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IST DIE BORDERLINE- STÖRUNG EIN THEMA FÜR STÖRUNGSSPEZIFISCHE BEHANDLUNGSANSÄTZE?
John F. Clarkin, Ph.D.Weill Medical College of Cornell University
Personality Disorder Institute
Psychoanalytiker/KlinikerO. KERNBERG M. STONEE. CALIGOR F. YEOMANS
Forscher im Bereich PsychotherapieJ. CLARKIN M. LENZENWEGERK. LEVY
Wissenschaftler im Bereich Neurokognition
M. POSNER D. SILBERSWEIG
Eigene Erfahrung und Ansicht Forscher: bipolare Störungen und
Borderline-Persönlichkeitsstörungen Kliniker Therapeuten-Ansatz zu speziellen
Störungen bei Patienten Psychotherapie-Forschung hat sich zu
sehr auf Therapieorientierungen konzentriert und den Einzelheiten der Störung zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet
Der Therapeut ist genauso wichtig wie die Behandlungsorientierung
Agenda Störungsspezifische Psychotherapie: ein und der
selbe Behandlungsansatz funktioniert nicht in allen Fällen
Eigenschaften der Borderline-Störung Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten Interne Repräsentationen des Selbst und Anderer
(Selbst- und Objektrepräsentationen) Kognitive und emotionale Funktionen
Gemeinsame Eigenschaften von empirisch unterstützten, modifizierten Behandlungsansätzen für die Borderline-Störung
Der TFP-Ansatz für Borderline-Störung Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
Behandlungsmodifikationen für BPS (Bordeline-Persönlichkeitsstörung Sowohl kognitive Verhaltens- als auch psychodynamische
Therapeuten erkennen den Bedarf zur Modifikation der Behandlung von Borderline-Störungen
DBT ist eine spezifische kognitive Verhaltensbehandlung für Borderline-Störungen; wirksam im Vergleich zu TAU (Treatment as usual: übliche Standardbehandlung) (Linehan, et al, 1991)
Mentalisierungsbasierte Behandlung (Mentalization Based Treatment: MBT) und übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focused Psychotherapy: TFP) sind Modifikationen von psychodynamischen BPS-Behandlungen; als wirksam erweisen sich beide (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin et al, 2007)
WELCHE EIGENSCHAFTEN HAT DIE BORDERLINE-STÖRUNG?
Selbstverletzende Verhaltensweisen Negativer Affekt in Verbindung mit
geringer Gefühlsbeherrschung Eingeengte oder konflikthafte
Beziehungen zu Anderen (hyperaktivierend oder inaktivierend)
Interne Repräsentationen (Arbeitsmodelle) des Selbst und Anderer sind extrem, verzerrt, von früheren Erfahrungen beeinträchtigt
Zunehmender Konsens über Persönlichkeitsstörungen
Auffassung des Selbst und Anderer Zwischenmenschliches Verhalten
Livesley, 2000; Pincus, 2005
Schlüsselkonstrukte in Modellen für Persönlichkeitsstörung (Lenzenweger & Clarkin, 2005)
Beeinträchtigte innere Arbeitsmodelle (Bowlby, 1979)
Maladaptive Schemata (Beck et al., 2004) Eingeschränkte und inkohärente Konzepte über
das Selbst und Andere (Identitätsdiffusion) (Kernberg & Caligor, 2005)
Gestörte Bindung (Meyer & Pilkonis, 2005) führt zu gestörten kognitiv-affektiven Motivationsmustern (Selbst- und Objektrepräsentanzen, Ziele und Strategien zur Verfolgung derselben)
Auffassungen des Selbst in Beziehungen werden aus der Vergangenheit übernommen (Benjamin, 2005)
Elemente des zwischenmenschlichen Funktionsvermögens
1. Beobachtbares zwischenmenschliches Verhalten
Arbeitsstatus und Familienstand Bewertung der Qualität von
Liebesbeziehungen und Arbeitsleistung
Einteilung von Liebesbeziehungen1. Fehlen von intimen Beziehungen2. Kurze Beziehungen, Konflikte, fehlende sexuelle
Kontakte3. Kurze sexuelle Kontakte; fehlende Zärtlichkeit4. Sexuelle Kontakte; triebhaft, fehlende
Zärtlichkeit5. Sexuelle Kontakte mit einem Partner ohne
zärtliche Gefühle6. Romantische Beziehung mit einem Partner, ohne
sexuelle Beziehung7. Befriedigende sexuelle romantische Beziehung
mit einem Partner
Beurteilung der Arbeitsleistung1. Keine freiwillige oder bezahlte Arbeit2. Gelegentliche freiwillige Arbeit3. Freiwillige oder bezahlte Arbeit in Teilzeit 4. Teilzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht
entsprechend5. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand nicht
entsprechend, keine Fehlzeiten6. Effektive Vollzeitarbeit, dem
Ausbildungsstand nicht entsprechend7. Vollzeitarbeit, dem Ausbildungsstand
entsprechend, Potenzial wird ausgeschöpft
Prozentsatz der Patienten mit Beziehungen und/oder Arbeit
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 2 3 4 5 6 7
RelationshipsWork
2. Interne Repräsentationen: Selbstbeurteilung der Bindungsmuster (ECR) (Hazan & Shaver, 1987)
Sicher: Es ist relativ leicht, Anderen nahe zu kommen; es stört mich nicht, mich auf andere zu verlassen und dass Andere sich auf mich verlassen. Ich mache mir keine Sorgen, verlassen zu werden oder dass mir jemand zu nahe kommt.
Vermeidend: Es stört mich, Anderen zu nahe zu kommen; es fällt mir schwer, Anderen zu vertrauen und mich auf sie zu verlassen
Ängstlich: Ich finde, dass Andere nur ungern so nahe kommen, wie ich es möchte; Ich mache mir Sorgen, dass mein(e) Partner(in) mich nicht wirklich liebt oder nicht bei mir bleiben möchte.
Innere Repräsentationen: Bindungsmuster bei BPS (Levy et al, 2006)
sicher 5 %anklammernd 48,3%vermeidend 46,7 %
3. Kognitives/emotionales Funktionieren
Effortful control (Selbstregulation) Neurokognitive Funktionen bei der
Verarbeitung von negativen Affekten
Neurokognitive Funktionen
Labortests über exekutive Funktionen: BPS und Kontrollen zeigten signifikanten Unterschied in WCST perseverative Antworten, % perseverative Fehler und % Fehler (Lenzenweger, Clarkin, Fertuck, & Kernberg, 2004)
fMRI-Prüfung der Unterdrückung unter dem Einfluss von negativem Affekt: emotionale linguistische go/no-go Aufgabe (Silbersweig, Clarkin, Goldstein, Kernberg, et al, 2007)
Emotions-Stroop-Test
POSITIVE VERBAL POSITIVE VERBAL STIMULISTIMULI
GoGo No-goNo-go
NEUTRAL VERBAL NEUTRAL VERBAL STIMULISTIMULI
GoGo No-goNo-go
NEGATIVE VERBAL NEGATIVE VERBAL STIMULISTIMULI
GoGo No-goNo-go
Ergebnisse
Patienten bewerteten negative Worte negativer
Längere Reaktionszeiten bei Patienten während No-go-Blöcken
Mehr übersehene Worte bei Patienten unter No-go- und negativen No-go-Bedingungen
Mehr Handlungsfehler bei Patienten unter negativer No-go-Bedingung
Neuroimaging-Ergebnisse
Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung der ventromedial-präfrontalen (medial-orbitofrontalen, subgenal-anteriores Cingulum) Aktivität
Verhaltenshemmung und negative Emotion: Bei den Patienten zeigte sich eine Verringerung
der ventromedial-präfrontalen Aktivität & Steigerung der erweiterten Amygdala- und ventralen Corpus striatum- Aktivitäten
Diese Aktivitäten korrelierten signifikant mit Messungen von Traits (MPQ) für verringerte Affekthemmung und erhöhte negative Emotion
Diskussion
OFC-Läsionen/Fehlfunktion klinisch mit Störung der sozio-emotionalen Kontrolle verbunden
Bei BPS kann eine Tendenz zu heftigen negativen Gefühlen, gekoppelt mit Versagen der Top-Down-Kontrolle, den Prozess bestimmen
Negative affektive Erinnerungen/Zustände können Verhalten vorantreiben, ohne Kontrolle durch sich entwickelnde sozio-emotionale Kontexte
Auswirkungen
Der Affektzustand der Angst und Hypervigilanz in Verbindung mit HPA-Hyperreaktivität ist mit
einer spezifischen inneren Objektbeziehung verbunden, die ein verfolgendes Objekt und
ein gequältes Selbst umfasst.(Gabbard,2005)
Verfolgendes Objekt
gequältes Selbst
Affektzustand:
Hypervigilante Angst
Aspekte der Borderline-Pathologie, die Behandlungsmodifikationen erforderlich machen
Chronisches suizidales und parasuizidales Verhalten (Linehan)
Die Therapie beeinträchtigende Verhaltensweisen (Linehan)
Defizite beim Selbstverständnis und dem Verständnis Anderer bzgl. Emotionen, Kognitionen, Motivationen (Mentalisierung) (Bateman & Fonagy)
Die Persönlichkeitsorganisation bei BPS macht spezifische Modifikationen der therapeutischen Beziehung erforderlich (Kernberg)
GEMEINSAMKEITEN VON WIRKSAMEN BEHANDLUNGEN FÜR BPS-PATIENTEN
1. Sehr strukturierte Behandlungen2. Bemühung zur Verbesserung der Compliance3. Klarer Behandlungsfokus4. Theoretisch hoch-kohärent für Therapeut und
Patient5. Relativ lange Behandlungen6. Fördern der Bildung einer starken
Bindungsbeziehung zwischen Therapeut und Patient; Therapeut ist relativ aktiv
7. Gute Einbindung in andere Leistungen für den Patienten
(Bateman & Fonagy, 1999)
Drei für BPS modifizierte Behandlungen
DBT MBT TFP
Strukturiert Vertrag Vertrag
Verbesserung der Comliance
Bestätigung Bemühung, Wahrnehmungen des Patienten zu verstehen
Eruieren von Einwänden gegen Vertrag; bei Nichterscheinen nachfragen
Klarer Zielpunkt Fähigkeiten Mentalisierung Integration von Selbst–Objekt Repräsentationen
Kohärent für Patient und Therapeut
Erklärung des zugrunde liegenden Prinzips der Behandlung
Erklärung des zugrunde liegenden Prinzips der Behandlung
Verantwortlichkeiten vertraglich festgelegt
Förderung der Beziehungsbildung
Bestätigung Fokus auf Verstehen von Störungen
2 Sitzungen pro Woche
TFP: EIN OBJEKTBEZIEHUNGS-ANSATZ FÜR BPS-PATHOLOGIE
Strukturiert Compliance wird verbessert Fokus Kohärent für Patient und Therapeut Beziehungsbildung wird unterstützt
TFP: Strukturiert
Behandlung beginnt mit Aushandlung eines Vertrags zwischen Therapeut und Patient
Vertrag legt die allgemeinen Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut fest
Vertrag legt Verantwortlichkeiten bzgl. Agieren fest (z.B. Selbstverletzungen, Suizidgedanken & -verhalten)
Auf das Rahmenwerk (Vertrag) wird bei jeder Vertragsverletzung Bezug genommen
TFP: Verbesserung der Therapietreue Festlegung der gegenseitigen
Verantwortlichkeiten für den Fall, dass eine Behandlung erfolgt (Vertrag)
Falls Patient bei Sitzung nicht erscheint, telefonische Nachfrage
Falls Patient den Vertrag verletzt, Neuverhandlung des Vertrags
Jeder Hinweis auf selbstverletzendes Verhalten oder Zerstörung der Behandlung erhält hohe Priorität bei der Sitzung
TFP: Eindeutiger Fokus
Aktuelles Verhalten ausserhalb der Therapie: Arbeit, Beziehungen
Aktuelles Verhalten des Patienten gegenüber dem Therapeuten: hyperaktivierend und inaktivierend
Aktuelle Erfahrung in der Beziehung zwischen Patient und Therapeut
Objektbeziehungsmodell der BPO
Selbst AndereWirkt sich aus auf
Die Objektbeziehungs-Dyade
Übertragung
Die Aktivierung von inneren Objektbeziehungen in der Beziehung zum Therapeuten
Diese internalisierten Beziehungen mit bedeutsamen Bezugspersonen sind keine buchstäblichen Repräsentationen von früheren Beziehungen, sondern sind durch Fantasien und Abwehrhaltungen modifiziert.
Innere Objektbeziehungen bei Borderline-Patienten wurden voneinander isoliert und abgetrennt, schliessen eingebildete Verfolgungs- und idealisierte
Beziehungen ein. Das Arbeiten mit Objektbeziehungen, die im Hier
und Jetzt aktiviert werden, erzeugt eine “erfahrungsnahe” Therapie
Innenwelt des Patienten
S = Selbst-RepräsentationO = Objekt-Repräsentationa = Affekt
Beispiele S1 = unterwürfige, missbrauchte
Figur O1 = Harsche Autoritätsfigur
a 1 = FurchtS2 = kindlich-abhängige Figur O2 = Ideale, gebende Figur a2 = Liebe S3 = Kraftvolle, kontrollierende Figur
O3 = schwache, sklavische Figur
a3 = Zorn
.
-S3
-O3
-S1
-O1
+S2
+O2
-a3
-a1
+a2
usw.
Warum den Zielpunkt auf ÜBERTRAGUNG legen?
Erfahrung des Selbst …und des Therapeuten
S1
S2
S3
O1
O2
S1
S2
S3O3
a1
a2
a3
Opfer
Verfolger
Verfolger
Opfer
(Oszillation üblicherweise im Verhalten, nicht im Bewusstsein)
OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN: OSZILLATION
Furcht, Misstrauen, Hass
Furcht, Misstrauen, Hass
Selbst-Rep Objekt-Rep
Opfer
Fürsorglich versorgtes Kind
Verfolger
Perfekter Versorger
Geg
ensä
tze
OBJEKTBEZIEHUNGS-WECHSELWIRKUNGEN :
ABWEHR
Furcht, Misstrauen, Hass
Sehnsucht, Liebe
TFP: Kohärent für Patient und Therapeut
Im Behandlungsvertrag sind die Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut sorgfältig festgelegt
Klärung führt zur Auseinandersetzung und führt zur Interpretation im Hier und Jetzt
TFP: Beziehungsbildung wird unterstützt
Sitzungen regelmässig 2-mal pro Woche Aufmerksamkeit wird auf
unausgesprochene und ausgesprochene Beziehungs-Konzeptualisierungen gelenkt
Randomisierte Kontrollstudie (Clarkin, et al, 2007)
BPS bei Männern und Frauen im Alter zwischen 18 und 50 Jahren
Einschlusskriterien: Axis II BPS Ausschlusskriterien: Schizophrenie, bipolare
Störung, Essstörung und Substanzabhängigkeit
Randomisierte Verteilung auf eine von drei Behandlungen: TFP, DBT, SPT
Bei bestehender Indikationslage, Medikamentierung mittels Algorithmus
Beurteilung zu vier Zeitpunkten im Lauf der einjährigen Behandlungsdauer
Zusammenfassung: Klinische Veränderung
Drei strukturierte Behandlungen (TFP, DBT, SPT) sind mit signifikanten Veränderungen in mehreren Bereichen verbunden
TFP war prädiktiv für eine signifikante Verbesserung in 6 Bereichen, DBT war prädiktiv in 4 und SPT in 5 Bereichen.
In direkten Kontrastanalysen (Varianzanalysen) war nur bei suizidalem Verhalten ein trendmässiger Vorteil von TFP und DBT gegenüber SPT zu erkennen
▪ Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007
BPS: Veränderungsmechanismen DBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten
werden durch das Erlernen von Affektregulierungsfähigkeiten im Kontext der therapeutischen Bestätigungen bewirkt (Linehan)
MBT: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch verstärkte Mentalisierung bewirkt (Bateman & Fonagy)
TFP: Veränderungen bei Borderline-Patienten werden durch Integration von Selbst- und Objekt-Repräsentationen und mit damit in Zusammenhang stehenden Affekten bewirkt (Kernberg)
Veränderungsmechanismus bei TFP Bei erfolgreicher Behandlung findet beim Patienten
eine Entwicklung statt. Diese geht von heftigen, abgespaltenen, negativen Auffassungen des Selbst und Anderer weg und hin zu affektiv- und kognitiv-nuancierten und komplexeren Auffassungen des Selbst und Andere.
Die Erfahrung dieses Veränderungsprozesses wird im Rahmen der sich entwickelnden Vorstellung von Therapeut und Selbst in der therapeutischen Beziehung gemacht
Dieser Veränderungsprozess wird mit der Reflective Functioning Scale (Skala für die reflexive Funktion) abgebildet
Reflexive Funktion (Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)
Unter der Reflexionsfunktion (reflective functioning) versteht man definitionsgemäss die Fähigkeit, über sich selbst und Andere in mentalen Zuständen (Emotionen, Intentionen, Motivationen) zu denken oder zu mentalisieren
RF wird aufgrund von spezifischen Items des Adult Attachment Interviews (AAI) erfasst
Veränderung der RF als Funktion der Zeit und Behandlung (Levy et al, 2006)
2.5
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
RF Time 1 RF Time 2
TFPDBTSPT
ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN Kognitive Verhaltens- und psychodynamische
Forscher sehen einen Bedarf für Behandlungs-modifikationen für Borderline-Pathologie
Die Modifikationen der Behandlung richten sich speziell auf die Eigenschaften der Borderline-Störung: Impulsivität, Affektdysregulierung, Beziehungsschwierigkeiten
Unterschiedliche Behandlungen sind wirksam, jedoch nur bei ungefähr 60% der Patienten
Weiterentwicklung der Behandlung durch: Erkennung von BPS-Untergruppen Konzentration auf die Veränderungsmechanismen
ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (2) Die Psychotherapie muss auf einen Fokus
konzentriert erfolgen, um wirksam und effizient zu sein
Fokusse sind die beim Patienten bestehenden Problembereiche
Die „Probleme“ der Patienten stehen in einem Kontext, d.h. dem Kontext der Persönlichkeit des Patienten
Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen können bei der Problemlösung mit dem Therapeuten zusammenarbeiten (kollaborativ)
Bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bestehen Hindernisse für eine kooperative Problemlösung
ZUSAMMENFASSUNG UND SCHLUSSFOLGERUNGEN (3)
Die Feinabstimmung der Behandlung hängt nicht nur von der Diagnose ab, sondern auch von nicht-diagnostischen Problempunkten (Beutler & Clarkin)
Je schwerwiegender die Pathologie, desto genauer muss die Behandlung abgestimmt werden