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Entregas: Con informe – 2 días hábiles; Fotografía Clínica – 2 días hábiles; Sin Informe – Inmediata.
P RO F E S I O N A L R E M I T E N T E
N o m e n c l a t u r a A d u l t o
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
N o m e n c l a t u r a N i ñ o s
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Nombre:
Firma:
O B S E R VAC I O N E S
E X T R AO R A L 2 D
A N Á L I S I S C E FA LO M É T R I C O Y F OTO G R A F Í A
Visualizador I - Dixel, compatible con Windows
Placas impresas
OPCIÓN DE ENTREGA
Clark
Jarabak Steiner
Sassouni + Otro:
Roth
Fotografía Clínica
Enviar por E-mail
Maxilar
Por zona:
ATM
(Máximo de 3piezasinmediatas)
Mandibular
E X T R AO R A L 3 D – TO M O G R A F Í A C B C T
I N T R AO R A L
Periapical dientes:
Periapical Total
Bitewing / Aleta de mordida
Oclusal
Derecha Izquierda
Superior Inferior
Con informe
Con informe
Con informe
Con informe
Sin informe
Sin informe
Sin informe
Sin informe
Placas impresas
Con informe Sin informe
OPCIÓN DE ENTREGA
Con informe Sin informe
OPCIÓN DE ENTREGA
OPCIÓN DE ENTREGA
Otro:
Radiografía Mano / Carpo
Otro:
Lateral Anteroposterior
Panorámica
Telerradiografía / Cefálica
S O L I C I T U D D E AY U DA S D I AG N Ó S T I C A S
Nombre:
Fecha nacimiento: Teléfono:Edad:
No. Identificación:Fecha:
E-mail:
E-mail:
No. De Identificación:
Bimaxilar
Boca abierta Boca Cerrada
Placas PDF e informe por E-mail
CD E-mail
CD con visualizador
DICOM nativos
Impreso
Enviar por E-mail
McNamara Ricketts
Dr. Andrés Felipe Arias RamírezOdontólogoEspecialista Radiología Dento Maxilo Facial
Carrera 48 #46A Sur-107, Consultorio 1204, Consultorios del Sur, Envigado
(34) 362 96 39324 392 90 70 [email protected] www.ray-x.co
P R E PA R AC I Ó N PA R A E X A M E N E S D E R A D I O LO G Í A ,O R A L Y M A X I LO FAC I A L
C O N S E N T I M I E N TO D E L PAC I E N T E
U B I C AC I Ó N
Antes de cualquier radiografía, se debe indagar si se encuentra en estado de gestación o si está o estuvo recientemente en tratamiento de quimioterapia o radioterapia.
Antes de cualquier procedimiento debe retirarse objetos y accesorios metálicos removibles según la zona radiográfica a analizar.
1
2
El día del estudio se debe realizar una adecuada higiene oral. En caso de que el paciente venga directamente de una de cita odontológica, debe enjugarse muy bien la boca para que no aparezcan residuos en las imágenes.
Según los datos personales registrados en la presente orden, doy consentimiento para que me sea realizado el procedimiento por EXPOSICION A RADIACION IONIZANTE. Se me ha facilitado la información, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, según disponen los artículos 15 y 16 de la ley 23 de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Declaro que he recibido respuesta a todas mis preguntas y he tomado la decisión de manera libre y voluntaria de proceder a la realización del examen.
3
Los pacientes con limitación de movilidad, mayores de 60 años y/o déficit neurológi-co deben venir acompañados de su acudiente.
4
Los pacientes deben presentar la orden vigente para el estudio .5
Carrera 48 #46A Sur-107, Consultorio 1204, Consultorios del Sur, Envigado
C Ó D I G O D E C O N V E N I O :
Paciente/Acudiente:
Firma:
(34) 362 96 39324 392 90 70 [email protected] www.ray-x.co
