Interactiuni medicamentoase ale noilor anticoagulante

Dup mai mult de jumtate de secol n care warfarina i derivaii nrudii au fost suverani n tratamentul oral anticoagulant, ultimii ani au adus n arsenalul terapeutic noi medicamente, aa numitele noi anticoagulante orale (NACO) care pot nlocui cu succes terapia cumadinic pentru cteva indicaii bine stabilite, nuanate ns n funcie de produs, precum prevenia accidentului vascular cerebral (AVC) i a evenimentelor embolice sistemice n fibrilaia atrial (FiA) non-valvular i prevenia i tratamentul evenimentelor tromboembolice venoase (TEV). Avantajele majore aduse de NACO constau n efectul predictibil fr necesar de monitorizare prin INR sau alt test de coagulare, mai puine interaciuni medicamentoase sau alimentare, o durat de aciune (timp de njumtire plasmatic) mai scurt i un raport eficien/siguran mai bun.

n momentul de fa n Europa i n ara noastr au fost aprobate pentru practica clinic urmtoarele NACO: dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) un inhibitor direct de trombin, rivaroxaban (Xarelto; Bayer HealthCare AG and Janssen Research & Development LLC, a Johnson & Johnson Company) i apixaban (Eliquis; Pfizer and Bristol-Myers Squibb) ambele avnd ca mecanism inhibarea direct a factorului X al coagulrii. Un alt NACO, edoxaban, inhibitor direct de factor X, deja disponibil n Japonia sub denumirea de Lixiana pentru indicaia de prevenie a TEV dup ntervenii ortopedice, este n curs de evaluare n vederea aprobrii n Europa i America pentru prevenia evenimentelor tromboembolice la pacienii cu FiA non-valvular i n tratamentul TEV sub denumirea propus de Savaysa (Daiichi Sankyo).

Proprietile farmacologice ale noilor anticoagulante orale i acenocumarol

AcenocumarolDabigatran etexilatRivaroxabanApixaban

Denumire comercialaSintrom 4 mg, Trombostop 2 mgPradaxa 150 mg

Pradaxa 110 mgXarelto 2.5 mg

Xarelto 10 mg

Xarelto 15 mg

Xarelto 20 mgEliquis 2.5 mg

Eliquis 5 mg

Loc de actiuneFactor II, VII, IX, XTrombinaFactor XaFactor Xa

Timp maxim de actiune48-72 ore3 ore3 ore3 ore

Timp de injumatatire10 ore12-15 ore5-9 ore9-13 ore la varstinici8-15 ore

Eliminare90% renala80% renala20% hepatica65% renala35% hepatica25% renala75% fecala

MonitorizareINRNu necesitaNu necesitaNu necesita

Dabigatran (Pradaxa; Boehringer Ingelheim)A fost aprobat n Europa i ara noastr pentru a fi utilizat n prevenia accidentului vascular cerebral (AVC) i a evenimentelor embolice sistemice la pacienii cu FiA i pentru prevenia TEV dup interveniile ortopedice elective de artroplastie total de old i genunchi. Nu este nc aprobat pentru tratamentul TEV.Pentru FiA non-valvular, Dabigatran n doza de 150 mg x 2 pe zi este superior warfarinei n prevenia AVC i accidentelor tromboembolice sistemice cu risc mai mic de sngerare, cu excepia celor digestive. Doza de 110 mg x 2 pe zi are aceeai eficien ca i warfarina n prevenia AVC i accidentelor tromboembolice sistemice cu risc mai mic de sngerare.Dabigatranul are o frecven dubl a dispepsiei fa de warfarin (din cauza acidului tartric din compoziie).

Doza recomandat:Dabigatranul are eliminare predominant renal (80%) i, ca urmare, necesit ajustarea dozei odat cu declinul funciei renale. Nu necesit ajustri la pacienii cu disfuncie hepatic, cu excepia pacienilor care prezint coagulopatii secundare bolii hepatice, caz n care dabigatranul este contraindicat.Fibrilaie atrial non-valvularse adapteaz n funcie de Clearence-ul la creatinin (Cl Cr) calculat cu formula Cockcroft-Gault: Cl Cr peste 50 mL/min - 150 mg de dou ori pe zi. Cl Cr ntre 30-50 mL/min - 110 mg de dou ori pe zi Cl Cr sub 30 mL/min - n Europa este contraindicat

Doze reduse de 110 mg de dou ori pe zi sunt recomandate i la pacienii: vrstnici > 80 de ani (se poate lua n considerare doza de 110 mg de dou ori pe zi i la pacieni cu vrsta peste 75 de ani) asocierea Verapamilului la tratamentul cu Dabigatran Doze reduse de 110 mg de dou ori pe zi pot fi recomandate i la pacieni cu risc crescut de sngerare Profilaxia TEV dup artroplastie electiv de old sau genunchise adapteaz n funcie de Clearence-ul la creatinin calculat cu formula Cockcroft-Gault (Cl Cr): Cl Cr peste 50 mL/min - 220 mg o dat pe zi Cl Cr ntre 30-50 mL/min 150 mg o dat pe ziNB: se ncepe cu jumtate din doz 110 mg/zi, respectiv 75 mg/zi n ziua interveniei chirurgicale i se continu cu doza ntreag o dat pe zi timp de 28-35 de zile n artroplastia de old i 10 zile n artroplastia de genunchi Cl Cr sub 30 mL/min n Europa este contraindicat doza de 150 mg/zi se utilizeaz i la pacieni peste 75 de ani sau la cei care asociaz la tratament verapamil, amiodaron sau chinidin.

Indicatiile si dozele uzuale pentru noile anticoagulante orale si acenocumarol (conform aprobarilor europene, unele inca in asteptare in Romania)AcenocumarolDabigatran etexilatRivaroxabanApixaban

Denumire comercialaSintrom 4 mg, Trombostop 2 mgPradaxa 150 mgPradaxa 110 mgXarelto 2.5 mgXarelto 10 mgXarelto 15 mgXarelto 20 mgEliquis 2.5 mgEliquis 5 mg

Indicaiile aprobate in Europa ale noilor anticoagulante orale

Fibrilaie atrial non- valvularDADADADA

Profilaxia TVP dup artroplastii elective de old i genunchi-DADADA

Prevenia evenimentelor aterosclerotice dup SCADANUDANU

Doze uzuale

Doza n Fibrilaia atrial1-8 mg/zi150 mg X 2/zi20 mg/zi5 mg X 2/zi

Doz ajustat- Cl Cr 30 - 50 mL/min- Cl Cr 15 30 mL/min- Cl Cr