Uçak Yolculuğu Ve Akciğer Hastalıkları Dr. Levent Tabak

Uçak Yolculuğu

Ve

Akciğer Hastalıkları

Dr. Levent Tabak

Epidemiyoloji

• 1-2 milyar yolcu/yıl

• Sayının artması bekleniyor

• Yaşlanan yolcu sayısı artışı

• %5 gezebilir hastalıklı yolcu

• Alpleri geçen(3048 metre) turların deneyimi orta derecede hipoksemi genellikle zararsız

Managing passengers with respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations. Thorax 2002; 57: 289-304

Uçak Yolculuğu-Hastalık

• Kalp Hastalığı• Akciğer hastalığı• Diabet• Gebelik• Orak hücreli anemi• Kolostomi• Kontakt lense• Mental hastalık

Sorunun Boyutu

• Uçak yolculuğu sırasında ölüm 0.31x10-6

– Kardiyopulmoner– Nörolojik

Cummins, R. O., P. J. C. Chapman, D. A. Chamberlain, J. A. Schubach, and P. E. Litwin. In-flight deaths during commercial air travel: how big is the problem? J.A.M.A.1988; 259: 1983-1988

• 1977-1984, 120 havayolu• 577 ölüm (72 / yıl)• 399/577 (%77) • 253/399 ani kardiyak ölüm

• *8500 telefon başvurusu, %11 solunum problemi

Ortam Farklılıkları

• Düşük basınç, düşük parsiyel oksijen basıncı

• Gürültü, titreşim, türbülans• Hava kalitesi kötü, sirkülasyon farklı• Sıcaklık, Düşük nem (%2 vs %50)• Vücut sirkadiyen ritm değişikliği• İmmobilizasyon• Düşük düzeyde radyasyona maruziyet

Troposfer – 430C/ 9-19 km

Stroposfer – 600C/ 12 km

Deniz seviyesi 760 mmHgEverest 250 mmHg

STANDART ATMOSFER VE BAROMETRİK BASINÇ

BAROMETRİK BASINÇ VE O2 PARSİYEL BASINCI

Yükseklik Basınç PAO2PaO2

metre feet mmHg mmHg mmHg

Deniz 0 760 149 981000 3281 674 131 81

2000 6562 596 115 752438 8000 560 105 653000 9843 526 95 554000 13123 462 87 475000 16404 405 75 45

BAROMETRİK BASINÇ VE PARSİYEL GAZ BASINCI

DALTON KANUNU

• Parsiyel gaz basıncı = Konsantrasyon X Basınç

• Parsiyel O2 basıncı = % 21 X 760 mmHg

150 mmHg

*Troposfer içerisinde O2 konsantrasyonu eşittir !!!

Fizyoloji

• Kabin basıncı 8000 ft (2438 m)

• Concorde 6000 ft (1829 m)

• Deniz seviyesi %21 147-CO2X1.2 90-100

• Kabin içi %15 105-CO2X1.2 55-65

%17 !

• Kompansasyon: hiperventilasyon, taşikardi

Hipoksiden olumsuz etkilenen durumlar

• Akut bronkospazm • Siyanoz • İstirahat veya egzersiz dispnesi • Üst-alt solunum yolu infeksiyonu • Pulmoner hipertansiyon ± kor pulmonale • Ağır anemi (hemoglobin < 7.5 g/dL) • Unstable angina pektoris, aritmi,

MI(3-4 hafta içerisinde)

Basınş değişikliklerinden olumsuz etkilenen durumlar

• Toraks cerrahisi (son 3 haftada)• Kapalı akciğer kistleri• Otitis media, sinüzit, veya orta kulak cerrahisi• Pnömotoraks veya Pnömomediasten• Yetersiz solunum fonksiyon testi-AKG;

Difüzyon kapasitesi < %50 beklenen Vital kapasite <%50 beklenen

Hiperkapni (PaCO2 >50 mm Hg) Oda havasında hipoksemi (PaO2 <50 mm Hg)

Kimler Araştırılmalı ?

• Tüberküloz C• Ağır KOAH-astım B• Ağır restriktif hastalık C• Kistik fibrozis C• Uçuş sırasında dispne, konfüzyon, senkop C• CVA-koroner hst, KKY C• Akut solunum yetm (6 hafta) C• Oksijen/ventilatör desteği ihtiyacı C• Geçirilmiş VTE/risk (+) B• Yeni geçirilmiş Px B


Uçak Yolculuğu ve Tb• Driver CR et al. Transmission of M. tuberculosis associated with airtravel. Journal of the American Medical Association, 1994, 272:1031–1035..• McFarland JW et al. Exposure to Mycobacterium tuberculosis duringair travel. Lancet, 1993, 342:112–113.

• Exposure of passengers and flight crew to MycobacteriumTuberculosis on commercial aircraft, 1992–1995. Morbidity and MortalityWeekly Report, 1995, 44:137–140.

• Miller MA, Valway SE, Onorato IM. Tuberculosis risk after exposureon airplanes. Tubercle and Lung Disease, 1996, 77:414–419.

• Kenyon TA et al. Transmission of multidrug-resistant Mycobacteriumtuberculosis during a long airplane flight. New England Journal ofMedicine, 1996, 334:933–938.

• Chicago-Honolulu uçağında bulunan Tb hastası ile aynı bölümde oturan 4 hastada diğer faktörlerden bağımsız olarak tüberkülin testinin pozitif olduğu saptandı.

• ABD doğumlu yolcularda tüberkülin testi konversiyonu yolcudan yolcuya bulaşma olabileceğini gösterdi.

Tb Hastasının İzolasyonu Konusunda Uzmanlardan Farklı

GörüşlerBy Steven Reinberg, New York City; May 30, 2007

HealthDay Reporter

• “Yetkililerin, uçak yolcularına hastalık bulaştırmış olma olasılığı olan bir kişiyi karantina altına alma hakları vardır.”

Tawanda Gumbo, M.D., assistant professor of internal medicine, University of Texas

• “Minimal bulaştırıcı olan bir kimsenin hastanede izolasyonu gereksizdir.“

Dr. Martin Cetron, the CDC's director of the Division of Global Migration and Quarantine

WHO/HTM/TB/2006.363

• Yolcu veya mürettebat’tan bulaşıcı pulmoner veya laringeal tb’si olanların uzun uçuşlarda yolcu veya mürettebata tüberküloz bulaştırabileceğine ait kanıt mevcuttur.

• Ancak uçuş sırasında infekte olma sonucu geliştiği klinik veya bakteriyolojik olarak kanıtlanmış tüberküloz olgusu yoktur.

Bulaştırıcılık Derecesi

• 0 = İhmal edilebilir Ekstrapulmoner

• 1 = Minimal Yayma ve kültür negatif pulmoner hst • 2 = Orta Yayma negatif, kültür pozitif pulmoner hst • 3 = High Infectivity Yayma pozitif, kültür pozitif pulmoner hst veya

kültür pozitif kaviter pulmoner hastalık veya

kültür pozitif laringeal hst

Tuberculosis - air travel for patients with TB guidelines for GPs

Tb Hastasının infeksiyöz kabul edilmesinin gerektiren laboratuar ve klinik bulgular

• Laboratuar : Balgam ARB pozitifliği

ve/veya

M.Tuberkülozis kültür pozitifliği

• Klinik : Öksürük dahil Tb klinik bulguları

ve

uygun tedavi almayan

veya

uygun tedaviyi 2 hafatadan daha az süredir alan

veya

klinik ve bakteriyolojik yanıt gösterilemeyen

Eğer MDR-Tb;

uygun tedavi almayan veya tedaviye rağmen

kültür negatifliği gösterilemeyen

Tüberküloz

• “Uçak havasının yüksek derecede filtrasyonu ve doğası gereği bulaşma zor olduğundan uçak yolculuğu sırasında bulaşma pek olası değildir"

• “Bulaşma riski çok düşük olarak kabul edilmiştir, ancak riskin sıfır olduğu kesin olarak söylenemez bu nedenle koruyucu halk sağlığı önlemleri alınmalıdır,"

Tb tanısı (+), uçuş öyküsü (+)

Doktorun görevleri

• Bulaştırıcı Tb hastaları uygun ve yeterli tedavi almadan 8 saati geçen uçuş yapmamalı

• MDR-Tb hastaları kültür negatifliği kanıtlanıncaya kadar hiçbir şarttla uçuş yapmamalı

• İnfeksiyöz Tb hastaları kısa uçuş yapmak zorunda ise maske takmalı

• İnfeksiyöz Tb hastaları uyarılara rağmen uçmak isterlerse otoritelere ihbar edilmeli

• Tb tanısı konan hastalar son üç ay içerisinde uçak yolculuğu yapmışlar ise otoriteler haberdar edilmeli




Nasıl araştırılmalı?

• Anamnez/Fizik muayene– Kardiyopulmoner hastalık, dispne, uçuş

hikayesi, VTE riski

• Solunum fonksiyon testi

• Arter kan gazı-Pulse oksimetre ölçümü– >%95 uçabilir– %92-95; hipoksik challenge testi– Kabin simülasyonu


Uçus Sırasında PaO2 hesaplamada kullanılan denklemler

•

• PaO2 (Alt) (mmHg) = 0.410 x PaO2 (ground) (mmHg) + 1.7652

• PaO2 (Alt) (mmHg) = 0.519 x PaO2 (ground) (mmHg) + 11.855 FEV1 (l) – 1.760

• PaO2 (Alt) (mmHg) = 0.453 x PaO2 (ground) (mmHg) + 0.386 x (FEV1%) + 2.44

• PaO2 (Alt) (mmHg) = 22.8 – (2.74 x altitude in thousands of feet) + 0.68 x PaO2 (ground) (mmHg).

KOAH-adaptasyon güçlüğü

• Hiperventilasyon yetersiz– Mekanik nedenler;solunum kas yorgunluğu– Azalmış hipoksik solunum dürtüsü

• Ko-morbid hastalıklar– Anemi– Hiperkapni– Uyku-apne– Egzersiz– Pulmoner hipertansiyon– KKY

Kabin simülasyonu—uçak-içi oksijen kullanımı

için tek endikasyon

• Uçak içi hipoksi riskini belirlemek için hipoksik challenge testine basit bir alternatif olarak çeşitli denklemler önerilmiştir.

• Sonuçlar bu denklemlerin fazla sayıda suplemental oksijen kullanılmasına yol açtığını göstermiştir.

Martin SE, Buick JB, Bradbury I, Elborn JS. Flight assessment in patients with respiratory disease: hypoxic challenge testing vs predictive equations. QJM 2007;100:361–7

Hipoksik Challenge Testi

• Hipoksik challange testi (HIT)– % 15.1 O2 solutulması – % 35 venturi maskesi ile nitrojen solutulması

• Kabin simulasyonu• Basıncı düşük özel

oda/tank

Stabil KOAH

• Hypoxaemia in chronic obstructive pulmonary disease patients during a commercial flight

• A. Akerø, C. C. Christensen, A. Edvardsen, O. H. Skjønsberg

• Eur Respir J 2005; 25:725-730• 18 KOAH’lı hasta O2SAT>%94• 1’i hariç hepsi stabil , ancak egzersizde düşüş• >4 saat CO2 azalmış, NDS artmış, solunum

kas yorgunluğu !

Air Travel and Lung Disease: Current Guidelines Are Inappropriate

EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL, Vol. 25, No 4 2005

• İlk kez KOAH’lı hastalar 6 saatlik uçak yolculuğu incelendiler. Mevcut rehberlerde önerilen yöntemler ile saptanan beklenen kan oksijen düzeylerine göre belirgin düşük değerler saptandı. Ancak uçuş öncesi kan değerleri önerilen değerlere eşit veya fazla olanlar oksijende meydana gelen düşmeyi iyi tolere ettiler

• Bir Alman ekip’te aynı deneyleri kistik fibrozisli hastalarda yaptılar ve benzer şekilde KF hast. İlave risk almaksızın uçabilecekleri sonucunu bildirdiler.

Is air travel safe for those with lung disease?R. K. Coker, R. J. Shiner and M. R. Partridge

Eur Respir J 2007; 30:1057-1063

• 616 hastadan 500(%81) anketi cevaplamış.En sık iki hastalık hava yolu hast(%54) ve diffüz parankim hst(%23).

• Uçuş öncesi değerlendirme %96 oksimetre,%95 spirometre,%45 hipoksik challenge, %10 yürüme testi.

• Uçanlarda solunum sorunu nedeni ile başvuru uçuş öncesi 4 hafta %9, uçuş sonrası ilk 4 hafta % 19.

• Ancak bir önceki yıl ile karşılaştırıldığında artış %2.

Effect of simulated commercial flight on oxygenation in patients with interstitial lung disease and chronic obstructive pulmonary disease L M Seccombe, P T Kelly, C K Wong, P G Rogers, S Lim, M J Peters

Thorax 2004;59:966-970

• Deniz seviyesinde PaO2 kabul edilebilir düzeylerde olsa da IAH ve KOAH’lı hastalarda kabin simulasyonunda PaO2 önerilen düzeylerin altına düştü. Bu minimal egzersiz ile arttı

• İAH ve COPD’li hastalarda, istirahat sırasında ölçülen kan gazı sonuçları kabin simülasyonuna cevabı belirlemede yeterli değildir.

Uçak-Oksijen Kullanımı

Tarama sonucu Öneri

SaO2> % 95 O2 gerekmez

SaO2 %92-95,risk yok O2 gerekmez

SaO2 %92-95, risk var* Hipoksik challange test

SaO2<%92 Uçakta O2 önerilir

Oksijen kullanıyor Uçakta akımı artır

*Risk; hiperkapni, FEV1 <50%, akciğer kanseri, restriktif hastalık (fibrozis), göğüs duvarı veya nöromuskuler hastalık, solunum desteği,serebrovasküler veya kardiyakhastalık,kronik akciğer veya kalp hastalığı alevlenmesi

Doktorunuza danışın

• Uçuş sırasında oksijen gereksinimi var mı?

• Hastalığınızın detaylarını belirten bir mektup, oksijen ihtiyacı varsa süresi-dozu, reçeteniz.

• Yedek antibiyotik ve kortikosteroid

• Gideceğiniz yerde başvurabileceğiniz doktor adresi

Havayolu/Acenta ile iletişim

• Oksijen ihtiyacınızı bilet alırken bildirin, 48 saat önce kontrol edin

• MEDIF formu doldurulacak

• Mümkünse direkt (nonstop) uçun

• Mümkünse mesai saatlerinde uçun

• Tuvalete yakın bir koltuk isteyin

• Biniş-İniş sırasında tekerlekli sandalye




Severe Pulmonary Embolism Associated with Air Travel

NEJM 2001;345:779-783 • AMAÇ: Uçus süresi ve uzunluğu ile VTE gelişme riski arasındaki ilişkiyi araştırmak • METOD: 1993-2000 arası Paris De Gaulle havaalanına inen uçak yolcularında VTE sitematik olarak sorgulanmış• SONUÇLAR:

– 135.29 MİLYON yolcu, 145 ülkeden– 56 tanesinde kanıtlanmış pulmoner emboli– Pulmoner emboli insidansı– 0.01/milyon < 5000 km– 1.5/milyon > 5000 km– 4.8/milyon > 10.000 km

• YORUM: Uçak yolculuğu mesafesi ile pulmoner emboli riski ilişkilidirl

http://content.nejm.org/cgi/content/short/345/11/784?query=nextarrow

Pelvik cerrahi ve VTE

• Pelvik lipomatoz hastasında cerrahi sonrası transatlantik uçak yolculuğu sonrası gelişen fatal PE

• Gajic O, Sprung J, Hall BA, Lightner DJ.

• *Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mayo

Uzun Uçak Yolculuğu Kanın Pıhtılaşma Riskini ArtırmıyorScienceDaily (May 17, 2006)

• — JAMA Mayıs sayısında yayınlanan bildiriye göre araştırmacılar 8 saatlik uçak yolculuğuna benzer düşük basınç ve oksijen düzeylerine maruziyetin sağlıklı bireylerde kanın pıhtılaşmasını kolaylaştırmadığını buldular.

Dört saatlik Uçak Yolculuğu Sonrası Pıhtılaşma Riski ikiye Katlanıyor

Laura MacInnis , ReutersPublished: Friday, June 29, 2007

• CENEVRE: DSÖ yetkilileri 4 saatten uzun uçak yolculuğu yapan her 6000 kişiden birinin DVT gelişme riski altında olduğunu açıkladılar

• Riskli grup;– Uzun boylu ekonomik sınıf yolcuları– Kısa boylu ekonomik sınnıf yolcuları– Obezler– OKS kullanan kadınlar– Sık uçanlar– Uzun uçak yolcuları– Kanama pıhtılaşma hastalığı olanlar

PIHTILAŞMAYI KOLAYLAŞTIRAN FAKTÖRLER

• 4 saati geçen uçak yolculuğu• Uzun boylu veya kısa boylu olmak• 40 yaş ve üzeri• Bazı kan hastalıkları• Kalp hastalığı veya yetersizliği• Kan viskositesini artıran sıvı kaybı• İmmobilizasyon, Paralizi• Hamilelik• Yeni geçirilmiş cerrahi• Sigara içilmesi• Uçak korkusu• Uyku ilacı kullanmak• OKS veya hormon alınması

Kalıtsal Hiperkoagülabl durumları saptamada kullanılan testler

• Genetik testler: Faktör V Leiden (Activated protein C resistance) Prothrombin gen mutasyonu (G20210A) • Antithrombin aktivitesi • Protein C aktivitesi • Protein S aktivitesi • Açlık plazma homosistein düzeyi

• Antikardiyolipin antikorları (ACA) • Lupus antikoagülanları • Hiperhomosisteinemi • Heparin antikorları

Uçuş Sırasında Önlemler

• Uçakta hareket etmek • Ayağı yukarı doğru hareket ettirmek. • Tek ayak üzerinde durmak. • Oturuken ayakları yukarı aşağı

oynatmak• Ayak ayak üstüne atmamak.• Geniş koltuk seçmek• Koridorda oturmak• Business klas uçmak.

Venöz Tromboembolizm

• Düşük risk– >40 yaş, obez, varis, polisitemi, minör cerrahi– Rx; ayak egz, antiembolik çorap, uyku ilacı-alkol-kafein Ø

• Orta risk– Aile hikayesi, MI, Gebelik, OKS, alt ekst paralizisi/Travma– Rx; antiembolik çorap, aspirin

• Yüksek risk– Geçirilmiş VTE, trombofili, inme, malignite– Rx; aspirin, coumadin, DMAH




Pnömotoraks

• Kapalı Px’de basınş düşünce Px artar

• Yeni geçirmiş ve bülleri olanlar uçmamalı

• Cerrahi onarım sonrası 6 hafta

• Sekonder Px’i olanlar 1 yıl beklemeli

Hava Embolisi

• Fatal Air Embolism in an Airplane Passenger with a Giant Intrapulmonary Bronchogenic Cyst

• Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 157, Number 5, May 1998, 1686-1689

Intrapulmonary Bronchogenic Cyst and Cerebral Gas Embolism in

an Aircraft Flight Passenger* Almeida FA, DeSouza BX, Meyer T, Gregory S, Greenspon L.

Chest. 2006;130:575-577.)

• Bronkojenik kistlerin uzun dönem prognozları tahmin edilemeyeceğinden cerrahi kontraendikasyonu olmayanlarda cerrahi olarak rezeke edilmelidirler

• Cerrahi uygulanamayan bronkojenik kistli hastalar uçak yolculuğu, dalma ve dağcılık gibi aktivitelerde bulunmamalıdırlar.

Uçak Yolculuğu ve Akut Dağ Hastalığı

• Fliers get altitude sickness• Gene Emery , Reuters• Published: Thursday, July 05, 2007• BOSTON - Feeling a little achy, lightheaded or short of

breath on a long plane flight? A new study suggests you might be suffering from a mild form of altitude sickness.

• But after three hours of exposure to cabin pressures equivalent to 7,000 to 8,000 feet, the simulated fliers were more likely than others to report backaches, headaches, shortness of breath, light-headedness and impaired coordination

Kontraendikasyon

• Mutlak– Aktif tüberküloz– Pnömotoraks (yeni, kapalı)

• Rölatif– Toraks cerrahisi (2-6 hafta)– Akciğer Ca;komorbid hast– Uyku apne-PTE riski+alkol– KOAH atak, astım atak

ÖZET

• Bulaştırıcı Tb hastaları– MDR-Tb– İnfeksiyöz-kısa uçuş

• Hipoksik hastalar– >%95 uçabilir, + KOAH ?

• VTE riski?, profilaksi

• Pnömotoraks, Hava kisti

Documents

Uçak Yolculuğu Ve Akciğer Hastalıkları Dr. Levent Tabak