Investigación científica y Información veterinaria Abstract

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Dr.ssa Tiziana CoccaVétérinaire libéral, Naples

ENFERMEDADES DEL HÍGADO

Tratamiento con Hepatoprotector Experiencia en 14 perros con hepatopatía por fenobarbital

Evolución del conocimiento

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SUMMA, vol. 25, April 2008/n°3: pp 23-32

Resumen

El fenobarbital es el medicamento de primera elección para controlar la epilepsia idiopática en perros. Puede causar hepatopatías secundarias (reversibles), que en el 14% aproximada-mente de los casos puede derivar a hepatopatía primaria (irreversible). Los estudios de este ensayo clínico se dirigen a la evaluación de un alimento complementario hepatoprotector durante la administración de fenobarbital por períodos largos, comprobando durante 1 año los niveles de marcadores enzimáticos de la hepatopatía: ALT, AST, PA y γGT en 14 perros adultos tratados con fenobarbital y a los que se administró simultáneamente pienso com-plementario hepatoprotector.

Tiziana CoccaFreelance, Nápoles

Es bien sabido que el fenobarbital es el tratamiento de elección para controlar la epilepsia idiopáti-ca en perros. Generalmente se administra de por vida para lograr el control de los ataques. El efecto secundario del medicamento sobre el hígado es bien conocido y documentado (Jaggy, 2003; Ettinger y Feldman, 2008). A partir del inicio de tratamiento (2 - 3 semanas) se puede apreciar muy pronto un aumento entre 2 y 12 veces respecto a los valores normales de algunos marcadores enzimáticos de la hepatopatía (PA - ALT - AST - γGT - figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), causado por inducción microsomial (Meyer & Harvey, 1998). Esta inducción continuada conduce a una hiperplasia de las células hepáticas, que, a su vez, causa una hiperacti-vidad metabólica en el hígado y activa la transcripción de los genes que codifican las distintas enzimas de la degradación (casilla 1). Como consecuencia de esta hiperactividad, el hígado degrada las distintas substancias a un ritmo más rápido, especialmente los corticosteroides, metronidazol, β-bloqueantes y fenobarbital (Kakizaki S. et al., 2003). Este mecanismo bioquímico recibe el nombre de “tolerancia” y su resultado práctico es la necesidad de aumentar la dosis de algunos medicamentos para mantener la eficacia. Algunos meses después del inicio del tratamien-to pueden aparecer signos de toxicidad con daño de las células hepáticas, respuesta periportal inflamatoria y, con el tiempo, fibrosis y cirrosis (casilla 2). Ha sido ampliamente demostrado que esto ocurre tanto en medicina humana como en un mínimo del 14% de los perros bajo tratamiento por más de 6 meses (Levine, 1990; Kinze et al, 1980). De ahí que las hepatopatías resultantes del uso continuado de fenobarbital se puedan diferenciar en dos fases:

ENFERMEDADES DEL HÍGADO Tratamiento con Hepatoprotector Experiencia en 14 perros con hepatopatía por fenobarbital

Fase 1 - REVERSIBLEFase 2 - IRREVERSIBLE.El veterinario debe estar en condiciones de distinguir las dos fases de la hepatopatía por fenobar-bital. Se han propuesto muchos protocolos para detectar la fase de la hepatopatía sobre la base de pruebas funcionales del hígado, especialmente la de ácidos biliares (Jaggy, 2003; Ettinger & Feldman, 2008).Es también esencial comprender si hay herramientas para prevenir la transición de la hepatopatía desde la fase reversible (secundaria) a la irreversible (primaria). Este estudio se centra en la descripción de los cambios – en un período de 12 meses – en los niveles de marcadores enzimáticos de la hepatopatía (PA - ALT - AST - γGT) en 14 perros con epilepsia idiopática y hepatopatía secundaria que se puede asociar a un tratamiento continuo con fenobarbital. Se administró a los perros simultáneamente un alimento complementario hepatopro-tector.

Materiales y Métodos El estudio seleccionó 14 perros con hepatopatía asociada a un tratamiento con medicamentos para la epilepsia idiopática.

Criterios de inclusión en el ensayo:1. adulto (mínimo 3 años);2. diagnosis de epilepsia idiopática;3. en tratamiento con fenobarbital durante 6 meses como mínimo;4. niveles normales de marcadores de hepatopatía (fosfatasa alcalina – ALT – AST – γGT) antes de inicio del tratamiento;5. alteración como mínimo en 3 de 4 marcadores de hepatopatía (que por lo menos sea el doble) durante un mínimo de 3 meses;6. ácidos biliares normales (antes de las comidas <25 m.mol/l; después de las comidas <50 m.mol/l).

Los sujetos que durante el estudio presentaron alterada la función hepática (niveles de ácidos biliares antes y/o después de las comidas > 25% respecto a la gama de referencia de nuestro laboratorio clínico) u otras enfermedades concurrentes que aumentan los marcadores enzimáti-cos de hepatopatía fueron excluidos del estudio. En todos los casos se administró alimento complementario hepatoprotector (a las dosis recomendadas, juntamente con el tratamiento con fenobarbital que no se interrumpió en ningún momento). Se tomaron muestras para determinar el recuento total en sangre, y se hicieron análisis de orina y perfiles bioquímicos cada trigésimo día después de la administración del alimento complemen-tario hepatoprotector, durante 12 meses.

GRUPO DE CONTROL : 7 perros elegidos aleatoriamente entre los pacientes de la clínica que cumplían los mismos criterios que los incluidos en el ensayo no fueron tratados con el alimento complementario hepatoprotector. Todos los sujetos incluidos en el estudio habían venido a nuestra clínica para se examinados a lo largo de cinco años (2001-2006).

T0 2ème mes 4ème mes 6 ème mes 8 ème mes 10 ème mes 12 ème mes

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Figura 1: Evolución en el tiempo de los resultados de la prueba (ALT) obtenidos en todos los sujetos estudiados durante el tratamiento con alimento complementa-rio hepatoprotector.

Figura 2: Evolución en el tiempo (ALT) en sujetos no tratados con alimento complementario hepatoprotector (controles).

Protocolo de seguimiento de hepatopatía por fenobarbital (Jaggy, 2003): - comprobar los niveles de fenobarbital en sangre (cada 3 meses - 2 horas después de la admini-stración del medicamento – empezando 2 – 3 semanas después del inicio del tratamiento);- comprobar ácidos biliares cada 6 meses.El protocolo adoptado para diagnosticar la epilepsia idiopática en sujetos clasificados como “epilép-ticos” después del examen clínico y las pruebas neurológicas fue el siguiente (Bernardini, 2004 - Ettinger y Feldmann, 2008):1. informe de aparición en edad temprana (entre 1 y 4 – 6 años);

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2. sin enfermedad infecciosa que pudiera diagnosticarse con pruebas comunes (como exámenes de suero para el moquillo, neosporosis, toxoplasmosis, erliquiosis, leishmaniosis);3. exclusión de enfermedades metabólicas graves o desarreglos que puedan causar ataques (hipercorticismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, hiperinsulinemia, fallo renal, hipocalcemia);4. ecografía abdominal dentro de límites normales;5. radiografía del pecho dentro de límites normales; escáner CT del CNS dentro de límites norma-les.

Figura 3: Evolución en el tiempo de los resultados (AST) obtenidos en todos los sujetos examinados durante el tratamiento con alimento complementario hepatoprotector.

Figura 4: Evolución en el tiempo (AST) en sujetos no tratados con alimento complementario hepatoprotector (controles).

Resultados

La Tabla 1 resume el intervalo de referencia para perros de laboratorio que pasaron por dichas pruebas de bioquímica.Las Tablas 2, 3, 4 y 5 resumen el perfil bioquímico de los sujetos tratados antes de iniciar el tratamiento con pienso complementario hepatoprotector, y en los meses 4o, 8o y 12o.

Discusión y Conclusiones

El alimento complementario hepatoprotector administrado contiene silimarina valorada y oligo-sacáridos del maná (MOS).Los efectos de la silimarina – mezcla estándar de flavonolignanos extraídos de las semillas del cardo mariano (Silybum marianum) y uno de sus componentes estructurales, la silibina (sustancia pura, químicamente definida) (Laeckeman et al) – son bien conocidos en el tratamien-to de varios tipos de enfermedades hepáticas en el hombre; la sustancia ha sido adoptada desde hace tiempo en la medicina humana (Flora et al., 1998; Wellington et al., 2001; Lirussi y Okolic-sanyi, 1992). Su importancia médica se aprecia claramente por el crecimiento exponencial en el número de artículos publicados (más de 800) sobre el tema en los últimos 5 años (Saller et al., 2007). Varios ensayos en humanos han demostrado que administrando silimarina a pacientes con distintos tipos de enfermedades hepáticas se reducen considerablemente los niveles en suero de marcadores de hepatopatías: AST, ALT y γGT. (Wellington y Jarvis, 2001)El mecanismo de actividad de estas substancias no ha sido enteramente explicado desde una perspectiva bioquímica. (Valenzuela et al., 1994)No obstante, se han definido y estudiado tres mecanismos esenciales de acción, especialmente en animales de laboratorio (Saller et al, 2007; Zuber et al, 2002; Medina y Moreno-Otero, 2005; Fiebrich y Koch, 1979; Fiebrich y Koch, 1979; Basaga et al, 1997):1) actividad antioxidante debida al aumento de la concentración intracelular de glutationa y a la eliminación de radicales libres pre-oxidantes; esta última dependiente de la activación de la enzima lipoxigenasa;2) regulación de la permeabilidad de la membrana y mejora de su estabilidad (o sea, protección frente a agentes externos); 3) aumento en la síntesis de ARN ribosómico por estimulación de la polimerasa del ADN además de una acción reguladora sobre la transcripción del ADN. La acción protectora sobre el hígado depende de los procesos bioquímicos antedichos y también de algunas acciones específicas, especialmente la toxicidad por etanol (Par, 2000; Lieber, 2005), acetaminofeno, galactosamina (Meyer-Burg, 1972) y por la toxina de la Amanita phalloides (Vogel y Temme, 1969). En el último caso, la acción consiste en competir por los sitios receptores en los hepatocitos – esto ha sido claramente demostrado incluso por la medicina veterinaria (Floersheim et al., 1978; Vogel et al., 1984). El efecto tóxico del etanol sobre el hígado – un tema clave en medicina humana – depen-de principalmente de la activación de la enzima alcohol-dehidrogenasa. Esta enzima convierte el di-nucleótido nicotinamida-adenina (NAD) en NAD reducido, lo que causa hiperuricemia, hipoglu-cemia y esteatosis hepática por inhibición de la oxidación de lípidos y activación de la lipogéne-sis (Platt & Schnorr, 1971). Además, el etanol se metaboliza en el hígado por la ruta MEOS (Microsomal Ethanol Oxidizing System / Sistema de Oxidación Microsómica del Etanol), cuya enzima principal es la citocromo P450. La actividad de este citocromo y también la de su gen codificador se ven reforzadas por la ingesta crónica de alcohol y conducen a la tolerancia metabólica al etanol (Zuber et al., 2002). El citocromo P450 destoxifica muchas otras sustancias y su actividad se asocia con frecuencia a la producción de un exceso de radicales libres, lo que conduce a una peroxidación de las grasas de la membrana con el consecuente daño a las células y a una reacción inflamatoria secundaria (Bosisio et al., 1992; Vitaglione et al., 2004).

La tensión oxidativa es un proceso patogénico común tanto en las fases iniciales como en las progresivas de muchas enfermedades hepáticas que, o aumentan los radicales libres o reducen las sustancias antioxidantes (Feher et al., 1998). Está claro que, sobre la base de tal evidencia, los antioxidantes son una estrategia terapéutica lógica en el tratamiento de muchas enfermedades del hígado. (Medina y Moreno-Otero, 2005)Con su actividad antioxidante, la silimarina combina bien en el tratamiento de las hepatitis crónicas relacionadas con el alcohol y con muchas de las condiciones patológicas relacionadas con la hiperactivación del citocromo p450 (Zhang et al., 2005) Se ha demostrado también que la silimari-na puede inhibir la síntesis del colágeno por medio de efectos mediados por el ADN/ARN y esto indica su uso como agente antifibrótico. (Saller et al, 2007)También posee una evidente actividad hipocolesterolémica principalmente por inhibición de la síntesis (Gazak et al. 2007; Skottovà y Krecman, 1998) que, indirecta pero esencialmente, refuer-za la actividad sustentadora de la silimarina en el metabolismo del hígado. De hecho, consideran-do el papel esencial del hígado en la regulación del metabolismo de las lipoproteínas en el plasma, los diversos tipos de daños hepáticos causan, con frecuencia, dislipoproteinemia secun-daria asociada con hipercolesterolemia e incluso con consecuencias graves (ateroesclerosis). La silimarina promueve y mejora la capacidad regenerativa del hígado estimulando la síntesis de proteínas. (Magliulo, 1994; Wellington y Jarvis, 2001).Muchos estudios in vitro e in vivo sobre modelos de cáncer sugieren el uso potencial de esta sustancia tanto para controlar los efectos secundarios de algunos agentes de quimioterapia (Bokemeyer et al., 1996) como en el tratamiento (Aggarwal y Shishodia, 2006; Mc Kllop y Schrum, 2005) y prevención del mismo cáncer (Wright et al., 2006; Tyagi et al., 2002). Especialmente el uso tópico y/o sistémico de la silimarina revela propiedades protectoras contra daños en la piel inducidos por UV y aumenta la regulación de los genes supresores de tumores p-53 y p21cp1. (Singh y Agarwal, 2005)Los estudios sobre el uso de la silimarina en medicina veterinaria, especialmente en perros, son sin duda menos en cantidad y más recientes (Fillburn et al., 2007). De cualquier modo, incluso en esta especie, la actividad hepatoprotectora ejercida parece confirmarse. (Paulova et al., 1990).Los efectos sinérgicos mostrados por la silimarina con ciertos medicamentos son de considerable interés, ya que mejora, por ejemplo, la eficacia del fenbendazol en la giardiasis de los perros (Chon y Kim, 2005) o la de la amiodarona en la prevención de aleteo auricular (Konia et al., 1993; Vereckei et al., 2003). Estos datos sugieren usos en medicina veterinaria no contemplados en medicina humana.Los MOS se originan por la lisis de la pared de una levadura (Saccaromices cerevisiae) y produ-cen efectos bien conocidos en medicina veterinaria. Pueden influir en la composición bacteriana ileal y fecal aumentando el contenido de bacterias bífidas y lactobacilos para fomentar una ecolo-gía intestinal equilibrada (Weese et al., 2004). También pueden modular ciertas funciones inmuni-tarias influyendo en el equilibrio de las células inmunocompetentes en circulación (Grieshop et al., 2004). No hay estudios que hayan evaluado la eficacia de la combinación MOS-silimarina en el control de las enfermedades hepáticas. A este respecto, la consideración de que las sustancias pueden cooperar metabólicamente es de considerable interés, ya que el mantenimiento de la homeostasis del ecosistema intestinal evita la proliferación de la flora patógena que es potencial-mente nociva para el hígado, tanto por si misma como por las toxinas que produce. Además, la capacidad de los MOS para competir por los sitios receptores en el intestino que permiten la absorción de algunas toxinas de los alimentos (como aflatoxinas, micotoxinas), que son causa potencial de daños hepáticos graves tanto agudos como crónicos (Swanson et al., 2002),

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forma una interesante acción sinérgica con la silimarina en la prevención de los daños hepáticos asociados a la toxicidad crónica.La capacidad de la silimarina para controlar eficazmente la subida de los marcadores enzimáti-cos de hepatopatía durante los tratamientos con fenobarbital ha sido largamente demostrada en medicina humana (Carrescia et al., 1980). Los resultados obtenidos en este ensayo sugieren que la adición de un alimento complementario hepatoprotector al protocolo terapéutico de sujetos bajo tratamiento con fenobarbital podrían reducir los niveles de los marcadores enzimáticos de hepatopatías (PA, ALT, AST, γGT) evaluados en este ensayo incluso en perros. Por ello, parece interesante la perspectiva de reducir el porcentaje de casos en los que un daño reversible del hígado desarrolla una hepatopatía primaria irreversible con sus consecuencias.

Figura 5: Evolución en el tiempo del resultado de las pruebas (γGT) obtenido en todos los sujetos examinados durante el tratamiento con alimento complementario hepatoprotector.

Figura 6: Evolución en el tiempo (γGT) en sujetos no tratados con alimento complementario hepatoprotector.

Referencias disponibles a petición.

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Figura 8: Evolución en el tiempo en sujetos no tratados con alimento complementario hepatoprotector (controles).

Figura 7: Evolución en el tiempo del resultado de las pruebas (PA) obtenido en todos los sujetos examinados.

Casilla 2

Casilla 1

FASE 2 (reversible):

Ocurre aproximadamente en un 14% de los perros sometidos a tratamiento por un mínimo de 6 meses.

Daño a las células hepáticas

Inflamación (periportal) Fibrosis

FASE 1 (reversible):inducción microsomial enzimática >ALP

>ALT > AST (2 -12 F)

hiperplasia de células hepáticas

hiperactividad metabólica

eliminación más rápida de algunos medicamentos y/o sustancias tóxicas (corticosteroides, metronidazol, β-bloqueantes, etc.).

Hepatopatía por fenobarbital

Hepatopatía por fenobarbital

Tabla 1

Valores de referencia aplicados a los perros ensayados en el laboratorio BUN Creatinina Glucosa Total proteínas Albúmina Globulinas Relación A/G Bilirrubina AST ALT Gamma GT PA Total colesterol Triglicéridos

mg/dl mg/dl mg/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl UI/lt a 25 °C UI/lt a 25 °C UI/lt a 25 °C UI/lt a 25 °C mg/dl mg/dl

15-45 0,5-1,8 50-100 6-7,5 2,5-4,2 2,2-4,5 0,5-1,3 0,0-0,7 7-40 7-40 1-10 5-110 140-240 50-200

Tabla 2 - Perfil bioquímico de los sujetos tratados antes del inicio del tratamiento con alimento complementario hepatoprotector.

Tabla 3 - Perfil bioquímico de los sujetos tratados 4 meses después de iniciar el tratamiento con alimento complementario hepatoprotector.

Tabla 4 - Perfil bioquímico de los sujetos tratados 8 meses después de iniciar el tratamiento con alimento complementario hepatoprotector.

Tabla 5 - Perfil bioquímico de los sujetos tratados 12 meses después de iniciar el tratamiento con alimento complementario hepatoprotector.

Evolución del conocimientoen dermatologia veterinaria

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