LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

IDENTITAS PASIENNama : ROSMANJenis Kelamin : Laki-lakiTempat/Tgl Lahir : 10 Mei 1965Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : IslamSuku Bangsa : BulukumbaPekerjaan/Sekolah : Petani / SanawiahAlamat/No.Telpon : Desa Buhan Bundang Kec.Bontotino (Bulukumba)

ALLOANAMNESISDiperoleh dari : SuhartiPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SDAlamat : Desa Buhan Bundang Kec.Bontotino (Bulukumba)Hubungan dgn OSI : Istri Keluhan utama : Mengamuk Anamnesis terpimpin

- dialami pagi ini tanggal 20 Januari 2005, sebelumnya, 12 hari yang lalu OSI gelisah

- Karena merasa dibicarakan oleh orang lain. - OSI sering bicara sendiri. - OSI pernah mengancam istrinya. - OSI sering mendengar suara-suara- OSI cepat tersinggung, - 10 hari terakhir, tidur dan makan terganggu. - OSI pernah lari ketakutan karena di bawa ke dukun. - OSI kurang bisa merawat diri.

Premorbid- OSI orang yang pendiam- OSI orang yang cepat tersinggung- OSI terbuka bila ada masalah- OSI rajin bekerja- OSI rajin beribadah

Riwayat Keluarga- OSI anak ke 4 dari 8 bersaudara (♀,♂,♀,♂,+,+,+,+)- OSI sudah menikah, anak 2- OSI tinggal bersama istri dan anak - Hubungan OSI dengan keluarga baik

Riwayat gangguan sebelumnya :-Infeksi (-)-Trauma (-)-Napza (merokok) (-)-Herediter (-)

1

AUTOANAMNESISDM : Assalamu Alaikum, siapa nama ta` pak ?P : Walaikum salam, RosmanDM : Rosman siapa? Rosman sajaP : iyeDM : mauka tanya-tanya ki sebentar pak bisa ji?P : iye (sambil senyum-senyum)DM : sudah me ki mandi tadi pagi pak ?P : iye DM : kita masih ingat tanggal berapa ki lahir?P : 10DM : Bulan berapa pak?P : MeiDM : tahun berapa pak?P : 1965DM : jadi kira-kira berapa mi umur ta sekarang pak?P : mmmm…. Sekitar 40 tahunDM : sudah meki menikah ?P : iye, sudah kawinDM : siapa namanya istrita ?P : SuhartiDM : ada mi anak ta?P : duaDM : satu ji istri ta pak?P : iye satu jiDM : kita pernah dengar suara-suara yang tidak ada orangnya?P : waktu disini (rumah sakit) atau dikampung ?DM : di kampung ta sebelum masuk ki disini, ada kita dengar?P : iyeDM : apa dia bilang itu suara-suara?P : ndak ada ji hanya suara-suara saja. (halusinasi akustik)DM : suara-suara bagaimana pak? Apa dia bilang itu suaraP : (diam)DM : apa yan dia bisik-bisik ki ?P : tidak jiDM : tidak ji?P : suara-suara sajaDM : suara-suara apa itu? Suara-suara orang bicara?P : kadang juga suara orang begituDM : berapa orang ? 1 orang ji atau 2 orang?P : 2 orangDM : ganti-ganti ki?P : iye ganti-gantianDM : kita liat itu orangnya?P : saya tidak liatDM : suaranya saja kita dengar? P : iyeDM : kira-kira laki-laki atau perempuan ?

2

P : laki-lakiDM : tidak ada yang dia kasih tau ki?P : iyeDM : suara bagaimana itu pak, tidak ada yang dia suruh-suruh ki atau perintah-

perintah ki?P : perintah-perintah bagaimana?DM : kayak dia suruh ki..... begini ko..... begitu ko....P : iye biasaDM : apa yang dia suruhkan ki biasa?P : dia bilang jalan ko kesana…DM : jalan kemana?P : keluarDM : dia ikuti ki? Biar kemana-mana? Biar kekamar mandi dia ikuti ki juga?P : iye biar kekamar mandiDM : kalau dia suruh ki, harus kita lakukan atau kita lawan ji?P : saya lawan ji, tapi tidak bisa ka lawan ki dia punya ilmu to, kuat sekali ilmunya

(delution of influence)DM : ilmu apa itu?P : ilmu hitam, saya tidak ada, perantau ki juga, tapi tidak ada yang saya dapat

dikampungnya orang ( asosiasi longgar)DM : Pak kita tidak merasa diceritai sama orang lain ?P : dicerita yang bagaimana itu ? DM : diceritai yang jelekP : biasa (ideas of references)DM : kenapa kita merasa diceritai sama orang ? P : karena saya punya ilmu DM : jadi ada juga ilmu ta ini pak?P : ada, tapi baru saya dapat.DM : baru-baru?P : iye, tidak bagus itu ilmu, orang bilang untuk orang yang kaya hati, tapi saya

tidak kaya hati.DM : jadi kalau ada orang yang kumpul-kumpul cerita, itu orang pasti ceritai ki?P : iye, kalau dikampung, kalau disini tidak jiDM : oh, jadi dikampung ji? Kalau disini tidak ji di?P : iye, dikampung, di bulukumbaDM : jadi setiap ada orang yang ceritai ki, kita tau?P : iye saya tau.DM : gara-gara ilmu ta itu di’?P : iye, gara-gara ilmuku.DM : adakah kita rasa yang mau bunuh ki?P : iye, sudah lama mi itu (waham kejaran)DM : siapa itu kira-kira yang mau bunuh ki? Kita tau orangnya?P : tidak, tapi banyak yang mau bunuh ka.DM : jadi ada yang mau bunuh ki di’?P : iye itu lagi selama saya ada disini (asosiasi longgar)DM : pak kita ingat siapa yang bawa ki kesini?P : mmmm……. SukriDM : siapa itu Sukri pak?P : keluarga istri saya.

3

DM : ipar ta kah atau siapanya istri ta?P : iye, iparku.DM : kenapa ki bede dibawa kesini sama sukri?P : dibilang ka sakit.DM : dibilang sakit apa ki bede?P : tidak ji, setelah saya bilang ada orang yang ikuti saya (waham kejaran)DM : jadi karena ada yang ikuti ki, jadi kita dibawa kesini, bukan karena mengamuk?

Mengamuk ki bede dirumah pak..?P : mengamuk ka iya karena na anuki…DM : siapa pak? P : itu suara-suaraDM : apa yang dia bilang? Dia tidak suruh ki mengamuk? Bilang bunuh itu orang,

atau adakah yang lain dia bilang?P : dia suruh ka, dia suruhka bunuh semua orang, dia bilang bunuh semua orang

sekaligus daripada kacau ini kampung. (halusinasi akustik)DM : kita lakukan itu ?P : tidak ji (delution of influence)DM : kenapa kita tidak lakukan?P : saya lawan kiDM : jadi bisa ji kita lawan ?P : iye, barangkali.... barangkaliDM : jadi yang suruh ki kekamar mandi banyak orang? Terus kalau yang suruh ki

membunuh berapa orang ?P : banyak jugaDM : jadi itu suara-suara bilang bunuh orang?P : iyeDM : katanya suka ki cemburu sama istrita? Umpama istrita jalan sama orang lain,

kita langsung marah-marahP : tidak bohong itu orang. Saya dibilang cemburuDM : adakah orang yang mau sama istri ta ?P : adaDM : kita tahu siapa itu orang?P : yang mau bunuh ka.DM : kita tidak cemburu sama itu orang?P : tidak karena itu yang mau bunuhka. Supaya panjang umurkuDM : berarti kita tidak sayang sama istrita?P : saya sayang iya karena sudah dua anak.DM : pak, pernah tidak kita rasa ada bagian tubuh ta yang berubah atau kita rasa lain,

misalnya tangan ta berubah jadi ular ?P : tidak jiDM : dimana ki ambil ilmu ta pak?P : di hajiDM : bisa ji orang lain liat itu haji atau kita ji yang bisa lihat?P : bisa ji semua oran lihat, karena tetangga jiDM : pernah kita merasa sekeliling ta berubah?P : tidak jiDM : samapi mana ki sekolah pak?P : sanawiah ji.DM : kita kerja apa pak?

4

P : sekarang?DM : bukan, waktu dikampung ta, sebelum masuk kesiniP : dikebun, kadang-kadang ikut truk.DM : kebun sendiri ta ?P : iyeDM : akrab je ki sama tetangga ta ? atau suka ki menyendiri ?P : akrab jiDM : kalau ada masalah ta , kita cerita ji sama istri ta ?P : masalah dari orang ?DM : masalah-masalah yang lain jugaP : iye saya cerita jiDM : itu suara-suara masih ada sampai sekarang ikuti ki ?P : masih adaDM : suara-suara apa itu ?P : suara-suara cicak, musuh ta itu. (Ilusi)DM : apakah dia bilang itu cicak?P : tidak ada ji dia bilangDM : kenapa kita bilang musuh ta?P : cicak jadi-jadian itu, kan tinggi ilmunyaDM : oh jadi ini cicak jadi-jadian di ikuti ki?P : iye diaikuti sampai malaysiaDM : pernah ki ke Malaysia ka?P : iye waktu masih muda.DM : tua me ki sekarangkah?P : tua mi karena sudah 40 tahun (sambil senyum)DM : berapa lamaki disana pak?P : 12 tahunDM : masih ada kita dengar itu suara? P : suara? Saya liat bayangannya (halusinasi visual)DM : jadi bisa ki liatki?P : tidak, dia ji yang bisa liatka, bayangannya ji yang saya liat.DM : berapa orang?P : 10 atau 20 eh 100 orang mungkinDM : laki-laki atau perempuan pak?P : laki-laki semua tidak ada perempuan.DM : pak, bisa ki hitung-hitungan ?P : tidak bisa ( senyum-senyum)DM : saya tanya ki pak nah, 100-7 ?P : 93 (senyum2)DM : 93-7 ?P : 86 (tertawa)DM : 86-6 ?P : 80DM : saya tanya ki peribahasa pak, kalau panjang tangan apa itu artinya pak?P : tidak tauDM : tidak pernah ki dengar kah, panjang tangan apa artinya?P : pencuriDM : kalau tong kosong nyaring bunyinya?P : tidak tau (pasien tampak malas berpikir) (pikiran abstrak)

5

DM : ulang ki ini yang saya bilang pak nah 1 9 7 5 3P : 1 9 7 5 3DM : meja, kursi, buku, kayuP : meja, kursi, buku, kayu (ingatan segera)DM : kalau kita dapat dompet dijalan ada uangnya, ada KTPnya, kita apakan ?P : saya simpan terus nanti saya kasih istriku kasih kembali (daya nilai)DM : pak kita tau ji dimana ki ini sekarangP : di Rumah Sakit to...DM : kita tau ji sekarang pagi, siang atau malam?P : masih pagi iniDM : kita tau siapa nama presiden pertama indonesia?P : Sukarno (ingatan jangka panjang)DM : kalau yang sekarang ?P : susilo bambangDM : iye pale pak, terima kasih banyak atas waktunya. Minum ki obat ta nah semoga

cepat sembuhP : iye sama-sama

LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKIT :

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ/terapi :Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :- dialami pagi ini tanggal 20 Januari 2005, sebelumnya, 12 hari yang

lalu OSI gelisah- Karena merasa dibicarakan oleh orang lain. - OSI sering bicara sendiri. - OSI pernah mengancam istrinya. - OSI sering mendengar suara-suara- OSI cepat tersinggung, - 10 hari terakhir, tidur dan makan OSI terganggu. - OSI pernah lari ketakutan karena di bawa ke dukun. - OSI kurang bisa merawat diri.

C. Riwayat gangguan sebelumnya :- Infeksi (-)- Trauma (-)- Kejang (-)- NAPZA (-)- Herediter (-)

D. Riwayat kehidupan pribadi :- OSI orang yang pendiam- OSI orang yang cepat tersinggung- OSI terbuka bila ada masalah- OSI rajin bekerja- OSI rajin beribadah

E. Riwayat kehidupan keluarga :- OSI anak ke 4 dari 8 bersaudara (♀,♂,♀,♂,+,+,+,+)- OSI sudah menikah, anak 2

6

- OSI tinggal bersama istri dan anak - Hubungan OSI dengan keluarga baik

F. Situasi sekarang :OSI tinggal bersama istri dan 2 orang anaknya

G. Persepsi pasien terhadap penyakitnyaOSI menganggap dirinya tidak sakit

II. STATUS MENTAL :A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : cukup rapi, sesuai umur2. Kesadaran : berubah3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang4. Pembicaraan : lancar, suara kecil5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi afektif (hidup emosi), serta empati, perhatian :

1. Afek (mood) : tumpul2. Ekspressif Afektif : Kadang senyum-senyum3. Keserasian : serasi4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. fungsi Intelektual (kognitf) :1. taraf pendidkan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai2. Daya Konsentrasi : baik3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :baik4. Daya ingat : Perhatikan hendaya daya ingat dan upaya pasien

menanggulangi hendaya itu: jangka panjang baik Jangka pendek baik

Jangka segera baik5. Pikiran abstrak : terganggu6. Bakat kreatif : tidak ditelusuri7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan Persepsi1. halusinasi dan Ilusi : Halusinasi visual (+), halusinasi akustik (+), ilusi (+)2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

E. Proses Berpikir :1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : lambatb. Kontinuitas : kadang-kadang, asosiasi longgarc. Hendaya berbahasa: tidak ada.

2. Isi pikiran :a. Preokupasi : -b. Gangguan pikiran : waham kejaran (+), ideas of references (+),

delution of influence (+), F. Pengendalian impuls : tergangguG. Daya Nilai

1. Norma Sosial : terganggu2. Uji daya Nilai : cukup3. Penilaian realitas : terganggu

H. Persepsi (tanggap) pasien tentang diri dan kehidupannya : kurang jelas.I. Tilikan (insight) : OSI merasa dirinya tidak sakit

7

J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

III.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :Pemeriksaan Fisik

1. Status InternusKeadaan umum : baik Suhu : 36,5 Tekanan darah : 120/70 mmHgBentuk badan : NormalSistem Kardiovaskuler : Kesan NormalSistem Nafas : Kesan NormalSistem Muskuloskeletal : Kesan NormalGastrointestinal : t.d.pUrogenital : t.d.pGangguan Khusus : Tidak ada

2. Status Neurologik1. Urat saraf kepala : kesan normal

Gejala rangsang selaput otak : Tidak adaGejala tekanan intracranial : Tidak adaMata : Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : t.d.p

Reaksi cahaya : t.d.p Reaksi konvergensi : t.d.p Reaksi kornea : t.d.p

2. Pemeriksaan ofthalmoskopik (findu, dsb) : t.d.pMotorik tonus : t.d.pSensitibilitas : t.d.pSusunan saraf vegetatif : t.d.pFungsi-fungsi luhur : t.d.pGangguan Khusus : Tidak ada

IV.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki 40 tahun masuk RSJ dengan keluhan utama mengamuk yang dialami pagi ini. Sebelumnya OSI gelisah sejak 12 hari yang lalu. OSI sering bicara sendiri, OSI pernah mengancam istrinya. OSI sering mendengar suara-suara yang membicarakan dirinya. OSI cepat tersinggung. Selama 10 hari terakhir, makan dan tidur OSI terganggu. OSI pernah lari ketakutan karena dibawa berobat kedukun. OSI kurang bisa merawat diri sendiri. Dari status mental didapatkan:

a. Penampilan cukup rapi, sesuai umur, kesadaran berubah, prilaku & aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan lancar, suara kecil, sikap terhadap pemeriksa koperatif.

b. Afek tumpul, ekspresi afektif kadang-kadang senyum, keserasian; serasi, empati tidak dapat dirabarasakan.

c. Fungsi intelektual taraf pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan sesuai, daya konsentrasi baik, orientasi baik, daya ingat baik, pikiran abstrak cukup.

d. Gangguan persepsi : halusinasi akustik (+), halusinasi visual (+), ilusi (+)

8

e. Arus pikiran : produktifitas lambat., kontinuitas kadang asosiasi longgar.isi pikiran, preokupasi tidak ada, ditemukan waham kejaran, ideas of references (+), delution of influence (+), delution of perception (+)

f. Pengendalian impuls terganggug. Norma sosial terganggu, dan penilaian nilai realitas tergangguh. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya kurang jelasi. Tilikan (insight) : OSI merasa dirinya tidak sakitj. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. EVALUASI MULTIAKSIALSesuai PPDGJ-III termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu disingkirkan dan dimonitor koda (kalau ada) Aksis I

- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan psikiatrik ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu OSI mengamuk pada tanggal 20 januari 2005. Sebelumnya OSI merasa gelisah sejak 12 hari yang lalu. OSI sering bicara sendiri. OSI pernah mengancam istrinya. OSI sering mendengar suara-suara yang membicarakan dirinya sejak usia muda. OSI cepat tersinggung. Selama 10 hari terakhir makan tidur OSI terganggu. OSI kurang bisa merawat diri. Hal ini menimbulkan hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang hingga dikatan mengalami gangguan jiwa.

- Tidak ditemukan kelainan fisik dan neurologi, maka digolongkan dalam gangguan jiwa fungsional.

- Adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi, ilusi dan waham, sehingga digolongkan dalam gangguan psikotik.

- Adanya gejala berupa halusiansi akustik, halusinasi visual, ilusi, delution of influence, delution of perception, waham kejaran dan ideas of references, arus pikiran yang terkadang asosiasi longgar, dapat digolongkan sebagai skizofrenia paranoid.

Aksis IIDari riwayat premorbid penderita, didapatkan OSI seorang yang pendiam dan cepat tersinggung dinyatakan kepribadian Skizoid

Aksis IIITidak ditemukan adanya gangguan biologik maka dikatakan tidak ada diagnosa

Aksis IVTidak adanya faktor-faktor stressor yang jelas maka dikatakan tidak ada diagnosa

Aksis VGAF scale (60-51) gejala sedang (moderate) disabilitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : tidak ditemukan adanya kelainan Psikologik : adanya gangguan persepsi berupa halusiansi akustik,

halusinasi visual, ilusi, delution of influence, delution of perception, waham kejaran dan ideas of references, serta afek tumpul dan proses pikiran yang terkadang asosiasi longgar, maka pasien perlu psikofarmako dan psikoterapi

9

Sosiologik : adanya hendaya dalam mengerjakan pekerjaan sehari-hari, penggunaan waktu senggang dan bidang sosial maka pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSISPandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit di masa depan, taraf berat dan pemikiran hasil akhir dari gangguan jiwa, serta tujuan spesifik terapi sesuai dengan prognosis.-Onset umur 40 tahun -Stressor psikososial tidak jelas-adanya hendaya bera dalam menilai realitaPrognosis : Dubia

VIII. DISKUSI PEMBAHASANBerdasarkan PPDGJ – III, pedoman diagnostik untuk schizophrenia paranoid : Memenuhi kriteria umum diagnosis schizophrenia Halusinasi atau waham menonjol

- Suara halusinasi pasien yang mengancam atau yang memberi perinyah atau halusinasi akustik

- Halusinasi visual mungkin ada Gangguan afektif , dorongan kehendak dengan pembicaraan serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol.

IX. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Haloperidol 1,5 mg 3 x 1 Psikoterapi :

1. Ventilasi : memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hatinya serta perasaannya hingga pasien merasa lega.

2. Konseling : memberikan wwancara kepada pasien agar membantu pasien untuk mengerti dirinya sendiri, sehingga sadar akan penyakitnya dan mau mencari pertolongan.

Sosioterapi : memberikan penjelasan pada pasien, keluarga dan lingkungan sekitarnya, tentang keadaan pasien, sehingga dapat membantu proses penyembuhan

X. FOLLOW UPMemantau keadan pasien dan perkembangan penyakitnya sehubungan dengan terapi yag diberikan serta memantau efek samping dari obat yang di berikan.

10

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN Laporan KasusFebruari 2005

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

OLEH

HILMA YUNIAR THAMRIN110 200 0084

PEMBIMBINGDr. AGUS JAPARI

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

Makassar

2 0 0 5

11

12