Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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Intérêt de l’utilisation de l’Octréotide dans la prévention des complications intra abdominales après résection pancréatique : résultats d’une étude contrôlée

B. Suc, S. Msika, M. Piccinini, G. Fourtanier, J.M. Hay,Y. Flamant, A. Fingerhut, P.L. Fagniez, J. Chipponi

Octreotide in the prevention of intra abdominalcomplications following elective pancreatic resection

Arch Surg 2004;139:288-294.

La complication principale après résection pancréatique reste lafistule pancréatique, responsable d’une morbidité variant entre20 et 40 % selon les séries, et d’une mortalité inférieure à 5 %.Le traitement par les analogues de la somatostatine a été proposépour réduire le taux et la gravité de ces fistules. Les résultats desessais contrôlés sont discordants. Plusieurs essais contrôlés ontconclu dans ce sens favorable [1-4], d’autres n’ont rapporté aucu-ne différence significative entre les groupes traitées et non traités[5-7]. Les auteurs rapportent les résultats d’une étude contrôléemulticentrique menée par les Associations Françaises de Recher-che en Chirurgie. Entre 1993 et 1998 (54 mois) 230 maladesconsécutifs ayant eu une duodénopancréatectomie céphalique(DPC) ou une pancréatectomie distale pour tumeur maligne oulésion bénigne ont été inclus dans l’étude. Etaient exclues les ré-sections pour pancréatite aiguë traumatique, les autres types derésections. Une colle biologique pouvait être utilisée, soit pourêtre injectée dans le canal pancréatique, soit pour recouvrirl’anastomose pancréatique. Les malades étaient randomisés enfonction : du type de résection, du type de pathologie, de la tex-ture du parenchyme pancréatique. Etaient également considé-rés, le diamètre du canal de Wirsung, et le type d’anastomoseaprès DPC. Le critère principal de jugement était la survenuede complication intra abdominale incluant tout type de fistule,la survenue d’une collection intra abdominale, d’une pancréatiteaiguë ou d’une hémorragie digestive. Parmi les 230 malades, 122ont reçu de l’octréotide (100

µ

g sous cutané en début d’inter-vention, puis toutes les 8 heures, pendant 10 jours), et 108 ma-lades représentaient le groupe contrôle. La seule différence entreles deux groupes était l’application plus fréquente de colle bio-logique dans le groupe octréotide (68 %

versus

39 %, p < 0,001).Les résultats montraient moins de malades avec une ou plu-sieurs complications intra abdominales (22 %) dans le groupeoctréotide que dans le groupe contrôle (32 %), mais cette dif-férence n’atteignait pas la signification (p = 0.08). Le taux defistule pancréatique était voisin dans les deux groupes (17 %

versus

19 %), de même que les autres types de complications.

La mortalité était de 12 %

versus

7 %, le taux de réinterventionsde 20 %

versus

19 %. En analyse univariée, le taux de compli-cations intra-abdominales était plus important chez les maladesayant un parenchyme pancréatique normal (

versus

parenchymefibreux) (32 %

versus

19 %, p = 0,02). L’octréotide réduisait si-gnificativement les complications lorsque le Wirsung était dediamètre inférieur à 3 mm (p < 0,02), ou lorsqu’une pancréati-cojéjunostomie était réalisée (p < 0,02). Le seul facteur de risquede complication indépendant trouvé en analyse multivariée étaitla DPC comparée à la pancréatectomie distale (p < 0,01).Les auteurs concluent que l’octréotide n’est pas nécessaire pourl’ensemble des malades ayant une résection pancréatique. Sonutilisation est recommandée lorsque le diamètre du Wirsungest inférieur à 3 mm de diamètre ou pour les DPC suivies d’unepancréaticojéjunostomie.

Commentaires

1) Étude très rigoureuse qui confirme les publications récentessur l’intérêt limité (p = 0,08…) de l’octréotide pour la préventiondes complications après résection pancréatique. Cependant la si-gnification aurait peut être été atteinte avec un plus grand nombrede malades, car l’effectif initial avait été calculé sur une hypothèsede réduction du taux de complications entre les deux groupes plusimportante que celle qui a été observée. Le biais introduit parl’utilisation de la colle biologique en injection intra-canalaire ouen périanastomotique semble faible.2) La mortalité semble plus élevée (10 %) que dans les autres es-sais. Elle est liée pour les auteurs aux résections associées (7 % et6 %) et a pu être majorée par le caractère multicentrique de l’étu-de (20 centres). Le choix du critère principal « complication intra-abdominale » apparaît particulièrement pertinent, car les critèresde fistule ne sont pas toujours superposable d’un essai à l’autre etla survenue d’une fistule pancréatique peut être masquée, révéléeou accompagnée par une autre complication intra abdominale.3) L’information essentielle de cette étude confirme les don-nées des essais randomisés précédents, c’est à dire le risque plusimportant de complications lorsque le parenchyme pancréati-que est normal, le canal de Wirsung de petit calibre et en casde pancrético-jéjunostomie. Dans ces situations, l’utilisationd’octréotide en traitement préventif semble justifiée.

Mots-clés :

Pancréas. Traitement. Résection pancréatique. Octréoti-de. Étude contrôlée.

1. Am J Surg 1992;163:125-131.2. Br J Surg 1994;81:265-269.3. Surgery 1995;117:26-31.4. Br J Surg 1995;82:1270-1275.5. Ann Surg 1997;226:632-641.6. Ann Surg 2000;232:419-429.7. J Am Coll Surg 2003;196:556-565.

Chimiothérapie adjuvante par 5FU-CDDP après résection curative d’un cancer gastrique : résultats d’une étude contrôlée

J. Chipponi, M. Huguier, D. Pezet, N. Basso, J.M. Hay,P. Quandalle, D. Jaeck, P.L. Fagniez, A. Gainant

Randomised trial of adjuvant chemotherapy aftercurative resection for gastric cancer

Am J Surg 2004;187:440-445.

La survie à cinq ans des cancers gastriques opérés de façon cu-rative, ne dépasse guère 45 %. Les auteurs (Associations Fran-çaises de Recherche en Chirurgie) rapportent les résultatsd’une étude multicentrique, randomisée, évaluant l’intérêtd’une chimiothérapie adjuvante par 5FU et cisplatine après ré-section curative des cancers de l’estomac. L’étude a été menéeentre 1989 et 1997. Les critères d’inclusion étaient les sui-

vants : patient âgé de moins de 75 ans, ayant eu une résectioncurative pour un adénocarcinome gastrique (cancers du cardiainclus), envahissant la séreuse ou avec des ganglions métastati-ques. Les malades ayant des organes de voisinage envahis étaientégalement inclus dans l’étude. Etaient exclus les sujets porteursd’une contre-indication à la chimiothérapie. Les résections gastri-ques étaient partielles ou totales, selon le site tumoral, et le curageganglionnaire était D1 ou D2 selon le choix du chirurgien. Lesmalades étaient alors randomisés en : 1. chirurgie seule (groupecontrôle) et ; 2. chimiothérapie adjuvante sous la forme de 9 cy-cles de 5 jours toutes les trois semaines associant de l’acide folini-que (200 mg/m

2

), du 5FU (375 mg/m

2

), à doses progressives jus-qu’à 500 mg/m

2

, et du CDDP 15 mg/m

2

. Deux cents cinq malades ont été inclus dans l’étude, 104 ap-partenaient au groupe chirurgie seule, et 101 au groupe chi-rurgie plus chimiothérapie. Les deux groupes étaient compa-rables sauf en terme d’âge moyen (4 ans plus jeune pour legroupe chimiothérapie). Le nombre de cycles de chimiothéra-pie s’est réduit au cours de l’étude du fait de la toxicité des pro-

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