İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

Dr.Özlem Özdemir Kumbasar

İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH) terimi akciğer parankiminin yaygın olarak tutulduğu çok sayıda, birbirinden farklı hastalık tablolarını kapsar.

Bu başlık altında toplanan yüzlerce hastalık vardır.

Bu heterojen grubu sınıflamak da zordur, değişik sınıflamalar yapılmaktadır

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları

1-Nedeni bilinen İAH Mesleksel (pnömokonyozlar, hipersensitivite pnömonisi…) Çevresel (HP…) İlaca bağlı-iyatrojenik (amiodaron, nitrofurantoin, kanser

tedavisinde kullanılan ilaçlar.../radyoterapi) Kalıtsal

2-Bağ dokusu hastalıklarının akciğer tutulumu (örn.RA, SSc, SLE, DM/PM, Sjögren, AS)

3-Granülomatöz İAH-(örn.sarkoidoz) 4-İdyopatik interstisyel pnömoniler 5-Diğer

LGHH LAM KEP Vaskülitler …………

İdyopatik İnterstisyel Pnömonilerin Yeni sınıflaması (ATS/ERS-2013)

Majör IIP İdyopatik interstisyel fibrozis-IPF (usual interstisyel

pnömoni-UIP) İdyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni-NSIP Respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH-RB Desquamatif interstisyel pnömoni Kriptojenik organize pnömoni Akut interstisyel pnömoni

Nadir IIP İdyopatik lenfoid interstisyel pnömoni İdyopatik plöroparankimal fibroelastozis

Sınıflanamayan IIP

En sık görülen İAH Sarkoidoz IPF-idyopatik pulmoner fibrozis Bağ dokusu hastalıklarının akciğer

tutulumu Hipersensitivite pnömonisi Pnömokonyozlar

Epidemiyoloji TTD Klinik Sorunlar Çalışma

Grubunun yürüttüğü epidemiyolojik çalışmada Türkiye’de İAH insidansı 100.000 de 25.8 olarak hesaplanmıştır. Hastaların %37’si sarkoidoz %19,9’u IPF tanılı olgulardır

(Musellim B, et al.Clin Respir J 2014;8:55-62)

İAH’nın ortak özellikleri: Efor dispnesi, kuru öksürük Radyolojik olarak interstisyel

infiltratlar SFT bozukluğu-restriktif değişiklikler

İAH düşünülen olguya yaklaşım

Öykü Semptomlar Risk faktörü-etyolojik ajan varlığı Özgeçmiş Aile öyküsü Klinik tablonun ciddiyeti ve seyri

Semptomlar

Eforla nefes darlığı Öksürük

Sarkoidoz, HP, OP IPF

Hışıltı Churg-Strauss sendromu Eozinofilik pnömoni

Hemoptizi Alveoler kanama yapan nedenler IPF/Sarkoidozda komplikasyonlara bağlı

kanama Plevra tutulumuna bağlı yakınmalar

Bağ doku hastalıkları akciğer tutulumu Asbestle ilişkili hastalıklar İlaca bağlı akciğer hastalıkları

Diğer sistemlerin tutulumuna bağlı belirtiler Eklem yakınmaları: KDH, sarkoidoz Deri döküntüleri: sarkoidoz, KDH,

vaskülitler Deride kalınlaşma, parmak ülserleri: PSS Göz yakınmaları: sarkoidoz, Behçet Raynaud: PSS

Diğer sistemlerin tutulumuna bağlı belirtiler Ateş: sarkoidoz, KDH, vaskülitler, OP Nörolojik belirtiler: sarkoidoz,

vaskülitler Ağız kuruluğu: Sjögren, sarkoidoz Kaslarda hassasiyet, güçsüzlük:

polimyozit

Klinik seyir

Akut Epizodik

Eozinofilik akciğer hastalıkları Vaskülitler, alveoler hemoraji HP OP

Kronik

Risk faktörü-Etyolojik ajan

İlaç-tedavi öyküsü Antibiyotikler-nitrofurantoin… Kanser tedavisi ilaçları İmmünsüpresif, immünmodülatör ilaçlar Kardiyak ilaçlar-amiodaron… Bağımlılık yapan ilaçlar Diğer-reçetesiz ilaçlar, bitkisel tedaviler Radyoterapi www.pneumotox.com

Aynı ilaç akut, subakut, kronik tablolar oluşturabilir (örn. nitrofurantoin, amiodaron).

Aynı ilaç farklı patolojik tablolar oluşturabilir.

Erken tanınırsa ilaca bağlı interstisyel hastalıklar geri dönüşlü olabilir

Çevresel etkilenme Meslek Çevre Hobi Yolculuk

Hipersensitivite pnömonileriPnömokonyozlarParaziter infeksiyonlara ikincil eozinofilik

akciğer hastalıkları

Hipersensitivite pnömonileri: HP gelişmesine yol açabilen 200’den

fazla organik antijen vardır. Bu antijenler arasında bitkisel veya

hayvansal ürünler, bakteriler, mantarlar ve organik kimyasallar sayılabilir.

HP başlığı altında toplanan hastalıkların listesi ve ilişkili antijenler yıllar içinde giderek artmıştır.

Sigara RB-ILD, DIP LHH

Aile öyküsü Nörofibromatozis Tuberoskleroz Sarkoidoz ve nadiren IPF’nin ailesel formları

olabilir. GER

IPF ve SSc da GER sıklığı artmış.

Özgeçmiş Astım, rinit- Churg-Strauss sendromu Hematüri-vaskülit Bağ doku hastalığı-tutulum Malignite-KT, RT ye bağlı İAH Pnömotoraks-LAM, LHH Bağışıklık baskılanması-infeksiyonlar

Fizik inceleme Raller – fibrozis ralleri-velcro raller

IPF (>%90) Bağ doku hastalıkları (>%60) Asbestozis

İnspiratuar squeak- bronşiyolit Subakut HP NSIP

Ronküs Churg-Strauss sendromu Eozinofilik pnömoniler

Çomak parmak IPF (>%50) Asbestozis Kronik HP RA- akciğer tutulumu

Siyanoz PH ve sağ kalp yetmezliği bulguları

Diğer sistemlerle ilgili bulgular: Ateş: sarkoidoz, KDH, vaskülitler,

ilaçlar… Göz bulguları: sarkoidoz, Sjögren,

Behçet Yüzde telengiektazi: SSc Yüzde raş: SLE Heliotrop raş: DM/PM Raynaud-parmak ülserleri: SSc

Diğer sistemlerle ilgili bulgular: Artrit: KDH, sarkoidoz Eritema nodosum: sarkoidoz, KDH Deri altı nodül: RA, sarkoidoz Kas güçsüzlüğü: polimiyozit Periferik LAP: sarkoidoz Hepatosplenomegali: sarkoidoz, KDH,

amiloidoz ………………

Akciğer grafisi

İAH düşünülen tüm olgulara akciğer grafisi çekilir.

Küçük bir grupta başlangıçta akciğer grafisi normal olabilir, ancak genellikle interstisyel infiltratlar saptanır.

Akciğer grafisinde görülebilecek bulgular: Retiküler, retikülonodüler infiltrasyonlar Konsolide alanlar Akciğer hacminde azalma İAH’a ikincil veya ek sorunlar

Pnömotoraks Akciğer kanseri Pnömoni …………

Akciğer grafisinin duyarlılığı ve İAH türünü belirlemedeki özgüllüğü düşüktür: Tabanlarda retiküler gölgeler, plevral

kalınlaşma, plevral plaklar- asbestozis Bilateral hiler adenopati, interstisyel

infiltratlar + eritema nodosum- sarkoidoz

Yüksek çözünürlüklü toraks BT

YÇBT’nin duyarlılığı akciğer grafisinden yüksektir. Akciğer grafisinin normal veya kuşkulu olduğu durumlarda hastalığı saptamaya yarar.

Ayırıcı tanı konusunda önemli bilgiler sağlar.

Biyopsi yerini belirlemede yardımcı olur. Hastalığın tedavi yanıtı konusunda fikir

verir.

Karakteristik YÇBT bulguları olan interstisyel hastalıklar: IPF Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi (subakut) Langerhans hücreli histiyositoz Lenfangioleyomyomatoz

UIP (IPF) ile uyumlu olarak raporlanan YÇBT kliniğin uyumlu olması durumunda IPF tanısı için yeterli kabul edilmektedir: Düzensiz septal kalınlaşma Subplevral balpeteği ve traksiyon

bronşektazi alanları Buzlu cam alanları çok az veya yok

UIP (dört özelliğin hepsi) Olası UIP (üç özelliğin hepsi) UIP ile uyumsuz (yedi özellikten herhangi biri)

*Subplevral, bazal tutulumun baskın olması*Retiküler görünüm*Traksiyon bronşektazisi ile birlikte veya olmaksızın bal peteği görünümü*3. sütundaki IPF ile uyumsuzluğu gösteren özelliklerden birinin olmaması

*Subplevral, bazal tutulumun baskın olması*Retiküler görünüm*3. sütundaki IPF ile uyumsuzluğu gösteren özelliklerden birinin olmaması

*Üst, orta zon tutulumunun baskın olması*Peribronkovasküler tutulumun baskın olması*Yaygın buzlu cam alanları (yaygınlığı>retiküler alanlar)*Ayrık kistler (çok sayıda, bilateral, balpeteği alanlarından uzakta)*Yaygın mozaik havalanma/ hava (bilateral, üç veya daha fazla lobda)*Bronkopulmoner segment(ler)/lob(lar)da konsolidasyon

ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and treatment (2011)

UIP paterni: Periferik retiküler

infiltratlar Yaygın bal peteği Ağırlıklı bazal

yerleşim

UIP patern: Ağırlıklı olarak

bazal ve periferik yerleşimli retiküler gölgeler

Subplevral bal peteği

Olası UIP paterni: Bazal ve periferik

retiküler infiltratlar Orta derecede

buzlu cam alanı

LHH

Ters halo Organize pnömoni Mantar

infeksiyonları

Solunum fonksiyon testleri

SFT hem başlangıçta hastalığın ağırlığını belirlemek için hem de izlem için çok önemlidir.

Genellikle restriktif defekt saptanır. Sarkoidozda hava yolu tutulumu ile

obstrüksiyon gelişebilir.

SFT

LHH, LAM’da hacimlerin korunduğu, hava yolu obstrüksiyonu ve difüzyon kapasitesinde düşme ile giden mikst patern görülebilir.

Sigara içen IPF’li olgularda eşlik eden amfizem varlığında hacimler nisbeten korunabilir.

SFT

Subakut hipersensitivite pnömonisinde mikst patern izlenir: Difüzyon defekti-restriksiyon Hastalığın küçük hava yolu bileşenini

yansıtır şekilde FEF25-75’te düşme

Sistemik sklerozda izole difüzyon defekti pulmoner hipertansiyonu düşündürür. SSC da FVC/DLCO

Kan tetkikleri ve diğer testler (Başlangıç)

Tam kan (eozinofil düzeyi dahil) Tam idrar Biyokimya (karaciğer, böbrek

fonksiyonları) EKG CPK ANA, RF, anti ccp

Daha ileri kan testleri

Vaskülit kuşkusu-ANCA Bağ doku hastalığı kuşkusu-

kapsamlı immün belirteçler Hipersensitivite pnömonisi-

kuşkulanılan antijene karşı presipitan antikorlar

Sarkoidoz-ACE, PPD, göz konsültasyonu

Bronkoskopi Genel durumu uygun olgularda, başlangıç

tetkikleri ve YÇBT bronkoskopik materyallerin tanısal olabileceği durumları düşündürüyorsa bronkoskopi yapılmalıdır:

Sarkoidoz Malignite Pulmoner eozinofili İnfeksiyonlar OP Alveoler hemoraji HP PAP LHH (genellikle sadece YÇBT yeterlidir)

Bronkoskopi ile BAL, TBAB alınır. Sarkoidoz düşünülen olgularda bronş

mukoza biyopsisi, transbronşiyal iğne aspirasyonu ile de tanı konabilir. EBUS TBNA ile sarkoidoz tanısında bronkoskopinin değeri çok artmıştır.

BAL’ın Tanısal Olduğu Durumlar

Oportunistik infeksiyonlarda (örn.PCP) etken gösterilebilir.

Eozinofilik pnömonide tanı koydurur. PAP Difüz alveoler kanama LHH (günümüzde radyolojik tanı yeterli

kabul edilmektedir) Pulmoner lenfoma, lenfangitis

karsinomatoza

BAL’ın tanıya yardımcı olduğu durumlar

Sarkoidoz: lenfositoz; CD4/CD8 oranında artma HP: lenfositoz; CD4/CD8 oranında düşme Sigara öyküsü olan HP düşünülen olguda YÇBT

RB-ILD ile HP ayırımı yapamadığında BAL yardımcı olabilir.

İlaca bağlı İAH düşünüldüğünde BAL’da eozinofili saptanması tanıyı destekler.

Cerrahi biyopsi

Cerrahi biyopsi kararı verirken hastanın işlemi tolere edip edemeyeceği,

Eldeki verilerle düşünülen olasılıklar için biyopsinin sağlayacağı katkı,

Biyopsinin sağlayacağı tedavi değişikliği olasılığı tartışılmalıdır.

Uyumlu klinik ve YÇBT de tipik UIP bulguları varlığında IPF tanısı için biyopsi gerekmez.

Radyolojinin UIP ile uyumlu olmadığı idyopatik interstisyel pnömonilerde doku tanısı gerekir

Cerrahi biyopsinin kesin tanı vermediği durumlar olabilir- bağ doku hastalıkları gibi…

İAH’da Tedavi İnterstisyel hastalığı türüne göre değişir Sarkoidoz

Olguların tümüne tedavi gerekmez Tedavi gereken olgularda tedavinin temeli

steroidlerdir Sterodi kesilemeyen, steroid verilemeyen

veya steroide iyi yanıt vermeyen olgularda ikincil immünsüpresifler tartışılır

Uygun durumlarda lokal tedaviler kullanılır

Tedavi

İlaç akciğeri-ilacın kesilmesi, gereken olgulara steroid

Pnömokonyozlar-maruziyetin sonlandırılması

Hipersensitivite pnömonisi- maruziyetin kesilmesi, gereken olgulara steroid

Tedavi

IPF Oksijen Pulmoner rehabilitasyon GÖR tedavisi Umut veren ilaçlar

Pirfenidon BIBF (nintedanib)

Son dönem fibrozis gelişen tüm interstisyel akciğer hastalıklarında akciğer nakli gündeme gelmelidir.

Olgu Örnekleri

Olgu 1

65 yaşında erkek hasta 1,5 yıldır kuru öksürük, eforla nefes

darlığı FM:

çomak parmak + Skapula altından tabana kadar velcro

raller

Bu hasta için yaklaşımınız ne olur? A-çevre, meslek, ilaç öyküsü için

sorgular, immün markerları isterim B-bronkoskopi yapar BAL alırım C-BAL ile birlikte TBB alırım D-Açık akciğer biyopsisi planlarım

Hastanın herhangi bir maruziyeti yok.

İAH yapabilecek ilaç kullanımı yok. Biyokimya, tam kan normal ESR:32mm/saat ANA: negatif; RF:negatif;

antiCCP:negatif

Bu noktada yaklaşımınız ne olur? A-bronkoskopi yapar, BAL ve TBB alırım B-açık akciğer biyopsisi yaptırırım C-IPF kabul eder steroid başlarım D-IPF kabul eder

sterodi+azatioprin+NAC başlarım E-IPF kabul eder ilaçsız takibe alırım,

GÖR tedavisi veririm

Hasta IPF ile uyumlu Pirfenidon tedavisi için görüşünüz:

A-mutlaka pirfenidon başlanmalıdır B-pirfenidonun yeri yoktur C-fonksiyonel açıdan hafif-orta

düzeyde bir olgu ise pirfenidon tartışılabilir

Olgu 2

30 yaşında kadın hasta 1-2 aydır kuru öksürük Zaman zaman göğsünde solunumla

ilişkisiz batıcı ağrılar FM: normal Tam kan: N Biyokimya: N

ESH:36mm/saat

Bu olguda ne düşünürsünüz? A-lenfoma B-sarkoidoz C-tüberküloz D-akciğer kanseri

Önerdiğiniz tanı yöntemi nedir? A-bronksokopi-BAL, TBB B-EBUS-TBNA C-Toraks BT D-ACE düzeyi E-mediastinoskopi

EBUS TBNA sonucu: non kazeifiye granülomatöz iltihap

SFT: normal Hasta için yaklaşımınız ne olur?

A-20-40 mg/gün steroid başlarım B-steroid+immünsüpresif başlarım C-inhaler steroid başlarım D-tedavisiz takibe alırım

Olgu 3

40 yaşında kadın hasta Kuru öksürük, efor dispnesi FM: tabanlarda velkro raller

Biyokimya: Normal TİT: Normal HB:11.5 BK:6700 ESR:60mm/st

Bu hasta için yaklaşımınız ne olur? A-bronkoskopi yapar, BAL ve TBB alırım B-açık akciğer biyopsisi isterim C-çevre, meslek, ilaç açısından

sorgularım, negatifse IPF kabul ederim D-çevre, meslek, ilaç açısından

sorgular, immün markerları isterim E-steroid başlarım

ANA: ++ Anti SS-A:++ Anti SS-B:++

Schirmer testi: + Tükürük testi:2 cc

Sjögren sendromu-akciğer tutulumu

Tedavi: steroid+immünsüpresif

Olgu 4

45 yaşında kadın hasta 5-6 aydır ilerleyici efor dispnesi FM: tabanlarda yer yer raller,

çomak parmak +

Bu hasta için yaklaşımınız ne olur? A-açık akciğer biyopsisi planlarım B-bronkoskopi ile BAL ve TBB alırım C-IPF kabul eder, pirfenidon başlarım D-steroid başlarım E-İlaçsız takibe alırım F-çevre, meslek, ilaç öyküsü alır,

immün markerları isterim

Ev hanımı, Elazığ’da apartman dairesinde yaşıyor

İlaç öyküsü yok Oğlu evin balkonunda güvercin

besliyor Tam kan, biyokimya:normal ANA+; RF:negatif; nükleer antijenlere

karşı antikorlar (immünblot): negatif

Hasta için ön tanınız ve tetkik öneriniz: A-IIP-açık akciğer biyopsisi B-bağ doku hastalığı-tetkik istemem

tedavi başlarım C-hipersensitivite pnömonisi-açık akciğer

biyopsisi D-IIP-bronkoskopi, BAL, TBB E-hipersensitivite pnömonisi-presipirtan

antikor, BAL

Güvercin için presipitan ab + BAL: lenfosit, granülositler artmış BT:üst loblarda buzlu cam, mozaik

havalanma, hava hapsi, retiküler gölgeler, bal peteği alanları

Tedavi: Güvercinlerden uzak kalmak Steroid

Olgu 5

55 yaşında kadın hasta Öksürük, nefes darlığı Sjögren tanısıyla izleniyor,

hidroksiklorokin kullanıyor. SFT:restriktif defekt AKG: PO2: 58mmHg

PCO2:38mmHg

Bu hastada ne düşünürsünüz? A-NSIP B-IPF C-Sjögren ilişkili UIP D-LIP E-Hipersensitivite pnömonisi

Olgu 6 21 y, kadın hasta Ateş Eklem ağrısı Her iki bacak ön

yüzünde ağrılı, kırmızı içi sert şişlikler

FM: EN ile uyumlu döküntüler

Bu hasta için olası tanınız nedir? A-bağ doku hastalığı akciğer tutulumu B-tüberküloz C-lenfoma D-Löfgren sendromu E-Heerford sendromu

Tedavi öneriniz A-steroid B-antibiyotik C-NSAİİ D-azatioprin