Skrining Anti
bodi
3 Lakukan Pemeriksaan
Identifikasi Antibodi
Serum
106 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
106
No. Indikator
Kinerja/elemen kompetensi
Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
4 Lakukan Pemeriksaan
Identifikasi Antibodi
Eluate
Instruksi Kerja :
A. Pemeriksaan Direck Coomb’s Test (DCT) 1. Siapkan tabung sebanyak 5 buah pada sebuah rak. 2. Beri label tabung 1 (-Lk), tabung 2 (-Ln), tabung 3 (-IgG), tabung 4 (-C3d), dan tabung 5 (saline). 3. Teteskan masing-masing 1 tetes sel darah merah pasien suspense 2-5% ke dalam tabung : 1s/d 5. 4. Cuci semua tabung sebanyak 1-2x dengan saline. 5. Buang supernatan terakhir sebanyak-banyaknya (sampai bersih) 6. Teteskan pada masing-masing tabung :
Tabung 1 : 2 tetes AHG (Coomb’s serum) local
Tabung 2 : 2 tetes AHG (Coomb’s serum) produk lain
Tabung 3 : 2 tetes anti-IgG
Tabung 4 : 2 tetes anti-C3d
Tabung 5 : 2 tetes saline 7. Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur 8. Putar 3000 rpm selama 15”-20”
Pembacaan Hasil menggunakan makroskopis dan mikroskopis : Baca reaksi dengan cara mengocok tabung perlahan-lahan
Aglutinasi : Ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien.
Tidak ada agglutinasi : Tidak ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien.
Kontrol : Bila hasil Direct Coomb’s Test negatip, tambahkan Coomb’s Control Cells masing-masing 1 tetes pada tabung 1, 2 dan 3. Kocok-kocok tabung, kemudian putar 3000 rpm selama 15”- 20” →Baca Hasil :
107 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
107
Positip : Reagensia yang digunakan dan pekerjaan valid
Negatip : Reagensia yang digunakan dan pekerjaan invalid B. Pemeriksaan Skrining Antibodi
1. Pada rak tabung, siapkan tabung sebanyak 4 buah 2. Beri label pada masing-masing tabung
Tabung 1 : S1
Tabung 2 : S2
Tabung 3 : Auto
Tabung 4 : Sel segolongan pasien (A,B,AB) 3. Pada tabung teteskan masing-masing serum pasien sebanyak 2 tetes 4. Pada tabung 1 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel S1 5. Pada tabung 2 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel S2 6. Pada tabung 3 teteskan masing-masing 1 tetes sel pasien 5% 7. Pada tabung 4 teteskan masing-masing 1 tetes sel segolongan pasien (A, B, AB) 8. Putar keempat tabung 3000 rpm selama 15 detik 9. Pembacaan hasil →sesuaikan dengan tabel panel kecil
Tidak aglutinasi : tidak ada irregular allo antibodi
Aglutinasi : ada kemungkinan irregular allo antibodi dalam serum pasien/plasma donor 10. Bila tidak ada agglutinasi, tambahkan masing-masing 2 tetes bovine albumin 22% 11. Kocok-kocok → inkubasi pada suhu 37⁰C selama 15’-30’ →putar 3000 rpm selama 15” 12. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel kecil
Tidak aglutinasi : tidak ada irregular allo antibodi
Aglutinasi : ada kemungkinan irregular allo antibody dalam serum pasien/plasma donor 13. Bila tidak terjadi agglutinasi, cuci dengan saline sebanyak 3x 14. Buang supernatant terakhir sampai bersih 15. Pada keempat tabung tambahkan masing-masing 2 tetes AHG 16. Kocok-kocok→putar 3000 rpm selama 15”-20” 17. Baca reaksi→sesuaikan dengan tabel sel panel kecil
Pembacaan hasil :
1. Tidak ada agglutinasi : tidak ada irregular allo antibody 2. Agglutinasi : ada kemungkinan irregular antibody pada serum pasien/plasma donor sesuai dengan tabel sel panel yang
dipergunakan 3. Semua hasil indirect coomb’s test negatip, tambahkan masing-masing 1 tetes Coomb’s Control Cells
108 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
108
4. Kocok-kocok tabung 5. Kemudian putar 3000 rpm 15”-20”→baca reaksi Hasil
Positip : hasil pemeriksaan benar
Negatip : hasil pemeriksaan perlu diulang kembali C. Pemeriksaan identifikasi Antibodi Serum/Plasma Pasien
1. Pada rak tabung, siapkan sebanyak 11 buah (disesuaikan dengan jumlah sel panel besar yang digunakan) 2. Beri label pada masing-masing tabung 3. Pada semua tabung, teteskan masing-masing serum pasien sebanyak 2 tetes 4. Pada tabung 1 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 1 5. Pada tabung 2 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 2 6. Pada tabung 3 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 3 7. Pada tabung 4 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 4 8. Pada tabung 5 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 5 9. Pada tabung 6 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 6 10. Pada tabung 7 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 7 11. Pada tabung 8 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 8 12. Pada tabung 9 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 9 13. Pada tabung 10 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 10 14. Pada tabung 11 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 11 15. Putar semua tabung 3000 rpm selama 20 detik 16. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel besar
Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibody dalam serum pasien
Ada agglutinasi : ada antibody yang spesifik dalam serum pasien
Bila tidak ada agglutinasi
17. Tambahkan masing-masing 2 tetes bovine albumin 22% 18. Kocok-kocok →inkubasi pada suhu 37°C selama 15 detik 19. Putar 3000 rpm selama 15 – 20 detik 20. Baca reaksi
Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibody dalam serum pasien
Ada agglutinasi : ada antibody yang spesifik dalam serum pasien
Bila tidak ada agglutinasi
21. Cuci dengan saline sebanyak 3x 22. Buang supernatant terakhir sampai bersih 23. Pada kesebelas tabung tambahkan masing-masing 2 tetes AHG
109 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
109
24. Kocok-kocok→putar 3000 rpm selama 25. Baca reaksi→sesuaikan dengan tabel sel panel besar
Pembacaan hasil :
Tidak ada agglutinasi : tidak ada irregular allo antibody
Agglutinasi : ada Irregular antibodi yang spesifik pada serum pasien/plasma donor sesuai
dengan table sel panel yang dipergunakan
Bila hasil indirect coomb’s test negatip, tambahkan Coomb’s Control Cells masing-masing 1 tetes pada semua tabung
Kocok-kocok tabung, kemudian putar 3000 rpm 15 – 20 detik →baca reaksi
Hasil
Positip : hasil pemeriksaan benar
Negatip : hasil pemeriksaan perlu diulang kembali D. Pemeriksaan Identifikasi Antibodi Eluate Pasien
1. Pada rak tabung, siapkan tabung sebanyak 12 buah 2. Beri label pada masing-masing tabung 3. Pada semua tabung, teteskan masing-masing eluate pasien sebanyak 2 tetes 4. Pada tabung 1 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 1 5. Pada tabung 2 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 2 6. Pada tabung 3 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 3 7. Pada tabung 4 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 4 8. Pada tabung 5 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 5 9. Pada tabung 6 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 6 10. Pada tabung 7 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 7 11. Pada tabung 8 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 8 12. Pada tabung 9 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 9 13. Pada tabung 10 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 10 14. Pada tabung 11 teteskan masing-masing 1 tetes sel panel 11 15. Pada tabung 12 teteskan 2 tetes supernatan (saline pencucian terakhir) dan sel pasien 5% →Kontrol negatip 16. Putar semua tabung 3000 rpm selama 15 – 20 detik 17. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel besar
Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien
Ada agglutinasi : ada antibodi spesifik yang coated pada sel darah merah pasien
Bila tidak ada agglutinasi
18. Tambahkan masing-masing 2 tetes bovine albumin 22%
110 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
110
19. kocok-kocok →inkubasi pada suhu 37°C selama 15 menit 20. Putar 3000 rpm selama 15 – 20 detik 21. baca reaksi
Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien
Ada agglutinasi : ada antibodi spesifik yang coated pada sel darah merah pasien
Bila tidak ada agglutinasi
22. cuci dengan saline sebanyak 3x 23. Buang supernatan terakhir sampai bersih 24. Pada kesebelas tabung tambahkan masing-masing 2 tetes AHG (Coomb’s Serum) 25. Kocok-kocok →putar 3000 rpm selama 15 -20 detik 26. Baca reaksi →sesuaikan dengan tabel sel panel besar
Pembacaan hasil menggunakan makroskopis dan mikroskopis:
Tidak ada agglutinasi : tidak ada antibodi yang coated pada sel darah merah pasien
Ada agglutinasi : ada antibodi spesifik yang coated pada sel darah merah pasien Kontrol : Bila hasil Indirect Coomb’s Test negatip, tambahkan Coomb’s Control Cells masing-masing 1 tetes pada semua tabung Kocok-kocok tabung, kemudian putar 3000 rpm selama 15”-20”→baca reaksi Hasil :
Positip : reagensia yang digunakan dan pekerjaan valid
Negatip : reagensia yang digunakan dan pekerjaan invali
Hasil uji observasi:
111 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
111
18. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 4
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T O
bser
vasi
D
emon
stra
si
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
V
erif
ikas
i Pi
hak
Keti
ga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
1. Teknik transfusi masif dan pengeluaran darah
untuk transfusi
T TPD CLP
2. Pemeriksaan Serologi Golongan Darah dengan
menggunakan metoda dan alat modern (Full
Automatic)
T CLP
3. Pencatatan, pelaporan dan dokumentasi pada
pengamanan darah baik manual maupun
menggunakan SIM Pelayanan Darah
T CLP
112 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
112
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : SEROLOGI GOLONGAN DARAH (IMMUNOHEMATOLOGI) 4
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami dan melakukan Teknik
transfusi massive dan pengeluaran darah untuk
transfusi
2 Apakah anda memhami dan melakukan Pemeriksaan
Serologi Golongan Darah dengan menggunakan
metoda dan alat modern (Full Automatic)
3 Apakah saudara memahami dan melakukan
Pencatatan, pelaporan dan dokumentasi pada
113 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
113
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
pengamanan darah baik manual maupun menggunakan
SIM Pelayanan Darah
114 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
114
19. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu mengidentifikasi, mengkualifikasi, dan
melakukan validasi alat, bahan, dan reagensia uji
saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode rapid
test.
T TPD CLP DPT
2. Mampu memahami teknik dan alur serta
melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg,
HCV dan HIV metode rapid test.
T TPD CLP DPT
3. Mampu melakukan analisa hasil uji saring Sifilis,
HBsAg, HCV, dan HIV metode rapid test.
T TPD CLP DPT
115 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
115
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi,
mengkualifikasi, dan melakukan validasi alat, bahan, dan
reagensia uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode
rapid test?
2 Apakah saudara mampu memahami teknik dan alur serta
melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan
116 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
116
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
HIV metode rapid test?
3 Apakah saudara mampu melakukan analisa hasil uji saring
Sifilis, HBsAg, HCV, dan HIV metode rapid test?
117 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
117
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
19.1 Apakah peralatan dan bahan
yang saudara siapkan untuk uji
saring IMLTD metode Rapid
Test?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
19.2 Apakah saudara mampu
menjelaskan bagaimana
validasi reagensia rapid test?
Kapan validasi dilakukan?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
118 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
118
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
19.3 Apakah saudara mampu
menyebutkan prinsip kerja uji
saring IMLTD dengan metode
rapid test?
19.4 Apakah saudara mampu
melakukan analisa hasil atau
menjelaskan interpertasi hasil
pemeriksaan uji saring IMLTD
dengan metode rapid test?
19.5 Bagaimana cara penanganan
hasil skrining Initial Reactive
(IR) pada metode rapid test?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
119 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
119
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 1 / KODE 19
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
No. Indikator Kinerja/elemen
kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
1. Mampu
mengidentifikasi,
mengkualifikasi,
dan melakukan
validasi alat,
bahan, dan
reagensia uji
saring Sifilis,
HBsAg, HCV dan
HIV metode
1.1 Menunjukkan jenis
jenis peralatan
yang dipergunakan
1.2 Menyiapkan
sampel dan
reagensia yang
akan dipergunakan
1.3 Melakukan validasi
reagensia rapid test
120 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
120
No. Indikator Kinerja/elemen
kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
rapid test.
2. Mampu
memahami
teknik dan alur
serta
melaksanakan
prosedur uji
saring Sifilis,
HBsAg, HCV
dan HIV
metode rapid
test
Membuat alur
pemeriksaan IMLTD
dengan metode rapid
test
Contoh: PEMERIKSAAN ANTI-
HIV
Reagensia: HIV- SD (Standar Diagnostic)
Instruksi Kerja:
1. Biarkan reagensia pada suhu kamar
2. Buka kemasan lalu beri identitas sampel pada membrane
3. Gunakan disposable dropper yang tersedia pada kit atau micropipette ukuran 10 ul
121 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
121
No. Indikator Kinerja/elemen
kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
4. Ambil serum/plasma dengan menggunakan dropper sampai garis batas lalu teteskan (10 ul) ke lubang sampel
5. Tunggu dan biarkan menyerap.
6. Lalu teteskan 4 tetes buffer (± 120 ul)
7. Baca Hasil dalam waktu 10 – 20 menit (jangan melebihi 30 menit )
Keterangan: Reagen dapat menyesuaikan institusi
3. Mampu
melakukan
analisa hasil uji
saring Sifilis,
HBsAg, HCV, dan
HIV metode
Menganalisis hasil uji
saring Sifilis, HBsAg,
HCV, dan HIV metode
rapid test
122 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
122
No. Indikator Kinerja/elemen
kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
rapid test
Hasil uji observasi:
123 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
123
20. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu mengidentifikasi, mengkualifikasi, dan
memvalidasi alat, bahan, dan reagensia uji saring
Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode ELISA
T TPD CLP DPL
2. Mampu memahami teknik dan alur serta
melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg,
HCV dan HIV metode ELISA
T TPD CLP DPL
3. Mampu melakukan analisis hasil uji saring Sifilis,
HBsAg, HCV, dan HIV metode ELISA
T TPD CLP DPL
124 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
124
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara mampu mengidentifikasi,
mengkualifikasi, dan melakukan validasi alat, bahan, dan
reagensia uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode
ELISA?
2 Apakah saudara mampu memahami teknik dan alur serta
melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg, HCV dan
125 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
125
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
HIV metode ELISA?
3 Apakah saudara mampu melakukan analisa hasil uji saring
Sifilis, HBsAg, HCV, dan HIV metode ELISA?
126 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
126
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
20.1 Apakah saudara mampu menjelaskan
peralatan dan bahan yang harus
saudara siapkan untuk uji saring
IMLTD metode ELISA?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
20.2 Apakah saudara mampu menjelaskan
bagaimana validasi reagensia ELISA?
Kapan validasi dilakukan?
Jawaban
Asesi
secara
Lisan
127 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
127
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan
Jawaban
Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
20.3 Apakah saudara mampu menyebutkan
prinsip kerja uji saring IMLTD dengan
metode ELISA?
20.4 Apakah saudara mampu melakukan
analisa hasil atau menjelaskan
interpertasi hasil pemeriksaan uji
saring IMLTD dengan metode ELISA?
Sebutkan salah satu interpretasi
hasilnya!
20.5 Bagaimana cara penanganan hasil
skrining Initial Reactive (IR) pada
metode ELISA?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
128 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
128
CEKLIST OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek/ Tugas Praktek Demonstrasi (TPD)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 2 / KODE 20
Nama peserta RPL :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Waktu : …………………. menit
No. Indikator Kinerja/elemen
kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
1. Mampu
mengidentifikasi,
mengkualifikasi,
dan melakukan
validasi alat,
bahan, dan
reagensia uji
saring Sifilis,
HBsAg, HCV dan
1.1 Menunjukkan jenis
jenis peralatan
yang dipergunakan
untuk uji saring
IMLTD dengan
metode ELISA
1.2 Melakukan validasi
reagensia secara
eksternal dan
129 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
129
No. Indikator Kinerja/elemen
kompetensi Daftar tugas/ instruksi Poin yang dicek/ diobservasi
Pencapaian Penilaian
Ya Tdk L BL
HIV metode
ELISA
internal
2. Mampu
memahami
teknik dan alur
serta
melaksanakan
prosedur uji
saring Sifilis,
HBsAg, HCV dan
HIV metode
ELISA
Melakukan uji saring
HIV/HBsAg/HCV/Sifilis
dengan metode ELISA
3. Mampu
melakukan
analisa hasil uji
saring Sifilis,
HBsAg, HCV, dan
HIV metode
ELISA
Menganalisa hasil uji
saring Sifilis, HBsAg,
HCV, dan HIV metode
ELISA
Hasil uji observasi:
130 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
130
21. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 3
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu mengidentifikasi, mengkualifikasi, dan
melakukan validasi alat, bahan, dan reagensia uji
saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode CLIA
T TPD CLP DPT
2. Mampu memahami teknik dan alur serta
melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg,
HCV dan HIV metode CLIA
T TPD CLP DPT
3. Mampu melakukan analisis hasil uji saring Sifilis,
HBsAg, HCV, dan HIV metode CLIA
T TPD CLP DPT
131 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
131
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 3/ KODE 21
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. Prinsip EIA dan CLIA adalah sama. Perbedaannya terletak pada model deteksinya. Perbedaan model deteksi EIA dan CLIA
terletak pada kompleks imun yang terbentuk. Apa komplek imun yang terbentuk pada CLIA?
A. Pendaran Cahaya
B. Sinar
C. Ikatan ab-ag
D. Antibody sekunder
E. Perubahan warna
132 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
132
2. Uji saring IMLTD metode CLIA menggunakan substrat chemiluminescence yang bereaksi dengan berbagai enzim yang
dipergunakan untuk menandai. Enzyme pada metode CLIA digantikan dengan penanda yang disebut
A. Conjugate
B. Luminol
C. TMB
D. Substrat
E. Ester
3. Pada pemeriksaan uji saring metode CLIA, cahaya akan terbentuk sebagai penanda adanya reaksi kimia. Cahaya akan terbentuk
jika ditambahkan reagen trigger. Contoh reagen trigger adalah
A. Peroksidase
B. H2O2
C. peroksidase dan oksidase glukosa
D. oksidase glukosa
E. sistem enzimatik penghasil H2O2
4. Tes immunochemical dalam uji saring darah dengan deteksi oleh electrochemiluminescent didasarkan pada penggunaan
komplek apa?
A. Rutherium dan tris
B. tripropylamine atau TPA
C. Tris dan TPA
D. Rutherium tris dan tripropylamine
E. Buffer Tris
5. Pemeriksaan EIA dan CLIA dapat dikerjakan secara manual atau sistem otomatik yang spesifik. EIA dan CLIA mempunyai solid
phase yang berbeda untuk melakukan imobilisasi terhadap antigen atau antibody. Sholid phase yang dipergunakan untuk CLIA
umumnya adalah
A. Dasar atau sisi sumur, micropartikel, atau polysteryne
B. Bagian dasar well
C. Sisi samping well
D. Micropartikel
E. Alat disposable dari polystyrene
133 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
133
6. Prinsip kerja CLIA Sandwich assay adalah antibodi di dalam sampel direaksikan dengan antigen yang dilekatkan pada
mikropartikel kemudian diinkubasi dan setelah pencucian ditambahkan conjugat + kemudian diinkubasi dan setelah dicuci
ditambahkan larutan pretrigger dan trigger maka akan terjadi pendaran cahaya yang akan diukur dengan Optic system pada
CLIA. Apa isi Conjugat pada CLIA ?
A. Antibodi rekombinan
B. luminol
C. Antigen rekombinan
D. Colloidal gold particle
E. Antigen koloidal
7. Hasil pemeriksaan CLIA berupa pendaran cahaya yang akan diukur dalam satuan
A. Nanogram
B. Femtogram
C. relative light units
D. Microliter
E. Mililiter
8. CLIA menggunakan “magnetic microparticle” berbentuk bola yang berfungsi untuk
A. Membawa antigen
B. Berperan sebagai antibodi
C. Sebagai substrat
D. pembawa Antigen dan atau Antibodi
E. Sebagai konjugat
9. Keutamaan teknik CLIA dalam penggunaan substrat adalah
A. memiliki aktifitas tinggi, lebih stabil dan memiliki emisi cahaya lebih tinggi, menghasilkan jumlah cahaya yang lebih banyak
lebih mudah terukur sehingga lebih sensitive
B. memiliki aktifitas tinggi
C. lebih stabil dan memiliki emisi cahaya lebih tinggi
D. menghasilkan jumlah cahaya yang lebih banyak
E. lebih mudah terukur sehingga lebih sensitive
134 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
134
10. Pada pemeriksaan CLIA validasi reagensia dilakukan dengan menggunakan
A. Kalibrator
B. Kontrol
C. Kontrol positif
D. Autokontrol
E. Kalibrator dan kontrol
11. Pada pemeriksaan ujisaring darah dengan metode CLIA, digunakan Kontrol negative dan positif dengan menggunakan sampel
yang mengandung analit yang telah diketahui konsentrasinya. Tujuannya adalah:
A. Untuk mengukur presisi
B. Mengetahui akurasi
C. untuk memonitor performans akurasi dan presisi dari suatu assay
D. Mengetahui spesifisitas
E. Mengetahui sensitifitas
12. Permasalahan teknis dan penatalaksanaan pada uji saring IMLTD dengan metode CLIA sama seperti ELISA. Terkait akurasi,
presisi, dan kebersihan alat, yang harus dilakukan adalah
A. Mikropipet harus dirawat dan dikalibrasi secara berkala
B. Inkubator dimonitor suhunya
C. Washer dijaga kebersihan probenya
D. Spektrofotometer divalidasi sebelum dipergunakan
E. Mikropipet, inkubator, washer, dan spektrofotometer harus dipelihara dan divalidasi sebelum dipergunakan
13. Upaya mengatasi permasalahan umum pada CLIA hampir sama dengan Rapid Test dan ELISA, yaitu
A. Validasi input
B. Mengawasi setiap proses
C. Validasi input dan output
D. Melibatkan EQC
E. Validasi input, proses, output, dan melibatkan sampel EQC
14. Pemeriksaan uji saring darah dengan Architect menggunakan metode CLIA yang disebut
A. ECLHIA
135 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
135
B. ECLIA
C. ELISA
D. Rapid diagnostic
E. Chemiluminescent microparticle immunoassay
15. Interpretasi hasil pemeriksaan HbsAg dengan Architect CLIA adalah
A. NonReactive kurang dari 1.00
B. Reactive lebih dari atau sama dengan 1.00
C. NonReactive lebih dari 1.00
D. Reactive lebih dari atau sama dengan 1.01
E. NonReactive kurang dari 1.00 dan Reactive lebih dari atau sama dengan 1.00
136 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
136
22. MATA KULIAH : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 4
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu mengidentifikasi, mengkualifikasi, dan
melakukan validasi alat, bahan, dan reagensia uji
saring Sifilis, HBsAg, HCV dan HIV metode NAT
T TPD CLP DPT
2. Mampu memahami teknik dan alur serta
melaksanakan prosedur uji saring Sifilis, HBsAg,
HCV dan HIV metode rapid test NAT
T TPD CLP DPT
3. Mampu melakukan analisis hasil uji saring Sifilis,
HBsAg, HCV, dan HIV metode NAT
T TPD CLP DPT
137 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
137
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH 4/ KODE 22
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. Darah merupakan aset nasional yang memegang peran penting dalam aspek pelayanan kesehatan. Upaya pengamanan darah
terus dilakukan dan dikembangkan agar ada jaminan darah aman dan memberikan efek kesembuhan. NAT merupakan
teknologi terkini untuk uji saring darah terhadap IMLTD. Teknologi uji saring tersebut berbasis pada deteksi
A. Asam Nukleat B. Antigen C. Antibodi D. Imunogen E. Imunoglobulin
138 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
138
2. Perkembangan teknologi untuk mendeteksi keberadaan substansi PATOGEN di dalam darah dari tahun ke tahun mengalami
kemajuan. Menurut saudara, dari pernyataan berikut yang paling tepat adalah
A. Antigen testing merupakan alat uji saring yang paling tepat B. Alat deteksi yang paling tepat adalah yang mampu mendeteksi agen dengan periode jendela semakin pendek C. Pemeriksaan terhadap antibody di dalam darah D. Skrining antigen dan antibody spesifik merupakan alat deteksi yang paling mumpuni E. Deteksi asam nukleat kurang tepat karena tidak terkait antibody
3. Mampu mendeteksi keberadan agen infeksi yang terdapat dalam darah donor meskipun dalam jumlah sedikit. Menurut
saudara, kemampuan deteksi tersebut merupakan ciri dari metode
A. Rapid diagnostic B. Nucleic Acid Testing C. ELISA D. EIA E. CLIA
4. NAT mampu meningkatkan keamanan darah terhadap suplai darah yang beredar di seluruh dunia. Hal ini disebabkan oleh
karena NAT
A. Memperpanjang window periode B. Mampu memperpendek periode jendela C. Mendeteksi virus secara indirect D. Mampu mencegah IMLTD E. Menemukan pathogen lebih cepat
5. Mekanisme Kerja Teknologi Uji Saring NAT adalah Transcription Mediated Amplification dengan sensitifitas yang tinggi dan
memiliki kemampuan untuk melakukan transkripsi jutaan kopi DNA atau RNA. Prinsip kerja dari uji saring ini adalah
A. Rumit namun sampel diperiksa satu-satu B. Prosedur panjang namun sensitive C. Sederhana namun setiap sampel diperiksa secara single tube D. Spesifisitas dan sensitifitas rendah E. Simple namun daya deteksi tinggi
6. Tuntutan jaminan keamanan darah dari pengguna darah semakin tinggi. Uji saring serologi terbukti belum dapat menyingkirkan
darah donor dalam periode jendela infeksi sehingga permintaan darah NAT dari klinisi dan pasien semakin meningkat.
Berdasarkan data penggunaan darah NAT, pasien yang paling banyak membutuhkan adalah
A. Thalasemia
139 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
139
B. Keganasan C. Perdarahan D. Transfusi Tukar E. Cuci darah dan anemia
7. Uji saring darah dengan metode NAT harus berpedoman pada alur kerja dan prosedur kerja standar. Alur kerja pemeriksaan
NAT setelah penerimaan sampel dari bagian Pengambilan darah atau MU adalah
A. Pemutaran darah B. Pemeriksaan C. Penyimpanan di bloodbank D. Pemisahan plasma E. Identifikasi sampel
8. Teknologi untuk mendeteksi keberadaan substansi PATOGEN di dalam darah salah satunya dengan cara mendeteksi antigennya
di dalam darah. Untuk mendeteksi HIV antigen, penanda yang diperiksa adalah
A. HCV Antigen B. Antigen p30 C. Ag85A D. CFP 10 E. Antigen HIVp24
9. Dekontaminasi area kerja merupakan salah satu upaya untuk meminimalisir resiko kontaminasi bakteri. Pada pemeriksaan
NAT, sebelum melakukan pemeriksaan juga dilakukan prosedur tersebut. Tahap selanjutnya setelah melakukan dekontaminasi
adalah
A. Masukkan consumables
B. Menyiapkan reagen di RPI C. Kelola bagian Lower Bay
D. Ganti fluids jika habis atau kadaluarsa
E. Mengganti semua waste containers 10. Pada preparasi sampel darah sebelum dilakukan pemeriksaan NAT, syarat alat penampung sampel darah adalah menggunakan
A. Botol sampel berantikoagulan B. Tabung EDTA K3 ukuran 12 mm Volume 3 ml C. Kantong darah non antikoagulan D. Pipet kapiler hematokrit E. Cuvet
140 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
140
11. Terdapat kekhususan usia sampel dalam pemeriksaan uji saring darah dengan metode NAT. Usia sampel darah yang
direkomendasikan berumur
A. 24 jam pasca pengambilan B. 20 jam setelah proses komponen C. 6 jam setelah aftap D. 8 jam setelah pengolahan darah E. Semua sampel dapat dipergunakan
12. Base pairs atau disingkat bp merupakan ikatan dua nukleotida dalam RNA atau DNA yang saling komplementer yang terhubung
oleh ikatan hidrogen. Pada DNA, basa Adenin akan berikatan dengan
A. Guanin B. Sitosin C. Timin D. Urasil E. Tiamin
13. Langkah utama dalam pemeriksaan NAT terdiri dari tiga tahap yaitu pre amplifikasi, amplifikasi dan post amplifkasi. Pada tahap
pre amplifikasi atau disebut dengan target capture partikel virus atau agen pathogen akan dilisiskan oleh detergen pada
inkubasi 62 derajat Celcius di dalam Anneal Incubator. Tujuan dari lisis tersebut adalah
A. Mengeluarkan asam nukleat B. Mensekresi antibody C. Mengeluarkan antigen target D. Melekatkan antigen dan antibody E. Mengikat asam urat
14. Pada tahap amplifikasi DNA, terdapat peningkatan eksponensial dalam jumlah salinan fragmen urutan Asam Nukleat tertentu.
Salinan asam nukleat disebut dengan
A. Amplicon B. Primer C. Target capture D. cDNA E. RNA
141 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
141
15. Pada tahap Transcription Medited Amplification atau disebut TMA untuk RNA atau DNA, diperlukan sebuah regen yang
berfungsi untuk mengikat target. Reagen tersebut adalah
A. Primer Promotor B. Reverse Transcriptase C. Template DNA D. Target capture E. Primer
16. Pada pemeriksaan uji saring darah dengan NAT atau PCR, enzim yang berperan dalam pengikatan target serta membuat copy
DNA atau RNA adalah
A. RNA Polymerase B. Reverse Transcriptase C. Papain D. DNAse E. Katalase
17. Pada algoritma uji saring darah donor, jika hasil pemeriksaan NAT IR, maka langkah selanjutnya adalah
A. Mencatat hasil pemeriksaan dan melaporkan ke atasan B. Menyimpan sampel dan memisahkan darah IR C. Melakukan uji saring NAT secara duplo dari sampel yang sama dengan metode NAT yang sama D. Menguji ulang dengan metode lain secara duplikat E. Darah dipisahkan ke dalam Bloodbank karantina untuk menunggu pemusnahan
18. Untuk menjamin kualitas pemeriksaan NAT, maka input, proses, dan output pemeriksaan harus terus dijaga dan ditingkatkan.
Berikut bagian dari input pemeriksaan yang harus dilakukan
A. Proses pemeriksaan harus terpantau B. Petugas dilatih pada tahap awal saja C. Maintenance dan kalibrasi alat D. Alat segera diperbaiki dan dirawat setelah terjadi error E. Ruangan didekontaminasi jika akan dipergunakan
19. Permasalahan teknis yang sering terjadi pada pemeriksaan NAT adalah pada tahap pre analytical, yaitu
A. Sampel terdapat clot B. Tidak ada power supply jika listrik mati C. Jika listrik padam memori tersimpan lama sehingga dapat dilanjutkan D. Tidak ada petugas stanby E. Petugas dapat dihubungi setiap saat
142 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
142
20. Darah yang sudah lolos uji saring NAT memberikan banyak keuntungan bagi rumah sakit baik secara klinis, finansial maupun
investasi. Berikut yang termasuk keuntungan secara klinis adalah
A. Rumah Sakit tidak perlu melakukan uji saring serologi ulang yang akan menyebabkan penambahan biaya tanpa
memperbaiki keamanan darah
B. RS memberikan darah dengan tingkat keamanan darah tertinggi karena menggunakan uji saring yang memiliki dengan sensitivitas dan spesifisitas tertinggi yaitu kombinasi uji saring NAT dan ELISA
C. Staff di lab serologi Rumah Sakit dapat fokus melakukan pekerjaan diagnostik lainnya, sehingga meningkatkan kinerja dan
produktivitas
D. Rumah Sakit tidak perlu melakukan investasi E. Rumah sakit tidak perlu mengeluarkan biaya operasional pengamanan darah
143 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
143
23. MATA KULIAH : SELEKSI DONOR
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu melakukan konseling pra donasi L DPL DPT Log Book
2. Mampu melakukan seleksi calon pendonor
darah
L DPL DPT
3. Mampu melakukan analisis hasil seleksi calon
pendonor darah
L DPL DPT
144 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
144
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : SELEKSI PENDONOR DARAH
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
23.1 Mengapa sebelum donor darah perlu dilakukan predonasi ?
Jawaban Asesi secara
Lisan
23.2 Sebutkan pemeriksaan-pemeriksaan pradonasi ?
Jawaban Asesi secara
Lisan
23.3 Sebutkan syarat-syarat donor darah ? Jawaban Asesi secara
Lisan
145 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
145
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
23.4 Hasil analisis calon pendonor darah Dikatakan tidak bisa mendonor jika ?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
146 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
146
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : SELEKSI PENDONOR DARAH/ KODE 23
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1) Mengapa sebelum donor darah perlu dilakukan predonasi ?
2) Sebutkan pemeriksaan-pemeriksaan pradonasi ?
3) Hasil analisis calon pendonor darah dikatakan tidak bisa mendonor jika ?
4) Sebutkan syarat-syarat donor darah ?
147 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
147
24. MATA KULIAH : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY)
ELEMEN KOMPETENSI
(EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan Wawancara,
KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Persiapan alat dan
bahan pada
tindakan AFTAP
L DPL DPT
Log Book
2.Persiapan pendonor
dalam tindakan
AFTAP
L DPL DPT
Log Book
3. Melakukan teknik
pengambilan darah
yang tepat pada
tindakan AFTAP
L DPL DPT
Log Book
148 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
148
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY)
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Alat dan bahan apa saja yang perlu saudara siapkan
pada tindakan pengambilan darah?
2 Apa yang perlu saudara siapkan pada pendonor
sebelum dilakukan tindakan pengambilan darah?
3 Apakah saudara selalu menerapkan teknik
pengambilan darah yang tepat sesuai prosedur pada
149 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
149
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
tindakan pengambilan darah?
150 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
150
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : PENGAMBILAN DARAH (PHLEBOTOMY)
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
24.1 Apa yang dilakukan jika pendonor gelisah saat pengambilan darah?
Jawaban Asesi
secara Lisan
24.2 Mengapa pengambilan darah kurang dari 15 menit ?
Jawaban Asesi
secara Lisan
151 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
151
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
24.3 Bagaimana proses pengambilan darah donor dilakukan ?
Jawaban Asesi
secara Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
152 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
152
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PENGAMBILAN DARAH / KODE 24
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1) Apa yang dilakukan jika pendonor gelisah saat pengambilan darah ?
2) Mengapa pengambilan darah kurang dari 15 menit ?
3) Bagaimana proses pengambilan darah donor dilakukan ?
153 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
153
25. MATA KULIAH : ETIKA PROFESI DAN HUKUM
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban
Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Memahami kode etik teknisi pelayanan
darah
T CLP
2. Memahami tanggung jawab profesi
teknisi pelayanan darah
T CLP
3. Mampu menjelaskan akibat
pelanggaran kode etik teknisi
pelayanan darah
T CLP
154 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
154
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : ETIKA PROFESI DAN HUKUM
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami kode etik teknisi pelayanan
darah?
2 Apakah saudara memahami tanggung jawab profesi
teknisi pelayanan darah?
3 Apakah saudara mampu menjelaskan akibat pelangaran
kode etik teknisi pelayanan darah?
155 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
155
26. MATA KULIAH : BASIC LIFE SUPPORT / BLS
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Melakukan Prinsip Pelaksanaan Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT)
L DPT
2. Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD). T CLP
3. Melakukan manajemen dan menjaga kestabilan
Air Way (A), Breathing (B) dan Circulation (C).
T CLP
156 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
156
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : BASIC LIFE SUPPORT / BLS
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah Saudara pernah mengikuti pertemuan ilmiah, seminar, workshop, mendapatkan materi tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) ?
2 Apakah Saudara dapat / pernah melakukan
Bantuan Hidup Dasar dengan cara Resusitasi
Jantung Paru (RJP) ?
157 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
157
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : BASIC LIFE SUPPORT / KODE 26
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1) Apa yang saudara lakukan jika ada orang tidak sadarkan diri karena henti jantung?
a. Segera minta tolong orang lain
b. Lakukan pelonggaran ikat pinggang
c. Lakukan kompresi jantung
d. Berikan minum hangat manis
158 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
158
27. MATA KULIAH : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban
Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Memahami manajemen UTD PMI L DPW
2. Memahami manajemen UTD RS L DPW
3. Memahami manajemen Bank
Darah RS
L DPW
159 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
159
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memahami manajemen UTD PMI?
2 Apakah saudara memahami manajemen UTD RS?
3 Apakah saudara memahami manajemen Bank Darah RS?
4 Apakah saudara memahami Biaya Pengganti Pengolahan
Darah (BPPD)?
160 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
160
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN PELAYANAN DARAH
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
27.1 Bagaimana konsep Manajemen pelayanan darah di UTD ?
Jawaban Asesi secara Lisan
27.2 Bagaimana perbedaan manajemen UTD PMI dan UTD RS?
Jawaban Asesi secara
Lisan
27.3 Bagaimana konsep Manajemen
pelayanan darah di BDRS ?
Jawaban Asesi secara
Lisan
161 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
161
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
27.4 Apakah yang dimaksud dengan
BPPD ?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
162 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
162
28. MATA KULIAH : PSIKOLOGI
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mengetahui peran fungsi ilmu Psikologi dalam
pelayanan Darah
L DPW
2. Melakukan pendekatan Psikologi untuk
memotivasi masyarakat menjadi pendonor Darah
L DPW
3. Mengidentifikasi permasalahan Psikologi dalam
pelayanan darah
T DPT
163 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
163
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : PSIKOLOGI
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah Saudara mengerti tujuan mempelajari ilmu Psikologi ?
2 Apakah Saudara mengerti dan merasakan apa yang
dipikirkan klien donor darah ?
3 Apakah Saudara mengerti tentang tujuan kegiatan
konseling pada donor dan penerima darah ?
164 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
164
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
4 Apakah Saudara memahami tentang kepribadian
seseorang ?
5 Apakah Saudara memahami tentang karakter seseorang
?
165 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
165
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : PSIKOLOGI
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
28.1 Pada saat melakukan seleksi donor, konseling seperti apa yang dapat anda lakukan terhadap calon pendonor ?
Jawaban Asesi secara
Lisan
28.2 Apa yang anda lakukan untuk memotivasi remaja agar ikut berpartisipasi
Jawaban Asesi secara
Lisan
166 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
166
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
dalam kegiatan donor darah
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
167 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
167
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PSIKOLOGI / KODE 28
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. Sifat dari bimbingan dan konseling adalah
a. Intrapersonal
b. Profesional
c. Interpersonal
d. Subjektif
2. Bimbingan merupakan bentuk Helping, dan identik dengan
168 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
168
a. Aiding, assisting, advicing
b. Aiding, assisting, availing
c. Assisting, Advicing, Helping
d. Assisting, Aiding, Accompany
3. Tujuan dari bimbingan dan konseling adalah
a. Perkembangan yang optimal dan mencapai keefektifan pribadi
b. Perkembangan yang optimal dan kemandirian finansial
c. Keefektifan pribadi dan kemauan yang kuat
d. Sistem nilai yang baik dan juga kesanggupan untuk berubah
4. Ada 4 tujuan dari bimbingan & konseling merupakan hal yang perlu diperhatikan ketika memulai konseling, diantaranya adalah
a. Menyesuaikan diri dengan lingkungan dan mencari solusi tercepat
b. Mengatasi hambatan dan kesulitan yang dihadapi
c. Merencanakan kegiatan penyelesaian masalah dan menyesuaikan diri dengan lingkungan
d. Mengembangkan seluruh potensi dan menghadapi masalah klien hingga terbawa suasana
5. Berikut adalah salah satu dari Prinsip dari bimbingan & konseling
a. Bimbingan untuk kalangan tertentu saja dan bimbingan individual
b. Bimbingan untuk semua individu dan menekankan pada masa lalu
c. Bimbingan yang merupakan usaha sendiri dan pengambilan keputusan bersama
d. Bimbingan diperuntukkan bagi semua individu dan bimbingan merupakan usaha bersama
169 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
169
FORMULIR PERTANYAAN TULIS ESSAY
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT) ESSAY
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PSIKOLOGI / KODE 28
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. Jelaskan Tujuan mempelajari Ilmu Psikologi kesehatan ?
2. Jelaskan Perilaku seorang donor dalam proses pengambilan darah ?
3. Uraikan type kepribadian seseorang ?
170 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
170
29. MATA KULIAH : KOMPONEN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Melakukan teknik pembuatan Sel darah merah
(RBC)
L T CLP DPT
2. Melakukan teknik pembuatan beberapa
komponen dari Elemen plasma
L T CLP DPT
3. Melakukan penyimpanan yang benar terhadap
komponen darah berdasarkan karekteristiknya.
L T CLP DPT
171 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
171
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : KOMPONEN DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Dapatkan Saudara melakukan pembuatan Sel darah merah (RBC) sesuai dengan prosedur kerja standar?
2 Apakah saudara dapat membuat beberapa
komponen dari elemen plasma?
3 Apakah saudara dapat melakukan penyimpanan
dan transportasi darah berdasarkan jenis
172 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
172
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
komponen darah sesuai prosedur kerja standar?
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : KOMPONEN DARAH/ KODE 29
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung.
173 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
173
Pertanyaan :
1. Bila akan memisalkan sel darah dengan plasma teknik yang paling sederha adalah menggunakan :
a. Sedimentation
b. Freezering
c. Ektraktor
d. Ekskavator
e. Centriguger
2. Komponen lain yang tidak dapat di buat adalah :
a. Thrombocyte Consentrate
b. Fresh Frozen Plasma
c. Anti hemophilic faktor
d. Antihemolitic faktor
e. Pack red Cell
3. Tempat penyimpanan Thrombocyte Consentrate yang tepat adalah di
a. Inkubator
b. Freezer
c. Refrigerator
d. Incenerator
e. Rotator
4. Suhu maksimal penyimpanan FFP adalah
a. 15oC
b. 20oC
c. 25oC
174 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
174
d. 30oC
e. 35oC
5. Suhu ideal untuk penyimpanan PRC adalah :
a. 2 oC – 6 oC
b. 6 oC – 8 oC
c. 8 oC – 10 oC
d. 10 oC – 12 oC
e. 12 oC – 14 oC
175 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
175
30. MATA KULIAH : C U B DAN HEMOVIGILAN
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Mampu melakukan prosedur pengolahan,
penyimpanan,pendistribusian, transportasi, dan
rujukan komponen darah
L
DPT
2. Mampu menjelaskan sistem hemovigilance dalam
pelayanan penyediaan darah
L DPT
3. Mampu memahami reaksi transfusi dan kejadian
ikutan pasca transfusi serta penatalaksanaannya
L DPT
176 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
176
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : C U B DAN HEMOVIGILAN
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara mampu melakukan pengolahan,
penyimpanan, pendistribusian, transportasi dan rujukan
komponen darah?
2 Apa saudara memahami hemovigilance dan
contoh penerapannya dalam pelayanan
penyediaan darah?
177 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
177
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah saudara memahami reaksi transfusi dan
penatalaksanaannya?
178 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
178
FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar PertanyaanTulis (DPT)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : C U B DAN HEMOVIGILAN / KODE 30
Nama Asesi :
Nama Asesor :
TanggalAsesmen :
Sifat Asesmen (tutup buku /buka buku)*
Waktu : ………….………….menit
Petunjuk
1. Jawablah pertanyaan di bawah ini pada lembar jawaban yang disediakan dengan singkat dan jelas
2. Posisikan alat komunikasi hp dengan getar pada saat uji berlangsung
Pertanyaan :
1. Alasan utama dilakukannya CUB adalah :
a. Pemerataan distribusi layanan darah
b. Pembatasan penggunaan darah
c. Penekanan produksi darah
d. Pengendalian secara rasional pemakaian darah
e. Pemberian subsidi bagi pasien pengguna darah
179 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
179
2. Berikut ini adalah yang menjadi sasaran hemovigilance kecuali :
a. PPOM
b. TRALI
c. TACO
d. GvHD
e. BTI
3. Hemovigilance yang baik akan memberikan evaluasi menyeluruh terhadap program layanan darah. Mana yang mendukung
proses hemovigilance yang baik ?
a. Dokumentasi
b. Sistem pelaporan
c. Survey
d. Penelitian
e. Penyadapan yang steril
180 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
180
31. MATA KULIAH : SIM PELAYANAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Mengaplikasikan SIM Pelayanan Darah di UTD
dan BDRS
L T CLP DPL
2. Menyelesaikan dan menangani permasalahan
teknis dalam aplikasi SIM Pelayanan Darah
L T CLP DPL
3. Melakukan sistem pencatatan, pelaporan dan
dokumentasi pada kegiatan pelayanan darah
metode terkini dan pengaplikasian pada SIM
Pelayanan Darah
L T CLP DPL
181 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
181
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara menguasai aplikasi SIM Pelayanan
Darah di UTD dan BDRS?
2 Apakah saudara mampu menyelesaikan dan
menangani permasalahan teknis dalam aplikasi
SIM Pelayanan Darah ?
3 Apakah saudara melakukan sistem pencatatan,
182 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
182
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
pelaporan dan dokumentasi pada kegiatan
pelayanan darah metode terkini dan
pengaplikasian pada SIM Pelayanan Darah ?
183 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
183
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : SIM PELAYANAN DARAH
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
31.1 Apakah saudara mengetahui apa
saja Sistem Informasi Manajemen
Pelayanan Darah menurut
permenkes no 91 tahun 2015 ?
Jawaban Asesi
secara Lisan
31.2 Apakah saudara mengetahui
apa saja Data pelayanan darah
di BDRS yang harus dicatat ?
Jawaban Asesi
secara Lisan
184 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
184
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
31.3 Apa saja Prinsip integrasi SIM
Pelayanan Darah ke dalam
Sistem Informasi Kesehatan ?
Jawaban Asesi
secara Lisan
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
185 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
185
32. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T
Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
V
erif
ikas
i Pi
hak
Keti
ga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
1. Pengujian Mutu Produk Darah & pelayanan darah sesuai dengan Good manufacturing Practice (GMP)/ Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB)
L
DPT
2. Penyusunan Sop dalam Pelayanan Darah L DPT
3. Kualifikasi & Validasi alat, bahan, dan reagensia untuk pelayanan darah beserta pemeliharaan alat, bahan dan reagensia untuk pelayanan darah
L DPT
186 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
186
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah anda memahami dan melakukan Pengujian Mutu Produk darah dan pelayanan darah sesuai dengan Good manufacturing Practice (GMP)/ Cara Pembuatan Obat yang Baik (CPOB)?
2 Apakah anda memahami dan melakukan Penyusunan Sop dalam Pelayanan Darah?
3 Apakah anda memahami dan melakukan kualifikasi dan validasi alat, bahan, dan reagensia untuk pelayanan darah beserta pemeliharaan alat, bahan dan reagensia untuk
187 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
187
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
pelayanan darah?
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 1
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
32.1 Bagaimana prinsip Pelayanan darah sesuai dengan Good Manufacturing Product (GMP) / Cara Pembuatan Obat yang Baik
Jawaban Asesi secara
Lisan
188 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
188
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta
Sertifikasi
Keputusan*
L BL
(CPOB)?
32.2 Sebutkan persyaratan sistem manajemen mutu Pelayanan Darah yang harus diterapkan ?
Jawaban Asesi secara
Lisan
32.3 Bagaimana pelaksanakan pengujian mutu produk ?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
189 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
189
33. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 2
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas
Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T
Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
V
erif
ikas
i Pi
hak
Keti
ga
Stud
i
Kasu
s
Lain
nya
……
.
1. Pengujian Mutu Produk Pelayanan
darah,Monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
darah, pelulusan Produk dan Manajemen Resiko
Mutu (MRM) Keluhan dan Penarikan Produk
beserta umpan balik pelanggan
L DPT
2. Audit Internal dan Eksternal L DPT
190 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
190
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 2
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah anda memahami dan melakukan pengujian mutu
produk darah?
2 Apakah anda memahami dan melakukan pre analitik,
analitik, dan paska analitik pengujian darah?
191 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
191
FORMULIR PERTANYAAN LISAN
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan (DPL)
Program Studi : D III Teknologi Bank Darah
Nama Mata Kuliah : MANAJEMEN MUTU PELAYANAN DARAH 2
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Waktu : …………………….menit
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*
L BL
33.1 Bagaimana pelaksanaan Audit internal?
Jawaban Asesi secara Lisan
33.2 Bagaimana pelaksanaan Audit Eksternal?
Jawaban Asesi secara Lisan
33.3 Sebutkan elemen sistem manajemen mutu di
192 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
192
No. MK EK
Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Jawaban Peserta Sertifikasi Keputusan*
L BL
pelayanan darah ?
L : Lulus BL : Belum Lulus
*) beri tanda () pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil uji lisan : …………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor, (........................................................)
193 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
193
34. MATA KULIAH : PKL PENYEDIAAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Mempunyai pengalaman praktik merekrut dan
melestarikan pendonor darah pada kelompok
sasaran
L T CLP DPW
2. Melakukan praktik menyeleksi pendonor sesuai
prosedur standar
L T CLP DPW
3. Melakukan praktik mengambil darah pendonor
secara konvensional dan apheresis sesuai
prosedur standar
L T CLP DPW
4. Melakukan praktik mengolah komponen darah
dan menyimpan sesuai prosedur standar
L T CLP DPW
5. Melakukan praktik sistem pencatatan,
pelaporan, dan dokumentasi pada kegiatan
teknologi penyediaan darah dan
mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah
L T CLP DPW
194 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
194
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : PKL PENYEDIAAN DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
melakukan rekrutmen pendonor darah pada
kelompok sasaran ?
2 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
melakukan seleksi pendonor sesuai prosedur
standar ?
195 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
195
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
mengambil darah pendonor secara konvensional
dan apheresis sesuai prosedur standar ?
4 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
mengolah komponen darah dan menyimpan sesuai
dengan prosedur standar ?
5 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
melakukan sistem pencatatan, pelaporan, dan
dokumentasi pada kegiatan teknologi penyediaan
darah dan pengaplikasian pada SIM Pelayanan
Darah ?
196 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
196
FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara (DPW)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PKL PENYEDIAAN DARAH / KODE 34
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Sifat Asesmen : Wawancara
Waktu : ………….………….menit
Pertanyaan :
No
Daftar Pertanyaan
Jawaban yang diharapkan
Kesimpulan
Jawaban
Peserta
Keputusan*
L BL
1 Apakah yang anda
informasikan kepada
pendonor terkait
penyumbangan darah
?
197 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
197
No
Daftar Pertanyaan
Jawaban yang diharapkan
Kesimpulan
Jawaban
Peserta
Keputusan*
L BL
2 Bagaimanakah
proses
pelaksanaan
pengambilan
darah pendonor
?
Tempat/ Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor,
(..............................................)
198 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
198
35. MATA KULIAH : PKL PENGAMANAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Mampu melakukan pemeriksaan konfirmasi
golongan darah, pembuatan test sel uji (test sel
ABO dan CCC), dan validasi reagensia
L T CLP DPW
2. Mampu melakukan pemeriksaan uji saring IMLTD
dengan metoda Rapid, EIA, dan metoda lainnya
L T CLP DPW
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan
dokumentasi pada kegiatan pengamanan darah
dan mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah
L T CLP DPW
199 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
199
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : PKL PENGAMANAN DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara memiliki pengalaman melakukan
pemeriksaan uji saring IMLTD dengan metoda Rapid, EIA,
dan metoda lainnya
2 Apakah saudara memiliki pengalaman melakukan
pencatatan, pelaporan, dan dokumentasi pada kegiatan
pengamanan darah dan mengaplikasikannya pada SIM
200 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
200
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
Pelayanan Darah?
201 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
201
FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara (DPW)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PKL PENGAMANAN DARAH / KODE 35
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Sifat Asesmen : Wawancara
Waktu : ………….………….menit
Pertanyaan :
No
Daftar Pertanyaan
Jawaban yang diharapkan
Kesimpulan Jawaban
Peserta
Keputusan*
L BL
1 Menurut saudara,
bagaimanakah penanganan
sampel pada proses uji saring
IMLTD ?
2 Menurut saudara, apa
sajakah yang harus
dicatat dalam proses uji
202 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
202
No
Daftar Pertanyaan
Jawaban yang diharapkan
Kesimpulan Jawaban
Peserta
Keputusan*
L BL
saring IMLTD?
3 Bagaimanakah alur
pemeriksaan IMLTD
menggunakan EIA dan
NAT ?
Tempat/ Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor,
(..............................................)
203 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
203
36. MATA KULIAH : PKL DISTRIBUSI & PENYEDIAAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL:
DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: KunciJawabanTertulis LJT:
LembarJawabanTertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
siD
e
mon
stra
si
Ver
ifika
siPo
rtoF
o
lio
TesL
isan
TesT
ertu
lis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
as
iPih
akKe
tig
a St
u
diK
asus
Lain
nya
……
.
1. Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
menerima dan melayani permintaan darah?
L T CLP DPW
2. Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
mengepak dan mengeluarkan darah ?
L T CLP DPW
3. Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
sistem pencatatan, pelaporan, dan dokumentasi
pada kegiatan distribusi dan transportasi darah
serta mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah?
L T CLP DPW
204 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
204
FORMULIR PENILAIAN MANDIRI RPL PRODI D III TBD
Program Studi D III Teknologi Bank Darah
Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi dibawah ini yang tercermin dalam mata kuliah masing –
masing sebagai bentuk asesmen mandiri. Peserta harus memberi tanda X pada kolom “Ya” atau pada kolom “Tidak”. Apabila
menjawab Ya, peserta harus melampirkan bukti yang Valid, Autentik, Terkini dan Mencukupi untuk mendukung klaim atas
kompetensi/capaian pembelajaran yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di masa
lampau.
Nama Asesi : .................................................................
Nama Asesor : ................................................................
1. MATA KULIAH : PKL DISTRIBUSI & PENYEDIAAN DARAH
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
1 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam menerima permintaan darah : formulir dan sampel darah ?
2 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
mengepak dan mengeluarkan darah ?
205 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
205
No Pertanyaan evaluasi diri/Elemen kompetensi/Indikator kinerja
Level Profesiensi
(Diisi Pelamar) KODE/NOMOR BUKTI
Penilaian Bukti
(Diisi Asesor)
Ya Tidak V A T M
3 Apakah saudara mempunyai pengalaman dalam
sistem pencatatan, pelaporan, dan dokumentasi
pada kegiatan distribusi dan transportasi darah
serta mengaplikasikan pada SIM Pelayanan Darah ?
206 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
206
FORMULIR PERTANYAAN WAWANCARA
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Wawancara (DPW)
Program Studi :
Nama Mata Kuliah : PKL DISTRIBUSI & TRANSPORTASI DARAH / KODE 36
Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Sifat Asesmen : Wawancara
Waktu : ………….………….menit
Pertanyaan :
No
Daftar Pertanyaan
Jawaban yang diharapkan
Kesimpulan
Jawaban
Peserta
Keputusan*
L BL
1 Menurut saudara, apa
sajakah yang menjadi
standar pengemasan
darah dalam proses
distribusi darah
207 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
207
No
Daftar Pertanyaan
Jawaban yang diharapkan
Kesimpulan
Jawaban
Peserta
Keputusan*
L BL
2 Menurut saudara,
apa saja syarat
penggunaan ice
pack sebelum darah
didistribusikan ?
3 Menurut saudara,
apa sajakh yang
harus di
dokumentasikan/di
catat pada saat
proses transportasi
ke BDRS?
Tempat/ Tanggal :
Nama dan Tanda Tangan Asesor,
(..............................................)
208 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
208
MATA KULIAH KURIKULUM INSTITUSIONAL
POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI SETYA INDONESIA
PROGRAM PERCEPATAN PENDIDIKAN TENAGA KESEHATAN
PENDIDIKAN DIPLOMA III TEKNOLOGI BANK DARAH
209 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
209
37. MATA KULIAH : BIOLOGI MOLEKULER
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu menjelaskan sejarah, cakupan dan perkembangan biologi molekuler serta peran biologi molekuler dalam kehidupan
L W
2. Mampu menjelaskan tentang konsep teori asam
nukleat (DNA dan RNA) dan gen manusia
L
W
210 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
210
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
3. Mampu menjelaskan tentang mutasi dan
konsep rekayasa genetika
L W
4. Mampu menjelaskan tentang PCR, Elisa dan
teknik analisis bilologi molekuler lainnya
L W
5. Mampu menerapkan konsep biologi molekuler
dalam bidang kesehatan
L W
211 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
211
Nomor
KUK
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Level
Profisien (Diisi Penilaian
Kode &
Nomor
Bukti
Pendukun
g (Diisi
Pelamar)
Hasil Evalusi Bukti (Diisi Asesor)
YA
TIDAK
Valid
Autentic
Terkini
Mencukupi
1 Apakah saudara mengetahui sejarah perkembangan biologi molekuler dari awal ditemukannya sel, gen, golongan darah manusia untuk diterapkan di bidang kesehatan?
2 Apakah saudara dapat membedakan protein asam nukleat
DNA dan RNA berdasarkan bentuk dan fungsinya? Juga
mengetahui peran tes DNA (DNA fingerprint) dalam dunia
forensik?
3 Apakah saudara mengetahui macam-macam Teknik Analisis
Biologi Molekuler yang sudah diterapkan dalam bidang
kesehatan khususnya di bidang pelayanan darah?
212 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
212
38. MATA KULIAH : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu memahami mengenai konsep dasar
kesehatan masyarakat
L W
2. Mampu menjelaskan faktor-faktor yang
mempengaruhi kesehatan dan faktor penyebab
penyakit
L
W
3. Mampu memahami Gizi kesehatan masyarakat
dan Zat Aditif dalam Bahan Makanan.
L W
213 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
213
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
4. Mampu memahami mengenai perilaku kesehatan
dan pengembangan masyarakat.
L W
5. Mampu memahami mengenai PHBS rumah
tangga, sekolah dan di pelayanan kesehatan dan
infeksi nosokomial
L W
6. Mampu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu
kesehatan masyarakat di Indonesia
L W
214 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
214
Nomor
KUK
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Level
Profisien (Diisi Penilaian
Kode &
Nomor
Bukti
Pendukun
g (Diisi
Pelamar)
Hasil Evalusi Bukti (Diisi Asesor)
YA
TIDAK
Valid
Autentic
Terkini
Mencukupi
1 Apakah saudara mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit?
2 Apakah saudara dapat memahami jenis-jenis sampah dan
cara pengelolaannya?
3 Apakah saudara dapat menjelaskan tentang zat aditif dalam
makanan?
215 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
215
39. MATA KULIAH : JEJARING PELAYANAN DARAH
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu memahami manfaat jejaring
komunikasi yang terkait dalam bidang
pelayanan darah dan pihak-pihak yang
terlibat.
L CLP W
2. Mampu menjelaskan peraturan
perundangan yang terkait dengan
pelayanan darah
L
CLP W
3. Mampu melakukan prosedur
pengamanan stok darah di UTD tempat
bekerja kosong
L CLP W
216 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
216
1.
Nomor
KUK
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Level
Profisien (Diisi Penilaian
Kode &
Nomor
Bukti
Pendukun
g (Diisi
Pelamar)
Hasil Evalusi Bukti (Diisi Asesor)
YA
TIDAK
Valid
Autentic
Terkini
Mencukupi
1 Apakah saudara memahami manfaat jejaring komunikasi yang terkait
dalam bidang pelayanan darah dan pihak-pihak yang terlibat.
2 Apakah saudara bisa menjelaskan peraturan perundangan yang
terkait dengan pelayanan darah
3 Apakah saudara mengetahui prosedur jika stok darah di UTD tempat
bekerja kosong
217 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
217
40. MATA KULIAH : INSTRUMENTASI
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu mengoperasikan peralatan
untuk proses pemisahan komponen
darah ?
L CLP W Logbook
2. Mampu melakukan proses penyimpanan
darah beserta komponen-komponen
darah lainnya dengan menggunakan alat
alat yang ada di UTD atau BDRS ?
L
CLP W Logbook
3. Mampu melakukan perawatan alat –
alat yang ada UTD atau BDRS ?
L CLP W Logbook
218 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
218
4.
Nomor
KUK
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Level
Profisien (Diisi Penilaian
Kode &
Nomor
Bukti
Pendukun
g (Diisi
Pelamar)
Hasil Evalusi Bukti (Diisi Asesor)
YA
TIDAK
Valid
Autentic
Terkini
Mencukupi
1 Apakah saudara mampu mengoperasikan peralatan untuk proses
pemisahan komponen darah ?
2 Apakah saudara mampu melakukan proses penyimpanan darah
beserta komponen-komponen darah lainnya dengan menggunakan
alat alat yang ada di UTD atau BDRS ?
3 Apakah saudara mampu melakukan perawatan alat – alat yang ada
UTD atau BDRS ?
219 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
219
41. MATA KULIAH : MIKROBIOLOGI
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
1. Mampu menjelaskan Definisi mikrobiologi, Sejarah perkembangan mikrobiologi dan peranan mikroorganisme
L W
2. Mampu menjelaskan tentang Pengertian
bakteri gram positif dan bakteri gram negatif
serta menyebutkan contoh bakteri gram positif
dan gram negatif
L
W
220 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
220
ELEMEN KOMPETENSI
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT*): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:
Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,
TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Keti
ga
Stud
i Kas
us
Lain
nya
……
.
3. Mampu menjelaskan tentang Teknik biakan
bakteri dalam darah.
L W
4. Mampu menjelaskan tentang sifat bakteri aerob
dan pemeriksaan bakteri aerob dalam darah
L W
221 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
221
Nomor
KUK
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Level
Profisien (Diisi Penilaian
Kode &
Nomor
Bukti
Pendukun
g (Diisi
Pelamar)
Hasil Evalusi Bukti (Diisi Asesor)
YA
TIDAK
Valid
Autentic
Terkini
Mencukupi
1 Apakah saudara mengetahui sejarah perkembangan
mikrobiologi serta peranan mikrobiologi dalam bidang tranfusi
darah?
2 Apakah saudara memahami bahwa proses produksi dan
penyimpanan komponen darah yang tidak tepat dapat
mengakibatkan kontaminasi bakteri?
3 Apakah saudara mengetahui bahwa untuk menjamin mutu
dan keamanan darah harus bebas kontaminasi bakteri dan
mikroorganisme lainnya.
222 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
222
42. MATA KULIAH : KEWIRAUSAHAAN DAN KEMITRAAN
ELEMEN KOMPETENSI (EK)
JENIS BUKTI
PERANGKAT ASESMEN
CLO:CeklisObservasi,CLP:CeklisPortofolio,VPK:VerifikasiPihakKetiga,DPL: DaftarPertanyaanLisan,DPT*):DaftarPertanyaanTertulis,SK:StudiKasus, PW: Pertanyaan
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis,TPD:TugasPraktekDemonstrasi,
METODE
L
TL
T Obs
erva
si
Dem
onst
rasi
Ver
ifika
si
Port
oFol
io
Tes
Lisa
n
Tes
Tert
ulis
Waw
anca
ra
Ver
ifik
asi P
ihak
Ke
tiga
Stud
i Ka
sus
Lain
nya
……
.
4. Mampu memiliki karakter wirausaha
L W
5. Mampu menciptakan alternatif produk, jasa, dan pemecahan masalah
L W
6. Mampu mengidentifikasi dan menerapkan strategi dalam dinamika kewirausahaan dan kemitraan
T CLP V
223 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
223
Nomor Elemen Kompetensi
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/SelfAssessment)
Penilaian
Bukti-bukti Pendukung
Diisi Asesor
K
BK
V
A
T
M
1 Apakah saudara memiliki sikap kreatif, inovatif, komunikatif sebagai seorang wirausahawan?
2 Apakah saudara memiliki inovasi produk-produk terkait penambah kualitas darah serta mempromosikannya?
3 Apakah saudara pernah melakukan kerjasama dalam hal pengiriman darah ke instansi lain?
224 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program ercepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
LEMBAR JAWAB SOAL ASSESMENT PILIHAN GANDA
Nama Mahasiswa :
Asal Institusi :
Tanggal Penilaian :
Berilah tanda silang pada jawaban yang benar
No Soal
Mata Kuliah No
Soal
Mata Kuliah No Soal
Mata Kuliah No
Soal
Mata Kuliah
PANCASILA IMLTD 3 IMLTD 4 BASIC LIFE SUPPORT
1 A B C D E 1 A B C D E 1 A B C D E 1 A B C D E
2 A B C D E 2 A B C D E 2 A B C D E
3 A B C D E 3 A B C D E 3 A B C D E No Soal
Mata Kuliah
4 A B C D E 4 A B C D E 4 A B C D E PSIKOLOGI
5 A B C D E 5 A B C D E 5 A B C D E 1 A B C D E
6 A B C D E 6 A B C D E 6 A B C D E 2 A B C D E
7 A B C D E 7 A B C D E 7 A B C D E 3 A B C D E
8 A B C D E 8 A B C D E 8 A B C D E 4 A B C D E
9 A B C D E 9 A B C D E 9 A B C D E 5 A B C D E
10 A B C D E 10 A B C D E 10 A B C D E
11 A B C D E 11 A B C D E No Soal
Mata Kuliah
No Soal
Mata Kuliah 12 A B C D E 12 A B C D E KOMPONEN DARAH
BAHASA INGGRIS 13 A B C D E 13 A B C D E 1 A B C D E
1 A B C D E 14 A B C D E 14 A B C D E 2 A B C D E
2 A B C D E 15 A B C D E 15 A B C D E 3 A B C D E
3 A B C D E 16 A B C D E 4 A B C D E
17 A B C D E 5 A B C D E
No Soal
Mata Kuliah 18 A B C D E
ANATOMI FISIOLOGI 19 A B C D E
1 A B C D E 20 A B C D E
2 A B C D E
3 A B C D E
225 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program ercepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
REKAP REKOMENDASI
KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon Peserta : _____________________________________
Nama Penilai / Asesor : _____________________________________
NIP. : _____________________________________
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Mata Kuliah2 Tanggal Penilaian
Hasil Penilaian3
Keterangan
L TL
2Penilaian Kelulusan Mata Kuliah dihitung berdasarkan penilaian indikator performance atau kompetensi/sub kompetensi
yang terkait dengan Mata Kuliah 3Hasil penilaian portofolio atau gabungan antara portofolio dan wawancara, ujian tulis atau demonstrasi
226 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program ercepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Mata Kuliah2 Tanggal Penilaian
Hasil Penilaian3
Keterangan
L TL
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan
diinformasikan hasil penilaian serta penjelasan
terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang dinilai.
Nama Penilai/Assessor :
______________________
Tanda tangan :
_______________________
Tgl. ___________________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan
terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan
untuk rekomendasi keputusan yang dibuat
Nama Peserta/Calon peserta :
_________________________
Tanda tangan :
__________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu
227 Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Teknologi Bank Darah (TBD)
Program ercepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan
REKAP ASSESOR TERHADAP
HASIL PENILAIAN PELAMAR
Nama Peserta / Calon peserta : _______________________________________
Nama Penilai / Asesor : 1) ____________________________ NIP. : ____________________
2) ____________________________ NIP. : ____________________
3) ____________________________ NIP. : ____________________
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Mata Kuliah Rekognisi diperoleh melalui Alih Kredit/Asesmen dan Rekognisi
Hasil Penilaian
SKS
L TL
Tempat/Tanggal………………………………….
Nama Asesor Tanda Tangan