LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN FRANCE

LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN FRANCE

Table des matières I – DEFINITION .............................................................................................................................................. 2

II – DESCRIPTIF GENERAL ET HISTORIQUE ............................................................................................... 2

A – La voie percutanée directe .................................................................................................................. 2

B – Les orifices naturels ............................................................................................................................. 3

C – Le cathétérisme vasculaire .................................................................................................................. 4

III – MODALITES D’EXERCICE ...................................................................................................................... 5

A – Positionnement par rapport à la radiologie diagnostique ................................................ 6

B – Les pré-requis de la RI ........................................................................................................................ 6

IV – TYPOLOGIE DES ACTES ....................................................................................................................... 10

III – Actes interventionnels non vasculaires diagnostiques et/ou thérapeutiques .................................. 14

V - NIVEAUX D’ACTIVITE ............................................................................................................................. 18

A/ L’activité globale de RI ........................................................................................................................ 19

B/ L’activité en embolisation .................................................................................................................... 19

C/ L’activité en RI de revascularisation................................................................................................... 19

D/ Les autres actes endovasculaires ....................................................................................................... 20

E/ Les techniques de destruction tumorale par thermo-ablation.......................................................... 20

F/ Les actes de RI digestif et hépato-biliaire non vasculaire ................................................................ 20

G/ Les actes de RI urogénitale non vasculaire ....................................................................................... 20

H/ Les actes de RI thoracique non vasculaire ........................................................................................ 21

I/ Les actes de RI en sénologie ............................................................................................................... 21

J/ Les actes de RI rachidienne ................................................................................................................ 21

L/ Les actes divers.................................................................................................................................... 21

VI – PROPOSITION D’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS EN RI .................................... 21

A. L'activité de Radiologie interventionnelle dans le cadre de la PDS .............................................. 22

B. Les propositions organisationnelles : urgences de RI ................................................................... 22

C. Organisation des structures ............................................................................................................ 23

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A la demande de la Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), cette présentation a été rédigée par la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), groupe de travail transversal de la Société Française de Radiologie (SFR). Cette présentation ne concerne pas la neuroradiologie interventionnelle vasculaire qui fait l’objet d’un décret d’activité.

I – DEFINITION

La définition retenue par la SFR et la FRI est la suivante : « La Radiologie Interventionnelle (RI) comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie et réalisée sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM). ».

II – DESCRIPTIF GENERAL ET HISTORIQUE

Le principe de la RI est d’accéder à une « cible » située à l’intérieur de l’organisme et à effectuer, soit un acte diagnostique (prélèvement par exemple), soit un acte thérapeutique. Le repérage de la « cible » et les multiples voies d’accès sont rendus possible par le guidage radiologique : ceci explique que la plupart de ces techniques ont été décrites par des radiologues. Bien que relevant de la même définition et du même principe, les actes de neuroradiologie interventionnelle vasculaire ne seront pas discutés dans ce document, dans la mesure où ils font déjà l’objet d’un décret d’activité.

Schématiquement cet accès à la cible peut se faire selon trois modalités.

- Par voie transcutanée directe.

- Par un orifice naturel de l’organisme (tube digestif, voies urinaires, voies génitales…).

- Par le réseau vasculaire après cathétérisme d’un vaisseau périphérique.

A – La voie percutanée directe

Bien que de multiples techniques de ponction aient été réalisées auparavant (sous le contrôle de la vue, ou guidés par les Rx), c’est depuis le développement de l’échographie et

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l’apparition du scanner corps entier que l’utilisation de cette voie d’abord est devenue particulièrement importante.

Le principe est de visualiser la cible et de guider une aiguille (à visée diagnostique et/ou thérapeutique) vers cette cible en évitant les structures « sensibles ». La combinaison de plusieurs méthodes de guidage est possible et le guidage par IRM est en voie de développement.

Outre les biopsies et prélèvements guidés qui permettent un diagnostic plus précis et évitent une biopsie chirurgicale, sont apparus rapidement des techniques de traitement, grâce aux possibilités d’accès aux différentes structures, qu’elles soient canalaires ou non :

- Accès aux voies biliaires pour cathéterisme percutanée, drainage et traitement des rétrécissements par voie percutanée (endoprothèses).

- Accès aux voies urinaires supérieures pour cathétérisme percutané, drainage et traitement des rétrécissements urétéraux par voie percutanée (sonde JJ).

- Accès direct et précis à certaines structures pour action thérapeutique :

o Techniques de drainage de collections et de dérivations du tube digestif.

o Techniques de destruction tumorale percutanée : alcoolisation dans les années 2000 et maintenant thermo-ablation (radiofréquence, cryothérapie…)

o Techniques d’infiltration radioguidée des structures nerveuses.

o Techniques de consolidation du squelette par cimentoplastie.

o Macro-biopsie exérèse tumorale en sénologie.

L’ensemble de ces techniques sont aujourd’hui validées et font partie de l’arsenal diagnostique et thérapeutique, en particulier dans le domaine de la cancérologie où elles sont systématiquement proposées au cours des Réunions de Concertation Pluri-disciplinaire.

B – Les orifices naturels

Ils sont plus rarement utilisés mais permettent toutefois d’accéder aux voies digestives supérieures (œsophage, estomac, duodénum) ainsi qu'au côlon, pour éventuellement traiter des désordres intestinaux par voie endocanalaire. Il est également possible d’accéder aux voies urinaires, génitales, lacrymales …….

Les principales interventions effectuées par cette voie sont les suivantes :

- Traitement des rétrécissements du tube digestif par dilatation et/ou mise en place d’endoprothèse.

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- Traitement des invaginations intestinales, principalement chez l’enfant.

- Dilatation urétrale et accès urétéral par voie basse.

- Cathétérisme tubaire rétrograde et recanalisation pour traitement de l’infertilité féminine.

Ces techniques, de développement relativement récent, ont largement bénéficié de l’utilisation des dispositifs médicaux stériles (DMS) et des dispositifs médicaux implantables (DMI) proposés dans d’autres domaines de la RI.

C – Le cathétérisme vasculaire

Par l’abord percutané d’un vaisseau périphérique (artère ou veine) selon la technique décrite en 1952 par Seldinger, il est possible d’introduire un cathéter dans le système vasculaire et de « naviguer » dans l’ensemble de ce système vasculaire en utilisant des moyens de cathétérisme adapté. Ainsi, à partir des artères ou veines fémorales, brachiales, ou encore cervicales, il est ainsi à possible d’accéder à l’ensemble des territoires vasculaires de l’organisme.

Utilisée à l’origine pour l’angiographie (opacification des vaisseaux à des fins diagnostiques), l’idée est rapidement venue d’utiliser ce cathéter pour « vectoriser » un agent thérapeutique. C’est ainsi que, dans les années 60, sont réalisées les premières embolisations auxquelles il faut rattacher les noms de WALLACE aux US et de DJINDIAN et MERLAND en France. Les embolisations se sont rapidement développées pour proposer des alternatives thérapeutiques à d’autres méthodes, dans de nombreux domaines parmi lesquels on peut citer :

- Le traitement des anomalies purement vasculaires, anévrysmes, fistules et/ou malformations artério-veineuses.

- Le traitement des hémorragies par embolisation d’hémostase (Polytrauma, hémorragie de la délivrance, hémoptysie, hémopéritoine, hémorragie digestive, urinaire ou ORL…) qui est devenu au fil des ans le traitement de choix dans ce domaine.

- Le traitement par embolisation de certaines pathologies tumorales (éventuellement en association avec des injections médicamenteuses : chimioembolisation).

A la même époque, certains radiologues comme DOTTER aux US, ont imaginé et proposé de traiter les rétrécissements et obstructions vasculaires, en particulier athéromateux, par technique de cathétérisme. Mais il faut attendre le développement par GRUNTZIG du cathéter de dilatation vasculaire par ballonnet pour voir ces techniques se diffuser de façon importante (1975).

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A la suite de ces développements, de multiples indications de traitement endovasculaire sont apparues dont les principales sont les suivantes :

- Développement des endoprothèses vasculaires (STENT) à partir de 1985.

- Apparition du filtre cave percutané (1987).

- Récupération de corps étrangers intravasculaires ou intracardiaques (1990).

- Développement de la thrombolyse in situ, de la thrombectomie par cathéter, de la thrombo-aspiration (1991).

- Apparition des endoprothèses couvertes (stent-graft), permettant d’ouvrir la voie au traitement endovasculaire des anévrysmes (1992).

- Création de shunts porto-caves percutanés (TIPS) (1993)

- Mise en place percutanée des accès veineux centraux (1996).

- Apparition d’endoprothèses actives (stents actifs) pour diminuer la prolifération cellulaire à l’intérieur de la prothèse (2004).

Toutes ces techniques ont été décrites et réalisées par des radiologues. Leurs résultats sont aujourd’hui reconnus, conduisant souvent d’autres spécialistes à souhaiter également les pratiquer.

La RI est une spécialité récente, en plein développement et en 2010, l’ensemble de ces actes, « du plus simple au plus compliqué » représente un volume d’activité supérieur à 500 000 patients en France.

III – MODALITES D’EXERCICE

La RI est née de la radiologie diagnostique. Elle comprend un large éventail d’actes de radiodiagnostic invasif et de techniques thérapeutiques « mini » invasives guidés par l’image. Elle touche la plupart des organes et ses indications et possibilités sont en perpétuelles évolutions.

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A – Positionnement par rapport à la radiologie diagnostique

La pratique de la RI diffère selon les pays, en raison principalement de facteurs locaux en particulier historiques.

Schématiquement, on peut opposer deux conceptions :

- La conception anglo-saxonne qui reconnaît de façon officielle la RI comme une spécialité radiologique distincte de la radiologie diagnostique.

- La conception française et européenne, continentale et latine, qui sépare la radiologie en spécialité d’organes (neuroradiologie, cardiovasculaire, digestif ….), associant pour chacune d’elles la radiologie diagnostique et la radiologie interventionnelle. Cette conception est largement majoritaire quelque soit le type d’exercice, public ou libéral. Cette voie a été choisie en France par les structures représentatives de la profession : SFR (Société Savante), CERF (Collège des Enseignants), FNMR et SRH (Syndicats libéral et hospitalier), réunies dans le Conseil Professionnel de la Radiologie (G4). Elle présente plusieurs avantages :

o Elle permet d’éviter la balkanisation de la discipline radiologique

o Elle intègre et fait travailler ensemble, sur un plateau technique commun les équipes radiologiques diagnostiques et interventionnelles.

o Elle donne au radiologue interventionnel, quelle que soit sa spécialité d’organe, une compétence suffisante en imagerie diagnostique pour permettre une prise en charge légitime et adaptée des patients qu’il doit traiter, et faciliter sa participation aux réunions de concertation pluridisciplinaire, en discutant des dossiers des patients sur les versants diagnostique et thérapeutique. Elle fait ainsi du radiologue diagnosticien et interventionnel un interlocuteur très averti pour le clinicien.

B – Les pré-requis de la RI

Quels que soient la conception de la RI, et son positionnement par rapport à la radiologie diagnostique, un socle commun d’éléments concernant les objectifs cliniques, la formation, les modalités d’exercice, est incontournable.

Ce socle commun repose sur un niveau élevé de compétence dans le domaine choisi :

Expertise en imagerie et radioprotection.

Expertise en guidage percutanée et navigation endovasculaire.

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Expertise dans l’évaluation clinique et la prise en charge diagnostique et thérapeutique du patient.

Il repose également sur un concept : le radiologue interventionnel est un « MEDECIN THERAPEUTE » qui doit assurer la pleine responsabilité du patient qu’il prend en charge, avant, pendant et après l’intervention.

Ce socle commun est basé sur la formation, l’organisation de l’activité et la démarche qualité :

1°) FORMATION

La RI a aujourd’hui une place importante dans les différentes phases de la formation du radiologue :

- Au cours de la formation initiale, pendant les trois premières années du DES, outre les modules de base (bases physiques, radio-anatomie, radioprotection) et les modules radiocliniques, un module obligatoire d’initiation à la RI a été mis en place, sous la forme d’un enseignement national par visioconférence sur la place de la RI dans les différentes spécialités d’organes.

- Dans le cadre de la réorganisation du DES, en accord avec la CNIPI (commission national de l’internat et du post-internat), lors des trois premières années, douze stages de trois mois seront organisés et permettront de chaque interne inscrit dans leur spécialité de valider la spécialité de radiologie de base : un de ces stages sera obligatoirement consacré à un stage pratique d’initiation à la RI.

- Dans le cadre de la réorganisation du DES, en accord avec la CNIPI (commission national de l’internat et du post-internat) les deux dernières années du DES et le post-internat sont consacrées à une orientation sur deux ou trois sur-spécialités d’organe tant sur les versants diagnostique qu’interventionnel. Chaque spécialité d’organes (SFNR, SFICV, SIGU ….), propose un DIU national permettant de compléter cette formation diagnostique et interventionnelle.

La discipline radiologique doit réfléchir à la mise en place d’une certification de la compétence en RI qui soit attribuée au radiologue interventionnel, sous l’égide de l’Université, de la Société Savante et du Collège d’Enseignant de Radiologie.

Le maintien des compétences repose sur le Développement Professionnel Continu (DPC) et un seuil d’activité minimale, déterminé en fonction de l’activité choisie.

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2°) LA MISE EN PLACE DE CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT OPTIMALES POUR LA REALISATION A

CETTE ACTIVITE (structure, organisation) : elle dépend du type d’actes et du niveau d’activité indiqués au chapitre suivant :

- Un équipement, adapté et éventuellement accessible 24h/24h. Cet équipement concerne les différentes technologies de guidage : fluoroscopie RX, angiographie, échographie, scanographie voire IRM.

- Des locaux intégrés au plateau technique d’imagerie, pouvant nécessiter l’aménagement de certaines salles selon des règles de bloc opératoire ou de CMCA (centre médico-chirurgical ambulatoire).

- Des équipes médicales et paramédicales dédiées à cette activité. Au sein de ces équipes, la collaboration avec l’anesthésie doit être effective, permanente et contractualisée, en fonction du niveau d’activité en RI.

- Accessibilité à des lits d’hospitalisation, par convention avec les secteurs ambulatoires, les services d’hospitalisation de jour et d’hospitalisation conventionnelle.

- Accessible à un secteur de réanimation et de soins intensifs.

- Accessibilité à des structures de consultation et de secrétariat.

3°) LA MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE qui repose sur les éléments suivants :

- Application rigoureuse des protocoles de prise en charge des patients.

- Adhésion aux recommandations éditées dans le domaine par les sociétés savantes.

- Formation permanente dans le cadre du DPC.

- Obligation de déclarer l’activité de RI dans EPIFRI, base de données nationale centralisée de l’activité en RI, en cours de certification par l’HAS.

- Mise en place de réunions morbi-mortalité et d’audits internes et/ou externes d’évaluation des résultats.

- Participation aux démarches de l’Accréditation des pratiques à risque de la HAS.

- Collaboration étroite avec les services cliniques et mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaire.

- Intégration dans les différents réseaux des soins concernés par la RI (urgence, oncologie…), à l’échelon territorial, régional et sous l’égide de l’ARS.

- Organisation de la PDS en RI.

- Participation à des activités de recherche clinique, dans le cadre d’étude d’évaluation multicentrique des différents types d’actes.

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IV – TYPOLOGIE DES ACTES

La liste des actes de RI est longue, car touchant tous les organes et rassemblant des techniques interventionnelles très diverses, diagnostiques et thérapeutiques.

Ces actes, selon la complexité et l’environnement nécessaire peuvent être répartis en trois catégories : actes simples, actes intermédiaires et actes complexes.

La répartition dans ces trois catégories dépend de plusieurs paramètres :

1°) LA LOURDEUR DE L’ACTE INTERVENTIONNEL. Elle dépend de l’état des malades, des risques opératoires selon la classification ASA, de la surveillance nécessaire.

Elle dépend également du type d’abord (percutané ou par incision), de la durée de l’intervention.

2°) LE TYPE D’ANESTHESIE : anesthésie locale, sédation, neuroleptanalgésie, anesthésie générale.

3°) DE L’EQUIPE MEDICALE ET PARAMEDICALE NECESSAIRE, de la qualification des opérateurs (accréditation), de la réalisation possible dans le cadre de la PDS.

4°) DU TYPE D’EQUIPEMENT DE GUIDAGE NECESSAIRE : salle d’angiographie numérisée monoplan ou biplan, ou ampli mobile, ou table de radiologique conventionnelle. Guidage US, TDM, voire IRM.

5°) DU TYPE D’AMENAGEMENT DE LA STRUCTURE et de niveau d’hygiène nécessaire : salle de radiologie ou d’échographie habituelle ou dédiée, scanner conventionnel ou dédié à la RI, bloc de radiologie interventionnelle selon les règles d’un bloc chirurgical ou d’un centre médico-chirurgical ambulatoire (CMCA).

Cette multiplicité des paramètres rend la répartition aléatoire et subjective, ceci d’autant qu’un acte peut passer d’une catégorie à l’autre en fonction de l’état du patient (risque plus ou moins élevé de morbi-mortalité) ou du type d’anesthésie (sédation ou anesthésie générale pour un acte identique pratiqué par exemple chez l’enfant ou l’adulte).

La classification proposée serait la suivante :

- Actes simples réalisables par tout radiologue polyvalent (par exemple : biopsies, ponction guidée, infiltration articulaire périphérique)

- Actes intermédiaires : réalisable au niveau d’une structure de RI intégrée au plateau technique d’imagerie, équipée en conformité avec l’activité envisagée et obligatoire adossée à un établissement MCO.

La majorité des actes se retrouvent dans cette catégorie : angioplastie simple, embolisations programmées, drainage, infiltration rachidienne.

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- Actes complexes : rassemble les actes réalisables dans une structure spécialisée regroupant une équipe permettant d’assurer la PDS et de prendre en charge les actes lourds nécessitant un environnement spécifique : embolisation en urgence, stent graft aortique, TIPS, angioplastie carotidienne. Les règles de cette structure sont analogues à celles retenues dans le cadre du décret d’activité de neuroradiologie interventionnelle vasculaire.

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Les actes listés ci-joints sont caractérisés selon cette classification :

I – Actes vasculaires interventionnels diagnostiques Catégorie

1 - Artériographie, 2

2 – Phlébographie, 1

3 – Lymphographie 2

4 – Angiographie d’un abord d’hémodialyse 1-2

II – Actes interventionnels vasculaires thérapeutiques

1 – Angioplastie

- Membres 2

- TSA et carotides 2-3

- Viscérale 2

- Veineuse 2

- Abord hémodialyse 2

2 – Endoprothèses

- Membres 2

- TSA et carotides 3

- Viscérale 2

- Veineuse 2

- Abord hémodialyse 2

3 – Endoprothèses couvertes

- Aorte thoracique 3

- Aorte abdominale 3

- Vaisseaux périphériques 2

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4 – Embolisation – vaso-occlusion et/ou sclérothérapie endovasculaire.

- Membres 2

- TSA et carotides 3

- Viscérales 2

- Veines périphériques 2

- Varicocèle et varices pelviennes 2

5 – Embolisation chimique (chimioembolisation), intra-artérielle, ou 2

d’agents isotopiques

6 – Thrombectomie et thromboaspiration, Thrombolyse in situ

- Artères ou veines périphériques 2

- Artères ou veines viscérales 2

- Intracrâniennes 3

- Abord d’hémodialyse 2

7 – Extraction de corps étrangers intravasculaires ou intracardiaques. 2

8 – Filtre cave (pose – retrait) 2

9 – Accès veineux pour cathéter central avec ou sans chambre 2-3

implantable et/ou PICC

10 – Accès artériel avec chambre implantable pour chimio-embolisation. 2-3

11 – Prélèvements veineux sélectifs pour dosages chimiques 2

12 – Shunt porto-cave percutané. 3

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III – Actes interventionnels non vasculaires diagnostiques et/ou thérapeutiques

1 – Gastro-intestinaux

1.1 Ponction diagnostique avec injection de produit de contraste 1

1.2 Mise en place d’une sonde nasogastrique et nasojéjunale 1

1.3 Mise en place d’une sonde colique par voie rectale 1

1.4 Techniques de drainage externe du tube digestif :

gastrostomie, jéjunostomie + changement de sonde. 2

1.5 Dilatation d’une sténose du tube digestif ± mise en place

d’une endoprothèse. 2

1.6 Extraction de corps étrangers du TD 2

2 – Voies urinaires

2.1 Ponction diagnostique avec ou sans injection de produit de

contraste (ex : pyélographie antégrade). 1

2.2 Dilatation d’une sténose des voies urinaires (uretère, urètre) 2

2.3 Mise en place d’une endoprothèses sur les voies urinaires

(plastique, métallique) : uretère, urètre. 2

2.4 Extraction percutanée et changement d’endoprothèse de type 2J. 2

2.5 Retrait de corps étranger des voies urinaires 2

2.6 Exclusion des voies urinaires pour fistule urinaire

(embolisation urétérale, cathéters à ballonnets endo-urétéraux). 2

2.7 Dérivation urinaire percutanée (néphrostomie) : mise en place,

retrait et/ou changement. 2

2.8 Drainage de collection liquidienne ± sclérose : kyste rénal

ou rétropéritonéal, urinome, lymphocèle, abcès. 2

2.9 Abord percutané des voies urinaires pour néphrolithotomie. 2

2.10 Pose de cathéter pour dialyse péritonéale. 2

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3 – Utérus et trompes

3.1 Cathétérisme tubaire et opacification 1

3.2 Reperméabilisation tubaire 2

3.3 Occlusion tubaire 2

4 – Voies biliaires et pancréatiques

4.1 Ponction diagnostique avec injection de produit de contraste

(ex : cholangiographie percutanée). 1-2

4.2 Cholécystostomie percutanée 2

4.3 Drainage biliaire externe ou mixte 2

4.4 Dilatation d’une sténose des voies biliaires 2

4.5 Mise en place d’une ou plusieurs endoprothèses (plastique,

métallique, couverte) 2

4.6 Extraction percutanée de corps étranger. 2

4.7 Extraction lithiasique percutanée 2

4.8 Changement de cathéter de drainage. Retrait de cathéter. 2

5 – Biopsie et assimilés (guidage, Rx, US – TDM – IRM)

5.1 Percutanée (Biopsie, cytoponction, ponction diagnostique,

pose de repères transcutanés).

a – tête et cou 1

b – thoracique 1

c – abdomen 1

d – reins, rétropéritoine 1

e – rachis (vertèbres – disques) 2

f – ostéo-articulaire (hors rachis) 1-2

g – articulation (synoviale) 1

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h – parties molles (muscles) 1

5.2 Transvasculaire 2

5.3 Intravasculaire 2

5.4 Endocanalaire 2

6 – Collections et Abcès

6.1 Ponction diagnostique guidée, aspiration, évacuation. 1-2

6.2 Drainage percutanée

a – mise en place 2

b – changement de cathéter 2

c – contrôle et extraction des cathéters. 1

6.3 Occlusion de trajet fistuleux 1-2

7 - Traitement des tumeurs (ponction guidée par US-Rx-TDM-IRM)

7.1 Radiofréquence 2

7.2 Laser 2

7.3 Micro ondes 2

7.4 Cryo-ablation 2

7.5 Injection transcutanée pour sclérose tumorale

(tous agents sclérosants et colles biologiques) 2

7.6 Ablation mécanique 2

7.7 Ultrasons focalisés 1-2

7.8 Autres ablations par moyen physique : thermo-coagulation

électroporation, décompression tumorale. 2

7.9 Mise en place percutanée de guidage d’exérèse chirurgicale. 1-2

8 – Appareil locomoteur et rachis.

8.1 Vertébroplastie 2-3

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8.2 Cimentoplastie intra osseuse et extrarachidienne. 2

8.3 Kyphoplastie, « stent » vertébral percutané 2-3

8.4 Ablation de disques percutanés (nucléotomie).

Infiltration intra-discale. Radiofréquence 2-3

8.5 Ponction guidée pour infiltration médicamenteuse et/ou

destruction chimique des racines nerveuses dans le traitement

de la douleur.

a – épidurale 1-2

b – foraminale 1-2

c – plexus ganglionnaire (sympatholyse) et nerfs

périphériques (neurolyse) 1-2

8.6 Arthrographie, arthroscanner, arthroIRM 1

8.7 Injection intra-articulaire thérapeutique : distension capsulaire,

rhizolyse, corticothérapie in situ, synoviorthèse,

visco-supplémentation. 1

8.8 Traitement percutané des calcifications articulaires. 1

8.9 Myélographie, myéloscanner, discographie, discoscanner. 1

8.10 Vissage percutané radioguidé (sacrum, rachis) 2

9 – Sein

9.1 Galactographie 1

9.2 Cytoponction, microbiopsie, macrobiopsie et biopsie exérèse

monobloc sous guidage stéréotaxique, échographique, TDM, IRM. 1

9.3 Pose de repère sur guide RX stéréotaxique - échographique - 1

TDM-IRM :

a/ préopératoire (mise en place d’un fil métallique, injection de

colorants, de produit radioactif)

b/ intra-tumoral (coïl, clip, ……)

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9.4 Destruction tumorale percutanée (radiofréquence, cryo-ablation) 2

10 – Pédiatrie

Techniques de l’adulte 2-3

+ Désinvagination intestinale 1

11 – Obstétrique

Embolisation des hémorragies du post partum 2

12 – Divers

La multiplicité des actes, l’évolutivité permanente et l’apparition fréquente de nouveaux actes génèrent d’importantes difficultés en terme de valorisation de l’activité.

V/ NIVEAUX D’ACTIVITE

Comme cela a été montré dans le paragraphe précédent, l’activité de RI est très diversifiée.

Son recensement ne peut reposer actuellement que sur le déclaratif effectué par l’ensemble de la profession, sachant que certains actes peuvent être effectués par d’autres spécialités. Les chiffres présentés reposent sur différents types d’enquêtes réalisées au cours des dernières années : enquête sur la radiologie interventionnelle cancérologique (GICA) à la demande de l’INCA (2006), enquêtes annuelles sur l’activité en embolisation réalisée depuis 2007 par la Société Française d’Imagerie Cardiovasculaire (SFICV), enquêtes sur l’ensemble de l’activité de RI thérapeutique réalisées en 2007 et 2008 par la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI). D’autres chiffres ont été évalués, en l’absence de réponse claire aux enquêtes, à partir d’extrapolation de l’activité de « centres pilotes ».

Dans ces résultats ne sont pas incluses les activités de Neuroradiologie interventionnelle vasculaire qui font l’objet d’une déclaration obligatoire, dans le cadre du décret d’activité.

A la lumière de ces chiffres, certaines données utiles (actes stables ou en progression, pourcentage d’actes réalisés dans le cadre de la PDS), sont indiquées.

Pour certains types d’actes nous disposons d’informations plus détaillées et particulièrement utiles : c’est le cas en particulier de l’embolisation.

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A/ L’activité globale de RI, tous actes confondus, diagnostiques et thérapeutiques, effectuée par des radiologues, a été évaluée pour 2009 à 545 048.

Elle se répartit en 314 920 actes diagnostiques et 230 128 actes thérapeutiques. Ce dernier chiffre est à rapprocher du chiffre global de l’activité en RI thérapeutique de l’enquête FRI 2007 : 177 845 actes. Ceci permet d’évaluer la progression globale de l’activité.

Cette activité repose sur 303 centres ayant déclaré effectuer des actes de RI et représentants 1240 radiologues, selon l’enquête FRI 2007.

B/ L’activité en embolisation Elle a été analysée de façon précise par les enquêtes annuelles SFICV qui recensent toutes les embolisations en dehors des embolisations intracrâniennes et intramédullaires.

Elles reposent sur les déclarations de 137 centres recensés dont 118 déclarent participer à la PDS. Sur 137 centres, 52 ont répondu appartenir à un réseau régional structure de prise en charge des urgences (38 %).

Sont indiqués sur les figures n°1 et 2 la répartition des centres et leur participation à la PDS ainsi que le nombre d’embolisations, réalisées par ARS.

Le chiffre global d’embolisation est de 16 819 actes pratiqués, les figures 3 et 4 indiquent le type d’embolisation pratiqué et la figure 5 la progression de l’activité entre 2008 et 2009.

Cette progression est conséquente, supérieure à 10 % par an (16 819 en 2009 vs 13 684 en 2008, l’enquête de la FRI montrant pour 2007 une activité de 11 046).

L’enquête SFICV 2009 illustre également les problèmes de valorisation de l’activité mentionnés plus haut. Elle permet également de montrer que, sur 16 819 embolisations, les opérateurs ont utilisé dans 6700 cas, des microcathéters, à raison de 1.4 microcathéter en moyenne par intervention (fig. 6). L’utilisation de ce DMS couteux (600 €) est en augmentation constante car elle permet d’améliorer de façon indiscutable les performances et l’efficacité de l’intervention. Un certain nombre de centres hospitaliers ont pu bénéficier, dans le cadre de l’enveloppe des Recours Exceptionnels, d’un financement rétrospectif d’une partie de ces DMS. Ce financement n’est pas pérenne et ne permet pas de toute façon la prise en charge de l’ensemble du matériel utilisé.

C/ L’activité en RI de revascularisation Elle comprend l’ensemble des angioplasties par ballonnet, la mise en place de stent, la désobstruction par thrombolyse et thrombo-aspiration, la pose de shunt porto-cave intrahépatique (TIPS). Elle concerne tous les territoires à l’exclusion des coronaires et des segments intracrâniens des artères carotides.

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Cette activité est évaluée à 13 584 actes en 2009 (9986 en 2007). La réalisation de ces actes en urgence (principalement ischémie artérielle aiguë des membres) est effectuée en moyenne dans 11 % des cas.

D/ Les autres actes endovasculaires sont représentés principalement par la mise en place d’un accès percutané aux vaisseaux centraux (chambre implantable, PICC-line). Il s’agit d’une activité en pleine croissance en raison des performances du guidage radiologique.

A ce type d’actes, il faut rajouter dans cette catégorie, la mise en place de filtre cave, et les retraits de corps étranger intravasculaire.

La progression notée entre 2007 (9800 actes) et 2009 (45 350 actes) concerne essentiellement les accès percutanés aux vaisseaux centraux et elle est particulièrement spectaculaire.

E/ Les techniques de destruction tumorale par thermo-ablation Elles ont été individualisées car il s’agit de nouvelles perspectives thérapeutiques dont l’efficacité est particulièrement intéressante.

Elles sont principalement représentées par les techniques de radiofréquence percutanée et de cryoablation percutanée. Elles représentent en 2009 la prise en charge de 3533 patients

Leur progression depuis 2007 est également spectaculaire et est indiquée sur la figure n°7.

F/ Les actes de RI digestif et hépato-biliaire non vasculaire Ils regroupent l’ensemble des techniques de drainage des voies biliaires, les techniques de drainage du tube digestif (gastrostomie percutanée), les biopsies et prélèvements percutanés radioguidés.

Les gestes de RI diagnostique représentent 13 464 actes.

Les gestes de RI thérapeutique passent de 10 593 actes en 2007 à 15 752 en 2009. Cette très nette progression est due principalement au développement récent des techniques de gastrostomie percutanée qui se substituent à la gastrostomie chirurgicale.

G/ Les actes de RI urogénitale non vasculaire Ils rassemblent l’ensemble des techniques de drainage des voies urinaires supérieures (néphrostomie percutanée, cathétérisme urétéral par sonde JJ) ainsi que les biopsies rénales.

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Les gestes de biopsie rénale guidée représentent 10 314 actes et les actes de RI thérapeutique sont au nombre de 8920 actes (5599 actes en 2007).

H/ Les actes de RI thoracique non vasculaire Ce sont les drainages thoraciques (3450 actes) et les biopsies thoraciques radioguidées (16 222 actes).

I/ Les actes de RI en sénologie Ils sont particulièrement développés et toujours en pleine croissance : 153 012 actes de ponctions guidées et de gestes de repérage pré opératoire et 15 220 macrobiopsies exérèses.

J/ Les actes de RI rachidienne sont représentés par les infiltrations et autres gestes thérapeutiques intra-articulaires, ainsi que les actes à visée osseuse (cimentoplastie, destruction tumorale).

Sont comptabilisés 52 324 actes dont 48 861 infiltrations articulaires.

L/ Les actes divers : Sont regroupés ici les actes de radiopédiatrie, principalement thérapeutiques (1186), les biopsies et ponctions thyroïdiennes (45 664), les biopsies prostatiques (9920), les arthroscanners (29 692) et les techniques d’opacification médullaire (myéloscanner) 35 632.

VI – PROPOSITION D’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS EN RI

L’imagerie interventionnelle ou radiologie interventionnelle (R.I) comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie, réalisés sous guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM).

La Radiologie interventionnelle (R.I.) est particulièrement concernée par l'organisation territoriale de la permanence des soins (PDS). Il est aujourd'hui indispensable de poursuivre la mise en place d’un maillage territorial et régional assurant cette PDS.

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A. L'activité de Radiologie interventionnelle dans le cadre de la PDS

L'activité de RI en urgence est très diversifiée et touche tous les organes. La plupart de ces gestes nécessitent une prise en charge rapide. Parmi les actes de RI, l'embolisation d'hémostase est emblématique : le plus souvent salvatrice, elle concerne un nombre important de patients et, seuls les radiologues interventionnels ont les compétences requises pour les réaliser.

La plupart des gestes thérapeutiques d’urgence doit pouvoir être réalisés dans l'ensemble des structures proposées. Toutefois, certaines interventions, du fait de leur complexité et de la nécessité d'un environnement spécialisé, ne peuvent être réalisées que dans un centre de recours.

Les principales activités de RI en urgence sont les suivantes : les drainages percutanés, les embolisations, le traitement des hémorragies, la RI des ischémies artérielles aiguës, la prise en charge de la maladie thromboembolique, les endoprothèses aortiques, la prise en charge des dissections aortiques compliquées, les extractions de corps étrangers intra-vasculaires. Parmi ces multiples indications, l’embolisation d’hémostase est le geste le plus fréquemment réalisé dans le cadre de la permanence des soins : ces principales indications sont le traitement en urgence des hémorragies de la délivrance, des hémorragies internes des polytraumatisés et de tout autre type d’hémorragies menaçantes (digestives, pulmonaires, ORL …..).

B. Les propositions organisationnelles : urgences de RI La prise en charge des patients nécessitant une intervention radiologique urgente, passe par la création, sous l’autorité de chaque ARS, d'un maillage régional de centres labellisés de RI, avec un centre régional de référence et des centres territoriaux. La labellisation de ces centres repose sur des critères proposés par la profession. Le nombre de Centres de R.I dépend, pour chaque région, de la répartition de la population, de la géographie (distances, accessibilité) ; des structures existantes et de la démographie radiologique.

Au niveau d'une région, on peut proposer deux types de centres de RI :

- Les centres territoriaux de RI, implantés au niveau des principaux centres urbains départementaux.

- Le centre régional de référence, en liaison permanente avec l'ensemble des établissements de la région, susceptible de recevoir, outre les urgences de R.I. de son territoire, les patients requérant une intervention majeure nécessitant un niveau de pratique élevé et une prise en charge multidisciplinaire.

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Cette organisation doit s’inscrire dans le volet du SROS 3 : « Activités interventionnelles guidées par l’Imagerie ».

C. Organisation des structures Elle obéit aux exigences suivantes :

* Chaque Centre de RI doit être labellisé et intégré dans une équipe pluridisciplinaire de prise en charge des urgences, mentionné sur un registre régional (de type Répertoire Opérationnel de Ressources Régionales). Ce registre doit être facilement accessible à l'ensemble des structures concernées par la PDS.

* Chaque Centre de RI doit être intégré dans un réseau régional de téléradiologie conforme aux préconisations de la profession, ainsi qu’aux réseaux préexistants de prise en charge des urgences (par exemple : hémorragie de la délivrance).

* Chaque Centre de RI doit, en relation avec les tutelles et les SAMU, organiser son accessibilité géographique et établir des protocoles de transfert, en fonction de la présentation clinique du patient et des possibilités locales de prise en charge.

* Chaque centre de RI doit pouvoir disposer d’un équipement suffisant et adapté, d’une équipe médicale et paramédicale complète, au besoin par un partenariat privé-public, selon les préconisations de mutualisation des compétences du « Projet Professionnel Commun » proposées par le Conseil Professionnel de la Radiologie (sous réserve de mise en place de règles concernant le financement et la responsabilité). L'équipe médicale du centre doit, dans l'optique de la labellisation de la structure, mettre en œuvre l'ensemble des démarches règlementaires : registre d'activité, accréditation des pratiques à risque, recueil des évènements indésirables graves (EIG), séances régulières de morbi-mortalité, développement professionnel continu. Elle doit obligatoirement communiquer son activité au registre national informatisé commun de la Fédération de Radiologie Interventionnelle de la SFR (EPIFRI).

* La mise en place d’un maillage régional pour la PDS en RI nécessite la formation initiale et continue de radiologues, permettant de résoudre les problèmes organisationnels et de constituer les équipes médicales : la profession s’est largement engagée dans une démarche de formation initiale des jeunes radiologues à la RI, et de formation continue indispensable au maintien d’un bon niveau de compétences des radiologues interventionnels de chaque région.

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* Cette activité de PDS en RI doit bénéficier d’un financement adéquat concernant la rémunération des spécialistes médicaux et la mise en place et le fonctionnement des plateaux techniques.

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Figure 1

Figure 2

Figure 3

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Figure 4

1681913684Total

864543Malf. Vasculaire

25172106Veineuse

36313180Tumeur-Cancer

98077855Artérielle

20092008

Embolisation : Activité comparée 2008-2009 Figure 5

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Figure 6

325322861361826212009

1551026619410912007

TotalCryo.PoumonsReinsFoie

Destruction tumorale percutanée par thermo-ablation Figure 7