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SERGIO CAROL LLOPARTDr. Ingeniero Industrial.
Índice
1.- Introducción
2.- Etapas de la investigación
2.1.- Constitución del equipo
2.2.- Plan de trabajo
2.3.- Trabajo de campo
2.4.- Análisis de resultados
2.5.- Conclusiones y propuestas de mejora
2.6.- Informe preliminar, informe final y presentación de resultados
3.- Bibliografía
INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES LABORALES
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Durante la puesta en marcha de una planta de isomerización de la refinería de BP en Texas, se produjeron una serie de incendios y explosiones que provocaron la muerte de quince personas y un número muysignificativo de heridos de diversa consideración. Inmediatamente despuésdel siniestro se puso en marcha una investigación cuyas conclusiones han sidopublicadas con total transparencia por la titularidad de la empresa.
La investigación de accidentes constituye una de las herramientas más eficaces para detectar aquellos aspectos peligrosos de la actividad laboral. El hecho de que además se hagan públicos los resultados de estainvestigación interna es un exponente más de la Responsabilidad SocialCorporativa.
En el presente artículo se pretende exponer de forma sucinta cómo debedesarrollarse una investigación de accidentes y qué aspectos cabe tener enconsideración de manera especial para su correcto desarrollo y la obtenciónde buenos resultados.
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1.- INTRODUCCIÓN
La aplicación cada vez genera-lizada de la Responsabilidad SocialCorporativa lleva a las empresas(mayoritariamente grandes empre-sas) a promover actitudes de trans-parencia informativa en situacionesde crisis como las generadas trasun accidente. De esta forma lasobligaciones para con la sociedad,sus clientes, accionistas o trabaja-dores, van más allá de la mera con-tribución económica.
La empresa se obliga a símisma a ser respetuosa con elmedio ambiente y con la comuni-dad en la que desarrolla su activi-dad o para la que genera un servi-cio o producto. Este respeto implicanecesariamente un importantegrado de transparencia informativacuando se trata de transmitir segu-ridad y serenidad tras un accidente.
Y obviamente, si estamos ha-blando de información, ésta debehaber sido recogida de una mane-ra completa, global y eficaz, deforma que sea contrastable y setenga total trazabilidad sobre losresultados obtenidos.
La investigación de accidentesrequiere seguir una serie de etapasy un cierto rigor a la hora de respe-tar un conjunto de reglas mínimaspara su correcta ejecución.
Como técnica preventiva parala detección de peligros y solucio-
nes alternativas a los mismos, esevidentemente de las mejores.Además, con su ejecución se pro-yecta de manera clara la implica-ción de la empresa en la resolu-ción de los problemas relaciona-dos con la seguridad laboral y secontribuye a la implicación detodos los sectores de la empresaen la mejora continua de los pro-cesos (Figura 1).
2.- ETAPAS DE LAINVESTIGACIÓN
Las etapas principales a consi-derar en toda investigación de acci-dentes se detallan en la figura 2. Acontinuación se exponen algunoscomentarios sobre estas etapas.
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Figura 1.- Características de la investigación de accidentes
Tras el accidente es preciso
que se constituya de manera rápi-
da y formal el equipo de investiga-
ción, que debe contar con el res-
paldo público y explicito de la
dirección de la empresa y disponer
de las atribuciones, los medios y
los recursos humanos necesarios
para su labor.
Implica a todos los sectores de la empresa en la labor preventiva.
Es una herramienta de primer orden para la mejora continua de los procesos.
Es una manifestación palpable del compromiso de la empresa con la seguridad y el respeto a sustrabajadores.
Permite identificar aquellos procesos o actos inseguros que pueden reproducir el accidente en el futuro.
Debe basarse en informaciones contrastables y tener total trazabilidad de los resultados (éstos han de ser reproducibles).Es una manifestación más de responsabilidad para con la sociedad en la que se desarrolla la empresa.
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2.1.- CONSTITUCIÓN DELEQUIPO
Tras el accidente es precisoque se constituya de manera rápi-da y formal el equipo de investi-gación. Este equipo debe contarcon el respaldo público y explicito
de la dirección de la empresa ydisponer de las atribuciones, losmedios y los recursos humanosnecesarios para su labor. En elcuadro de la figura 3 se recogensus principales características.
2.2.- PLAN DE TRABAJO
Como primeras medidas aadoptar tras el accidente, el equi-po constituido deberá garantizarla conservación de las pruebas yvestigios materiales (precintar lazona del accidente si es preciso)así como evitar en lo posible elintercambio de información entrelos testigos presenciales.
El equipo deberá planificar concierto detalle su dinámica de tra-bajo y tener en consideración lossiguientes puntos:
Determinar qué aspectos delaccidente, incluidos los antece-dentes, se conocen y qué infor-mación es preciso concretarpara determinar los que han deser objeto de la investigación.En otras palabras, qué es lo quese sabe y qué es lo que no sesabe y debe saberse.
Recopilar normativa de aplica-ción o normas de reconocidoprestigio al respecto.
53.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
Figura 2.- Principales etapas de la investigación de accidentes.
Figura 3.- Principales características del equipo de investigación.
Como primeras medidas a
adoptar tras el accidente, el
equipo constituido deberá garanti-
zar la conservación de las pruebas
y vestigios materiales (precintar
la zona del accidente si es preci-
so) así como evitar en lo posible el
intercambio de información entre
los testigos presenciales.
El trabajo de campo tiene por
objeto recoger cuantas evidencias
sea posible sobre las consecuencias
del accidente y sobre lo ocurrido
antes del mismo (tanto instantes
antes de su ocurrencia como en los
días/semanas previos).
Constitución del equipo de investigación
Plan de trabajo
Trabajo de campo
Análisis de resultados
Conclusiones y propuestas de mejora
Informe preliminar. Informe final y presentación de resultados
CONSTITUCIÓN
Debe ser constituido inmediatamente después del accidente y formarse ad-hoc para la investigaciónde ese evento concreto.
Debe constituirse de manera formal y contar con el respaldo explícito de la Dirección de la empresa.
RECURSOS
INTEGRANTES
Debe estar dotado de los recursos materiales y humanos necesarios para el desarrollo correcto de su trabajo.
Debe tener autoridad suficiente, por delegación, para obtener la máxima colaboración de todas las partes implicadas.
Está integrado habitualmente por un número de entre cuatro y diez personas con capacidad técnicaadecuada.
Debe integrarse con personal propio de la empresa pero puede contar con la participación de personal ajeno cuya aportación se considere de utilidad bien de manera puntual o integrada plenamente en el equipo.
Formarán parte de él, el mando directo del área en la que se ha producido el accidente, al técnico deprevención, y técnicos que conozcan sobradamente la actividad desarrollada en el momento delaccidente, tanto internos como externos.
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Analizar la posible existenciade antecedentes o incidentesprevios, tanto en la empresacomo en el sector.
Utilizar medios de soportepara la recogida de pruebas(fotografías, videos, grabacionesy mediciones diversas).
Planificar las entrevistas conlos testigos del accidente y suforma de ejecución.
Considerar las responsabilida-des de cada miembro del equipoen la investigación.
Planificar sus propias reunio-nes de seguimiento e intercam-bio de información.
Resulta muy convenienteestablecer una sistemática deintercambio de información entrelos miembros del equipo, demanera que se pueda seguir laevolución de las actividadesentre las reuniones (por ejemplo,creando un directorio informáticocompartido por todos los inte-grantes del equipo y en el quecada miembro debe documentarsus avances en la investigación).
2.3.- TRABAJO DE CAMPO
El trabajo de campo tiene porobjeto recoger cuantas evidenciassea posible sobre las consecuen-cias del accidente y sobre lo ocurri-do antes del mismo (tanto instantes
antes de su ocurrencia como en losdías/semanas previos).
Será necesario para las etapassiguientes de la investigación, do-cumentar la recogida de pruebasde la forma más gráfica posible:
Fotografías: Planos genera-les de la zona y del entorno,detalle de todos los puntos rele-vantes, fecha y hora de la tomafotográfica, y orientación de lamisma.
Videos: Aportan las mismas uti-lidades que las fotografías y, ade-más, permiten documentar movi-mientos y sonidos ambientales.
Mediciones: Puede ser nece-sario, según el caso, realizar
mediciones ambientales diversas(iluminación, nivel sonoro, con-centración de contaminantes,etc...).
Croquis, esquemas y especi-ficaciones técnicas: Es precisodisponer de planos y esquemasque describan con todo detallela zona del accidente y la ubica-ción de los elementos relevan-tes así como manuales y espe-cificaciones técnicas de máqui-nas y procesos implicados.
Por lo que se refiere a las entre-vistas a testigos, éstas tienen quellevarse a cabo en un ambientemuy relajado y con el tiempo nece-sario, sin prisas. Es importantedejar claro al inicio que no se pre-tende encontrar culpables sino
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Para las etapas siguientes de
la investigación es necesario docu-
mentar la recogida de pruebas
mediante soportes gráficos: foto-
grafías, videos, mediciones, cro-
quis, esquemas y especificaciones
técnicas.
Las entrevistas a testigos tienen que llevarse a cabo en un ambiente
muy relajado y con el tiempo necesario, sin prisas. Es importante dejar claro
que no se pretende encontrar culpables sino resolver situaciones peligrosas
para que accidentes similares no se reproduzcan. En ningún caso debe redu-
cirse la entrevista a la mera cumplimentación de un formulario.
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resolver situaciones peligrosaspara que accidentes similares nose reproduzcan. El registro de laconversación mediante videos ograbadoras no debe suponer unproblema para obtener la confianzadel entrevistado.
Es conveniente tener prepara-das unas preguntas relativamenteabiertas para iniciar la conversa-ción pero, a partir de ahí, se debepermitir que el entrevistado seexprese de manera espontánea ysin demasiadas interrupcionespor parte del entrevistador.
Si quedan lagunas no contes-tadas o precisadas, es una buenapráctica finalizar la entrevista conuna intervención del entrevistadoren la que haga un repaso a lo queha ido anotando a lo largo de lareunión y, en ese momento, inten-tar precisar aquellas cuestionesque hayan quedado poco claras osin contestar.
En ningún caso debe reducirsela entrevista a la mera cumpli-mentación de un formulario. LaNTP 442, sobre el procedimientode investigación de accidentes,propone un formulario para larecogida de datos, pero la entre-vista no debe limitarse a su cum-plimentación.
Puede ser conveniente, enocasiones, proceder a una re-construcción del accidente in situ.Para ello será preciso haber reco-gido y estudiado ya todas laspruebas. Fundamentalmente lasreconstrucciones tienen utilidadpara detectar y poner de manifies-to los puntos débiles de las prue-bas recogidas.
2.4.- ANÁLISIS DE RESULTADOS
En esta etapa obviamente seanalizan todas las informaciones
recopiladas en las fases anterio-res. El fin es poder establecer:
1.- Las causas inmediatas delaccidente,
2.- las causas remotas,
3.- y las circunstancias que,sin llegar a ser determinantes,han contribuido a su desarrollo oa su agravación.
Con el fin de identificar mejortodas las posibles causas puedehacerse uso de la lista de com-probación que muestra la figura 4.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
Figura 4.- Lista de verificación de posibles causas (directas o remotas).
Puede ser conveniente, en
ocasiones, proceder a una recons-
trucción del accidente in situ.
Para ello será preciso haber reco-
gido y estudiado ya todas las
pruebas. Fundamentalmente las
reconstrucciones tienen utilidad
para detectar y poner de mani-
fiesto los puntos débiles de las
pruebas recogidas.
CONDICIONES PELIGROSAS
C1 Equipos y herramientas inseguros.C2 Dispositivos de seguridad inadecuados.C3 Sistemas de señalización y de alarma inadecuados.C4 Riesgos de incendio, explosión o intoxicación.C5 Movimientos inadecuados.C6 Orden y limpieza deficientes.C7 Condiciones ambientales inadecuadas (iluminación, ruido, calidad del aire, ...).C8 EPI’s inadecuados.
NORMATIVAS
ORGANIZATIVAS
N1 Procedimientos de trabajo inadecuados o incumplimiento de los mismos.N2 Diseño de elementos incorrecto o deficiente.N3 Errores en las especificaciones de los productos o herramientas.
O1 Fallos en la supervisión del trabajador.O2 Deficiencias de mantenimiento.O3 Espacio disponible excesivamente limitado.O4 Inadecuación trabajador - puesto de trabajo.O5 Deficiencias de formación o información.O6 Fatiga o sobreesfuerzo.
Una vez determinadas las causas remotas e inmediatas del accidente es
importante desarrollar un correcto resumen de las conclusiones alcanzadas.
Este resumen, en el que deberán priorizarse las causas, en función de su
relevancia o contribución a la ocurrencia o severidad final del accidente, ser-
virá de base para la elaboración de las propuestas de mejora.
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Para el correcto desarrollo deesta actividad es interesante ha-cer uso de técnicas de pensa-miento creativo tipo tormenta deideas ("brainstorming") o árbolescausales, tal y como se describenen la NTP 274.
Conviene hacer hincapié enel hecho de que la mayoría delas "raíces" de un árbol de cau-sas se inician con fallos de for-mación o de procedimiento nor-mativo, ya que este tipo de pro-blemas están subyacentes entodo accidente laboral.
La figura 5 representa un hipo-tético árbol de causas. En los extre-mos de cada brazo o raíz se hanreferenciado las causas relaciona-das en el cuadro de la figura 4.
2.5.- CONCLUSIONES YPROPUESTAS DE MEJORA
Una vez determinadas las cau-sas remotas e inmediatas del acci-dente, es importante desarrollar uncorrecto resumen de las conclusio-nes alcanzadas. Este resumen, en
el que deberán priorizarse las cau-sas en función de su relevancia ocontribución a la ocurrencia o seve-ridad final del accidente, servirá debase para la elaboración de laspropuestas de mejora.
Recuérdese que las propues-tas de mejora deben seguir siem-pre el criterio "eliminación en-capsulamiento interposiciónEPIS". Es decir, será preferibleuna medida que ELIMINE el ries-go frente a cualquier otra. De noser posible la eliminación, seintentará ENCAPSULAR el ries-go, esto es, limitarlo de tal formaque ni siquiera estén expuestos aél las personas que interactúancon el agente causante.
Si no se puede evitar que lostrabajadores del puesto esténafectados por el riesgo, al menosse intentará limitar sus efectossobre aquéllos que no debennecesariamente interactuar conel elemento generador de riesgo(INTERPOSICIÓN). Y por último,y como última instancia, se opta-rá por la utilización de equipos
de protección Individual (EPIS).Véase la figura 6.
Y vuelve a ser importante tenersiempre presentes las medidas detipo organizativo y de formación, yaque suelen estar en la raíz de todoslos fallos posteriores.
Con el fin de facilitar la tomade decisiones de la Direcciónsobre qué mejoras implantar, sedeberá indicar el coste de laimplantación de cada mejora, losrecursos materiales y humanosnecesarios para hacerlo, y elgrado de corrección que puedeaportar esta mejora.
2.6.- INFORME PRELIMINAR,INFORME FINAL Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Con la información recogida yelaborada deberá redactarse unamemoria detallada (pero concre-ta) en la que se recopilen:
1. La identificación del equi-po investigador.
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Figura 5.- Ejemplo de árbol de causas.
Quemaduras en mano y brazo de untrabajador
Tocó con la mano un punto caliente enuna máquina
No era un supuesto habitual (O4)
No conocía la máquina (O5, N1)
No estaba señalizado (C3)
No había protección (C2)
Se rompió y no sesolicitó la reposición
(O2, N1)
Le impedía fácil acceso (N2, O3)
No había supervisión (O1)
Desconocía que el elemento estaba caliente
No llevaba protección
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2. El ámbito del estudio rea-lizado.
3. La descripción cronológi-ca detallada de los hechos cono-cidos. Debe hacerse referencia atodas las pruebas recogidas queavalen la cronología expuesta(que se adjuntarán en anexos).
4. Las hipótesis sobre lascausas consideradas como posi-bles y su aceptación o rechazo,razonados por parte de los inves-tigadores.
5. El detalle completo de lacausa o causas finalmente acep-tadas como válidas.
6. Las propuestas de mejoradebidamente jerarquizadas y valo-radas en función de su contribucióna la desaparición de las causas delaccidente.
El informe elaborado debe serpresentado como "preliminar" a laDirección, con el fin de que sepuedan corregir o matizar aque-llas percepciones que se hayanpodido recoger en la investigacióny que no se ajusten a la realidad.No se trata de un "derecho deveto" sino simplemente de dar aconocer las conclusiones deforma previa permitiendo que laDirección haga las alegacionesque considere necesarias. Seráresponsabilidad del equipo inves-tigador tenerlas o no en cuenta y
hacer las modifica-ciones a su infor-me preliminar paraelevarlo a la cate-goría de definitivo.
Finalmente elinforme definitivodeberá difundirsesegún el proce-dimiento que sehaya establecido.Como se decía alprincipio de estetexto, cada vez esmás habitual lapublicación de es-tos informes a tra-vés de Internet, loque permite generar un clima detransparencia y confianza en laspersonas y entidades que se rela-cionan con la empresa.
3.- BIBLIOGRAFÍA
Fernández García, R., Gestiónde la Responsabilidad Social de
las empresas. Enfoque global,PREVENCIÓN, Nº 171, enero-marzo 2005, pp. 56-77
Piqué, T., Investigación deaccidentes: Árbol de causas,NTP 274, Instituto Nacional deSeguridad e Higiene en el trabajo.
Piqué, T., Investigación deaccidentes-incidentes: procedi-miento, NTP 442, Instituto Na-cional de Seguridad e Higieneen el Trabajo.
Mogford, J., Fatal AccidentInvestigation Report. Isomeri-zation Unit Explosión InterimReport, BPTexas City Refinery,Mayo-2005.
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Figura 6.- Prioridad en la implantación de mejoras.
El informe elaborado debe ser
presentado como "preliminar" a la
Dirección, con el fin de que se pue-
dan corregir o matizar aquellas
percepciones que se hayan podido
recoger en la investigación y que no
se ajusten a la realidad.
Dejar de hacer esa actividadCambiar los productos
ELIMINACIÓN ENCAPSULAMIENTO INTERPOSICIÓN EPI’S
Cortina de aguaAspiración localizada
Acceso restringido Mamparas de protecciónAislar la actividad
GuantesGafas de protecciónMandiles
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