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Insuficiência Cardíaca – Uma doença endócrina?Insuficiência Cardíaca – Uma doença endócrina?
Manoel CanesinManoel CanesinProf. Adjunto de Cardiologia da Universidade Estadual de LondrinaProf. Adjunto de Cardiologia da Universidade Estadual de LondrinaDiretor do Centro de Treinamento e Simulação em Saúde da SBCDiretor do Centro de Treinamento e Simulação em Saúde da SBC
Presidente da Sociedade Paranaense de CardiologiaPresidente da Sociedade Paranaense de Cardiologia
Publicado Hoje on-line as 8hsCirculation 2010;122;S729-S767
“É uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento.
“A insuficiência cardíaca aguda é definida como início rápido ou mudança clínica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia.
Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca
Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.3): 1-65
Prevalência da ICC entre 1950 e 2050
01
2
34
5
6
78
9
10
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Bristow MR, Lowes B. Textbook of Cardiovascular Medicine, 7a. Edição, 2004
Prevalência (milhões)
Epidemiologia
• Nos Estados Unidos e na Europa a ICD é a principal causa de internação.
• No Brasil é a principal causa de internação entre os pacientes com mais de 60 anos.
• 30% de todas as doenças cardiovasculares• 4% do quadro de internações gerais
Data SusJACC, vol,265,1376-98
33,0%
67,0%
33,0%
67,0%
Impacto da Insuficiêcia Cardíaca
89,5%
10,5%
89,5%
10,5%
DCVDCV
TotalTotal
ICDICD
DCVDCV
Internações
Data SUS 2006
Consultas em Pronto Socorro Insuficiência Cardíaca Descompensada
Episódio inicial 21%
Visita Repetida 79%
Apresentações típicas
Aproximadamente 80% das consultas resultam em internação 40% dos pts. que são internados serão readmitidos em 90 dias
O’Connell, JB Clin cardiol 200, vol.23,III6-III10
Insuficiência Cardíaca / Prognóstico
0102030405060708090
100
0 12 24 36 48 60meses
pulmãopulmão
ICCICC
IAMIAM
bexigabexiga
próstatapróstata
Sobrevida da ICC pior do que muitos tipos de câncerSobrevida da ICC pior do que muitos tipos de câncerS
obre
vid
a (%
)S
obre
vid
a (%
)
McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58McMurray JJV, Stewart S. Eur Heart J 2002; 4 (suppl D): 50-58
Doenças CrônicasDoenças Crônicas Qualidade de VidaQualidade de Vida
Hipertensão Diabetes Artrite DPOC Angina ICC
-90
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
Stewart AL et al J Am Med Assoc 1989; 262: 907-13
INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACA
MortalidadeMortalidade
0
20
40
60
80
100
120
0 3 6 9 12 15 18 21 24
IIIIIIVCHOQUE
CLASSE FUNCIONAL
Bocchi E Grupo de Transplante do InCor-FMUSP
meses
Insuficiência Cardíaca Avançada
40,0%
51,4%50,0%
65,7%
80,0%
27.1%
3 Meses 6 Meses 12 Meses
Readmissão
Evento Clínico
História Natural História Natural
Del Carlo CH et al. J Cardiac Fail 2004; 10: 43-48Del Carlo CH et al. J Cardiac Fail 2004; 10: 43-48
Insuficiência CardíacaRisco de Aparecimento
0
10
20
30
40
50
60
hipertensão infarto angina diabetes hipertrofia valvopatia
homensmulheres
Estudo Framinghan e Framinghan OffsspringEstudo Framinghan e Framinghan Offsspring
Levy D et al JAMA 1996; 275: 1557-62Levy D et al JAMA 1996; 275: 1557-62
Fatores Fatores de Riscode Risco
* Dislipidemia* Hipertensão arterial* Diabetes * Resistência a Insulina
AteroscleroseAteroscleroseHipertrofia VentricularHipertrofia Ventricular
Doença ArterialDoença Arterial CoronáriaCoronária
IsquemiaIsquemiaMiocárdicaMiocárdica
Trombose Trombose CoronáriaCoronária
Infarto doInfarto do MiocárdioMiocárdio
ArritmiaArritmia
PerdaPerdaMuscularMuscular
AtivaçãoAtivaçãoNeurohumoralNeurohumoral
RemodelaçãoRemodelação
DilataçãoDilataçãoVentricularVentricular
FalênciaFalênciaCardíacaCardíaca
MorteMorte
MorteMorteSúbitaSúbita
Dzau V , Braunwald E Am Heart J 1991; 121: 1244-63
ContinuumCardiovascular
Isquemia Doença Valvar HAS Miocardiopatias
DISFUNÇÃO VENTRICULAR
AtividadeSimpática
AtivaçãoNeuro hormonal
Citocinas(IL-1, IL-2, IL-6, TNF)
Endotelina
Isquemiareperfusão
Remodelamento
Apoptose
Stressintracavitário
Mecanismos que levam à Disfunção Ventricular e Subsequente Insuficiência Cardíaca.
Brawald 9ed
Insuficiência Cardíaca
Cohn J ACC 2006 AtlantaCohn J ACC 2006 Atlanta
Estímulo Hemodinâmico
Sistema ReninaAngiotensina
Sistema NervosoSimpático
Inotropismo(compensação)
Retenção Na(descompensação)
#Aldosterona #Vasopressina#Endotelina #Estresse Oxidativo#Citocinas #Inflamação
Função do VE RemodelaçãoEstrutural do VE
DescompensaçãoHospitalização
ProgressãoMorte
Interação Hormonal na Função e Estrutura na Insuficiência CardíacaInteração Hormonal na Função e Estrutura na Insuficiência Cardíaca
Fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca
Ativação Remodelação Ativaçãoneuro-hormonal miocárdica hemodinâmica
Ativação Remodelação Ativaçãoneuro-hormonal miocárdica hemodinâmica
Ativação Remodelação Ativaçãoneuro-hormonal miocárdica hemodinâmica
Agressão
Disfunção Cardíaca
Fase 1Instabilização
Fase 2Estabilização
Fase 3Deterioração
Rápidainstalação
Mecanismos
Hipertrofia
Caquexia Cardíaca
Cohn J ACC 2006 AtlantaCohn J ACC 2006 Atlanta
Peptídeos Natriuréticos – Família
ANP
• presente nos átrios
• secreção por dist. Atrial
• remoção via NEP ou receptores, ( ~8 min)
BNP / NTproBNP• cérebro (qdo descoberto)
• presente principalmente nos ventrículos
• removido via NEP ou receptores, (~20 min)
CNP
• presente no tecido vascular
• Vasodilatação
• função não definida
Urodilatina
• produzido nos rins
• excretado na urina
• função não definida
Tensão
Estiramento BNP77-108
t1/2 = 20 min
Natriurese Vasodilatação lusitropismo RAAS
Peptídeos NatriuréticosPre-proBNP1-134
26-aa signal
sequenceproBNP1-108
N-Terminal proBNP(NT-proBNP) 1-76
t1/2 = 120 min
MIÓCITO
SANGUE
BNP / ProBNPBNP / ProBNP e Causa da Dispnéia e Causa da Dispnéia
0
100
200
300
400
500
600
700
800
DPOC Asma Pneumonia Câncer depulmão
Embolia depulmão
ICC
BNPBNP(pg/ml)(pg/ml)
Morrison LK et al. JACC 2002;39:202
Diagnóstico de ICCDiagnóstico de ICC
Dao, Q. JACC 2001; 37:379Dao, Q. JACC 2001; 37:379
Sem ICC ICC
Causa do Edema
63 ± 16 pg/mL63 ± 16 pg/mL
1038 ± 163 pg/mL1038 ± 163 pg/mL
DPOC ICC
Causa da Dispnéia
1076 ± 138 pg/mL1076 ± 138 pg/mL
86 ± 39 pg/mL86 ± 39 pg/mL
Prognóstico IC CrônicaPrognóstico IC Crônica
50
60
70
80
90
100
0 200 400 600 800 1000 dias
SobrevidaSobrevidasem Mortesem MorteSúbita (%)Súbita (%)
Berger R. Circulation 2002;105:2392Berger R. Circulation 2002;105:2392
p=0,0001p=0,0001
n = 337, FE < 35% e ICC CF I n = 337, FE < 35% e ICC CF I
ProBNP < 130ProBNP < 130 pg/mLpg/mL
ProBNP > 130ProBNP > 130 pg/mLpg/mL
0
500
1000
1500
2000
2500
CF I CF II CF III CF IV
BNP / ProBNPBNP / ProBNP - - Valores Segundo a CFValores Segundo a CF
p=0,0001
p=0,014
p=0,245
Oliveira Jr MT. Arq Bras Cardiol, set 2003
336
2.672
6.760
8.664
ProBNPProBNPpg/mLpg/mL
BNP / ProBNPBNP / ProBNP – Como interpretar?– Como interpretar?
BNP ProBNP Significado
< 100 < 300 ICC é improvável
100–500 300–1800 Pode ser ICC (compensada?)
> 500 > 1800 ICC descompensada
Januzzi JL, et al. Am J Cardiol 2005;95:948Consensus Panel BNP 2004
Valores em pg/mLValores em pg/mL
BNP ProBNP Significado
< 50 < 125 Afasta disfunção VE
Definição Clínica da Insuficiência Cardíaca Aguda
Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada
Insuficiência Cardíaca Descompensada Hipertensiva
Insuficiência Cardíaca Descompensada por Edema Pulmonar
Choque Cardiogênico
Insuficiência Cardíaca Descompensada por Alto Débito
Insuficiência Cardíaca Descompensada Direita
Formas de IC descompensada
Task Force Members. Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. Eur Heart J 2005
“Novo”“Crônica”
Insuficiência Cardíaca
Dados do Registro ADHERE
(todas manifestações relativas(todas manifestações relativasa congestão ou retenção hídrica) a congestão ou retenção hídrica)
(todas manifestações relativas(todas manifestações relativasa congestão ou retenção hídrica) a congestão ou retenção hídrica)
Dispnéia
Estertores pulmonares
Dispnéia de repouso
Edemade MMII
Principais manifestações
dispnéia piorou 12 horas antes da hospitalizaçãodispnéia piorou 12 horas antes da hospitalização
Principais manifestações
IC Descompensada
dispnéia iniciou 3 dias antes da hospitalizaçãodispnéia iniciou 3 dias antes da hospitalização
apresentaram edema de pernas 7 dias antes apresentaram edema de pernas 7 dias antes
apresentaram tosse 7 dias antes da hospitalizaçãoapresentaram tosse 7 dias antes da hospitalização
Dados do Registro ADHERE
Insuficiência Cardíaca
Evolução e Progressão da Doença
A – Alto risco para IC porém sem doença estrutural do coração
B – Alteração estrutural do coração sem nunca ter tido sintomas
C – Sintomas antigos ou atuais de IC e doença estrutural evidente
D - Estágio final da IC
ACC/AHA Task force heart failure guideline 2005
Classificaçao ICD
Classificação NYHA
Subjetiva
Rapidamente mutável
Task Force Members. Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart failure-full text. Eur Heart J 2008
Medidas gerais
Diurético
Vasodilatadores
Inotrópicos
Congestão em Repouso
MáPerfusãoem Repouso
NÃO
NÃO SIM
SIM
Quente & Seco Quente & Úmido
Frio & ÚmidoFrio & Seco
B
L C
A
Perfil Hemodinâmico
Congestão em Repouso
MáPerfusãoem Repouso
NÃO
NÃO SIM
SIM
Quente & Seco Quente & Úmido
Frio & ÚmidoFrio & Seco
B
L C
A
Perfil Hemodinâmico
Volume
Inotrópicos
Congestão em Repouso
MáPerfusãoem Repouso
NÃO
NÃO SIM
SIM
Quente & Seco Quente & Úmido
Frio & ÚmidoFrio & Seco
B
L C
A
Perfil Hemodinâmico
Diurético
Inotrópicos
Vasodilatadores
Forma de Apresentação da IC descompensada
Quente e seco Frio e seco Quente e úmido Frio e úmido
27,2%
49,1%
20,1%
3,5%
Frio e Úmido (C) Quente e Seco
Frio e Seco (L)
Quente e Úmido (B)
Stevenson LW et al. JACC 2003; 41: 1797
CongestoCongesto69,2%69,2%
Boa Perfusão76,3%
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12
Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008
A = Avaliação clínica/hemodinâmicaB = Boa ventilação/ respiraçãoC = Circulação com reposição volêmicaD = Diuréticos E = Eletrocardiograma com avaliação de isquemias, arritmias e bloq.F = Freqüência cardíaca com controle de bradi e taquiarritmiasG = Garantir a não-suspensão rotineira de drogasH = Heparina
A B C D E F G H
Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008
Canesin MF, Oliveira Jr MT, Pereira Barreto AC; SAVIC, 1ª Edição, 2008
Fase Inicial Fase Intermediária Fase Tardia
Aulas Pré e Pós testeInstrutores e Alunos
MuitoMuito obrigado obrigado
“Na teoria ,teoria e prática são a mesma
coisa,na prática,
são muito diferentes”Einstein