INTOXICACIN EXGENA AGUDA EN NIOS Y AOLESCENTES
INTOXICACIN EXGENA AGUDA EN NIOS Y ADOLESCENTES
INTRODUCCIN:
Las intoxicaciones en la infancia constituyen una causa comn de
solicitud de atencin mdica de urgencia. Su gnesis es una mezcla
compleja de factores relacionados con el nio y el grupo de edad a
que pertenece (el hospedero), con los txicos y venenos responsables
(el agente) y con las condiciones que determinan la exposicin a
estos ltimos (el ambiente). El diagnstico de las intoxicaciones, su
tratamiento racional y su prevencin se fundamentan precisamente en
el conocimiento de este complejo hospedero-agente- ambiente. La
exposicin a un txico o veneno no siempre causa efectos adversos;
sin embargo, en la mayora de las ocasiones las intoxicaciones
resultantes constituyen verdaderas emergencias mdicas, consideradas
por algunos como "traumas mltiples de origen qumico. El manejo
general del paciente intoxicado se puede llevar a cabo en tres
fases consecutivas: manejo de emergencia, apoyo vital y
detoxificacin. CONCEPTOS.Toxicologa: Es la ciencia que estudia las
sustancias qumicas y los fenmenos fsicos en cuanto ha su capacidad
de producir alteraciones patolgicas en los seres vivos, estudiando
su mecanismo de produccin y los medios para contrarrestarlas as
como los procedimientos para detectar, identificar y determinar
tales agentes valorando su grado de toxicidad.
Toxicidad: Es la capacidad de una sustancia para producir
efectos txicos, no es intrnseca ni absoluta sino relativa ya que el
efecto depende de la dosis, del individuo y de las circunstancias.
Se expresa en mg/kg.
Una sustancia muy txica causara dao aunque se administre en
cantidades muy pequeas y una sustancia de baja toxicidad producir
el efecto cuando la cantidad sea muy grande.
Frmaco: Cualquier producto que puede ser absorbido por un
organismo difundirse y producir cambios favorables o no. Se
consideran como medicamentos.
Txico: Cualquier sustancia que es capaz por sus propiedades
fsico-qumicas de provocar alteraciones orgnicas o funcionales y aun
la muerte.
Xenobiotico: Sustancia externa al organismo.
Toxina: Txicos derivados de procesos biolgicos ( biotoxinas ).
Ej. Zootoxinas, toxinas bacterianas, fitotoxinas.
Droga: Se emplea con diferentes significados. Se considera como
el principio activo de un producto animal, vegetal o mineral
aplicable a las artes, ciencias o medicina. En ingles se identifica
droga como medicamento. En la actualidad se emplea ampliamente como
sustancia que posee fines aditivos.
Antdoto: Sustancia que se pone al efecto txico actuando sobre el
propio txico y no sobre los receptores biolgicos. De esta forma el
antdoto se enfrenta a la accin del txico por inactivacion o
impidiendo su conexin con los receptores, logrando de esta
forma:
Realizar una neutralizacin tipo cido-base o destruir un
compuesto por oxidacin. Ej. Alcaloides o cianuro por permanganato
de potasio en el estomago.
Impedir el paso a la sangre por absorcin superficial. Ej. Carbn
activado o arcilla.
Bloquear la unin con los receptores por formacin de un complejo
molecular o quelato que adems por ser hidrosolubles pueden ser
excretados por el rin.
Toxificar: Accin de aumentar la toxicidad de una sustancia.
Detoxificar: Disminuir la toxicidad de una sustancia.
Desintoxicar: Contrarrestar el efecto nocivo de una sustancia
txica en un ser vivo.
Dosis: Es la cantidad de una sustancia que se absorbe en 24
horas por peso corporal, puede ser fraccionada y se expresa en mcg,
mg, gr / Kg
Intoxicacin: Manifestacin patolgica dada por la alteracin o
efecto producida en el organismo como consecuencia de la penetracin
de un Xenobiotico dependiendo de la dosis que recibe as como de la
forma y tiempo que tarde en administrarse. Pueden ser:
Aguda: Exposicin de corta duracin, en una o varias dosis, que se
absorben en un periodo no mayor de 24 horas, apareciendo sus
efectos en pocas horas. Estos pueden ser irreversibles e incluso
provocar la muerte.
Subaguda: Resulta menos grave con curso subclnico sin
manifestaciones clnicas aparentes, se da por exposiciones en dosis
frecuentes por varios das o semanas antes que aparezcan los
primeros sntomas.
Crnica: Aparece despus de un tiempo apreciablemente largo
posterior a la absorcin, ocasionada por dosis repetidas. En
ocasiones la exposicin es corta pero la sustancia se acumula en
sitios de deposito ocurriendo su liberacin posterior y progresiva.
Actualmente es muy frecuente como consecuencia del mal uso de
medicamentos, productos industriales y plaguicidas, as como por la
contaminacin ambiental.
Reaccin alrgica: Es una reaccin adversa a un qumico que resulta
de la sensibilizacin previa al qumico o a una estructura similar (
hipersensibilidad ). Estas ocurren a dosis baja y son dosis
dependientes. Resultan de una interaccin antigeno-anticuerpo que
provoca las manifestaciones tpicas de la alergia que son numerosas,
desde efectos menores en piel hasta shock anafilctico.
rgano critico: Es el primero en alcanzar la concentracin critica
txica en un individuo, puede no coincidir con el rgano diana,
siendo el que sufre mayores efectos adversos para el o su
descendencia.
Dosis teraputica: Es cuando se produce el efecto deseado en el
50% de los casos o con el 50% del mximo esfuerzo posible. Pueden
ser mnimas, normales o mximas y se consideran igual a dosis
efectiva.
Dosis txica: Produce algn efecto nocivo sin llegar a ser
letal.
Dosis letal: Produce la muerte. Es un termino relativo que
depende del individuo y de las circunstancias.
Dosis letal media ( DL50 ): Es la que produce la muerte en el
50% de los individuos a los que se le administro la dosis.
Exposicin: Es la situacin o contacto del organismo con un agente
fsico, qumico o biolgico cuya cantidad esta disponible para la
absorcin por el organismo.
Indice biolgico de exposicin ( IBE): Son parmetros actualmente
utilizados para poner de manifiesto la absorcin o acumulacin de un
Xenobiotico por un ser vivo; puede servir como criterio para
valorar el grado de afectacin. Se define como la expresin numrica
de un parmetro biolgico en relacin con la incidencia de un
Xenobiotico sobre la salud de un individuo.
Tipos de IBE:
Qumicos: Es la concentracin del txico o sus metabolitos en los
fluidos o tejidos biolgicos.
Bioqumicos: Es cuando modifican los parmetros bioqumicos
fisiolgicos. Ej: Metahemoglobina, enzimas, glucosa.
Funcionales: Alteran las funciones fisiolgicas. Ej: capacidad
respiratoria, volumen minuto circulatorio, conductividad nerviosa,
reflejos, reaccin muscular.
Histolgicos: Lesiones tisulares.
Toxicidad: Capacidad inherente de un agente qumico de producir
un efecto nocivo en seres vivos, expresa una medida de
incompatibilidad de las sustancias con los procesos normales del
organismo. Para mamferos, las toxicidades se expresan generalmente
como mg del txico/Kg de peso requeridos para producir el efecto
biolgico
GRADOS DE TOXICIDAD RELATIVOS DE LOS TOXICOSGrados de
ToxicidadDL50 Oral probable en humanos
(70 Kg peso corporal)
Prcticamente no txico > 15 g/kg
Ligeramente txico 5 - 15 g/kg
Moderadamente txico 0,5 - 5 g/kg
Muy txico 50 - 500 mg/kg
Extremadamente txico 5 - 50 mg/kg
Supertxico < 5 mg/kg
Fuente: Casarett and Doulls Toxicology
EPIDEMIOLOGIA
En la Emergencia Peditrica, la intoxicacin aguda constituye una
causa frecuente de consulta, considerndose una urgencia por los
posibles trastornos orgnicos y funcionales que se presentan,
evolucionando rpidamente a formas clnicas graves que comprometen
las funciones vitales.
La va ms comn de exposicin a un txico en nios y adolescentes es
la ingestin, seguida por la inhalacin.
Aproximadamente el 80% de la ingestin accidental ocurre en
menores de 5 aos. La frecuencia de las intoxicaciones segn la edad
sigue, en Pediatra, una curva bifsica. Aumenta progresivamente
hasta el pico ms importante alrededor de los dos o tres aos para
descender progresivamente y volver en la adolescencia a un segundo
pico mucho menos importante que el primero. En la primera infancia
hay un ligero predominio del sexo masculino. En la adolescencia hay
un predominio neto del sexo femenino.
Aunque las consecuencias son generalmente benignas,
ocasionalmente pueden poner en peligro su vida.
En el adolescente la intoxicacin aparece de forma intencionada
como abuso de sustancias, menos variadas y ms conocidas, o en
intento de suicidio, siendo ms frecuente la coingestin y por tanto
se incrementa el riesgo de compromiso vital.
Los frmacos constituyen los txicos de mayor incidencia;
carbamazepina, antidepresivos, fenotiazinas, paracetamol, cido
acetilsalicilico, benzodiacepinas, barbitricos y antihistaminicos;
seguido por productos domsticos o industriales, fundamentalmente
sustancias custicas, hidrocarburos, alcoholes, plaguicidas y
plantas. Al no haber eleccin consciente del txico, los productos
siguen un orden relacionado directamente con los ms vendidos y con
mayor presencia en los hogares.CLASIFICACIN: ACCIDENTAL en nios
pequeos Habitualmente INVOLUNTARIA IATROGNICA a cualquier edad
ADICCIN
VOLUNTARIA Habitualmente adolescentes
SUICIDIO
FASE DE EMERGENCIA Algunas medidas se pueden llevar a cabo en el
sitio donde ocurri la intoxicacin y su ejecucin por lo general
corresponde a los paramdicos. Lo primero es retirar de la posible
fuente de exposicin y obtener datos de como ocurri sta. Ah mismo se
puede iniciar la descontaminacin del paciente. Por ejemplo si la
exposicin fue a gases o vapores irritantes alejar al paciente y si
se observan alteraciones oculares o cutneo-mucosas, antes de su
traslado a un hospital lavar abundantemente con solucin salina (o
agua corriente). En la ingestin de custicos lo mejor es no hacer
nada y llevar de inmediato a un hospital. Si el paciente est
inconciente hay que mantener permeables las vas respiratorias,
colocado en posicin "de coma para traslado", esto es, en posicin
ventral con la cabeza hacia un lado y cubierto para evitar la
prdida de calor. Eventualmente pudiera ser necesaria la reanimacin
cardiopulmonar mediante respiracin boca a boca y masaje cardiaco
externo. Es prudente obtener evidencias que puedan facilitar el
diagnstico y tratamiento de la intoxicacin: frascos de
medicamentos, compuestos qumicos en contrados cerca del lugar del
suceso, cartas de las adolescentes suicidas. Tan pronto como se
controlen las contingencias urgentes mencionadas, el paciente se
debe trasladar a un hospital para continuar su asistencia. En este
primer contacto con el paciente intoxicado, se debe ser muy cauto
con la exposicin a determinados agentes que aparentemente no
causaron un dao objetivo. Evaluacin clnica Debe ser rpida pero
completa, enfocada principalmente a evaluar el aparato
cardiovascular, el aparato respiratorio, el sistema nervioso
central y la e Anamnesis:Siempre que sea posible a travs de los
padres o acompaantes, averiguar:
Frmaco o txico
Cantidad
Tiempo transcurrido desde la ingestin
Dnde y porqu
Descartar la posibilidad de maltrato infantil
Exploracin fsica:
Edad
Peso
Relacin peso-dosis: Adecuada: Ciertos productos, an a dosis
adecuadas pueden ser txicos en el nio pequeo
Inadecuada: Es importante conocer las dosis por Kg de todos los
frmacos. Ropa y piel: Buscar manchas y olor especial de la ropa.
Desnudar al nio e inspeccionar la piel. Tener en cuenta de los
productos que pueden absorberse a travs de la misma.
Exploracin por aparatos: Hay una serie de signos y sntomas que,
combinndolos nos pueden orientar: existencia de alteraciones
metablicas. Es til aplicar alguna de las escalas para medir el
nivel de conciencia (Glasgow, Glasgow modificada para hospitales de
nios). La pupila de acuerdo a su tamao (miosis, midriasis) orienta
no solo al agente causal sino al dao neurolgico.
Se debe tener en cuenta ante un paciente intoxicado :
Factores inherentes al txico
Potencia del txico
Cantidad ingerida
Duracin de la exposicin
Presencia de otras sustancias en la preparacin, incluyendo
solventes.
Factores inherentes al paciente
Edad
Estado clnico previo
Embarazo
Alteraciones genticas
Principios bsicos del Tratamiento Tratar las alteraciones de las
funciones vitales del organismos, as como el tratamiento sintomtico
del resto del cuadro clnicoPrincipales medidas:1.vas areas
permeables
2.tratamiento de la hipotensin arterial y Shock
3.corregir trastornos electrolticos
4.controlar las convulsiones con Diazepam
5.tratamiento del edema cerebral
6.tratamiento sintomtico de todas las manifestaciones clnicas
que surjan
Eliminar rpidamente la sustancia en la va de entrada e impedir
nuevas absorciones de la misma.
Eliminar la sustancia txica absorbida.
Emplear antdotos con el objetivo de neutralizar o erradicar los
efectos producidos por las sustancias txicas.
Todo paciente intoxicado o en quien se sospeche intoxicacin debe
ser tratado como si tuviese una enfermedad de evolucin aguda,
potencialmente fatal.
Tratar las alteraciones de las funciones vitales, as como el
tratamiento sintomtico del resto del cuadro clnico. Lo ms
IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico.
ReanimacinDiagnstico
DescontaminacinI- REANIMACION:
A- Va Area Valorar y controlar la permeabilidad de la va
area
B- Respiracin Revisar si el paciente respira, valorar su
frecuencia respiratoria y el patrn respiratorioC- Circulacin
Valorar el estado circulatorio, controlar FC y TA, establecer un
acceso vascular D- Dficit NeurolgicoValorar el estado de
concienciaII. ELIMINAR RPIDAMENTE LA SUSTANCIA EN LA VA DE ENTRADA
E IMPEDIR NUEVAS ABSORCIONES DE LA MISMA. LAVADO GASTRICO Su
utilidad depender de la correcta ejecucin y del tiempo transcurrido
desde la ingestin hasta su realizacin, teniendo valor en las
primeras cuatro horas y posterior a este si forman concreciones o
existe disminucin del peristaltismo gastrointestinal que condicione
un retardo en la absorcin intestinal, no se pasar ms de 15 ml/kg.
de peso de agua en cada lavado ya que puede vencer la resistencia
del esfnter pilrico y pasar al duodeno sin sobrepasar los 300 ml.
Tipo de lquido: Suero fisiolgico para evitar
hiponatremiaTemperatura: Lquido a 37 para evitar hipotermias.Tamao
sonda: La mayor posible: de 16 F a 36 F.Recogida de muestras para
laboratorio.Tcnica del lavado gstrico:
Personal experimentado Explicacin del procedimiento al paciente
Verificar que la aspiracin de la va area funcione Intubacin
endotraqueal previo al lavado en el paciente en coma o sin reflejo
nauseoso Decbito lateral izquierdo y la cabeza con una angulacin de
20 grados (para un mejor retorno)
El largo del tubo debe ser marcado y medido antes de la
insercin. La sonda debe marcarse en el nivel correspondiente entre
el apndice xifoideo y la nariz y asegurarse que se ha penetrado en
el estmago, Se debe aspirar el contenido gstrico antes de iniciar
el lavado.
Sonda orogstrica 36-40 French 30 Inglesa (dimetro externo ms o
menos 12-13.3 mm), no utilizar sondas nasogstricas pues no tienen
un adecuado calibre que permita recuperar las tabletas y pueden
lesionar la mucosa nasal si se utilizan las de mayor calibre:
(lactantes, 20 French; nios, 24-28 French; adultos, 36-40 French).
No forzar el paso Verificar que est en estmago, auscultando en la
zona gstrica ruidos de burbujas cuando se inyecta el aire. Realizar
el lavado con no ms de 15 ml/kg. de peso de agua en cada lavado ya
que puede vencer la resistencia del esfnter pilrico y pasar al
duodeno. Las cantidades recomendadas son hasta un mximo de 200-300
ml/ciclo
Continuar lavando hasta que no se obtengan partculas o el lquido
de retorno sea claro. Tras cada ciclo se debe vaciar el estmago
bajando la sonda al suelo.
En nios mayores, el lavado se puede realizar con suero salino o
agua; en nios pequeos se debe utilizar suero salino o mitad salino
para evitar la posibilidad de trastornos electrolticos. Se puede
conservar el primer aspirado gstrico para enviarlo a estudios
toxicolgicos.
Contraindicaciones del Lavado Gstrico:
Disminucin de la conciencia, excepto si existe entubacin
previa.
Agitacin psicomotora.
Bradicardia.
Ingestin de custico.
Ingestin de hidrocarburos.
Estado convulsivo en paciente no entubado. PIEL:Muchas veces los
nios derraman sobre sus vestidos y piel productos txicos. Las
quemaduras por custicos pueden empeorar con el contacto continuo
con vestidos impregnados.Las lesiones pueden aparecer tiempo
despus. Debe desvestirse completamente al nio y lavar la piel con
agua o Suero fisiolgico. Jamas se utilizaran neutralizantes qumicos
ya que la reaccin local puede aumentar las quemaduras.Algunos
productos qumicos pueden producir intoxicacin sistmica a travs de
la absorcin cutnea: Compuestos fenlicos, insecticidas
organoclorados, organofosforados, y paraquat. Uno de los ms
frecuentes es la absorcin de tintes de anilina con el que se tien
prendas de vestir y zapatos que puede producir
metahemoglobinemias.
OJOS:Deben ser irrigados con Suero fisiolgico durante 15-20
minutos. Si lleva lentes de contacto deben sacarse.
Puede controlarse a travs del ph de la secrecin ocular la
completa eliminacin de los custicos. Si el dolor es intenso la
aplicacin previa de un colirio anestsico puede facilitar la
operacin. La fluorescena ayuda a determinar la gravedad de la
lesin. Despus, debe ser consultado un oftalmlogo.PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA Mantenimiento de la
permeabilidad de las vas areas.
Resucitacin cardiopulmonar bsica.
Ingreso en unidad de Cuidados intensivos.
Monitoreo.
Medidas generales Medidas especficas. AntdotosLA CONDUCTA
TOXICOLOGCA ESTA DIRIGIDA A ELIMINAR LO MS RPIDO POSIBLE LA
INTERACCIN DEL TXICO CON LOS RGANOS DIANAS, ATENUANDO O CORRIGIENDO
LOS EFECTOS TXICOS. ELIMINAR LA SUSTANCIA TXICA ABSORBIDA. Dilisis
gastrointestinal: para interrumpir la circulacin enteroheptica y/o
promover el paso de txicos de la circulacin a la luz
intestinal.
Mtodos de depuracin renal: diuresis forzada osmtica neutra,
alcalina o cida.
Mtodos de depuracin extrarrenal: Dilisis peritoneal,
Hemodilisis, Hemocarboperfusin, Plasmafresis,
Exsanquineotransfusin.
DILISIS GASTROINTESTINAL: ADSORBENTES
El carbn activado ha sido rescatado de la antigua farmacopea
para cumplir una funcin clave en el tratamiento de los pacientes
intoxicados. Gracias a su enorme capacidad de adsorcin qumica, su
presencia en el tubo digestivo captura y liga de manera no
covalente muy diversas sustancias txicas que posteriormente sern
removidas junto con el carbn antes de que sean absorbidas. Su
eficacia ha sido bien confirmada. Se puede emplear en dosis unica o
repetida.
El carbn activado adsorbe sobre su superficie el txico en el
tracto gastrointestinal, minimizando la magnitud de su absorcin
sistmica. El carbn debe estar en contacto directo con el txico; por
tanto, si est indicado debe usarse lo ms pronto posible. La lista
de frmacos y compuestos qumicos adsorbidos por el carbn activado es
muy amplia. Existen algunas sustancias que no son bien adsorbidas:
litio, plomo, hierro, alcoholes, cianuro e hidrocarburos.
El carbn debe mezclarse con una cantidad suficiente de agua para
tener una papilla con una concentracin aproximada del 20%.
La dilisis gastrointestinal o dosis repetida de carbn activado
permite disminuir los niveles plasmticos de algunos frmacos al
pasar a la luz intestinal por difusin pasiva por el gradiente de
concentracin. Los txicos con vida media de eliminacin prolongada
tienen ms probabilidad de ser eliminados si se administran mltiples
dosis de carbn activado, ya que tericamente se interrumpe la
circulacin enteroentrica y, en algunos casos, enteroheptica del
txico.
Administrar al final del lavado. Nunca lo tomaran por boca. Se
indica en: fenobarbital, meprobamato, salicilatos, teofilina,
carbamazepina, fenitoina, antidepresivos triciclicos.
Dosis: Inicial: 1gr/Kg de peso Mantenimiento: 0.2 - 0.5 gr/kg.
de peso cada 2 - 4 horas durante 48 - 72 horas.
Su administracin debera continuarse hasta que mejoraran los
parmetros clnicos, de laboratorio o las concentraciones plasmticas
de txico.
Puede ser dificultoso administrar dosis repetidas de carbn en un
paciente que ha ingerido un txico con propiedades emticas, como la
teofilina; en estos casos estn indicados los antiemticos i.v. y la
administracin de dosis ms pequeas de carbn, ms frecuentemente.
Contraindicaciones: Custicos, hidrocarburos, alcoholes,
obstruccin. Pacientes con riesgo de perforacin o hemorragia
gastrointestinal.
La presencia de carbn en el tracto gastrointestinal puede
dificultar una endoscopia, pero la ingesta de un custico no es
contraindicacin para administrar carbn si ste es preciso para el
tratamiento de coingestantes con toxicidad sistmica.
Complicaciones: Constipacin (usar un catrtico), La broncoaspiracin
puede provocar bronquiolitis obliterante.
CATRTICOS. Utilizar despus de segunda y quinta dosis de carbn.
La principal razn para su uso es la creencia de que estos agentes
reducen la absorcin por disminuir el tiempo que el txico o el
complejo txico ms carbn permanece en el intestino.
Hay dos tipos de catrticos: catrticos sacridos como el sorbitol
y salinos como citrato y sulfato magnsico.
Sorbitol: Dosis: Solucin 35%: >3 a.: 4.3 ml/Kg 1-3 a.: 2
ml/Kg < 1 a.: No se recomienda
Manitol 20%:0.3ml/kg Sulfato sdico: Dosis: 250 ml/Kg.
Contraindicaciones
Ruidos intestinales ausentes, traumatismo abdominal reciente,
ciruga intestinal reciente, obstruccin intestinal, perforacin
intestinal, ingestin de sustancias corrosivas, hipovolemia,
hipotensin, alteraciones electrolticas, los catrticos con magnesio
en pacientes con insuficiencia renal o bloqueo cardaco.
Deberan emplearse con precaucin en nios de menos de 1 ao.
Complicaciones
En dosis nica: nuseas, vmitos, calambres abdominales e
hipotensin transitoria. En mltiples dosis: deshidratacin e
hipernatremia si son catrticos que contengan sodio, e
hipermagnesemia si contienen magnesio.
Irrigacin intestinal Total (IIT): Puede evacuar rpido todo el
contenido intestinal. La IIT no debera usarse de forma rutinaria en
el tratamiento del paciente intoxicado. Aunque algunos estudios en
voluntarios sanos han demostrado disminucin de la biodisponibilidad
de txicos ingeridos, no hay estudios clnicos controlados ni pruebas
concluyentes de que la IIT mejore la evolucin del paciente
intoxicado.
La IIT limpia el intestino por la administracin enteral de
grandes cantidades de una solucin electroltica osmticamente
balanceada de polietilenglicol que induce heces lquidas; tiene como
finalidad reducir la absorcin de txicos por descontaminacin del
tracto gastrointestinal completo por expulsin fsica del contenido
intraluminal. La solucin no origina cambios significativos en el
balance de agua y electrlitos.
Producto: Solucin evacuante BOHM. Polietilenglicol o Sol.
Salina.- Preparacin: Un sobre de 17.5 gr. en 250 ml. de agua-
Dosis: 25-40 ml/Kg/hora. Mximo durante 6 horas
El lquido se administra por medio de una sonda nasogstrica.
Nios 9 meses-6 aos: 500 ml/h.
Nios 6-12 aos: 1000 ml/h.
Adolescentes: 1500-2000 ml/h.
La IIT debera continuarse por lo menos hasta que el lquido que
salga por el ano sea claro, aunque la duracin del tratamiento puede
ampliarse basndose en la presencia de txico en el tracto
gastrointestinal (radiografas o eliminacin continua de txicos).
Efectos secundarios: Nauseas, vmitos y diarreas, alteraciones
electrolticas y cido-base, hipoglicemiaContraindicaciones: leo y
perforacin intestinal, hemorragia gastrointestinal.Diuresis
Forzada
La Diuresis Forzada (DF) es para forzar la extraccin de un txico
a travs del rin produciendo un aumento del filtrado glomerular del
txico (5-10ml), por incremento de la volemia y disminucin de la
reabsorcin tubular, al cambiar el pH acidificndolo o
alcalinizndolo, segn el pK de la sustancia con la finalidad de
aumentar su ionizacin y dificultar su reabsorcin.
La depuracin renal es usada en menos del 5% de los intoxicados
que llegan al servicio de emergencias.
Condiciones para que el txico pueda ser eliminado:
Bajo peso molecular,
Hidrosoluble,
Volumen de distribucin menor de 1 L/Kg. peso,
Unin a las protenas plasmticas menor del 50%.
Indicaciones de la DF:
El txico y/o sus metabolitos se excretan por va renal.
Concentraciones elevadas del txico en la sangre.
Terapia de sostn de las funciones vitales insuficiente
Contraindicaciones de Diuresis Forzada:
Deterioro de la funcin renal.
Hipotensin refractaria a tratamiento.
Cardiopata severa, Insuficiencia Cardiaca o edema pulmonar de
cualquier origen.
Diuresis forzada osmotica neutra: meprobamato, paraquat,
talio.
Lquido de reposicin: Sol. de Dextrosa 5%: 3000 ml/mt/da + 40 mEq
de ClK + 40 mEq de CLNA.
Manitol: 0,25 gr/kg/dosis cada 4 horas. Diuresis forzada
osmotica alcalina: barbitricos de accin prolongada (fenobarbital),
salicilatos, derivados del cido fenoxiactico.
Lquido de reposicin: Sol. de Dextrosa 5%: 3000 ml/mt/da + 40 mEq
de ClK + 40 mEq de CLNA.
Manitol: 0,25 gr/kg/dosis cada 4 horas.
Dosis inicial: 2 mEq/Kg de Bicarbonato 1 M. Continuacin: 25
mEq/500 ml de dextrosa 5% hasta pH urinario > 7.5. El pH
plasmtico no debe ser superior a 7.6.
Actualmente se preconiza solo la alcalinizacin de la orina sin
forzar la diuresis.
Diuresis forzada osmotica acida: anfetaminas y fenciclidina. No
se recomienda por posible dao renal.
Se sigue la misma pauta que en la alcalina sustituyendo el
Bicarbonato por ClNH4La dosis de ClNH4 es de 75 mEq/Kg en 4 dosis y
24 horas. El pH urinario se debe mantener alrededor de 4.5 y con un
mximo de 6.
Siempre que se realice modificacin del pH urinario indicar
controles frecuentes de Ionograma y pH.Complicaciones en el manejo
del paciente intoxicadoTrauma con sonda nasogstrica: lesiones
nasales y de la mucosa esofgica y gstrica
Broncoaspiracin durante la realizacin del lavado gstrico o
emsis
Realizar lavado gstrico cuando est contraindicado
Problemas con sonda vesical: trauma e infeccin urinaria
Intubacin selectiva del pulmn
Uso inadecuado de frmacos
Contaminacin del intoxicado por grmenes hospitalarios
TEMAS RELACIONADOS CON LAS ADICCIONES ASPECTOS
TOXICOLGICOSDroga: Toda sustancia que introducida en un organismo
vivo, pueda modificar una o varias funciones, asi como modificar la
conducta del sujeto provocando un impulso irreprimible a tomarla de
manera continuada periodica a fin de obtener sus efectos y aveces
de evitar el malestar de su falta.Droga de abuso: Sustancia de uso
generalmente no mdico con efectos psicoactivos (capacidad de
producir cambios en la percepcin, estado anmico, conciencia y en el
comportamiento) y susceptible de ser autoadministrada.
Condiciones de una sustancia para ser considerada droga de abuso
Carcter psicotropo o psicoactivo.
Inducen a las personas a repetir su autoadministracin por el
placer que generan (accin reforzadora positiva).
El cese de su consumo pueda provocar malestar somtico y/o
psquico (dependencia fsica y/o psquica).
No tener indicaciones mdicas y si la tienen poder usarse con
fines no terapeticos.
Nocividad social (familiar, laboral y personal).
Drogodependencia: Estado de intoxicacin peridica o crnica
producida por el consumo repetido de una droga natural o sinttica y
caracterizada por:
1) Deseo dominante de continuar consumiendo la droga y obtenerla
por cualquier medio.
2) Tendencia a incrementar la dosis.
3) Dependencia fsica y/o psquica con sndrome de abstinencia por
retirada de la misma.
4) Efectos nocivos para el individuo y la sociedad.
Tipos de dependencia:1. Dependencia fsica (neuroadaptacin):
Necesidad de mantener determinados niveles de una droga en el
organismo,y como consecuencia de su toxicidad daan el organismo de
la persona consumidora Tiene dos componentes: Tolerancia y sndrome
de abstinencia aguda.
Ej: Sustancias depresgenas (alcohol, opiceos, hipnticos y
sedantes).
2. Dependencia psquica: Deseo irresistible o anhelo de repetir
la administracin de una droga para obtener la vivencia de sus
efectos agradables, placenteros y/o evasivos o para evitar el
malestar psquico que se siente con su ausencia. Ej: sustancias
psicoestimulantes (anfetaminas, cocana, nicotina) y
alucingenos.
3. Dependencia social. cuando impacta sobre la comunidad como
ocurre en los accidentes de trfico por conductores bajo los efectos
de la droga
Formas de consumo de drogas. Experimental: Consumo fortuito.
Patrn de inicio de muchas drogas.
Ocasional: Consumo intermitente con fines bien determinados. Se
discrimina qu droga se prefiere y dnde usarla.
Habitual: Consumo diario, doble propsito con su uso,
alteraciones del comportamiento menor, dedica gran parte del tiempo
a pensar, buscar y a administrarse la droga.
Compulsivo: Consumo intenso, varias veces al da, trastornos del
comportamiento graves, grandes peligros para la salud.
Vas de administracin de las drogas Oral (ingestin, mascada o
sublingual). Ej: anfetaminas, LSD, barbitricos y otras.
Pulmonar (inhalada o fumada). Ej: Nicotina, cannabis, crack.
Nasal (esnifada). Ej: Cocana.
Rectal o genital. Ej: Cocana y herona.
Parenteral (ev, subcutnea o im). Ej: Herona y cocana.
Adolescencia y Enfermedad adictiva.Drogodependencia,
toxicomanas, farmacodependencia, abuso de sustancias,
farmacofilias, toxicodependencia es un estado psicofsico causado
por la interaccin de un organismo vivo con un frmaco, caracterizado
por la modificacin del comportamiento y otras reacciones,
generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una
droga en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus
efectos psquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar
producido por la privacin de ste, definido como sndrome de
abstinencia, es una enfermedad que se produce debido a la perdida
del control sobre una sustancia. El rgano ms afectado es el cerebro
(zona prefontal donde ocurren los cambios de la conducta). Es una
enfermedad crnica, progresiva y mortal. Crea dependencia fsica,
psquica y social.
Tolerancia: A medida que el organismo se va adaptando a la
presencia regular de la sustancia, se necesita una mayor cantidad
para producir los mismos efectos.Es un estado de adaptacin biolgica
caracterizada por una respuesta disminuida a la administracin de la
misma cantidad
Abstinencia: Tras la no administracin de la droga a un sujeto
dependiente de ella, aparecen un conjunto de sntomas y signos que
son comunes para un grupo de sustancias, estos sntomas son fsicos
psquicos; los primeros pueden ser vomitos diarreas fiebre dolores
temblores hipertensin, los segundos sonansiedad triteza
irritabilidad y fluctuaciones en el estado de humor.
Caracterstica de los adolescentes con enfermedad adictiva
estructurada desde nuestra experiencia en los pacientes ingresadas
en el Centro de Deshabituacin del Adolescente.
Existe literatura que describe a los adolescentes adictos con
las siguientes caracteristicas: Cambio de ms o menos de la conducta
habitual
Trastornos de la disciplina, atencin y rendimiento escolar o
laboral
Disminucin de la eficiencia
Ausentismo escolar o laboral
Inestabilidad emocional
Trastorno de la personalidad
Rechazo a los antiguos amigos y sustitucin del circulo de
amistades.
Cambios en el lenguaje y en la forma de vestir
Descuido de la apariencia fsica
Exigencia extraordinaria para los gastos personales
Participacin en robos y asaltos
Presencia de algn olor especial en el cuerpo en la ropa
Uso repentino de anteojos oscuros o camisas de mangos
largasVulnerabilidad Psicolgica1. Es difcil percibir su mundo
interno, por su actitud desafiante, oposicionista o
indiferente.
2. No estn acostumbrados a recibir empata, rechazan al adulto
antes de ser rechazado.
3. Sus caractersticas clnicas bordean varios diagnsticos
(retardo mental, epilepsia, trastorno del nimo, trastornos
psicticos y trastornos de personalidad, trastorno del
comportamiento disocial, entre otros).
4. Tienden a sentirse amenazados y por tanto son
desconfiados.
5. La sintomatologa depresiva se asocia a la irritabilidad y la
ira
6. La vulnerabilidad ms perturbadora es el precario desarrollo
de la espiritualidad y la empata.POR QUE SE VINCULA AL ADOLESCENTE
CON EL CONSUMO DE DROGAS?
1. Curiosidad, necesidad de experimentar2. Necesidad de
integracin a un grupo3. Afn de disfrute de su propio cuerpo4.
Sentimiento de rebelda5. Labilidad afectiva6. Bsqueda de su propia
identidad y camino7. Sentimiento de omnipotenciaQu motivos pueden
llevar al adolescente al consumo?
Un camino fcil y rpido para sentirse bien.
Un modo de ganar aceptacin entre pariguales.
Para ayudar a modificar sentimientos displacenteros.
Satisfacer la curiosidad sobre los efectos de las drogas.
Para reducir la tensin y el estrs.
Para aliviar la depresin.
Para ayudarlos a hacer frente a las presiones de la vida.
Expresar independencia y a veces hostilidad.
Adquirir un estado superior de conocimientos y creatividad.
Uso recreacional
FACTORES DE RIESGO PARA LAS ADICCIONES EN LA ADOLESCENCIA
RIESGO INDIVIDUAL.
Desvinculacin.
Alineacin y rebelda.
Antivalores, Baja autoestima, Maltrato.
Poca capacidad de aceptar las frustraciones.
Pobre motivacin y rendimiento escolar.
Limitaciones fsicas o motoras.
Patologias psiquitricas (RM, RDP, Cuadros Depresivos, T.
Disociales, etc).
RIESGO ESCOLAR
Desorganizacin del proceso docente educativo. Falta de atencin a
las individualidades. Desconocimiento y mal manejo de la etapa
adolescentes RIESGO CON RELACIN AL GRUPO Consumo. Dependencia
excesiva. Tendencia disociales RIESGOS COMUNITARIOS.
Disponibilidad de las sustancias adictivas. Consumo, Mercado
ilcito, Ambiente ocioso. Escasas opciones saludables para el
disfrute del tiempo libre. Deficiente interrelacin
familia-escuela-comunidad RIESGO FAMILIAR
1. Consumismo, Desatencin familiar.
2. Solvencia econmica sin control sobre los gastos de los
hijos.
3. Incomunicacin, Conducta delictiva.
4. Falta de definicin en el establecimiento de la autoridad por
parte de los familiares.
5. Ausencia de valores positivos.
Condiciones de una sustancia para ser considerada droga de abuso
Carcter psicotropo o psicoactivo.
Inducen a las personas a repetir su autoadministracin por el
placer que generan (accin reforzadora positiva).
El cese de su consumo pueda provocar malestar somtico y/o
psquico (dependencia fsica y/o psquica).
No tener indicaciones mdicas y si la tienen poder usarse con
fines no terapeticos.
Nocividad social (familiar, laboral y personal).
ALGUNAS DE LAS CLASIFICACIONES DE LAS DROGAS:
Drogas blandas y Drogas duras.
Drogas Legales y Drogas Ilegales
Drogas depresoras del SNC (opiaceos, tranquilizantes,
hipnotico), Drogas estimulantes (anfetaminas,nicotina, xantinas),
drogas pertubadoras (alucingenas,cannabis y drogas de sntesis),
Droga Modelo (alcohol)
DROGAS DURAS ILEGALES MARIHUANA (Cannabis sativa)
Oriunda de la India, puede encontrarse en Cuba. Es una planta
que, en condiciones favorables, puede alcanzar hasta 6 metros de
alto. Es diica, con hojas impares que parten de un mismo tallo,
independientes entre s, de forma fina y alargada con bordes
dentados
Marihuana: hojas secas y flores entre 6% y 14% de THC
Hachs: resina segregada o hirviendo la planta entre 10% y 20% de
THC
Aceite de Hachs: se obtiene por destilacin entre 15% y 30% de
THC
MANIFESTACIONES CLINICASEfectos FisiolgicosEuforia, exaltacin,
risa fcil, ansiedad, tos seca, taquicardia, inyeccin conjuntival,
sequedad bucal, alteracin de la TA. Sobredosis.
Depresin, desorientacin, paranoia, pnico, alucinaciones,
psicosis aguda (de 1 a 11 das). Intoxicacin aguda. La intoxicacin
aguda puede presentarse como forma clnica "florida" o como "forma
clnica incompleta", pudiendo observarse:
Relajacin
Euforia
Modificacin de las pupilas (fundamentalmente midriasis)
Inyeccin con conjuntival
Nistagmus
Sequedad de las mucosas
Hipotermia (generalmente en nios)
Aumento del apetito
Faringitis
Compromisos de las funciones cognitivas
Percepcin alterada temporo-espacial
Alteracin de la percepcin (aumento de la percepcin de estmulos
visuales, auditivos, tctiles, gustativos y olfativos)
Compromiso de la destreza y habilidad motora
Palabra arrastrada
Retencin urinaria
Taquicardia sinusal
Aumento de la presin sistlica en posicin supina
Disminucin de la presin sistlica en posicin de pie
Flashback
Despersonalizacin
Ansiedad
Disminucin de la memoria a corto plazo
Confusin
Alucinaciones
Prdida de la imagen corporal
Psicosis txica.Intoxicacin crnica
El uso prolongado de marihuana causa cambios en las neuronas del
hipocampo, lo que indica la posible aparicin de efectos negativos
sobre la personalidad.
Los sntomas observables con el consumo crnico son:
Fatiga crnica
Letargia
Cefalea
Irritabilidad
Decoloracin de la lengua
Edema de la vula
Infecciones frecuentes de las vas respiratorias
Bronquitis crnica
Cncer del pulmn
Disminucin de la coordinacin motora
Aumento del tiempo de reaccin
Amenorrea o dismenorrea
Infertilidad Impotencia Disminucin del lbido
Anormalidades teratolgicas
Trastornos del estado de nimo
Ataques de pnico
Intentos suicidas Insomnio
Alteraciones de la memoria Compromiso del razonamiento
abstracto
Demencia
Ailasmiento social DERIVADOS DE LOS OPIODES: (Morfina, Codena, y
el Dextropropoxifeno (usada con
ms frecuencia en nuestros adolescentes, etc) CUADRO CLINICO.
Relacionada con los efectos de ellas sobre los receptores opides
LO MS CARACTERSTICO:Toxicidad aguda: Depresin del SNC y coma.
(Sobredosis) Miosis marcada a pupilas puntiformes (excepto en
la
meperidina).
Depresin respiratoria hasta un paro respiratorio.
TRATAMIENTO
Mantenimiento de la permeabilidad de las vas areas.
Resucitacin cardiopulmonar bsica.
Ingreso en unidad de Cuidados intensivos.
Monitoreo.
Medidas de contencin psicolgicas.
Medidas generales.TRATAMIENTO ESPECFICO: ANTIDOTOTERAPIA:
NALOXONA (antagonista de los opiceos).
COCAINA.Las hojas de coca tienen una forma oval, son de un color
verde oscuro, llegan a medir hasta 6 cm. de largo y contienen
aproximadamente 1% de cocana. Dependiendo del tratamiento qumico
que reciba lo que se conoce como pasta base, la cocana puede
extraerse en forma de hidrocloruro, clorhidrato o hidroclorito. En
cualquiera de sus variedades, la cocana se presenta en forma de
polvo blanco, cristalino e inodoro, con un sabor bastante
amargo.
FASES DEL CUADRO CLNICO:
Fase de estimulacin Temprana
Sistema Nervioso: Euforia, excitabilidad, cefalea,
midriasis,
Nauseas, vmitos temblores psicosis alucinaciones aumento de la
temperatura
Sistema Cardiovascular: Aumento de la frecuencia cardiaca,
hipotensin arterial
Palidez ectopia ventricular.
Sistema respiratorio: Respiracin prolongada y rpida.
Fase de estimulacin Avanzada
Sistema Nervioso Central: Hiperreflexia, depresin de la
conciencia, convulsiones
Status epilptico, tnico-clnicas, hipertermia.
Sistema Cardiovascular: Significativo incremento de la tensin
arterial y frecuencia
Cardiaca ms tarde hipotensin arterial insuficiencia cardiaca y
muerte
Sistema Respiratorio: Disnea cianosis, respiracin rpida e
irregular, edema
Pulmonar, fallo respiratorio, muerte.
Fase de depresin
Sistema Nervioso Central: Parlisis Muscular, prdida de los
reflejos y muerte.
Coma en dosis alta.
COMPLICACIONES COMUNES DEL ABUSO DE COCA.
SNC: Tormenta simptica, temblores, convulsiones, migraa,
vasculitis cerebral,
Infarto cerebral , hemorragia craneal.
Cardiovascular: Hipertensin, arritmias cardiaca por mecanismo
simptico bloquea canales de NA,
cardiomiopatias, miocarditis, endocarditis, ruptura Artica,
microaneurismas.
Pulmonar: Hemorragia alveolar, distress respiratorio,
neumomediastino, Neumotrax,reaccin de hipersensibilidad.
Obsttricas: Placenta previa, abortos espontneos.
En pediatra: Nios prematuros, hipoxia fetal, retraso del
crecimiento convulsiones neonatales por hipoxia.
Renal: Insuficiencia renal por Rabdomiolisis.
SINDROME PSIQUIATRICO POR COCAINAEUFORIA COCAINICA:
Euforia labilidad afectiva, aumento funcin intelectual
hiperalerta, hipereactividad, en insomnio, anorexia,
hipersexualidad, violencia.
DISFORIA COCANICA
Tristeza, melancola, apata, incapacidad de concentracin,
anorexia, insomnio
PSICOSIS COCANICA.
Psicosis, perdida de orientacin, alucinaciones, conducta
estereotipada, insomnio, tendencia a la violencia.
TRATAMIENTO
La intoxicacin aguda: emergencia toxicolgica; no lleva
tratamiento especfico
Aplicar los principios bsicos del tratamiento de la intoxicacin
aguda.
No hay antagonistas especficos.
Medidas de contencin psicolgicas.
Body Packers: Carbn activado dosis repetida y catrtico.
OJO siempre que no exista OBSTRUCCIN INTESTINAL.
Cuidar soporte vital: Convulsiones, Hipertensin Arterial,
Arritmias Psicosis, Hipertermia.
Evitar la rabdomiolisis: Mediante la ALCALINIZACIN de la orina,
manteniendo un flujo urinario elevado.
ANFETAMINAS:
CUADRO CLNICO:
Ligero
Inquietud, locuacidad, irritabilidad, insomnio, temblor,
hiperreflexia, midriasis, enrojecimiento, diaforesis, combatividad,
sequedad de la membrana mucosa, vmitos, palidez.
Moderado
Hiperactividad, confusin hipertensin, taquipnea, contracciones
ventriculares prematuras, molestia en el pecho, vmitos, dolor
abdominal, diaforesis profusas, ligera elevacin de la temperatura,
comportamiento repetitivo, alucinaciones y reaccin de pnico
Grave
Delirium, hipertensin taquicardia marcada, convulsiones,
hiperpirexia (ms de 40 grados), signos focales de neurologa, coma,
disritmia cardiacas hemodinamicamente significativas.
Muerte
Se han asociado a causas ventriculares (fallo agudo del
ventrculo izquierdo, fibrilacin ventricular), cerebrovasculares
(hemorragia subaracnoidea, hematoma intracerebral, edema cerebral
con compresin del tallo cerebral), e hipertermias (convulsiones,
rabdomiolisis, colapso cardiovascular).
COMPLICACIONES:
1. Hipertermia
2. Hipertensin
3. convulsiones,
4. Colapso cardiovascular
5. trauma auto infligido.
6. Depresin respiratoria (poco comn)
7. Edema cardiogenico
8. Sndrome de distress respiratorio del adulto
9. Taquicardia sinusal.
TRATAMIENTO.
Aplicar los principios bsicos del tratamiento de la intoxicacin
aguda:
No hay antagonistas especficos.
Medidas de contencin psicolgicas.
Descontaminacin intestinal: carbn activado y catrtico.
Incremento de la eliminacin: (acidificacin, diuresis forzada,
hemodilisis, hemocarboperfusin, dilisis peritoneal estn en
desuso.
Drogas Legales Blandas (Tabaco, caf)
Alcohol (droga portera, Modelo)INTOXICACION ETILICA
Al inicio puede provocar estimulacin la cual progresa a prdida
de la inhibicin.
Alteraciones de la conducta.
Locuacidad, lenguaje tropeloso.
Ataxia, trastornos de la marcha.
Enrojecimiento del rostro.
Midriasis
Sudoracin excesiva y otros signos de hipoglucemia.
Irritabilidad.
Convulsiones.
Somnolencia, estupor y coma
Distrs gastrointestinal.
Urticaria.
Arritmias cardiovasculares.
Efecto depresor en el miocardio.
Depresin respiratoria fundamentalmente a niveles mayores de
500mg/dl.
La tolerancia disminuye los efectos del cuadro agudo pero puede
exacerbar los efectos metablicos crnicos.
Los crnicos pueden tener pocas manifestaciones con niveles entre
300 y 450 mg/dl.
Se deben buscar traumas concurrentes, coingestin de sustancias,
sustitutos del etanol.
TRATAMIENTO
Eliminar el txico de la puerta de entrada.
Si coingestin de otras sustancias se puede realizar lavado
gstrico y administrar carbn activado.
- Antdoto. No tiene. (Consultar con Toxicologa)Tratamiento
sintomtico y de las complicaciones.
Medidas de soporte vital (proteccin de la va area, ventilacin y
oxigenacin, reposicin de volumen).
Tratar la hipoglucemia y cualquier otra alteracin del equilibrio
cido- bsico y/o hidroelectroltico.
Suplementos vitamnicos fundamentalmente Tiamina.
Suplementos calricos.
Vigilar la posible aparicin de sndromes de abstinencia.
Buscar enfermedad subyacente en el alcohlico crnico.
Considerar otras complicaciones como hematoma subdural.
EMBED MSPhotoEd.3
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