Ischialgia Ec Hnp

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Gunawan

Umur : 55 Tahun

Pekerjaan : Pekerja bangunan

Alamat : Air pacah, Padang

No MR : 05.82.57

Seorang pasien laki-laki berumur 55 tahun dirawat di bangsal neurologi RSUP DR M.

Djamil Padang pada tanggal 22 April 2013 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan yang semakin berat sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri pinggang bawah yang menjalar ke tungkai kanan ini sudah dirasakan sejak

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, terasa seperti berdenyut

dan ditusuk-tusuk serta hilang dengan istirahat. Nyeri terasa sangat hebat bila

pasien terbatuk, bersin, bangkit dari duduk dan mengejan. Nyeri juga dirasakan

bertambah jika pasien membungkuk atau menggerakkan tungkai kanannya

sehingga pasien agak canggung bila berjalan. Keluhan ini semakin berat dalam 3

hari terakhir. Terkadang keluhan ini juga disertai rasa kesemutan pada tungkai

kanan.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

1

BAB dan BAK biasa.

Demam tidak ada.

Penurunan berat badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Riwayat tumor maupun operasi tumor tidak ada.

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang pekerja bangunan, dan jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,9oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

2

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I : Penciuman baik

3

- N II : Reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : Pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala

arah

- N V : Refleks kornea (+), bisa membuka mulut, menggerakkan rahang

ke kiri dan ke kanan

- N VII : Bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plikanasolabialis

simetris, sensasi 2/3 lidah depan baik

- N VIII : Fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : Arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),

sensasi 1/3 lidah belakang baik

- N XI : Bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : Lidah simetris, tremor(-), fasikulasi(-), atrofi(-)

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Valsava (+), Patrick (-),

Kontra Patrick (-)

Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Valsava (-), Patrick (-),

Kontra Patrick (-)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian medial dan lateral

serta kaki kanan.

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/++,

Reflek APR +/++

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

4

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis : Ischialgia Dextra

Diagnosis Topik : diskus intervetebralis L4,L5,S1

Diagnosis Etiologi : suspek Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Rontgen foto Lumbosakral AP-Lateral sentrasi L4,L5,S1

MRI

ENMG

Terapi :

Umum :

Tirah baring.

Fisioterapi.

Khusus :

Analgetik & Anti inflamasi : Natrium diclifenat 50mg 3X1

Analgetik adjuvan : Carbamazepine 2 x 200 mg

Vitamin B : Neurodex 3 x 1

FOLLOW UP

23 April 2013 :

S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (+) menurun

kesemutan pada tungkai kanan (+) menurun

O/

KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CMC 130/80 82 x/menit 20 x/menit 36,70C

5

Status neurologikus: GCS E4M6V5 (15)

TRM : - ↑ TIK -

Nervus kranialis: pupil isokor, ǿ 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+),

Valsava (+), Patrick (-), Kontra Patrick (-)

Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-),

Patrick (-), Kontra Patrick (-)

Sensorik :

- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian

medial dan lateral serta kaki kanan.


Otonom : baik

Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek

KPR +/++, Reflek APR +/++

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky

Group -/-

D/ Ischialgia Dextra ec susp. HNP

Th/: lanjut

24 April 2013 :

S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (+) menurun

kesemutan pada tungkai kanan (+) menurun

O/


Sedang CMC 120/80 80x/menit 19x/menit 36,70C


TRM : - ↑ TIK -

6


Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5





Sensorik :




Otonom : baik




Group -/-


Th/: lanjut

25 April 2013 :

S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (-)

kesemutan pada tungkai kanan (-)

O/


Sedang CMC 120/70 83 x/menit 21 x/menit 36,70C


TRM : - ↑ TIK -


7

Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5





Sensorik :




Otonom : baik




Group -/-


Th/: lanjut

8

Documents

Ischialgia Ec Hnp