Intoxicación por plaguicidas Pesticide poisoning

155ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

RESUMEN

Los plaguicidas son una de las familias de produc-tos químicos más ampliamente empleadas por el hom-bre. Se han usado sobre todo para combatir plagas porsu acción sobre las cosechas o como vectores de enfer-medades transmisibles. Los plaguicidas pueden clasifi-carse en función de su empleo (insecticidas, fungici-das, herbicidas, raticidas…) o de su familia química(organoclorados, organofosforados, carbamatos, pire-toides, compuestos bipiridílicos, sales inorgánicas…).Todos ellos son biocidas lo que implica, habitualmenteuna alta toxicidad humana que ha sido motivo de pre-ocupación desde mitad del siglo XX debido al amplio eindiscriminado empleo de estos productos. La exposi-ción a los plaguicidas puede tener efectos agudos, cró-nicos y a largo plazo. Algunos compuestos organoclo-rados (como el DDT) fueron los primeros en serempleado en fumigaciones masivas para combatir lamalaria y han debido ser prohibidos debido a su capa-cidad de bioacumulación y persistencia medioambien-tal. El peligro representado por la generalizada presen-cia de estos agentes, se ha demostrado en losnumerosos episodios de epidemias tóxicas humanas,productoras de alta morbi-mortalidad, descritas porcasi todas las familias químicas: insecticidas y fungici-das organoclorados, insecticidas organofosforados ycarbamatos, fungicidas organomercuriales y sales inor-gánicas. Estos episodios se han producido sobre todopor vía alimentaria y en el terreno profesional. Otrascausas de preocupación sanitaria son su capacidadcarcinogénica y de ocasionar alteraciones reproducti-vas. Se presentan las principales características dealgunas de las familias más relevantes.

Palabras clave. Plaguicidas. Organoclorados.Organofosforados. Herbicidas. Raticidas.

ABSTRACT

Pesticides are one of the families of chemicalproducts most widely used by man. They have beenused above all to combat pests because of their effecton harvests and as vectors of transmissible diseases.Pesticides can be classified according to their use(insecticides, fungicides, herbicides, raticides…) or bytheir chemical family (organochlorates,organophosphates, carbamates, pyrethroids,Bipyridilium compounds, inorganic salts…). All ofthem are biocides, which normally implies a hightoxicity for humans, which has been a cause forconcern since the mid-XX century due to thewidespread and indiscriminate use of these products.Exposure to pesticides can have effects that are acute,chronic and long-term. Some organochloratecompounds (such as DDT) were the first to be used inmassive fumigations to fight malaria and have had tobe banned because of their capacity forbioaccumulation and environmental persistence. Thedanger represented by the widespread presence ofthese agents has been demonstrated in numerousepisodes of human toxic epidemics, producers of ahigh morbidity/mortality, described for nearly allchemical families: organochlorate insecticides andfungicides, organophosphate and carbamateinsecticides, organomercurial fungicides and inorganicsalts. These episodes have above all been causedthrough the ingestion of foodstuffs and in theoccupational field. Other causes of health concern aretheir carcinogenic capacity and occasionalreproductive alterations. The principal characteristicsof some of the most relevant families are presented.

Key words. Pesticides. Organochlorates.Organophosforates. Herbicides. Raticides.

Intoxicación por plaguicidas

Pesticide poisoning

A. Ferrer

Correspondencia:Ana Ferrer DufolUnidad de Toxicología ClínicaHospital Clínico UniversitarioSan Juan Bosco, 1550009 ZaragozaTfno. 976 556400 (ext 3900)Fax: 976 353620E-mail: [email protected]

Unidad de Toxicología Clínica. Hospital ClínicoUniversitario. Zaragoza.

ANALES Sis San Navarra 2003; 26 (Supl. 1): 155-171.

A. Ferrer

156 ANALES Sis San Navarra 2003, Vol. 26, Suplemento 1

INTRODUCCIÓN

La preocupación de aumentar y preser-var sus cosechas ha acompañado al hom-bre desde el momento en que su asenta-miento como agricultor hizo depender susubsistencia de la cuantía y calidad deesas cosechas.

A la lucha contra las distintas plagasque amenazan los alimentos y otros pro-ductos agrícolas, se suma la emprendidacontra los insectos y otros animales, vecto-res de enfermedades transmisibles. Ambashan adquirido características especialescon el formidable progreso de la industriaquímica en el siglo XX. Este progreso hasuministrado una gran cantidad de subs-tancias químicas de alta agresividad contralos organismos dañinos pero cuyos efectossobre el hombre y equilibrio del ecosistemacontinúan siendo debatidos.

Según la definición dada por la FAO1 unplaguicida es una substancia o mezcla desubstancias destinadas a prevenir, des-truir o controlar cualquier plaga, incluyen-do vectores de enfermedad humana o ani-mal, especies indeseadas de plantas oanimales capaces de causar daños o inter-ferir de cualquier otra forma con la pro-ducción, procesamiento, almacenamiento,transporte o mercado de los alimentos,otros productos agrícolas, madera y susderivados o alimentos animales, o quepueden ser administrados a los animalespara el control de insectos, arácnidos uotras plagas en sus organismos.

Si bien se puede rastrear el empleo desubstancias para proteger las cosechasdesde la antigüedad, el concepto modernode plaguicida surge en el siglo XIX en quese sintetizaron múltiples substanciascuyas propiedades tóxicas e insecticidasse descubrieron y utilizaron más adelante.La investigación de compuestos arsenica-les dio lugar al empleo del arsenito decobre para combatir un tipo de escarabajoen EE.UU., y la extensión de su empleo pro-movió la primera legislación conocidasobre pesticidas en el año 1900. El dicloro-difeniltricloroetano (DDT), sintetizado en1874, demostró su potencia insecticida en1939 y comenzó a ser utilizado como tal en1942. El hexaclorocicloexano (HCH), sinte-tizado en 1825, se usó como gas de guerra

en la 1ª Guerra Mundial y como insecticidaen 1942. A partir de la 2ª mitad del siglo XXse acelera la síntesis de productos organo-fosforados (dimefox en 1949, malation en1950) y de carbamatos (carbaryl en 1956,aldicarb en 1965)2.

CLASIFICACIÓN

Dada la gran cantidad de familias quí-micas implicadas, la clasificación de losplaguicidas resulta difícil. Un recurso útiles clasificarlos en función de las plagassobre las que se usan. Otra posibilidad eshacer una clasificación en relación con lafamilia química, que suministra mayorinformación sobre su toxicidad. En gene-ral, se tiende a hacer una clasificaciónmixta por ambos criterios (Tabla 1).

Clasificación por plagas

Se clasifican en: insecticidas, fungici-das, molusquicidas, rodenticidas y acarici-das.

Clasificación por su naturaleza

Pesticidas biológicos

Son los seres vivos o sus productosque se han demostrado eficaces para com-batir los organismos nocivos. Constituyenun grupo heterogéneo parte del cual seencuentra en fase de experimentación.

INSECTICIDAS

- Organoclorados

- Organofosforados

- Carbamatos

- Piretroides

FUNGICIDAS

- Organoclorados

- Organo mercuriales

HERBICIDAS

- Bipiridílicos

- Organoclorados

- Otros

RATICIDAS

- Dicumarínicos

Tabla 1. Clasificación de los principales pla-guicidas.


INTOXICACIÓN POR PLAGUICIDAS

Entre ellos se cuentan especies que secomportan como enemigos naturales odepredadores, insecticidas virales, pestici-das bacterianos y fúngicos, hormonas dela metamorfosis y el crecimiento de losmismos insectos y feromonas que sirvenentre los insectos como medio de comuni-cación y pueden ser manipulados.

Pesticidas químicos

• Naturales: la mayoría son extractos deplantas de tipo alcaloide (estricnina,nicotina) o no (piretrina, rotenona). Engeneral, su uso ha disminuido frente alos productos de síntesis.

• Sintéticos: son los más utilizados en laactualidad y entre ellos hay que destacaruna serie de familias.

- Compuestos inorgánicos y organo-metálicos: incluye compuestos de casitodos los metales. Especialmenteimportantes por su toxicidad son losderivados del As, Ag, Ta, Pb, P y Hg.

- Compuestos organoclorados (O-C):los representantes de sus grupos fun-damentales son DDT, HCH, aldrín ytoxafén. Entre los derivados del bence-no y el fenol están el HCB, PCP y losácidos 2,4-D y 3,4,5-T.

- Compuestos organofosforados (O-P):es uno de los grupos más extensos yutilizados. Entre ellos hay que mencio-nar el paratión, malatión, diclorvós,mevinfos, diazinon y demetón.

- Carbamatos: entre ellos se distinguenlos inhibidores de la colinesterasa uti-lizados como insecticidas como car-baryl y aldicarb y los que carecen deesa acción y son utilizados como fun-gicidas y herbicidas.

- Compuestos nitrofenólicos: constitu-yen un grupo de fenoles substituidos:mononitrofenoles, dinitrofenoles yhalofenoles.

- Piretroides de síntesis: entre los quese distinguen los de función éster (ale-trina, resmetrina, bioaletrina) y elgrupo de piretroides fotoestables desíntesis posterior (permetrina, ciper-metrina, decametrina).

- Derivados bipiridílicos: paraquat,diquat.

- Derivados dicumarínicos

TOXICIDAD

La principal fuente de exposición de lapoblación general son los alimentos,hecho que ha obligado a establecer laregulación de la ingesta diaria admisible,definida como la cantidad que puede seringerida diariamente, incluso durante todala vida, sin riesgo apreciable para el con-sumidor a la luz de toda la información dis-ponible en el momento de la evaluación.Así, en los países europeos los residuos deplaguicidas en alimentos comercializadosestán sujetos a estándares internacionalesy estrechamente monitorizados3.

En cuanto a la forma de aparición delas intoxicaciones humanas se pueden dis-tinguir 2 tipos:

• Intoxicaciones colectivas: Se han produ-cido de forma habitual sobre todo a par-tir de la segunda mitad del siglo XX.

Pueden darse en dos circunstancias4:

1.- Epidemias: se trata de la afectaciónde una parte importante de una poblaciónen un periodo de tiempo delimitado a par-tir de una fuente de origen común. Casitodas las familias químicas de plaguicidashan producido episodios de este tipo:insecticidas y fungicidas organoclorados,insecticidas organofosforados y carbama-tos, fungicidas organomercuriales y salesinorgánicas. Se producen:

a. De forma accidental en la poblacióngeneral: la mayoría son alimentarias. Sepueden diferenciar cuatro grupos en fun-ción del mecanismo de producción:

- contaminación en el transporte oalmacenamiento de comestibles.

- consumo de grano tratado para unuso distinto de la alimentación humana.

- adición por error del tóxico en la ela-boración de alimentos.

- consumo de agua o vegetales conta-minados en el uso agrícola habitual de lospesticidas.

También se han producido epidemiasaccidentales por contacto a través de ropacontaminada.

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b. Accidentales en el ámbito profesio-nal: pueden ser afectados los trabajadoresde la industria de síntesis y formulaciónpero es más frecuente entre los distribui-dores del producto y los trabajadores querealizan labores agrícolas con posteriori-dad a su aplicación.

2.- Catástrofes colectivas

Tienen un carácter casi instantáneo yse trata de fugas industriales a partir de laempresa de fabricación.

Las dos más señaladas han sido la fugade 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-dioxina enSeveso en 19765 y de metil-isocianato enBhopal en 19846.

• Intoxicaciones individuales

1.- Accidentales

Pueden producirse en cualquiera de lassituaciones ya comentadas: puesto de tra-bajo, contaminación de alimentos a peque-ña escala, etc.

Hay que destacar el peligro de reutili-zación o abandono sin la adecuada limpie-za de los envases que han contenido pesti-cidas.

También se han referido intoxicacionesinfantiles por mecanismos muy diversos:ingestión directa, utilización como parasi-ticidas en aplicación cutánea, etc.

2.- En ambientes rurales se empleancomo procedimiento suicida.

En todas las familias químicas emplea-das como plaguicidas se encuentran pro-ductos de muy diversa toxicidad aguda, talcomo se comprueba en la tabla 2 (Dl50).

INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

Los insecticidas organoclorados (O-C)son compuestos aryl, carbocíclicos o hete-rocíclicos de peso molecular entre 291 y545 que actúan como insecticidas de inges-tión y de contacto.

20-50 mg/Kg Dinitroortocresol50-100 mg/Kg Paraquat

100-300 mg/Kg Diquat, 2,4,5 -THERBICIDAS 300-500 mg/Kg 2,4 D

500-1000 mg/Kg Propanil, Diclorprop+ 1000 mg/Kg Cloratos Na y K

1 mg/Kg TEPP2-20 mg/Kg Paration,Mevinfos

20-50 mg/Kg Endotion, DiclorvosO-P 50-100 mg/Kg Oxidemeton

100-300 mg/Kg Fenitrotion, Dimetoato300-1000 mg/Kg Clorotion+ 1000 mg/Kg Malation

2-20 mg/Kg Endrín20-50 mg/Kg Dieldrín, Aldrín

O-C 50-100 mg/Kg Tetraclotiofén100-300 mg/Kg Toxafén, Clordano300-500 mg/Kg DDT500-1000 mg/Kg Clordecona

1 mg/Kg Aldicarb20-50 mg/Kg Aminocarb

CARBAMATOS 50-100 mg/Kg Metiocarb100-300 mg/Kg Pirimicarb300-500 mg/Kg Carbaryl

2-20 mg/Kg Metoxi Metil Mercurio20-50 mg/Kg Fenil Mercurio

FUNGICIDAS 300-500 mg/Kg Pentaclorofenol500-1000 mg/Kg Sales de Cu+ 1000 mg/Kg Ditiocarbamatos

Tabla 2. DL 50.



Se clasifican en 4 grupos (Fig. 1)7:

• Derivados del clorobenzeno: DDT, meto-xicloro.

• Derivados de ciclohexano (C6H6Cl6):HCH, lindano.

• Ciclodienos o derivados del indano:aldrín, dieldrín, clordano, heptaclor.

• Canfenos clorados: clordecona, toxafén.

Fueron los primeros insecticidas quími-cos orgánicos utilizados de forma masiva aescala internacional demostrándose alta-mente eficaces y económicos. Sin embar-go, su uso se ha visto muy restringido enlos países desarrollados tras comprobarsesu capacidad de bioacumulación y persis-tencia ambiental.

Los problemas suscitados son la pre-sencia de residuos en alimentos y tejidoshumanos y animales y su potencialidadcancerogénica y mutagénica. Algunos deellos se han considerado disruptoresendocrinos8.

Las intoxicaciones agudas son cada vezmás raras a medida que se van desplazan-do del mercado. En España todavía secomercializa alguno como9:

- Metoxiclor: como insecticida por inges-tión y contacto para 78 tipos de cosecha,ganado... En España hay presentacionesal 25% y se recomienda como insecticidade aplicación foliar.

- HCH/lindano: insecticida por inhalación,contacto e ingestión, agrícola y domésti-co, pediculicida. En España se recomien-da en formulaciones del 2 al 90% comoinsecticida de aplicación foliar con fre-cuencia asociado a O-P y carbamatos yde aplicación al suelo. Para aplicacionesdirectas sobre humanos hay un produc-to comercial en concentración al 1%(kife gel, loción y champú)

Su cinética está condicionada por sualta liposolubilidad y por la ineficacia delas vías metabólicas de varios de ellos quecondicionan su bioacumulación.

Canfenos clorados Toxafen

CI

CICI

CI CI

DDT

CI

CI

CI

CI

CICI

HCH

CICI

CI

CI

CICI

C1nCH2

1 2

3 4

Figura 1. Insecticidas organoclorados.

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Todos ellos se absorben por la piel yvías respiratoria y digestiva. La absorcióndérmica es variable: muy baja en el casodel DDT, muy buena en el dieldrín7.

Su intensa lipofilia les hace muy afinesa los tejidos grasos donde tienden a acu-mularse en proporción inversa al grado debiotransformación orgánica y de excre-ción. Además del tejido adiposo se con-centran en otros tejidos ricos en grasasneutras como la glándula adrenal, manifes-tando además un efecto estrogénico8.

Así, el DDT y su metabolito el DDE seencuentran presentes en el tejido adiposode forma constante, mientras que el metoxi-clor, muy próximo a ellos se acumula enmínima cantidad. Los distintos isómeros delHCH se acumulan de forma muy distinta,mucho el beta y muy poco el gamma. El diel-drín se acumula mucho, mientras que su isó-mero el endrín se elimina con eficacia10.

Los procesos de biotransformación sondiferentes según la familia química. Algunosse transforman en derivados tóxicos liposo-lubles como es el caso del DDT cuyos meta-bolitos DDE, DDD y DDA son lipofílicos yacumulables. Otros derivados del cloroben-ceno dan lugar a productos ácidos hidroso-lubles que se eliminan por orina.

Los derivados del indano se transfor-man en compuestos epóxidos, más tóxicos,antes de hidroxilarse, igual que los deriva-dos de ciclohexano. Así, el aldrín se epoxi-da a dieldrín en una reacción mono-oxige-nasa dependiente del citocromo P-450.También el heptaclor, isodrín y fotoaldrínson substrato de la actividad microsomalepoxidasa. Otros análogos metilados delaldrín no sufren sin embargo epoxidación10.

El lindano y otros isómeros del hexa-clorociclohexano producen 2,4,6-tricloro-fenol como producto mayor de su oxida-ción10.

La mayor parte de ellos son potentesinductores enzimáticos. Se eliminan portodas las vías y se encuentran metabolitosen bilis, heces, orina y leche.

Los O-C actúan cambiando las propieda-des electrofisiológicas y enzimáticas de lasmembranas de la célula nerviosa, sobretodo a nivel axonal11. Producen un cambioen la cinética del flujo de iones Na y K a tra-

vés de la membrana así como alteracionesdel ion Ca y de la actividad Ca-ATPasa y fos-foquinasa. Dan lugar a un enlentecimientode la repolarización que produce la propa-gación de potenciales de acción múltiplespara cada estímulo.

El DDT y sus análogos actúan particu-larmente en el axón nervioso prolongandola apertura del canal del sodio.

Los ciclodienos, mirex y lindano pare-cen actuar en las terminales presinápticas.El lindano actúa también sobre el receptorGABA.

Tienen capacidad de inducción enzimá-tica microsomial hepatocitaria. Tambiénse han descrito cambios en sistemas nomicrosomiales como la estimulación delsistema AMP-adenilato ciclasa, cambioshormonales por su efecto estrogénico yalteraciones inmunitarias.

Las dosis tóxicas humanas son muyvariables: DDT 5 g; metoxiclor 5 g; clorda-no 40 mg; aldrin > 15 mg; HCH 20 g7.

En disoluciones con disolventes orgáni-cos que favorecen su absorción puedenproducirse accidentes graves con cantida-des inferiores de 1 g.

Los signos de intoxicación son expre-sión de hiperactividad neuronal. En lasintoxicaciones por vía oral la secuencia clí-nica es la siguiente7:

- Fase inicial: comienza de 30 minutos a 6horas con hiperestesias en boca y parteinferior de la cara seguida de parestesias,confusión, malestar, cefalea y fatiga. Seacompaña de vómitos de probable origencentral, dolor abdominal y diarrea.

- Fase de estado: en las intoxicacionesgraves se producen convulsiones conpérdida de conciencia. En las fases inter-convulsivas el enfermo se encuentraconfuso pero con sus constantes vitalesconservadas. Puede complicarse conepisodios de hiperexcitabiliad miocárdi-ca y coma, produciéndose la muerte porparada respiratoria, edema agudo depulmón o fibrilación ventricular. Aislada-mente se han descrito casos como insu-ficiencia hepática o renal. Las cifras demortalidad son variables. En el broteepidémico por endrin en Qatar y Arabia



Saudí12 en 1967 fueron hospitalizadas 874personas de las que fallecieron 26.

Hay que hacer el diagnóstico diferen-cial en la primera fase con una toxi-infec-ción alimentaria, y, cuando aparecen lasconvulsiones, de las producidas por otrostóxicos (estricnina, O-P), infecciones, toxe-mia del embarazo o epilepsia.

Puede haber diferencias clínicas entrelos distintos productos. El DDT se caracte-riza por producir un acentuado temblor;además, da lugar a una progresión de lossíntomas que va desde los efectos levesprogresando continuamente hasta las con-vulsiones. El resto de los productos másimportantes pueden dar lugar directamen-te a convulsiones sin otro tipo de pródro-mos. En las intoxicaciones por otras víasse suman los síntomas propios de la vía deentrada.

Se han referido una serie de síntomasdiversos asociados a la exposición a largoplazo en población laboral14: dermatitis,alteraciones digestivas (náuseas y vómi-tos), astenia, irritación de las mucosas res-piratorias y conjuntivales, síntomas neuro-lógicos (cefaleas, vértigo, pérdida deequilibrio).

Se pueden identificar y cuantificar estassubstancias mediante técnicas cromatográ-ficas en laboratorios especializados.

En el tratamiento15 de las intoxicacio-nes agudas puede realizarse una evacua-ción gástrica con precauciones si se haasociado un disolvente. Es importante ladescontaminación rápida y eficaz si se haproducido impregnación cutánea.

Por lo demás el tratamiento es sinto-mático, de las convulsiones con diazepam,y garantizando una correcta oxigenación.No existe ningún tratamiento antidótico ylos tratamientos de eliminación son inefi-caces.

INSECTICIDASORGANOFOSFORADOS

Los insecticidas organofosforados (O-P) son muy tóxicos y liposolubles y su fór-mula general deriva del ácido fosfórico,como se aprecia en la estructura químicadel paratión (Fig. 2). Pertenecen a diferen-tes familias: fosfatos, fosfonatos, fosforoa-

midotioatos, fosforodiamidatos, varias deellas azufradas7. Desde 1942 se han sinteti-zado más de 50.000 productos de este tipo.

Figura 2. Paration.

Se emplean como insecticidas, acarici-das, nematicidas y fungicidas. Algunosactúan como insecticidas de contacto yotros como insecticidas sistémicos.

Los compuestos fosforados orgánicosque contienen nitrógeno cuaternario (fos-forilcolina) son, no sólo potentes inhibido-res de la colinesterasa, sino directamentecolinérgicos.

Algunos de ellos (soman, sarin, tabun)han sido utilizados como gases de guerra yse denominan gases nerviosos por ser éstala diana fundamental de su acción16,17.

Se estima que el 40% de las cosechasson tratadas con este tipo de insecticida.

También han sido utilizados como anti-parasitarios sistémicos y dérmicos y enmedicina humana en el tratamiento delglaucoma y la miastenia gravis.

Su liposolubilidad y elevada tensión devapor a temperaturas ordinarias permitensu penetración rápida por todas las vías:digestiva, cutánea y respiratoria18.

La absorción a través de la piel eslenta, pero se facilita por su persistencia aese nivel, existencia de lesiones dérmicasy temperaturas cálidas.

Se distribuyen preferentemente a lostejidos ricos en lípidos, pero no se acumu-lan en la grasas de organismo debido a laeficacia de los procesos de biotransforma-ción.

La facilidad para atravesar la barrerahematoencefálica y la capacidad de inhibi-ción de la actividad colinesterasa es muyvariable de unos compuestos a otros, porlo que varía su toxicidad.

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Los compuestos fosforados orgánicosson ésteres que se transforman a través delas esterasas orgánicas A y B. Las estera-sas de tipo A dan lugar por hidrólisis a pro-ductos tóxicamente inactivos y excreta-bles. Las B-esterasas, entre las que secuentan las colinesterasas, reaccionan conlos compuestos organofosforados fosfori-lándose y quedando inhibidas. De estehecho se derivan la mayor parte de susefectos tóxicos. Éstos se ven aumentadoso reducidos en función de las vías metabó-licas iniciales: el malatión es relativamentepoco tóxico para los mamíferos, cuyo híga-do posee una esterasa que lo detoxificarápidamente; el paratión, por el contrario,cambia su S por un O transformándose enparaoxón, unas 10 veces más tóxico, reac-ción que tiene lugar con especial intensi-dad en la pared intestinal. El paraoxón essubstrato de O-deetilación catalizada porel sistema mono-oxigenasa microsomialcon producción de etanol, acetaldehído oacetato según diversas especies animales.En el hombre el paraoxón se metaboliza aparanitrofenol hidrosoluble que se excretapor orina.

En comparación con los compuestos O-C estas vías metabólicas son rápidas y laprolongación relativa de la excreción sedebe a la acumulación provisional y libera-ción progresiva a partir de las grasas.

La eliminación se efectúa sobre todopor vía renal. La presencia de paranitrofe-nol y otros metabolitos en la orina ha sidoconsiderada como un buen índice de lagravedad de la intoxicación.

Su mecanismo tóxico más importantees la inhibición de la acetilcolinesterasaque da lugar a acumulación de acetilcolinaen los tejidos19,20.

La acetilcolina es el mediador químicoresponsable de la transmisión fisiológicadel impulso nervioso de:

a. Las neuronas pre-ganglionares a laspost-ganglionares en los sistemas parasim-páticos y simpáticos.

b. Las fibras post-ganglionares para-simpáticas a los órganos efectores y de lasfibras post-ganglionares simpáticas a lasglándulas sudoríparas.

c. Los nervios motores al músculoesquelético.

d. Algunas terminaciones nerviosas enel SNC.

Liberada en las terminaciones de lasfibras colinérgicas en respuesta a la con-ducción de un potencial de acción contac-ta con los receptores colinérgicos en lasuperficie de la célula diana materializan-do la transmisión del impulso. Existen dostipos de receptores para este neurotrans-misor: el receptor muscarínico, de tiporeceptor vinculado a proteínas G, y elreceptor nicotínico que contiene un canalde Na.

Inmediatamente, tras ser liberada delreceptor, es hidrolizada por la colinestera-sa lo que produce la brevedad y unidad decada impulso propagado.

Los O-P reaccionan con la zona esterá-sica de la colinesterasa formando unaunión estable que, si no se rompe median-te el tratamiento, envejece y se hace irre-versible, quedando la enzima inhabilitadapara su función normal20.

La acetilcolina se acumula entonces enla hendidura sináptica. Una pequeña acu-mulación da lugar a gran estimulación,mientras que un exceso superior tiene elefecto contrario, lo que es especialmentepatente a nivel del músculo esquelético yqueda reflejado en la secuencia clínica.

Los O-P fosforilan otras enzimas: fosfa-tasa ácida, aliesterasas, lipasas, tripsina,quemotripsina, succinooxidasa, oxidasa-ácido ascórbico, deshidrogenasas, enzi-mas sulfidrilo...

Esto se produce a una velocidad máslenta y sin aparentes consecuencias clíni-cas.

Algunos de ellos presentan una neuro-toxicidad tardía producida a través de lainhibición de la actividad de una proteínade la célula nerviosa a la que se ha dado elnombre de esterasa neurotóxica o esterasadiana de neurotoxicidad (NET)21. Los O-Pneurotóxicos son aquellos que provocanuna inhibición de la actividad esterásicade esta proteína superior al 80%. La NETpresenta una amplia distribución en elorganismo encontrándose en cerebro,médula, sistema nervioso periférico, cora-



zón, bazo y linfocitos. La medida de suactividad linfocitaria se ha propuestocomo test de neurotoxicidad en el hombreexpuesto22.

Se ha demostrado que los O-P neurotó-xicos ejercen una inhibición del transporteaxonal rápido de las proteínas que se hasugerido podría deberse a una perturbacióndel funcionamiento de los microtúbulos.

La neurotoxicidad se plasma en unapolineuropatía muy estudiada en lospollos23. Entre los O-P que han producidoeste tipo de neurotoxicidad humana estánel merfox , triclorfón y mipafox.

También se ha referido la aparición deun síndrome intermedio neuromuscularque aparece 24 a 46 horas tras la clínicacolinérgica aguda y se manifiesta con unadebilidad con parálisis de los músculosproximales de las extremidades y del tóraxcon un compromiso de la función respira-toria24.

En los últimos años se han descritocuadros neuropsicológicos crónicos nobien definidos, incluyendo el Síndrome defatiga crónica, relacionados, en unoscasos, con efectos a largo plazo de intoxi-caciones agudas y, en otros, con exposi-ciones acumulativas subclínicas25-28. Estetipo de efecto no ha sido confirmado por elmomento.

Las intoxicaciones agudas más gravesse presentan usualmente en ingestionessuicidas o accidentales.

Las dosis tóxicas varían entre los dis-tintos compuestos, de 0,10 g en el caso delparation a 10 g del fenitrotion.

La clínica se presenta independiente-mente de la vía de entrada en tres grandessíndromes que se superponen22:

• Síndrome muscarínico:

- Aumento del peristaltismo digestivocon dolor abdominal, vómitos, diarreaa incontinencia fecal.

- Aumento del tono y peristaltismo demúsculos bronquiales y urinarios conbroncoconstricción y micciones invo-luntarias.

- Constricción del esfínter del iris ymúsculo ciliar con miosis y parálisisde la acomodación.

- Aumento de todas las secreciones,sudor, lacrimeo, sialorrea, hipersaliva-ción, hipersecreción bronquial, hiper-secreción gástrica e intestinal y pan-creática.

- Vasodilatación periférica con rubor ehipotensión arterial.

- Bradicardia sinual y alteraciones de laconducción auriculo-ventricular.

• Síndrome nicotínico:

- Unión neuromuscular: astenia intensa,fasciculaciones, sacudidas muscula-res, paresias y parálisis.

- Ganglios simpáticos y suprarrenales:taquicardia, vasoconstricción periféri-ca, hipertensión arterial, hiperexcita-bilidad miocárdica. La hipersecreciónadrenal produce hiperkalenia, hiper-lactacidemia e hiperglucemia.

• Síndrome central:

- Cefaleas, confusión, coma, convulsio-nes, depresión respiratoria y alteracio-nes hemodinámicas.

La muerte se produce en insuficienciarespiratoria por hipersecreción y bronco-constricción en la primera fase o porparálisis respiratoria periférica o centralen la segunda. Otras causas de muerteson de origen cardiovascular, habiéndosedescrito arritmias, bloqueo y parada car-diaca, o por lesión anóxica cerebral irre-versible. También puede producirse lamuerte por la evolución a un síndrome dedistrés respiratorio o en fracaso multior-gánico.

La mortalidad en las intoxicacionesgraves se mantiene entre el 10 y el 25% enproporción a la dosis ingerida pese al tra-tamiento como se ha podido confirmar enlas numerosas epidemias humanas de ori-gen alimentario, muchas de ellas causadaspor paration29-31.

Aunque la recuperación suele produ-cirse sin secuelas se refieren en la literatu-ra efectos prolongados: síndrome asténi-co-vegetativo, hipertensión, molestias

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gastrointestinales, alteraciones de conduc-ta y otros.

La presencia de síntomas puede pro-longarse largo tiempo ya que la inhibiciónde colinesterasas es definitiva y su regene-ración se producen en tres meses. La redis-tribución a partir de los tejidos grasospuede provocar recaídas tras el tratamien-to durante el primer mes.

En el síndrome intermedio se ha des-crito parálisis de cierto número de gruposmusculares incluyendo los músculos respi-ratorios y ha producido la muerte de algu-nos pacientes.

La polineuropatía retardada es de tipomixto sensitivo-motor y produce pareste-rias, paresias y parálisis que pueden recu-perarse totalmente en el plazo de unosmeses.

La técnica de diagnóstico analítico másgeneralmente utilizada es la dosificaciónde la actividad de las colinesterasas plas-máticas o intraeritrocitarias medianteespectrofotometria UV. La más simple es ladeterminacion de la butilcolinesterasaplasmática o pseudocolinesterasa aunquepuede dar problemas de diagnóstico dife-rencial con casos de disminución o inexis-tencia de su actividad ligada a factoresgenéticos (gen dibucaína resistente y gensilencioso).

Para la vigilancia de sujetos expuestosen el trabajo pueden utilizarse papelesreactivos que dan resultados semicuantita-tivos.

Pueden detectase directamente losproductos O-P en plasma, tras extracción,mediante gas-cromatografía. En el caso delparatión es diagnóstica la presencia deparanitrofenol en orina.

El tratamiento en la intoxicación porinsecticidas O-P tiene un importante com-ponente sintomático junto al antidótico15.El tratamiento sintomático debe ser inten-sivo, por la frecuencia de aparición de uncompromiso respiratorio grave que suelerequerir intubación.

En caso de ingestión debe hacerse aspi-ración- lavado gástrico con especial cuida-do por la misma razón que en los insectici-das O-C seguido de administración decarbón y catárticos. Si se ha producido

contaminación cutánea hay que desnudaral paciente y proceder a un lavado enbañera o bajo ducha durante al menos 10minutos.

Existen dos tipo de antídotos:

• Tratamiento vagolítico.

Se utiliza la atropina con el fin de anta-gonizar los efectos muscarínicos de la ace-til-colina. Se administra por vía parenterala dosis de 1 mg cada 5-10 minutos hastaconseguir atropinización. Es útil compro-bar la aparición de midriasis.

Actúa selectivamente sobre el síndro-me muscarínico.

• Regeneración de colinesterasas.

Se realiza mediante la administraciónde oximas cuyo efecto principal es pro-mover la rotura de la unión entre la ace-tilcolinesterasa y la parte fosforada delinsecticida. Su efectividad regeneradoraha sido muy discutida admitiéndose en laactualidad indicaciones limitadas a pro-ductos O-P con grupos alquilos de peque-ña longitud y no ramificados, dimetiladoso dietilados y a condición de que el trata-miento pueda ser iniciado rápidamente yque no se continúe más allá de 24 horas.La enzima fosforilada sufre un envejeci-miento rápido por hidrólisis de las ligazo-nes éster que la hace resistente a la rege-neración. Se utiliza el metasulfonato depralidoxima (PAM) a dosis de 1 g en 250ml de suero fisiológico a pasar en 30minutos repitiendo una hora después ycada 8 horas si persiste el cuadro.

No son útiles las técnicas de depura-ción renal o extrarrenal.

CARBAMATOS

Son productos derivados del ácido car-bámico (Fig. 3).

Figura 3. Carbamatos.



Los carbamatos simples en los que losradicales R1 y R2 son grupos H o metiloinhiben las colinesterasas y son utilizadascomo insecticidas. Otros carecen de estaacción y se emplean como herbicidas ofungicidas. Se han sintetizado y comercia-lizado a lo largo de la segunda mitad delsiglo XX32.

Se absorben por todas ellas aunque elgrado de absorción cutánea varía conside-rablemente de un producto a otro. Pasanrápidamente a sangre y se distribuyen atodos los tejidos. No se acumulan.

Pasan por distintas reacciones dedegradación: N-demetilación, hidroxila-ción, O-dealquilación, sulfoxidación. Variosestudios han establecido que la hidroxila-ción alifática de las cadenas alquilo repre-senta su ruta predominante de biotransfor-mación oxidativa. Algunas de estasreacciones fracasan en separar la uniónéster dando lugar a inhibidores de las coli-nesterasas a veces más potentes que elproducto primitivo.

Los metabolitos finales entre los que secuenta el CO2 pueden integrarse en los teji-dos o eliminarse por la respiración, leche yorina.

Los que actúan como inhibidores delas colinesterasas lo hacen por un meca-nismo similar a los O-P produciendo acetil-colinesterasa carbamilada que aparecemás rápidamente pero es más inestableque su equivalente fosforilado debido aque su enlace es electrovalente en lugar decovalente.

Para los carbamatos herbicidas no sehan encontrado efectos tóxicos caracterís-ticos o distintivos ni se ha descrito sumodo de acción en los mamíferos.

Los ditiocarbamatos empleados comofungicidas tienen como metabolito comúnel disulfuro de carbono y sus subproduc-tos lo que determina, más que las caracte-rísticas individuales, su similaridad deacción en cuanto a la intoxicación aguda,su interacción con el alcohol y los efectosclínicos en la exposición repetida. Su efec-to más conocido es la producción de into-lerancia al alcohol.

Los síntomas y signos de la intoxica-ción aguda por carbamatos inhibidores de

la colinesterasa son similares a los referi-dos en los productos O-P siendo su dife-rencia fundamental la relativa brevedad dela intoxicación por los primeros y su mar-gen más amplio entre la dosis tóxica míni-ma y la dosis letal. Las dosis peligrosasoscilan entre 2 y 20 g con excepción delaldicarb, de mayor toxicidad.

Los carbamatos empleados como her-bicidas tienen una toxicidad muy baja (DL50 4.000-10.000 mg/kg), habiéndose descri-to afectaciones de tipo ocupacional enforma de dermatitis bullosa o síntomasdigestivos inespecíficos.

En relación con los carbamatos fungici-das la mayor parte de las intoxicacionesagudas se asocian a una ingesta alcohólicaconcomitante dando lugar a náuseas yvómitos con dolor abdominal y temblorfino de manos y lengua. También se hanreferido efectos irritativos locales en piel ymucosas.

La dosificación de la actividad de lascolinesterasas en las intoxicaciones porcompuestos del primer grupo es difícil-mente interpretable dada la inestabilidadde la enzima carbamilada.

El tratamiento de la intoxicación agudaes similar al indicado en los organofosfora-dos restringiéndose el tratamiento antidó-tico a la atropina. El empleo de oximas,muy discutido, no parece indicado dada laespontánea reversibilidad del enlace car-bamato-colinesterasa33.

INSECTICIDAS PIRETROIDES

Las piretrinas eran originalmente extra-ídas del crisantemo. Se han sintetizadogran cantidad de piretroides a lo largo dela segunda mitad del siglo XX. En la actua-lidad se encuentran en más de 2.000 pre-paraciones comerciales34.

Las piretrinas naturales están repre-sentadas por 6 compuestos: cinerinas I y II,jasmolinas I y II, y piretrinas I y II.

Los piretroides se clasifican en dos gru-pos: los de tipo 1 como la permetrina nocontiene grupo ciano; los de tipo 2 (ciper-metrina, deltametrina, fenvalerato) contie-nen ese grupo (Fig. 4). El fenvalerato actúacomo insecticida de contacto y la ciperme-

A. Ferrer


trina y la deltametrina como insecticidasde contacto e ingestión.

Figura 4. Piretroides.

Son los insecticidas más ampliamenteusados en el ámbito doméstico donde hansubstituido casi totalmente al resto.

Tienen una baja absorción cutánea. Subaja toxicidad en mamíferos depende pro-bablemente de su activa metabolizaciónpor hidrólisis. Algunos, como la permetri-na, son débiles inductores enzimáticos.

Son moléculas neuroactivas. Las detipo 1, sin grupo ciano, causan descargasrepetitivas en las fibras y terminales ner-viosos, conduciendo a hiperexcitación.Las de tipo 2, con un grupo ciano en el car-bono alfa producen despolarización y blo-queo de la membrana nerviosa que condu-ce a la parálisis e inhiben la acción delGABA en su receptor.

Su efecto fundamental se debe a unamodificación en el canal del Na de la mem-

brana nerviosa. Parece que los piretroidesinteractúan con el mecanismo de aperturade forma análoga al DDT11.

En animales de experimentación pro-ducen ataxia, falta de coordinación, hipe-rexcitación, convulsiones y parálisis. Pre-dominan unos u otros fenómenos según eltipo de molécula. En humanos es raro quese alcance la dosis tóxica, en especial conlos de tipo 1. Los del tipo 2, más peligro-sos, han producido parestesias, náuseas,vómitos, fasciculaciones, convulsiones,coma y edema de pulmón. Su toxicidadaguda se potencia si se asocia a O-P quebloquean su hidrólisis.

Se han descrito alteraciones cutáneasen los trabajadores, aunque su seguridadparece ser alta en la exposición profesio-nal. Pueden producir reacciones alérgicassistémicas y dermatitis de contacto35.

HERBICIDAS ORGANOCLORADOS:ÁCIDOS DICLOROFENOXIACÉTICOY TRICLOROFENOXIACÉTICO

Se sintetizaron en 1941 (Fig. 5). Se hanempleado como herbicidas sistémicosdefoliantes; el 2,4-D es también fungicida.La mezcla al 50% de los n-butil-ésteres del2,4-D y 2,4,5-T (conteniendo más de 30mg/kg de TCDD) es el agente naranjaempleado en la cantidad de 40 millones delitros en Vietnam del sur entre 1965 y 1971para defoliación y destrucción de cose-

Figura 5. Ácidos dicloro y triclorofenoxiacéticos.



chas36. En España está comercializado al2,4-D, sus ésteres y sus sales1.

Se absorben bien por vía digestiva,cutánea y respiratoria37. Se distribuyen atodos los tejidos y no se acumulan. Losésteres se hidrolizan y los ácidos se excre-tan como tales por orina aunque hay unaescasa conjugación con glicina, taurina yácido glucurónico.

Se eliminan principalmente por la orinacon una vida media entre 3 y 12 horas. Pro-ducen una inhibición en grado leve de lafosforilación oxidativa celular. Son tambiéntóxicos musculares y nerviosos directos.

Se han descrito efectos agudos eningestiones accidentales y suicidas y trasexposiciones profesionales a altas dosis:las intoxicaciones más graves cursan confibrilaciones musculares, lesiones de lasfibras musculares con elevación enzimáti-ca, mioglobinuria e IRA. Puede producirsefibrilación ventricular, coma, convulsio-nes, parálisis y muerte.

Son irritantes para la piel, ojos, víasaéreas y tubo digestivo.

El tratamiento es sintomático y sebenefician, como ácidos débiles, de la alca-linización urinaria38.

En relación con su empleo profesionalse han encontrado cloracné, alteracioneshepáticas, cambios neurológicos y de con-ducta, alteraciones del metabolismo grasoy porfiria. Parece claro que, al menos elcloracné, es atribuible a la contaminaciónpor dioxinas39.

HERBICIDAS BIPIRIDÍLICOS:PARAQUAT

El paraquat (Fig. 6) se sintetizó en 1882 yse introdujo en el mercado como herbicidaen 196240. Es un herbicida de contactoampliamente utilizado en más de 130 países.

Figura 6. Paraquat.

Actúa bloqueando los procesos de res-piración y fotosíntesis de numerosos vege-

tales, destruyendo las zonas clorofílicas yrespetando las partes leñosas. Es rápida-mente inactivado a nivel del suelo y fotolá-bil. Comercializado en España en formula-ciones del 10-20%9. Se emplea diluido de 40a 200 veces para formar una solución paraspray que se aplica mediante aparatosmanuales, en maquinaria agrícola o desdeel aire.

Su absorción oral es rápida, alcanzán-dose el pico plasmático a las 2 horas, perodébil, del 4 al 23% de la dosis ingerida41.

La absorción cutánea es muy débil. Poresta vía el riesgo de intoxicación es despre-ciable salvo que existe una lesión cutáneaprevia o contacto prolongado que lesiona lapiel y facilita su penetración sistémica . Nose absorbe por vía respiratoria41.

Su distribución sigue un modelo tri-compartimental. Según éste el comparti-mento periférico superficial constituidopor los tejidos ricamente vascularizados(riñón, hígado, corazón y suprarrenales)se equilibra rápidamente con el comparti-mento central (sangre). La concentraciónmáxima en el compartimento periféricoprofundo, asimilado a los pulmones, sealcanza a las 4-5 horas tras el pico plasmá-tico. La concentración más elevada seencuentra en el pulmón que lo acumulamediante un mecanismo específico congasto de energía localizado en las célulasepiteliales alveolares y en las células clarade las vías aéreas. No existen vías de meta-bolización. La mayor parte de la dosisingerida se elimina por las heces sin serabsorbida42.

El paraquat absorbido, independiente-mente de la vía, se elimina casi exclusiva-mente por vía renal, mediante filtraciónglomerular y secreción tubular activa. Nohay reabsorción tubular. El aclaramientorenal es superior a 200 ml/min. Se hanencontrado pequeñas cantidades en bilis yleche.

Su mecanismo de acción tóxica conti-núa siendo discutido. Sus efectos resultande una reacción catalizada metabólica-mente de oxidación-reducción con inter-cambio de un electrón que implica elNADPH como donante.

A. Ferrer


Esta reacción es seguida rápidamentede una reoxidación del radical paraquatcon producción de radicales superóxidosque se combinan con los lípidos insatura-dos de las membranas dando lugar a nue-vos radicales libres en una reacción encadena que conduce a la muerte celularcon inflamación, edema e inducción defibrosis43.

A pesar de su aparente toxicidad mode-rada en animales de experimentación haproducido un número notable de muertesen humanos.

La dosis letal mínima por vía oral es 35mg/Kg lo que equivale a un trago de ladisolución 200 g/l (20%).

El cuadro típico de la intoxicaciónaguda por ingestión41 evoluciona en tresfases:

• Fase inicial: aparecen síntomas ligados asus efectos cáusticos: sensación doloro-sa de quemadura en la orofaringe, conaparición de membranas, en esófago yestómago; vómitos intensos y a veceshemorragias; cólico y diarrea.

• Fase intermedia: se sitúa entre el segun-do y el quinto día de la intoxicación conafectación visceral a 2 niveles:

1.- Insuficiencia renal en principio fun-cional, ligada a la hipovolemia que puedellegar a ser orgánica por lesión celulardirecta que evoluciona a una necrosistubular.

2.-Insuficiencia hepática por citolisiscentrolobular moderada con ictericia obs-tructiva.

Ambas lesiones son generalmentebenignas evolucionando hacia la curación.

• Fase final: hace su aparición clínicavarios días después de la intoxicación,manifestándose como una insuficienciarespiratoria progresiva irreversible condisminución del volumen de reserva ins-piratoria, de la capacidad respiratoria yde la hematosis resistente a altas con-centraciones de O2 que además agravanla situación. Responde a un cuadro sub-yacente de edema lesional con alto con-tenido en proteínas, inflamación de tabi-que e intralveolar, proliferación deneumocitos tipo II y afectación en sumade todos los elementos de la MAC del

tipo descrito como daño alveolar difuso,que evoluciona a la fibrosis pulmonar enel plazo de 5 a 30 días. La muerte, quetiene lugar según diversas series en el33-78% de los casos se produce porshock cardiogénico en menos de 3 díasen las intoxicaciones sobreagudas o porinsuficiencia respiratoria ligada a lafibrosis pulmonar más adelante.

Por contacto prolongado con la piel,que puede suceder en medio laboral acci-dentalmente, disoluciones concentradasproducen lesiones cutáneas cáusticas através de las cuales hay absorción e into-xicación sistémica en un cuadro similar alde la intoxicación por vía oral con excep-ción de las lesiones cáusticas digestivas.

Se han establecido los siguientes facto-res de gravedad44:

- Vía de administración oral.

- Dosis ingerida: 50 mg/Kg muerte en fra-caso circulatorio en 72 horas. Entre 35 y50 mg/Kg evolución a la fibrosis pulmo-nar.

- Plazo entre la última comida y la inges-tión tóxica: es peor cuanto más prolon-gado ya que el paraquat se neutralizacon los alimentos.

- Insuficiencia renal orgánica previa.

- Concentración plasmática de paraquaten las primeras 24 h. Se trata de la curvapronóstico establecida por Proudfoot45

cuyos límites críticos son:

- 2 mg/l a las 4 h.

- 0,6 mg/l a las 6 h.

- 0,3 mg/l a las 10 h.

- 0,16 mg/l a las 16 h.

- 0,1 mg/l a las 24 h.

Por encima de estos límites todos lostratamientos ensayados se han reveladoineficaces para alterar el pronóstico.

Se han establecido tres grados de into-xicación41:

- Intoxicación leve: ingestión inferior a 20mg de ión/Kg peso se producen mínimossíntomas gastrointestinales y la recupe-ración es total.

- Intoxicación moderada-grave: ingestiónde 20 a 40 mg de ión/Kg peso conduce a



la muerte a las 3-4 semanas con fracasorenal y fibrosis pulmonar.

- Intoxicación aguda fulminante: ingestiónsuperior a 40 mg de ión/Kg peso produ-ce un fracaso multiorgánico y muerte enpocos días o incluso horas.

Es imperativo realizar una evacuacióndigestiva lo más precoz posible. Es elúnico procedimiento eficaz si se consigueevitar la absorción de la dosis tóxica. Ellavado gástrico debe seguirse de la admi-nistración de carbón cada 4 horas. Otrosabsorbentes clásicamente recomendadosson la tierra de Fuller y la bentonita. Aun-que la diuresis forzada neutra incrementalo ya de por sí, buena eliminación renal, niésta ni la hemodiálisis o la hemoperfusiónse han demostrado eficaces para mejorarel pronóstico. No existe tratamiento anti-dótico. La oxigenoterapia empeora la evo-lución del cuadro respiratorio por lo quedebe evitarse mientras la pO2 sea compati-ble con la supervivencia. La rehidratacióny procedimientos de soporte y paliativoscomo la analgesia son muy necesarios44.

GLIFOSATO

Es un herbicida de uso frecuente poten-cialmente muy tóxico46,47.

Toda ingesta superior a unos 100 mlpuede tener graves consecuencias: lesio-nes cáusticas digestivas con náuseas,vómitos y diarreas, edema pulmonar nocardiogénico, shock, fracaso renal, altera-ciones hepáticas, arritmias ventriculares,trastornos de la conducta y de la concien-cia y acidosis metabólica.

La intoxicación por vía oral debe tra-tarse mediante lavado gástrico, pese a quepuede haber signos de causticación, segui-do de carbón activado y catárticos15.

Si hay signos clínicos de gravedad, seconfirma la ingesta de más de 100 ml o sedetecta insuficiencia renal, puede estarindicada la hemodiálisis.

No hay tratamiento antidótico. El trata-miento es sintomático.

RATICIDAS

Aunque se han empleado como agentesraticidas productos muy tóxicos, como la

estricnina o las sales de talio, los que seencuentran en el mercado en la actualidadpara su empleo doméstico son de tipo anti-coagulante, derivados de la hidroxicumari-na y análogos48.

Tras su ingesta pueden producir náuse-as o vómitos seguidos, de las 36 a 48 horas,y diatesis hemorrágica, con petequias,epistaxis, hematuria, hemoptisis y riesgode hemorragias internas.

Es preciso realizar un control del tiem-po de protrombina cada 12 horas aunquehay que tener en cuenta que su descensopuede apreciarse a las 24 horas de la into-xicación.

Puede realizarse tratamiento evacuan-te gástrico si no hay datos de anticoagula-ción efectiva.

El tratamiento específico consiste en laadministración de fitometadiona IM (10mg/12 h). En casos graves (tº protrombina< 10% y/o diatesis hemorrágica) se admi-nistrará vitamina K hidrosoluble por vía IV(4 mg/6 h) y transfusión de plasma fresco.

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Intoxicación por plaguicidas Pesticide poisoning