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IRM APRES TRAITEMENT RADICAL OU FOCAL du cancer de prostate
Raphaële Renard Penna
Emmanuel Banayan Hôpital Pitié Salpétrière
Prise en charge du cancer de prostate
• 120000 patients • 7% active surveillance • 50% prostatectomie radicale • 14% hormonothérapie • 12% radiothérapie • 13% curiethérapie • 4% cryothérapie • ?% HIFU
Cooperberg et all. J Clin Onco, 2010
Imagerie post thérapeutique?
Traitement radical
• PR
• RT
Traitement focal
• HiFU
• Cryothérapie
• Laser
• Curiethérapie
• ….
Surveillance active
Imagerie si
récidive biologique
Imagerie systématique
Monitoring
Détection des récidivess
Imagerie
systématique
Récidive biologique
• Ré-ascencion du PSA après traitement
• Définition variable selon le traitement initial – Traitement « global »
– Traitement « focal »
• Précède l’apparition des métastases cliniques – Environ 8 ans après prostatectomie radicale
– Environ 7 ans après radiothérapie
Détection précoce des récidives = enjeu majeur de l’imagerie
Récidive Biologique
Locale
IRM Fonctionnelle
Distance
Métastases
Ganglionnaires
TEP Ch/TDM
Scintigraphie
IRM corps entier
Local vs métastatique
? Absence d’extension métastatique
= traitement local
1/ Traitement « globaux » :Traitement de rattrapage 2/ Traitement « focaux » : Nouvelle session
Récidive après PR
« 20 à 50% de récidive locale dans les 10 ans »
Freedland SJ, JAMA 2005
Roehl KA, Han M, Ramos CG, et al.. J Urol 2004
Récidive biologique ?
« rising PSA »= PSA> 0.2ng/ml (2 valeurs consécutives)
• PSA Indétectable à partir du 1er mois post opératoire (<0.1ng/ml)
• PSA indétectable pendant 5 à 7 ans peu de risque de récidive
European Association of Urology (2012) Guidelines on prostate
cancer. EAU, Arnhem
Récidive après PR
Le traitement de rattrapage = Radiothérapie
(66 Gray : 2,5 Gy par jour pendant six semaines)
• Si bon état général, espérance de vie > 10ans
• D’autant plus efficace que commencer précocement (PSA < 1ng/mL)
Récidive après PR
Objectifs de l’imagerie :
• Détecter et localiser les récidives locales
• Cibler les biopsies (diminuer les complications)
• Cartographie précise pour le champ d’irradiation (IMRT)
Récidive locale après PR : Biopsies?
• Indication d’une biopsie
discutée (rentabilité discutée, biopsie négative n’élimine pas une récidive locale)
• Biopsies guidées par l’imagerie ++ (IRM)
Biopsies échoguidées :
Leventis Radiology 2001
Deliviolotis World J Urol 2007
Récidive locale après PR : échographie endo-rectale
Aspect normal : • Aspect hypoéchogène de la fibrose péri-anastomotique, prédominant
antérieurement.
• Régulier, sans excroissance.
• Persistance partielle de vésicules séminales (normales ou pathologiques)
Aspect Pathologique : • Epaississement asymétrique du tissu péri-anastomotique
• Nodule irrégulier au contact de l’anastomose ou du col vésical
• Perte de l’intégrité de la graisse rétro-anastomotique
• Récidive au niveau des vésicules séminales restantes
Récidive locale après PR :
IRM séquence morphologique
Aspect normal de la loge de PR
• Fibrose péri-anastomotique = manchon péri
uréthral en hyposignal T1 et T2, régulier, non nodulaire
• Persistance de tissu prostatique
• VS : architecture partiellement conservée (20%) en hypersignal T2, ou structure linéaire en hyposignal évoquant un tissu fibreux résiduel
Allen. Eur Radiol 2008
Récidive après PR : où la chercher ?
• 40 à 55% anastomose urétro-vésicale (col vésical / urètre membraneux) • Sur la berge antérieure ou latérale du lit chirurgical (releveur de l’anus)
• Entre la vessie et le rectum • Au niveau des vésicules séminales restantes
Cirillo S Eur radiol 2009
Aspect de la récidive
Séquences morphologiques:
• Signal intermédiaire plus haut que le muscle ou la fibrose,
• Isointense en T1 et
• Discrètement hyper-intense en T2
Rouvière O . Eur radiol 2011.
IRM : Performance
Nb Patient
Diamètre maximum
PSA Se DCE IRM
Sp DCE IRM
Sella 2004
48 1.4 cm (0.8-4.5)
2.18 95% 100%
Cirillo 2009
72 1.7 (0.8-3.5)
1,23±1.3 84.1% 89.3%
Casciani 2008
46 1.5cm (0.4-4)
1.9 88% 100%
Panebianco 2012
28 6mm (5-7.2mm)
1.1 (0.8-1.4)
89% 75%
Sella Radiology 2004
Cirillo Eur radiol 2009
Casciani AJR 2008
Eur j Radiol 2012
Récidive locale après PR : IRM fonctionnelle: séquence de perfusion
Piyaporn Boonsirikamchai AJR:198, March 2012
PSA: 1.9ng/ml (0.2-5.2) Diamètre: 10.8± 5.7 mm
• 126 patients • Mean PSA 1.3 ng/mL (range 0.5–1.7 ng/mL) • 5 ± 0.6 mm average tumour size (range 4–8 mm)
c Se Sp PPV NPV Accuracy
T2 +DCE 98% 94% 97% 96% 93%
T2W (b2000) 97% 95% 96% 95% 92%
T2W(b1000) 93% 89% 94% 91% 88%
Panebianco et all. Prostate cancer recurrence after radical prostatectomy: the role of 3-T diffusion imaging in multi-parametric
magnetic resonance imaging . Eur Radiol 2013
IRM après PR
MR (3T MRSI/DCE) et PET Ch Récidive locale
A: 28 patients. Mean PSA 1.1 ng/mL (0.8-1.4), Size 6mm±0.5 B: 56 patients, Mean PSA 1.9 ng/mL (1.3-2.5), Size 13.3 mm(7.6-19.4)
Panebianco V,. Prostate cancer: 1HMRSDCEMR at 3T versus [(18)F]choline PET/CT in the detection of local
prostate cancer recurrence in men with biochemical progression after radical retropubic prostatectomy (RRP). Eur J Radiol 2011
TEP choline: performance
Taux de Détection fonction du taux de PSA
• PSA <1 = 36%
• PSA 1-2 = 43%
• PSA 2-3 = 62%
• PSA > 3 = 73%
Sensibilité 75,4% (66,9-82,6)
Spécificité 82% (68,6-91,4)
Krause et al. The detection rate of (11C) Choline –PET/CT depends on the serum PSA –Value in patients with biochemeical recurrence of prostate cancer ». European Journal of Nuclear Medecine and Molecular Imaging. 2008
Evangeslista et al. Choline PET or PET/CT and biochemical relapse of prostate cancer. A systematic review and meta-analysis. Clin Nuc Med. 2013
Récidive après Radiothérapie
Taux de rechute entre 25 et 32%
Touma NJ, Izawa JI, Chin JL. Current status of local
salvage therapies following radiation failure for prostate
cancer. J Urol 2005;173:373-9.
Récidive après Radiothérapie
Critères de l’ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
• Augmentation du PSA à 3 reprises successives après le Nadir
Critères de Phoenix 2006
• Augmentation du PSA > 2ng/ml ou plus par rapport au Nadir
Définition :
Prise en charge des récidives après radiothérapie
Pourquoi les détecter ?
• Prostatectomie
- Haute morbidité
- Équipe entraînée
• Hormonothérapie
• Thérapie focale : HIFU, Cryothérapie
Récidive après radiothérapie : intérêt des biopsies
Dg d’une récidive locale par des biopsies incertain :
Défaut d’échantillonnage
Délai pour l’anatomopathologie (tumeur viable à non viable, biopsies d’interprétation délicate dans les 18 premiers mois)
20% de faux négatifs pour les premières biopsies après RT
Prostate biopsy status and PSA nadir level as early surrogates for treatment failure: analysis of a prostate cancer randomized radiation dose escalation trial. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2002,
Récidive après Radiothérapie
Rôle de l’imagerie :
• Cibler les biopsies ++
• Identifier les patients candidats à un traitement de rattrapage par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie)
Séquence morphologique T2
• Diminution du volume prostatique
• Hyposignal T2 diffus
• Perte de l’anatomie zonale
• Irrégularité de la capsule
• Vésicules séminales en hyposignal
• Épaississement de la paroi vésicale /rectale
• Modification du signal musculaire /osseux
Après radiothérapie
• Hyposignal nodulaire parfois individualisable, site de la lésion index
• Déformation des contours, effet de masse
• Cependant hyposignal franc nodulaire non synonyme de récidive
Pucar and coll.Radiology 2005
Séquence morphologique: aspect de la récidive
• Prise de contraste intense précoce avec wash out
• Important différentiel de rehaussement entre la fibrose et la récidive
Rouvière O et al. Urology, 2004
Après radiothérapie
Séquence de perfusion
IRM : après RT
• DWI sensible et spécifique pour détection des récidives
• Seuil ADC 1200* 10-6 optimal pour la détection des récidives
Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, deSouza NM. Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):596-602.
Séquence de diffusion :
T2 et diffusion : Se de 94% et Sp de 75% pour une lésion de 0.4 cc.
AJR:198, March 2012AJR:198, March 2012 AJR:198, March 2012
Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, deSouza NM. Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):596-602.
Après RT :séquence de diffusion ?
• T2 + diffusion: Association la
plus performante
• DCE MR : performance
moindre
Donati et all Radiology March 2013
Détection des récidive après RT : PET-TDM
• Se 81%, PPV 100%, NPV 44%, précision 84% (attention faux positif inflammation post irradiation)
• « Intraprostatic characterization of recurrent prostate cancer after EBRT with 11C-choline PET is feasible at present but shows a moderate concordance with routine transrectal prostate biopsies (unilateral/vs bilateral). The accuracy is too low for the routine use of this modality in the present scenario »
The utility of C Choline PET/CT for imaging Prostate cancer: A pictorial Guide AJR [11C]choline PET for the intraprostatic tumor characterization and localization in recurrent prostate cancer after EBRT. The Quaterly J. Nuclear Med and Molecular Imaging. 2012 ; Mar 09
Récidive après hormonothérapie
• Dépendant du type et de la durée du traitement • Semblable à un aspect post radique • Pas de modification des organes de voisinage
Modification du signal de la prostate :
Intérêt de l’imagerie
Prise en charge : • Nouvelle session • Ou changement de stratégie
Place de l’imagerie • Détection précoce • Guider les biopsies / Cartographie tumorale • Guider une nouvelle procédure
HIFU
Ultrasons focalisés de haute
• Ablation thermique = destruction par la chaleur d'un tissu biologique pathologique (tumeur)
• Convergence ondes ultrasonores de haute intensité en un point (effet loupe avec les rayons du soleil), échauffement brutal et intense du tissu (jusqu’à 85 °C).
• Abord transrectal.
Imagerie après HIFU
• Localisation de la tumeur influe sur l’efficacité du traitement
• Limite de HIFU :
– Pas de destruction des lésions situées à distance du transducer (lésion antérieure, même pour petite prostate de moins de 40cc
– Région apicale proximité du sphincter urétral (marge de 6mm, déterminée en écho, opérateur dépendant...)
• Récidive potentielle située à la périphérie de la nécrose
Monitoring PSA
Evolution :
• Décroissance rapide du PSA
• Nadir dans les 6 mois
Récidive
• Critère de Phoenix ou PSA > 2ng/ml au dessus du Nadir
• Mais dépends de l’importance du traitement (complet /hémi ablation / focal).
Monitoring / biopsies
• Tous les 3 à 6 mois, ou en cas de réascencion du PSA
• Manquent de sensibilité pour détecter les petites récidives
• Intérêt des biopsies ciblées par l’imagerie
• Zone traitée non rehaussée, dimensions fonction du volume traité
• Entourée d’une couronne de 2 à 8 mm, hypervasculaire (médian 4mm), continue, suit la capsule
Récidive après HIFU : imagerie précoce
IRM J10 évaluation initiale : Perfusion
HIFU IRM précoce
Evaluation de la nécrose:
• Localisation/cible initiale
• Volume
• Aspect
• Extension (urèthre, sphincter, rectum,VS…..)
Persistance de zones rehaussées au niveau de l’apex, la base, extrémité
antérieure ou postérieure
1/Prédictive du volume prostatique à 6 mois
2/ Nadir du PSA
IRM Précoce : évaluation initiale
Perfusion
Kirkham APS et al. Radiology, 2008;246:833-844
HIFU Global: imagerie à 6 mois
• Perte de volume > de plus de 45%
• Aspect globalement hypointense de la prostate avec une perte de l’anatomie zonale (idem cryo et photodynamique thérapie)
• Présence d’une cavité en continuité avec l’urètre (identique à celle d’une résection transurétrale)
• Epaississement de la capsule/paroi antérieure du rectum
• Hyposignal des vésicules séminales
PJ de Visschere. Role of MRI in Follow-Up After Focal Therapy for Prostate Carcinoma (AJR june 2010)
Séquence morphologique T2 :
HIFU Focal : imagerie à 6 mois
Zone traitée : Hyposignal T2, atrophie, rétraction, effacement de la capsule.
Absence de modification de la zone controlatérale
HIFU : évaluation à 6 mois
• Distinguer un hyposignal tumoral / zone de fibrose post HIFU
• Perfusion plus sensible et moins spécifique que T2 diffusion
• Se 80-87 > 63-70% et Sp 63-68 < 74-78%
Rouvière Eur Radio; 2008 Kim. AJR, 2008
Imagerie MP
Imagerie après HIFU
• IRM initiale : prédictive de l’évolution du PSA et du volume prostatique, évalue la précision du traitement.
• IRM à 6 mois : détection des récidives, biopsies ciblées, guidage d’une seconde ligne de traitement
Après curiethérapie
• Implantation de grains radioactifs dans la prostate
• Peu de traitement de rattrapage (HIFU, )
• Élévation du PSA: critères de Phoenix
• IRM dynamique ?
Conclusion
• Eliminer une localisation métastatique
• Détection des récidives locales
– IRM multiparamétriques
• Multiples traitements de rattrapage quel que soit le traitement initial
Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou sont majoritairement localisées les récidives?
• A/ La paroi rectale
• B/ La paroi vésicale
• C/ L’espace rétro vésical
• D/ Les fonds de vésicules séminales
• E/ L’anastomose uréthro- vésicale
Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou sont majoritairement localisées les récidives?
• A/ La paroi rectale
• B/ La paroi vésicale
• C/ L’espace rétro vésical
• D/ Les fonds de vésicules séminales
• E/ L’anastomose uréthro- vésicale
Après une thérapie focale, quel est le délai idéal pour la détection des récidives en IRM
• A/ 10j
• B/ 2 mois
• C/ 4 mois
• D/ 6mois
• E/ 12mois
Après une thérapie focale, quel est le délai idéal pour la détection des récidives en IRM
• A/ 10j
• B/ 2 mois
• C/ 4 mois
• D/ 6mois
• E/ 12mois