İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER

Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

• Genel anestezinin esas karakteristik elemanları; bilinç kaybı, analjezi ve amnezidir.

• Genel anestezi oluşturmak için intravenöz (iv) ajanların kullanılması 19. yüzyıla kadar uzanır. Bu devirde morfin inhalasyon ajanlarına eklenen yardımcı bir ilaç olarak bazen de skopolamin ile birlikte anestezi oluşturmak için kullanılmıştır.

• 20. Yüzyıl başlarında barbitüratların bulunması ile birlikte anestezi endüksiyonu bu ajanlarla sağlanmaya başlanmıştır.

2

İdeal bir intravenöz (iv) anestezik şu şartlara sahip olmalıdır:

• Hızlı, sakin ve güvenli bir anestezi endüksiyonu sağlamalıdır.

• Eksitatuar etkisi (spontan adale hareketleri, hipertonüs) minimal olmalıdır.

• Kardiyovasküler ve solunum fonksiyonu üzerinde minimal bir etkiye sahip olmalıdır.

• Özellikle subanestezik dozlarda analjezik etkisi olmalıdır.

• Bilincin geri dönüşü hızlı ve sakin olmalıdır. Psikomotor ve serebral fonksiyonlar çabuk normale dönmelidir.

• İlacın santral sinir sisteminden redistribüsyonu ve aktif metabolitlerinin biyotransformasyonu hızlı olmalıdır.

• Kümülatif etkisi olmamalı, Amnezik etkisi bilincin geri dönüşü ile birlikte azalmalıdır.

• Hipersensitiviteye neden olmamalı, venlerde irritasyon yapmamalı, intravasküler veya intraarteriyel enjeksiyonları dokulara toksik etki yapmamalıdır.

• Suda eriyebilir ve stabil solüsyon halinde bulunmalıdır.

Tüm bu şartlara uyan ideal bir anestezik ajan yoktur.

3

BARBİTÜRATLAR• Tiyopental• Metoheksital• Thiamylal• Tiyobutobarbital • Tiyalbarbital

Tüm intravenöz barbitüratların

suda eriyen çözeltileri kullanılır.4

TİYOPENTAL

• Tiyopentalin intravenöz uygulanmasını takiben santral sinir sistemindeki etkisinin başlangıç zamanı, fizikokimyasal özellikleri ile özellikle yüksek lipid eriyebilirliği ve pKa değeriyle ilgilidir.

• Tiyopentalin santral etkilerinin şiddeti ise dozla ilgilidir. Yüksek doz etki süresini uzatabilir.

• Tiyopentalin 3 - 5 mg / kg dozda uygulanması,

10 - 15 dakika süren bilinç kaybı ve 5 - 10 dakika süren bir anestezik devre oluşturur.

5

METOHEKSİTAL

• Metabolizmasının tiyopentalden çok daha hızlı olması nedeniyle çabuk derlenmenin önemli olduğu vakalarda, özellikle yüksek ya da tekrarlanan dozların uygulanmasından sonra tiyopentale tercih edilir.

6

BARBİTÜRATLARINETKİ MEKANİZMALARI• Barbitüratlar esas olarak retiküler aktive edici

sistemi deprese ederler. • Santral sinir sisteminde spesifik sinapslarda iki

tip etki oluştururlar.

1- İnhibitör nörotransmitterlerin etkilerini kolaylaştırır veya artırır. GABA'nın etkisi ile açılan Cl iyon kanallarının uzun süre açık durumda kalmasına neden olarak ve kanalların içini tıkayarak (kanal blokörü gibi) etki ederler.

2- Eksitatör nörotransmitterlerin (asetilkolin, glutamik asit) sinaptik etkilerini inhibe eder, yüksek dozlarda sinaptik iletimi bloke ederler.

7

BARBİTÜRATLARIN SANTRAL SİNİR SİSTEMİNDEKİ ETKİLERİA - Yüksek (Anestezik) dozlarda : Tiyopental : • Beynin oksijen tüketimini azaltır, beyin

metabolizma hızını önemli derecede düşürür. • Beyin kan akımındaki azalma, beyin kan

volümünde ve intrakraniyal basınçta düşmeye neden olur. 

• Hipnoz, Sedasyon ve Bilinç kaybı.• Antikonvülzif etki.

B - Düşük dozlarda (25 - 50 mg) :• Ağrı eşiğini düşürür. Bu nedenle

«antianaljezik» veya «hiperaljezik» etki gösterir. Yüksek dozlarda da cerrahi anestezi oluşturmaz, aksine kardiyovasküler ve solunum depresyonu oluşturur. Analjezik etkisi yoktur.

8

BARBİTÜRATLARIN KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİTiyopental :• Kalpte : Doza bağlı olarak direkt myokard

depresyonu oluşturur. Aynı zamanda koroner kan akımı, kalp hızı ve miyokardın oksijen tüketimini artırır. Tiyopental enjeksiyon hızına bağlı olarak kardiyovasküler depresyon oluşturur.

• Damarlarda : Direkt olarak damar düz adalesini etkileyerek vazodilatasyona neden olur. Venöz tonüsü azaltır ve venöz dönüşte azalmaya neden olur.

• Histamin salınımına neden olur : Hipotansiyon, ürtiker, allerjik reaksiyon.

9

BARBİTÜRATLARIN SOLUNUMA ETKİLERİTiyopental dozla ilgili olarak :• Solunumu deprese eder. Solunum merkezinin

CO2'e cevap verme yeteneğini inhibe eder.• Laringospazm ve bronkospazmı davet

edebilir. 

Ancak kendisi tek başına laringospazm ve bronkokonstriksiyona neden olmaz. Larinks refleksleri yüzeyel tiyopental anestezisinde deprese olmaz, bu nedenle yüzeysel anestezi sırasında hava yolunda bir maniplasyon yapılması veya duyarlı bir bronş ağacı varlığında (astma) ya da larinksin mukus ile uyarılması halinde laringospazm veya bronkospazm oluşabilir.

10

• Tiyopental endüksiyon dozlarında (3 - 5 mg / kg) karaciğer fonksiyonunda önemli bir değişiklik oluşturmaz.

Yüksek dozlarda hepatik fonksiyonda geçici değişikliklere neden olabilir. Ancak bu değişikliklerin klinik olarak önemi yoktur.

11

BARBİTÜRATLARIN KARACİĞERE ETKİLERİ

BARBİTÜRATLARIN BÖBREKLERE ETKİLERİ

Tiyopentalin böbrek fonksiyonları üzerindeki etkisi primer olarak renal kan akımı ile ilgilidir.

Kardiyovasküler depresyon renal kan akımında azalma ve böylece renal fonksiyonun düşmesine neden olur.

12

BARBİTÜRATLARIN DİĞER FARMAKOLOJİK ETKİLERİ

• Tiyopental plasentadan fötüse geçmesine karşın gebe uterus üzerinde çok az etkilidir. Tiyopental sezaryen endüksiyonunda hızla anneden fötüse geçer, 45 sn içinde fötüsde görülür, 2 - 3 dakika sonra anne ve fötüs kanındaki tiyopental konsantrasyonları eşit hale gelir, bundan sonra konsantrasyon her ikisinde de senkron olarak giderek azalır.

• Tiyopental 4 - 7 mg / kg dozlarda, fötüste % 75 - 95 önemli bir depresyona neden olmaz. Tiyopentalin anneden fötüse hızlı transferine karşın bir çok faktör tiyopentalin fötüse etkilerini sınırlandırır.

• Tiyopental nöromusküler kavşakta önemli bir etki oluşturmaz ve adale gevşetici ajanlarla etkileşmez.

13

BARBİTÜRATLARIN ENDİKASYONLARI ve UYGULAMA ALANLARI1 - Anestezi indüksiyonunu sağlamak için

2 - Değişik balans anestezi tekniklerinde yardımcı ajan olarak

3 - Rejyonal anestezi sırasında sedasyon oluşturmak için

4 - Kısa ve hafif analjezi gerektiren girişimlerde tek başına genel anestezi oluşturmak için

anestezi uygulamasında intravenöz olarak kullanılırlar.14

BARBİTÜRATLARIN YAN ETKİLERİ• Barbitüratların kullanılmasından sonra

derlenme uzun sürer. Tiyopental veya metoheksitalden sonra hastalar 24 saat araba kullanmamalıdır.

• Lokal etkileri : Tiyopentalin % 2,5 veya metoheksitalin % 1 konsantrasyonda intravenöz olarak enjeksiyonu çok nadiren venöz irritasyon veya tromboza neden olur.

Bu solüsyonlar intramusküler olarak verilse bile hafif bir irritasyon oluşturur.

Yüksek konsantrasyon veya volümde cilt altı enjeksiyonu, lokal doku irritasyonu ve nekroza neden olabilir. İntraarteriyel enjeksiyonu, damarda ve enjeksiyonun yapıldığı ekstremitede önemli hasara neden olur.

Tiyopentalin arter içine enjeksiyonunu takiben vasküler spazm, ağrı, distalde nabız kaybı, gangren ve kalıcı sinir hasarı oluşabilir.

15

BARBİTÜRATLARIN KONTRENDİKASYONLARI• Akut intermitant porfiri ve muhtemelen hem

sentezinde yetmezlik gösteren diğer porfirilerde kontrendikedir.

• Rölatif kontraendikasyonları :

a) İnfantlar, yenidoğanlar ve yaşlı hastalar

b) Kardiyak rezervi sınırlı hastalar

c) Karaciğer ve Böbrek yetmezliği

d) Endokrin bozukluklar.16

BENZODİAZEPİNLER• Anestezide önemli olan 3 benzodiazepin

vardır.

Bunlar :

Diazepam

Lorazepam

Midazolam

17

Diazepam

• Hipnozun ve uykunun başlangıcı yavaş ve düzensizdir. Bu nedenle anestezi endüksiyonu için uygun bir ajan değildir.

• Diazepamın kandan beyin omurilik sıvısına geçişi çabuktur ancak, santral etkileri yüksek dozlarda bile geç oluşur.

• Anestezide esas olarak, premedikasyonda kullanılır.

• Aktif metaboliti olan Oksazepam klinikte

sedatif-hipnotik olarak kullanılır. • Diazepamın aktif metabolitleri özellikle

tekrarlanan dozlarda santral sinir sistemi etkilerini uzatır.

• Bir çok ilaç (histamin H2-reseptör antagonistleri, cimetidin gibi) diazepamın etkisini uzatır.

18

Lorazepam• Lorazepamın etkisi Diazepama göre daha geç

başlar. Bu da anestezi endüksiyonu için uygun bir ajan değildir.

• Anestezide premedikasyonda ve bazı vakalarda balans anestezinin bir komponenti olarak kullanılır.

• Yüksek dozlarda santral sinir sisteminde derin depresyon oluşturmaz ama postoperatif sedatif etkisi uzar.

19

Midazolam• Klinik uygulamaya en son giren intravenöz

benzodiazepindir. • Midazolam intravenöz uygulamadan sonra çok

çabuk santral sinir sistemine girer ancak, maksimal depresyon 3 dakikadan önce oluşmaz.

• Tiyopentanla karşılaştırıldığında daha yavaş etkilidir, bazı vakalarda tam bir iyileşme için daha uzun bir süre gerektirir.

• İntramusküler uygulamadan sonra iyi absorbe edilir, maksimum etki 15 - 30 dakikada oluşur ve diğer benzodiazepinlerden daha az irritasyona neden olur.

• Yaş, midazolamın etkisini değiştirmez.

20

BENZODİAZEPİNLERİNETKİ MEKANİZMALARI• Benzodiazepinler santral sinir sisteminde

spesifik benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak etki ederler.

• Bu reseptörler GABA reseptörlerine çok yakındır. Santral sinir sisteminde iki tip benzodiazepin reseptörü tanımlanmıştır : Tip I reseptörler postsinaptiktir ve serebellumda bulunur. Tip II reseptörler ise presinaptiktir ve kortekste bulunur.

• Benzodiazepinler direkt GABA mimetik etki göstermezler ancak, GABA'nın kendi reseptörlerine afinitesini artırırlar.

21

BENZODİAZEPİNLERİN SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ

• A) Benzodiazepinler yüksek dozlarda ve intravenöz uygulama ile 2 - 3 dakika içinde;

Bilinç kaybına neden olur (bu bilinç kaybı hiç bir zaman tiyopentalle olduğu kadar çabuk oluşmaz).

Anterograt amnezi oluşturur (bu etki en fazla lorazepamda olur).

• B) Benzodiazepinler anestezi dışındaki uygulamalarda (düşük dozlarda)

Anksiyolitik etki

Sedasyon ve hipnoz

Santral yolla kas gevşemesi

Antikonvülzan etki ve amnezik etki

gösterirler.

22

BENZODİAZEPİNLERİN

• KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Genelde bu ajanlar normal kişilerde kardiyovasküler sistem üzerinde çok az etki gösterirler. Enteresan olarak, diazepam atropine benzer bir etki ile kalp hızını artırır.

• SOLUNUMA ETKİLERİ

Ancak yüksek dozlarda minimal bir solunum depresyonuna neden olurlar.

• NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ

Nöromusküler iletimde klinikte önemli bir depresyona neden olmazlar.

23

Benzodiazepinler-KLİNİK FARMAKOLOJİ• Benzodiazepinlerin etkisi midazolam dahil

tiyopentana göre çok geç başlar. Bu nedenle endüksiyon ajanı olarak ancak, yavaş endüksiyon veya uzun postoperatif sedasyon istenilen vakalarda yararlıdırlar.

Benzodiazepinler esas olarak;• Premedikasyonda,• İntraoperatif sedasyon istenilen vakalarda

(özellikle rejyonal anestezide)• Balans genel anestezide diğer ajanlarla

birlikte

kullanılır.

24

KETAMİN• Ketamin santral sinir sistemi üzerinde çok

çabuk etki gösterir, bu etki tiyopentana göre biraz daha yavaş olur.

• İntravenöz olarak 2 mg / kg dozda uygulanmasından 10 - 15 dakika sonra bilinç geri döner ancak, tam bir iyileşme biraz daha uzayabilir.

• Ketamin intramusküler yolla da iyi emilir ancak bu yolla uygulandığında, plazmada peak seviyeye ulaşması 15 dakika gecikir.

25

KETAMİN’in ETKİ MEKANİZMASI• Ketaminin nörofarmakolojik etkileri

«dissosiyatif anestezi durumu» oluşturur. Talamus ile limbik sistem arasında dissosiasyona neden olur.

Burada fonksiyonel ve elektrofizyolojik olarak talamus ve limbik sistem arasında bir ayrılma söz konusudur.• Ağrının emosyonel komponentlerini yüksek

merkezlere taşıyan afferent iletim sistemini deprese eder, bu yolla analjezi oluşturur.

• Hasta ağrıyı duymasına karşın bu duyguyu değerlendirme yeteneğini kaybeder. Ketamin, barbitüratlar gibi eksitatör nörotransmitterlerin (asetilkolin) sinaptik etkilerini inhibe eder.

26

KETAMİN’inSANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ• Retiküler formasyoda selektif bir depresyon

yapar (medial medüller nükleuslarda). Ağrının emosyonel komponentlerini omurilikten yüksek merkezlere ileten afferent iletimi deprese eder.

• İntrakraniyal basıncı artırır. Bu muhtemelen serebral vazodilatasyon ve sistemik kan basıncında artmaya bağlıdır.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ

Ketamin sempatik stimülasyona neden olarak :• Kalpte : Arteriyel kan basıncı ve kalp hızını artırır.

Otonom sinir sistemi özellikle sempatik sistem bloke olduğunda, ketamin miyokard fonksiyonunu direkt olarak deprese eder.

• Damarlarda : Ketamin indirekt olarak vazokonstriksiyon oluşturur.

• Pulmoner vasküler rezistansı artırır. Pulmoner arter basıncı ile sağ ventrikül işinin artmasına neden olur. Bu nedenle ketamin sağ ventrikül rezervi düşük olan hastalarda kontrendikedir.

27

KETAMİN’in

SOLUNUMA ETKİLERİ

Ketamin dozla ilişkili olarak ;• Solunum depresyonuna neden olur. Solunum

depresyonunun derecesi ilacın dozuna ve verilme hızına bağlıdır.

• Bronkodilatasyon oluşturur. 

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ• Ketamin ile adale spazmı ve iskelet kası

tonusunde artma oluşur.

28

KETAMİN’in ENDİKASYONLARI• Akut hipovolemik şok : Ketamin akut

hipovolemik şoklu hastalarda diğer endüksiyon ajanlarının çoğundan daha iyi bir kardiyovasküler stabilizasyon ve denge sağlar. Ancak, şokta bir süre kalan hastada veya otonom sinir sisteminin ileri derecede stress altında olduğu hastalarda kullanılması ise sıklıkla derin bir kardiyovasküler depresyona neden olur.

• Ciddi inatçı bronkospazm.

• Doğum : 0,2 - 0,5 mg / kg gibi düşük intravenöz dozlarda forceps kullanımına izin verir.

• Çocuklarda genel anestezi endüksiyonu : Anestezi endüksiyonu intramusküler 5 - 10 mg / kg dozda ketamin ile sağlanabilir. Ketamin ile intramusküler endüksiyon özellikle çocukların anestezisinde ve tekrarlanan bazı radyolojik girişimlerde son derece yararlıdır. Ketaminin sekresyonları artırdığı unutulmamalıdır. Bu nedenle mutlaka bir antikolinerjik ajan (özellikle üst solunum yolu maniplasyonlarından önce) uygulanmalıdır.

29

• Kontrol altına alınmayan hipertansif hastalar• Anstabil anjina• Miyokard infarktüsü olan hastalar• İntrakraniyal, torasik veya abdominal

anevrizmalar• Sağ veya sol kalp yetmezliği• Kafa içi basınç artışı olan hastalar• Psikiatrik hastalar.

30

KETAMİN’in KONTRENDİKASYONLARI

KETAMİN’in YAN ETKİLERİPostanestetik reaksiyonlar : Ketaminin postanestetik reaksiyonları % 5 - 30 oranında ortaya çıkar. Bunlar bir çok faktöre bağlıdır :• Hastanın yaşı (gençlerde daha az),• Cinsiyet (kadınlarda daha fazla),• Doz (intravenöz 2 mg / kg üstünde daha fazla),• Kişilik özelliği,• Premedikasyon (atropin veya droperidol).

Benzodiazepinler ketaminin postoperatif reaksiyon ve halüsinasyon insidansını azaltır. Bu amaçla 0,15 - 0,3 mg / kg dozda diazem ketaminle endüksiyondan önce uygulanabilir. Lorazepam (2 - 4 mg oral veya im) çok daha etkilidir. Midazolam ise en uygun ajandır, venöz irritasyon oluşturmaz.

31

ETOMİDAT• Etomidatın intravenöz enjeksiyonu pentotale

benzer veya ondan hafifçe daha yavaş bir hızda bilinç kaybına neden olur.

• Santral sinir sistemindeki etki süresi doza bağlı olmakla birlikte endüksiyon dozundan sonra (0,3 mg / kg) bilinç, 3 - 5 dakika arasında geri döner.

32

ETOMİDAT’ın ETKİ MEKANİZMASI

• Etomidatın nörofizyolojik etkileri barbitüratlar ve diğer intravenöz anesteziklere benzer.

• Etomidat, esas depresan etkisini barbitüratlara benzer şekilde retiküler aktive edici sistem üzerinde gösterir ve spinal nöronlarda inhibitör veya fasilitör etkiye neden olur.

• Eksitatör nörotransmitterlerin (asetilkolin, glutamik asit) sinaptik etkilerini inhibe eder. 

33

ETOMİDAT’ın

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ• Etomidat tiyopental gibi beynin oksijen

tüketimini, kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır. Bu ve diğer etkileri ilacın beyin üzerinde koruyucu bir etkisinin olduğunu gösterir. Etomidatla endüksiyon sırasında erken devrede sıklıkla miyotonik aktivite, inkoordine adale kasılmaları oluşur.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ• Etomidatın kardiyovasküler parametreler

üzerindeki etkisi minimaldir. Kardiyovasküler etkilerinin olmaması nedeniyle koroner arter hastaları ve kardiyak hastaların endüksiyonunda önemli bir ajandır.

• Etomidat (0,3 mg / kg) + fentanil (10 mg / kg) kombinasyonu endüksiyon ve entübasyon sırasındaki kalp hızı ve kan basıncı artışını önler.

SOLUNUMA ETKİLERİ• Diğer intravenöz ajanlarda olduğu gibi doza

bağlı olarak solunum depresyonu oluşur.

34

ETOMİDAT’ın ENDİKASYONLARI• Kardiyak hastalar : Kardiyovasküler fonksiyonu

azalmış olan hastaların endüksiyonu için yararlı olabilir. Çünkü kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri dozla ilişkilidir, düşük dozda yavaş bir endüksiyonla kardiyovasküler stabilite sağlar. 

• Kafa içi basınç artışı + kardiyovasküler hastalığı olan beyin cerrahisi vakaları : Bu hastalarda beyin kan akımı ve kafa içi basıncındaki minimal etkisi nedeniyle seçilmesi gereken anestezik ajandır.

35

• Enjeksiyon sırasında oluşan ağrı. Primer olarak ilacın içinde çözüldüğü solüsyona bağlıdır. Propilen glikol ilave edilmesi ağrıyı önemli derecede azaltır.

• Miyotoni. Ağır premedikasyon ve özellikle narkotiklerle azalır.

• Bulantı ve kusma. Sıklıkla (% 50), özellikle multipl dozlar kullanıldığında görülür.

• Surrenal korteks supresyonu. Özellikle uzun süreli enfüzyonda adrenal steroid yapımında depresyon oluşur. Bu nedenle etomidatın uzun süre enfüzyonu kontrendikedir.

• Laringospazm ve beklenmeyen apne

36

ETOMİDAT’ın YAN ETKİLERİ

ALTEZİN (ALPHAXALONE, ALPHADİONE,

ALPHADOLONE)• Steroid yapıdaki tek intravenöz anestetik

ajandır• Anestetik etkisinin başlangıcı tiyopentan

gibidir. Endüksiyon dozundan sonra (50 - 60 mg / kg) bilincin geri dönüşü çok daha çabuktur ancak tam iyileşme uzayabilir.

37

ALTEZİN’in ETKİ MEKANİZMASI• Altezin de diğer intravenöz ajanlar gibi santral

sinir sisteminde snaptik iletim üzerinde selektif depresan etki gösterir. Bu etkisi anestezik olmayan steroidlerle geri çevrilir.

• Barbitüratlar gibi sinapslarda «iyon kanalı bloke edici etki» oluşturur.

38

ALTEZİN’in

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ• Beyin kan akımı ve metabolizma hızını düşürür.

Tiyopentan ve diğer intravenöz anestetiklere benzer dozla ilişkili bir etki oluşturur.

• Yüksek oranda (% 20) tremor ve kas hareketlerine neden olur. Bu etkisi ilacın önemli bir dezavantajıdır. Kas aktivitesinin ciddiyeti ve insidansı enjeksiyon hızı ve total doza bağlıdır.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ• Altezin negatif inotrop etkili bir ajan olmasına

karşın uygun hastalarda endüksiyon dozları çok az kardiyovasküler etkiye neden olur.

• Kalp hızında artma, kan basıncı, CVP, stroke volüm ve PVR'da düşmeye neden olur.

• Önemli oranda histamin salınımına ve bazı ciddi reaksiyonlara neden olur.

SOLUNUMA ETKİLERİ• Altezinin solunuma etkileri de dozla ilişkilidir.

Tüm solunumsal parametrelerde depresan bir etki gösterir. Uygulamayı takiben kısa bir süre hiperventilasyon görülebilir bunu apne takip eder.

39

ALTEZİN’in KLİNİK FARMAKOLOJİSİ• Altezin, santral sinir sistemi etkisi ve orta-

minumum kardiyovasküler etkisi nedeniyle iyi bir endüksiyon ajanıdır.

• Reflekslerin ve bilincin çok çabuk geri dönmesi, çok az bulantı-kusmaya neden olması önemli avantajlarıdır.

• Endüksiyon dozu 50 - 100 mg / kg dır ve 10 - 15 dakika süren bir anestezi oluşturur ki bu hem tiyopentan hem de metoheksitalden daha uzundur. Klinikte narkotiklerle kombine edilmesi tatmin edici bir anestezi oluşturur.

40

ALTEZİN’in YAN ETKİLERİ• Altezinin en önemli dezavantajı önemli oranda

hipersensitiviteye neden olmasıdır.

• Allerjik reaksiyonlar : Ciltte kızarıklık, ödem, ürtiker ile birlikte hipotansiyon oluşur.

• Bronkospazm : Bir çok vakada çok ciddi bronkospazma neden olur. Bronkospazm özellikle trakeanın maniplasyonu veya entübasyon sırasında oluşur. Bu reaksiyonlar genellikle enjeksiyonun ilk 1. dakikasında ve çok ufak bir dozla ortaya çıkar.

41

PROPANİDİD (EPONTOL)

• Santral sinir sistemi etkisi çabuk başlar ve çok çabuk geri döner. Endüksiyon dozundan

(7 mg / kg) sonra etkisi 10 -15 dakika sürer.

42

PROPANİDİD’inSANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ• Epontol, tiyopentale benzer şekilde çok hızlı

bir anestezik durum oluşturur. Analjezik aktivitesi yoktur, ancak barbitüratlar gibi antianaljezik etki de göstermez. Etomidat gibi miyotonik kas hareketlerine neden olur.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ• Propanidid dozla ilgili olarak kardiyovasküler

sistemde depresyona neden olur.

SOLUNUMA ETKİLERİ• Bir kaç derin solunumdan sonra depresyon

veya apneye neden olur. Endüksiyonda sıklıkla öksürük, hıçkırık ve laringospazma neden olur.

YAN ETKİLERİ• Yüksek insidansta hipersensitiviteye

neden olduğu için bu gün uygulamadan kaldırılmıştır. Kardiyovasküler depresyona neden olması, nöromusküler bloke edici ajanlarla etkileşmesi, histamin salınımı ve bulantı - kusmaya neden olması önemli dezavantajlarıdır.

43

DİİSOPROPİLFENOL - DİSOPROFOL (PROPOFOL)

• Propofolün (diprivan) intravenöz uygulanması barbitüratlara eşit bir hızda veya hafifçe daha yavaş olarak bilinç kaybına neden olur. Geri dönüş ise çok daha çabuk olur. Örneğin 2 mg / kg tek bir endüksiyon dozundan sonra 4,4 dakikada tam bir iyileşme görülür.

• Etki mekanizması Barbitüratlarla aynıdır44

PROPOFOL’ün

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ETKİLERİ• Diprivan anestezi endüksiyonunda etkin bir

intravenöz ajandır. Anestezi süresi metoheksitale benzer. İndüksiyon dozu 2 mg / kg dır. Kan seviyesi hızlı metabolizasyonuna bağlı olarak çok hızlı düşer.

1 - İntrakranial basıncı düşürür. Beyin metabolizma hızını azaltır.

2 - İstem dışı kas hareketlerine neden olabilir.

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ• Etkileri tiyopentale benzer. Kan basıncı ve kalp

hızında minimal bir değişikliğe neden olur. Kardiak depresif etki doz ve enjeksiyon hızı ile yakından ilgilidir.

SOLUNUM SİSTEMİNDEKİ ETKİLERİ• Solunum depresyonuna neden olur.

Kardiyovasküler etkileri ve solunum depresyonu etkisi tiyopentalin etkilerine çok benzer.

NÖROMUSKÜLER ETKİLERİ• Nondepolarizan kas gevşeticilerin etkisini

uzatır.

YAN ETKİLERİ• Bulantı-kusma ve istemsiz

kas hareketleri görülebilir.

45

OPİOİDLER & anestezi• Opioidler, yüzyıllardır anksieteyi yatıştırmak ve

analjezi sağlamak amacıyla kullanılmışlardır. «Opioid», «narkotik analjezik», «narkotik anestezik» terimleri spesifik opioid reseptörlerine bağlanarak opioid agonist etkiler gösteren ilaçları tanımlamak için kullanılır.

• Bu ilaçların çoğu yalnızca intravenöz analjezik olarak değil, primer intravenöz anestezik olarak da kullanılır.

46

OPİOİDLER’in SINIFLANDIRILMASIDoğal opioidler• Fenantren türevleri : Morfin, Kodein, Tebain• Benzilizokinolin türevleri : Papaverin• Yarı sentetik opioidler : Eroin,

Dihidromorphone / morphinone, Tebain türevleri (etorfin)

Sentetik opioidler• Morfinan türevleri (levorphanol)• Difenilpropilamin veya metadon türevleri

(metadon, d-propoksifen)• Benzomorfan türevleri (pentazosin, fenazosin)• Fenilpiperidin türevleri (fentanil, sufentanil,

meperidin)

47

OPİOİD’lerin ETKİ MEKANİZMASI• Opioidlerin etki mekanizması yapıları, etki

yerleri ve endojen SSS (santral sinir sistemi) peptidleri ile etkileşmeleriyle açıklanır. Opioidlerin prototipi morfindir.

• Etki yerleri : Opioid reseptörleri

Bu güne kadar 4 tip reseptör kanıtlanmıştır. Bunlar : mü (µ), kappa (k), sigma (s) ve delta (d) reseptörleridir. Opioidler kendilerine özgü reseptörlere bağlanarak etkilerini gösterirler.

48

OPİOİD’lerin

SANTRAL SİNİR SİSTEMİNDEKİ ETKİLERİ• Analjezi : Narkotik analjezikler ağrının

algılanmasını ve ona karşı reaksiyonu değiştirirler. Hasta, ağrıyı duymasına karşın onu hoş olmayan bir duygu olarak algılamadığını belirtir.

• Öfori : Narkotikler, ağrılı hastada sıkıntı ve kaygıyı ortadan kaldırır ve bir öfori hali yaratır. Ağrısı olmayan kişilerde ise huzursuzlukla birlikte bir disforiye neden olur.

• Sedasyon : Narkotikler bir uyku hali ve mental bulanıklıkla birlikte sedasyon da oluşturur.

• Analjezi : Opioidler, yüksek dozda kullanıldıklarında bilinç kaybı ve anestezi oluştururlar. Opioidlerle anestezi oluşmaksızın derin analjezi ve apne kolaylıkla sağlanabilir. Opioidlerle ek bir ajanın uygulanması (N2O, diazem, droperidol) amnezi olasılığını artırır. Ancak bu ajanların kullanılması, uzamış postoperatif solunum depresyonu ve kardiyovasküler depresyon gibi istenmeyen yan etkilerin de artmasına neden olur. Hastanın alışkanlıkları da (sigara, alkol) anestezik gereksinimi artırabilir.

49

OPİOİD’lerin

KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ• Morfinin kardiyovasküler sistemdeki etkileri şu

şekilde sıralanabilir. Hipotansiyon, Hipertansiyon, Bradikardi.

• Tüm bu yan etkiler fentanil uygulamasında çok daha az sıklıkta görülür. En yeni ve daha potent bir opioid olan sufentanil de kardiyovasküler sistemde genellikle minimal değişiklikler oluşturur.

• Opioidlerin, minimal kardiyovasküler etkilerine karşın bazı hastalarda uygulanmalarını takiben önemli hipotansiyon, hipertansiyon ve aritmi oluşturduğunu bildiren raporlar vardır.

50

OPİOİD’lerin

SOLUNUM SİSTEMİNDEKİ ETKİLERİ• Tüm m-reseptör stimülatörü olan opioidler,

doza bağlı olarak solunumda bir depresyona neden olurlar.

• Narkotikler, solunum hızında yavaşlama ve azalmaya neden olur. Yüksek doz narkotikler spontan solunumu total olarak bloke eder. Bunu bilinç kaybı oluşturmaksızın yapabilirler. Bu hastalar sözlü emirlere sıklıkla cevap verir ve istenirse soluyabilirler.

• Yaşlı hastalar narkotiklerin anestetik ve solunum depresan etkilerine daha hassastırlar.

51

OPİOİD’lerin

NÖROFİZYOLOJİK ETKİLERİ• Genel anestetikler: doza bağlı olarak SSS'de

jeneralize bir depresyon oluştururlar, Opioid analjezikler ise daha selektif etki gösterirler. Opioidler SSS'de jeneralize bir depresyondan çok SSS'ne gelen afferent iletimi bloke ederek anestezi oluştururlar. Fentanil, beyin kan akımı ve beyin metabolizmasını düşürür. Bu nedenle intrakraniyal basıncı yüksek olan hastalarda KİB'nı düşürmek için uygun bir ajandır.

• Opioidler, kas tonüsünü artırarak ciddi rijiditeye neden olabilirler

• Narkotik analjezikler ve diğer anestetik ajanlar nöroeksitatör fenomene neden olabilirler.

52

OPİOİD’lerin

BÖBREK ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ• Morfin ADH salınımını artırarak önemli bir

antidiüretik etki gösterir. Halothan ve morfin anestezisi karşılaştırıldığında intraoperatif ve postoperatif idrar atılımının farklı olmadığı görülür.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMDEKİ ETKİLERİ• Opioidler kemoreseptör trigger zonu stimüle

ederek emetik etki gösterirler. Morfin GİS düz adalesinin tonusunu artırır ve ciddi sfinkter spazmına (oddi ve koledokodüedenal sfinkter) neden olur.

53

OPİOİD’lerin

ANTİTUSSİF ETKİ• Narkotikler içinde en kuvvetli antitussif etkili

ajan kodeindir.

MİYOSİS• Bütün narkotik analjezikler pupillalarda

konstrüksiyona neden olurlar. Bu etkilerine karşı hiç bir zaman tolerans gelişmez ve opioid zehirlenmesinin iyi bir belirtisidir.

TOLERANS• Narkotiklerin bazı etkilerine karşı hızla tolerans

gelişir. İnsanda 6 - 8 dozdan sonra tolerans beklenmelidir. Aynı analjezik cevabı almak için dozu artırmak gerekir.

FİZİKSEL VE PSİŞİK BAĞIMLILIK• Tekrarlanan dozlarda kullanıldığında fiziksel

bağımlılık gelişebilir. Narkotiklere karşı şiddetli ilaç alma tutkusu ile karakterize psişik bağımlılık da gelişir.

AKUT ZEHİRLENME• Genellikle bağımlılarda veya intihar amacı ile

yüksek dozda alınmaları nedeniyle oluşur.

54

OPİOİD’lerle ANESTEZİ TEKNİKLERİ

• BALANS ANESTEZİ• NÖROLEPT ANALJEZİ - ANESTEZİ• YÜKSEK DOZ NARKOTİK ANESTEZİ TEKNİKLERİ

55

OPİOİD’lerin ENDİKASYONLARI

• Ağrı : Kronik ve geçirilemeyen şiddetli ağrılarda yararlıdırlar. Kanser ve terminal hastalıklarda kullanılırlar. Doğum ağrılarının giderilmesinde sıklıkla kullanılırlar, ancak tüm narkotikler plasentayı geçerek fötüste solunum depresyonuna neden olurlar.

• Diyare : Narkotikler her türlü diyareyi etkin biçimde önlerler.

• Anestezi

56

OPİOİD’lerin KONTRENDİKASYONLARI• Tam agonist bir narkotiğin agonist-antagonist

özellikteki narkotikle birlikte kullanılması : Örneğin morfin kullanan bir hastaya pentazosin gibi agonist-antagonist bir narkotik verildiğinde morfinin analjezik etkisi kaybolur ve yoksunluk belirtileri ortaya çıkar.

• Kafa travmaları : Solunum depresyonu nedeniyle biriken CO2 serebral vazodilatasyona neden olur ve kafa içi basıncını artırır. Kafa içi basıncı artmış olan hastalarda sonuç fatal olabilir.

• KOAH ve Status astmatikus : Akciğer fonksiyon bozukluklarında solunum rezervi sınırlı olan hastalarda narkotikler akut solunum yetmezliğine neden olabilirler.

• Hipovolemi• Karaciğer yetmezliği : Metabolizmaları bozulur

ve etkileri artar.• Endokrin yetmezlikler : Adrenal

yetmezliğinde, hipotiroidizmde narkotiklere cevap abartılı bir şekilde ortaya çıkabilir.

• MAO inhibitörü alanlarda : Hiperpreksik koma ve hipertansiyon krizi görülür, fatal sonuçlanır.

• Akut kolesistit, Prostat hipertrofisi, Glokom.

57

…

58