Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Intrapartum infeksjon og overvåkning
Jørg Kessler
Kurs i fosterovervåkning
Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel
Problem
Fødsel
Infeksjon
Synergi av hypoksi og infeksjon
• Dyreeksperiment
– Hypoksi i nyfødtperioden (gris)
– Samtidig endotoxin eksponering
– Raskere utvikling av alvorlig acidose
• Humane data
– Chorioamnionitt egen risiko faktor for CP
Lyng et al. AJOG (2005)192,1172–8 Wu et al. JAMA (2003). 290(20), 2677–2684.
Chorioamnionitt - risikofaktor hjerneskade
Masaoka, N. et al. (2016).J Mat Fetal Neonat Medicine. 29(15), 2464–2469.
S100B - markør for hjerneskade
Påvirker kort- og langtidsutfall
• Neonatal encefalopati
• Cerebral parese
• Kognitive vansker i barndommen
Wu YW et al. JAMA 2003;290:2677–84 Impey L et al. Bjog 2001;108:594–7 Dammann et al. Dev Med Child Neurol 2003;45:148–51
Infeksjon og cerebral parese
• Infeksjon i graviditet:
• risiko for spastisk hemiplegi
• Neonatal infeksjon
• risiko for spastisk diplegi/quadriplegi
Ahlin et al. Obst Gynecol 2013; 122, 41-49
Risikofaktorer
• Feber • Langvarig vannavgang • GBS • Gjentatt vaginaleksplorasjon • Langtrukket fødsel • 0-Para • Epidural • Meconium AF • Scalpelektrode
Tita, A. T. N., & Andrews, W. W. (2010). Clinics in Perinatology, 37(2), 339–354 Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Definisjoner
Edwards RK. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96, x. Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Klinisk chorioamnionitt • Feber > 38 grader rektalt
+ minst to funn: • Mor: takykardi >100 slag/min
• Foster: takykardi > 160 slag/min
• Mor: leukocytose > 15 000
• Ømhet over uterus
• Illeluktende fostervann/utflod
Histologisk chorioamnionitt • 20% terminfødsel • 50% preterme fødsler
Neonatal sepsis • Oppvekst blodkultur • Tidlig/sen
Undersøkelser
Veileder, NGF, 2014
• BT/puls
• Rektaltemperatur
• Dyrkningsprøver/blodkultur
• Infeksjonsprøver (begrenset verdi)
• Fosterovervåkning - CTG/STAN
Hva vet vi om fosterovervåkning og infeksjon?
• Takykardi – Respons på temperaturøkning – Takykardi før maternell feber ikke
assosiert med infeksjon?
• CTG forandringer – deselerasjoner, takykardi, mangel på
reaktivitet
• Sensitivitet: 29-65%
Herbst, A. et al. (1997). BJOG, 104(3), 363–366. Aina-Mumuney, A. J. et al. (2007). The Journal of reproductive medicine, 52(9), 762–768.
Hva vet vi om fosterovervåkning og infeksjon?
Robinson, B. K. et al (2012). Pediatric and Developmental Pathology, 15(4), 298–302
Avvikende/patologisk
CTG
Protrahert forløp
Forløsningsindikasjon:
Ikke-normal CTG og neonatal sepsis
• Truende prematur fødsel < 34 uker – CTG: innkomst, amniocentese, forløsning – Prediksjon av early-onset neonatal sepsis
• CTG ved innkomst: – Sensitivitet: 32%, spesifisitet: 95%
• Varseltegn for infeksjon, ingen indikator for antibiotika behov etter fødsel
Buhimschi, et al. (2008). Am J of Perinatol, 25(6), 359–372.
ST analyse og infeksjon
• Retningslinjer: – ”In the presence of maternal pyrexia, even
intermediary FHR changes may be regarded as significant in connection with an ST event”
• Eksperiment – ST depresjon i premature lammefoster
• Feber >38°C vs. ingen feber – Lik forekomst og hyppighet av ST event
Blad, S. et al. (2008).Reproductive sciences, 15(6), 572–583 Amer-Wåhlin, I. et al. (2007). BJOG 114(10), 1191–1193. Becker et al. (2012) BJOG 119:1410-16
Kliniske data
• KKB • 2004-2008 • > 36+0 uker • 23203 fødsler • 6010 STAN
Neonatal sepsis
• Barn overflyttet til Nyfødt intensiv • Diagnose: Sepsis (P36.X) • Antall: N=41 • Forekomst: 1.8/1000 • Overvåket med STAN:28/41 (68%)
Utfall STANSepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982
ForløsningsmåteAkutt sectio 9 (32%) 964 (16%)Tang 6 (26%) 641 (11%)Vakuum 5 (18%) 609 (10%)Syre-base navlesnor
Acidose pH<7.15 9/24 (34%) 680/5114 (12%)Metabolsk acidose 1/24 (4%) 37/5114 (0.7%)Nyfødt5-min Apgar <7 6 (14%) 121 (2%)Mortalitet 2 (5%) 6 (0.1%)Encefalopati gr. 2/3 1 (2.5%) 22 (0.4%)
Utfall STAN
Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982ForløsningsindikasjonAsfyksi 15 (54%) 1140 (19%)ST analyseEvent(er) tilstede 22 (79%) 3075 (51%)Type eventBasislinjestigning 18 (64%) 2771 (46%)Episodisk stigning 6 (21%) 574 (10%)Bifasisk ST 6 (21%) 428 (7%)Tid indikasjon-forløsning 30 min 26 min
Utfall STAN
Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Signi-fikans
Totalt antall ST event/time 1.12 0.61 NS
ÅpningstidBasislinje 0.46 0.30
NSEpisodisk 0.05 0.04
Bifasisk ST 0.28 0.18TrykketidBasislinje 1.16 0.87
NSEpisodisk stigning 0.41 0.12
Bifasisk ST - 0.16
Resymè- neonatal sepsis og STAN
• Trend til flere ST hendelser – Bifasisk ST – Episodisk T/QRS stigning
• Økt forekomst av hypoksi/acidose • Lavere intervensjonsterskel
Varighet chorioamnionitt - utfall
Rouse, D. J. et al. (2004). AJOG, 191(1), 211–216.
Maternal
Neonatal
Behandling - klinisk chorioamnionitt
• Rehydrering/febernedsettende • Antibiotika (penicillin, gentamycin i.v.) • Planlegge forløsning
– ikke umiddelbar keisersnitt – progresjon i fødsel – oppmerksomhet hypoksi – lavere terskel for intervensjon
Gibbs RS et al.. Obstet Gynecol 1988 Dec;72(6):823-8.
Fishman SG et al Semin Fetal Neonatal Med 2012 Feb;17(1):46-50.