Isquemia intestinal juance (2)

Abdomen agudo Quirúrgico Vascular

Profesor: Internos de Pregrado:

Dra. Dina Gil Daniela García

Juan Estupiñan

Yovany Contreras

Universidad de Los AndesInstituto Autónomo hospital universitario de los Andes

Servicio de Cirugía GeneralFacultad de Medicina ULA-Mèrida

Noviembre, 2012

Abdomen Agudo Quirúrgico

Concepto que agrupa síndromes que tienen comomanifestación común: DOLOR ABDOMINAL, de comienzorápido acompañado generalmente de síntomasgastrointestinales y de un compromiso variable del estadogeneral , que se presenta como urgencia y demandaDiagnóstico y Tratamiento urgentes, del orden quirúrgicoespecíficamente.

Abdomen Agudo. Martín Gracia Universidad Nacional de Colombia, Cirugía General Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal. www. Blogspot universidad nacional de colombia/pag web

Abdomen agudo quirúrgico isquémico o vascular

•La lesión isquémica del intestino delgado o gruesoaparece cuando el flujo sanguíneo es insuficiente paracumplir con los requerimientos del intestino, Esta puedepresentarse de forma aguda o crónica, y su origen puedeser arterial o venoso.

•Las células intestinales son muy sensibles a los cambiosde flujo sanguíneo, alteran su función cuando caendebajo del 50%.

Abdomen Agudo. Martín Gracia Universidad Nacional de Colombia, Cirugía General Obstrucción Intestinal e Isquemia intestinal. www. Blogspot universidad nacional de colombia/pag

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AAQx Vascular

Consideraciones Anatómicas

1. Troco celíaco

•A. Esplénica•A. Gástrica izquierda•A. Hepática común

2. art. Renales ysuprarrenales

3. Art. Mesentéricasuperior

4. Art gonadales

5. Art. Mesentéricainferior

6. Iliacas primitivas y sacra media

Latarjet, Ruiz Liard. Anatomía humana. Editorial medica panamericana pag 1378-1562.4ta edición 2006


Art. Mesentérica superior:

Irriga: 3 y 4 porción deduodeno, yeyuno, íleon, ciego, apéndice cecal, colonascendente, mitadderecha del colontransverso (2/3)

Ramas terminales: -Cólica media -Ileocòlica (apendicular)-Cólica derecha



Art. Mesentérica inferior:

Irriga: mitad derecha de colontransverso 1/3, colondescendente, colonsigmoides, porciónsuperior del recto

Ramas terminales: -Cólica izquierda-Tronco de las sigmoideas-Cólica media accesoria-Rectal superior.



Drenaje venoso:

1. V. Mesentérica superior:drena todo el intestino delgado,hasta la mitad derecha delcolon transverso. Terminaformando el sistema porta.

2. V. Mesentérica inferior :drena la mitad izquierda delintestino grueso, y la porciónsuperior del recto. Es tributariade la vena esplénica.

Vena esplénica+

V. Mesentérica superior

Vena Porta


Etiología :

Oclusiva(Arterial o venosa)

Extensa

LimitadaNo oclusiva(Arterial o venosa)

Extensa

Limitada

Extensa

Isquemia oclusiva:-Émbolo o trombo en a. mesentérica sup.-Oclusión venosa

Isquemia no oclusiva :- bajo gasto cardiaco

Limitada

-Colitis isquémica.

-Angina abdominal.

-Infarto mucosos crónico

Abdomen agudo GARCIA GUERRERO ALEXANDER, GUERRERO UCEDA CESÁR IVÁN, GUEVARA BRAVO JENY MARIBEL. Universidad nacional Pedro Ruiz gallo. http://tucienciamedic.blogspot.com

AAQx Vascular

Oclusión arterial y vasculitis

-Émbolos-Trombosis-Aneurismas-Trauma-Enf. Buerguer-LES-Policitemia vera-DM

Oclusión venosa Primaria (idiopática)

Secundaria a:-hipercoalgulación-Carcinoma (> de

páncreas)-Pancreatitis-Esplenectomía-Deficiencia hereditaria de -Proteína S-Deficiencia de anti--trombina III-Hipertensión portal

Otras:-Vasoconstricción Esplácnica-Redistribución del gasto cardíaco-Hipovolemia de cualquier causa-Drogas

Etiología:


AAQx Vascular

Fisiopatología

1. La punta de la vellosidad es la primera enlesionarse.

2. La Mucosa lesionada queda expuesta a autodigestión por sales biliares y enzimaspancreáticas.

3. Translocaciòn bacteriana a peritoneo ycirculación portal por alteración de lapermeabilidad (shock séptico).

4. Desviación del volumen IV a pared (edema)y luz intestinal (shock hipovolemico ).


AAQx Vascular

Isquemia propiamente dicha Reperfusión del órgano

Necrosis.

Retención: H2O y electrolitos; H+P inorg y derv. Purinas.

CO2

ATPoxígeno

Tipos de dolor abdominal

Dolor Visceral Dolor Somático (Parietal)

Dolor Referido

-Poco definido,-Mal localizado- Estímulo viaja por SNA(peritoneo visceral).-Medial: Compromiso de vísceras intraperitoneales-Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

-Sigue trayecto de fibras D6 a L1.-Se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. -Agudo y bien localizado.-se ubica en relación a la víscera afectada.-Es agravado por el movimiento, tos y se acompaña de contractura muscular.

-Es producido porcompromiso de ramasnerviosasdescendentes de C3 yC4, estimulando lasuperficie peritonealdel diafragma.


AAQx Vascular

Tipos de dolor abdominal


AAQx Vascular

Localización Órgano Irrigación

Epigastrio DuodenoVías BiliaresPáncreasBazo

Tronco Celiaco

Mesogastrio YeyunoIleónApéndiceColon derecho

Arteria Mesentérica Superior

Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentérica Inferior

Isquemia Intestinal

Isquemia intestinal

La isquemia intestinal es lasituación clínica que surgecuando el aportesanguíneo al territoriomesentérico esinsuficiente para satisfacerlos requerimientos delintestino.

Zuidema, George D. Shackelford:Cirugia del Aparato Digestivo 5° edicion 2005;19-35

Clasificación


Engloba tres condicionesclínicas:

• Isquemias mesentéricasaguda

• Isquemia mesentericacronica

• Colitis isquemica

Montoro,M. Sans,M.Problemas Comunes en la Práctica Clínica. Gastroenterología y hepatología.2000; 1-14

Etiologia

Fisiopatología

Suministro Sanguíneo

Isquemia

Compromete función mucosa

Perdida de integridad capilar

Infiltrado celular inflamatorio.

Edema pared intestinal

Translocación bacteriana

Exudación de líquidos

Isquemia MesentéricaAguda

Reducción abrupta en el flujo sanguíneo de la circulaciónintestinal que compromete las necesidades metabólicas yamenaza potencialmente la viabilidad de los órganosafectados originando un cuadro clínico grave.

Isquemia MesentéricaAguda

IM aguda

Mortalidad +60%

Incidenciaactualmente en aumento

Procesos vasculiticos

Factores Riesgo:• Edad Avanzada• Aterosclerosis• Bajo GC• Arritmias• ENF valvular severa• IAM reciente• Neo intraadominales

Principales causas:• Embolismo A.

Mesentérica sup. 50%• Trombosis A.

Mesentérica sup. 12-25%

• Trombosis V.Mesentérica 5%

• Isquemia no oclusiva 20-30%


Embolismo Arteria Mesentérica

Es la causa más frecuente deobstrucción.

Se originan en un focoembolígeno como un infarto demiocardio reciente, unafibrilación auricular, unavalvulopatía o una operaciónreciente.

• Su cuadro clínico de rápidainstalación se caracteriza porgran dolor con escasos hallazgosal exámen físico


Isquemia Mesenterica aguda

Embolismo Arteria Mesentérica



Trombosis de la Arteria Mesentérica

Se producen en arterias generalmenteateromatosas.

Antecedente de infarto de miocardio,accidente cerebrovascular o claudicaciónintermitente, trombosis venosa profunda oalteraciones de la coagulación.

Suelen presentar dolor postprandial,típicamente comienza 20 a 30 minutos luegode la ingesta y puede durar 60 a 90 minutos.

Sus síntomas cursan con distensiónabdominal.


Isquemia Mesenterica Aguda


Trombosis de la Arteria Mesentérica

Generalmenteen pctes conhistoria deisquemiacronica

Estenosisateroscleroticaprogresiva

En infeccion oen traumaabdominal

Trombosis AMSo troncoceliaco se danen origen delvaso

Isquemia Mesentérica no oclusiva

Es debida a un estado de bajaperfusión intestinal, donde elvasoespasmo suele ser fundamental.

Pacientes en terapia intensiva que sehallan en shock cardiogénico o shockséptico.

Sospecharse ante un inexplicabledeterioro del estado general.

Fisiopatologia

Vasoespasmo como compensacion

Para mantener Q cerebral y coronario

A expensas de Q periferico y esplacnico

Vasopresina y angiotensina



Isquemia Mesentérica no oclusiva

IMNO secundaria avasoconstriccionesplacnica

En insuf. Ao, sepsis,arritmias, uso dedigoxina, αadrenergicos y cocaina

IMNO. Angiografía mesentérica convencional demuestra marcada vasoconstricción de ramas cólica

media y derecha, así como también múltiples focos espásticos en ramas yeyunales.


Trombosis venosa mesentérica

• Puede producir un cuadroclínico agudo, subagudo ocrónico.

• La edad media depresentación es menor que lade aquellos con patologíamesentérica arterial.

• Se producen en pacientes conalteraciones de la coagulación


Trombosis VenaMesentérica

Factores riesgo

• Hipercoagulabilidad• HT Portal• Infecciones abdominales• Trauma contuso abdominal• Pancreatitis• Esplenectomía• Neo en región portal• Incidencia 70-79 años


Fisiopatologia

Isquemia intestinal x

R en Q venoso

Edema de pared intestinal

Acumulo de liquido intestinal

Hipotensionsistemica

Q arterial

Infarto intestinal

Moya,M.Gacho, I. Patologia del Mesenterio.Isquemia Intestinal Medicine. 2008;10(4):231-41

Clínica

• Dolor abdominal agudo deintensidad desproporcionada a loshallazgos detectados en el examenfísico.



Cuadro Clínico


• Dolor periumbilical de inicio subito

• Desproporcionado c/examen fisicoAgudo

• Cuadro 5-14 dias

• Nauseas y vomitos

• Dolor abdominal inespecifico

• Precipitantes: ICC, arritmias, hipotenson e hipovolemia

Subagudo



• El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de los casos enisquemia no oclusiva

• Los únicos signos podrían ser distensión abdominal o unahemorragia gastrointestinal.

• Pacientes ancianos, el cuadro clínico puede estarenmascarado por un estado de confusión mental.

Clínica



Diagnostico

Alta Sospecha Clínica

Factores riesgo

Sg tempranos inespecíficos

Imagenologia

LABORATORIO

Inespecífico Leucocitosis

Aumento Hcto

Acidosis metabolica

Ac lactico 100% E 42%

LDH S 73%

Amilasa 50%

PO4 80%



Diagnostico

Laboratorio

• Un 75% leucocitosis .

• La elevación del dímero-D puedeestablecer un diagnostico precoz

• Las elevaciones de algunasenzimas (fosfatasa alcalina, LDH,y amilasa reflejan la presencia deuna necrosis intestinalestablecida)



Rx simple de abdomen

• El 25% Rx. normal siendo de buen pronóstico,indican ausencia de lesiones mucosas avanzadas.Mortalidadad 29%.

• En algunos casos se evidencian alteraciones talescomo engrosamiento de las asas intestinales,impresiones digitiformes (signo de la huella othumbprinting) que son sinónimos de edema yhemorragia intramural, o íleo, mortalidad 78%



En la isquemia intestinal, el hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares

(thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (>70%).

Rx simple de abdomen



Arteriografía

• Prueba de elección

• Sensibilidad y especificidad del 90-100%.

• Inyección de contraste a nivel de la AMS ydel tronco celíaco.

• Imágenes de los grandes vasosmesentéricos, de las ramas periféricas ycolaterales



Arteriografía

• Confirma el diagnóstico

• Establece la etiología de la misma,distinguiendo formas oclusivas de nooclusivas

• Permite la administración de fármacostrombolíticos y vasodilatadoresarteriales

Imagen angiográfica de una embolia mesentérica, pordebajo de la inserción de la arteria ileocólica (embolia

menor).




Ecografia doppler

Bajo costoNo invasivo

E 92-100%S 70-89%

Limitaciones:Afeccion distal de vasos

Interpretacion dificilNo dx. IMNO


TAC abdomen


•Engrosamiento pared intestinal focal o segmentario•Oclusion a. mesenterica•S 64% E 92%

IMA evolucionada: neumatosisintestinal,gas portal


Tratamiento

Objetivo:Restaurar Q lo antes posible

Medidas generales: Hidratación del pacienteCorreccion hidroelectroliticaAntibioticoterapiaSNGEvitar uso de vasoconstrictoresAnticoagulantesIntervención quirúrgica temprana




Tratamiento Isquemia Mesenterica aguda







Isquemia Mesenterica Cronica

Cuadro clínico característicodenominado “angina intestinal”

Desproporcion demanda de 02

Marcada aterosclerosis

Menor 5% de IM

Clinica:Dolor postpandrialPerdida de pesoCoexistencia de enf. vasculares


Colitis Isquémica

Insuficiencia circulatoria del colon:

• Oclusiva

• No oclusiva: bajo flujo de cualquier origen:Obstructiva, Edo. de bajo gasto, antag. Beta,AINES,diureticos,psicotropicos.

> Frec. angulo esplenico> Frec. hombres ancianos con antecedentes de enf.

Cardiovasculares, DM o IR

*Ocurre en ausencia de oclusión arterialmesentérica

Miguel A. Montoro Huguet*, A. Belén Sánchez Puértolas, Santos Santolaria Piedrafita Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca.

Colitis isquémica

• Transitoria

• Ulceración y posterior estenosis.

Oclusión o hipoperfusión

VASO DE GRAN CALIBRE

Afectación transmural yconduce a un estado denecrosis gangrenosa

Oclusión o hipoperfusión

VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE

La afectación es predominante de

mucosa y submucosa.


Clínica

• Dolor abdominal súbito tipo cólico

• Rectorragía

• Diarrea

Casos cronicos

• Gangrena

• Estenosis

• Obstruccion


Colitis isquémica

Diagnóstico

Interrogatorio

Examen físico

Cronología de lossíntomas: dolorabdominal, urgenciapor la defecación yrectorragia

Contexto clínico

- DM, HTA, IC.

-PP hipotension

-Hipercoagulabilidad

vasculitis.


Colitis isquémica

Laboratorio

- leucocitosis moderada (> 12.000/cc)

- de la urea

- Alteraciones hidroelectroliticas

- CPK, ALP y LDH, sugiere launa necrosis gangrenosa.

- Acidosis metabólica (mal pronóstico).

- Anemia Hb inferiores a 12g/dl

D-lactato.


Colitis isquémica

Exploraciones complementarias

• Rx simple de abdomen:

Impresiones dactilares(edema y hemorragiasubmucosos).

Suele apreciarse en lasprimeras 24 horas desde lapresentación clínica.


Colitis isquémica

Posteriormente

-Patrón inflamatorio

-Engrosamiento de la pared,-Estrechamiento de la luz cólica-Pérdida de haustración.

En las formas graves puedeapreciarse distensión de las asas

Rx: distencion de asas ID y colon.



Colitis isquémica

La colonoscopia:

• Prueba de elección para confirmar eldiagnóstico .

• Ventaja de tomar biopsias .

• la inspección de la mucosa no siemprepermite establecer un Dx definitivo

• Solo el examen histológico permite diferenciarla CI de otras colitis de naturaleza infecciosa oinflamatoria



Colitis isquémica

• USG, TAC

Engrosamiento y la extensión del segmento afectado.

• El engrosamiento de la pared permite graduar la CI como:

Leve (3-6 mm)

Moderada (6-12 mm)

Grave (> 12 mm).

• Algunos signos como: líquido libre en cavidad

Neumatosis coli o

gas en el territorio venoso portal



Colitis isquémica

a) Edema e hiperemia de la mucosa(colopatía reversible).

b y c) Nódulos rojo-violáceos que protruyensobre la mucosa como expresión de edema yhemorragia de la submucosa.

d) Áreas de mucosa de color negruzco comoexpresión de necrosis gangrenosa.

e y f ) Ulceración segmentaria.

Colonoscopia


Colitis isquémica

Diagnósticos diferenciales

Colitis infecciosa

(EII)

Enfermedad de crohn-

Colitis ulcerosa

Cáncer colorrectal

Diverticulitisaguda


Colitis isquémica

Tratamiento

Médico:

Se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis al ingreso.

• Hospitalizar• Reposo intestinal.• Hidratación parenteral.• Nutrición parenteral (no mejoría clínica significativa en 24-48 h.)• Controlar cualquier situación de bajo gasto.• Retirar fármacos vasoconstrictores.• Antibióticos de amplio espectro.• Gases y electrolitos• Monitorización clínica• Colonoscopia entre 7-14 días para certificar la curación de las

lesiones o documentar la evolución a una colitis ulcerativasegmentaria.


Colitis isquémica

Quirúrgico

• 1) Colitis universal.• 2) Signos de irritacion peritoneal• 3) Evidencia endoscópica de

necrosis gangrenosa de la mucosa.• 4) Signos de deterioro clínico.• 5) Diarrea persistente con sangre

y/o colopatía pierde proteínas conuna duración > 2 sem.

Tratamiento


Colitis isquémica

Abdomen agudo quirúrgico vascular

Aneurisma complicado:• Fisurado

• Roto : En retroperitoneo

En cavidad libre

Dr. Luis María Baricco Cirujano Cardiovascular Centro Privado de Cardiología Sanatorio Rivadavia; CATEDRA DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ; ABDOMEN AGUDOVASCULAR

Aneurisma

Clínica

Sí un AAA se ha roto:

• Dolor repentino, severo en abdomenbajo , espalda.

• Náuseas y vómito; piel húmeda,sudorosa; mareo; taquicardia.

• El sangrado interno de un AAA rotopuede causar shock y la muerte


Aneurisma

Diagnóstico

Rx directa de abdomen:

• Contornosaneurismáticoscalcificados

• Borramiento de lasilueta del Psoas.


Aneurisma

Ecografía abdominal:

Saco aneurismático y sus

características (dimensiones,trombo intramural, sangreextravasada)


Aneurisma

TAC

Tamaño, extensión ubicación y contenido de coagulos, ateromas y líquido en cavidadabdominal o retroperitoneo en caso de rotura.


Aneurisma

RMN y Arteriografia.


Aneurisma

Tratamiento

Quirúrgico:

1- Con cirugía abierta:en la que se repara el aneurisma abdominal o torácico.

2- La segunda es reparación endovascular.

En la reparación endovascular, elaneurisma no se quita, se inserta uninjerto en la aorta para fortalecerla.Se realiza a través de catéteres insertadosen las arterias.


Aneurisma

Torsión Ovárica

La torsión anexial es una emergenciaquirúrgica ginecológica, se define comola rotación parcial o total del pedículovascular ovárico, lo que determina laobstrucción, inicialmente, del drenajelinfático y venoso llegando acomprometer la irrigación arterial loque conduce finalmente, de no mediartratamiento, a la isquemia y necrosisdel anexo.

Torsión anexial como causa de abdomen agudo en una paciente adolescente. María Isabel Pardo Pumar *, Silvia Campos Arca. POG-193; No of Pages 4. Progresos de Obstetricia y Oinecologia 2011 w ww.e lse vier. e s/pog

Torsión de ovario

Anatomía

Pedículo ovárico:

•Arteria ovárica (Aorta)

• vena ovárica (Cava inf y renal izq.)

•Ramas ováricas de la art. uterina


Torsión de ovario

Factores que predisponen a la torsión ovárica

Factores intrínsecos:

•Neoplasias porque aumentan •Excesiva longitud de la trompa uterina•Recorrido tortuoso.•Hidrosalpinx •Hematosalpinx•Perístasis anormal

Factores extrínsecos:

•Alteración de órganosvecinos (adherencias yneoplasias)•Traumatismo deórganos pélvicos.•Embarazo.


Torsión de ovario

Fisiopatología

Diagnosis in torsion of adnexal cyst in gynecology. Freddy Maita Q.1,2,a,b, Erwin Hochstatter Arduz, Gac Med Bol 2011; 34 (1): 30-33 enero-junio 2011.

Torsión de ovario

Clínica

•Dolor abdominal intenso de iniciosúbito agudo en hemiabdomen inferior,que puede irradiarse hacia la ingle ohacia la zona hepática de evolucióncorta.

•Signos de irritación peritoneal

•Toque del estado general (vómitos,fiebre diarrea, hipotensión, taquicardia)

•Se puede palpar o no, tumoración enpunto de Mc Burney y/o punto deLanz.


Torsión de ovario

Diagnóstico

Ecografía:

Se describen signos directos e indirectos de la torsión ovárica

1. "whirlpool", "coiling "o remolino torsión del pedículo ovárico.

2. Aumento del Tamaño ovárico

3. Líquido libre en fondo de saco de Douglas.

4. Doppler color se observa el flujo vascular del Ovario.

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnósticode la torsión anexial (TA): Revisión Drs. Rubén Marchant G(1,2), Daniel Pedraza S (1), Julio Astudillo D (1). Marchant R y cols. Rev Chil Ultrasonog. 2011; 14: 14-17.

Torsión de ovario

DiagnósticoCorrelación hallazgos ecográficos con eventos fisiopatológicos:

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnósticode la torsión anexial (TA): Revisión Drs. Rubén Marchant G(1,2), Daniel Pedraza S (1), Julio Astudillo D (1). Marchant R y cols. Rev Chil Ultrasonog. 2011; 14: 14-17.

Torsión de ovario

Tratamiento

En el pasado, el tratamiento estándar para la torsiónanexial era la salpingo-ooforectomìa ipsolateral,basándose en el riesgo de malignidad, y la posibleliberación de un trombo formado durante la torsiónhacia la circulación sistémica.

Con los avances en cirugía laparoscópica, esta técnicase considera de elección sobre la laparotomía para eltratamiento de masas anexiales en mujeres jóvenes.

Solo en caso de que se sospeche una enfermedadmaligna del ovario estaría indicada la realización deuna laparotomía de estatificación.

Utilidad de la ultrasonografía en el diagnósticode la torsión anexial (TA): Revisión Drs. Rubén Marchant G(1,2), Daniel Pedraza S (1), Julio Astudillo D (1). Marchant R y cols. Rev Chil

Ultrasonog. 2011; 14: 14-17.

Torsión de ovario

Diagnóstico diferencial


Torsión de ovario

Ca de colon

Pielonefrìtis e ITU

Quiste de ovario

Vólvulo Invaginación

intestinal

Masa pélvica

EIP

Apendicitis Aguda

Gestación ectópica

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