Interventi terapeutici sul

“Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

”

Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria InfantileUniversità degli Studi Perugia

Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta

Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale

BambinoBambino

FamigliaFamiglia

ScuolaScuola

CoetaneiCoetanei

Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionaliProblemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali

Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitoriCarico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori

Deficit funzionaleDeficit funzionale

Disturbi associatiDisturbi associati

ImpulsivitàImpulsività

IperattivitàIperattività

InattenzioneInattenzione

Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoDifficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico

Rapporto negativo insegnante-studenteRapporto negativo insegnante-studente

Relazioni interpersonali negative con i coetaneiRelazioni interpersonali negative con i coetanei

Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento

InterventiInterventi

Sul minoreSul minore

Sui genitoriSui genitori

Sulla scuolaSulla scuola

PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia

Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

PsicoeducazionePsicoeducazione

PsicoeducazionePsicoeducazione

Interventi comportamentaliInterventi comportamentali

Parent trainingParent training

PsicoeducazionePsicoeducazione

TERAPIA dell’ADHD

INTERVENTI TERAPEUTICI NON

FARMACOLOGICI

TERAPIA FARMACOLOGICA

Approccio Psico-educativo:Approccio Psico-educativo:• Strategie funzionali di rinforzo e Strategie funzionali di rinforzo e

modellamento:modellamento:– Problem solving,Problem solving,– Autoistruzioni,Autoistruzioni,– Autoattribuzioni,Autoattribuzioni,– ““rinforzo positivo”,rinforzo positivo”,– ““costo della risposta”.costo della risposta”.

• Consulenza/”addestramento” per genitori Consulenza/”addestramento” per genitori ed insegnantied insegnanti– Counseling parentale,Counseling parentale,– Istruzioni agli insegnanti.Istruzioni agli insegnanti.

TERAPIA non farmacologica

Intervento psicoeducativo

Eventuali apprendimenti di comportamenti funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito il ragazzo possono verificarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico-educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e il ragazzo.

Approccio Psicoterapico e Terapie Approccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali:Comportamentali:

• Psicoterapia cognitiva

• Psicoterapia comportamentale

• Psicoterapia familiare:– Problem solving

– Auto-monitoraggio

– Mediazione verbale

TERAPIA non farmacologica

Scopi e obiettivi del trattamento

– Ridurre i sintomi dell’ADHD,Ridurre i sintomi dell’ADHD,– Ridurre i sintomi in comorbidità,Ridurre i sintomi in comorbidità,– Ridurre il rischio di ulteriori Ridurre il rischio di ulteriori

complicazioni,complicazioni,– Educare il paziente e l’ambiente nei Educare il paziente e l’ambiente nei

confronti del disturbo,confronti del disturbo,– Adattare l’ambiente ai bisogni del Adattare l’ambiente ai bisogni del

paziente,paziente,– Migliorare le capacità di adattamento di Migliorare le capacità di adattamento di

paziente, genitori, insegnanti paziente, genitori, insegnanti et al,et al,– CambiareCambiare l’atteggiamento negativo.l’atteggiamento negativo.

Più attenzione che terapia

farmacologica !!!!

• La terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche.

(Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002).

• I genitori, gli insegnanti e lo stesso

bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.

ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e

non

PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA

Principi base per l‘alleanza terapeutica

PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA

Principi base per l‘alleanza terapeutica•Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e

alle altre persone coinvolte la loro opinione sul alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzioneproblema e sulla possibile soluzione

– Informare Informare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati, problemi associati,

– RiferireRiferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento,– SviluppareSviluppare insieme un piano di trattamento, insieme un piano di trattamento,– IndicareIndicare a genitori e parenti come interagire con il paziente a genitori e parenti come interagire con il paziente

nella vita quotidiana,nella vita quotidiana,– PresentarePresentare materiale di auto-aiuto, materiale di auto-aiuto,– SviluppareSviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto- possibilità di auto-organizzazione e di auto-

controllo con i bambini più grandi/adolescenti.controllo con i bambini più grandi/adolescenti.

“Outcomes” desiderati nei vari trattamenti

– Migliorare le relazioni con i familiari, Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei;insegnanti e coetanei;

– Ridurre i comportamenti distruttivi,Ridurre i comportamenti distruttivi,– Migliorare il rendimento scolastico e/o Migliorare il rendimento scolastico e/o

lavorativo,lavorativo,– Aumentare l’indipendenza nelle Aumentare l’indipendenza nelle

attività appropriate per l’età;attività appropriate per l’età;– Migliorare l’autostima,Migliorare l’autostima,– Aumentare i comportamenti sicuri (es. Aumentare i comportamenti sicuri (es.

attraversare strada, stare seduto con attraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.).adulto nei luoghi pubblici, etc.).

Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000;

Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004

Trattamenti

– Affrontare la sindrome ADHD come una Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione;cronica condizione;

– Stabilire le finalità da raggiungere in Stabilire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gli accordo con il minore, i genitori e gli insegnanti,insegnanti,

– Terapia comportamentale per i minori Terapia comportamentale per i minori e parent training,e parent training,

– Farmaci stimolanti in monoterapia.Farmaci stimolanti in monoterapia.

Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000;

Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004

TERAPIA dell’ADHD

“… c’è consenso medico che pur con tutte le

difficoltà diagnostiche, l’ADHD non soltanto

esiste, ma rappresenta un handicap serio, che

può permanere nel corso della vita e richiede

una valutazione multidisciplinare ed un

trattamento multimodale che comprende quello

farmacologico”.

““Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003

Miti e realta’ sull’ADHDMiti e realta’ sull’ADHD

““Giù le mani dai bambiniGiù le mani dai bambini….…. Scienthology….”Scienthology….”

L’ADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato

sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico,

L’ADHD è un disturbo che regredisce con la

crescita,

L’ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto

a scadente capacità educativa dei genitori e a

mancanza di disciplina,

L’ADHD è un disturbo causato da troppo zucchero,

conservanti e altri additivi presenti nei cibi.

I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al

metabolismo dei bambini e li tengono calmi,metabolismo dei bambini e li tengono calmi,

Gli stimolanti impediscono la crescita,Gli stimolanti impediscono la crescita,

Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è

evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per

l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di

desipramina),desipramina),

Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le

cause dell’ADHD.cause dell’ADHD.

Miti e realtà sul trattamento farmacologico

Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento

prolungato ad una dipendenza, come succede con le prolungato ad una dipendenza, come succede con le

sostanze stupefacentisostanze stupefacenti

Miti e realtà sul trattamento farmacologico

147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anniBarkley e Fischer, Pediatrics, 2003

“...Non c’è evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante l’adolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nell’adolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe…”.

“Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento

ad un paziente che soffre”; è altrettanto

valida l’affermazione, particolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è ”tutt’altra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia

l’unico trattamento possibile dell’ADHD”.

Oliver Sacks, 1992

Profilo ottimale di un farmaco efficace nel trattare l’ADHD

– Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della vita del ragazzo,vita del ragazzo,

– E’ ben tollerato,E’ ben tollerato,– Ha una durata d’azione ottimale per il Ha una durata d’azione ottimale per il

trattamento,trattamento,– Non causa oscillazioni d’umore,Non causa oscillazioni d’umore,– Non peggiora le condizioni in comorbilità,Non peggiora le condizioni in comorbilità,– Non comporta rischi di dipendenza,Non comporta rischi di dipendenza,– Agisce selettivamente sui sistemi Agisce selettivamente sui sistemi

neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.

Sistema attentivo anteriore

Sistema attentivo posteriore

Corteccia parietale posteriore

Nucleo pulvinar del talamo

Corteccia prefrontal

eGiro

del cingolo anteriore Collicolo

superioreLa noradrenalina migliora il rapporto segnale-rumore delle cellule target inibendo l’attività neuronale (firing) basale

La dopamina regola selettivamente l’ingresso al sistema attentivo anteriore tramite l’inibizione da parte del recettore D1 sull’input eccitatorio di tipo NMDA

Area ventrale

tegmentale Locus coeruleus

Adattamento da Himelstein et al 2001

Attenzione

Funzioni esecutive

Arousal

orientamento

Basi anatomiche

PSICOFARMACOTERAPIASinapsi noradrenaliniche e dopaminichePSICOFARMACOTERAPIASinapsi noradrenaliniche e dopaminiche

NEURONE DOPAMINERGICO

Fessura sinaptica

Presinapsi Postsinapsi

DADA

DA

DA

DA

DOPADOPA

decarbossilasi

HVA

DAT

RR

DOPA DA NA

NA

NANA

NA

Trasportatore di NA

R RDopamina-bidrossilasi

MHPG

DOPAdecarbossilasi

NEURONE NORADRENERGICO

MAO

MAO

Recettori

Acido omovanillicoHVA

Trasportatore di dopamina

3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHPG

MonoaminoossidasiMAO

3,4-diidrossifenilalaninaDOPA

DopaminaNoradrenalinaNA

DA

DAT

HVA

“Le basi farmacologiche della terapia”

Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2003

Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il

metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a

trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina nelle trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina nelle

sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di

quanto i drivers naturali farebbero (es. l’assunzione di cibo).quanto i drivers naturali farebbero (es. l’assunzione di cibo).

Gli “stimolanti” agiscono mediante il blocco del trasportatore Gli “stimolanti” agiscono mediante il blocco del trasportatore

“DAT”, e l’assunzione degli stimolanti porta ad un ulteriore “DAT”, e l’assunzione degli stimolanti porta ad un ulteriore

aumento della Dopamina presente nella sinapsi.aumento della Dopamina presente nella sinapsi.

MESENCEFALO

PONTE

MIDOLLONuclei del rafe(serotonina)

Sostanza nera TegmentoSostanza nera Tegmento(dopamina)(dopamina)

Locus ceruleus(noradrenalina)

al cervelletto

Al midollo spinale

Al diencefalo e al cervelloSistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci

DOPAMINERGICO

Metilfenidato (Centri Autorizzati)

D-amfetamina (non in commercio)

Pemolina (non in commercio)

~200 Studi*

>5500 Pazienti

NORADRENERGICO

Atomoxetina (non in commercio)

Desipramina (Off Label In Italia)

Clonidina (Off Label in Italia)

~40 Studi*

>4000 Pazienti

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti collaterali più comuni

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti collaterali più comuni

Stretta supervisione medica

NORADRENERGICI

• Diminuzione

dell’appetito

• Vertigini

• Dermatiti

• Dispepsia

• (anomalie nell’ECG

con desipramina)

STIMOLANTI

• Cefalea

• Mal di stomaco

• Diminuzione

dell’appetito

• Insonnia

• Capogiri

EFFICACIA DEGLI INTERVENTIEFFICACIA DEGLI INTERVENTI

• Psicofarmacoterapia– Efficacia a breve termine e a lungo

termine documentata.

• Parent training– Efficacia a breve termine dimostrata– Efficacia a breve e lungo termine in

bambini con disturbo oppositivo-provocatorio

N.B. Gli interventi citati sono ordinati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo l’applicazione nella pratica clinica.

EFFICACIA DEGLI INTERVENTI EFFICACIA DEGLI INTERVENTI

• Interventi sul comportamento a scuola– Efficacia a breve termine dimostrata

•Psicoterapia con il paziente– Utile un training per l’autogestione e per le capacità

sociali – Meno efficace un training per l’autoistruzione

(problemi di generalizzazione)– Non sono state valutate terapie non centrate sul

comportamento

EFFICACIA DEGLI INTERVENTITassi di normalizzazione sintomatica nello studio

MTA

EFFICACIA DEGLI INTERVENTITassi di normalizzazione sintomatica nello studio

MTA

25

34

56

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perc

entu

ale

Trattamento standard

MED MED + CBTCBT

597 minori, seguiti per 24 mesi597 minori, seguiti per 24 mesi

Pediatrics, 2004; 113:754-761Pediatrics, 2004; 113:754-761

P < 0,05

25

34

56

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perc

entu

ale

EFFICACIA DEGLI INTERVENTIStudio di Colonia (COMIS): Tassi di

normalizzazione per problemi individuali

EFFICACIA DEGLI INTERVENTIStudio di Colonia (COMIS): Tassi di

normalizzazione per problemi individuali

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perc

entu

ale

CBT Stimolanti + CBT

Genitori

Insegnanti

Genitori

Insegnanti

PSICOFARMACOTERAPIASistemi neurotrasmettitoriali e

Farmaci

PSICOFARMACOTERAPIASistemi neurotrasmettitoriali e

Farmaci DOPAMINERGICO

Metilfenidato

D-amfetamina

Pemolina

DOPAMINERGICO

Metilfenidato

D-amfetamina

Pemolina

200 Studi*

>5500 Pazienti

*A tutto marzo 2006

NORADRENERGICO

Atomoxetina

Desipramina

Clonidina

NORADRENERGICO

Atomoxetina

Desipramina

Clonidina

40 Studi*

>4000 Pazienti

The effects of methylphenidate

on neural systems of attention in

ADHD

SHAFRITZ et al, Am. J. SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, Psychiatry,

161:1990-1997; 2004161:1990-1997; 2004

Subjects receivingplacebo

Subjects receivingmethylphenidate

Normal adults

The effects of methylphenidate on neural systems

of attention in ADHD

SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161:1990-1997; 2004SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161:1990-1997; 2004

Mappe di gruppo durante test di attenzione divisa

Methylphenidate Vs

placebo

PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia degli stimolanti

Tasso di risposta (%) 75-90 Metilfenidato 75 Amfetamina 70

Tasso di normalizzazione (%) 50-60

Miglioramento dei sintomi (%)Scale comportamentale 30-50

Effect size Comportamento 0.9 alto Attenzione 0.7 medio test IQ/Prestazioni 0.3 basso

PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia differenziale degli stimolanti

PSICOFARMACOTERAPIAEfficacia differenziale degli stimolanti

Efficacia simile per maschi e femmine

Sesso

Effetti e dosi simili per bambini (età superiore ai 6 anni) e adolescenti

Efficacia riscontrata anche in pazienti ADHD con disturbi dell’apprendimento o ritardo mentale

Età e sviluppo

PSICOFARMACOTERAPIADosi degli stimolanti a breve

azione

PSICOFARMACOTERAPIADosi degli stimolanti a breve

azione

Normalmente 10-50 mg/die

Dose media giornaliera 35 mg

Massima dose giornaliera 60 mg

Normalmente 2-3 dosi/die

In pochi casi è sufficiente 1 dose/die

METILFENIDATO (nomi diversi per nazione)

È necessaria una titolazione graduale e

individualizzata delle dosi !

PSICOFARMACOTERAPIAEsempio del regime di titolazione

del Metilfenidato

PSICOFARMACOTERAPIAEsempio del regime di titolazione

del Metilfenidato

Selezionare i sintomi bersaglio che si vogliono migliorare,

Iniziare con 5 mg/die di MPH in dose singola nell’ambiente in cui il sintomo in questione è più evidente (per es. la mattina a scuola o il pomeriggio a casa),

Aumentare la dose settimanalmente finché efficacia e sicurezza non sono ben equilibrate,

Ottimizzare il trattamento nella giornata (per es. dosi multiple) e nel tempo (per es. mesi)

Se necessario passare a preparazioni ad azione prolungata

Controllare l’efficacia e gli effetti collaterali

PSICOFARMACOTERAPIAStimolanti ad azione

prolungata

PSICOFARMACOTERAPIAStimolanti ad azione

prolungata– Vantaggio di un’unica dose giornaliera– Durata degli effetti 7–12 ore– Rilascio bifasico nel tempo – Efficacia paragonabile a quella dei

farmaci a breve azione somministrati in dosi multiple

– Inizio dell’effetto clinico simile a quello degli stimoli a breve durata d’azione

PSICOFARMACOTERAPIANoradrenergici

PSICOFARMACOTERAPIANoradrenergici

0.7

0.6

Sconosciuto

Atomoxetina

Clonidina

Comportamento

Comportamento

IQ/Test di prestazione

70

70

Sconosciuto

Atomoxetina

Desipramina (DMI)

Clonidina

Tasso di risposta (%)

**

*(il calcolo dell'effect size di Atomoxetina è basato su dati aggiornati al marzo 2003, escludendo studi con ampia numerosità come LYAF)

Effect size

PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici

PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici

Effetti uguali su Maschi e Femmine

Gli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i

18 anni

dopo 1-2 settimane

Esordio dell’efficacia clinica

12 ore

Durata dell’effetto

secondo il farmaco

Dosi

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti su comportamento associato e

funzionamento

PSICOFARMACOTERAPIAEffetti su comportamento associato e

funzionamento

Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , 11 con un trattamento con un trattamento anticonvulsivante efficaceanticonvulsivante efficace

?+Disgrafia

?ØBasso IQ

+/-ØCrisi epilettiche1

++/-Tic

++/-Depressione

++/-Ansia

++Aggressività

++Comportamento dirompente

Noradrenergici

StimolantiSintomi

PSICOFARMACOTERAPIAStimolanti in sottogruppi specifici: Ritardo Mentale

–Tasso di risposta inferiore in soggetti con Ritardo Mentale (54%) rispetto a soggetti normodotati (75%).

Aman et al. 2000, Pearson et al. 2003

ADHD IN ADOLESCENZA

• Effetti simili del trattamento con stimolanti in bambini e adolescenti.

• Più difficile valutazione degli effetti del trattamento e della titolazione a causa di

• sintomi meno evidenti,• resoconti di genitori/insegnanti meno

accurati,• scarsa correlazione tra il resoconto dei

genitori/insegnanti e del paziente .

PsicoeducazionePsicoeducazione

ALGORITMO DEL TRATTAMENTOScolari e adolescenti

ALGORITMO DEL TRATTAMENTOScolari e adolescenti

sì

sì

sì

sì

no

no

no

no

sì

Problemi di comorbidità?

Sintomi gravi,pervasivi e inabilitanti?

Problema soprattutto a scuola?

Problema soprattutto a casa?

Il problema persiste dopo il trattamento comportamentale?

Farmaci

Consulenza scolastica/autoistruzione

Parent training/intervento sulla famiglia

Trattamento combinato farmacologico e

comportamentale

Trattamento specifico (per es. farmacologico,

comportamentale)

– Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato,

– La psicoeducazione abbinata costituisce la base di tutti i trattamenti dell’ADHD,

– Interventi efficaci comprendono la terapia, comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa,

– In casi selezionati, il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale

CONCLUSIONI TERAPEUTICHECONCLUSIONI TERAPEUTICHE

L‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un

trattamento a lungo termine !!!!

• sost grigia: synaptic pruning

• mielina: integrazione aree frontali

• gradiente verso le regioni anteriori nel corso dello sviluppo

• maturazione dalla seconda infanzia e per tutta l’adolescenza

Gogtay N, Giedd JN et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci USA May 25, 2004 vol. 101 no. 21 8174–8179 Bennett CM et al. Anatomical changes in the emerging adult brain: A voxel-based morphometry study Human Brain Mapping. 2005.27;9:766-777Galvan A et al. Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in

Adolescents The Journal of Neuroscience, June 21, 2006, 26(25):6885-6892 Luna B et al. Maturation of Cognitive Processes From Late Childhood to Adulthood. Child Development, 2004,75;5:1357–1372

soppressione volontaria della risposta

velocità di elaborazione EF-working memoryrisk-taking behavior