INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal (OI) es una patologa frecuente en los
servicios de urgencia, representando aproximadamente el 12 a 16% de
los ingresos. Si bien la sospecha diagnstica es eminentemente
clnica, son las imgenes las que la certifican. El rol de la
radiografa simple de abdomen (RSA) sigue siendo importante, sin
embargo, es slo la primera aproximacin diagnstica y muchas veces
inespecfica o de escasa sensibilidad. La tomografa computada (TC)
ha demostrado ser un examen de alto rendimiento en el diagnstico de
OI. La incidencia exacta de obstruccion intestinal por adherencias
en pediatria es incierta, con reportes entre el 1,1 y 8,3%. El
manejo optimo de esta entidad sigue siendo debatido ante reportes
divergentes de la respuesta al manejo no quirurgico del 16-63%
comparado 43-63% en los adultos. No hay factores inequivocos para
la determinacion de isquemia intestinal. En la presente revision de
la literatura, se evaluan las ultimas publicaciones sobre esta
entidad, en busca de actualizar el diagnostico y tratamiento de la
obstruccion intestinal por adherencias en la poblacion
pediatrica.El conducto onfalomesentrico o vitelino comunica la
cavidad celmica con el intestino medio. Durante el desarrollo en la
vida intrauterina temprana, luego de que el intestino complete su
desarrollo y rotacin, el conducto progresivamente se hace ms
angosto y largo hasta desaparecer entre la quinta y novena semanas
de la vida intrauterina(1).La persistencia de restos del conducto
onfalomesentrico puede dar lugar a un amplio espectro de entidades
de origen embriolgico comn, pero de comportamiento clnico y
tratamiento diverso.Los vestigios del conducto onfalomesentrico
(vitelino) pueden presentarse como anomalas relacionadas con la
pared abdominal. Sin embargo, puede ocurrir que todo o parte del
conducto fetal se mantenga y entonces se produzca sintomatologa
clnica. Tambin puede persistir como una estructura permeable en
toda su longitud o mantenerse como un divertculo o quiste cuando
persiste en su periferia, o quizs quede representado simplemente
por un resto de epitelio intestinal ectpico a nivel umbilical o
como cordn fibroso.La presentacin de los diversos trastornos
derivados de la persistencia del conducto onfalomesentrico son
comunes en el nacimiento y en la niez temprana y tarda.
INVAGINACION INTESTINALConceptoLa invaginacin intestinal es una
enfermedad grave que constituye la principal causa de obstruccin
intestinal en nios menores de 2 aos. Se produce cuando una porcin
del tubo digestivo se introduce dentro de un segmento
inmediatamente distal a l, a menudo cercano a la vlvula ileocecal,
arrastrando mesenterio y obstruyendo el retorno venoso. Esto
provoca edema, congestin de la mucosa e incluso necrosis de la
pared intestinal.
EpidemiologaLa invaginacin intestinal tiene una frecuencia
diferente segn los diversos pases y razas, con una incidencia media
que oscila entre 1,5 y 4,3 por 1.000 nios nacidos vivos.La
incidencia de invaginaciones en nios en la Comunidad de Madrid
durante los aos 1991 y 1992 fue de 6,1 casos de invaginacin por mil
nacimientos.EtiopatogeniaA) Invaginacion idiopatica primaria. En el
90 por 100 de las invaginaciones no se encuentra ninguna lesion
organica que actue como punto guia de la misma. Estas
invaginaciones idiopaticas, mas frecuentes en los ninos menores de
1-2 anos, siguen teniendo una etiologia oscura, a pesar de las
numerosas publicaciones al respecto.
Son frecuentes los antecedentes de infecciones de las vias
respiratorias altas, presentes hasta en el 20 por 100 de los casos,
y parece probada una relacion con la infeccion por adenovirus y la
adenitis mesenterica provocada por estos.
B) Invaginaciones secundarias. Entre el 5 y 10 por 100 de las
invaginaciones son causadas por una lesion organica, y la
frecuencia relativa de estas aumenta con la edad del nino, desde un
3 por 100 en menores de un ano o mas de la mitad de los casos de
mayores de cuatro anos.
Cuadro clinicoEsta caracterizado por una sintomatologia peculiar
y constante, descrita como triada sintomatica, que se manifiesta
por dolor abdominal, vomitos y rectorragias.Los signos mas
frecuentes encontrados en la exploracion son la palpacion de una
masa abdominal y el hallazgo de sangre en recto.
A) Cuadro agudo. Habitualmente se tratade una invaginacion
ileocolica. Es el cuadro clinico mas tipico y frecuente. Afecta
generalmente a ninos menores de dos anos, con una incidencia maxima
por debajo de un ano.La manifestacion clinica es muy
caracteristica. Se presenta en un lactante sano que de forma
repentina aqueja malestar general y una sintomatologia cada vez mas
acusada, constituida por crisis de llanto, vomitos y rectorragias.
Ocasionalmente pueden aparecer otros sintomas como fiebre, diarrea
y postracion.
B) Invaginacion cronica. La clinica esta caracterizada por dolor
abdominal intermitente, anorexia, vomitos y perdida de peso. Puede
estar asociada con diarrea, y la rectorragia es poco frecuente. Con
frecuencia es secundaria a un proceso organico de tipo tumoral o
malformativo. El diagnostico puede establecerse mediante un enema o
una ecografia.
C) Invaginacion aguda del intestino delgado. Puede afectar al
duodeno de forma excepcional; localizandose con mas frecuencia en
yeyuno e ileon.Su etiologia puede ser multiple: idiopatica,
secundaria a intervenciones abdominales y a diversas causas
organicas como diverticulo de Meckel.Clinicamente se manifiesta por
crisis de dolor abdominal intermitentes, nauseas y vomitos. El
diagnostico se establece con una radiografia simple de abdomen que
evidencia la existencia de un cuadro obstructivo a nivel del
intestino delgado (Fig. 1-Anexo)
DiagnosticoUn cuadro de llanto persistente causado por dolor
abdominal, debe ser estudiado, confirmando o descartando la
existencia de una invaginacion intestinal. A) Radiografia simple de
abdomen. Tiene una doble finalidad: precisar el diagnostico de
invaginacion y evaluar el grado de compromiso del transito
intestinal, desde una simple obstruccion hasta la existencia de una
perforacion con presencia de neumoperitoneo.Los hallazgos
radiologicos mas caracteristicos de una invaginacion ileocolica
son: Disminucion o ausencia de aire intestinal en flanco derecho .
Existencia de una imagen difusa radiolucente, localizada
generalmente en el hipocondrio derecho. Signo de circulo:
consistente en dos circulos concentricos, de densidad grasa,
situados a la derecha de la columna y superpuestos al rinon. Signo
del arco o de luna creciente: efecto masa de forma convexa que
produce una interrupcion de aire a nivel del colon transverso.
Obstruccion del intestino delgado: es un signo tardio.
B) Ecografia. La invaginacion presenta una imagen en donut o
diana, con un anillo periferico hipoecoico, el cual representa las
paredes edematosas del intestino invaginado y una zona central
hiperecogenica formada por areas de la mucosa comprimida.
hiperecogenico ofrecen un aspecto tubular en pseudorrinon o
sandwich (Fig.2 Anexo)
TratamientoA) Reduccion incruenta. Es el tratamiento de eleccion
en el presente y lo sera en el future. Las contraindicaciones del
tratamiento incruento seran siempre las mismas, independientemente
del tipo de enema aplicado. Se evitara siempre la posible
perforacion del intestino, sin valorar la inocuidad o agresividad
del medio de contraste utilizado.Consideramos contraindicaciones
absolutas: Mal estado general, con signos de shock, deshidratacion
o irritacion peritoneal. Signos clinicos o radiologicos de
perforacion u obstruccion intestinal evolucionada.B) Reduccion
incruenta con enema hidrostatico.Se han utilizado y se siguen
utilizando diversos medios de contraste, siendo el sulfato de bario
el mas frecuente, disuelto en una solucion salina a fin de evitar
una intoxicacion hidrica y consecuente hiponatremia
(Fig.3_Anexo).Debe suspenderse el enema y proceder al tratamiento
quirurgico urgente en las siguientes situaciones: si se produce una
perforacion intestinal, si se deteriora el estado general del
paciente, si existen dudas de una reduccion efectiva y cuando en el
primer intento de reduccion, la cabeza de la invaginacion se
mantiene fija.C) Reduccion neumatica. Al introducir el aire a
presion en el interior del colon, no solo actua sobre la cabeza de
la invaginacion, sino que tambien se introduce entre los segmentos
intestinales invaginado e invaginante, facilitando la reduccion con
un menor grado de presion intracolica.Complicaciones La perforacion
intestinal es el precio que se paga por un alto numero de
reducciones. La perforacion intestinal no se produce por un aumento
de presion del enema, sino por reducir un intestino necrotico ya
perforado. Las complicaciones producidas por la perforacion
intestinal son debidas a la contaminacion bacteriana del peritoneo
por el paso de germenes y contenido intestinal. Tratamiento
quirurgicoA) Indicaciones. Segun su prioridad pueden agruparse en
dos categorias.1. Indicaciones preferentes o absolutas. Sera
necesario el tratamiento quirurgico en todos aquellos pacientes en
los que exista una contraindicacion formal para una reduccion
incruenta (criterios expuestos en dicho apartado) y en aquellos
casos en los que, tras dos o tres intentos, la reduccion no se
consiga.2. Indicaciones relativas. Su conveniencia varia segun el
criterio y experiencia de los diversos centros. Deben ser valorados
individualmente en cada paciente.B) Ventajas. El tratamiento
quirurgico asegura una desinvaginacion completa y evita que pase
desapercibido un proceso organico.C) Tecnica quirurgica. La
incision transversa derecha supra o infraumbilical proporciona un
acceso amplio y comodo para cualquier ocasion. En los casos que
precisen reseccion intestinal, se hara lo mas economica posible
dentro de los limites de seguridad, tratando de conservar la
valvula de Bahuin.
ANEXOS
Fig.1 Radiografia simple de abdomen invaginacion
ileo_ileal(Sindrome de Peutz_Jeghers)
Fig.2 Ecografia abdominal invaginacion ileocolica, corte
transversal.imagen en donut.
Fig.3 enema de bario. Cabeza de invaginacion en colon
tranverzo
Conclusiones39. Resulta un desafo diagnstico el diferenciar si
se trata de una invaginacin intestinal idioptica o secundaria y su
importancia radica en que el enfrentamiento teraputico va a ser
diferente en uno u otro caso.40. Existen caractersticas clnicas y
de imagenologa que nos permiten un acercamiento al diagnostico.41.
La edad es uno de los factores a considerar ya que las
invaginaciones idiopticas generalmente se producen entre los 3 y
los 12 meses a diferencia de las secundarias que se ven usualmente
en ninos mayores.42. La presencia de recurrencias, especialmente ms
de una, tambin es un dato relevante que nos puede orientar hacia la
presencia de un elemento patolgico que este causando el o los
episodios de invaginacin.
BIBLIOGRAFIA CIRUGIA PEDIATRICA Generalidades Cirugia digestive
Cirugia urogenital Traumatologia y Ortopedia Neurocirugia Cirugia
de cuello y torax Miscelanea. Jose Maria Valoria Villamartin
Capitulo 44 Pg.305-313.
GUIA DE PRACTICA CLINICA PGC-23 DERIVACION OPORTUNA DE URGENCIAS
QUIRURGICAS Revision: 0 Pagina 1 de 15
