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IMAGERIE DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE

(1): Service d’imagerie, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

(2): Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

E. Blondiaux 1, B. Morel 1, C. Sileo 1, F. Chalard 1, P. Mary 2, H. Ducou le Pointe 1

Introduction

Le nombre de luxations congénitales de hanche (LCH) de diagnostic tardif est en augmentation depuis 2003*

*Société française d'orthopédie pédiatrique, Morin C.Rev Chir Orthop Traumatol 2012

Nombre de LCH au‐delà de 1 an

Introduction

Les raisons de cette augmentation seraient:

Un examen clinique insuffisant ou insuffisamment répété

Un défaut d’application des recommandations de la Haute Autorité de Santé (rapports de 1991 et 2013)

L’échographie de hanche du nouveau‐né demande une technique rigoureuse, avec une courbe d’apprentissage relativement rapide. Son enseignement initial et continu semble primordial.

Objectifs:

Revoir les conditions de réalisation de l’échographie de hanche

Savoir pratiquer les coupes échographiques adaptées

Connaître la sémiologie échographique de la LCH

Pourquoi dépister la LCH?

Parce que le traitement de la LCH est d’autant plus simple et efficace que le diagnostic est précoce

Découverte tardive d’une LCH gauche (19 mois) Contrôle à 4 ans

Quand? Stratégie diagnostique de la LCH

Repose sur les conclusions déjà définies par la conférence de consensus du 4 novembre 1991 puis de 2013 :

1 ‐ le diagnostic est fondé avant tout sur l'examen clinique

2 ‐ l'échographie réalisée à la 4ème semaine de vie est indiquée en cas de signes

cliniques à la période néonatale ou de facteurs de risque cliniques ou

anamnestiques

3 ‐ la radiographie de bassin n’est justifiée que lorsque l’examen clinique est

anormal à partir de 4 mois

Quand? Stratégie de dépistage de la LCH (recommandations de la Haute Autorité de Santé ‐octobre 2013)

Examen clinique maternité

Echographie dès la suspicion

+ AS

Echographie à 1 mois + AS

Facteurs de risque

Non

Oui

Examens cliniques réguliers jusqu’à l’âge de la marche

Echographie+ AS

Radiographie + AS

Si anormal

Jusqu’à 3 mois

A partir de 4 mois

Normal

Anormal

AS = Avis spécialisé (Pédiatre ou chirurgien spécialisé dans l’examen clinique de la hanche)

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Quand? Indications de l’échographie de hanches (recommandations de la Haute Autorité de Santé ‐octobre 2013)

• Examen clinique anormal (échographie précoce)

• Facteurs de risque (échographie à 1 mois de vie)

• Présentation par le siège

• Antécédents familiaux du 1er degré

• Diverses anomalies orthopédiques, notamment éléments du syndrome postural (genu recurvatum, torticolis)

Comment? Méthodes

Graf

Novick

Harcke

Morin

Terjesen

Tréguier

Couture

• Les méthodes diffèrent selon les pays *• Chacune privilégie l’étude de la morphologie acétabulaire ou de la stabilité 

de la hanche

La formule la plus pertinente étant celle qui associe les deux:

Morphologie acétabulaire + Etude dynamique

*Bracken et al. Pediatr Radiol 2012

Comment? Deux méthodes sont utilisées en France

Deux techniques  Graf: étude morphologique du cotyle Couture: évaluation de la couverture osseuse Couture/Tréguier: mesure du fond cotyloïdien

En pratique

Si on fait peu d’échographie de hanches: mesure du fond cotyloïdien (FC>6 mm ou différence entre les deux côtés > 1,5 mm)

Si on est exercé et entrainé au dépistage de la LCH: l’une ou l’autre des deux techniques ou les deux

Comment? Modalités pratiques

Avec une sonde linéaire haute fréquence (5‐7,5MHz)

Choisir sa position préférée

Décubitus latéral (Graf)

Décubitus dorsal (Couture/Tréguier)

Checklist anatomique de Graf

Point iliaque inféro‐interne hyper échogène

Coupe de référence: coupe frontale stricte passant par le centre du cotyle

Aile iliaque rectiligne

Labrum ou limbusou fibrocartilage hyperéchogène

Talus (angle entre l’aile iliaque et le toit du cotyle)

Cotyle cartilagineux hypoéchogène

Cotyle osseux

Evaluation de la morphologie acétabulaireavec Graf

Coupe de référence Graf

Modelage du cotyle osseuxEncorbellement 

osseux (Talus)

Toit cartilagineux

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Classification de Graf simplifiée

TypeModelage osseux du 

cotyleTalus Toit cartilagineux

I Bon Angulaire Recouvrant

II Insuffisant Rond Recouvrant

III Mauvais Rond devenant plat Horizontalisé

IV Mauvais PlatRepoussé en 

dedans et en bas

Le type II comprend deux sous‐types:• enfant de moins de 3 mois: IIa• enfant de plus de 3 mois: IIb

Checklist anatomique de Couture/Tréguier

Tête fémorale

Toit du cotyle

Angle acétabulaire

Aile iliaque rectiligne

Limbus

Point d’ossification pubien

Coupe de référence: coupe frontale oblique acquise en position luxante (flexion‐adduction de cuisse)

Mesure de la couverture osseuse avec Couture

Couture et al. Arch Ped 2006, Morin et al., Radiology. 1985

L’aile iliaque doit être parfaitement rectiligne

a b

Mesure de la couverture osseuse 

MCO= a/b x100

Type

Neutre: position de la tête 

fémorale

Dynamique: mesure de 

la couverture osseuse

Normale Centrée >50 %

Subluxable Centrée >30%

Luxable Centrée <30%

Luxée* Excentrée <10%

*réductible ou non

Mesure du fond cotyloïdien (FC) avec Couture/Tréguier

Tréguier C et al. Eur. Radiol. 2013

L’épaisseur du fond cotyloïdien est mesurée entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis

Critères de normalité:• Fond cotyloïdien < 6 mm

• Différence entre les deux hanches < 1,5 mm

Etude dynamique

L’évaluation de la stabilité de la hanche se fait sous contrôle échographique

Dans cet exemple, chez un nouveau‐né de 1 mois, la tête fémorale s’excentre discrètement mais la couverture osseuse reste >40% : hyperlaxité physiologique transitoire

Compte‐rendu type (Trousseau)

ECHOGRAPHIE DES HANCHES

Indication :

Résultats :

A droite comme à gauche, en position neutre, la tête fémorale cartilagineuse est en place. 

Elle est correctement recouverte par un cotyle osseux et un limbus cartilagineux d'aspect échographique normal. 

La couverture osseuse est d'environ 50 %.

La mobilisation de la tête sous contrôle échographique n'entraîne pas de modification anormale significative.

Conclusion :

Aspect échographique normal des hanches

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Exemples

Pour illustrer les différents types de LCH, nous montrons des images en position neutre avec la méthode de Graf et en dynamique avec la méthode de Couture/Tréguier

Hanche normale (Type I)

NEUTRE

(Graf)

DYNAMIQUE

(Couture/Tréguier)

Pas de dysplasie

Pas d’excentration en dynamique

Fond cotyloïdien<6 mm

Hanche subluxable (Type II)

DYNAMIQUE

(Couture/Tréguier)

Modelage du cotyle insuffisant

ExcentrationMCO = 30%

NEUTRE

(Graf)

FC>6 mm

Hanche luxable (Type III)

NEUTRE

(Graf)

DYNAMIQUE

(Couture/Tréguier)

Cotyle plat

Excentration (MCO = 10%)

Talus émoussé 

FC> 6 mm

Hanche luxée réductible (Type IV)

NEUTRE

(Graf)Manœuvre DYNAMIQUE = 

abduction

Réductible

Cotyle platTalus arrondi 

Limbushorizontalisé

Hanche luxée irréductible (Type IV)

NEUTRE

(Couture/Tréguier)Manœuvre DYNAMIQUE = 

abduction

Cotyle dysplasique

MCO <10%

Si la tête fémorale ne se recentre pas lors des manœuvres d’abduction de la hanche, ne pas forcer sur la réductibilité mais adresser l’enfant en consultation spécialisée.

FC> 6 mm

MCO <10%

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Cartilage pubien épais

NEUTRE

(Graf)Manœuvre DYNAMIQUE

Pas de dysplasie

FC >6 mm

Pas d’excentration en dynamique

Cartilage pubien épais

Si l’échographie est anormale…

Ne pas dire : Probable dysplasie de hanche, à contrôler dans un mois

Probable dysplasie de hanche, à contrôler par la radiographie du 4eme mois

Hanche immature, à contrôler dans un mois

Proposer : 

Echographie de hanche pathologique; un avis spécialisé paraît utile en complément

Notions de traitement

Il est instauré à l’issue d’une consultation avec un orthopédiste

Le traitement de la LCH n’est pas consensuel et dépend essentiellement de l’âge de l’enfant au moment du diagnostic

Avant 3 mois Hanche subluxable: langes Hanche luxée réductible : harnais de Pavlick

Après 3 mois Hanche luxée irréductible ou réductible: hospitalisation, traction, 

plâtre Traitement chirurgical

Comment améliorer les performances de l’échographie?

Faut‐il instaurer un contrôle qualité des échographies de hanches? Comme il existe en Allemagne

Accréditation comme pour la mesure de la clarté nucale

Changer l’orientation des coupes: la verticalisation des images permettrait une interprétation plus rigoureuse*

Développement personnel continu, formation médicale continue?

*Graf et al. Med Ultrason 2013

La radiographie de bassin (rotules au zénith) à 4 mois n’est pas indiquée en dépistage. 

Elle ne sera prescrite que lorsque l’examen clinique répété est anormal au‐delà de 4 mois

La radiographie de bassin (rotules au zénith) à 4 mois n’est pas indiquée en dépistage. 

Elle ne sera prescrite que lorsque l’examen clinique répété est anormal au‐delà de 4 mois

Conclusion

La réussite du dépistage de la luxation congénitale de hanche dépend de

Examens cliniques répétés +++

Echographie de bonne qualité à 1 mois 

Si vous faites peu d’échographie de hanches: méthode Couture‐Tréguier

Si vous êtes exercé à l’échographie de hanches: méthode Graf et/ou Couture‐Tréguier 

Résultat : Normal

Laxité transitoire

Subluxation

Luxation (réductible ou non)

Si l’examen est anormal, proposer d’emblée une consultation spécialisée

Quizz 1

L’échographie de hanche est indiquéeA: à la naissance si l’examen clinique est anormalB: à 1 mois s’il existe des facteurs de risqueC: à 2 mois si l’examen clinique est anormalD: chez tous les nouveaux‐nés en siègeE: chez tous les nouveaux‐nés bretonsF: chez tous les nouveaux‐nés auvergnats

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Quizz 1

L’échographie de hanche est indiquéeA: à la naissance si l’examen clinique est anormalB: à 1 mois s’il existe des facteurs de risqueC: à 2 mois si l’examen clinique est anormalD: chez tous les nouveaux‐nés en siègeE: chez tous les nouveaux‐nés bretonsF: chez tous les nouveaux‐nés auvergnats

Quizz 2

La radiographie de bassin de face est indiquéeA: à 4 mois dans le cadre du dépistage de la LCHB: à 4 mois si l’examen clinique est anormalC: à 4 mois si l’échographie de hanche au premier mois était normaleD: à 1 mois si l’examen clinique est anormalE: à la naissance si l’examen clinique est anormal

Quizz 2

La radiographie de bassin de face est indiquéeA: à 4 mois dans le cadre du dépistage de la LCHB: à 4 mois si l’examen clinique est anormalC: à 4 mois si l’échographie de hanche au premier mois était normaleD: à 1 mois si l’examen clinique est anormalE: à la naissance si l’examen clinique est anormal

Quizz 3

L’échographie de hanche à 1 mois montre une hanche subluxable, vous proposezA: le port d’une culotte d’abductionB: le port d’un harnais de PavlickC: de réaliser une échographie de contrôle dans 1 moisD: de réaliser une radiographie de bassin à 4 moisE: d’adresser l’enfant en consultation spécialisée

Quizz 3

L’échographie de hanche à 1 mois montre une hanche subluxable, vous proposezA: le port d’une culotte d’abductionB: le port d’un harnais de PavlickC: de réaliser une échographie de contrôle dans 1 moisD: de réaliser une radiographie de bassin à 4 moisE: d’adresser l’enfant en consultation spécialisée