ISCHIALGIASANGEETHA VIJIAN

04120156

PRESEPTOR:dr.DIAN LEONITA

PUSKESMAS SEBERANG PADANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2010

STATUS PASIEN

Identitas Pasien• Nama/Kelamin/Umur : Tn Zainal Abidin / Pria/ 45 tahun• Pekerjaan/pendidikan : Wiraswasta• Alamat : Alang Lawas I/18 , Padang

Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga

• Status Perkawinan : Menikah• Jumlah Anak : 2 orang• Status Ekonomi Keluarga : Cukup , penghasilan Rp.2.000.000• KB : (-)

Kondisi Rumah• Rumah permanen, perkarangan cukup luas, luas bangunan 80m2• Listrik ada• Sumber air : PDAM• Jamban ada 1 buah, di dalam rumah• Sampah di angkut petugas • Jumlah penghuni 4 orang, pasien, istri, 2 orang anakKesan : higine dan sanitasi baik 

 Kondisi Lingkungan Keluarga

• Pasien tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduk  Aspek Psikologis di keluarga• Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya• Hubungan dengan keluarga baik• Faktor stress dalam keluarga (-)

Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga

• Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.• Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien

Keluhan Utama• Nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang• Nyeri pinggang bawah sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di pinggang kanan lalu menjalar ke tungkai kanan. Nyeri dirasakan meningkat saat pasien berjalan, batuk maupun saat mengejan. Pasien merasa lebih enak ketika berbaring telentang.• Sebelumnya, ± 2 bulan yang lalu pasien pernah terpeleset di kamar mandi dan jatuh terduduk. Setelah jatuh pasien dapat berdiri dan berjalan kembali seperti biasa. Sebulan kemudian pasien mulai merasa pinggangnya sering pegal-pegal. 1 minggu yang lalu, pasien bawa anggota keluarga untuk di urut, tapi pinggangnya dirasakan semakin nyeri. Karena nyeri tidak sembuh, pasien datang berobat ke Puskesmas.

• Kelemahan anggota gerak tidak ada • Riwayat sakit kepala hebat tidak ada• Demam tidak ada• Riwayat mendapat penyinaran tidak ada• Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.• Kebiasaan mengangkat beban berat disangkal.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

• Keadaan Umum : Sedang • Kesadaran : CMC• Nadi : 78x/ menit• Nafas : 20x/menit• TD : 120/70 mmHg• Suhu : 36,8 0C• BB : 62 Kg• TB : 172 cm

• Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik• Kulit : Turgor kulit baik• DadaParu• Inspeksi : simetris ki=ka• Palpasi : fremitus ki=ka• Perkusi : sonor• Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung• Inspeksi : iktus tidak terlihat• Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V• Perkusi : o Kiri : 1 jari medial LMCS RIC Vo Kanan : LSDo Atas : RIC II• Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen• Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit• Palpasi : Hati dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan ( - )• Perkusi : Timpani• Auskultasi : BU (+) NCorpus Vertebrae :• Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)• Palpasi : Nyeri tekan pada otot-otot samping vertebra L5 (+)• Anggota gerak : Status Neurologis

Status Neurologis : GCS 15 : E4 M6 V5 Tanda rangsangan meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig (-) Tanda peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil (-) sakit kepala progresif (-)

Nn Kranialis : N I : penciuman baik N II : reflek cahaya +/+ N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala arah N V : bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah. N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan N XII : lidah ,deviasi (-)

Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+) Sensorik Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik Fungsi otonom : BAK dan BAB normal Reflek fisiologis : Reflek biseps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+, Reflek APR +/+ Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Laboratorium : Tidak Dilakukan Pemeriksaan anjuran : Rontgen foto lumbo-sakral Diagnosis Kerja Ischialgia• Diagnosis Banding : ( - )

Manajemen

Preventif :• Menjelaskan kepada pasien agar tidak mengangkat beban yang berat.• Meningkatkan konsumsi buah dan sayur Promotif :• Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tidak dapat disembuhkan, akan tetapi dapat dikontrol dengan membiasakan dengan pola hidup sehat• Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pemberian kompres dengan cara yang benar.

Kuratif : Umum:

• Istirahat yang cukup• Pemberian kompres pada otot-otot pinggang.

Khusus• Natrium diclofenac tablet 2x50mg• Neurodex 2x1 tablet

Rehabilitatif :• Kontrol teratur ke Puskesmas untuk menilai efek pengobatan yang diberikan.

Dinas Kesehatan Kodya PadangPuskesmas Seberang PadangDokter : Sangeetha VijianTanggal : 10 Juni 2010R/ Na.Diclofenac tab 50 mg No. XS2 dd tab I £ R/ Neurodex tab No. XS 2dd tab I £Pro : Tn Zainal AbidinUmur : 45 tahun

TERIMA KASIH….