ISSN 1311-8641 Българска Неврология Bulgarian · PDF fileБългарска Неврология Bulgarian Neurology НациоНалеН коНсеНсус за

Българска НеврологияBulgarian Neurology

НациоНалеН коНсеНсус

за диагНостика и лечеНие На

епилепсията

под редакцията на

чл. кор. проф. д-р и. Миланов, д.м.н.

проф. д-р В. Божинова, д.м.

проф. д-р ив. търнев, д.м.н.

ТОМ 15 / БРОЙ 1

ДОПЪЛНЕНИЕ 1

АПРИЛ, 2014

VOLUME 15 / NUMBER 1

SUPPLEMENT 1

APRIL, 2014

Българско дружество по неврологияOfficial Journal of The Bulgarian Society of Neurology

ISSN 1311-8641

www.ucb.com

Свързани с пациентитеЕпилепсията е само още една част от мен. Тя не може да ме спре да продължа да се надявам и мечтая.”

Ацуми, живееща с епилепсия

Ние от UCB сме отдадени на това да дадем възможност на страдащите от тежки заболявания и техните семейства да се радват на нормален живот.

Нашата амбиция е да предлагаме нови лекарства и иновативни решения в две терапевтични области: неврология и имунология. Ние провеждаме авангардни научни изследвания, водени от нуждите на пациента.

”

LPSR

C-B

G-7

7/O

-UC

B/2

2.0

4.2

014въС зани с р ациенпа ентиит

”

т нужени одволасти: неврооб

а амбиц ташаН

лявания и забот UCB см ие оН

живе ми, уАц

ължа д дпропилепсиятЕ

а.е на пациент дитие провлогия. Нунология и им о

ар аме нови лек ия е да предлаг

е радваемейства да се схните тем вова да дадени на тдадтд ме о

ееща с епилепсия

аяе надявам и мечт да сдна част е еа е само ощт

учни из ждаме ве дни нааре авангтивни решения в д

етва и ирст инова

. на но т т рмален живот тжн

а въз е оост на страдащит

е да

змо

т ме ”я.

т жя не мо ен. Т Тя не мо о

4

зследва

/O-U

CB

/22.

04

.20

177

-BG

-LP

SRC ния,

тични еррапев

пре да

две т

жки е т

а ме с

om.ucb.cwww

РЕДАКцИОННА КОЛЕГИя

Алексиев А. СофияБалдаранов Д. СофияБожинова В. СофияВасилева Е. СофияВасилева Т. ПловдивВелчева И. СофияГеоргиев Д. СофияГерасимов Б. СофияГозманов Г. ПловдивГригорова О. СофияДаскалов М. СофияДелева Н. ВарнаЗахариев З. ПловдивКапреля н А. ВарнаКолев О. СофияКолев П. СофияМанчев И. Ст. ЗагораМасларов Д. СофияМиланова М. СофияПетров И. СофияПетрова Ю. СофияРайчев И. СофияРайчева М. СофияСтaйков И. СофияСтаменов Б. ПлевенСтаменова П. СофияТитянова Е. СофияТрайков Л. СофияТърнев И. СофияХараланов Л. СофияЧалъкова Н. ПловдивЧернинкова С. СофияШотеков П. София

EDITORS

Alexiev A. SofiaBaldaranov D. SofiaBojinoba V. SofiaVassileva E. SofiaVassileva T. PlovdivVelcheva I. SofiaGeorgiev D. SofiaGerassimov B. SofiaGozmanov G. PlovdivGrigorova O. SofiaDaskalov M. SofiaDeleva N. VarnaZahariev Z. PlovdivKaprelian A. VarnaKolev O. SofiaKolev P. SofiaManchev I. St. ZagoraMaslarov D. SofiaMilanova M. SofiaPetrov I. SofiaPetrova U. SofiaRaychev I. SofiaRaycheva M. SofiaStaikov I. SofiaStamenov B. PlevenStamenova P. SofiaTitianova E. SofiaTraykov L. SofiaTarnev I. SofiaHaralanov L. SofiaChalakova N. PlovdivCharninkova S. SofiaShotekov P. Sofia

Българска НеврологияBulgarian Neurology

Българско дружество по неврологияOfficial Journal of The Bulgarian Society of Neurology

ГЛАВEН РЕДАКТОР:И. Миланов

СЕКРЕТАР:Д. Богданова

EDITOR-IN-CHIEF:I. Milanov

SECRETARY:D. Bogdanova

Българска Неврология Bulgarian Neurology

НАцИОНАЛЕН КОНСЕНСуС ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА

ЕПИЛЕПСИяТА

под редакцията на чл. кор. проф. д-р И. Миланов, д.м.н.

проф. д-р В. Божинова, д.м.проф. д-р Ив. Търнев, д.м.н.

По инициатива на:Българско дружество по неврология

Българско дружество против епилепсиятаНаучно дружество по неврология, психиатрия и психология на

детското развитие

18 март 2014 г.София



СЪДЪРЖАНИЕ

I. Определение, епидемиология и етиопатогенеза.............................................................................................................44

1. Определение. ...........................................................................................................................................................................44

2. Епидемиология........................................................................................................................................................................44

3. Етиология ...............................................................................................................................................................................44

4. Патогенеза..............................................................................................................................................................................45

II. Класификация на eпилептични припадъци и епилепсиите...........................................................................................45

А. ILAE 1981, 1989 г. ..................................................................................................................................................................45

Б. ILAE 2010 г. ............................................................................................................................................................................46

III. Основни епилепсии и епилептични синдроми................................................................................................................48

1. Фокални (парциални) епилепсии .........................................................................................................................................48

2. Идиопатични (генетични) епилепсии ...............................................................................................................................49

3. Рефлексни епилепсии .............................................................................................................................................................50

4. Епилептични енцефалопатии .............................................................................................................................................50

5. Фебрилни гърчове ..................................................................................................................................................................51

6. Епилептичен статус (ЕС) ..................................................................................................................................................52

IV. Диагностика ........................................................................................................................................................................52

V. Терапия ...................................................................................................................................................................................53

А. Принципи на лечение ...........................................................................................................................................................54

Б. Антиепилептични медикаменти ......................................................................................................................................54

В. Начално лечение на епилепсията-монотерапия ............................................................................................................54

Г. Политерапия .........................................................................................................................................................................56

Д. Особености при приложението на АЕМ при различни типове епилепсия при деца, бременни жени,

пациенти в старческа възраст и пациенти с интелектуален дефицит, с депресия, с чернодробна или

бъбречна недостатъчност .....................................................................................................................................................57

Е. Лабораторен контрол.........................................................................................................................................................59

Ж. Преустановяване на лечението с АЕМ .........................................................................................................................59

З. Лечението на епилептичен статус..................................................................................................................................59

И. Неврохирургично лечение....................................................................................................................................................59

К. Нефармакологични методи за лечение на детските епилепсии-кетогенна диета. ............................................61

VI. Епилепсия и ваксини............................................................................................................................................................62

VII. Прогноза ..............................................................................................................................................................................62

VIII. Инвалидизация и смъртност.........................................................................................................................................63

Алгоритъм за диагностика лечение и проследяване на пациента с епилепсия ...........................................................63

Приложения .................................................................................................................................................................................65


Използвани съкращения

•АЕМ – антиепилептични медикаменти•ГТКП – генерализирани тонично-клонични припадъци•ФГ – фебрилни гърчове•ACTH – аденокортикотропен хормон•ADNFLE – Автозомно-доминантна нощна фронтална епилепсия •ADPEAF – Автозомно-доминантна парциална епилепсия със слухови халюцинации •BECTS – Бенигнена епилепсия с центротемпорални острия, Роландова епилепсия•BFNS – Бенигнени неонатални фамилни пристъпи •CBZ – carbamazepine •CLZ – clonazepam •CSWS – продължителни комплекси острие-бавна вълна по време на сън•DNET – дизембрионален невроепителиален тумор•ESES – електричен епилептичен статус по време на бавновълнов сън•ESM – ethosuximide •GEFS+ - генерализирана (генетична) епилепсия с фебрилни гърчове +•GBP – gabapentin •HS – хипокампална склероза •FS – ФГ, фебрилни гърчове •CPS – комплексни парциални пристъпи•ILAE – International League Against Epilepsy (Световна лига за борба с епилепсията)•LEV – levetiracetam •LTG – lamotrigine •OxCBZ – oxcarbazepine •PB – phenobarbital •PGB – pregabalin •РНТ – phenytoin •RGT – retigabine •TGB – tiagabine •TLE – темпоралнодялова епилепсия•TPM – topiramate •SMEI – Severe myoclonic epilepsy in infancy, синдром на Dravet•VGB – vigabatrin•VPA – валпроат•ZNS – zonisamide


I. ОпределенИе, епИдемИОлОгИя ИетИОпАтОгенезА

1. Определение. Епилепсията е хронично мозъчно разстроéство с раз-

лични етиологии, характеризиращо се с повтарящи се при-стъпи поради ексцесивни разряди на мозъчните неврони.Световната Лига за борба с епилепсията (InternationalLeague Against Epilepsy, ILAE) и Международното Бюроза Епилепсия (International Bureau for Epilepsy, IBE) дефи-нират епилепсията като„мозъчно разстроéство, харак-теризиращо се с траéно предразположение за генериранена епилептични пристъпи и с невробиологичните, когни-тивни, психологични и социални последствия от това със-тояние”.

Епилептичните пристъпи са епизоди от внезапно нас-тъпващо количествено и/или качествено разстроéствона съзнанието, сензорната, двигателната и автономнатафункция. Те са израз на хиперсинхронните разряди на ко-ровите неврони. Клиничната изява на епилептичнитепристъпи зависи от локализацията на разрядите в мозъч-ната кора и разпространението им в мозъка. Епилепсия-тасе диагностицира като хронично неврологичнозаболяванепри наличие наé-малко на два спонтанни епи-лептични припадъка. Единствен епилептичен припадъкможе да насочи за диагноза „епилепсия” при данни за ко-рова увреда (абнормен неврологичен статус, интелектуа-лен дефицит, патология в невроизобразяващото изслед-ване) или епилептиформна абнормност в ЕЕГ. Не се ди-агностицира епилепсия, когато припадъците възникватпри остри увреждания на мозъчните структури (инсулти,травми, енцефалити) или метаболизъм (хипогликемия,синкоп, интоксикация) и фебрилитет.

2. Епидемиология.Болестността от епилепсия (относителният дял на

болните с активна епилепсия, с един или повече епилеп-тични пристъпа през последните 5 г.) е около 1%. У насболните с епилепсия са около 50 000. Заболяемостта (но-вооткритите случаи за една година) е 20-70/100 000, катое наé-висока в детската (120-240/100 000) и в старческатавъзраст (140-150/100 000 след 70 г.). При 50-60% от бол-ните епилепсията започва преди 16 годишна възраст.Фебрилни гърчове получават 2-5% от децата до 5 г. въз-раст.

3. Етиология.Епилепсията се разделя на идиопатична или гене-

тична, симптоматична или структурно/метаболитна икриптогенна или с неизвестна етиология.

1. Идиопатична или „генетична” (ILAE, 2010) е епилеп-сията, която е резултат от известен или предполагаемгенетичен дефект, епилептичните пристъпи са основ-ният симптом на заболяването, а молекулярно-генетич-ните изследвания са основни диагностични тестове(напр.SCN1A ген при синдром на Dravet). Външните фак-тори допринасят за експресията на заболяването. Гене-тични са повечето генерализирани епилепсии катодетската и ювенилната абсансна епилепсия, синдрома наDravet, генетичната (генерализирана) епилепсия с феб-рилни гърчове плюс (GEFS+) (Табл. 1, 3), и някои фокалниепилепсии като автозомно-доминантната нощна фрон-талнодялова епилепсия (ADNFLE), автозомно-доминан-тна парциална епилепсия със слухови халюцинации(ADPEAF) и др. (Табл. 2, 3).

Таблица 1. Основни гени при идиопатични (предимно генерализирани) епилепсии

Tаблица 2. Фамилни фокални епилептични синдроми

април 2014 44

Моногеннаболест

Ген запредразположение

Автозомно-доминантни епилетични синдроми в кърмаческа възраст

Бенигнени фамилни неонаталнигърчове

KCNQ2KCNQ3

Бенигнени фамилни неонатални-инфантилни гърчове

SCN2A

Фебрилни гърчове, GEFS+ и синдром на Dravet

GEFS+, фебрилни гърчове, синдромна Dravet

SCN1A

GEFS+ SCN1В

GEFS+, фебрилни гърчове, синдромна Dravet

GABRG2

GEFS+ GABRD

Идиопатична генерализирана епилепсия

Детска абсанс-епилепсия (с фебрилни гърчове)

GABRG2

Ювенилна миоклонична епилепсия GABRA1

Различни фенотипове CLCN2

Детска абсансна епилепсия (но: идруги фенотипове и епилептичнисиндроми!)

CACNA1H

Ювенилна миоклонична епилепсия(но: и други фенотипове иепилетични синдроми!)

EFHC1

Възраст Клинична картина Хромо-зома, ген

Автозомно-доминантнанощна фронталнаепилепсия (ADNFLE)

10 – 20 г. Нощни хипермоторнипристъпи, често съссъхранено съзнание

CHRNA4CHRNB2CHRNA2

Автозомно-доминантнапарциална епилепсия съсслухови халюцинации (AD-PEAF)

20 – 40 г. Аури със слухови,дисфазични или зрителнихарактеристики

LGI1

Фамилни мезиални темпорално-дялови епилесии

Без HS, без FS 20 – 40 г. Déjа vu, автономна илиафективна аура

4q*

Със HS, +/– FS 10 – 30 г. Déjа vu, автономна илиафективна аура

Неясни

FS, без HS 10 – 20 г. Déjа vu, автономна аура 18q,* 1q*

Фамилна окципито-темпорална епилепсия

10 – 40 г. CPS, мигрена, различнипарциални пристъпи

9q*

Фамилна парциалнаеилепсия с различниогнища (FPEVF)

10 – 30 г. Фронтални, темпорални,окципитални, центро-париетални пристъпи

22q12

Парциална епилепсия сперицентрални острия

10 – 20 г. Хемиконвулсии, честонощни, други парциални

4p15*

*Хромозомна свързаност установена само в една фамилия.HS=хипокампална склероза. FS=фебрилни гърчове. CPS=комплексни парциални пристъпи


Tаблица 3. Гени, асоциирани с епилепсии (2012 г.)

2. Симптоматична е епилепсията, свързана с опред-елени фактори - малформации на коровото развитие (хе-мимегаленцефалия, хетеротопии и др.), неврокутаннисиндроми (туберозна склероза, синдром на Sturge-Weber идр.), перинатална патология, тумори, краниални травми,съдови, възпалителни и дегенеративни заболявания наЦНС. ILAE (2010 г.) предлага замяна на термина „сим-птоматична” етиология със „структурна/метаболитна”,като се групират структурните лезии при придобити за-болявания на ЦНС (инсулти, травми, инфекции), струк-турните лезии с генетични причини (някои малформациина коровото развитие, туберозна склероза) и метабо-литни причини (напр. епилепсии при левкодистрофии, про-гресивните миоклонични епилепсии при заболявания,свързани с натрупване в лизозомите, и други метабо-литни дефекти):

Епилепсии със симптоматична или „структурна/ме-таболитна” етиология (ILAE, 2010 г.):

Хипокампална склероза

Тумори - глиоми, DNET, ганглиоглиоми, олигоден-дроглиоми

Малформации на коровото развитие: • Фокални корови дисплазии• Хемимегаленцефалия• Малформации на коровото развитие с невуси• Шизенцефалия, лисенцефалия, холопрозенцефалия• Корови дисплазии• Хетеротопии• Хамартоми

Мозъчно-съдови малформации• Кавернозни ангиоми, артерио-венозни малформа-

ции (АVМ)• Синдром на Sturge-Weber

ЦНС инфекции - менингити, енцефалити, абсцеси Имуно-медиирани ЦНС възпаления

• Енцефалит на Rasmussen, лимбичен енцефалит идр.

• Васкулити Хипоксично-исхемични (локални инфаркти, дифузни

хипоксично-исхемични увреди, перивентрикулна левкома-лация), мозъчни кръвоизливи, венозни тромбози

Травми Вродени

• Туберозна склероза• Прогресивни миоклонични епилепсии• Метаболитни синдроми• Каналопатии• Митохондриални болести• Хромозомни аберации

3. Криптогенна или с неизвестна причина (ILAE, 2010г.) е епилепсията с неизяснена причина, при която е въз-можен и генетичен дефект, коéто все още не е доказан.Идиопатичните и криптогенни случаи съставляват около60%, а симптоматичните - около 40%.

4. Патогенеза. При епилепсията е нарушен балансът между възбуд-

ните и подтискащи процеси в невронни популации с нару-шени функции. Епилептичните припадъци настъпватпоради свръхмерна и синхронна невронна активност,която се разпространява в невронни мрежи, обхваща раз-лични участъци от мозъчната кора и/или подлежащитеструктури и определя характеристиката на пристъпите.

II. КлАсИФИКАцИя нА EпИлептИчнИпрИпАдъцИ И епИлепсИИте

А. ILAE 1981, 1989 г.

1. Според вида на пристъпите (ILAE 1981)I. Парциални пристъпи: прости, комплексни, с вто-

рична генерализацияII. Генерализирани пристъпи (конвулсивни и неконвул-

сивни)• абсанси: типични, атипични• миоклонични• клонични • тонични• тонично-клонични (ГТКП)• атонични

III. Некласифицируеми епилептични пристъпи2. Според етиологията: симптоматична, идиопатична

и криптогенна

април 2014 45

гени Асоциирани епилептични синдроми

ARX Инфантилни спазми, ранни инфантилни епилептичниенцефалопатии

ATP1A2 Бенигнени фамилни неонатални конвулсии, Фамилнахемиплегична мигрена и епилепсия

CACNA1A Абсансна епилепсия и епизодична атаксия

CACNB4 Ювенилна миоклонична епилепсия

CDKL5(STK9)

Инфантилни спазми

CHRNA4 Автозомно-доминантна нощна фронтална епилепсия

CHRNB2 Автозомно-доминантна нощна фронтална епилепсия

CHRNА2 Автозомно-доминантна нощна фронтална епилепсия

CHRNA7 Ювенилна миоклонична епилепсия

CLCN2 Детска и Ювенилна абсансна епилепсия, Ювенилнамиоклонична епилепсия

EFHC1 Ювенилна миоклонична епилепсия

GABRD Генетична епилепсия с фебрилни гърчове плюс

GABRA1 Ювенилна миоклонична епилепсия

GABRG2 Детска абсансна епилепсия, Генетична епилепсия с фебрилнигърчове плюс

KCNQ2 Бенигнени фамилни неонатални конвулсии

KCNQ3 Бенигнени фамилни неонатални конвулсии

KCNMA1 Генерализирана епилепсия с пароксизмални дискинезии

LGI1 Автозомно-доминантна парциална епилепсия със слуховихалюцинации

PCDH19 Епилепсия при жени с умствено изоставане

SCN1A Генетична епилепсия с фебрилни гърчове плюс, синдром наDravet

SCN1B Генетична епилепсия с фебрилни гърчове плюс

SCN2A Генетична епилепсия с фебрилни гърчове плюс, Бенигненифамилни неонатални/инфантилни конвулсии

SLC2A1 Абсансна епилепсия с ранно начало, Епилепсия спароксизмални, индуцирани от упражнения дискинезии

SLC25А22 Ранна миоклонична енцефалопатия

STXBP1 Ранна инфантилна епилептична енцефалопатия, Парциалнаепилепсия с интелектуален дефицит.

TBC1D24 Фамилна инфантилна миоклонична епилепсия, Фокалнаепилепсия с дефицит в развитието


3. Според типа на епилепсията и синдромите (ILAE1989)

А/ Парциални епилепсии и синдроми (локализационносвързани)Идиопатични:

• бенигнена детска епилепсия с центротемпоралниострия (Роландова)

• бенигненадетска епилепсия с окципиталнипарок-сизми

• епилепсия при четене• бенигнени неонатални конвулсии (вкл. фамилни)

Симптоматични: темпоралнодялова, фронталнодя-лова, париеталнодялова, окципиталнодялова

Парциални епилептични синдроми:• Еpilepsia partialis continua, енцефалит на Rasmussen• Синдром на Sturge-Weber

Б/ Генерализирани епилепсии и синдромиИдиопатични

• бенигнена миоклонус епилепсия при кърмачета• детска абсансна епилепсия (пикнолепсия)• ювенилна абсансна епилепсия• ювенилна миоклонична епилепсия• епилепсия с grand mal (генерализирани тонично

клонични припадъци)Криптогенниии или симптоматични

• синдром на West• синдром на Lennox-Gastaut• миоклонично-астатична епилепсия• епилепсия с миоклонични абсанси

Симптоматични• с неспецифична етиология• специфични синдроми

В/ Епилепсии и синдроми, неопределено дали са фо-кални или генерализирани

• с наличие на генерализирани и фокални пристъпи:неонатални гърчове, някои миоклонични епилеп-сии при кърмачета, епилепсия с продължителниострие-бавна вълна по време на бавновълнов сън,синдром на Landau-Kleffner

• eпилепсии без сигурни данни за фокалност или ге-нерализация

Г/ Специални синдромиСитуационно свързани (условия с припадъци, които не

изискват диагноза епилепсия)• фебрилни гърчове• припадъци при дизметаболитни състояния, ин-

токсикации• изолирани припадъци, изолиран епилептичен ста-

тус Д/ Епилептичен статус - конвулсивен и неконвулсивен

Б. ILAE 2010 г.

Предложени са корекции в терминологията, класифи-кацията и концепциите за епилептичните пристъпи исиндроми, обусловени от развитието на невроизобразява-щите технологии, фундаменталните изследвания за ме-ханизмите на епилептогенезата и молекулярнатагенетика. Вкласификацията на генерализираните при-стъпи са включени миоклоничните абсанси и абсанситес миоклонии на клепачите. Фокалните пристъпи се кла-сифицират според манифестацията им: без увреда на съз-нанието (с моторна или автономна дисфункция, съссетивни или психични феномени) и с увреда на съзнанието.Концепцията за генерализирани и фокални пристъпи не сеприлага към „електро-клиничните” синдроми, за които е

представена подробна класификация по възрастовите пе-риоди на възникване. Етиологията на епилепсията е „ге-нетична” (заменя термина „идиопатична”),„структурна/метаболитна” (заменя термина „симпто-матична”) и „неизвестна” (заменя „криптогенна”).

Според еволюцията епилепсиите са бенигнени и тера-певтично-резистентни.

Бенигнените епилепсии са самоограничаващи се елек-тро-клинични синдроми при които настъпва самоограни-чение или спонтанна ремисия при определена очакванавъзраст. Бенигнени са идиопатичните фокални детскиепилепсии (роландова и окципитални). При тях няма ког-нитивни и поведенчески разстроéства, вкл. по време наактивната фаза на пристъпите. Терминът „бенигнена”не е синоним на „идиопатична” епилепсия, тъé като доб-рият отговор към лечение с антиепилептични медика-менти (АЕМ) е налице и при детската абсансна иювенилната миолонична епилепсия, които не се самоогра-ничаващи се. При всяка, включително и при „бенигнените”епилепсии са възможни коморбидности като когнитивни,поведенчески разстроéства и други психиатрични заболя-вания, мигрена и внезапна смърт.

Терапевтично-резистентните епилепсии се дефини-рат чрез: 1. Количествена оценка на пристъпната чес-тота и тежест (увредено съзнание, контузии, дългапостиктална дисфункция) 2. Неефективност от лечениес АЕМ, адекватни за типа пристъпи и в адекватни дози.Според последната дефиниция, предложена от ILAE, „ме-дикаментозно-резистентниса пациентите, при коитоеналице неуспех на адекватно приложени, подходящо из-брани и добре поносими 2 АЕМ, в монотерапия или в ком-бинация, за постигане на продължителна свобода отпристъпи (за период от 1 година или 3 пъти по-дълго отнаé-дългия междупристъпен период пред последната го-дина)”. Адекватен опит с АЕМ означава приложение налекарството в подходяща доза и за достатъчно продъл-жителен период от време. При медикаментозно-резис-тентните пациенти са налице значителни негативниефекти на епилептичните пристъпи върху качествотона живот. При установена медикаментозна резистен-тност се налага приложение на рационална политерапияс повече от два АЕМ, а при неуспех от лечението и прииндикации следва да бъдат обсъждани и възможноститеза хирургично лечение.

Класификация на епилептичните пристъпи и синдроми Генерализирани пристъпи•Тонично-клонични (в комбинации)•Абсанси:

Типични Атипични

•Със специални характеристики: миоклоничниабсанси, миоклонии на клепачитеo Клоничниo Тоничниo Атонични

Фокални пристъпи •Без увреда на съзнанието - с моторна, автономна

дисфункция, със сетивни или психични феномени•С увреда на съзнанието •С еволюция към двустранни конвулсивни пристъпи с

тонични, клонични или тонични и клонични (заменяттермина вторично генерализирани тонично-клонични)

април 2014 46


Епилептични спазми (фокални, генерализирани илинекласифицируеми)електро-клинични синдроми според възрастта приначалото: Неонатален период•Бенигнени неонатални фамилни пристъпи (BFNS)•Ранна миоклонична енцефалопатия (EME)•Синдром на Ohtahara Ранна детска възраст •Мигриращи парциални пристъпи в кърмаческа

възраст•Синдром на West •Миоклонични епилепсии в кърмаческа възраст (МEI) •Бенигнени инфантилни пристъпи •Синдром на Dravet (SMEI)•Миоклонични енцефалопатии при непрогресиращи

заболявания Детска възраст•Фебрилни гърчове плюс (FS+) •Бенигнена окципитална епилепсия с ранно начало

(Синдром на Panayiotopoulos)•Бенигнена окципитална епилепсия с късно начало

(тип Gastaut)•Бенигнена епилепсия с центротемпорални острия

(BECTS, Роландова)•Автозомно-доминантна нощна фронтално-дялова

епилепсия (ADNFLE)•Детска абсансна епилепсия•Епилепсия с миоклонично-атонични пристъпи

(Миоклонично-астатична епилепсия)•Епилепсия с миоклонични абсанси •Синдром на Lennox-Gastaut •Епилептична енцефалопатия с продължителни

комплекси острие-бавна вълна по време на сън(CSWS), включително синдром на Landau-Kleffner(LKS)

Юношеска възраст и възрастни•Ювенилна абсансна епилепсия •Ювенилна миоклонична епилепсия •Епилепсия с генерализирани тонично-клонични

припадъци•Прогресивни миоклонични епилепсии •Автозомно-доминантна парциална епилепсия със

слухови прояви (ADPEAF)•Други фамилни темпоралнодялови епилепсии По-неспецифично възрастово свързани•Фамилна фокална епилепсия с вариабилни фокуси

(детство / възрастни)•Рефлексни епилепсии Различни•Мезиална темпоралнодялова епилепсия с хипокам-

пална склероза •Синдром на Rasmussen •Геластични пристъпи при хипокампални хамартомиСъстояния с епилептични пристъпи, които не се диаг-

ностицират като епилепсия.•Бенигнени неонатални пристъпи (BNS)•Фебрилни гърчове (FS)

етиология на епилепсиите 1. Генетични епилепсии2. Епилепсии със структурни / метаболитни причини •Малформации на коровото развитие (хемимегален-

цефалия, хетеротопии и др.)•Неврокутанни синдроми (комплекс Туберозна

склероза, с-м на Sturge-Weber)

• Тумори• Инфекции• Tравми• Aнгиоми• Перинатални инсулти• Инсулти

3. Епилепсии с неясна причина

Видове епилептични пристъпи - характеризират сеспоред ЕЕГ и клиничната характеристика като фокални(парциални) и генерализирани.

Фокалните (парциални) пристъпи произхождат от ко-рови невронни мрежи, по-рядко от подкорови структури(например при хипоталамичните хамартоми) и оставатлокализирани в едната хемисфера. В някои случаи фокал-ните пристъпи се генерират в повече невронни мрежи вдвете хемисфери (например при двустранна мезиалнатемпорална епилепсия, Роландова епилепсия).В ЕЕГ се ус-тановява често фокална находка и белези, чрез които селокализира епилептичния фокус. Клиничната диагноза етрудна, тъé като само около 40% по време на пристъппоказват корелация в скалповата ЕЕГ.

• Простите парциални пристъпи или „фокални при-стъпи без увреда на съзнанието» са моторни, сензорни(мирисни, вкусови и слухови), автономни (епигастралнааура с гадене, повръщане), верзивни с обръщане на главатаи /или погледа настрани и психични (пароксизмален страхили смях). Те са кратки и могат да прогресират в ком-плексни парциални или вторично-генерализирани. Диферен-циална диагноза: транзиторни исхемични атаки,хемифациални спазми и тикове.

• Комплексните парциални пристъпи или «фокалнипристъпи с увреда на съзнанието»протичат с промяна всъзнанието и също могат да прогресират във вторично-генерализирани. Налице са спиране на движенията, авто-матизми и постиктална обърканост. При комплекснитепарциални пристъпи с произход от мезио-темпоралнитеобласти са налице оро-алиментарни автоматизми (пре-глъщане, мляскане), други автоматизми (напр. стереоти-пии с ръце), дистонни феномени и постикталнаобърканост. При комплексните парциални пристъпи спроизход от фронталния дял са характерни изразени дви-гателни автоматизми като «каране на колело» и др., ибързо възстановяване след пристъпите. При комплекс-ните парциални пристъпи обикновено има иктална коре-лация в ЕЕГ. Диференциална диагноза: при неепилептич-ните пристъпи се визуализира нормален алфа ритъм повреме на «поведенчески промени и нарушено съзнание».

Генерализизираните пристъпи произхождат от опред-елена зона и възбудата бързо се разпространенява по нев-ронни мрежи, включващи корови и подкорови структури.Генерализираните пристъпи могат да бъдат асиметри-чни.

•ЕЕГ е с генерализирана пароксизмална активност сдвустранно синхронно начало

•Липсва фокална клиника в началото (самомиоклониите могат да бъдат асиметрични)

•Биват ралични типове (виж класификацията напристъпите) - абсанси, миоклонични, клонични,ГТКП, тонични, атонични.

Абсансните пристъпи са кратки епизоди от нарушеносъзнание (под 20 s) без аура и постпристъпна обърканост,при които няма или рядко има автоматизми. Наé-честиса лицевите автоматизми с примигване. Провокират сеот хипервентилация или фотостимулация. Започват вдетската или юношеска възраст и могат да продължат

април 2014 47


при възрастните. Често остават неразпознати при де-цата до появата на генерализиран тонично-клоничен при-падък. В ЕЕГ при абсансните пристъпи се установяватгенерализирани пароксизми от комплекси острие-бавнавълна 3-3,5 Hz.

Миоклоничните пристъпи са кратки, асиметричнитрепкания и движения, траещи под 1 s. Могат да са гру-пирани в рамките на няколко минути и да еволюират вклонични пристъпи. При миоклоничните пристъпи в ЕЕГима бързи комплекси полиспаéк-бавна вълна.

Клоничните пристъпи саритмични моторни проявисъс или без увредено съзнание, които могат да имат фо-кален произход или да са генерализирани с обхващане ед-новременно на горните и долни краéници. В ЕЕГ сеустановяват двустранни ритмични епилептични разряди.

Тоничните пристъпи се характеризират с внезапнатонична екстензия или флексия на главата, тялото и/иликраéниците за секунди. Обикновено са при сънливост, зас-пиване или събуждане. В ЕЕГ има разряди от бърза актив-ност (остри вълни, острия) с различна амплитуда.

Тонично-клоничните припадъци (grand mal, ГТКП) про-тичат с двигателни феномени - генерализирани тоничниизпъвания на краéниците за няколко секунди и последващиритмични движения с продължителна постиктална обър-каност. Различават се от вторично-генерализиранитетонично-клонични припадъци (ВГТКП) по липсата нааура. Иктално в ЕЕГ се установяват генерализирани ком-плекси от острия, или множествени острия и бавнивълни, често с повишена амплитуда във фронталните об-ласти.

Атоничните припадъци са с кратка загуба на постура-лен тонус, което води до падане и нараняване. В ЕЕГ сеустановява генерализиран разряд полиспаéк-бавна вълна,като загубата на мускулен тонус, потвърдена чрез ЕМГ,съвпада с бавната вълна. По-редки иктални прояви сабърза активност с различна амплитуда или разряди отмножествени острия и последваща генерализирана актив-ност от комплекси острие-бавна вълна.

III. ОснОВнИ епИлепсИИ И епИлептИчнИсИндрОмИ

Епилепсиите/епилептичните синдроми са заболяванияс еднотипни клинични изяви и с обща патогенеза, прогнозаи отговор на лечение. Характеризират сеспоред типа наепилептичните пристъпи, възрастовото начало, разви-тието, неврологичен статус, предизвикващи фактори,етиология, тежест, фамилност, взаимовръзка със съня,ЕЕГ и прогноза като: фокални (парциални), генерализи-рани, рефлексни епилепсии, епилептични енцефалопатии исъстояния, които не налагат диагнозата епилепсия.

1. Фокални (парциални) епилепсиироландова епилепсия (бенигнена детска фокална епи-

лепсия с центротемпорални острия, BECTS)• Начало 3-15 г. • Честота - 10-11/100 000 население• Клинична характеристика: парциални пристъпи със

“Силвиева” локализация, засягащи лице, орофаринкс, ръка(спиране на говора, клонични потрепвания, парестезии, по-вишено слюноотделяне). Вторично-генерализирани то-нично клонични припадъци (ВГТКП). Нормален невроло-гичен статус и интелект.

• ЕЕГ - едностранни или двустранни фокални центро-темпорални острия, увеличаващи се по време на сън.

• Лечение: Добър терапевтичен контрол - CBZ,

OxCBZ, VPA, LEV, LTG, CLZ. • Прогноза - добра.

Идиопатични окципитални епилепсии. Начало - 1-14 г.Нормален неврологичен статус и интелект. Епилептич-ните пристъпи са верзивни, окуло-клонични, хемикло-нични, ГТКП и комплексни парциални. Разграничени са дваотделни възрастово обусловени синдрома - детска епи-лепсия с окципитални пароксизми и ранно начало (синдромна Panayiotopоulos) и с късно начало тип Gastaut.

Детска епилепсия с окципитални пароксизми и ранноначало (синдром на Panayiotopоulos).

• Начало –3-6 г.• Честота:6% от децата до 13 г. с единични пристъпи

главно по време на сън. При около 50% от пациентите сеустянавяват окципитални пароксизми в ЕЕГ.

• Клинична характеристика: Редки епилептични при-стъпи, главно по време на сън (66%), продължителност5-10 мин. до автономен статус (40%), съзнание - увреденодо 80-90% в хода на припадъка. Пристъпите са с адвер-зивно начало (80%), автономни прояви- повръщане илисамо кашляне, позиви за повръщане (66%), зачервяване/прибледняване, инконтиненция, мидриаза, конвулсии, хе-миконвулсии или ГТКП. Възможен е иктален синкоп. Зри-телни халюцинации (до 7%).

• ЕЕГ: Интериктална - функционални мултифокалникомплекси острие-бавна вълна (90%); окципитални парок-сизми или острия, които изчезват към 13 г. (75%), екс-траокципитални острия, нормална ЕЕГ, генерализираниразряди. Иктална ЕЕГ-наé-често ритмична бавновълноваактивност.

• Лечение:CBZ, OxCBZ, VPA. • Прогноза - добра.Детска епилепсия с окципитални пароксизми и късно

начало - тип Gastaut• Начало след 8 г.• Клинична характеристика: чести парциални при-

стъпи в будно състояние, протичащи със:зрителни сим-птоми - елементарни зрителни халюцинации (стереотип-ни цветове, кръгове) 5-10 s до 1-2 минути, зрителни илю-зии (микропсия, метоморфопсия), халюцинации (10%) ислепота. Незрителни симптоми - адверзия на погледа,възможно и на главата (25%), синдроми от пропагация навъзбудата (по-рядко) - хемиклонични (43%), комплекснипарциални пристъпи (14%), ГТКП (13%). Постикталноглавоболие - дифузно, силно, понякога неразличимо от миг-ренното, а при 10% - гадене и повръщане.

• ЕЕГ: Интериктална ЕЕГ - окципитални пароксизмипри затваряне на очите (ЗО). Иктална ЕЕГ- бързи окци-питални острия, с прогресивно забавяне и висок волтаж.

• Лечение:CBZ, OxCBZ, VPA.• Прогноза:относително добра, ремисии след 2-4 г. при

60% от пациентите.

симптоматични фокални епилепсии (темпоралнодя-лова, фронталнодялова, париеталнодялова, окципитално-дялова)

Темпоралнодялова епилепсия • Начало в детска възраст. • Основни причиниса тумори (DNET, ганглиоглиоми),

енцефалити, мезиотемпорална склероза, дисплазии итравми. Биватмедиални (мезиални) епилепсии при 75%(при хипокампална склероза или друга етиология,устано-венас MРТ) и латерални (неокортикални) при 25%. Честае анамнезата за фебрилни гърчове.

• Клинична характеристика: Основните типове при-стъпи са прости и комплексни парциални с или без вто-

април 2014 48


рична генерализация и (значителна) постиктална обърка-ност. При мезиална локализация има епигастрални усеща-ния, автономна дисфункция, психосензорни усещания (déjаvu, jamais vu), мирисни и вкусови халюцинации, зрителнифеномени, двигателни орофациални автоматизми, вока-лизации. При латерална (неокортикална) локализациясеизявява сензорна афазия, повръщане и слухови сим-птоми.Налице етерапевтична резистентност.При данниза мезиотемпорална склероза или друга лезионна етиоло-гия се обсъжда оперативно лечение.

Фронталнодялови епилепсии• Клинична характеристика: Пристъпите сапрости,

комплексни парциални и ВГТКП, главно по време насън.Фронталните пристъпи са кратки с минимална пос-тиктална обърканост, с бърза вторична генерализация,изразена моторна манифестация (тонична, постурална),мимически автоматизми, често падане при двустранниразряди. Пристъпите от моторната кораса прости фо-кални моторни в една част на тялото с последваща ира-диация, миоклонични, epilepsia partialis continua ипостиктални парези на Todd. Пристъпите от допълни-телната моторна кора са хипермоторни, асиметричнидвижения в краéниците, таза, раменете, адверзия на гла-вата, погледа, вокализация, спиране на речта и ритмичнистереотипии на краéниците.

Париеталнодяловите епилепсииса спрости парциалнисетивни (с болка, парестезии) или моторни пристъпи съсили без вторична генерализация, иктални и постикталнипарези на Todd.

Окципиталнодяловите епилепсии се причиняват откорови дисплазии, съдови малформации, хипоксично-исхе-мична енцефалопатия, тумори и цьолиакия.

• Клинична характеристика: Пристъпите сапростипарциални със зрителни симптоми (възбудни, рядко халю-цинации, иктална слепота, хемианопсия), ВГТКП, контра-латерална адверзия на погледа и нистагъм, примигване,иктално или постиктално главоболие.

енцефалит на Rasmussen• Начало - 14 мес.-14 г. • Етиология и патогенеза- имуномедиирана епилеп-

тична енцефалопатия (наличие на антитела към GluR3субединицата на глутаматните рецептори, анти GluRε2и анти –Munk18-11при някои пациенти).

• Хистопатология - глиални нодули, периваскуларнилимфоидни инфилтрати.

• Терапевтично резистентни фокални пристъпи,epilepsia partialis continua (60%), прогресираща хемипареза.

• Прогресиращ интелектуален дефицит.• КТ и МРТ - прогресираща мозъчна хемиатрофия.• ЕЕГ- полиморфна делта активност, изчезване на

нормалната основна активност, чести епилептиформениразряди, които са доминиращо едностранни и могат дабъдат периодични.

• Лечение:АЕМ, i.v. IgG и плазмафереза с времененуспех. Хирургичното лечение (функционална хемисферек-томия) е метод на избор.

Хемиконвулсия-хемиплегия-епилепсия синдром (ННЕ)• Етиологията е инфекции на ЦНС (Herpes simplex-ен-

цефалит) или мозъчен инсулт. • Начало между 5 месеца и 4 г. (91%). • Клиника: І стадиé - НН синдром (хемиконвулсия-хе-

миплегия). ІІ стадиé – ННЕ (хемиконвулсия- хемиплегия-епилепсия) синдром при 80% след НН.

• Диагноза: ликворно изследване, КТ, MРТ (оточна хе-

мисфера с последваща хемиатрофия). • Лечение на епилептичния статус, VPA, CBZ,

OxCBZ,LTG, LEV, TPM, хирургично лечение. • Прогноза: хемипареза, афазия, медикаментозно-ре-

зистентна парциална епилепсия.

2. Идиопатични (генетични) епилепсиидетска абсансна епилепсия• Генетична предиспозиция (мултифакторна).• Начало между 3 и 10 г. • Клинична характеристика: типични абсанси, наé-

често с миоклонии на клепачите, многократни дневно.Абсансите често се активират при фотостимулация ихипервентилация. Над 50% през юношеството получавати ГТКП.

• ЕЕГ - иктално генерализирани двустранно синхроннипароксизми от симетрични комплекси острие-бавна вълнас честота от 2 до 4 Hz. Нормална основна активност.

• Лечение - VPA, ESM, LTG, Clonazepam. Възможно евлошаване от CBZ, GBP, OxCBZ, PHT, TGB и VGB, по-ради което не трябва да се прилагат.

• Прогноза - добра, изчезват около 20 г. С неблагопри-ятна прогноза е началото под 4 г. и над 9 г., когато има иГТКП (20%-60%).

Ювенилна абсансна епилепсия• Генетична предиспозиция.• Начало около пубертета, юношеска възраст.• Клинична характеристика:Абсанси, които са по-

редки в сравнение с детската абсансна епилепсия.Около80% получават и ГТКП или ГТКП предшестват появатана абсансите.

• ЕЕГ- генерализирани комплекси острия-бавна вълна.• Лечение - VPA, ESM, LTG, Clonazepam. Възможно е

влошаване от CBZ, GBP, OxCBZ, PHT, TGB и VGB, по-ради което не трябва да се прилагат.

• Прогноза: Добър контрол с лечение. Може да пре-мине в ювенилна миоклонична епилепсия.

Ювенилна миоклонична епилепсия - наé-честата пър-вично-генерализирана епилепсия (заболяемост 1-3/1000).

• Фамилност при около 40%. Автозомно-рецесивно,автозомно доминантно предаване.

• Начало между 8 и 18 г., наé-често около 15 г.• Клинична характеристика: Миоклонични пристъпи,

ГТКП, клонични, абсанси, наé-често рано сутрин, след сънили нощем. Епилептичен абсансен статус. Провокиращифактори- сънна депривация, фоточувствителност, алко-хол.

• ЕЕГ: генерализирани пароксизми острие-бавна вълнаи полиспаéк-бавна вълна 4-6 Hz при нормална основна ак-тивност, а 50% - и фокална абнормност или асиметрия.

• Диференциална диагноза: миоклонично-астатичнатаепилепсия е с по-ранно начало. Прогресивни миоклоничниепилепсии с различни причини - при болести с натрупванев лизозомите (наé-често цероидлипофусцинози), при ми-тохондриални болести, при болестите на Lafora и Unver-richt-Lundborg.

• Лечение: VPA, Clonazepam, LEV, LTG, TPM, ZNS.Влошаване е възможно от VGB, TGB, CBZ, OxCBZ, PHT,GBP, PGB, поради което не трябва да се прилагат.

• Прогноза - при спиране на лечението в около 90%настъпва рецидив на пристъпите.

епилепсия с гтКп при събуждане.• Начало- 9 - 24 г., честота- 22-37% от ИГЕ.

април 2014 49


• Основен тип пристъпи са ГТКП до 2 ч. след събуж-дане, но са възможни абсанси и миоклонични пристъпи.

• ЕЕГ- дезорганизирана основна активност и генера-лизирани пароксизми от комплекси острие-бавна вълна.

миоклонично-астатична епилепсия (синдром наDoose).

• Начало между 2 и 5 г. при деца с нормално развитие.Рядко се установяват мутации в Na+ каналните SСN1A,SCN2A и SCN1B субединици.

• Клинична характеристика: Основен тип пристъписа миоклонично-астатичните, но са възможни и абсанси,миоклонични, атонични, неконвулсивен абсансен статус,ГТКП, много рядко – тонични пристъпи.

• ЕЕГ е с нормална основна активност и разряди откомплекси полиспаéк-бавна вълна.

• Диференциална диагноза: Бенигнена миоклоничнаепилепсия в ранна възраст, синдром на Dravet (SMEI),криптогенен синдром на Lennox-Gastaut (миоклоничен ва-риант), прогресивни миоклонични епилепсии при MERRF,болести на Lafora, Unverricht-Lundborg, левкодистрофии(прогресиращ неврологичен дефицит и прогресираща ат-рофия в МРТ и КТ, установен метаболитен дефект),атипични бенигнени парциални епилепсии в детската въз-раст (Роландова и тип Panayotopulos) при които са въз-можни дроп-атаки при атипични абсанси и негативенмиоклонус.

• Лечение:VPA, ESM, бензодиазепини, ТPM, LEV,ниски дози LTG, бромиди, кортикостероиди. Характерное влошаване от CBZ, VGB, PHT!

• Прогноза -неблагоприятна при 50% поради терапев-тично-резистентни пристъпи, когнитивен дефицит, по-веденчески отклонения.

епилепсия с миоклонични абсанси• Рядка епилепсия (0,5-1%) с начало между 5 месеца -

13 г., средно 7 г. • Клинична характеристика: Миоклонии (периорални,

на ръцете, раменете, вкл. асиметрични (8-60/s); ГТКП,атонични,абсансен статус. Провокират се от ХВ, фото-стимулация.

• ЕЕГ е с кратки генерализирани, фокални или мулти-фокални комплекси острие-бавна вълна или полиспаéк-бавна вълна с честота 3 Hz.

• Прогноза: често медикаментозна резистентност,когнитивен дефицит, преход към ювенилна миоклоничнаепилепсия.

Бенигнени неонатални конвулсии• Някои случаи са фамилни, с автозомно-доминантно

предаване.• Начало-2-3 ден след раждането.• Клинична характеристика: Парциален епилептичен

синдром - кратки пристъпи.• Нормален неврологичен статус.• ЕЕГ- неспецефична.• Прогноза - добра.

прогресивни миоклонични епилепсии• Различна етиология – болести с натрупване в лизо-

зомите (наé-често цероидлипофусцинози), митохондри-ални болести, болест на Unverricht-Lundborg, болест наLafora.

• Клинична характеристика:Миоклонии, епилептичнипристъпи. Прогресивен неврологичен дефицит.

• Прогноза - неблагоприятна.

3. рефлексни епилепсииПротичат срефлексни припадъци (генерализирани, ми-

оклонични или фокални), предизвикани от специфични афе-рентни стимули: външни (мигащи светлини, тактилни,четене, хранене) и вътрешни (движения, мислене, музика,смятане, взимане на решение). Наé-чести са фотогенно-провокираните пристъпи.

1. Идиопатична фотосензитивна окципитална епилеп-сия и други зрително-индуцирани епилепсии. При интер-митентна фотостимулация (ИФС) или при другасветлинна стимулация (видео-игри, самоиндукция при ми-гане или движения пред очите) се генерира фотопароксиз-мален отговор (ФПО) – фокални или генерализираниспаéк/полиспаéк-бавна вълна пароксизми. Фотогенно про-вокирани пристъпи имат общо 5 до 10% от болните сепилепсия, до 18 г. От пациентите с ФПО чиста фото-генна епилепсия (само фотогенно предизвикани пристъпи)имат 42%, спонтанни и фотогенно индуцирани - 40%,само спонтанни пристъпи - 18%). От генерализиранитеепилепсии с изявен ФПО са детските абсансни, ювенил-ната абсансна, ювенилната миоклонична епилепсия и епи-лепсията с ГТКП при събуждане, епилепсия с миоклониина клепачите и абсанси (синдром на Jeavons) и SMEI.

Идиопатичната фотосензитивна окципитална епилеп-сия е възрастово-зависим синдром при деца с окципиталнаепилептогенност при мигащи светлини - видеоигри, ТV,дискотека и деца с идиопатична парциална или генерали-зирана епилепсия с окципитални пристъпи.

Клиника - окципитални пристъпи, индуциращи се отФС- автономни симптоми (повръщане както при с-м наPanayiotopulos), ВГТКП, ГТКП.

ЕЕГ- Интериктална ФПО при ФС- окципитални илигенерализирани пароксизми. Иктална ЕЕГ- окципиталнипароксизми с темпорална пропагация.

2. Startle епилепсия - у деца с неврологичен и интелек-туален дефицит и друг тип пристъпи, при които има ипристъпи при стряскане, наé-често от силен звук. Дифе-ренциабна диагноза с Hyperekplexia (Startle disease).

3. епилепсия при четене - изявява се с миоклоничнипристъпи в оралната, периорална, масетерна мускула-тура при четене.

4. епилептични енцефалопатиисиндром на West• Начало - през първата година, наé-често между 3 и

5 месеца. Честота 2-4/100 000. • Етиология - криптогенен при 30%, симптоматичен

при около 70% (дегенеративни, дизметаболитни раз-строéства, корови дисплазии, туберозна склероза, хипок-сично-исхемична енцефалопатия, мозъчни кръвоизливи,инфекции, травми и т.н.).

• Увредено нервно-психично развитиепри 75% в нача-лото (умствен и неврологичен дефицит).

• Епилептични пристъпи – инфантилни спазми, наé-често флексионни, засягащи аксиалната мускулатура.

• ЕЕГ - хипсаритмия, дезорганизирана, с двустранниасинхронни високоволтажни бавни вълни, мултифокалниепилептични разряди главно в задните мозъчни области,волтажна депресия по време на сън.

• Лечение - ACTH, Vigabatrin. Алтернативни - VPA,Nitrazepam, Topiramate.

• Прогноза – неблагоприятна: висока смъртност(5%), преход в синдром на Lennox-Gastaut или фокална епи-лепсия (25%-65%), когнитивен дефицит (66%), моторендефицит. С нормално развитие са само 15%-30% от кри-погенните/идиопатични случаи.

април 2014 50


синдром на Lennox-Gastaut• 5-10% от детските епилепсии. • Начало - наé-често между 2 и 7 г. (диапазон 1-14 г.)• При 70% е симптоматичен, над 50% от децата със

с-м на West преминават в LGS. • Критерии за типичния LGS са: 1. Полиморфни, те-

рапевтично резистентни пристъпи - тонични, атонични,атипични абсанси(2 от 3 типа). Възможни са и ГТКП,прости фокални и миоклонични пристъпи. 2. ЕЕГ с гене-рализирани разряди от бавни комплекси острие-бавнавълна (< 3 Hz) в будност и генерализирани бързи ритми(≥ 10 Hz) по време на сън. 3. Увредени интелектуални фун-кции - когнитивни, поведение.

• Лечение.Не е възможен пълен контрол на пристъ-пите. АЕМ на първи избор са VPA, LTG, TPM, алтерна-тивни - ESM, LEV, CBZ, PB, Phenytoin (PHT), Clonazepam,Rufinamide според преобладаващите пристъпи в дадениямомент; курсове с АСТН /кортикостероиди. При LGS сеприлага и хирургия с резекция на лезии и калозотомия причести и травматизиращи дроп-атаки.

• Прогноза - неблагоприятна: висока смъртност (5%),интелектуален дефицит при 85-95% и персистиране наприпадъците при 78%до 96%, наé-чести след пубертетаса нощните тонични пристъпи.

тежка ранна детска миоклонична епилепсия (синдромна Dravet, SMEI)

• 1% от епилепсиите в детска възраст, при около 80%се установяват мутации в SCN1A.

• Начално нормално невро-психично развитие. • Епилептичен синдром - прогресиращ, полиморфен,

терапевтично резистентен. Започва с усложнени феб-рилни гърчове след 6 месечна възраст и се прибавят след-ните 4 характерни типа пристъпи: 1. Генерализираниприпадъци - тонично-клонични, клонични и асиметричнитонични, клонични и хемиклонични. 2. Миоклонични при-стъпи(80%) с начало между 1 и 5 г. 3. Атипични аб-санси(40%) с начало между 1 и 12 г. 4. Комплекснипарциални пристъпи (46%) и ВГТКП между 4 месечна и 4г. възраст. Чести (40%) са конвулсивният, миоклониченили абсансен епилептичен статус (ЕС).

• Пристъпите се провокират от To, фотостимула-ция, движения на очите.

• Регрес в когницията (100%) и в моторното разви-тие (20-60%) след 1-2 г. от началото на заболяването.

• Лечение: VРА, Clonazepam, Nitrazepam, ESM, Pheno-barbital (PB), LEV, бромиди, Stiripentol. CBZ, OxCBZ, PHT,GBP, VGB, TGB, PGB и високи доза на LTG влошават епи-лептичните пристъпи, поради което не трябва да се при-лагат.

епилептична енцефалопатия с CSWS или електриченстатус по време на бавновълнов сън (ESES)

Начало между 1 и 10 г., пик- 4-5 г. • Характеристика: ЕЕГ с продължителни комплекси

острие-бавна вълна по време на бавновълнов сън (CSWS),които заемат над 85% от времето на съня. Полиморфниепилептични пристъпи. Невропсихологичен регрес -дефи-цит на внимание, хиперактивност, агресивност, оро-фа-циална апраксия.

• Клиника: 1/3 от пациентите са с абнормен невроло-гичен статус, а над 50%- с МРТ патология.

Стадии на развитие: • 1. Редки нощни моторни хемиклонични пристъпи; 2.

CSWS, зачестяване и промяна на вида на епилептичнитепристъпи (нощнимоторни и ГТКП, дневни типични и

атипични абсанси, миоклонични, клонични, орофациални),когнитивни и поведенчески отклонения. 3. Редки нощниГТКП, дневни атонични. 4. Подобрение, включително вЕЕГ (2-7 г.), с остатъчен дефект.

• Диагноза: ЕЕГ по време на сън с CSWS – комплексиострия-бавна вълна с индекс >85%.В будно състояние -фронтални и темпорални фокуси, атипични абсанси.

• Лечение: VPA, бензодиазепини (clobazam и др.), LTG,LEV, TPM (CBZ и РНТ влошават), АСТН (80 Е/ дневно)или Prednison 2-5 mg/kg с редукция за 3 месеца.

• Прогноза -зависи от възрастта при началото, про-дължителността на CSWS, продължителността и те-жестта на когнитивната увреда, отговора към АЕМлечение.

синдром на Landau-Kleffner (придобита афазия-епи-лепсия)

• Начало- между 2 и 8 г. • Клинична характеристика: Афазия (прогресираща

или флуктуираща при 100%),епилептичен синдром(75%) -ГТКП, фокални прости или комплексни, атипични абсансии ВГТКП,поведенчески отклонения (75%) - хиперактив-ност, агресивност, психоза.

• ЕЕГ-фокална абнормност с темпорална (наé-честов доминантната хемисфера) и по-рядко парието-окципи-тална локализация от острия, комплекси острие-бавнавълна, мултифокална или генерализирана (предимно повреме на сън),свъзможна изява на CSWS, която определяпрогнозата за когницията и интелекта.

• Лечение:VPA, ESM, Clobazam, Sulthiam, LTG, LEV,TPM, ZNS. ACTH или кортикостероиди с начални високидози - 3 месеца, което определя прогнозата.

• Прогноза- от бенигнена детска епилепсия до епилеп-тична енцефалопатия. По-благоприятна прогноза - приначало на афазията след 5 г., краткотраéни афатичниепизоди, бързо подобрение на ЕЕГ.

5. Фебрилни гърчовеВъзрастово свързано заболяване с епилептични припа-

дъци в кърмаческа и ранна детска възраст, при темпера-тура над 38°С, без данни за инфекция на ЦНС (менингит,енцефалит), метаболитни разстроéства, интоксикациии др., които не налагат диагнозата епилепсия.

• ФГ се изявяват при висока температура, причиненав 85-90% от случаите от инфекции на горните и долни ди-хателни пътища (среден отит и остър тонзилит), вари-цела, други неспецифични вирусни инфекции, уроинфекции,след имунизации (85-90% от случаите).

• ФГ биват конвулсивни, главно генерализирани при-падъци (ГТКП в 80% или тонични в 13%), едностранни(4%), а около 3-5% са неконвулсивни, само с отклонениена очите, атония и цианоза.

• „Простите”ФГ(70%) са кратки (под 5 мин.), генера-лизирани и единични за 24 часа.

• „Усложнените” или „комплексни” ФГ (30%) продъл-жават над 15 мин., констатира се фокалност и/или след-ова пареза, или са ≥2 за 24 часа. При тях са необходимиизследвания - КТ, МРТ, ЕЕГ и лечение с антиепилептичнимедикаменти (АЕМ). МРТ при продължителен ФГ можеда разкрие остра хипокампална увреда и последваща про-гресираща атрофия и склероза.

• Рискът за ФГ е с 30% по-висок при наличие на І или ІІстепен родственици с ФГ. Забавено моторно развитие иродственици със забавено развитие.

• Рискът за рецидив след първи ФГ е 30% - 40% придеца с първи ФГ <18 месеца, фамилност за ФГ и То при

април 2014 51


началните <40°С. • Рискът за епилепсия след прост ФГ е 1% - 2,4%, а

след усложнени - 4,1% - 6%.

Таблица 4. Диференциална диагноза при фебрилен гърч

6. епилептичен статус (ес)Епилептичен пристъп, коéто е достатъчно продъл-

жителен или повтарящ се през достатъчно кратки ин-тервали, за да предизвика непроменящо се и продъл-жаващо епилептично състояние (H. Gastaut, 1973). За ЕСсе приема продължаващ над 30 мин. единствен пристъпили серия от пристъпи, между които съзнанието не севъзстановява. Конвулсивният ЕС е застрашаващо жи-вота състояние, а при неконвулсивния се развиват оста-тъчни когнитивни нарушения. EС е наé-чест до 5-годишнавъзраст и след 65 години. В 1/3 от случаите възниква приепилепсия (грешки в лечението, внезапно преустановяванена лечението, интеркурентни заболявания и т.н.), в 1/3 еостър симптоматичен (в хода на мозъчен инсулт, анок-сия, краниална травма, инфекция на ЦНС, метаболитнинарушения, алкохолна абстиненция, тумор, медикамен-тозна интоксикация), а в 1/3 причините остават неизяс-нени. При продължаващ над 30 мин. конвулсивен ЕСнастъпват увреди на ЦНС (вазодилатация, нарушенакръвно-мозъчна бариера, увеличено вътречерепно наля-гане, мозъчен оток, невронна смърт). При продължаващнад 60 мин. ЕС смъртността е 32%.

Има предложения да се приеме като ЕС пристъп с про-дължителност над 5 минути, тъé като и по-кратка гър-чова активност предизвиква невронна увреда, а малковероятно е пристъп, продължил над 5 минути, да преус-танови самостоятелно.

IV. дИАгнОстИКА

Диагнозата „епилепсия” се поставя при наличие наé-малко на два непровокирани епилептични пристъпа. Ди-агностицирането се извършва в 4 последователни етапа:

1. Характеризиране на пристъпа - диференциална ди-агноза междуепилептични и неепилептични:

• Диференциране от неепилептични пароксизмалнисъстояния като: синкопи, мигрена, преходни исхемичниатаки, двигателни разстроéства, нарушения на съня, па-нически атаки и др.

• Разграничаване от неепилептични пристъпи (псев-доeпилептични припадъци и синкопи с аноксичен припа-дък)

• Разграничаване от пристъпите в хода на метабо-

литни нарушения, травми, инсулти, интоксикация с ме-дикаменти, внезапно преустановяване на лечение, алкохоли алкохолна абстиненция и др., както и от фебрилни гър-чове в детска възраст

2. Определяне на вида на епилептичния пристъп (спо-ред Международната класификация на епилептичнитепристъпи) с оценка и на ЕЕГ характеристиката (ЕЕГ,видео-ЕЕГ)

3. Класифициране на епилептичния синдром (споредМеждународната класификация на синдромите)

4. Изясняване на етиологията на заболяването - сим-птоматична (структурна/метаболитна), идиопатична(генетична) или криптогенна (неясна), с приложението наневроизобразяващи, лабораторни, метаболитни, гене-тични и други изследвания (Табл. 1,2,3).

необходимите изследвания за диагностициране и кон-тролиране на лечението са ЕЕГ, невроизобразяващи из-следвания и контрол на серумните нива на АЕМ.

• неврологично изследване - периодично.• еег и периодичен еег контрол в зависимост от те-

рапевтичния ефект, при терапевтично овладени при-стъпи - през 6 месеца. ЕЕГ е необходима за установяваневида на епилептичните пристъпи и за доказване на фото-пароксизмален отговор (табл. 5). EEГ по време на сън сеизвършва при индикации при деца и млади хора след съннадепривация или употреба на melatonin. Видео-ЕЕГ е необ-ходима при пациенти с диагностични затруднения.

Липсата на абнормности в ЕЕГ не изключвадиагнозата епилепсия.

Липсата на епилептиформена активност в ЕЕГ входа на провежданото противоепилептично лечениеозначава, че вероятно лечението е ефективно.

Само въз основа на епилептиформена активност вЕЕГ, но без съответна клинична изява, не може да сепостави диагнозата епилепсия.

• невроизобразяващи изследвания• Спешни: • Пациенти, получилиза първи път епилептични при-

падъци, с нововъзникнал огнищен неврологичен дефицит,увреда на съзнанието (с или без данни за интоксикация),температура, травма на главата, персистиращо главо-болие, анамнеза за неоплазма или за прием на антикоагу-ланти, позитивност за HIV, наличие на парциалнипристъпи при пациенти над 40 г.

• Пациентис известна епилепсия при: съмнение на мо-зъчно-структурни лезии на базата на прогресиращ невро-логичен дефицит; увреда на съзнанието (с или безинтоксикация), температура, краниална травма, персис-тиращо главоболие, анамнеза за неоплазма, прием на ан-тикоагуланти, промяна в типа на припадъците,прогресиращ интелектуален дефицит.

• Компютърна томография (Кт) на главен мозък епоказанa в условия на спешност, както и за визуализиранена мозъчни калцификати (туберозна склероза и др.). КТ сконтраст - за диференциране на артерио-венозна малфор-мация, мозъчен тумор. Повторни КТ изследвания - припрогресиращи промени в неврологичния статус и тера-певтична резистентност.

• магнитно-резонансна томография (мрт) на главенмозък e средство на избор при пациентите с епилепсияпоради възможност за визуализиране на малки по обемлезии (корови дисплазии и дефекти в невронната мигра-ция), хипокампална склероза и неоплазми. Показана е запациентите с фокална епилепсия с изключение на доказа-

април 2014 52

Фебрилни гърчове

Инфекция на цнс - менингит, енцефалит/енцефалопатия:

• Грипен енцефалит/ енцефалопатия

• Reye синдром с енцефалопатия

• Остър енцефалит с фебрилен конвулсивен епилептичен статус

• Остър енцефалит с рефрактерни, повтарящи се парциални пристъпи

епилепсия:

• Синдром на Dravet (SMEI)

• Генерализирана епилепсия с фебрилни припадъци + (GEFS+)

• Фронталнодялова епилепсия с фебрилни припадъци +

Инсулт

дехидратация

Конвулсии при гастроентерит


ните идиопатични детски фокални епилепсии, както и приновоизявила се епилепсия след 25 г. възраст за уточняванена симптоматична етиология. Повторни МРТ изследва-ния - при терапевтична резистентност на епилепсиятаи/илипрогресиращи промени в неврологичния статус.

• трансфонтанеална ехография – в кърмаческа въз-раст.

• пКК, трансаминази, електролити - в началото налечението, както и други показатели при необходимост.При нормални стоéности - контролни изследвания през 6месеца.

• еКг при деца и възрастни при съмнение за епилепсияи ДД със синкопи или ритъмни разстроéства.

• Очен статус• Изследвания на ниво на Аем - след приключване на

титрирането на валпроати, carbamazepine, phenytoine,след което мониториране се извършва 1/годишно. Присъмнение за ниско ниво или интоксикация, терапевтичнарезистентност, повече от 2 лекарства, чернодробна ибъбречна недостатъчност, съдебно-медицинска експер-тиза. При бременни жени – ежемесечен контрол на серум-ните нива.

• психологично изследване при обучителни затрудне-нияи периодичен контрол за оценка на възможен регрес вкогнитивните функции.

• генетични изследвания (Табл. 1,2,3)при парциалните (фокални) епилепсии, наличие на

ВгтКп и някои неопределени синдроми се осъществяватдопълнително:

• Доплерова и транскраниална доплерова сонография.• МР ангиографияпри съмнение за артериовенозни

малформации (АVМ), стенози и хипоплазии на вътрешнасъннна, средна мозъчна артерия.

• Мозъчна ангиография -при съмнение за мозъчно-съ-дови малформации след КТ, КТ с контраст, МР ангиогра-фия.

• Функционални невроизобразяващи изследвания -SPECT и PET за установяване на локална хипо-/хиперпер-фузия и хипо- или хиперметаболизъм.

• ликворно изследване - при съмнение за менингит,остър или подостър енцефалит, субарахноиден кръвоиз-лив, левкодистрофия

V. терАпИя

Своевременното диагностициране на вида на пристъ-пите и на епилептичния синдром е необходимо условие заправилния избор на антиепилептичната терапия, опред-еляща в наé-голяма степен прогнозата и психологичнитеи социално-икономични проблеми, съпътстващи епилеп-сията. Лечението на болните с епилепсия се осъществяваот специалисти-невролози и/или детски невролози. Кон-султация с психиатър се извършва при наличие на психоза,промяна на личността, свързана с епилепсията, психо-со-циална дисфункция.

Целите на антиепилептичното лечение са пълен кон-трол на епилептичните пристъпи или редукция на при-стъпната честота и/или тежест, при добра поносимост,безопасност и съобразяване с лекарствените взаимодеé-ствия, потискане на субклиничната епилептична актив-ност и на епилептогеннезата, подобряване на качест-вото на живот.

Терапията на епилепсията включва медикаментознолечение (монотерапия, рационална политерапия) и при не-обходимост (медикаментозна резистентност или някои

април 2014 53

епилепсия - припадъци еег -иктална еег интериктална

I. парциални припадъци

прости парциални - беззагуба на съзнание

Локални контралатерални разряди с начало от определенаобласт. Не винаги се регистрира от скалпа

Локализиран контралатерален разряд

Комплексни парциалниприпадъци – с нарушениена съзнанието

Едностранни или по-често двустранни разряди, дифузни илифокални, темпорално или фронто-темпорално

Едностранен или двустранен, по-често асинхронен фокус,обикновено T или F

парциални припадъци свторична генерализация

Гореописаните разряди генерализират бързо вторично

II. генерализирани припадъци

Абсанси- съзнанието енарушено

Правилни и симетрични 3 Hz, но възможни между 2 и 4 Hzкомплекси острие-бавна вълна, понякога полиспаéк-бавна вълна,двустранно синхронни, появяващи се на фона на нормална ЕЕГ.

Основната активност е в нормални граници, но често сенаблюдат описаните пароксизмални прояви от комплексиострие-бавна вълна 3/s, правилни и симетрични.

Атипични абсанси Могатда се придружават отпромени в мускулния тонус

Полифреквентни, асиметрични комплекси острие-бавна вълна,бърза активност или друг тип пароксизмална активност,появяващи се на фона на абнормна за възрастта основнаактивност. Промените са двустранни, но често нерегулярни инесиметрични.

Промени в основната активност, неправилни инесиметрични комплекси острие-бавна вълна

миоклонични припадъци Комплекси полиспаéк-бавна вълна и острие-бавна вълна Същата като икталната активност

тонични припадъци Бърза активност или 9-10/s ритъм или с намаляване начестотата и увеличаване на амплитудата

Ритмични разряди от остри и бавни вълни, понякогаасиметрични, често абнормна основна активност

Клонични припадъци Бърза активност (10 в s или повече) и бавни вълни, рядкокомплекси острие-бавна вълна

Спаéк-вълна или полиспаéк-вълна разряди

тонично-клонничниприпадъци

Ритъм от 10 или повече/s с намаляваща честота и нарастващаамплитуда по време на тоничната фаза, с прекъсвания отбавни вълни по време на клоничната фаза

Полиспаéк-вълна или спаéк-вълна или остра-бавнакомплекси

Атонични припадъци Комплекси полиспаéк-бавна вълна, по-рядко нисковолтажнабърза активност

Полиспаéк-бавна комплекси

Таблица 5. Диференциална диагноза на епилептичните припадъци според Международната класификация на епилептичните припадъци на ILAE по клинични и ЕЕГ признаци


специфични синдроми) - неврохирургично лечение, алтер-нативни терапии (кетогенна диета и модификации, вагус-нерв стимулация, транскраниална магнитна стимулация).Изборът на антиепилептичен медикамент (АЕМ), про-дължителността на лечението, както и решението захоспитализация се вземат от специалисти невролозии/или детски невролози. При лечението на епилепсията сеспазват основни принципи.

При единствен тонично-клоничен епилептичен припа-дък лечение се започва при висок риск от рецидиви: ЕЕГ синтериктални епилептиформени абнормности и/или пер-систираща причина за епилептични пристъпи като визуа-лизирана в МРТ корова дисплазия; начален непровокиранепилептичен статус; анамнеза за предшестващи миокло-нии, абсанси. Основната цел на лечението е пълен кон-трол на припадъците при минимален страничен ефект наАЕМ, с постигане на възможно наé-добро качество наживот. Преценява се ползата и рисковете от продължи-телния прием на АЕМ при всеки конкретен болен.

Лечението с антиепилептични медикаменти се за-почва при сигурна диагноза епилепсия (два непровокираниепилептични пристъпа). Не винаги се налага лечение приидиопатичната детска фокална епилепсия с центротем-порални спаéкове (Роландова), някои форми на фотосен-зитивни епилепсии, фебрилните гърчове или редкиепилептични пристъпи (по-редки от веднъж годишно при-стъпи или редки и леки нощни пристъпи) и при краткот-раéни фокални пристъпи.

А. принципи на лечение 1. Oценява се вида на епилепсията, вида на пристъ-

пите, индикации и рискови фактори за антиконвулсантнолечение

2. Започва се с монотерапия с медикамент от първалиния, съобразен с вида на пристъпите, епилептичния син-дром, възрастта на пациента, наличието на придружа-ващи заболявания, ко-медикации. Предимствата намонотерапията е ниска токсичност, добра поносимост,липса на лекарствени взаимодеéствия, минимизирани ког-нитивни нарушения и други нежелани реакции. Ефектътсе контролира според клиничните симптоми (честотатаи тежестта на пристъпите) и с ЕЕГ.

3. Започва се с ниска доза, която се повишаване посте-пенно до контрол на припадъците или изява на страничниреакции.

4. Мониториране на серумните нива.5. Оценка на риск от възобновяване на припадъците

при спиране или промяна на лечението.6. Постигане на оптимално качество на живот.7. При терапевтично-резистентни епилепсии (неуспех

от два адекватни АЕМ) – насочване към специализираниклиники за провеждане на изследвания за етиологично из-ясняване, определяне и провеждане на рационална полите-рапия и обсъждане за възможно неврохирургично лечениеи кетогенна диета.

Б. Антиепилептични медикаментиСъвременното лечение на епилепсията при деца и въз-

растни се осъществява със следните АЕМ според регис-трираните индикации като монотерапия или рационалнаполитерапия, адекватно на вида на епилепсията и вида напристъпите, съобразено с възрастта, теглото на паци-ента и придружаващите соматични заболявания (черно-дробни, бъбречни, кръвни и т.н.) и риска от тератоген-ност при млади жени с детероден потенциал: Carba-mazepine (CBZ), Clobazam*, Clonazepam (CZP), Eslicar-

basepine (ESL), Ethosuximide (ESM), Gabapentine (GBP),La-cosamide (LCM), Lamotrigine (LTG), Levetiracetam (LEV),Oxcarbazepine (OхCBZ), Phenobarbital (PB), Phenytoin(PHT), Pregabalin (PGB), Retigabine (RGB), Rufinamide*,Stiripentol**, Tiagabine (TGB), Topiramate (TPM), Valproate(VPA) Vigabatrin*, Zonizamide*, Methylprednisolon, Pirac-etam (PZT) (Табл. 6, 7, 8, 9, 10 и 11).

*Нерегистрирани в България ** Регистриран в България по централизирана проце-

дураОтчита се възможността за суицидно поведение или

идеация от прилаганите АЕМ.

В. начално лечение на епилепсията. Започва се монотерапия с медикамент на първи избор,

съобразно вида на епилепсията и вида на припадъцитеслед два непровокирани пристъпа (Таблица 6.), като седостига оптимална доза (Таблица 7). Монотерапията еефективна при 60% от новодиагностицираните пациенти(Імонотерапия - 47% или ІІ монотерапия - при 13%).

I монотерапия (медикаменти на първи избор) са: - Valproate - за генерализирани, фокални епилепсии или

при съмнения при класифицирането на пристъпите. Въз-можен е тератогенен ефект на VPA при млади жени с де-тероден потенциал и бременни.

- Carbamazepine - за фокални епилепсии или Oxcar-bazepine - в детската възраст. Препоръчват се ретар-дните форми на Carbamazepine.

- Ethosuximide, а при индикации и Lamotriginе са меди-каменти на първи избор при абсансите.

- Широкоспектърни АЕМ като Valproate, Lamotriginе,Levetiracetam, Topiramatе са средства на първи избор припациенти сповече от един тип пристъпи (особено ако имаи абсанси, атонични и миоклонични пристъпи).

- новите Аем (Lamotrigine, Охcarbazepine) могат дасе прилагат катомонотерапия при специални състояния(детско-юношеска възраст, млади жени и бременни, ког-нитивен дефицит), странични реакции или органна недос-татъчност.

II монотерапия (алтернативна монотерапия) се при-лага при липса на ефект от лечението, непоносимост,странични реакции или органна недостатъчност, като седобавя друг подходящ медикамент, като постепенно сеизтегля първия:

• при генерализирани и фокални пристъпи със и безвторична генерализация, полиморфни пристъпи, синдромна Lennox-Gastaut: LTG, LEV, TPM, ZNZ*

април 2014 54


• при фокални и вторично-генерализирани пристъпи:ОxCBZ

• при синдром на West - VGB*- Възможно е влошаване на някои епилептични при-

стъпи и синдроми от АЕМ (Таблица 8.) При лечение на аб-санси и миоклонични пристъпи при деца и възрастни не сепрепоръчват carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine,phenytoin, pregabalin, tiagabine и vigabatrin, а при синдромана Dravet и високи дози на lamotrigine поради риск от вло-шаване. Lamotrigine може да влоши и пациентите с юве-нилна миоклонична епилепсия. При деца с идиопатичнифокални епилепсии (Роландова, синдром на Panayiotopoulosи тип Gastaut) carbamazepine и oxcarbazepine могат вло-шат пациентите до изява на CSWS.

- причини за неуспех от монотерапията са:1. Неправилна диагноза (мозъчни тумори, псевдо-

епилептични припадъци, синкоп, сърдечна аритмия ит.н.)

2. Неправилен избор на АЕМ (неподходящ за видапристъпи, лекарствени взаимодеéствия)

3. Неподходяща доза, странични реакции4. Неправилен начин на живот (алкохолизъм, ле-

карствена зависимост и т.н.)

Таблица 6. Антиепилептични медикаменти за лечение на епилепсиите(синдромите) и епилептичните пристъпи

- Аем, разрешени за монотерапия и допълваща тера-пия: CBZ, CZP, ESM, GBP (над 12 г. моно-, над 3 г. поли-терапия), LTG (над 2 г.), LEV (над 16 г.- монотерапия, над1 месец- политерапия), OxCBZ, PHT, PB, TPM (над 2 г.),VPA, VGB*, ZNZ (над 6 г.)*

- Аем разрешени само за допълваща терапия: ESL

(над 18 г.), LCM (над 16 г.), PGB (над 18 г.); TGB (над 12г.) и RTG (над 18 г.), при които други подходящи лекар-ствени комбинации са се оказали незадоволителни или неса поносими (RTG според регулаторни изисквания под-лежи на допълнително наблюдениепоради сериозни стра-нични реакции)

- Класически Аем: CBZ - carbamazepin; CZP-clon-azepam; ESM – ethosuximide, PHT- phenytoin; PB-phenobar-bital; VPA-valproate

- нови Аем: ESL-eslicarbazepine; GBP-gabapentin; LTG- lamotrigine; LCM – lacosamide; LEV-levetiracetam; ОxCBZ- оxcarbazepine; PGB – pregabalin; TGB-tiagabine; TPM – top-iramat; RTG - retigabin; Stiripentol**- разрешен за употребав България по централизирана процедура за синдром наDravet, VGB - vigabatrin*, ZNZ- zonisamide*

* Не са регистрирани в България: Clobazam за лечениена aбсанси, ГТКП и синдром на Dravet и синдром на Lennox-Gastaut; Nitrazepam за лечение на синдром на West; Rufina-mide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut; Sulthiam залечение на фокални пристъпи; Vigabatrin за лечение на син-дром на West; Zonizamid за лечение на фокални и вторичногенерализирани пристъпи при възрастни и деца над 6 г., замиоклонични пристъпи, за синдром на Lennox-Gastaut;ACTH за лечение на синдром на West.

**- Stiripentol разрешен за употреба в България по цен-трализирана процедура за синдром на Dravet.

Таблица 7. Видове и дозиране на антиепилептичните медикаменти

април 2014 55

Вид епилепсия (синдром)епилептични пристъпи

I избормонотерапия

Алтернативна монотерапияили политерапия

първично-генерализирани (идиопатични/генетични) епилепсии/генерализирани припадъци

тонично-клоничниприпадъци

CBZ, PHT, VPA CZР, LTG, LEV, OxCBZ,PB, TGB, TPM, ZNZ*

Атонични пристъпи VPA LTG, CZP

Абсанси VPA, ESM CZP, LTG, TPM

миоклонични пристъпи VPA CZP, ЕSM, LTG, LEV, TPM,ZNZ*, Кортикостероиди

Ювенилна миоклоничнаепилепсия

VPA CZP, ЕSM, LTG, LEV, TPM

Фокални еплепсии / фокални епилептични пристъпи

Фокални пристъпи CBZ, VPA CZP, ESL, GBP, LCM, LTG,LEV, ОxCBZ, PB, PHT,PGB, RTG, TGB, TPM,ZNZ*

Вторично-генерализиранипристъпи

CBZ, PHT, VPA GBP, ESL, LTG, LCM, LEV,ОxCBZ, PB, PHT, PGB,RTG, TGB, TPM, ZNZ*

Идиопатични фокални(роландова иокципитални)

CBZ, VPA, OxCBZ CZP, GBP, LTG, LEV

епилептични енцефалопатии

синдром на West ACTH, VPA,VGB*

CZP, LTG, TPM,

синдром на Lennox-Gas-taut

LTG, TPM, VPA CBZ, CZP, PB, PHT, Rufi-namide*, ZNZ

синдром на Dravet(SMEI)

VPA,TPM LEV, Stiripentol**

епилептичнаенцефалопатия с CSWSили Eлектричен статуспо време на бавновълновсън (ESES)

VPA, ESM LEV, бензодиазепини,кортикостероиди

международнонепатентноиме (INN)

децА ВъзрАстнИ

началнадневнадоза(mg/kg)

Оптимал-на дневнадоза(mg/kg)

началнадневнадоза (вmg)

Оптимал-на дневнадоза (дозав mg)

макси-малнадневнадоза

Valproic acid 10-20 10-50 500 1000-2000 2100

Carbamazepine 5 10-30 200 600-1200 1600

Oxcarbazepine 10 30-40 300-600 900-2400 2400

Phenytoin 3-4 4-8 100 300-400 500

Phenobarbital 2 2-5 60 90-250 600

Clonazepam 0,01 0,01-0,02–0,1-0,2

0,5 2-6 8

Lamotrigine 0,6 с ен-зимни ин-дуктори0,15 приVPA 0,3при моно-терапия

5-15 сензимнииндукто-ри 5 с VPA15 примоно-терапия

50 с ен-зимни ин-дуктори12,5 с VPA25 примоно-терапия

500-600 приенз.индуктор300-400 приVPA 500при мо-нотерапия

700 примоно-терапия

Topiramatе 0,5-1,0 5-9 25 200-400 500

Levetiracetam 10 40 1000 2000-3000 3000

Tiagabinе 0,1 1 5–10 60 70

Gabapentin След 6 г.10-15

30-35 300 1200-1800-3600

3600

Pregabalin - - 150 450-600 600

Lacosamide След 16 г.100 mg/дн.

200-400mg/дн.

100 200-400 600

Ethosuximide 10 40 500 1500 2000

Retigabine - - 300 600-1200 1200

Eslicarbazepine - - 400 800 1200

Stiripentol** 50 до 100 50 до 100 4000

Rufinamide Над 4г.- 10 45 400 2400 3200

Vigabatrin 25 100-150

Zonisamidе* Над 6 г. -1 До 6 - 8 50 допъл-ваща те-рапия 100моноте-рапия

300 моно-терапия300-500допълваща терапия

500


Аем, разрешени за монотерапия и допълваща тера-пия: CBZ, CZP, ESM, GBP (над 12 г. моно-, над 3 г. поли-терапия), LTG (над 2 г.), LEV (над 16 г.-.монотерапия, над1 месец-политерапия), OxCBZ, PHT, PB, TPM (над 2 г.),VPA, VGB*, ZNZ (над 6 г.)*

Аем разрешени само за допълваща терапия: ESL (над18 г.), LCM (над 16 г.), PGB (над 18 г.); TGB (над 12 г.) иRTG (над 18 г.), при които други подходящи при коитодруги подходящи лекарствени комбинации са се оказалинезадоволителни или не са поносими (RTG според регула-торни изисквания подлежи на допълнително наблюдениепоради сериозни странични реакции).

- Класически Аем: CBZ- carbamazepin; CZP-clon-azepam; ESM – ethosuximide, PHT- phenytoin; PB-phenobar-bital; VPA-valproate;

- нови Аем: ESL-eslicarbazepine; GBP-gabapentin; LTG-lamotrigine; LCM – Lacosamide; LEV-levetiracetam; ОxCBZ-оxcarbazepine; PGB – pregabalin; TGB-tiagabine; TPM –topi-ramat; RTG- retigabin; Stiripentol***- разрешен за употребав България по централизирана процедура за синдром наDravet, VGB- vigabatrin*, ZNZ-zonisamide*

*Не са регистрирани в България: Clobazam за лечениена aбсанси, ГТКП и синдром на Dravet и синдром на Lennox-Gastaut; Nitrazepam за лечение на синдром на West; Rufi-namide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut; Sulthiamза лечение на фокални пристъпи; Vigabatrin- за лечение насиндром на West; Zonizamid за лечение на фокални и вто-рично генерализирани пристъпи при възрастни и деца над6 г., за миоклонични пристъпи, за синдром на Lennox-Gas-taut; ACTH за лечение на синдром на West.

**- разрешен за употреба в България по централизиранапроцедура.

Таблица 8. Възможно влошаване на епилептичните синдроми от АЕМ

г. лечение с политерапия - започва се при неповлия-ващи се болни от монотерапия с 2 АЕМ. Прилага се приоколо 40% от пациентите, при които монотерапията енеефективна: чести, тежки фокални или полиморфни при-стъпи, спецефични синдроми и епилептични енцефалопа-тии,напр.темпорално-дялова епилепсия при мезиотем-порална склероза, тежката детска миоклонична епилеп-

сия (SMEI), синдром на West, синдром на Lennox-Gastaut.При прибавяне на втори, респективно трети АЕМ, сепрепоръчва рационална политерапия, като се комбинират– 2 (3) АЕМ с различен механизъм на деéствие (таблица9).

Някои АЕМ (lamotrigine, topiramate, valproic acid, zon-isamide) имат множествени механизми на деéствие, други(phenytoin, carbamazepine, eslicarbazepine, ethosuximide) –един основен механизъм на деéствие. АЕМ са разделенина следните групи според механизма на деéствие:

1. Блокери на репетитивната активация нанатриевите канали - phenytoin, carbamazepine, oxcar-bazepine, lamotrigine, topiramate, rufinamide

2. Засилващи бавната инактивация на натриевитеканали - lacosamide

3. Повишаване на GABA-A рецепторите - phenobarbi-tal, бензодиазепини

4. Модулатори на Glutamate - topiramate, lamotrigine, fel-bamate

5. Блокатори на T-калциевите канали - ethosuximide,valproate

6. Блокатори на N- и L- калциевите канали - lamotrig-ine, topiramate, zonisamide, valproate

7. Модулатори на H-потоци - gabapentin, lamotrigine 8. Блокери на необичаéни места - gabapentin, levetirac-

etam 9. Инхибитори на карбоанхидразата - topiramate, zon-

isamide10. Активиране на К+ канали- retigabine

Таблица 9. Основни механизми на деéствие на АЕМ

GABA= гама аминомаслена киселинаAMPA=aminomethylisoxazole propionateNMDA=N-methyl-D-aspartat

април 2014 56

АЕМ Синдром Възможно влошаване

Carbamazepine • Абсансна епилепсия • Ювенилна миоклоничнаепилепсия • Прогресивна миоклоничнаепилепсия • Роландова епилепсия

• Абсанси, миоклонии • Миоклонични пристъпи • Миоклонус • CSWS

Оxcarbazepine • Абсансна епилепсия • Ювенилна миоклоничнаепилепсия

• Абсанси • Миоклонии

Phenytoine • Абсансна епилепсия • Прогресивна миоклоничнаепилепсия

• Абсанси • Церебеларен синдром

Phenobarbital Абсансна епилепсия Абсанси (при високи дози)

Бензодиазепини Синдром на Lennox-Gastaut Тонични пристъпи

Vigabatrin • Абсансна епилепсия • Епилепсии с миоклонус

• Абсанси •Миоклонус

Gabapentin • Абсансна епилепсия • Епилепсия с миоклонус

• Абсанси • Миоклонус

Lamotriginе • Ранна тежкамиоклонична епилепсия • Ювенилна миоклоничнаепилепсия

• При високи дози • Миоклонични пристъпи

Аем Блокира-не/ моду-лация наNa+канали

Блокира-не/ моду-лация насa2+канали

GABAповишаване

Блокира-не наглутамат-нитерецептори

друг

Phenytoin + - - -

Carbamazepine + - - -

Phenobarbital + - + -

Primidon + - + -

Valproate + + (T-type) + -

Ethosuximide - ++ (T-type)

- -

Clonazepam - - + -

Gabapentin + + (L-type) - -

Lamotrigine + + (L-type) - -

Oxcarbazepine + - - -

Topiramate + + (L-type) + + (AMPA) Инхибиракарбоан-хидраза

Tiagabine - - + +(NMDA)

Levetiracetam Блокер наSVпротеин

Pregabalin + +

Lacosamide +

Retigabine АктивираK+ канали

Zonisamide + ++ (T-type)

+


Препоръчват се някои удачни комбинации при резис-тенти припадъци (Таблица 10).

според регистрираните индикации за допълваща те-рапия са следните нови Аем:

• при генерализирани и фокални пристъпи: LTG, LEV,TPM, ZNZ*

• при фокални и вторично-генерализирани пристъпи:GBP (над 6 г.), ОxCBZ, PGB (над 18 г.), LCM (над 16 г.);TGB (над 12 г.) и RTG (над 18 г.), при които други подхо-дящи лекарствени комбинации са се оказали незадоволи-телни или не са поносими (RTG според регулаторниизисквания подлежи на допълнително наблюдение порадисериозни странични реакции).

• при синдром на West - VGB*• при синдром на Lennox-Gastut - LTG, TPM, Rufi-

namide*• при синдром на Dravet (SMEI) - LEV, TPM, Stiripen-

tol**

Таблица 10. Препоръчителни комбинации от АЕМ за медикаментозно-резистентни пристъпи

*Към всички AEM може да се добави Clonazepam

д. Особености при приложението на Аем при раз-лични типове епилепсия при деца, бременни жени,пациенти в старческа възраст и пациенти с интелек-туален дефицит, с депресия, с чернодробна илибъбречна недостатъчност

епилепсия в детска възраст. Изборът на АЕМ за раз-личните типове епилепсии и синдроми в детската въз-раст е представени на табл. 6 и табл. 11, а началните иоптимални дози - на табл. 7.

Таблица 11. Избор на АЕМ в детската възраст при епилепсиите/епилептичните синдроми - I, II монотерапия, допълваща терапия

- Аем, разрешени за монотерапия и допълваща тера-пия: CBZ, CZP***, ESM, GBP (над 12 г. моно-, над 3 г. по-литерапия) LTG (над2 г.), LEV (над 16 г.- монотерапия,над 1 месец-политерапия), OxCBZ, PHT, PB, TPM (над 2г.), VPA, VGB*, ZNZ (над 6 г.)*

- Аем разрешени само за допълваща терапия:LCM(над 16 г.), TGB (над 12 г. )

- Класически Аем: CBZ-carbamazepin; CZP-clon-azepam; ESM – ethosuximide, PHT-phenytoin; PB-phenobar-bital; VPA-valproate;

- нови Аем: ESL-eslicarbazepine; GBP-gabapentin; LTG-lamotrigine; LCM – Lacosamide; LEV-levetiracetam; ОxCBZ-оxcarbazepine; PGB – pregabalin; TGB-tiagabine; TPM-topi-ramat; RTG- retigabin; Stiripentol**- разрешен за употребав България по централизирана процедура за синдром наDravet, VGB- vigabatrin*, ZNZ- zonisamide*

*Нерегистрирани в България: Clobazam за лечение насиндром на Dravet и ESES; Nitrazepam при синдром на West;Rufinamide за лечение на синдром на Lennox-Gastaut, Sulth-iam за лечение на фокални пристъпи и епилепсия с CSWS;Vigabatrin за лечение на синдром на West, ACTH за лечениена синдром на West; Zonisamide над 6 г. за допълваща тера-пия при фокални и ВГТКП

** Stiripentol- разрешен за употреба в България по цен-трализирана процедура за лечение на синдрома на Dravet

лечение при фебрилни гърчове (Фг)1. Острото лечение при фебрилни припадъци включва

лечение на основното заболяване и на продължителнияФГ както при епилептичен статус с Diazepam - 0,3-0,5mg/kg ректално или интравенозно. Антипиретичното ле-чение с Paracetamol (Acetaminophen) и Ibuprofenне променяриска от рецидивиращи ФГ, но подобряват общото със-тояние на детето при понижаването на T°.

април 2014 57

Комбинации подходящи причини

PHT или CBZ+

LTG - Невротоксични стр. р-ции

OXC - Невротоксични стр. р-ции

TPM - Невротоксични стр. р-ции

LEV + Синергизъм

LTG или OXC+

Gabapentin ++ Синергизъм

Pregabalin ++ Синергизъм

LEV ++ Синергизъм

TPM + Синергизъм

VPA +

PHT -

CBZ -

LTG ± Риск от обриви

TPM ± Невротоксични стр. р-ции

LEV ++ Синергизъм

LCM + Синергизъм

епилепсия/синдром

I монотерапия Алтернативнамоно-/допъл-ваща терапия

Възможна моно-/допълващатерапия

синдром на West ACTH VPA Бензодиазепини,TPM

SMEI (с-м наDravet)

VPA, TPM Бензодиазепини,VPA

LEV, Stiripentol**

синдром наLennox-Gastaut

VPA, VPA +LTG

LTG, TPM Бензодиазепини,CBZ, GBP, LEV,Rufinamid* над 4 г.

епилептичнаенцефалопатия сCSWS илиEлектриченстатус по времена бавновълновсън (ESES)

VPA, ESM Бензодиазепини,кортикостероиди

LEV

Иге с абсанси VPA LTG, ESM Бензодиазепини

Иге с миоклонусс или без гтКп

VPA LTG, ESM Бензодиазепини,LEV, PB TPM

Иге с миоклонуси гтКп

VPA LTG, TPM Бензодиазепини,LEV, PB

Иге с гтКп VPA LTG, TPM LEV, PB,Бензодиазепини,

Фокална CBZ, OxCBZ,VPA

LTG, TPM, GBP LEV, PB, LCM -над 16 г. ZNZ* над 16 г.

некласифицируеми

VPA TPM LTG, LEV

неонаталнигърчове

PB


2. профилактично лечение. Препоръчва се интерми-тента профилактика с Diazepam или постоянно лечeниес Valproate според риска от рецидивиращи ФГ. Не се на-лага лечение при прости ФГ. Интермитентната профи-лактика на ФГ с Diazepam, снижава риска за рецидиви-ращи ФГ. Постоянното лечение с антиконвулсанти приФГ не профилактира риска за епилепсия.

• Интермитентна профилактика с ректален илиорален Diazepam се препоръчва при ФГ с начало под 1 г.;фамилност за ФГ в един от родителите; 2 или повече ФГили чести ФГ (2 за 12 часа, 3 за 6 месеца или 4 за 1 г): Di-azepam - 0,3-0,5 mg/kg ректално при Т° над 37,5°С през 12часа (терапевтична плазмена концентрация след 2-4 мин.)или орален Diazepam - 0,3 mg/kg през 8 часа (терапевтичнаплазмена концентрация след 30-90 мин.) до афебрилни 24ч. (прием до 3 дни).

• При висок риск от рецидивиращи ФГ (съчетаниеот усложнени пролонгирани ФГ >15 мин., неврологичендефицит, възраст под 1 г. , чести ФГ, ФГ в първия час нафебрилното заболяване или при T°<38°) се препоръчвапостоянното профилактично лечение с Valproat 30 mg/kgза 1-2 г. при изследвания за чернодробни функции.

лечение при бременностПри жени, приемащи антиконвулсанти се препоръчва

орална контрацепция с комбинирани средства, съдържащиестрогени (минимално 50 mcg oestrogen) или бариерни ме-тоди на контрацепция. Не се препоръчват само proges-terone съдържащи антиконцептивни средства приприемащите АЕМ, които са ензимни индуктори.

По време на бременността жените трябва да при-емат антиконвулсатни, които наé-добре контролиратепилепсията им. Не се препоръчва корекции с намаляванена лекарствата по време на бременността, поради рискот нови припадъци. Предпочита се монотерапия по времена бременността поради по-малък риск от малформациина плода.

рискове за бременната жена:• риск от учестяване на пристъпите (увеличен обем

на разпределение на лекарствата, протеиново свързванеи чернодробен метаболизъм) - дозировката се повишавапо преценка след изследване на серумно ниво.

• риск за усложнения на майката - прееклампсия, хи-перемезис, преждевременно раждане, анемия.

• при раждане - 1-2% от жените с епилепсия получа-ват припадъци.

• неврологът не взема отношение за воденето нараждането, вида на родоразрешението и акушерското по-ведение

рискове за плода:• риск за малформации - 25% по висок за жените с

епилепсия в сравнение с общата популация и почти 2 пътипо-висок при антиконвулсантно лечение - големи малфор-мации (дефекти на невралната тръба като spina bifida,орофациални дефекти като palatum fissum, сърдечни мал-формации, хипоспадиа) и малки (хипертелоризъм, епикан-туси, хипопластични пръсти). Препоръчват се ултра-звукови изследвания на плода – в началото на бремен-ността, през 3-ти, 6-ти и началото на 9-ти л.м., а присъмнение за малформация - изследване на алфа-фетопро-теин и амниоцентеза.

• При жени с епилепсия преди забременяване се пре-поръчва лечение с монотерапия, ако е възможно и изборна АЕМ според вида на епилепсията и данните за въз-можна тератогенност. Известно е, че тератогенниятефект на АЕМ нараства с дозата.

• Фолиева киселина от 1 до 5 mg/дневно - преди забре-меняване и по време на цялата бременност, витамин В6.

• Витамин К орално 10 mg/дневно през последните 3-4 седмици на термина при приемащи АЕМ-ензимни индук-тори и при риск от хеморагична болест на новороденото(чернодробно заболяване на маéката). Вит. К 1 mg интра-мускулно се прилага при новородените, чиито маéки саприемали АЕМ.

• Задължително ежемесечно мониториране на плаз-мените нива.

• Препоръчват се АЕМ, за които няма данни за те-ратогенност. Тератогенността на АЕМ е дозозависима.

Аем и кърмене - преценка

при лечение в старческа възраст се препоръчва по-ниски дози на АЕМ, поради забавен чернодробен метабо-лизъм и снижен бъбречен клирънс. При пациенти сепилепсия в старческа възраст и епилепсия и интелектуа-лен дефицит (IQ<70) се препоръчват медикаменти, не-повлияващи когнитивните функции, а при депресия -медикаменти, неповлияващи поведението (таблица 12).

Таблица 12. Потенциални ефекти на АЕМ върху когнитивните функции и поведението

при пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъч-ност изборът на АЕМ е съобразен с мястото на метабо-лизма и екскрецията на АЕМ. Рhenytoin не се препоръчвапоради нелинеарна кинетика, чернодробна автоиндукция,множество лекарствени взаимодеéствия и висока степенна протеиново свързване. Рhenytoin и валпроат могат дапредизвикат чернодробна увреда. Gabapentin и levetirac-etam се екскретират главно през бъбреците и дозиранетоим се съобразява с бъбречната недостатъчност. Те сеприлагат при чернодробна недостатъчност и при въз-можна лекарствено индуцирана етиология. Lamotrigine,коéто се метаболизира чрез глюкоуронзиране също сеприлага при някои пациенти с чернодробна.

лечение при провокираните пристъпи: Краткот-раéно лечение с бензодиазепини редуцира риска от при-стъпи при преустановяване на алкохол и delirium tremens.След остър мозъчен инсулт или неврохирургия не е необ-ходимо профилактично лечение с АЕМ. ЗапочнатитеАЕМ след остър мозъчен инсулт се изключват посте-пенно. Лечение с АЕМ се провежда при непровокиранипристъпи с постинсултна причина.

април 2014 58

Аем Когнитивни функции поведение

Carbamazepine Минимален Стабилизатор на настроението

Phenytoin Увреждане Неизяснено

Phenobarbital Увреждане Депресия

Valproate Минимален Стабилизатор на настроението

Clonazepam Увреждане Стабилизатор нанастроението?

Gabapentin Минимален Минимален

Lamotrigine Минимален Минимален

Levetiracetam Минимален Минимален

Oxcarbazepine Минимален Минимален

Tiagabine Минимален Минимален

Topiramate Увреждане Минимален, съобщения за психози


е. лабораторен контрол• ПКК, коагулационен профил, чернодробни и бъб-

речни функции, съобразно нежеланите реакции на приема-ните АЕМ, когато е необходим.

• Лекарствено мониториране – при уточняване надозата на VPA, CBZ и Phenytoin след което монитори-ране се извършва 1/годишно и при необходимост (полите-рапия, токсични реакции, прием на Phenytoin, чернодробнаи бъбречна недостатъчност, съдебно-медицинска експер-тиза), ежемесечен контрол при бременни жени.

Ж. преустановяване на лечението с АемСлед 2-5 г. безпристъпен период се преценява необхо-

димостта от редукция и преустановяване на лечениетос АЕМ, което е индивидуално за всеки пациент споредвида на епилепсията, неврологичния и интелектуален ста-тус. Идиопатичните фокални детски епилепсии обикно-вено са с добра прогноза и без последващи рецидиви.Ювенилната миоклонична епилепсия е с добър контрол напристъпите при ниски дози, но с рецидиви при 80-90% следпреустановяване на лечението в първите 2 г. и налага про-дължително лечение. Рецидивите при възрастните са 40-50%, при децата - около 25%. По–благоприятна епрогнозата за риск от рецидиви след спиране на АЕМ припациентите с нормална ЕЕГ след сънна депривация и нор-мална мозъчна МРТ, отколкото при пациенти с епилеп-тиформени или фокални абнормности при съннадепривация и/или фокални корови абнормности в МРТ.Други фактори за риск от рецидиви след АЕМ преуста-новяване са:

• Абнормна ЕЕГ (по-неблагоприятни са персисти-ращи епилептиформени разряди или фокални абнор-мности)

• Абнормна мозъчна МРТ (особено в коровите и лим-бични области)

• Вид пристъпи (по-неблагоприятни са тоничнитеили атонични пристъпи)

• Съчетание на различни видове пристъпи • Голям броé и честота на пристъпите • Голяма продължителност на епилепсията преди тя

да бъде контролирана • Кратка продължителност на периодите без при-

стъпи.Около 75% от рецидивите след спиране на АЕМ са

през първата година, 50% - в първите 3 месеца. АЕМ середуцират бавно, особено phenobarbital и бензодиазепини.

з. лечението на епилептичен статус се извършва в от-деление с възможност за интензивно лечение и дихателнареанимация, където се осъществяват електрофизиоло-гични, невроизобразяващи, биохимични, ликворни изслед-вания, серумни нива на медикаменти, рентгенография набял дроб, мониториране и подържане на жизненоважнитефункции, включително наркоза при интубация и подър-жане на изкуствена белодробна вентилация. Мерки за аг-ресивно антиепилептично лечение и поведение като приЕС се предприемат, ако припадъците продължават над 10мин.

доболнично лечение на ес:• Осигуряване на проходимост на дихателните пъ-

тища• Осигуряване на постоянен венозен път• Diazepam – венозно 0,2 mg/kg., при деца 0,3 mg/kg,

ректално 0,3 mg/kg, при деца до 0,5 mg/kg, Phenobarbital10-20 mg/kg i.m.

Болнично лечение на ес: 1. Осигуряване на проходимост на дихателните пъ-

тища, подържане дишането, артериалното налягане ициркулацията, осигуряване на венозен път; мониториранена телесната Т, АН, ЕКГ и дихателната функция.

2. Изследване на серумни електролити, пълна кръвнакартина, урея, кръвна захар, АКР и газов състав накръвта, чернодробни функции, нива на антиконвулсанти,алкохол, токсикологичен скрининг и съответна корекция.

3. Болусно въвеждане на глюкоза (40% 60 ml), Thiamine160 mg i.v. (при деца и Vit B6) при възможна хипогликемияили алкохолна интоксикация

4. Бензодиазепини1. Diazepam – венозно - 0,2 mg/kg (за деца - 0,3 mg/kg)

или ректално 5-10 mg (за деца 0,5 mg/kg); повтаряне на до-зата след 30 мин, за 1 час - до 60 mg, за 24 часа - до 200 mgпри готовност за оротрахеална интубация. Купиранетона пристъпа е в пропорционална зависимост от ско-ростта на въвеждане на Diazepam, но при бързото ве-нозно въвеждане съществува риск от депресия надишането и артериална хипотония, което налага готов-ност за асистирано дишане.

2. Clonazepam (Rivotril) 0,05 mg/kg (2 mg) бавно i.v., пов-таряне след 30 мин, за 1 час до 3 mg, за 24 часа - до 15-18mg.

• VPA (Depakine) - 15-20 mg/kg болус i.v. (50 mg/мин),подържаща доза 1 mg/kg/час

• Phenytoin - натоварване - 20 mg/kg бавно i.v. (50mg/мин), за 24 часа - до 2000 mg; Предимство - дългот-раéно деéствие.

При ЕС, продължаващ над 60 мин. - въвеждане в нар-коза (при интубиран болен):

• Midazolam натоварваща доза - 0,15-0,20 mg/kg (<0,4mg/мин), подържаща - 0,1-0,4 mg/kg/час.

• Thiopental Na 5-6 mg/kg до 500 mg бавно i.v. за 3-5мин. и подържане с 1-5 mg/kg/час до поява на ЕЕГ патернна потиснати залпове.

• Propofol натоварваща доза - 1-2 mg/kg, подържаща-3-10 mg/kg/час.

Лечение на усложненията на ЕС: На рабдомиозита -подържане нормална диуреза с водно-солеви разтвори запредпазване от бъбречна недостатъчност. На хипертер-мията. На мозъчния оток – съчетание на хипервентила-ция с Mannitol, кортикостероиди. На съпътстващиинфекции - антибиотична терапия. Подържане на сър-дечно-съдовата функция – при хипотония – Dopamin i.v.

И. неврохирургично лечение - при терапевтично-ре-зистентни епилепсии и някои епилептични енцефалопа-тии в детска възраст. Цел на оперативното лечение еотстраняване на епилептогенната зона, генерираща при-стъпите, или предотвратяване разпространението наепилептичните разряди, а в редки случаи при множест-вени фокуси - локализиране до единствен фокус.

неврохирургично лечение на епилепсиите се провеждапри около 10-15% от епилептично болните. Кандидати заепилептична хирургия са:

• Резистентни форми спрямо адекватна терапия,провеждана за достатъчен период от време, с повече от2 АЕМ, самостоятелно или като политерапия;

• Уточнена епилептогенна зона, локализирана в„тиха” корова област (т.е. без или с относително нисъкриск за постоперативен неврологичен дефицит); липса наконтраиндикации за хирургично лечение.

епилепсии без индикация за епилептична хирургия са:1. Пациенти с много видове пристъпи от различни об-

април 2014 59


ласти на мозъка, освен ако 1 вид не е доминиращ и инва-лидизиращ. Задължителна оценка с продължително видео-ЕЕГ мониториране.

2. Пациенти с двустранна хипокампална атрофия вМРТ.

3. Пациенти с идиопатични (генетични) генерализи-рани епилепсии, с Роландова, окципитални, рефлексни епи-лепсии.

4. Възрастни с дифузна (мултилобарна) полимикроги-рия или субкортикална лентовидна хетеротопия

Интелектуалният дефицит, особено в детска въз-раст и при някои синдроми, не е противопоказание за ре-зективна или палиативна интервенция; в някои случаипредотвратяването на инвалидизиращите дроп-атакиводи дори до подобрено когнитивно функциониране.

Неврохирургично лечение се предприема след предва-рителна мултидисциплинарна оценка на базата на извър-шени прехирургични изследвания попротокол (прило-жение).

прОтОКОл

I етап - Избор на кандидати (съгласно схемата наSchuele & Lueders, The Lancet Neurology, Intractable epilepsy:management and therapeutic alternatives, June 2008; http://neurology.thelancet.com Vol 7 June 2008).

II етап - прехирургична диагностика1-ва фаза – Неинвазивни изследвания1. Продължително видео-ЕЕГ мониториране в спе-

циализирано отделение на епилептичен център – регист-рация на пристъпи едновременно с ЕЕГ и видео. В някоислучаи се налага редуциране и дори спиране на АЕМ, исънна депривация. В повечето случаи се провежда ЕЕГ поразширена електродна схема – използване на предни тем-порални (темпоро-базални) електроди и темпоро-посте-риорни (ретроаурикуларни) електроди, задължително сотвеждане и на ЕКГ.

Интериктална ЕЕГОсновно 30-минутно изследване – задължително за

всички кандидатиДостатъчна регистрация на ЕЕГ в будност и сън - за-

дължително за всички кандидати – за оценка на бавновъл-нови и епилептиформени промени (насока залокализацията на лезионната зона и иритативната зона)

Иктална скалпова-ЕЕГ +/- сфеноидални (семи-инва-зивни) електроди

При пациенти с TLE Незадължителна при пациенти с едностранна TLE:

с 1) клинична семиология на мезио-темпорални пристъпи;2) интериктална ЕЕГ с данни за бавновълнова и епилеп-тиформена активност в отвежданията, съответстващина мезиалните структури; 3) категорични данни за хипо-кампална патология в МРТ. При такива пациенти се при-ема, че има пълна корелация между семиология, ЕЕГ иМРТ и може да се пристъпи към темпорални резективниинтервенции.

Иктална скалпова-ЕЕГПри всички кандидати е необходима видео-ЕЕГ ре-

гистрация на поне 3 до 5 пристъпа, ако пациентът имаедин вид пристъпи, или повече, при анамнеза за повече ви-дове пристъпи. В повечето случаи се налага монитори-ране поне за 24 часа, с регистрация и на спонтанен сън.

2. Високоразделителна МРТ на главен мозък – припровеждане съгласно т.нар. «протокол за епилепсия», раз-работен в неврорадиологичен център с наличие на специа-

листи в невроизобразяване на епилепсия. При недоста-тъчна локализация на пристъпите с видео-ЕЕГ и МРТ поепилептичен протокол, в някои случаи се налага използва-нето на допълнителни МРТ техники.

3. Невропсихологично изследване (има допълващо зна-чение) – латерализира и понякога локализира дефицитивъв висшите корови фунции, което допълва данните за ло-кализацията на епилептогенната зона. Данните за на-лични дефицити могат да помогнат за определяне навъзможен постоперативен функционален риск за ВКФ, ко-гато епилептогенната зона е в или близо до функционалнонеобходима кора.

• Когато резултатите от тези изследвания показ-ват пълна корелация по отношение локализацията на епи-лептогенната зона (например, клинична семиологияспоред анамнезата и видео-регистрация отговаря намезио-темпорални пристъпи + ЕЕГ демонстрира началона пристъпите в темпоралните отвеждания, съответнина мезиалните структури + МРТвизуализира хипокам-пална склероза или друга лезия н мезио-темпоралнитеструктури) може да се пристъпи към ограничена резек-тивна интервенция (например, предна темпорална лобек-томия или селективна амигдалохипокампектомия приMTLE - наé-честата симптоматична терапевтично-ре-зистентна фокална епилепсия, особено при възрастни).

• Когато липсват достатъчно данни (например, не-гативна МРТ), трябва да се извършат допълнителни фун-кционални невроизобразяващи изследвания (SPECT илиFDG-PET) за идентифициране на епилептогенната зона.

1. Извършва се интериктален и/или иктален SPECT,демонстриращ интериктална хипоперфузия и иктална хи-перперфузия в областта на епилептичното огнище. Поотношение на SPECT, по-уместно е извършването нат.нар. субтракция при корегистрация с МРТ (SISCOM).

2. При наличие на РЕТ ко-регистрацията с МРТ същоувеличава вероятността за по-точно локализиране на зо-ната на интериктален хипометаболизъм (в РЕТ) с ана-томичната структура (в МРТ).

3. Функционална МРТсе налага при явни лезии близодо елоквентна кора, с доказана семиологично и ЕЕГ епи-лептогенност – с цел определяне границите на възмож-ната резекция и нуждата от интраоперативнакортикална стимулация

• Когатолипсва корелация (например, негативнаМРТ; нетипична семиология на пристъпите; неясно ик-тално ЕЕГ-начало), пациентът се насочва за провежданена инвазивни прехирургични изследвания.

2-ра фаза – Инвазивни изследвания – включват ЕЕГ-мониториране с интракраниални електроди и Wada-тест

Отнася се за следните групи епилепсии, но без ограни-чения до тях:

(1) TLE, при която липсва сигурна латерализация; (2) двоéна патология (например, хипокампална скле-

роза и фокална кортикална дисплазия); (3) лезия при нелокализираща ЕЕГ; (4) локализираща интериктална и/или иктална ЕЕГ,

и/или функционално невроизобразяване при липса на ясновидима лезия в МРТ

• Интракраниално еег-мониториранеПри наличието на модерни невроизобразяващи техно-

логии, само 10-20% от хирургичните кандидати изискваттози вид диагностика. Задължителна е при:

(1)Двустранни независими темпорални пристъпи(2)Екстратемпорални пристъпи с пропагация към ме-

април 2014 60


зиотемпоралните структури(3)Темпорални пристъпи с доказано ЕЕГ начало, но не-

гативна МРТ и FDG-PET (4)Липса на корелация между ЕЕГ-локализацията и на-

ходката в МРТ(5)Невъзможно разграничаване между неокортикална

и мезиална TLE(6)Латерализация на пристъпите в определен дял, но

без патологична находка в МРТ или функционалноте нев-роизобразяване (РЕТ, SPECT)

(7)Eпилептогенна зона в или близо до функционалнонеобходима мозъчна кора, което изисква и интраопера-тивна кортикална стимулация

Извършва се със субдурални електроди (електроднирешетки, ленти) или дълбоки електроди (стереотак-тична имплантация, SEEG) съответно на основната хи-потеза за разположението на епилептогенната зона наосновата на данните от видео-ЕЕГ. Пристъпването къмтози етап се извършва при обсъждане от невролог (из-вършил неврофизиологичната оценка на пациента повреме на първата фаза) и неврохирург, с последващо учас-тие на пациента. Задължителна е регистрацията поне наедин от хабитуалните пристъпи на пациента, като в по-вечето случаи се прилага и тестване с електрическа сти-мулация с цел оценка на границите на епилептогеннатазона и евентуалната близост/припокриване с елоквентнакора.

• Wada-тестИнтракаротидната амобарбитална процедура (IAP)

(amobarbital или natrii methohexital - Brevital) временноинактивира ипсилатералната мозъчна хемисфера, коетопозволява независимото тестване на паметта и речта вконтралатералната хемисфера. Независимо от по-широ-кото навлизане на функционалната МРТ за определяне налатерализация и локализация на ВКФ, поради противоре-чивите данни при някои от кандидатите, все още Wada-тестът се използва широко в предоперативната оценкана ВКФ.

3-та Фаза – Мултидисциплинарно обсъждане на хирур-гични кандидати

И след 1-ва, и след 2-ра фаза кандидатите за епилеп-тична хирургия се обсъждат от мултидисциплинаренекип, включващ задължително невролози-епилептолози*,неврохирурзи със специализация в епилептична хирургия,а при необходимост и невропсихолог, логопед, неврорадио-лог, психиатър. Обсъждат се подробно клиничните, ЕЕГ,МРТ данни, невропсихологичните тестове и др. резул-тати (например речеви функции, социални проблеми ипр.). Потенциалните усложнения се обсъждат с паци-ента/семеéството, особенно в случаи на епилепси я в до-минантната хемисфера.

Пациентите, получили от мултидисциплинарния екипстановище за оперативна интервенция задължително сенасочват към специалист – епилептолог* за второ мне-ние относно предлаганата оперативна намеса. („Епилеп-толог” е член на комисията по епилептология къмнаучното дружество по неврология).

При конкордантни (съвпадащи) резултати и цели напациента, екипа и мнението на епилептолога, се насрочвасъответната оперативна интервенция.

Хирургични процедури: 1. Куративни = лечебни (наé-често резективни)

• Предна темпорална лобектомия• Селективна амигдалохипокампектомия• Лезионектомия (отстраняване на епилептоген-

ната лезия според МРТ данните - темпорална, екстра-темпорална)

• „Индивидуално приспособена” неокортикална резек-ция – според данните от ЕЕГ, МРТ и функционалните из-следвания: съхранява елоквентната кора.

• Хемисферектомия и функционална хемисферото-мия

• Множествена субпиална транссекция

2. Палиативни • Калозотомия (наé-често - предни 2/3 на corpus cal-

losum)• Стимулация на n. vagus - алтернативно лечение за

възрастни и деца (над 12 г.) с медикаментозно резистен-тна епилепсия или резистентна на други хирургическипроцедури

К. нефармакологични методи за лечение на детските епилепсии• Кетогенната диета е допълваща при лечение на

някои терапевтично резистентни епилепсии в детскатавъзраст. Цели промяна на съотношението мазнини: въг-лехидрати + протеини = 2:1 до 5:1. Повишените стаé-ности на кетонни тела могат да редуцират честотатана епилептичните пристъпи. Прилагат се и модифици-рани кетогенни диети. Установен е ефект при синдромана Dravet (SMEI), инфантилни спазми, миоклонично-аста-тична епилепсия (Синдром на Doose), комплекса тубе-розна склероза и вродени метаболитни дефекти(Пируват-дехидрогеназен дефицит, дефицит на GLUT-1).

епилептични синдроми, при които има вероятнаефективност от кетогенната диета (поне 2 научни публи-кации)

•Glucose transporter protein 1 (GLUT-1) дефицит•Пируват-дехидрогеназен дефицит•Миоклонично-астатична епилепсия (Синдром на

Doose)•Туберозна склероза•Rett синдром•Синдром на Dravet (SMEI)•Инфантилни спазми•Деца хранени ентерално

епилептични синдроми, при които има възможнаефективност от кетогенната диета (1 научна публикация)

•Някои митохондриални болести•Гликогеноза тип V•Landau-Kleffner syndrome•Болест на Lafora•SSPE

нива на лечение на епилепсияталечение в условията на извънболничната специали-

зирана медицинска помощ се извършва от специалист-невролог или детски невролог с началната монотерапияс адекватен за типа на епилепсията и на епилептичнитепристъпи медикамент в оптимална доза при контроли-ране на серумните нива. При неефективност първата мо-нотерапия или странични реакции, първият АЕМ сезаменя с друг АЕМ, подходящ за типа припадъци и епилеп-сията (ІІ монотерапия). При неефективност се добавявтори и трети АЕМ (рационална политерапия), за ком-бинации от новите АЕМ - след решения от експертни ко-

април 2014 61


мисии към УМБАЛ.Болнично лечение се провежда при: • Епилептичен статус - конвулсивният е заплаш-

ващо живота състояние, а неконвулсивният обуславя ког-нитивни увреди;

• Сериéни припадъци;• Болни с новооткрита епилепсия и чести епилеп-

тични припадъци; • Новооткрита епилепсия в детска възраст, нала-

гаща невроизобразяващи изследвания и ЕЕГ под наркоза; • Зачестяване на припадъците и неповлияване от ле-

чението, което налага специализирани изследвания с огледсимптоматична епилепсия;

• Прогресиращ неврологичен дефицит и развитие надеменция с оглед редиагностициране на етиологията;

• Болни с неповлияване от амбулаторното лечениевкл. и с новите АЕМ, с епилептични статуси в анамне-зата, при които се налага смяна на лечението в болничниусловия;

• Болни с тежки форми с множествени полиморфниприпадъци, прогресиращи форми, некласифицирани форми,и с усложнения;

• Болните, при които се налагат специализирани из-следвания с оглед неврохирургично лечение на епилеп-сията;

• Усложнения;• Експертни случаи за уточняване на диагнозата, при

които може да се наложи спиране на лечението под лекар-ски контрол.

Болничното лечение на епилепсията може да се про-вежда в неврологично, детско или профилирано епилепто-логично отделение или неврологична клиника/детсканеврологична клиника (сектор) на УБ, според тежесттана заболяването и усложненията му. Медикаменти отгрупата на“новите” противоепилептични средства севъвеждат при доказана неефективност от класическитеАЕМ, специални групи пациенти (деца, стари хора, бре-менни, болни с чернодробна или бъбречна недостатъч-ност), странични реакции или органна недостатъчност.

Стабилизирането и влизането в ремисия позволява по-нататъшният амбулаторен контрол, лечение и прослед-яване на пациента да се провеждат 2/годишно. Лечениетоза епилепсия се провежда наé-често 2-5 г. или по-продъл-жително според вида на епилепсията/ епилептичния син-дром. Преустановяването на лечението се предприема отспециалист- невролог/детски невролог.

VI. епИлИпсИя И ВАКсИнИ

Имунизациите като комплекс от профилактичнимерки, които целят създаване на специфична невъзприем-чивост към редица сериозни инфекциозни заболявания, до-принесоха значимо за намаляване детската смъртност иранната инвалидизация.

риск от имунизации. Описани редки постваксиналниусложнения от приложението на дифтерия-тетанус-коклюш (ДТК) и морбили-паротит-рубеола в големи по-пулационни изследвания с обща честота 5,2/100 000имунизирани: демиелинизиращи процеси, фебрилни гър-чове, афебрилни епилептични пристъпи, енцефалопа-тията и инфантилни спазми при от приложението напървите живи ваксини. Съвременните ваксини се произ-веждат по нови технологии и са значимо по безопосни инадеждни.

При пертусисната цялоклетъчна ваксина са възможнигърчове, колапсоподобни епизоди и енцефалопатия. Имаповишен риск от фебрилни гърчове в първия ден след диф-терия-тетанус-коклюш (ДТК) и между 8 и 14 ден следморбили-паротит-рубеола (МПР), но не се установява по-вишен риск от последващи гърчове и късни реакции и нев-рологични усложнения. Причинна връзка междуцялоклетъчната ваксина противококлюшна ваксина и ин-фантилни спазми, предполагана в миналото, сега се смятаза изключена. Колапсоподобните (синкопални) епизоди сабез последици. Те възникват в първите 24 ч. с наé-малко12 ч. интервал от момента на приложение на ваксината.Гърчовете, асоциирани с ДТК имат характер на феб-рилни, но няма доказателства за ролята на пертусисниятоксин за постваксиналните реакции. Не е установенавръзка между имунизацията и началото на епилепсия, ин-фантилни спазми или ЦНС инфекция.

Ацелуларната ваксина против пертусис води до иму-нитет, но не съдържа ендотоксин, отговорен за локал-ната реакция и температурата. При деца с хроничнимозъчни увреждания (детска церебрална парализа, епилеп-сия, умствено изоставане) се препоръчва приложениетона ацелуларнаваксина поради повишен риск при респира-торни заболявания. Фамилно обременените с гърчоведеца не би следвало да се отлагат от ДТК имунизаци.

При морбилната имунизация са възможни фебрилнитегърчове през втората седмица след имунизацията. Вакси-ните за морбили, произведени след 1978 г. с инактивиранморбилен вирус са с по-малко локални странични прояви.Не е установена сигурна причинно-следствена връзкамежду ваксината и появата на аутизъм. Американскатапедиатрична академия препоръчва и децата с лична илифамилна обремененост с гърчове да бъдат имунизиранипротив морбили тъé като боледуване от морбили можеда доведе до много по-чести и тежки усложнения, в срав-нение с един фебрилен гърч.

При противопаротитната, противорубеолната, про-тивобясната, срещу Haemophyllus influencae В, противохе-патитната и противополиомиелитната ваксини не санаблюдавани усложнения от тип епилептични пристъпи.

Използваните понастоящем ваксини имат отличнанадеждност и поносимост, значимо снижават заболяе-мостта и смъртността, предизвикана от инфекции у де-цата и възрастните. Лекарите трябва да съдеéстват заприлагането им, като са информирани за възможнитестранични реакции и да търсят и откриват причиннавръзка между тях и възможните неврологични усложне-ния.

VII. прОгнОзА

Прогнозата при болните с епилепсия зависи от фор-мата, податливостта на лечение, давността, редица на-следствени и придобити фактори. При нелекуваните илинеправилно лекувани болни заболяването прогресира с по-тежки и по-чести пристъпи. При благоприятно проти-чане (около 60-70% от случаите) лечението трае от 2 до5 години. 20-25% от болните са “медикаментозно резис-тентни”, което налага политерапия и приложение на “но-вите”антиепилептични медикаменти или хирургичнолечение (Таблица 13).

април 2014 62


Таблица 13. Прогноза при епилепсиите

VIII. ИнВАлИдИзАцИя И смъртнОст

Своевременното и правилно лечение на епилепсиятаограничава прогресията на заболяването и инвалидиза-цията, което има здравен, социален и икономическиефект. Преобладаващата част от болните (прости, не-усложнени форми, ранно диагностицирани) се лекуват ам-булаторно с добър ефект, 25% са с медикаментознарезистентност и се налага политерапия, комбинации отновите АЕМ и чести хоспитализации. Медицинскиятриск при пациентите с епилепсия е повишен както прит.нар. добре контролирани епилепсии, така и при медика-ментозно резистентните епилепсии. Смъртноста приепилепсия е 2-4 пъти по-висока в сравнение с общата по-пулация. Наé-чести причини са т.нар. „синдром на вне-запна неочаквана смърт” (8-17%), самоубиéства (7-22%),конвулсивни епилептични статуси (10%), травми повреме на епилептичен припадък (5%), медикаментозни ре-акции (3-7%) и др.

АлгОрИтъм зА дИАгнОстИКА, леченИе И прОследяВАне

нА пАцИентА с епИлепсИя

I. диагностициране на пациент с епилепсия

1. Общопрактикуващ лекар - при наличие на припа-дъци:

•Назначава ПКК, биохимия, ЕКГ (за ДД със кар-диогенни синкопи)

•Насочва пациента към специалист невролог/детскиневролог, а при чести припадъци - към болничнозаведение

2. специалист невролог/детски невролог в извънбол-ничната медицинска помощ:

•Анамнеза•Неврологичен статус, евентуално наблюдение на

пристъп по време на изследването.•Назначава и интерпретира изследванията: ЕЕГ,

невроизобразяващо изследване (КТ на главен мозъкили МРТ на главен мозък)

•Диагностицира «Епилепсия» при наличие на 2 непро-вокирани епилептични пристъпа или един при

наличие на епилептиформена активност в ЕЕГ,съчетание с отклонения в неврологичния статуси/или патология в невроизобразяващите изследвания.

•Назначава лечение с АЕМ, подходящ за вида наепилептичните пристъпи/ епилептичния синдром – Імонотерапия с валпроат или carbamazepine или с другАЕМ (oxcarbazepin, lamotrigine) ако има противо-показания за класическите и при специални групипациенти; издава протокол.

•При чести епилептични пристъпи или невъзможностза осъществяване на ЕЕГ и/или изобразяващоизследване (дете с необходимост за упоéка) - насочвапациента към болнично заведение (МБАЛ, УМБАЛ).

•При завършен процес на диагностициране насочвапациента към личния лекар за изписване на рецептиспоред протокола и за наблюдение на соматичнотосъстояние на пациента (евентуални страничниреакции.

3. специалист невролог/детски невролог в болничнапомощ

•При пациенти с чести и или тежки епилептичниприпадъци, деца или пациенти, на които не могат дасе осъществят ЕЕГ и невроизобразяващи изслед-вания без упоéка поради неспокоéствие се диагности-цира «епилепсия» след ЕЕГ, невроизобразяващоизследване; пациенти за ТЕЛК.

•ПКК, биохимия, изследване на серумно ниво на АЕМ(на VPA, CBZ, PHT)

•Провежда се антиконвулсантно лечение (интра-венозно или интрамускулно), антиедемно принеобходимост

•Назначава лечение с АЕМ, подходящ за вида наепилептичните пристъпи/ епилептичния синдром – Імонотерапия - валпроат или carbamazepin или с другАЕМ (oxcarbazepin, lamotrigine) ако има противопо-казания за класическите и при специални групипациенти.

•Насочва пациента за наблюдение и проследяване отспециалист невролог в извънболничната помощ и отличен лекар.

проследяване на пациент с епилепсия

I. Общопрактикуващ лекар - назначава ПКК, биохимияпрез 6 месеца и при необходимост

II. Специалист невролог/ детски невролог в извънбол-ничната медицинска помощ:

1. Назначава и интерпретира изследванията: • ПКК, биохимично изследване, серумно ниво;• ЕЕГ през 6 месеца при добре контролирана епилеп-

сия или и по-често при необходимост (чести, неповлия-ващи се от назначената АЕМ терапия);

• Повторно невроизобразяващо изследване (КТ наглавен мозък или МРТ на главен мозък) при прогресиращаогнищна или общомозъчна симптоматика, травма на гла-вата;

• При индикации (чести, тежки епилептични припа-дъци) или невъзможност за осъществяване на ЕЕГ и/ илиневроизобразяващо изследване (дете с необходимост заупоéка) - насочва пациента към болнично заведение(МБАЛ, УМБАЛ);

• Насочва пациенти към комисиите към УМБАЛ занови изследвания, корекция на лечението с АЕМ, терапияс новите АЕМ при индикации според вида на епилептич-ните пристъпи и епилептичния синдром.

април 2014 63

добра прогноза неблагоприятна прогноза

1. Детска абсансна2. Идиопатични детски фокални

епилепсия (роландова, окципи-тална тип Panayiotopoulos и типGastaut)

3. Епилепсия в старческа възраст4. Фебрилни гърчове5. Бенигнени идиопатични неона-

тални конвулсии

1. Синдром на West*2. Ранна кърмаческа епилептична

енцефалопатия*3. Тежка детска миоклонична

епилепсия*4. Синдром на Lennox-Gastaut*5. Epilepsia partialis continua*6. Прогресивна миоклонус

епилерсия*7. Ювенилна миоклонус епилепсия8. Синдром на Landau-Kleffner*9. Темпоралнодялова епилепсия 10. Епилепсия при корови дисплазии______________________________* Прогнозата е неблагоприятна

поради неврологичен и умствендефицит


III. Специалист невролог/детски невролог в болничнапомощ- МБАЛ

1. При пациенти с чести и или тежки епилептичниприпадъци, странични реакции от АЕМ или органна недос-татъчност се извършва изследване на ПКК, биохимия, се-румно ниво на валпроат, карбамазепин и фенитоин попреценка

2. ЕЕГ3. Провежда се антиконвулсантно лечение (интраве-

нозно или интрамускулно), антиедемно и антиалергичнолечение при необходимост.

4. Корегира се провежданото лечение с АЕМ (променив дозите), в лекарствената комбинация при политерапия.

5. Осъществява консултации с други специалисти принеобходимост.

6. При пациенти, насочени от ТЕЛК се анализира видана епилептичните пристъпи/припадъци (ДД с псевдоепи-лептични, неепилептични пароксизмални състояния), чес-тотата, приеманите АЕМ (наличие на серумно ниво наАЕМ?), ЕЕГ.

7. При епилептичен статус лечението се провежда вклиника/сектор за интензивно лечение, като се изпол-зват интравенозни форми на Diazepam, Valproate, Rivotrilпри необходимост – въвеждане в наркоза и лечение сThiopental, Midazolam или Propofol.

IV. Специалист невролог/детски невролог в болничнапомощ- УМБАЛ

1. Осъществя се ЕЕГ (и с упоéка при малки и неспо-коéни деца); видео ЕЕГ при необходимост; Невроизобраз-яващо изследване (ако пациентът не е изследван или припрогресивна увреда в неврологичния статус)

2. Корегира се лечението с АЕМ, ІІ или ІІІ монотерапияили рационална политерапия при болни с медикаментознарезистентност, тежки форми с множествени полимор-фни припадъци, прогресиращи форми, некласифицираниформи, анамнестични данни за прекаран епилептичненстатус, усложнения, алергични раекции, странични реак-ции от АЕМ и органна недостатъчност.

3. При епилептичен статус лечението се провежда вклиника/сектор за интензивно лечение, като се изпол-зват интравенозни форми на Diazepam, Valproate, при не-обходимост – въвеждане в наркоза и лечение с Thiopental,Midazolam или Propofol.

4. Тепапевтично-резистентните пациенти, прикоито има индикации за хирургично лечение на епилеп-сията се насочват към УМБАЛ, в които има условия запродължително видео-ЕЕГ мониториране, невроизобраз-яващи и невропсихологични изследвания за извършване напрехирургична оценка (според приложения протокол).

5. При пациенти, насочени от ТЕЛК - анализира видана епилептичните пристъпи/припадъци (ДД с псевдоепи-лептични, неепилептични пароксизмални състояния), чес-тотата, приеманите АЕМ (наличие на серумно ниво наАЕМ), ЕЕГ.

6. Комисия към УМБАЛ издава експертно становищеза лечение с новите АЕМ и комбинации от тях на базатана вида на епилепсията, пристъпната честота, предхож-дащо лечение, възраст, странични реакции и или данни заорганна недостатъчност.

7. Насочва пациента за наблюдение проследяване отспециалист невролог в извънболничната помощ и отличен лекар

април 2014 64

Българска Неврология Bulgarian Neurologyаприл 2014 65

Приложения

КАртА нА пътя нА пАцИентА

*консултация спсихиатър се извършва при съмнение за психоза или промяна на личността, свързана с епилепсията;хоспитализация в психиатрично отделение- на болен с епилепсия - при психични усложнения от епилепсията

Извънболнична медицинска помощ -Невролог, детски невролог/ педиатър

Опл или цсмппърва амбулаторна среща

Хоспитализация в оделение на мБАл -

неврологично, детско

Хоспитализация в УБ - неврологична к-ка / детска неврологична к-ка (сектор)

Хоспитализация вневрохирургична

клиника/ отделение- при необходимост

Консултативни кабинети към УБ

В Извънболнична медицинска помощ -

невролог, детски невролог/ педиатърВтора амбулаторна среща

Българска Неврология Bulgarian Neurologyаприл 2014 66

АлгОрИтъм зА дИАгнОстИКА И прОследяВАне нА пАцИентА с епИлепсИя

Опл Невролог в ИБмп

ОПЛ Невролог, детски нев-ролог / педиатър, пси-

холог

Невролог,детски невролог,

клинично лечение, операция

при индикации

НЕВРОЛОГ,детски невролог,друг специалист,

при необходимостболнично лечение

неврологично отделение вмБАл – спешна (при ЕС)или планова хоспитализа-ция - при диагностично-

терапевтични трудностиАнамнеза, статус,ЕЕГ, лабораторен

минимум, диагноза, лечение

неврологична / детска неврологична клиника (сектор)

в УБ при спешни индикации, прогресия, усложненения.

прОгрАмА зА прОследяВАне

С чести припадъци

Cерии при-падъци,ЕС

UCB има целенасочена и дългосрочна ангажираност в намирането на по-ефективно лечение на някои специфични неврологични заболявания и имунологични нарушения. Нашата мисия е да помагаме на пациенти и техните семейства, живеещи с физическото и социалното бреме на тежките заболявания. Ние държим на обещанието за ново поколение лекарства, които да позволят радостта от нормалното ежедневие.

www.ucb.com

“UCB се свързва с науката

по нови начини, най-вече с

химията и биологията, както

и осветлява биологичните

връзки в основата на тежките

заболявания.”

LPSR

C-B

G-7

6/O

-UC

B/22

.04.

2014

”

се

ляваниязабо

връзки в основ

лява биои освет тлява био

ла и биохимият

по нови начини

се свърз UCUCB“

а на тежкитет ва ат

логичните о

о какта,, кактлогият

най-вече с и, , най-вече с

атукаа зва с на аука

лявания.забо

остлят радпозвона тежките забо

аме на да помагои специф на няк

UCB има целена

днео ежтт нормалноа оттжим на Ние дърлявания.. Ние дър о

пациенти и техните семелогични забо фични невро

асочена и дългосрочна ан

невие.оо за ново пок обещаниет

живеещи с физиче ейства, , живеещи с физическлогични лявания и имуно о

о ажираност в намиранет нг

ww

о д оит кление лекарства, , коо брем то и социалното еска миси т Наша аушения.. Наша нар

о на по-ефективно лечение

.com.ucbwww.ucb

да ме ия е

ие

www.ucb.com

Свързани с пациентитеЕпилепсията е само още една част от мен. Тя не може да ме спре да продължа да се надявам и мечтая.”

Ацуми, живееща с епилепсия

Ние от UCB сме отдадени на това да дадем възможност на страдащите от тежки заболявания и техните семейства да се радват на нормален живот.

Нашата амбиция е да предлагаме нови лекарства и иновативни решения в две терапевтични области: неврология и имунология. Ние провеждаме авангардни научни изследвания, водени от нуждите на пациента.

”

LPSR

C-B

G-7

7/O

-UC

B/2

2.0

4.2

014въС зани с р ациенпа ентиит

”

т нужени одволасти: неврооб

а амбиц ташаН

лявания и забот UCB см ие оН

живе ми, уАц

ължа д дпропилепсиятЕ

а.е на пациент дитие провлогия. Нунология и им о

ар аме нови лек ия е да предлаг

е радваемейства да се схните тем вова да дадени на тдадтд ме о

ееща с епилепсия

аяе надявам и мечт да сдна част е еа е само ощт

учни из ждаме ве дни нааре авангтивни решения в д

етва и ирст инова

. на но т т рмален живот тжн

а въз е оост на страдащит

е да

змо

т ме ”я.

т жя не мо ен. Т Тя не мо о

4

зследва

/O-U

CB

/22.

04

.20

177

-BG

-LP

SRC ния,

тични еррапев

пре да

две т

жки е т

а ме с

om.ucb.cwww

Documents

ISSN 1311-8641 Българска Неврология Bulgarian · PDF fileБългарска Неврология Bulgarian Neurology НациоНалеН коНсеНсус за