Dr. Molvarec Attila PhD

Semmelweis Egyetem

I.Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Vetélés I. Szülés: ≥ 24. hét ≥ 500 gr ÉLETJELENSÉG ≥ 30 cm 12. hétig - korai 12-24. hétig - középidős 16. hétig - egyszakaszos 16-24. hét – kétszakaszos Fogamzások 70%-a – vetélés Vetélések 70%-a – 1. trimeszterben (subklinikai vetélés)

Vetélés II.

Formái:

Spontán

Habitualis

Arteficialis

Criminalis

Febrilis

Abortus spontaneus I. Okai:

Anyai okok:

genitalis (hypoplasia ut., méh fejl. rendell., myoma, károsodott endo-myometrium, insuff. cerv. ut., corpus lut. insuff.)

extragenitalis (endokrin betegségek, mechanicus-psyches traumák, infectiók, toxicus ártalmak, dohányzás, drog, alkohol)

Abortus spontaneus II. Apai okok

oligo-, astheno-, teratozoospermia (OAT)

Fetoplacentaris okok

chromosoma-rendellenesség (50%)

beágyazódási zavar

Abortus spontaneus III. Stádiumai:

ab. imminens

ab. incipiens

ab. incompletus

ab. completus

ab. missed

Abortus imminens Abortus incipiens

Abortus incompletus Abortus completus

Abortus spontaneus IV. Differential diagnózis:

grav. extraut.

mola hydatidosa

polypus

carcinoma

pseudomenstruatio

polypus decidualis

Vetélés V. Therapia (okok kiküszöbölése)

Ágynyugalom

Vitaminok

Szedálás (diazepam, meprobamat)

Magnézium

Corp. lut. insuff. kezelése

Beta-mimeticumok (16. héttől)

Cerclage

Abortus febrilis I.u. infectio (endo- myo-, perimetritis, lokalizált) Kismedencei gyulladás (parametritis, adnexitis,

pelveoperitonitis, lokalizált) Septicus vetélés (generalizált) Endotoxin shock, TSS, DIC, keringés- összeomlás Therapia

Széles spektrumú antibiotikum kezelés (clindamycin-gentamycin)

Vetélés befejezése, sz.e. méh és adnexumok eltáv. ITO

Az implantáció élettani és kóros helyei

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina)

Kb. 1%

Gyakoriság nő (salpingitis, asszisztált reprodukció)

Anyai halálozás 8-10%

98% petevezetőben, 60% ampullában

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) • Okai

▫ Megtermékenyülés tuba infundibularis részén ▫ Hypoplasias tuba, ritkán fejlődési rendellenesség ▫ Korábbi gyulladás (hegesedés, összetapadások, Chlamydia

trachomatis!!!) ▫ Endometriosis ▫ Tubat dislocalo cysta, myoma… ▫ Külső vándorlás (ellenoldalra hasüregen át) ▫ IUD, OAC (motilitást befolyásolják?) ▫ Asszisztált reprodukció ▫ Refertilizáció, sikertelen sterilizáció ▫ Előzetes EUG szervkímélő terápiája

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Tünetei:

Terhesség gyanú és valószínűségi jelei

Pozitív terhességi teszt

Méhnyálkahártya decidualis átalakulása

Kávéalj szerű vérzés

Alhasi fájdalom

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina)

• Abortus tubarius ▫ Ampullaris terhességben

▫ 8-12. hétig is nőhet

▫ Douglasban alvadékot tartalmazó, meg nem alvadó vér

• Ruptura tubae ▫ Isthmus

▫ Chorion simaizomzatba belenő

▫ Collapsus, sokk!!!

▫ Douglasban friss, nem alvadó vér

• Graviditas extrauterina inveterata ▫ Kürtvetélés panaszmentesen,

krónikus folyamat, összenövések

• Tünetmentes absorptio ▫ Koraterhesség esetén

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Egyéb lokalizáció

Graviditas interstitialis

Graviditas ovarica

Graviditas abdominalis

Lépben, májban

Szimultán terhesség

Cervicalis terhesség

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) • Felismerése

▫ Vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés

▫ Alhasi fájdalom

▫ Tapintható adnextáji rezisztencia, portio érzékeny

▫ Douglas lehet ledomborított, érzékeny

▫ Serum hCG nem duplázódik kétnaponta

▫ TVS

Megvastagodott nyálkahártya

Lehet „pseudo petezsák”

Tubarius gyűrű (40%)

Adnexkonglomerátum

Szabad hasi folyadék

Trophoblastáramlás színkódolt Doplerrel

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Felismerése

Douglas-punkció

Endometrium szövettana (decidualis átalakulás chorion és embryo nélkül)

Laparoscopia (2-5% tévedés)

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Differenciáldiagnosztika

Salpingitis, abscessus tuboovarialis

Cystaruptura

Adnexumtorsio

Akut appendicitis

Vesekő

Cholecystitis, pancreatitis

Gastrointestinalis perforáció

Crohn-betegség…

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Terápia

Laparotomia

Laparoscopia

Salpigotomia, salpingostomia

Salpingectomia

Konzervatív

(Salpingocentesis)

Szisztémás methotrexat

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) • Szisztémás methotrexat kezelés

▫ Kritériumok

Stabil életfunkciók

Max 3 cm-es terhesség

Magas vagy emelkedő serum hCG, max. 15.000 NE/l

▫ Ellenjavallatok

Kimutatott szívműködés

Folsavkezelés

Complience hiánya

Máj- vagy vesebetegség

NSAID krónikus szedése

Kóros kreatinin vagy ASAT, ALAT érték

Aktív fekély

Alacsony fvs vagy thr szám

Méhen kívüli terhesség (graviditas extrauterina) Cervicalis terhesség

Életveszély!!!

Nincs izomréteg, csillapíthatatlan vérzés

Tapintható duzzadt cervix

Vérezgetés fájdalom nélkül

A. uterina!!!

Befejezés laparotomia készültségben

Gyakran a. hypogastrica ligatura, hysterectomia

A kürtvetélés lefolyása

Kürtrepedés

Inveterált kürtterhesség

Cervikális terhesség, cervikális vetélés

Koraszülés I. 24 – 37. hét

<2500 gr

kis s. újszülött - 2499 gr. - part.praemat.

igen kis s. újsz.- 1499-1000 gr. part.praemat

igen-igen kis.s.újsz. <1000 gr. part. immat.

Koraszülés II. Okok:

Infectio (bacterialis vaginosis, húgyúti, parodontitis)

Méh fejl. rendell., hypoplasia

Polyhydramnion, többes terhesség

Magzati fejl.rendell.

Dohányzás, alkohol-, drogfogyasztás

Stressz, lelki tényezők

Cervixelégtelenség

Indukált koraszülés

Koraszülés III. Fenyegető koraszülés kezelése:

Ágynyugalom

Hydralas

Tocolysis (MgSO4, beta-mimetikum, atosiban, Ca-antagonista, etanol)

Antibiotikum

Szteroid profilaxis (betamethason, dexamethason)

A burokrepedés rendellenességei

idő előtti

korai

késői

magas

(burokrepedés után a méhtevékenység

megindul. latencia-idő)

Az idő előtti burokrepedés okai I. anyai genitalis/urogenitalis infectio

cervix-elégtelenség

beilleszkedési, tartási, fekvési rendell.

fenyegető koraszülés

polyhydramnion

ikerterhesség

Az idő előtti burokrepedés okai II. diagnosztikus beavatkozások (GAC)

cervixen végzett műtétek

meteorologiai tényezők

coitus

táplálkozási elégtelenség

gyakori nőgyógyászati vizsgálat

Az idő előtti burokrepedés szövődményei

koraszülés

középidős vetélés

korai lepényleválás

köldökzsinór/aprórész előesés

i.u. ascendáló infectio

Az idő előtti burokrepedés diagnózisa

feltárás

amnioscopia

hüvelyváladék vegyhatása pH >4,5

hüvelyváladék mikroszkópos vizsgálata

(lanugó, hámsejtek, meconium)

páfránylevél-teszt (arborisatio)

hüvelyi AFP

Az intrauterin infectio felismerése hőemelkedés, láz

anyai tachycardia

magzati tachycardia

labor (fvs, balra tolt vérkép, CRP)

bűzös magzatvíz

uterus-érzékenység, sepsis, thrombosis

alvadási zavar

Teendők idő előtti burokrepedés esetén

Antibiotikum

CTG (magzati tachycardia!)

T. vérkép, CRP

36. héttől szülésindítás

≤35. hét: szteroid profilaxis, 48 óra múlva szülésindítás

A koraszülés szövődményei

fájásgyengeség,

magzati éretlenség/fokozott sérülékenység,

gyors szülés: trauma,

elhúzódó szülés: hypoxia

A koraszülés vezetése I. NIC - személyi, tárgyi feltételek

spontán szülésre törekszünk

fájáskeltés csak indokolt esetben

vezetéses érzéstelenítés – EDA

(általánosan ható légzés-depresszánst nem

adunk)

kitolási szak max. 30-40 perc

vacuum extractio tilos

A koraszülés vezetése II. tükörszülés, Shute fogó

késői burokrepesztés

Kiadós, korai episiotomia

a gátat nem védjük

újszülött a lepénnyel azonos magasságban

késői köldökzsinór-ellátás

neonatologus jelenléte

Terminustúllépés, túlhordás 280 napon (40 hét) túl terminustúllépés

294 napon (42 hét) túl túlhordás

„látszólagos” túlhordás (ovulatio?)

Fájásgyengeség, hypoxia, szülésbefejező műtét arány nő

Terminustúllépés, túlhordás Okai

Anencephalia

Magzati agyalapi mirigy és mellékvese hypoplasia (kevesebb ösztradiol)

Lepényi szulfatáz enzimhiány (androgén ösztriollá alakulása elmarad)

Téraránytalanság (cervicalis ganglionokra gyakorolt hatás elmarad)

28 napnál hosszabb ciklus

Anamnézis (genetika?)

Sportolók

Túlhordás, terminustúllépés Magzati jellemzők

Oligohydramnion

Meconiumürítés

Uteroplacentaris áramlás csökkenése

Macrosomia

I. Fokozat

Magzatmáz nincs, „mosónőkéz”, öreges arc

II. Fokozat

Meconiumos mvíz, zöldes köröm és bőr

III. Fokozat

Száraz, repedezett bőr, beivódott meconium

Túlhordás, terminustúllépés Magzat intrauterin

ellenőrzése

naponta CTG

2 naponta amnioscopia

UH, flowmetria

Magzatmozgás számolás

(lepényi hormonmeghatározás)

A szülés megindítása Indikáció:

IUGR, praeeclampsia

Túlhordás (41. héttől)

Magzati elhalás

Postnatalis élettel összeegyeztethetetlen anomália

...

Kontraindikáció:

Abszolút téraránytalanság

Anamnézisben corporalis SC vagy két-több SC

Myomectomia, uterusűr megnyílásával az anamnézisben

Placenta praevia

Fekvési rendellenesség

Abruptio placentae

A szülés megindítása Eredményességét befolyásoló tényezők

Terhességi kor

Elölfekvő koponya viszonya medencebemenethez

Méhszáj érettsége

Méh fájáskészsége

A szülés megindítása Lépései:

Méhszájérlelés, -előkészítés

Prepidil, Foley

Burokrepesztés

Fájástámogatás

Oxytocin

SC

Programozott szülés Nem orvosi javallat alapján

Szülés terminusa biztos

Érett magzat

Kpf

Rögzült koponya

Érett, nyitott méhszáj

Pozitív oxytocin érzékenységi teszt

Szülő nő beleegyezése!