Insuffisance hépatique

• Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques Synthèse Excrétion biliaire Transformation métabolique

Insuffisance hépatique• Mécanismes

– Réduction de la masse d’hépatocytes par destruction cellulaire

– Anomalies de l’architecture lobulaire du foie: cirrhose

Insuffisance hépatique• Causes:

– Maladies chroniques du foie

Destruction cellulaire + anomalies architecturales• Parenchymateuses (alcool, VHB, VHC…)• Biliaires (rares)• Vasculaires (très rares)

– Maladies aiguës du foie

Destruction cellulaire seulement• Virus• Toxiques• Médicaments…

Insuffisance hépatique: manifestations

• Examen clinique: AsthénieIctère (inconstant) Encéphalopathie (≠ asthénie)Liée à l’insuffisance hépatique et à l’HTP (shunts)

• Astérixis (flapping tremor)• Syndrome confusionnel• Coma

Fétor hépatique Angiomes stellaires Erythrose palmaire Hippocratisme digital (rare), ongles blancs

Insuffisance hépatique: manifestations

• Anomalies du bilan biologique– Coagulation

• Baisse du TP, facteur V, facteur II• Augmentation de l’INR

– Augmentation de la bilirubine (inconstant)• Conjuguée > libre

– Diminution de l’albumine (tardif)– Diminution d’autres protéines: haptoglobine,

tranferrine….

– Diminution du cholestérol (sauf si cholestase)

Insuffisance hépatique: manifestations

• Anomalies biologiques fréquemment associées– Élévation des transaminases (surtout si

maladie aiguë)– Elévation des enzymes de cholestase– Hyponatrémie

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique

Anomalies

neurologiques

Anomalies

rénales

Anomalies circulatoires

Diminution des défenses contre les

infections

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique

Anomalies

neurologiques

Anomalies

rénales

Anomalies circulatoires

Diminution des défenses contre les

infections

Encéphalopathie

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique

Anomalies

neurologiques

Anomalies

rénales

Anomalies circulatoires

Diminution des défenses contre les

infections

Syndrome hyperkinétique

• Vasodilatation

• Débit cardiaque augmenté

• Résistance vasculaire diminuée

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique

Anomalies

neurologiques

Anomalies

rénales

Anomalies circulatoires

Diminution des défenses contre les

infections

• Rétention hydro-sodée

• Vasoconstriction rénale

• Réduction de la filtration glomérulaire

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique

Anomalies

neurologiques

Anomalies

rénales

Anomalies circulatoires

Diminution des défenses contre les

infections

Infections bactériennes

• Pulmonaires

• Urinaires

• Cutanées (érysipèle)

• Ascite

• Autres conséquences:– Altération du métabolisme des médicaments

• Sédatifs et encéphalopathie

– Syndrome hémorragique– Troubles endocriniens

• Hypogonadisme et féminisation chez l’homme• Aménorrhée chez la femme

Insuffisance hépatique: manifestations

Hypertension portale

• Définition:– Augmentation de la pression portale au delà de

15 mmHg– Gradient de pression entre la veine porte et la

veine cave inférieure > 5 mmHg

• Mécanismes:1. Obstacle vasculaire sus hépatique

2. Obstacle intra-hépatique (le plus fréquent=cirrhose)

3. Obstacle vasculaire sous hépatique

Hypertension portale1. Obstacle sus hépatique

• Thrombose

• Anomalie vasculaire (diaphragme) (rare)

• Anomalie cardiaque (péricardite) (rare)

2. Obstacle intra hépatique

• Cirrhose

3. Obstacle sous hépatique

• Thrombose

• Compression (rare)

• Conséquences: Augmentation de la taille de la rate Séquestration des cellules sanguines dans la rate

(hypersplénisme) Développement de voies de dérivation veineuses porto-

caves- Dérivations inférieures / veines hémorroïdaires- Dérivations supérieures / coronaire stomachique / azygos

(varices oesophagiennes)- Dérivations postérieures / veine rénale gauche- Dérivations antérieures / veine ombilicale / paroi abdominale

Hypertension portale

Réseau veineux collatéral diffus

• Manifestations :SplénomégalieHypersplénisme

• Diminution de plaquettes (<150 109/L)• Diminution des leucocytes (< 4 109/L)• ± Diminution des hématies

Dilatation des veines sous cutanées abdominalesVarices oesophagiennes (1/3 inf surtout)Varices ectopiques (gastriques, duodénales coliques, rectales…)Gastropathie d’hypertension portaleHémorragies digestives par rupture de varices

• Hématémèse• Méléna

Hypertension portale

Hypertension portale

Hypertension portale

Hypertension portale

• Anomalies en imagerie (échographie surtout):SplénomégalieDilatation de la veine porte (> 12 mm) (inconstant)Voies de dérivation veineuses porto-cavesReperméation de la veine ombilicaleRalentissement (ou inversion) du flux sanguin portalAugmentation du calibre des artères splanchniques

• Anomalies hépatiques en imagerie en cas de cirrhose:– Contours du foie bosselés– Asymétrie entre le lobe droit (atrophique) et le

lobe gauche (hypertrophique) ≈ Dysmorphie– Parenchyme hétérogène– ± Ascite

Insuffisance hépatique: manifestations

Insuffisance hépatique + hypertension portale

Rétention hydrosodée Saturation des capacités de résorption par les lymphatiques

Oedèmes déclives ascite