Interaccion cardiopulmonar

Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva

Pontificia Universidad Católica de Chile abruhn@med.puc.cl

Objetivos 1.  Efectos hemodinámicos de la ventilación con

presión positiva -Presión intratorácica y presión transpulmonar -Precarga y poscarga 2. Aplicaciones clínicas de la interacción

cardiopulmonar

Figure 1

Figure 1 A cartoon of the respiratory system illustrating respiratory mechanics

Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 3

PVA = Presión de vía aérea = P alveolar (estatico) P esofágica ≈ P Pleural = Presión intratorácica P transpulmonar (PtP)= P alveolar – P Pleural PtP varía proporcionalmente al volumen pulmonar PVA ≈ P alveolar = PtP + P Pleural

PtP

P Pl

Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)

Efectos Hemodinámicos de la Ventilación 1.  Aumento Presión Intratorácica   Disminuye retorno venoso (precarga VD)   Disminuye poscarga VI

2. Aumento en la Presión Transpulmonar   Aumenta poscarga VD   Aumenta precarga VI

La VPP produce una disminución del retorno venoso al VD

Velocidad de flujo en Tricúspide

Presión media de llene sistémica (Psf) - sensible a volemia y tono simpático -

Presión media de llene sistémico - volumen estresado vs no estresado -

Volumen estresado ≅ Volumen circulante efectivo

Gas

to c

ardi

aco

Presión Auricula D° (mmHg)

A

B

↑ PIT

C

Infusión de fluidos

Efectos del aumento de la PIT

Aumentos de la PIT disminuyen el retorno venoso al disminuir el gradiente de presión para el flujo venoso

 Este efecto puede ser minimizado por: 1.  Resuscitación con fluidos o vasoconstricción

Braunwald. Circ Res 5: 670-5, 1957

2.  Manteniendo la PIT lo más baja posible (PEEP y Vt bajos, limitar % Tiempo insp)

Cournaud. Am J physiol 152: 162-174, 1948

Efectos de cambios en la PIT sobre la eyección del VI

 Disminución de la PIT aumenta la presión de eyección del VI aumentando la poscarga del VI

Buda. NEJM 301; 453-9, 1979

 Aumento de la PIT disminuye la presión de eyección del VI disminuyendo la poscarga del VI

Pinsky. J Appl Physiol 54; 950-5, 1983

Gas

to c

ardi

aco

Presión Auricula D° (mmHg)

Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda -

A

↑PIT

B

Efectos Hemodinámicos de la Ventilación 1.  Aumento Presión Intratorácica   Disminuye retorno venoso (precarga VD)   Disminuye poscarga VI

2. Aumento en la Presión Transpulmonar   Aumenta poscarga VD   Aumenta precarga VI

Presión positiva y cambios en la circulación pulmonar

Presión positiva y cambios en la Postcarga del VD

Efectos del atrapamiento aéreo

En VPP la inspiración disminuye el flujo a través de las cámaras derechas

Velocidad de flujo en Tricúspide

Velocidad de flujo en Art. Pulmonar

Dilatación del VD (Cor Pulmonar agudo) puede incluso colapsar VI

El aumento transitorio de la PTP con la inspiración aumenta el llenado de la AI

Efectos HDN de la VM

Efectos fisiológicos de la p. positiva. Síntesis 1.  Aumentos de la PtP (Vol pulmonar) aumentan la

poscarga del VD y en casos extremos pueden inducir Cor pulmonar agudo.

2.  Aumentos de la PtP aumentan transitoriamente el llenado del corazón izquierdo (precarga VI)

3.  Aumentos en la Presión intratorácica tienden a disminuir el retorno venoso (↓ precarga VD) pero facilitan la eyección del VI (↓poscarga VI)

Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar  Efectos de la presión intratorácica sobre la poscarga

del VI  Efectos de la presión intratorácica sobre el retorno

venoso (predictores dinámicos de respuesta a fluidos)

Efectos del aumento de la PIT en un caso de falla ventricular aguda

Situaciones clínicas donde la interacción PIT / Poscarga VI es crítica

- Status asmático (Stalcup et al.; NEJM 1977)

- Obstrucción vía aérea alta (Kanter; AM J Dis Child 1984)

- Destete en paciente cardiópata - Edema pulmonar agudo

(Miro; Chest 1989)

- Insuficiencia Cardiaca descompensada (Granton AJRCCM 1996)

Wagner et al. Chest 1998

r = 0.45

(PVC mmHg)

La PVC no predice la respuesta a fluidos

Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:172-178

Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no

association between these two variables (r = 0.27)

Parámetros dinámicos

Variaciones hemodinámicas cíclicas inducidas por la ventilación mecánica con

presión positiva intermitente

.

Gas

to C

ardi

aco

=

Ret

orno

ven

oso

P Auricula D°

20%

9%

E I

ΔAP

ΔAP

La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso

. P Auricula D°

20%

9%

E I

No respondedor

Respondedor

Gas

to C

ardi

aco

=

Ret

orno

ven

oso

La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso

Variación de la Presión de Pulso

Respuesta a fluidos en pacientes sépticos hipotensos

Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000

5 10 20 15 25

40

30

20

10

0

-10

40

30

20

10

0

-10 10 20 15 25 5

Puntos de corte para los parámetros dinámicos

Limitaciones de los parámetros dinámicos

1.  Pacientes deben estar conectados a VM 100%

controlada y sin esfuerzo respiratorio

2.  Vt debe ser al menos 7 ml/kg

3.  Ritmo sinusal regular

…..En caso contrario no son fiables !!!

Parámetros dinámicos en pediatría

Intensive Care Med (2008) 34:888–894

Parámetros dinámicos en pediatría

Intensive Care Med (2008) 34:888–894