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Insuffisance rénale aiguë en réanimation
Actualités en Réanimation Novembre 2016
Dr. Laurent Bitker
Service de réanimation médicale Pavillon N – Pr. Laurent Argaud
Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Le rein
• Homéostasie de l’organisme • Eau (AQP, ADH) • Equilibre acido-basique (HCO3-) • Electrolytes (K+, BPC) • Toxines urémiques (urée, ß2microglobuline,…)
AER 2016 AKI 2
Introduc)on
Anatomie du néphron
AER 2016 AKI 3
CORTICALE
MEDULLAIRE
Introduc)on
Une définition…
• Incapacité du rein à maintenir l’homéostasie corporelle
• Apparition rapide
Acute Kidney Injury (AKI)
AER 2016 AKI 4
Introduc)on
…des conséquences
AER 2016 AKI 5
Introduc)on
La classification RIFLE
AER 2016 AKI 6
Bellomo 2004 Crit Care
Introduc)on
La classification AKIN/KDIGO
AER 2016 AKI 7
Mehta 2007 Crit Care
1
2
3
Introduc)on
La classification AKIN/KDIGO
AER 2016 AKI 8
Mehta 2007 Crit Care
1
2
3
Introduc)on
La classification AKIN/KDIGO
AER 2016 AKI 9
Mehta 2007 Crit Care
1
2
3
Introduc)on
Epidémiologie
• A l’hôpital • Environ 2 à 4 AKI pour 1000 habitants • 5-10% de la population hospitalisée
• En réanimation • 30 à 50%
• Selon les définitions • Selon les pays • Selon les pathologies (sepsis >> neurochirurgie)
AER 2016 AKI 10
Nash 2002 AJKD Cerda 2008 CJASN
Singbartl 2012 Kidney Int
Ali 2008 JASN Hoste 2015 ICM
Linder 2014 AJRCCM
Epidémiologie
Facteurs de risque • Age
• Comorbidités • Insuffisance rénale chronique (x 3) • HTA (x 1.7) • Diabète (x 1.7) • Insuffisance cardiaque, athérome (x 1.6)
• Motif d’admission • Urgence • Trauma, sepsis
AER 2016 AKI 11
Nash 2002 AJKD Cerda 2008
CJASN Hoste 2015 ICM
Epidémiologie
AKI et mortalité
• The kidney attack
• Mortalité (30 à 60%) • OR ≥ 2.5 en hospitalisation conventionnelle • OR ≥ 2 en réanimation
• Augmente avec le stade de l’AKI • Maximum si dialysé aigü
AER 2016 AKI 12
Kellum 2002 CCM Murugan 2012 Kidney Int
Uchino 2005 JAMA Ali 2008 JASN
Hoste 2015 ICM
Epidémiologie
AKI et mortalité
AER 2016 AKI 13
Bagshaw 2006 AJKD
Epidémiologie
AKI et morbidité
AER 2016 AKI 14
Hoste 2015 ICM Metnitz 2002 CCM
Epidémiologie
AKI et morbidité • Cardio-vasculaire/pulmonaire
• Myocardiopathie, hyperperméabilité capillaire pulmonaire
• Troubles hydro-électrolytique, équilibre acide-base • Déséquilibre glycémique, oligo-éléments
• Risque hémorragique, thrombopathie urémique
• Infection, inflammation/immunité
• Thérapeutiques, taux sériques
AER 2016 AKI 15
Singbartl 2012 Kidney Int Basile 2012 Compr Physiol
Klein 2008 Kidney Int Hassoun 2007 Am J Physiol Renal
Physiol
Epidémiologie
Récupération rénale
AER 2016 AKI 16
Cerda 2008 CJASN
Epidémiologie
Récupération rénale
• Risque de dialyse x 10 après AKI
• Conséquences : • Réhabilitation post-réanimation • Qualité de vie • Coûts de santé
• Suivi à long terme
AER 2016 AKI 17
Epidémiologie
Uchino 2005 JAMA Manns 2003 CCM Korkeila 2000 ICM
Evaluer la fonction rénale
• Biomarqueur • Elévation en temps réel
• Production constante
• Filtré à 100% • Non réabsorbé • Non sécrété
• Peu onéreux
AER 2016 AKI 18
Biomarqueurs
Estimer la fonction rénale • Diurèse (ml/kg/h)
• Créatinine plasmatique • Urée plasmatique
• Clairance de la créatinine
• Débit de filtration glomérulaire estimé • Cockroft, MDRD, CKD-EPI
• Débit de filtration glomérulaire réel • Inuline, isotopes (51Cr-EDTA), iohexol
AER 2016 AKI 19
Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care
Kirwan 2013 Crit Care Res Pract
Biomarqueurs
La créatinine
• Production • Masse maigre
• Elimination • Filtration glomérulaire (95%) • Réabsorption tubulaire (~0%) • Sécrétion tubulaire (<5%)
AER 2016 AKI 20
Biomarqueurs
Créatinine = 100 µmol/L
AER 2016 AKI 21
Biomarqueurs
Créatinine = 100 µmol/L
AER 2016 AKI 22
Biomarqueurs
Autres limites
AER 2016 AKI 23
0
50
100
150
200
250
300
350
400
JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4
CRÉA
TININ
E (M
ICRO
MOL/
L)
10
8
120
65
Biomarqueurs
Autres limites
AER 2016 AKI 24
0
50
100
150
200
250
300
350
400
JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4
CRÉA
TININ
E (M
ICRO
MOL/
L)
+88 µmol/L/jour
10
8
120
65
Biomarqueurs
Nouveaux biomarqueurs • Cystatine C • NGAL • KIM1 • HGF
• Détection précoce • Stratification du risque • Prédiction de la récupération
• Mesurés dans les urines…
AER 2016 AKI 25
Hirsh 2007 Pediatr Nephrol Mishra 2006 Pediatr
Nephrol
Biomarqueurs
Etiologies de l’AKI
• Pré-rénale : fonctionnelle (20%) • Hypovolémie réelle ou relative
• Rénale : organique (70%) • Glomérulopathie • Atteinte microvasculaire • Atteinte tubulo-interstitielle
• Post-rénale : obstructive (10%)
AER 2016 AKI 26
E)ologies
Causes pré-rénales = hypovolémie • Vraie • Déshydratation • Hémorragie
• Relative • Choc septique • Choc vasoplégique • Cirrhose décompensée • Insuffisance cardiaque gauche ou droite
• Médicaments : IEC/ARA2, AINS
AER 2016 AKI 27
Qs = 1200 ml/min 30% du DC
E)ologies
Causes rénales • Tubulaire/tubulo-interstitielle
• NTA (>50%) • Immuno-allergique • Onco-hématologique • Infectieuse, granulomatoses
• Vasculaire • MAT : PTT, SHU, HELLP • HTA maligne, crise sclérodermique • Thrombo-embolisme, nécrose corticale • Médicamenteuse (CNI, FK)
• Glomérulaire • Syndrome néphritique (streptococcus) • GNRP/vascularite • Syndrome néphrotique
AER 2016 AKI 28
PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino)
E)ologies
Causes rénales • Tubulaire/tubulo-interstitielle
• NTA (>50%) • Immuno-allergique • Onco-hématologique • Infectieuse, granulomatoses
• Vasculaire • MAT : PTT, SHU, HELLP • HTA maligne, crise sclérodermique • Thrombo-embolisme, nécrose corticale • Médicamenteuse (CNI, FK)
• Glomérulaire • Syndrome néphritique (streptococcus) • GNRP/vascularite • Syndrome néphrotique
AER 2016 AKI 29
PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino)
PTU < 1 G/j AlbU < 50%
HTA+++ HU+
E)ologies
Causes rénales • Tubulaire/tubulo-interstitielle
• NTA (>50%) • Immuno-allergique • Onco-hématologique • Infectieuse, granulomatoses
• Vasculaire • MAT : PTT, SHU, HELLP • HTA maligne, crise sclérodermique • Thrombo-embolisme, nécrose corticale • Médicamenteuse (CNI, FK)
• Glomérulaire • Syndrome néphritique (streptococcus) • GNRP/vascularite • Syndrome néphrotique
AER 2016 AKI 30
PTU < 1 G/j AlbU < 50% LU+ (éosino)
PTU < 1 G/j AlbU < 50%
HU+
PTU > 1 G/j AlbU > 50%
HU+
E)ologies
Causes post-rénales
• Niveau urétéral • Lithiases • Tumeurs (intrinsèque ou extrinsèque) • Malformations • Granulomatoses, FRP
• Niveau vésical • Tumeurs, caillots • Malformations, neuropathie
• Niveau sous vésical • HBP, valve
AER 2016 AKI 31
! Rein unique !
E)ologies
AER 2016 AKI 32
E)ologies
Néphrotoxicité
AER 2016 AKI 33
E)ologies
Causes en réanimation • Intriquées
• ≥ 2 causes chez le patient de réanimation
• Choc septique • Pyélonéphrite obstructive • HTA sous IEC • Diarrhées
AER 2016 AKI 34
E)ologies
Gestion diagnostique • Anamnèse, antécédents, ex. clinique, traitements • Signes extra-rénaux : hémoptysie, livedo,
éruptions,anémie, thrombopénie
• Echographie rénale, vésicale et de l’arbre urinaire • Ou TDM AP (sans injection)
• Ionogramme sanguin avec Ca2+ et P4+
• Bandelette urinaire++++ • Ionogramme urinaire + urée et créatinine
• Sur 24h ou sur échantillon • +/- CUQ, CUF et protéinurie (!ECBU)
AER 2016 AKI 35
Management
Gestion thérapeutique (1)
• Prévention : iode, hémodynamique (PAM)
• Eviction des néphrotoxiques
• Thérapeutiques néphroprotectrices : BNA, anti-oxydants, NAC
• Adaptation des posologies médicamenteuses
AER 2016 AKI 36
Management
Gestion thérapeutique (2) • Correction des troubles ioniques
• K+ : insuline-glucose, diurétiques hypoK, EER • pH : bicarbonates, EER • Ca2+ : hydratation, EER
• Correction de l’urémie • Hydratation • EER
• Contrôle volémique • Quid du patient oligurique? • EER
• Traitement étiologique
AER 2016 AKI 37
Management
Conclusion
• Fréquence élevée • Morbi-mortalité sous-estimée
• Limites des biomarqueurs
• Etiologies intriquées, bilan séquentiel
• Enjeu de la prévention et de la néphroprotection
AER 2016 AKI 38
AER 2016 AKI 39
Identifier une insuffisance rénale chronique • Antécédents, interrogatoire, DFG en ville
• Morphologie des reins
• Hypocalcémie, hyperphosphorémie
• Anémie normocytaire
AER 2016 AKI 40
Matériels & Méthodes
Biomarqueurs imparfaits
• Diurèse et RAU
• Créatinine et masse musculaire
• Clairance de la créatinine
• DFG et évolution aiguë
AER 2016 AKI 41
REF
Matériels & Méthodes
Récupération rénale
AER 2016 AKI 42
Matériels & Méthodes
AK
I Outcom
e Severity Off RRT in ICU
AK
I Episode On RRT at 30-90 days:
(RIFLE – L)
eGFR < 60 ml/min (CKD 3-5) at 3 months: (AKD to CKD)
CKD 5 at 3 months: (RIFLE-E)
Figure 1 Time periods for renal recovery based on various study endpoints in the published literature. AKD, acute kidney disease [13];AKI, acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RIFLE-E, end-stage of of Risk, Injury, Failure, Loss,End-stage kidney disease criteria [1]; RIFLE-R, loss stage of Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease criteria; RRT, renalreplacement therapy.
Etiologies de l’AKI
• Pré-rénal : fonctionnelle • Rapport NaU/KU • FeNA, FeU
• Rénal : organique • Protéinurie/albuminurie • Leucocyturie/hématurie • Hypothèses étiologiques
• Post-rénale : obstructive
AER 2016 AKI 43
Matériels & Méthodes
Estimer la fonction rénale • Diurèse
• En ml/kg/h
• Créatinine plasmatique • en µmol/L
• Clairance de la créatinine
• Débit de filtration glomérulaire estimé • Cockroft, MDRD, CKD-EPI
• Débit de filtration glomérulaire réel • Inuline, isotopes (51Cr-EDTA), iohexol
AER 2016 AKI 44
Bragadottir 2013 Crit Care Molitoris 2013 Crit Care
Kirwan 2013 Crit Care Res Pract
Biomarqueurs
Autres limites
AER 2016 AKI 45
0
50
100
150
200
250
300
350
400
JOUR 1 JOUR 2 JOUR 3 JOUR 4
CRÉA
TININ
E (M
ICRO
MOL/
L)
10
8
120
65
Biomarqueurs