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Roig Cayón, M .; Basilio Monne, J.; Canalda Sahli, C. Instrumentación manual de conductos radiculares. Revisión de la última década

INSTRUMENTACION MANUAL DE CONDUCTOS RADICULARES. REVISION DE LA ULTIMA DECADA

M. Roig Cayón * Roig Cayón, M.; Basilio Monne, ].; Canalda Sahli, C. Instrumentación manual de conductos ra­diculares. Revisión de la última década. Avances en Odontoestomatologfa, 1991, 7: 49-57.

J. Basilio Monne * C. Canalda Sahli **

RESUMEN

En el presente artículo los autores proceden a la revisión de la literatura de los últimos diez años sobre técnicas de instrumentación manual de los con­ductos radiculares. Para poderlo llevar a cabo se realiza también una revi­sión del instrumental estandarizado utilizado. Así, se señala que hay dos gran­des grupos de limas con vigencia, las limas tipo K, y las limas tipo H. Entre las primeras se observa la existencia de limas de sección romboidal y trian­gular, más flexibles y eficaces que las anteriores cuadrangulares. Asimismo, entre las K señalan la existencia de limas con punta no cortante, indicadas para técnicas que rotan la lima en los conductos. De las limas H, señalan la existencia de tres tipos: las H tradicionales, las Helifiles y un tercer grupo que incluye las Unifile y las S. En cuanto a las técnicas, expresan la vigencia de la técnica seriada con li­mado anticurvatura y step back. Como novedades en el período revisado destacan las técnicas seriadas en sentido inverso al habitual (Crown-Down Pressureless Technique, o técnica coronario descendente sin presión, y si­milares), que disminuyen la extrusión de restos al periápice; la técnica de Roan e, que utiliza limas con extremo no cortante, y mediante movimientos de rotación horaria-antihoraria; y la técnica de Senia-Wildey.

Palabras clave: Endodoncia, limas endodóncicas, tratamiento del conducto radicular, instrumentación, instrumental estandarizado.

SUMMARY

In this article the authors make a literature review of root canal hand­instrumentation techniques in this decade. To make it possible, they also re­view the standardized instruments used in endodontics. They remark there are two great groups of files in use, K-type files and H-type files. In the for­mer one there are rhombus section files and triangular section files, both more flexible than old square section files. Also in K-files group they remark the existence of files with a noncutting tip, useful for reaming erchniques. In H­files group, they remar k the existence of three types, typical H-files, Helifiles and S-files (including Unifiles). When studying the techniques, they remark as actual the flared techniques with anticurvature filing and step-back. New described ways of instrumenta­han are Crown-Down Pressureless Technique (which is said to reduce the extrusion of debris uses files with noncutting tip in reaming motion; and the Senia-Wildey technique.

Key words: Endodontics, endodontic files, root canal treatment, instrumenta­han.

* Profesor Asociado, Médico Estomatólogo. ** Profesor Titular Universidad de Barcelona. Facultad de odontologfa de la Cáte­

dra de Patologfa y Te rapé utica Dental (Prof. Brau Aguado).

INTRODUCCION

D urante décadas las discu­siones en endodoncia se centraron en los medica­

mentos que debían emplearse pa­ra la aseptización de los conductos, pero con los años han ido perdien­do vigencia, a la vez que se da un énfasis cada vez mayor a la instru­mentación del conducto. Actual­mente hay casi unanimidad entre los autores sobre la necesidad de realizar la preparación biomecáni­ca del conducto lo mejor posible antes de proceder al relleno u ob­turación del mismo. Este hecho ha sido reconocido como etapa funda­mental en la endodoncia moderna, y, en opinión de muchos autores (l) (2) (3) ( 4) es la fase más importante del tratamiento. En un trabajo de investigación, Klevant y Eggink (5) observaron, en controles al año, casi el mismo porcentaje de repa­raciones en dientes necróticos con lesiones periapicales en los que practicaron solamente prepara­ción biomecánica sin obturación del conducto, que en el grupo con­trol en el que realizaron el trata­miento endodóncico completo.

Shilder (2) estableció cinco obje­tivos biológicos para aumentar el éxito de los tratamientos a la vez que disminuir la sintomatologfa pre y postoperatoria: (a) limitar la ins­trumentación a los conductos radi­culares; (b) tratar de evitar forzar material necrótico más allá del fo­ramen durante la preparación del conducto; (e) eliminar todos los de­tritus tisulares del sistema de con­ductos radiculares; (d) completar

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la limpieza y conformación de los conductos únicos en una sola se­sión; y (e) crear suficiente espacio durante el ensanchamiento del conducto para los materiales de obturación.

Asumida la importancia de la ins­trumentación del conducto, el si­guiente paso fue la discusión sobre la forma en que debería realizar­se esta instrumentación, ya que, al enfrentarse a conductos curvos, eran frecuentes las perforaciones apicales, desviaciones del fora­men y ensanchamientos de la por­ción terminal del conducto, que luego eran difíciles de obturar co­rrectamente. Para paliar estos in­convenientes, numerosos autores (Weine (6), Shilder (7), Walton (8), Tidmarsh (9), Ingle (lO), etc.) descri­bieron una técnica seriada para instrumentar el tercio apical del conducto conservando al máximo la morfología del mismo.

Se propusieron también modifi­caciones en las porciones corona­rias del conducto (Weine (11), Shil­der (7), Allison (12), Coffae (13), Klayman (14), Abou-Rass (15), Mu­llaney (16) , Walton (8), Goerig (17)), para conseguir un adecuado acce­so, sin interferencias, a la porción terminal del mismo.

Un gran paso en el camino hacia una perfecta instrumentación fue la introducción del sistema de estan­darización de los instrumentos pro­puestos por Ingle y Levine en 1958 (18), sistema que ha sido perfeccio­nado posteriormente (19).

Hoy por hoy no se dispone aún de ninguna técnica que logre la limpieza total del conducto (20), por lo que siguen apareciendo innova­ciones y variaciones en la forma de instrumentar los conductos radicu­lares. En el presente trabajo pro­cederemos a la revisión de las in­novaciones aparecidas en la litera­tura sobre la técnica de prepara­ción seriada y de otras aparecidas a lo largo de la década de los ochenta. Como cada técnica viene en gran parte determinada por las características físicas de los instru­mentos utilizados, creemos ineludi­ble el estudio de los mismos pre-

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vio al de las técnicas de instrumen­tación.

MATERIAL Y METODOS

Para efectuar la siguiente revi­sión bibliográfica, hemos utilizado como fuente los trabajos publica­dos en la presente década en las principales revistas españolas y extranjeras (en lenguas francesa e inglesa) referenciadas en el Index Dental Literature bajo la palabra clave 'Root Canal Therapy'; Instru­mentation' (tratamiento del conduc­to radicular; instrumentación), así como los textos de endodoncia a que hemos tenido acceso.

Naturalmente, la realización de este trabajo requería la reseña de artículos y textos anteriores a las fechas señaladas, sin los cuales se­ría imposible comprender el sen­tido de muchos de los enfoques y opiniones emitidos por los diferen­tes autores en el período analiza­do.

Nos ocuparemos en primer lugar del estudio del instrumental, pa­sando a continuación a revisión de las técnicas.

INSTRUMENTAL

La ISO (Organización Internacio­nal de Estándares) y la FDI (Fede­ración Dental Internacional), a tra­vés de un Comité de Trabajo sobre Instrumentos para Conductos Radi­culares (21), ha clasificado los ins­trumentos de endodoncia en cua­tro grupos. Las limas para instru­mentación manual quedan com­prendidas en el Grupo I, que inclu­ye todos los «instrumentos para en­dodoncia de uso manualn (limas, escariadores, tiranervios, sondas, aplicadores, condensadores de re­lleno y espaciadores).

Las limas endodóncicas con vi­gencia hasta el período revisado por el presente estudio eran bási­camente tres, a saber: limas K, li­mas H (Hedstrbem) y escofinas R (limas cola de ratón) (22). No entra­remos en la descripción detallada de estas limas, tan bien conocidas,

sino que nos ceñiremos a las mo­dificaciones introducidas en las mismas en los últimos años. Cabe señalar que las de uso más difun­dido son sin lugar a dudas las limas K (23), mientras que las de cola de ratón apenas si se utilizan en la ins­trumentación manual.

Los cambios introducidos en las líneas se basen fundamentalmen­te en: (a) modificación de la sec­ción transversal de la lima, (b) mo­dificación de la profundidad y an­gulación de los bordes cortantes de las espiras; y (e) variación en el diseño del extremo del instrumen­to.

Limas K: Fueron introducidas por la casa Kerr, de ahí su denomina­ción. Estas líneas presentan clási­camente una sección cuadrada, como refleja el símbolo que las re­presenta.

Limas de sección romboidal: La casa Kerr comercializó unas nue­vas limas K (K-flex), caracterizadas por poseer una sección romboidal. Esta sección romboidal daba a las nuevas limas una mayor flexibili­dad, especialmente en los diáme­tros mayores (24). La sección lon­gitudinal del instrumento nos per­mite observar la existencia de una alternancia en la profundidad de las espiras. Ello, unido a la menor masa de instrumento en el interior del conducto, podría ser la causa de la supuesta mayor facilidad de estas limas para eliminar residuos del interior del conducto (25).

Limas de sección triangular: Otra variante de las limas K han si­do las limas de sección triangular, introducidas por la casa Maillefer (Flexofiles), que son las limas K que tienen mayor flexibilidad en el pe­ríodo revisado (26), al menos has­ta el número 30. Permiten además una mejor remoción de restos, de­bido en gran parte a la disminu­ción de superficie que supone el paso de sección cuadrada a sec­ción triangular, del orden de un 37,5% para instrumentos de igual tamaño, así como a tener un per­fecto ángulo de corte de sus bor­des en cualquier dirección de mo­vimiento (27). Las limas de sección triangular se sirven sólo de los nú­meros 15 al 40.

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Otra variación en la confección de las limas, ha sido el cambio en la técnica de fabricación consisten­te en obtener las espiras no por tor­sión del vástago de alambre sino por torneado del mismo.

Una tercera modificación, y muy importante además, ha sido la de­rivada de los estudios iniciados por Roane (28), que han conduci­do a la aparición de las limas Flex­R, de Union Broach. Estas limas son limas K triangulares, lo que les da una mayor flexibilidad (tal como hemos expuesto en el epígrafe an­terior) y capacidad de corte, sien­do la novedad realmente importan­te la creación de un extremo o pun­ta de la lima c~parabolic tipn) no cortante, si bien este objetivo no ha sido logrado totalmente, según ob­servó Levy (29). Ello facilita la ro­tación del instrumento (30) y su ca­pacidad de corte, ya que en vez de los tres bordes cortantes reales, son ahora seis los que actúan. Hay que resaltar además que las espi­ras de las limas son torneadas (co­mo las limas H) y no torsionadas, lo cual permitiría un mejor control de la flexión y características de cor­te de la lima (podemos elegir la profundidad y angulación de las espiras), así como mejorar la resis­tencia a la torsión (31).

Limas H: La gran virtud atribui­da a estas limas es su gran capa­cidad de corte. Sin embargo tienen como gran inconveniente su gran frangilidad (32). Hemos de pensar que, a diferencia de las limas K, el grosor del tronco de la lima no se correponde con el diámetro indi­cado, sino que es mucho más fino. Las limas K son un tronco del gro­sor indicado que es torsionado, mientras que las limas H son, en cierto modo, un tronco fino del que emergen las estrías cortantes. De ahí su muy superior fragilidad. No pueden ser giradas, ni siquiera mí­nimamente, en el interior del con­ducto, debido a que se clavan en el mismo como un tornillo, pudien­do fracturarse con facilidad y sien­do casi imposible la estracción el fragmento. Estas limas no están in­cluidas en las especificaciones uti­lizadas para las limas K, sino que se elaboró para ellas una especi-

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~oig Cayón, M.; Basilio Monne, J.; Canalda Sahli, C. Instrumentación manual de conductos radiculares. Revisión de la última década

ficación independiente (la número 58), que fue adoptada por el Con­sejo de Materiales Dentales, Ins­trumentos y Equipos de la A.D.A. y la A.N.S.l. en 1981 (33).

Por lo anteriormente expuesto, las limas H han visto considerable­mente restringido su uso, y en la li­teratura sólo se apoyaba su utiliza­ción tras el paso de la correspon­diente lima K, así como casos de grangrenas en conductos rectos (por su mayor capacidad de corte) o porciones coronarias de conduc­tos curvos. Debido a ello se han buscado variantes de estas limas que, conservando lo más posible su capacidad de corte, sean por contra menos frágiles, y permitan además cierta rotación. Para esto último, se disminuye la profundi­dad de las espiras, haciendo que el tronco tenga mayor grosor. De hecho, las limas H, y los «híbridos» de ella derivados, demuestran una capacidad de corte superior a la familia de las K (34).

Limas H de Unión Broach o FKG: Son limas H de las que hacemos mención especial por haber sido reflejadas en la literatura revisada como limas de excelentes propie­dades (sobre todo flexibilidad) .

Limas Helifile: Limas de tres ho­jas de corte, fabricadas por Micro­Mega. Su sección recuerda la hé­lice de un barco, de ahí su nombre. Sus fabricantes alegan como ven­tajas de la misma el poseer una mayor superficie de corte con un menor volumen de lima en el inte­rior del conducto, así como una mayor flexibilidad . Se utilizan me­diante rotación horaria-antihoraria.

Limas Unifile: Estas limas, que podrían considerarse del tipo H, difieren de éstas en que a la sec­ción transversal muestran un doble corte cortante (en forma de S itáli­ca). El ángulo de las espiras varía a lo largo de la parte activa. Pre­sentan un extremo cortante de 90 grados. La acción es por rotación horaria-antihoraria, como las Heli­files, con la peculiaridad que la ac­ción de corte se inicia en las espi­ras más coronarias, y va progre­sando hacia apical.

Limas S: Q.S.Mfg., N.Y.) Presen-

tan, como las Unifile, doble borde cortante, en forma de S itálica, pe­ro, a diferencia de las Unifile, la an­gulación de las espiras es constan­te, variando únicamente la profun­didad de las mismas (que disminu­ye a medida que se acerca al ex­tremo). El extremo cortante es tam­bién de 90 grados. Los fabricantes de esta lima afirman que puede ser utilizada en conductos rectos o curvos, y que es eficaz en el corte tanto con acción impulsión-tracción (equiparables a las limas K) como en escariado (como las limas R y escariadores).

Tanto en las limas Unifile como en las «S>> el vástago va milimetra­do mediante unas muescas, facili­tando la determinación de la lon­gitud de trabajo.

Limas SW: Han sido propuestas, muy recientemente, por Wildey y Senia (35). Estas limas se caracte­rizan por tener una parte activa corta, de sólo 4 mm, que se corres­ponde con la sección de la parte activa de un instrumento estanda­rizado. En el extremo de la lima hay una prolongación no cortante de 1 mm, mientras el vástago de la lima es cilíndrico y no cónico. La técnica de utilización de las limas es por rotación horaria-antihoraria de 90 grados. Del mismo modo, presentan instrumental rotatorio de características semejantes (con el extremo final no cortante más lar­go) para utilizar en los tercios me­dio y coronario, en sustitución de los Gates o trépanos similares.

Una nueva línea de investigación va dirigida hacia el material con el que se confeccionan las limas. Hoy se ha abandonado completamen­te el acero al carbono, y se confec­cionan todas ellas con acero inoxi­dable (26) (31). Un material en in­vestigación para la confección de limas parece es el Nitinol (36), alea­ción de níquel-titanio de uso orto­dóncico con un módulo de elasti­cidad muy bajo, que le confiere una extraordinaria flexibilidad . Pruebas con este material han per­mitido hacer limas K mucho más flexibles y con una mayor resisten­cia a la fractura por torsión, si bien sólo se han confeccionado en el número 15, estando todavía en es-

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tudio las de números superiores (35). Estas limas pueden ser pre­curvadas del mismo modo que las limas K de acero inoxidable.

DISCUSION

A la hora de elegir una lima la cualidad prioritaria a tomar en con­sideración debe ser la flexibilidad de las mismas, por encima de as­pectos como la capacidad de cor­te. La mayor parte de trabajos pu­blicados sobre la morfología radi­cular coinciden en que el conduc­to principal es curvo en un porcen­taje extraordinariamente alto de los casos. Por ello, los instrumentos deben tener flexibilidad para adaptarse a dicha curvatura, pro­duciendo un mínimo de deforma­_ción del interior del conducto ra­dicular.

De la revisión de la literatura pa­rece desprenderse que las limas de mayor flexibilidad son las limas K de sección triangular y las limas H de Unión Broach, seguidas a cor­ta distancia por las limas K-Flex (romboidales). Es altamente signi­ficativo, desde nuestro punto de vista, el estudio de Eldeeb y cols. (37), según el cual hasta el 25 las limas Flex-o-file y las Unión Broach Hedstroem producen una limpieza significativamente mejor que el resto, y con deformación o trans­porte apical mínimos. Por encima . del 25 afirma, en función del estu­dio estadístico de sus resultados, que todas dan más o menos defor­mación o transporte (sin embargo, en el estudio de Eldeeb, con el nú­mero 30 la lima flexofile producía un 15% de deformaciones, mien­tras la lima K-Flex y otras limas K producían más del 30%). Por ello, preferimos usar limas K triangula­res, a la vez que creemos vigentes las limas H, frente a los híbridos, que parecen tener un peor corte a el realizado por Cimis y cols. (38), que afirma no encontrar una mayor incidencia de transporte apical con las limas Star Flex-o-files (las Maillefer Flexofiles) que con otras limas tipo K menos apical entre li­mas tipo K de diferente elasticidad es el de Canales y cols. (39), en

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que compara limas K-flex con limas K clásicas.

Al hablar de limas H debemos recordar que su problema es su fragilidad , si bien si se utilizan en impulsión tracción pura, sin ningún componente de rotación, su fractu­ra es difícil.

Así, en lo tocante a flexibilidad, las limas de elección son las K triangulares, o bien H de Union Broach. Que preferentemente uti­licemos K y no H se debe a que las K, tal como afirma Goldman ( 40), dan una mejor conformación al conducto y stop apical que las H o las Unifile. Las limas H, que cortan más y producen menor acúmulo de restos que las demás, producen una conformación apical peor que las limas K, que dejan un ápice más redondeado (23).

Según Powelly cols. (41) (42), las limas R permiten mayor control del limado mediante movimientos de rotación, a diferencia de otras. El problema es que en la compara­ción usa las limas K con técnicas de Roane. No hemos encontrado en la literatura estudios compara­tivos entre limas K usadas con im­pulsión tracción y limas R con la técnica de Roane.

Técnicas de instrumentación manual

Todos los autores coinciden en la necesidad de realizar técnicas de instrumentación que den al pro~ dueto una conicidad progresiva, con un buen stop apical, y que no distorsionen la anatomía del mis­mo. Para ello se han desarrollado diferentes técnicas, si bien la pa­rece gozar, hoy por hoy, de mayor aceptación, es la técnica seriada con step-back tal como la descri­be Weine (3), con la variación del limado anticurvatura descrito por Abou-Rass y cols. (43).

TECNICA SERIADA O PROGRESIVA ESTANDAR

Sigue actualmente en vigor, y es sin duda la más empleada. Siem-

pre con irrigación profusa, se pre­para el conducto con movimientos de la lima de impulsión y tracción de l a 3 mm, y apoyando la misma contra todas las paredes del espa­cio canalicular. Se habla por ello de «limado circunsferenciah. Re­petiremos el proceso con limas de tamaño cada vez mayor, hasta lle­gar a un diámetro de lima conside­rado adecuado por el clínico, y ello en función de dos variables: el ha­ber conseguido un espacio cana­licular suficiente para ser obtura­do y el haber obtenido una limpie­za y eliminación de los restos orgá­nicos del interior del conducto, condición necesaria para obtener la reparación postendodóncica. Si el conducto es escasamente curvo, podemos alcanzar números algo elevados, como es el 40. Pero tal como señala Brau ( 44), en la mayo­ría de los conductos existen curva­turas, especialmente frecuentes en los últimos milímetros apicales, por lo que nos detendremos en el nú­mero 25 (6), o a lo sumo en el 30 si usamos limas flexibles (45).

Hasta este momento, habremos creado el stop apical, pero falta dar ahora una conicidad progresi­va al conducto. La última lima utili­zada se denomina lima maestra. Llegado a este punto realizamos el «step back» (preparación escalona­da, o de retroceso), preconizada por autores como Weine (6) o Goe­rig (17). Para ello utilizaremos una lima del número siguiente a la maestra, le restamos l mm respec­to a la longitud de trabajo, y lima­mos con ella. Volvemos a pasar la lima maestra, para suavizar el pe­queño escalón formado y para eli­minar las virutas de dentina que se irán acumulando en el extremo ra­dicular, y que podrían dar lugar a la formación de un tapón apical. A continuación limamos con una lima dos números superior a la maestra con la longitud de trabajo acorta­da dos mm. Tras pasar de nuevo la lima maestra, procedemos a limar con una lima tres números mayor acortada tres milímetros, y así con dos o tres números más. A la ac­ción de introducir la lima maestra tras cada nuevo número de lima, se le denomina «recapitulación». 'Ibdo ello recomendaba Weine hacerlo

con limado circunferencial (apoyo de la lima sobre todas las paredes de los conductos). El objeto del step-back es fundamentalmente

1 eliminar el codo o estrechamiento (semejante al de un reloj de arena) que se produce por encima del ex­tremo apical al utilizar técnicas de liT!pulsión tracción. ·

LIMADO ANTICURVATURA

Fue ésta una técnica propuesta por Abou-Rass y cols. (43), indica­da para conductos curvos y finos, y que consiste en apoyar la lima só­lo sobre aquellas paredes opues­tas a la curvatura del conducto ( 46). Con ello disminuye considerable­mente el riesgo de perforaciones y se facilita e l acceso al tercio api­cal sin deformación de la porción terminal del conducto (47). La téc­nica descrita se complementa con el uso en los tercios medios y co­ronarios radiculares de trépanos ti­po Gates-Glidden (utilizan los nú­meros 2, 3 y raramente el 4), trépa­nos de Peeso (n.0 1 ó n° 2) o limas H de números 50-60, previos a la fa­se final del limado. Según Weine (11), el uso de los Gates-Glidden debe ser cuidadoso, sobre todo en los conductos finos y curvos, limi­tando su uso al tercio o al cuarto cervical, procurando que sólo ac­túen al salir del conducto, y de for­ma circunferencial (evitar que cor­ten empujando).

Para las técnicas seriadas (y siempre refiriéndonos a conductos curvos) se ha recomendado en mu­chas ocasiones el precurvado de la lima, para favorecer el acceso al tercio a pica! sin distorsionar la ana­tomía del conducto (48) (49). Para el curvado de los instrumentos po­demos utilizar unas pinzas o do­blarlo directamente con los dedos (mediante un rollo de algodón o una gasa). Esto último procedi­miento es más aconsejable, pues las pinzas provocan un aplana­miento de filo de la lima , lo que no ocurre si se hace con un rollo de algodón (50). No obstante, la fabri­cación de limas cada vez más fle­xibles ha puesto en cuestión la ne­cesidad de este precurvado de la

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lima en la mayoría de las ocasio­nes, máxime teniendo en cuenta la tendencia a instrumentar la por­ción apical con números de lima lo más bajos posibles.

Crown-down pressureless technique (técnica coronaría descendente sin presión)

Es ésta una técnica innovadora propuesta por Marshall y Pappin (51) y evaluada por Morgan y Mont­gomery (52), que tiene como obje­tivos el disminuir el paso de restos contaminantes más allá del ápice, así como facilitar la limpieza del conducto, dado que se empieza instrumentando la porción corona­ria. Diferentes estudios confirman que la técnica descendente provo­ca una menor extrusión de restos que la preparación convencional, pero también dejan claro que es­ta técnica también provoca paso de material más allá del foramen api­cal (53) (54).

La técnica se inicia instrumentan­do el conducto en dirección apical mediante fresas Gates-Glidden, y procediendo a la permeabilización y remoción de restos desde la en­trada del conducto en la cámara hacia e l ápice. A continuación con limas de gran diámetro conforme vamos descendiendo en sentido apical. Las limas se introducirán en el conducto el máximo posible, pe­ro sin ejercer ningún tipo de pre­sión y no encajando nunca el ins­trumento, para no empujar restos más allá del agujero apical, así co­mo para evitar provocar deforma­ciones del mismo. Las limas se uti­lizarán con acción escariadora, con rotación horaria-antihoraria, y se irá repitiendo el proceso hasta dejar la lima a la longitud de tra­bajo adecuada (las limas de menor diámetro van penetando hacia api­cal progresivamente).

Ultimamente en la literatura se ve cómo aumentan los autores que efectúan la preparación del tercio coronario previo a la preparación del tercio apical (16) (55) (56) (57). Son técnicas que podríamos consi­derar combinación de la prepara-

ción descendente sin presión y la técnica clásica, de tal modo que, una vez alcanzan la longitud de tra­bajo, proceden a realizar una reca­pitulación (o «step-back») clásica.

Así, Fava (56) preconiza lo que él llama «Double-flared technique» («técnica progresiva o seriada do­ble>>). Afirma Fava que, dado que los tercios medio y cervical son los que más gérmenes acogen, son es­tos dos tercios coronales los que deben ser instrumentados en la fa­se inicial. Para ello, tras la corres­pondiente conductometría (para determinar la longitud de trabajo), inicia la preparación de los tercios coronarios con una lima del 80, pa­ra disminuir progresivamente el diámetro (alargando la longitud un milímetro cada vez que pasa a una lima menor). Advierte este autor de la importancia de no ejercer presión con la lima en sentido api­cal, pues en este caso ésta actua­ría como émbolo, empujando res­tos más allá del ápice. Al llegar al número 45 (aproximadamente), los tercios medio y coronario estarán ya limpios por la acción del lima­do, mientras el tercio apical esta­rá también aseptizado por la sim­ple acción de la irrigación. Para entonces una lima fina (15 ó 20) a la longitud de trabajo y luego sigue con limas grandes, en orden des­cendente (40 + l mm- 35 + 2-30 + 3 .. . ) hasta alcanzar la longitud de trabajo. Llegado a este punto, procede a realizar un step-back como el descrito por Weine. Fava considera que esta técnica está es­pecialmente indicada para gan­grenas y en conductos rectos.

TECNICA DE ROANE

En 1985 Roane (27) introduce el «Concepto de fuerzas equilibradas para la instrumen!fción de con­ductos radiculares!, según el cual la instrumentació!}' de los conduc­tos curvos se debe efectuar con movimientos de rotación horaria­antihoraria de las limas. Para ello se basa en estudios físicos sobre las fuerzas que eierce la lima so­bre la pared del conducto, y vice-

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cersa, teniendo en cuenta la curva­tura del conducto.

En dichos esa.Idios observa que, al rotar la lima, la resiste ncia de la dentina sobre la lima es superior a la fuerza de recuperación del instrumento debida a la curvatura. De ello concluye que para evitar una deformación del conducto o transporte apical hay que rotar las limas en lugar de usar la impulsión tracción.

Para facilitar la rotación, diseña unas limas tipo K triangulares con la punta modificada, sin cortes. Se­gún Roane, la combinación de los conceptos de las fuerzas equilibra­das junto con estas limas modifica­das, permite ensanchar un con­ducto curvo desde una lima 20 has­ta una lima 55 sin deformar el con­ducto. Sin embargo, en artículos más recientes, sus colaboradores sitúan ese máximo recomendable en torno al 40 (58).

Como ya hemos mencionado, la técnica se basa solamente en mo­vimientos de rotación tanto para la penetración de la lima como para el corte y la limpieza de los dese­chos intracanaliculares:

(a) Penetración de la lima: Se consigue mediante la rotación ho­raria , con presión muy suave hacia el interior del conducto.

Estas rotaciones no deben supe­rar los 180 grados, para evitar una penetración excesiva en la denti­na, con el peligro de fracturar el instrumento al quedar bloqueado (59).

(b) Corte: Se realiza mediante ro­tación antihoraria de 120 grados o más, con presión intracanalicular suave para pequeños instrumentos y fuerte para instrumentos gran­des.

Estos dos pasos se repiten hasta llegar a la longitud de trabajo de­seada. Antes de pasar a la siguien­te lima, procederemos a la limpie­za.

(e) Limpieza: Se consigue utili­zando una o dos rotaciones, a la longitud de trabajo, en el sentido horario (no cortantes) , sin presión

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o con un ligero tirón hacia fue ra. Caso de enfrentarnos a un conduc­to muy curvado, esas dos rotacio­nes no se podrán conseguir, y nos conformaremos con una rotación antihoraria de 120 grados.

Digamos por último que una pre­paración escalonada (step-back) con recapitulación no es necesaria con esta técnica.

Roane describe su técnica como indicada para el tercio apical , complementándola con la técnica convencional de impulsión tracción y limado anticurvatura en el resto del conducto. Utiliza también tré­panos de Gates-Glidden en los dos tercios coronarios. Roane preconi­za también el uso de la técnica con­vencional cuando se quieran pro­ducir deformaciones deliberadas de los conductos (como por ejem­plo para la apertura inicial de con­ductos calcificados), y sólo con nú­meros bajos.

Estudios posteriores del grupo de Roane insisten en el menor o nulo número de deformaciones o transportes apicales producidos con su técnica y sus limas (39) ( 40) (60) (61).

Hay estudios sobre el efecto de los extremos modificados de las li­mas K que llegan a la conclusión de que éstos son recomendables cualquiera que sea la técnica de li­mado utilizada (y no sólo para la técnica de Roane propiamente di­cha, que se basa en una cierta ro­tación de las limas) (39), ( 40).

TECNICA DE SENIA-WILDEY

Esta técnica, recientemente pro­puesta, se basa en el uso de las li­mas SW descritas en la sección de limas. La técnica, de rotación horaria-antihoraria de las limas, consiste en la preparación inicial mediante el uso de trépanos SW de calibres progresivamente me­nores, hasta llegar a la porción cur­vada del conducto. Llegados a es­te punto, se inicia la preparación del tercio apical mediante las li-

mas SW, tomando como longitud de trabajo la previamente determi­nada mediante limas K de los nú­meros 8 al 15. Dado que la lima SW más pequeña es la 20, deberemos instrumentar con limas K hasta que dicha lima SW, tomando como lon­gitud de trabajo la previamente determinada mediante limas K de los números 8 al 15. Dado que la li­ma SW más pequeña es la 20, de­beremos instrumentar con limas K hasta que dicha lima SW alcance la longitud de trabajo. Pasaremos entonces a limar con rotaciones horarias-antihorarias suaves, de máximo 90 grados, procurando no forzar el giro en caso de encontrar resistencias. Iremos aumentando el calibre de la lima, siempre con irrigación profusa, hasta alcanzar la lima 50 (máximo recomendado por los autores en los conductos curvados) o 60 (conductos rectos). El extremo o «piloto>> no cortante, y la disminución de tensiones en la · lima que supone la menor superfi­cie de corte, son las causas que alegan los autores como determi­nantes de poder alcanzar números tan altos de lima con un índice de deformaciones apicales («zips>>) in­ferior al que lograríamos en caso de usar limas K del 35.

DISCUSION

Es un hecho universalmente aceptado la necesidad de dar al conducto radicular una conicidad progresiva, con el punto más estre­cho a nivel del extremo del con­ducto en tratamientos con patolo­gía periapical, y a l-1,5 mm cuan­do la patología es exclusivamente pulpar. Para ellos es fundamental que el limado no distorsione el ápi­ce radicular, a la vez que se debe evitar la formación de codos («el­bow» de la literatura inglesa, refe­rido al estrechamiento que se pro­duce 2-3 mm por encima del extre­mo de la preparación al realizar una instrumentación convencional manual) y «Zips» que dificultan no­tablemente la posterior obturación.

Actualmente parece clara la ne­cesidad de evitar instrumentar el

tercio apical de los conductos ra­diculares con limas de números al­tos, pues la literatura pone de ma­nifiesto como, a partir de los núme­ros 30, y sea cual sea la lima o téc­nica utilizada, se experimenta un incremento considerable de las deformaciones y transportes api­cales. Por debajo de estos núme­ros, y siempre que las limas utili­zadas sean flexibles (limas K de sección triangular, y en menor me­dida, limas K romboidales) , la téc­nica convencional , seriada, con el uso de limas por impulsión trac­ción, da resultados semejantes a los obtenidos por la técnica de Roane, por lo cual, si bien ésta es perfectamente válida, no parece ofrecer unos resultados que justi­fique el cambio de técnica a aque­llos profesionales que estén utili­zando la técnica seriada conven­cional. Debemos añadir, además el agravante del mayor riesgo de fractura de los instrumentos al apli­car la técnica de Roane, riesgo que él mismo admite (59). Por otro lado debemos señalar que el número máximo de lima a utilizar siguien­do la técnica de Roan e ha ido dis­minuyendo, hasta situarse práctica­mente al nivel de las limas K para conductos curvos. En este sentido cabe citar el trabajo publicado por Calhoun (61), que equipara los re­sultados equivalentes (no superio­res) con técnica de Roane llegan­do al número 35 que con limas K­Flex y limado circunferencial has­ta el número 30. Sepic y cols. (62), por su parte, afirman que los núme­ros máximos de lima a que se pue­den alcanzar son e l 30 en las téc­nicas de impulsión-tracción, y el 35 con las Flex-R y técnica de Roane. Así, unas y otras se sitúan a un ni­vel semejante.

El step-back se hace necesario para disminuir al máximo la pre­sencia del codo, cuya formación al realizar el limado con técnica de impulsión tracción es del todo im­posible. El step-back aleja el codo del ápice, si es que no lo elimina, lo cual facilitará la posterior obtu­ración. No hay por otro lado impe­dimento alguno a la hora de com­binar la técnica escalonada con step-back descrita por Weine y el

Roig Gayón, M.; Basilio Monne, J.; Canalda Sahli, C. Instrumentación manual de conductos radiculares. Revisión de la última década

limado anticurvatura de Abou­Rass, tal como indicaron Lim y Stock (63), que observó los mejores resultados cuando la preparación escalonada se combinaba con el li­mado anticurvatura en vez de ha­cerlo con el limado cincunferen­cial.

La técnica seriada invertida la li­mitan ya sus propios precursores para casos de gangrenas y con­ductos rectos o moderadamente curvos. De todos modos, nos pare­ce más simple la técnica de Fava, que no deja de ser una instrumen­tación seriada convencional prece­dida de una limpieza de los dos tercios coronarios mediante trépa­nos, limas gruesas e irrigación pro­fusa.

Por todo ello nosotros seguimos en la creencia de que el uso de técnicas seriadas, con la utilización de limas flexibles (limas K triangu­lares), limitando la instrumentación en conductos curvos a limas no más allá del 30, y realizando step­back, da unos resultados no mejo­rados por las demás técnicas des­critas, motivo por el cual seguimos preconizando su utilización como técnica de instrumentación priori­taria. El uso de limas flexibles per­mite instrumentar conductos cur­vos sin necesida de prevurvado de las limas, ni tampoco usar técnicas como la descrita por Weine (64) so­bre la posibilidad de limar los dientes de las limas en la zona que mira a la cara externa de la curva­tura.

En cuanto a la técnica SW, debe­mos señalar que es difícil obtener conclusiones sobre ella por falta de más juicios, ya que en estos mo­mentos sólo existen publicaciones realizadas por los propios autores. De todos modos, se nos hace difí­cil imaginar cómo llegando a diá­metros tan elevados no se distorsio­na el ápice y, sobre todo, sin frac­tura del instrumento si el conduc­to es muy curvado. Nos mantendre­mos espectantes respecto a esta técnica, si bien creemos que en próximas publicaciones, ese cali­bre máximo del orden de 50 ó 60 pude descender considerable-

mente. Recordamos a este respec­to que Roane, en sus primeras pu­blicaciones, hablaba de calibres semejantes a los de Senia, pero sus propios colaboradores han rebaja­do estos máximos a los normales de las técnicas impulsión-tracción en publicaciones más recientes.

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