Internationale Gesundheitssysteme - mig.tu- · PDF fileDezember 2015 Einführung MiG 21. Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Leistungserbringer • “Alle Vergütungssysteme sind

Miriam BlümelFG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)&

European Observatory on Health Systems and Policies

Internationale Gesundheitssysteme

Einführung in dasManagement im Gesundheitswesen

14. Dezember 2015 Einführung MiG 1

Zahler (“Third-party payer”)

Leistungs-erbringer

Bevölkerung

Einführung – Akteure & Funktionen

“Steward”/Regulierer

Beitrags-einnehmer

Ressourcenpooling & (Re-)Allokation

Ressourcen-mobilisierung/

aufbringung

Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung

Regulierung

Zugang undVersorgung

VersicherungWer? Für was?



Leistungs-erbringer

Bevölkerung

Einführung – Systemtypologie


Beitrags-einnehmer



aufbringung


Regulierung





Leistungs-erbringer

Bevölkerung


Beitrags-einnehmer



aufbringung


Regulierung



Einkommensabhängige Beiträge& Krankenkassen =

Sozialversicherungssysteme

Steuern &Regierung/ Gesundheitsbehörden= Steuerfinanzierte Systeme (NHS)

Risiko-bezogene Prämien& private Versicherer =

Freiwillige Krankenversicherung

Einführung – Systemtypologie

414. Dezember 2015 Einführung MiG

Typen von Gesundheitssystemen

• Soziale/ gesetzl.Krankenversicherung

• Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV)

• SteuerfinanzierteNHS-Systeme


Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Europa

Staatliche Leistungs-erbringer

Bevölkerung

Zentralregierung

Allgemeine Steuern

Beschränkter Zugang

NHS = Zahler, Leistungserbringer &

“Regulierer”(aber eigentlich

“command-and-control”)

Klassisch integriertesNHS-System

Zentralregierung (Gesundheits-ministerium)


Staatliche Leistungs-erbringer

Bevölkerung

Zentralregierung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Providersplit

NHS-Reformentwicklung I



Einführung MiG 714. Dezember 2015

Staatliche,rechtlich

selbstständige

Leistungs-erbringer

Bevölkerung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Providersplit

Zentralregierung

NHS-Reformentwicklung II






selbstständige

Leistungs-erbringer

Bevölkerung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Provider split

Wahlfreiheit Geld folgt Patient

Zentralregierung

NHS-Reformentwicklung III





selbstständige

Leistungs-erbringer

Bevölkerung

ZentralRegionalregierung

Allgemeine Steuern


NHS-Reformentwicklung IV

Wahlfreiheit

Purchaser-

Provider split


Purchaser-

Provider split



selbstständige

Leistungs-erbringer

Bevölkerung

ZentralRegionalregierung

Allgemeine Steuern


NHS-Reformentwicklung IV

Aber:• Finanzierung über nationale oder regionale Steuern?• Einheitlicher Leistungskatalog?• Angebotsplanung und Qualitätssicherung gleich?• Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich?

Wahlfreiheit


Staatliche

Leistungs-erbringer

Public-private mix

Bevölkerung

Allgemeine Steuern

Purchaser-

Provider split

Wahlfreiheit

NHS-Reformentwicklung V

Regionalregierung



große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen!

Krankenkassen

Versorgungs- und Vergütungsverträge

Wahlfreiheit

(Versicherte)Bevölkerung

Leistungs-erbringer

Public-privatemix

Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge



Leistungs-erbringer

Bevölkerung


Beitrags-einnehmer

Modell Gesundheitssystem - Deutschland

Gesundheitsfonds

„Risikostrukturausgleich“

Kollektivverträge(keine Verträge)

Kein Gatekeeping

Parlament & G-BA

Krankenkassen(& private

Versicherer)

Einkommens-abhängigeBeiträge

(risiko-abhängigePrämien)

Ca. 86% GKV(11% PKV) Public-Private Mix


Beitragseinnehmer Zahler

Versicherte Leistungserbringer

• GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert

• „Bürgerversicherung“ mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben seit 1968; für akute Krankenversorgung seit 2006), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998), Frankreich (seit 2000) – und seit 2009 auch in Deutschland




• Deutschland erlaubt/ verlangt (wie die Niederlande bis 2005) private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen(NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV)

• Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz




ABER:

• Wettbewerb auf welcher Basis?

• Preis, Leistungsumfang, Anzahl kontrahierter Leistungserbringer?




• Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich

• Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich

• Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz

• Mischsystem (50% Beitrag, 45% Pauschale, 5% Steuern) in den Niederlanden seit 2006




• Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn-Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0%, aber breitere Basis

• Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005)




• Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande), Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (D seit 2009); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation als wenn Kassen Beiträge einziehen (Österreich, Schweiz, bis 2008 Deutschland)

• Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande (+ regional begrenzt in CH) ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle




Anzahl der Krankenkassen

derzeit noch 123 (01.07.2015)

A* B* CH D* F* L* NL#

1992 26 127 191 1223 19 9 27

2002 24 100 93 355 18 9 24

2012 20 54 69 144 ? 9 28 (11)

*mit Selbstverwaltung

# privatwirtschaftlich organisiert, gleichzeitig aber gesetzlich stark reglementiert




• “Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden.” (MiG Leistungsanbieter)

• Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV-Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen)

• Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland -> Wettbewerb?


Selektiv- stattKollektiv-verträge?

Wie den Zugangsteuern?Anreize?Zwang?

Mit wem? Aufwelcher Basis: Preis,

Qualität, Lage …?

Für wen? WelcheInformationen

notwendig?




Versicherte in Hausarztmodellen

Versicherte in HMOs

Summe: Versicherte in diesen Formen

Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden

3,4 - 3,4

Bern 3,3 1,2 4,5

Basel-Land 4,5 - 4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4

Fribourg 0,9 - 0,9 Genf 5,8 0,6 6,4

Graubünden 10,1 - 10,1

Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9

Schaffhausen 15,6 - 15,6 Schwyz 1,0 - 1,0

Thurgau 25,4 - 25,4

Vaud 3,4 - 3,4 Zug - 2,5 2,5

Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone - - -

Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004

Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer in % aller Versicherten

Versicherte in Hausarztmodellen

Versicherte in HMOs

Summe: Versicherte in diesen Formen

Aargau 13,6 0,5 14,1 Appenzell-Innerrhoden und Ausserrhoden

3,4 - 3,4

Bern 3,3 1,2 4,5

Basel-Land 4,5 - 4,5 Basel-Stadt 7,9 6,5 14,4

Fribourg 0,9 - 0,9 Genf 5,8 0,6 6,4

Graubünden 10,1 - 10,1

Luzern 0,9 3,5 4,4 St.Gallen 13,7 4,2 17,9

Schaffhausen 15,6 - 15,6 Schwyz 1,0 - 1,0

Thurgau 25,4 - 25,4

Vaud 3,4 - 3,4 Zug - 2,5 2,5

Zürich 4,4 2,8 7,2 Insgesamt 7 Kantone - - -

Schweiz gesamt 5,4 1,3 6,7 Quelle: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz. Bestandsaufnahme Managed Care Modelle 2004

Versicherte in der Schweiz (2004) in Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer in % aller Versicherten



• Traditioneller Ansatz (außer in NL): Wahlfreiheitund direkter Zugang auch zum Facharzt unnötige Leistungen hohe Kostenund ggf. schlechte Qualität

• Lösungen: (1) “rationalerer” Patient im Wettbewerb der Leistungserbringer; (2) Zahler entscheidet


Der vielleicht berühmteste Patient, der nicht den Qualitätsdaten gefolgt ist: Bill Clinton und seine Bypass-Op

• Clinton hospital’s death rate higher for bypass surgery (NY Times 9/6/2004)

• Overall CABG death rate for New York State is 2.18% (nysdoh 2001)

• Columbia Presbyterian Center of New York Presbyterian Hospital overall CABG death rate 3.93% - nearly double (nysdoh 2001)


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