7. OBSERVAREA POZITIEI BOLNAVULUI

 

           Scopul: cunoasterea pozitiilor pe care le iau bolnavii in pat sau in care acestia trebuie asezati pentru ingrijiri, examinari speciale.

           Bolnavul poate avea o pozitie activa, pasiva sau fortata.

           Pozitia activa: bolnavul se misca singur, nu are nevoie de ajutor.

           Pozitia pasiva: bolnavul este lipsit de forta fizica si are nevoie de ajutor pentru miscare si schimbarea pozitiei.

           Pozitia fortata: bolnavul are o pozitie neobisnuita, impusa de boala sau de necesitatea efectuarii unui tratament.

          

Tipuri de pozitii:

1. Decubit dorsal (fig. 6)

a. Bolnavul este culcat pe spate, cu fata in sus, fara perna (este indicata dupa punctie lombara, in unele afectiuni ale coloanei vertebrale etc.).

b. Bolnavul este culcat pe spate, cu o perna subtire (anemii posthemoragice, afectiuni cerebrale etc.).

c. Bolnavul este culcat pe spate, cu fata in sus si cu doua perne (pozitia obisnuita).

 Fig. 6 - Pozitia bolnavului in decubit dorsal

(cu suport pentru picioare si in regiuna trochanteriana)

2. Decubit lateral (drept sau stang) (fig. 7).

Bolnavul este culcat pe o parte (dreapta sau stanga) cu o perna sub cap, cu membrul inferior care este in contact cu sprafata patului intins, iar cu celalalt indoit si spatele sprijinit cu o perna sau un sul (indicata in pleurezii, meningite etc.).

      Fig. 7 - Decubit lateral

3. Decubit ventral (fig. 8).

Bolnavul este culcat pe abdomen, fara perna, cu capul intors intr-o parte, bratele de-a lungul corpului, sau flectate si asezate la stanga si la dreapta capului, cu partea palmara pe suprafata patului si sub glezne se asaza un sul (indicata la bolnavii inconstienti, la cei cu escare ale regiunii sacrate, paralizii etc.).

Fig. 8 - Decubit ventral cu capul intors lateral

4. Pozitia sezand.

a.      In pat: bolnavul este mentinut sezand in pat, trunchiul realizand un unghi de 90° cu membrele inferioare, prin ridicarea somierei articulate. Gambele sunt in semiflexie pe

coapse, sub genunchi se plaseaza un sul, iar la picioarele bolnavului se plaseaza sprijinitorul. Sub brate se asaza cate o perna (pozitie indicata la bolnavii dispneici, in perioada crizelor de astm bronsic, in insuficienta cardiaca, ea favorizand respiratia.

b.     In fotoliu: bolnavul este asezat confortabil, bine imbracat si acoperit cu o patura.

5. Pozitia semisezanda (fig. 9).

Se sprijina spatele bolnavului cu doua perne, cu rezematorul de spate sau somiera articulata. Sub talpi se asaza un sprijinitor pentru ca bolnavul sa nu alunece spre extremitatea distala (pozitia este indicata in primul ajutor acordat bolnavului cu tulburari respiratorii; este interzisa bolnavilor cu tulburari de deglutitie, comatosilor, in cursul anesteziei generale).

         Fig. 9 - Pozitie semisezanda

6. Pozitia sezand cu gambele atarnate. Bolnavul sta la marginea patului in pozitia sezanda, sub picioare se asaza un taburet si va fi protejat contra racelii cu o patura (indicata bolnavilor cu insuficienta cardiaca).

7. Pozitia decliva (Trendelenburg). Ridicarea extremitatii distale a patului: pozitia decubit dorsal cu capul bolnavului coborat, realizandu-se o diferenta de 10-60 cm, intre cele doua extremitati. In pat se protejeaza capul bolnavului cu o perna asezata vertical (indicata in anemii acute grave, drenaj postural, hemoragii ale membrelor inferioare si organelor genitale, dupa rahianestezie, dupa interventii ginecologice).

8. Pozitia procliva. Se obtine prin ridicarea extremitatii proximale a patului.

9. Pozitia ginecologica. Bolnava este asezata pe spate, coapsele flectate pe abdomen si genunchii indepartati (indicata in examinari ginecologice si obstetricale).

10. Pozitia genu-pectorala (fig. 10).

Fig. 10 - Pozitie genu-pectorala

Bolnavul se asaza in genunchi, acestia fiind usor indepartati, pieptul atinge planul orizontal iar capul este intr-o parte (indicata pentru explorari rectale - rectoscopie, tuseu rectal).

8. SCHIMBAREA POZITIEI BOLNAVULUI

           Scop: daca mentine timp indelungat aceeasi pozitie, bolnavul este predispus la aparitia unor complicatii (escare de decubit, tromboze, embolii etc.), care-i impiedica procesul de vindecare. Pentru prevenirea aparitiei acestora, se recomanda schimbarea pozitiei bolnavului. Aceasta se poate efectua activ (bolnavul isi schimba pozitia singur) sau pasiv (cu ajutor sau ii schimba alta persoana pozitia).

           Etape de executie:

A. Schimbarea pozitiei din decubit dorsal in decubit lateral si invers.

1. Pregatirea bolnavului:

       Se anunta bolnavul.

       I se explica necesitatea efectuarii tehnicii.

2. Efectuarea tehnicii propriu-zise:

       Asistenta se asaza de partea patului spre care doreste sa se intoarca bolnavul.

       Se ridica patura, se pliaza si se asaza pe marginea opusa a patului.

       Se prinde bolnavul de umar cu mana dreapta, se ridica si se intoarce, iar cu mana stanga se introduce patura sub spatele bolnavului pentru a-l sprijini.

       Cu o mana se sprijina bolnavul in noua pozitie, iar cu cealalta se rotesc bazinul si membrele inferioare.

       Bolnavul este mentinut in aceasta pozitie cu ajutorul sulurilor asezate in lungime, la spate.

3. Readucerea bolnavului in decubit dorsal (lucreaza doua asistente).

       Asistenta I si asistenta II trec de partea opusa a patului.

       Asistenta I, asezata la capul bolnavului, il apuca de sub axila, sprijinindu-i capul de antebrat.

       Asistenta II introduce mana stanga sub bazinul bolnavului, iar cu mana dreapta il roteste readucandu-l in decubit dorsal, sincronizandu-si miscarile cu asistenta I.

B. Schimbarea pozitiei din decubit dorsal in pozitie sezanda.

       Se descopera bolnavul pana la mijloc, indoind patura.

       Asistenta se apleaca spre bolnav si ii prinde regiunea axilara cu mana.

       Se imbratiseaza spatele bolnavului cu cealalta mana, sprijinindu-i capul cu antebratul.

       Se solicita bolnavului, daca starea generala ii permite, sa se prinda de umerii ajutorului , sa-si indoaie genunchii, sa se sprijine pe talpi si sa-si aduca inainte capul.

       Se ridica usor bolnavul in pozitie sezanda.

Repunerea in decubit dorsal se face cu aceleasi miscari in sens invers.

C. Readucerea bolnavilor alunecati din pozitia sezanda sau semisezanda. Se efectueaza de doua cadre medii. 

       Asistenta I si asistenta II se asaza de o parte si de alta a patului, cu fata spre bolnav.

       Cu mana dinspre pat, se prinde bolnavul de axila, iar cealalta mana, unita cu a sorei de partea opusa, se asaza sub regiunea fesiera a bolnavului.

       La comanda uneia dintre ele, se ridica bolnavul pana la nivelul dorit, intr-o pozitie comoda bolnavului.

       Se supravegheaza tot timpul bolnavul, urmarind atent expresia fetei, coloratia tegumentelor, pulsul, respiratia.

9. MOBILIZAREA BOLNAVULUI

Scop: pentru prevenirea aparitiei unor complicatii (escare, tromboze) si grabirea procesului de vindecare. Momentul mobilizarii este hotarat de catre medic in functie de boala, stare generala.

Etape de executie:

1. Pregatirea bolnavului:

       Se anunta bolnavul.

       Se explica necesitatea si importanta pentru vindecarea lui.

2. Mobilizarea capului si a membrelor (in pozitia decubit dorsal):

       Se examineaza faciesul si pulsul bolnavului.

       Se efectueaza miscari pasive de gimnastica la pat.

       Se controleaza pulsul bolnavului.

3. Ridicarea in pozitie sezanda in pat:

       De mai multe ori pe zi, se ridica bolnavul in pozitia sezanda (miscarea poate fi asociata cu exercitii de respiratie) (fig. 11).

Fig. 11 - Agatatoare pentru

       mobilizare activa

4. Asezarea bolnavului in pozitia sezanda la marginea patului.

       Cu mana dinspre partea proximala a patului, se descopera bolnavul prin indepartarea paturii. Se prinde bolnavul de spate, iar cu cealalta mana sub regiunea poplitee.

       Bolnavul daca poate se va prinde de gatul asistentei.

       Se rotesc picioarele bolnavului intr-un unghi de 90°, picioarele atarnand pe marginea patului (fig. 12).

       Se verifica daca pozitia bolnavului este comoda.

       Daca bolnavul devine palid sau cianotic, daca are ameteli, se reasaza imediat in pat, cu aceleasi miscari, dar in ordine inversa.

    Fig. 12 - Mobilizarea bolnavului

             la marginea patului

5. Asezarea in fotoliu (executa doua cadre medii):

       Se imbraca bolnavul cu halatul si ciorapi.

       Se asaza bolnavul la marginea patului si i se ofera papucii.

       Se asaza fotoliul cu rezematoarea laterala lipita de marginea patului.

       Asistenta I si asistenta II se plaseaza de o parte si de alta a bolnavului, introduc mainile in axila bolnavului si, la comanda, ridica usor bolnavul in picioare, il rotesc in directia fotoliului si il asaza cu precautie.

       Se acopera bolnavul cu patura.

       Se repune bolnavul in pat cu aceleasi miscari, in ordine inversa.

6. Ridicarea bolnavului in pozitie ortostatica:

       Se aduce bolnavul in pozitia sezanda, pe marginea patului.

       Situata in fata bolnavului, asistenta il solicita sa se sprijine de umerii ei si, sustinandu-l cu mainile sub axile, il ridica in picioare (fig. 13).

       Se mentine bolnavul cateva minute, daca se simte bine, iar daca are ameteli se reasaza pe pat.

     Fig. 13 - Mobilizarea bolnavului

             (ridicarea in picioare)

7. Efectuarea primilor pasi ai bolnavului.

       Asistenta I si asistenta II se plaseaza de o parte si de alta a bolnavului si il sprijina in axila, aducandu-l in pozitie ortostatica (fig. 14).

       Bolnavul va face primii pasi in salon, condus si sustinut de cele doua asistente.

       Se va continua cu o scurta plimbare in salon.

       Se readuce si se repune bolnavul in pat.

     Fig. 14 - Efectuarea primilor pasi

10. CAPTAREA MATERIILOR FECALE

Scop: observarea caracterelor fizice ale dejectiilor fiziologice si patologice pentru descoperirea modificarilor lor patologice, in vederea stabilirii diagnosticului.

A. Captarea materiilor fecale

          

Materialele necesare:

-        paravan;

-        plosca (bazinet);

-        o plosca si materiale pentru mica toaleta;

-        acoperitoare pentru plosca;

-        hartie igienica;

-        materiale pentru spalarea mainilor;

-        musama si aleza (pentru protejat patul).

Etape de executie:

1. Pregatirea materialelor. Se pregatesc materialele necesare.

2. Efectuarea tehnicii:

       Patul bolnavului se separa cu un paravan de restul salonului.

       Patura si cearsaful care acopera bolnavul se pliaza sub forma de armonica la picioarele bolnavului.

       Se protejeaza patul bolnavului cu musamaua si aleza.

       Se ridica bolnavului camasa de noapte.

       Cu mana stanga introdusa cu palma in sus sub regiunea sacrala, se ridica bolnavul si, in acelasi timp, cu mana dreapta se introduce plosca sub bolnav (plosca care in prealabil a fost incalzita cu apa fierbinte).

       Se acopera bolnavul si se mentine astfel pana termina actul defecarii.

       Se ofera bolnavului hartie igienica si la nevoie se face toaleta regiunii perianale pe plosca special pregatita.

       Se indeparteaza plosca cu multa precautie.

       Se acopera plosca si se indeparteaza din salon.

       Se spala mainile bolnavului in ligheanul special pregatit.

       Se indeparteaza musamaua si aleza, se imbraca bolnavul si se reface patul bolnavului.

       Se indeparteaza paravanul si se aeriseste salonul.

       Spalarea mainilor.

       Materiile fecale se pastreaza pana la vizita medicala in camera speciala a grupului sanitar (plosca va avea atasat un bilet cu numele bolnavului, numarul salonului, al patului si ora defecarii).

       Materiile fecale provenite de la un bolnav contagios se arunca dupa ce se lasa timp de doua ore in contact cu un dezinfectant.

       Spalarea mainilor.

B. Captarea urinei

           Materiale necesare: urinar, comprese uscate.

           Captarea urinei bolnavului imobilizat la pat se face in urinare (recipiente confectionate din metal emailat, sticla sau material plastic), cu deschizatura diferita: pentru barbati in forma de tub, pentru femei mai scurta si latita (fig. 15).

Fig. 15 - Urinar:

a - pentru femei; b - pentru barbati

Dupa utilizare, urinarele se golesc imediat, se spala cu apa calda in jet, cu sapun si se dezinfecteaza.

C. Captarea sputei  

           Materiale necesare: pahar conic sau cutie Petri sau scuipatoare speciala, spalate, sterilizate si uscate, cu solutie lizol 3% sau fenol 2,5% amestecata cu soda caustica.

           Etape de executie:

1. Pregatirea materialelor. Se pregatesc materialele necesare.

2. Instruirea bolnavului:

       Se instruieste bolnavul sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie, sa nu o scuipe in batista, servetele de hartie, ci numai in vasul pe care-l primeste in acest scop.

3. Captarea sputei:

       Se asigura cel putin doua scuipatori de rulaj la un bolnav care expectoreaza (fig. 16).

       Se schimba scuipatorile in fiecare dimineata.

      Fig. 16 - Scuipatoare

4. Curatarea si sterilizarea scuipatorilor:

       Dupa golire se spala cu apa rece, apoi cu apa calda cu ajutorul unor perii speciale tinute in solutii dezinfectante.

       Se sterilizeaza zilnic, prin fierbere sau cu vapori supraincalziti sub presiune.

D. Captarea varsaturilor

           Materiale necesare:

-        musama;

-        aleza;

-        prosop;

-        doua tavite renale curate, uscate;

-        pahar cu solutie aromata.

Etape de executie:

1. Pregatirea materialelor. Se pregatesc materialele mai sus mentionate.

2. Pregatirea bolnavului:

       In timpul varsaturilor, bolnavul se asaza in pozitia sezanda, iar daca starea lui nu permite, va ramane culcat cu capul intors intr-o parte, asezandu-i sub cap un prosop.

       Se protejeaza lenjeria de pat si corp cu o musama si o aleza, iar in fata bolnavului se asaza un prosop.

3. Efectuarea tehnicii:

       Spalarea mainilor.

       Daca bolnavul are proteza dentara mobila se indeparteaza.

       Se da bolnavului tavita renala sau se tine (in cazul in care acesta nu poate) si cu mana dreapta se sustine fruntea bolnavului.

       Cand bolnavul s-a linistit se indeparteaza tavita renala.

       Se clateste gura cu solutie aromata folosind o alta tavita renala.

       Se indeparteaza imediat din salon tavita renala cu varsaturi.

       Spalarea mainilor.

       Varsatura captata in tavita renala se pastreaza pana la vizita medicala, intr-un dulap special.

       Tavitele renale se golesc, se spala, se dezinfecteaza si se sterilizeaza prin fierbere sau vapori supraincalziti sub presiune.

12. EFECTUAREA TRANSPORTULUI

BOLNAVULUI IN SPITAL

Transportul bolnavului in spital este o etapa importanta deoarece efectuat cuintarziere sau in conditii neadecvate poate determina agravarea bolii sau chiar decesul bolnavului.

Transportul primar - transportul bolnavului la spital de la locul de munca, de la domiciliu sau de la locul accidentului. Riscul este mai mare, deoarece bolnavul este transportat nepregatit si fara un diagnostic cunoscut.

Transportul secundar - transportul bolnavului de la un spital la altul sau la domiciliu, de la o sectie la alta, de la servicii de diagnostic si tratament, precum si mutarea lui de la un salon la altul. Bolnavul fiind sub ingrijire, transportul poate fi pregatit si efectuat in functie de starea lui.

In spital, bolnavul care nu se poate deplasa sau caruia ii este contraindicata deplasarea se transporta cu: brancarda(fig. 17), carucior, fotoliu si pat rulant sau cu ascensorul.  

Scop: deplasarea bolnavului, in stare imobilizata, la diferite servicii de investigatii, diagnostic si tratament.

Materiale necesare:

-        targa;

-        carucior;

-        patura (pentru targa) sau saltea subtire pentru carucior;

-        musama, aleza;cearsaf;

-        o perna subtire;

-        doua paturi (pentru invelit bolnavul).                             

A. Transportul cu brancarda (targa)

Etape de executi:

1. Pregatirea materialelor:

Se pregatesc targa cu patura, cearsaf, musama si perna subtire.

2. Efectuarea tehnicii

Cei doi brancardieri aduc targa de-a lungul patului,

Fig. 18 - Ridicarea bolnavului efectuata de trei persoane.

Bolnavul este ridicat din pat de trei persoane: P.I sustine bolnavul din regiunea cefalica, sprijinindu-i capul, spatele si conduce actiunea de mobilizare si transport; P.II sustine regiunea lombo-sacrata si membrele superioare; P.III sustine membrele inferioare.

P.I comanda manevra numarand 1, 2, 3; la comanda ,,3" bolnavul este ridicat si se face un pas inapoi.

Brancardierii aduc targa in pozitie orizontala sub bolnav, pe care cele trei persoane il vor aseza cu grija.

Se acopera bolnavul cu cele doua paturi. Cei doi brancardieri pornesc la comanda de pe loc cu pasi schimbati, pentru a micsora

oscilatiile targii.

Asistenta sau brancardierul din spate va supraveghea bolnavul in timpul transportului.  

Bolnavul este transportat cu fata inainte, pentru a-i da sentimentul de siguranta in timpul deplasarii.

Transportul bolnavului cu brancarda pe scari (fig. 19)

Fig. 19 - Transportul bolnavului cu brancarda:

a - la urcarea scarilor; b - la coborarea scarilor

B. Transportul cu caruciorul

           Caruciorul este specific sectiilor de chirurgie, pentru sala de operatie, reanimare. Are 3-4 roti pneumatice si o panza intinsa ca la brancarda, avand inaltimea mesei de operatie.

           Etape de executie:

1. Pregatirea materialelor:

Se pregateste caruciorul, cu lenjeria curata.

2. Efectuarea tehnicii (fig. 20)

Caruciorul se asaza in raport cu patul pentru a muta bolnavul de pe carucior pe pat si invers.

Pe carucior, bolnavul se acopera cu cearsaful si laturile paturii. Capul operatului se intoarce intr-o parte, pentru a evita aspirarea varsaturii. Bolnavul se transporta cu fata in directia mersului si supravegheat in permanenta de

brancardier.

Fig. 20 - Transportul bolnavului cu caruciorul.

C. Transportul cu fotoliul rulant

           Bolnavii slabiti, convalescenti sau cu afectiuni ale membrelor inferioare sunt transportati cu fotoliul rulant, la serviciile de diagnostic si tratament.

           Etape de executie:

1. Pregatirea materialelor

Se pregatesc fotoliul cu patura, cearsaf, musama si aleza.

2. Pregatirea bolnavului:

Se anunta bolnavul. Se imbraca bolnavul, peste pijama, cu halatul de molton, cu sosete si

papuci.

3. Efectuarea tehnicii

Bolnavul este ajutat sa se aseze in fotoliul rulant, in cazul in care acesta nu se poate ridica in picioare. Daca bolnavul nu se poate ridica din pat, mutarea lui in fotoliu se va face de doua persoane

Asistenta I aduce bolnavul in pozitia sezanda si-l sprijina. Asistenta II imbraca bolnavul cu halatul si cu sosete. Asistenta I il ajuta sa se intoarca cu spatele la marginea patului si sprijina bolnavul. Asistenta II impinge fotoliul la marginea patului, in dreptul spatelui bolnavului. Cele doua persoane fixeaza rotile cu picioarele lor. Fiecare apuca bolnavul cu o mana sub axila, iar cu cealalta din regiunea poplitee si-l

ridica, asezandu-l in fotoliu. P.I retrage fotoliul.

P.II sustine membrele inferioare ale bolnavului, ii pune papucii si-i asaza picioarele pe suportul fotoliului. Membrele inferioare vor fi acoperite cu cearsaf si patura.

Fotoliul este impins din spatele bolnavului, in timpul transportului fiind asezat cu fata in directia mersului si supravegheat de sora.

D. Transportul cu patul rulant

           Daca bolnavul este in stare grava sau nu poate fi mobilizat, este transportat cu patul rulant pentru: explorari functionale, examinari radiologice, mutari dintr-un salon in altul, cura de aer pe terase.

           Paturile sunt prevazute cu roti sau pot fi racordate la un dispozitiv cu roti, orice pat poate deveni astfel "rulant".

           Acest sistem de transport reduce la jumatate numarul transbordarilor, bolnavul fiind astfel menajat.

           E. Transportul cu ascensorul

           Transportul bolnavilor cu targa, caruciorul, fotoliul sau patul rulant, intre diferite niveluri ale unui spital, se face cu liftul. Lifturile sunt spatioase si prevazute cu usi largi.

           Etape de executie:

1. Efectuarea tehnicii:

Se impinge patul rulant in ascensor si brancardierul sau asistenta intra dupa bolnav. La iesire, brancardierul iese din lift inaintea bolnavului si trage patul. Transportul cu caruciorul sau fotoliul rulant - brancardierul intra primul in ascensor si

trage dupa el mijlocul de transport, astfel ca bolnavul sa fie pozitionat cu privirea spre usa liftului.

La sosire, fotoliul sau caruciorul este impins afara din lift, asistenta ramanand in spatele bolnavului.

Oservatie!

       Este obligatorie transportarea cu caruciorul a urmatorilor bolnavi: in stare de soc; somnolenti, in coma; astenici, adinamici, febrili, epuizati; cu insuficienta cardio-pulmonara grava; suspecti sau confirmati cu infarct miocardic, cu tulburari nervoase si de echilibru; cu afectiuni ale membrelor inferioare; scosi din sala de operatie dupa interventie; dupa nastere, femeile sunt scoase din sala de nastere cu caruciorul.

Evaluarea functiilor vitale.

Evaluarea functiilor vitale

 

Functiile vitale:

Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura

Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala

Cand se masoara functiile vitale

Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane

Cand este admis intr-o unitate spitaliceasca

Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic

Inainte si dupa interventii chirurgicale

Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului respirator si cardiovascular

Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile vitale

Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale

Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare

Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic

Sa pregateasca psihic pacientul

Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale

Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta

Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise

Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea pacientului

Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale

 

 

 

Masurarea si notarea respiratiei

Scop:

 evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al al evoluţiei , al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului

Elemente de apreciat

Tipul respiraţiei

Amplitudinea mişcărilor respiratorii

Ritmul

Frecvenţă

Materiale necesare

Ceas cu secundar

Creion de culoare verde / pix cu pastă verde

Intervenţiile asistentei

Aşează pacientul în decubit dorsal , fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

Plasarea mâinii, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui

Numărarea inspiraţiilor timp de un minut

Consemnarea valorii obţinute printr-un punct  pe foaia de temperatură (fiecare linie orizontală a foii reprezintă o respiraţie)

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obţinerea curbei

in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile respiraţiei:

Ex. Rs = 20 resp/min

Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat

-          Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a mişcărilor respiratorii

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Masurarea si notarea pulsului

 

 

Pulsul  reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan dur, osos şi este sincronă cu sistola ventriculară.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare.

Se apreciază: 

Ritmul

Amplitudine

frecvenţa 

Celeritatea

Loc de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un plan osos:

a.temporală_superficială (la copii)

a.carotidă

regiunea apicală (vârful inimii)

a.humerală

a.radială

a.femurală

la nivelul regiunii poplitee(în spatele genunchiului)

a.tibială

a.pedioasă

 

Materiale necesare: 

pix culoare roşie

ceas cu secundar

Tehnica

pregătirea psihică

se asigură repaus fizic şi psihic 10-15 minute

reperarea arterei

fixarea degetelor index, medius şi inelar pe traiectul arterei

se exercită o uşoară presiune cu vârful degetelor asupra peretelui arterial până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului

se numără pulsaţiile timp de 1 minut

Consemnarea valorii obţinute

se face printr-un punct pe foaia de temperatură, ţinând cont că fiecare linie orizontală reprezintă 4 pulsaţii.

Şi se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei. În unele documente se notează cifric.

Interpretare

Ritmul – pauzele dintre pulsaţii sunt egale, pulsul este ritmic.

modificări de ritm al pulsului:

puls aritmic = pauze inegale între pulsaţii

puls dicrot = se percep două pulsaţii, una puternică şi alta slabă, urmată de pauză

Amplitudinea (volumul)

este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase

este mai mare cu cât vasele sunt mai aproape de inimă

la arterele simetrice, volumul pulsului este egal

modificări de amplitudine a pulsului

puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil

puls asimetric – volum diferit al pulsului la artere simetrice

Frecvenţa

n.n.                                       130-140  p/m

copil mic                              100-120  p/m

la 10 ani                                90-100   p/m

adult                                      60-80     p/m

vârstnic                                 >80-90   p/m

modificări de frecvenţă a pulsului

tahicardie = creşterea frecvenţei pulsului

bradicardie = scăderea frecvenţei pulsului

Celeritatea  reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Masurarea si notarea tensunii arteriale

 

      TA reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor arteriali.

Scop: evaluarea fcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).

elemente de evaluat -se măsoară tensiunea arterială sistolică(maximă) şi cea diastolică(minimă

loc de măsurare

artera humerală

a.radială(electronic)

Materiale

tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)

stetoscop biauricular

tampon de vată

alcool

pix de culoare roşie

 

 

metode

auscultatorie

palpatorie

oscilometrică

Tehnică

metoda auscultatorie

 

pregătire psihică

repaus timp de 5 minute

se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, braţul fiind în extensie

se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a manşetei

se introduc olivele stetoscopului în urechi

se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile

se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se aude primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reţine valoarea indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar(tensiunea arterială minimă)

metoda palpatorie

determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultatorii;

se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop

valorile se determină înregistrând val. indicată pe cadranul manometrului în momentul în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tens. max.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:

TAmin=TAmax/2  +  1 sau 2

are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate

metoda oscilometrică

Oscilometria – metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.

Aparatul este alcătuit dintr-un cadran gradat în unităţi, o manşetă pneumatică şi pară de cauciuc.

Manşeta aparatului se fixează pe membrele bolnavului la nivelul dorit, de unde pulsaţiile se transmit la manometru.

Pregătirea bolnavului

Camera de examinare trebuie să aibă un climat corespunzător

Bolnavul este culcat în repaus cu cel puţin 15min înainte de măsurare

Se descoperă membrele superioare sau inferioare

Se aplică manşeta aparatului la nivelul dorit pe membrul de examinat

Tehnica

Se pompează aer până ce dispare pulsul periferic.

Se citeşte amplitudinea oscilaţiilor pe cadranul manometrului

Se scade presiunea cu 10 mmHg şi se citesc din nou oscilaţiile arteriale.

Se scade apoi presiunea din 10 în 10 cu citiri succesive până se găseşte valoarea maximă a amplitudinii care se numeste indice oscilometric.

Valorile normale sunt apreciate în limite foarte lungi şi foarte variabile

Nu are importanţă valoarea obţinută, ci importantă este diferenţa dintre 2 regiuni simetrice care nu trebuie să depăşească 2mmHg

Valori normale

Adulti: 115-140 / 70-80 mmHg

Copii: 91-110 / 60-65 mmHg

 Nou-nascuti: 65-80 / 40-50 mmHg

Valori peste cele normale -hipertensiune.HTA

Valori sub cele normale -hipotensiune. hTA

notare

se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontala de culoare rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat

în alte documente medicale se notează cifric.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Masurarea si notarea temperaturii

 

 

Scop

evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza

 

Locuri de masurare

axila,

plica inghinala,

cavitatea bucala,

rect, vagin

 

Materiale necesare

termometru maximal,electronic,auricular,suzeta(copii)

tampoane de vata si comprese sterile

tava medicala

lubrefiant

alcool medicinal

ceas

Interventiile asistentei

pregatirea materialelor langa pacient

pregatirea psihica a pacientului

spalarea pe maini

se sterge cu o compresa cu alcool, se scutura

pentru masurarea in axila

se asaza pacientul in DD sau in pozitie sezand

se ridica bratul pacientului

se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu toracele

se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui

daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in aceasta pozitie de catre asistenta

termometrul se mentine timp de 10 min-pentru termometrul maximal

temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu 4-5 zecimi de grad mai joasa decat cea centrala

pentru masurarea in cavitatea bucala

se introduice termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa a arcadei dentare

pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas

se mentine termometrul timp de 5 min

masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti agitati, la cei cu afectiuni in cavitatea bucala;

pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin 10 min inainte de determinarea temperaturii

pentru masurarea rectala

se lubrefiaza termometrul

se aseaza pacientul in DL, cu membrele inferioare in semiflexie, asigurandu-i intimitatea

se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare

termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii

se mentine termometrul 3 min

copiii mici sunt asezati in DD, cu picioarele ridicate sau in DV

temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5 grade

masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu afectiuni rectale

 

 

pentru masurarea in vagin

se urmareste aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul in vagin

este contraindicata in bolile aparatului genital

valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara

dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se sterge cu o compresa sterila

se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului

se spala termometrul, se scutura

se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:

notarea unui punct pe verticala, corespunzator datei si timpului zilei, socotind, pentru fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad

se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice

in alte documente medicale se noteaza cifric

interpretarea curbei termice

in mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre orele 18-19

pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si termometre electronice

temperatura prezinta oscilatii fiziologice:

in timpul zilei de 0,5 -1 grd C; temp ↓ dimineata intre orele 4-5 ; si ↑intre orele 9-10 a.m. si seara 16-20

la tineri seara este mai ridicata

in sarcina, in prima jumatate a menstrei este crescuta temperatura

in timpul desfasurarii unor activitati; efort fizic, digestie etc

temperatura  prezinta oscilatii patologice: hipotermie , hipertermie

valori normale

n.n. şi copil mic                                  36,1-37,8 ºC

adult                                                    36-37 ºC   în axilă

vârstnic                                               35-36 ºC

temp. < 36 ºC  : hipotermie

37-38 ºC  subfebrilitate

38-39 ºC  febră moderată

39-40 ºC  febră ridicată

Peste 40 ºC  hiperpirexie

Tipuri de febra

Febra continua este o febra ridicata in care diferenta dintre temperatura matinala si cea vesperala timp de mai multe zile nu depaseste 1 grad C.

Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata si seara in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori scazand sub 37 grade C

Febra remitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata si seara,inperioada de stare a bolii,cele mai mici valori nu scad sub 37 grade C (septicemii,supuratii pulmonare)

Febra recurenta-perioade febrile de 4-6zile ce alterneaza cu perioade de afebrilitate de 4-6zile,trecerile facandu-se brusc

Febra ondulanta-perioade febrile ce alterneaza cu perioade afebrile,trecerea facandu-se lent

 Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata decat cea vesperala. Apare in tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde si inflamatii cavitare.

Termometrul tip suzeta.

 

Acesta prezinta siguranta si indica temperatura corect in cazul copiilor mici. Termometrul se va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta obisnuita. Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se pozitioneaza bulbul in gura copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute. Pentru a compara aceasta citire cu cea masurata rectal, Bulbul suzetei se va curata foarte bine dupa fiecare folosire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Masurarea  Si  notarea diurezei

 

         

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată din organism timp de 24 ore.

Scop: 

Obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi asupra altor îmbolnăviri

Cunoaşterea volumului diurezei

Efectuarea unor determinări caliatative (analize biochimice) din cantitatea totală de urină emis

Urmărirea bilanţului circulaţiei lichidului în organism = bilanţul lichidul (intrări – ieşire).

Materiale necesare 

se pregătesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu apă distilată (pentru a nu modifica compoziţia urinei) şi acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi de leucoplast

se informează pacientul asupra necesităţii colectării corecte a urinei şi asupra procedeului

colectarea începe dimineaţa, la o anumită oră, şi se termină în ziua următoare, la aceeaşi oră

Pentru o determinare corectă

1. pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă; această cantitate de urină, de la prima emisie, se aruncă

2. se colectează, apoi, toate urinele emise în decurs de 24 de ore până a doua zi, la aceeaşi oră, păstrându-se şi urina de la ultima emisie

golirea vezicii trebuie să se facă înainte de defecare

pentru a împiedica procesele de fermentaţie, se vor adăuga, la urina colectată, cristale de timol

recipientul de urină este etichetat cu numele pacientului, număr salon, număr pat, se ţine la răcoare şi ferit de lumină, pentru a preveni  descompunerea urinei

după golirea recipientului, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor

pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recoltează urina din 24 de ore

pentru examene chimice-se recoltează 100ml de urină

Notarea diurezei

Diureza se notează zilnic în foaia de temperatură a pacientului

prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de urină şi zilei respective

spaţiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină

cantitatea de urină eliminată în 24 de ore, în mod normal, este de aproximativ 1500 ml

Se noteaza in foaia de temperatura:

-          cantitatea de lichide ingerate;

-          cantitatea de lichide pierdute prin transpiratie, diaree;

-          graficul evolutiei greutatii corporale.

    Interpretarea rezultatelorCantitatea urinei

valori fiziologice normale – femei = 1.000-1.400 ml/ 24 ore; barbati = 1.200-1.800 ml/24 ore;

valori patologice – poliurie = peste 3.000 ml/24 ore

-oligurie = sub 1.000 ml/24 ore

                 -anurie = absenta urinei in vezica;<50ml

Calitatea urinei:

culoarea – normal = galben deschis -urina diluata;

= brun inchisa – urina concentrata

-patologic = brun inchisa + spuma – icter;

= rosie deschisa pana la rosie bruna – hematurie;

-fiziologic = albastru-verde – tratament cu albastru de metilen;

= cafeniu – rosu- brun-negru – tratament cu chinina sau acid salicilic;

miros – amoniacal – in fermentatia alcalina

                             - aromatic de fructe – in diabet;

aspectul – normal – clar transparent;

-patologic – tulbure

Se vor observa tulburarile de mictiune:

polakiurie = mictiuni frecvente, cu cantitati mici;

ischiurie sau retentie de urina = imposibilitatea de a urina;

disurie = eliminarea urinei cu dificultate si dureri;

enurezis = pierderea involuntara de urina in timpul noptii (mai frecvent la copii cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani);

nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina emisa ziua fata de cea emisa in cursul noptii.

hematurie

 

 

 

 

 

 

 

Notarea scaunelor

 

Notarea scaunelor in foaia de temperature se face prin semne conventionale 

Normal=I (linie verticala)

Moale=/ (linie oblica)

Diaree (apos)= - (linie orizontala)

Mucus=X

Puroi=P

Sanguinolent=S

Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul total urmat de semnul conventional respective.Ex 12-

 

 

 

 

 

Masurarea greutatii si inaltimii corporala                                                                      

Scop:

- aprecierea starii de nutritie a pacientului

- stabilirea necesitatilor calorice

-stabilirea dozei terapeutice de medicament

-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)

Indicatii

Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea active este contraindicate

Contraindicatii

-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme

Materiale necesare:

- cantar antropometric,taliometru

Pregatirea pacientului:

- se anunta sa nu manance

- pacientul isi goleste vezica urinara

Masurarea greutatii

 

- se verifica functionalitatea balantei

- se imobilizeaza acul balantei

- se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului

- se solicita pacientului sa se aseze pe cantar

-se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile

- se citesc valorile obtinute

- se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se

conduce la salon

- se noteaza greutatea in foaia de temperature

Masurarea inaltimii

-se solicita pacientului sa se descalte

-se aseaza sub cursorul taliometrului cat mai drept

-se coboara cursorul pana la vertex

-se citeste inaltimea pacientului pe tija gradate

-se invita sa coboare

-se ajuta sa se incalte

-este condus la pat

Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol

cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi

cantar aceeasi vestimentatie cantaririi anterioare

 

            

 

 

 

 

 

 

Observarea si notarea varsaturilor 

 

v  pregătire materiale 

-2 tăviţe renale curate şi uscate

-pahar cu soluţie aromată

-muşama, aleza

v   pregatire pacient 

- psihic: va fi încurajat şi susţinut în timpul vărsăturii

  - fizic:  - se aşează în poziţie şezând sau decubit dorsal cu capul întors lateral

- se aşează sub cap un prosop sau în jurul gâtului

- se protejează lenjeria de pat şi de corp cu muşama si aleza

v  Executie 

se îndepărtează proteza dentară (când este cazul)

 i se oferă tăviţa renală sau o susţine asistenta

sprijină fruntea bolnavului

dacă varsă după intervenţii chirurgicale intraabdominale va fi sfătuit să-şi comprime uşor cu palma plaga operatorie

după vărsătură se îndepărtează tăviţa

i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura (aruncă în altă tăviţă).

v  Îngrijirea ulterioară a pacientului

se şterge gura pacientului

se îndepărtează materialele folosite

se aşează pacientul în poziţie comodă şi se acoperă

se aeriseşte salonul

se supraveghează pacientul în continuare

v  Pregătirea produsului pentru examen de laborator

se completează buletinul de recoltare

se trimite produsul la laborator

Ø Observarea varsaturilor

ü   Frecventa :  - ocazionale,frecvente,incoercibile

ü   Orarul:  - matinale,postprandiale,tardive 

ü   Cantitatea : - se va masura cantitatea in 24 de ore pentru starea bilantului hidric 

ü   Continutul alimentare,mucoase,apoase,fecaloide,,biliare,purulente,sanguinolente

ü   Culoarea: - galbena/verzuie,rosie(hematemeza),galben murdar,bruna(aspect zat de cafea)

ü   Miros: - fad,acru,fecaloid,ranced 

ü  Forta de proiectie: brusc, in jet, fara efort, fara greata

ü   Simptomele care insotesc varsatura : - dureri abdominale,greata,salivatie,cefalee,transpiratii reci,tahicardie,deshidratare

Notarea propriu-zisa in foaia de observatie:

- fiecare varsatura se noteaza cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs

–        varsaturile alimentare – culoare albastra

–        varsaturile bilioase – culoare verde

–        varsaturile sanguinolente – culoare rosie

- daca sunt foarte frecvente se va nota nr lor in ziua respectiva

 

 

 

Observarea si notarea expectoratiei

n  Definitie - Sputa reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile respiratorii prin tuse.

n  Scop –obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare

n  Materiale :recipient gradat de unica folosinta cu capac,pix rosu

 

n  Pregatirea bolnavului 

se anunţă şi i se explică necesitatea  examinării

se instruieşte să nu înghită sputa

să nu o împrăştie

să expectoreze numai în recipientul dat

să nu introducă în vas şi saliva

se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta

se va sprijini capul bolnavului daca este necesar

se observa cantitate,aspect,culoare

 

n  notarea grafica –se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie ,identic cu diureza.

                                                             

 

 

 

Observarea faciesului,a starii psihice,a reactivitatii generale si a somnului bolnavului

Scop ;in stabilira diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli;acestea determina bolnavului un anumit comportament,tradus prin cateva elementecare,impreuna cu caracteristicele lor,trebuie cunoscute pentru a fi appreciate prin observatie .

n  Expresia fetei bolnavului 

fata anxioasa,cianotica-la bolnavii cu insuficienta circulatory grava

fata acoperita cu sudori reci,ochi infundati si inconjurati cu cearcane albastre,nas ascutit,privire anxioasa(fata peritoneala)-in peritonita,ileus,alte afectiuni abdominal grave

fata congestionata,agitate,cu oci sclipitori-in boli infectioase grave

fata tradeaza spaima-in boala Basedow

fata rotunda ,asemanatoare cu luna plina-in mixedem

trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor simuleaza un ranjet,fruntea incretita adanc,intristata-in tetenos-ras sardonic

n  Starea psihica a bolnavului

bolnavul isi pasreaza constienta

stare tifica-constienta tulburata,privirea absenta,sta in pat nemiscat-in formele grave de febra tifoida

carfologie-stare tifica insotita de miscari automate,asemanatoare cu prinderea mustelor din aer

obnubilatie –bolnavul isi pastreaza starea de constienta,sesizeaza partial evenimentele di jurul lui

sopor-hipersomnie profunda,bolnavul poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici

apatie-dezinteres fata de mediu si persoana proprie

stupoare-bolnavul sta in stare de imobilitate,insensibilitate,poate fi trezit dar nu raspunde la intrebari

somnolent-necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trezeste usor dar adoarme imediat

delir –stare de obnubilatie insotita de iluzii,halucinatii,hiperexcitatii-in boli infectioase acute,afectiuni cerebrale,intoxicatii

n  Somnul bolnavului 

Somn linistit,odihnitor,fara intreruperi,neagitat

Somnolenta instalata dimineata—in hepatita virala

Somnolent instalata imediat dupa alimentare-in insuficienta hepatica

Stare de insomnia-reala sau falsa-raportul dintre somn de zi si noapte inversat

Somn agitat cu intreruperi repetate(dureri fe foame,diaree,,necessitate de mictiune,star de tensiune nervoasa)

n  Durerea  

intensitate mica,suportabila-dureri articulare reumatismale

durere de mare intensitate-colica biliara,renalaetc

spontana sau provocata prin palpare se poate define ca jena,rupture,sfasiere,tensiune,arsura

de durata-de la cateva ore la cateva zile,in functie de cauza,avand character de permanenta sau intermitanta

localizarea si iradierea-in ulcerul gastric sau duodenal durerea iradiaza din epigastru in  spate;in colelitiaza in hipocondrul drept;in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc

n  Convulsiile si contractile 

Contractia muscular= punerea intensiune sau scurtarea fibrelor musculare

Convulsia =succesiunea de contractii puternice involuntare a unor grupe musculare

o convulsii locale sau generale

o convulsii clonice scurte

o convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu character permanent

Se va inregistra ora cand s-a produs,durata caracterul,localizare daca a aparut sponatan sau in timpul somnului sau sub influienta unei excitatii,enervare,daca au fost insotite de pierderea starii de constienta,tulburari sfincteriene etc.

n  Parezele si paraliziile 

pareza-scaderea functiei motorii musculare

paralizia-disparitia totala a functiei motorii muscular

paralizii periferice-scade tonusul muscular,miscarile passive se pot efectua cu amplitudine mai mare

paralizii central-tonusul muscular ete pastrat sau chiar exagerat ,miscarile pasive se pot executa cu amplitudine redusa

Se disting:

monoplegia-paralizia unui singur membru

hemiplegia-paralizia unei jumatati laterale a corpului

paraplegia-paralizia membrelor inferioare

tetraplegia-paralizia celor patru membre

 

 

SONDAJE,SPALATURI,CLISME.SONDAJE,SPALATURI,CLISME

Sondajul gastric                              

Definitie Sondajul sau tubajul gastric reprezintă introducerea unui tub de cauciuc - sonda gastrica Faucher sau Einhorn prin faringe şi esofag în stomac.

 

Scop explorator

ü  recoltarea conţinutului stomacal în vederea evaluării funcţiei chimice şi secretorii (chimismul gastric)

ü  pentru studierea funcţiei evacuatoare a stomacului

terapeutic

ü  evacuarea conţinutului stomacal toxic

ü  curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine depuse

ü  hidratarea şi alimentarea bolnavului

ü   introducerea unor substanţe medicamentoase

 

Indicatii

în gastritele acute sau cronice, boala ulceroasă

 

Materiale 

 

 

de protecţie

două şorţuri din cauciuc sau din material plastic

muşama şi aleză

manusi

sterile

sonda Faucher sau Einhorn

2 seringi de 20 ml

pense hemostatice

eprubete

nesterile

tăviţă renală

tavă medicală

pahar cu apă aromată

pahar cu apă pentru proteză

recipient pentru colectare

medicamente

la indicaţia medicului

 

Pregatirea pacientului

 

psihic:

se informează pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii

este rugat să respecte indicaţiile date în timpul sondajului

 fizic:

se aşează pacientul pe un scaun cu spetează, cu spatele cât  mai drept

se protejează cu şorţul de cauciuc sau de material plastic

i se îndepărtează proteza dentară (când este cazul) şi se aşează într-un pahar cu apă

se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru a capta saliva ce se scurge din cavitatea bucală

este solicitat să menţină tăviţa în această poziţie

pacientul nu va mânca în dimineaţa efectuării examenului

Tehnica

 

  asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun

îşi pune mănuşile sterile

umezeşte sonda pentru a favoriza alunecarea prin faringe şi esofag

se aşează în dreapta bolnavului şi îi fixează capul cu mâna stângă, ţinându-l între mână şi torace

prinde cu mâna dreaptă extremitatea rotunjită a sondei ca pe un creion

cere pacientului să deschidă larg gura , să respire adânc şi introduce capătul sondei până la peretele posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită

prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac(la marcajul 40-50cm citit la arcada dentară)

verifică prezenţa sondei în stomac prin aspirarea conţinutului stomacal cu ajutorul seringii

se fixează sonda

aşează la extremitatea liberă a sondei balonul Erlenmeyer(când se colectează pentru o probă) sau aspiră sucul gastric cu seringa

pentru a favoriza golirea stomacului, pacientul este rugat să-şi contracte pereţii abdominali

extrage sonda printr-o mişcare hotărâtă, cu prudenţă, după comprimarea ei cu  o pensă hemostatică pentru a împiedica scurgerea conţinutului în faringe (de unde ar putea fi aspirat de pacient)

când capătul liber al sondei ajunge în gura pacientului se prinde cu mâna stângă şi se îndepărtează sonda

goleşte conţinutul sondei în vasul colector

aşează sonda în tăviţa renală

tubajul gastric se efectuează în condiţii de asepsie

sondajul gastric se poate efectua şi pe cale endonazală cu sonda Einhorn

pacienţilor inconştienţi li se urmăresc respiraţia, culoarea feţei;

verificarea căii de pătrundere a sondei se face prin introducerea capătului liber într-un pahar cu apă - apariţia bulelor de aer confirmă pătrunderea în căile respiratorii

o formă particulară de sondare în scop hemostatic este introducerea sondei Blakemore

Ingirjirea ulterioară a pacientului 

 

- i se oferă un pahar cu apă aromată să-şi clătească gura

- se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie

- se îndepărtează tăviţa şi şorţul de cauciuc

- i se oferă proteza dentară (după caz)

- se aşează pacientul în poziţie comodă

 

Pregătirea produsului pentru examenul de laborator

 

- se determină cantitatea evacuată

- se completează formularele de recoltare

- se trimit probele etichetate la laborator

Reorganizare ; notare în foaia de observaţie

 

- se notează tehnica, data, cantitatea şi aspectul macroscopic al sucului gastric extras

Accidente

  Greaţă şi senzaţie de vărsătură; se înlătură fie printr-o respiraţie profundă, fie se efectuează anestezia faringelui cu o soluţie de cocaină 2%

Sonda poate pătrunde în laringe: apare reflexul de tuse, hiperemia feţei, apoi cianoza, se îndepărtează sonda

Sonda se poate înfunda cu resturi alimentare; desfundarea se face prin insuflaţie cu aer

Se pot produce bronhopneumonii de aspiraţie

 

De evitat - ungerea sondei cu ulei sau alte substanţe grase (provoacă greaţă pacientului)

   

Introducerea sondei Blackmore

      Pentru compresia segmentară a esofagului şi a cardiei în vederea unui tamponament esofagian se folosesc mai multe de sonde, dintre care cea mai utilizată este sonda Blackmore.

Scop:

realizarea hemostazei în hemoragia digestivă superioară prin ruptura varicelor esofagiene:

când cantitatea de sânge pierdută este importantă şi/sau persistentă peste 2 u (1000 ml);

când tulburările hemodinamice nu se restabilesc după umplere vasculară cu 1000 ml;

Pregătire materiale 

sonda Blackmore cu dublu balonas

sondă gastrică, laringoscop seringi de 20 ml

pense hemostatice

comprese

aparat de aspiraţie;

vas colector;

medicamente:

o soluţie novocaină, cocaină pentru anestezie

o substanţă lubrifiantă

Pregatirea pacientului 

psihic:

se anunţă şi se explică necesitatea şi inofensivitatea tehnicii 

o fizic:

o se evacuează conţinutul gastric;

o se verifică etanşeitatea şi funcţionalitatea balonaşelor;

o se lubrifiază sonda Blackmore;

o se face anestezia orificiilor nazale;

o se verifică aparatul de aspiraţie;

o se reperează pe sondă distanţa nas-ombilic

Efectuare

se introduce sonda endonazal, este împinsă progresiv şi prin mişcări de degluţie va fi înghiţită până la marcaj (reflexul de sânge sau suc gastric dovedeşte prezenţa ei în stomac);

se umflă balonaşul gastric cu 200-250 ml aer;

se trage sonda astfel ca balonaşul să fie în dreptul joncţiunii eso-cardiale

se fixează la orificiul nazal printr-un sistem de prindere (guleraş)

se umflă balonaşul esofagian 60-80 ml aer

se aspiră conţinutul sondei

se ataşează sonda la punga colectoare care va fi situată decliv (sifonaj).

se verifică permanent presiunea din balonaşe prin intermediul manometrului;

presiunea necesară asigurării homeostazei este de 50-60 mm Hg

se supraveghează fixarea, permeabilitatea sondei, tensiunea arterială şi pulsul;

se supraveghează episodul hemoragic;

se va înscrie cantitatea de aer injectat pe fiecare tub al balonaşului;

pentru prevenirea ischemiei mucoasei şi ulcerarea bazei esofagului se controlează presiunea balonaşului – 50 – 60 mm Hg; se dezumflă periodic balonaşul esofagian, la 4 ore, timp de 15 minute;

dacă strângerea nu este controlată, balonaşul gastric se umflă 300 ml, dar volumul de aer să nu depăşească 100 ml în balonaşul esofgian.

 

Sondajul duodenal

Definitie  Sondajul sau tubajul duodenal constă din introducerea unei sonde Einhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior.

 

Scop  

explorator

extragerea conţinutului duodenal format din conţinut gastric, bilă (A, B, C), suc pancreatic şi secreţie proprie

aprecierea funcţiei biliare hepatice, a căilor extrahepatice

descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziţia chimică sau

morfologică a sucurilor extrase prin sondaj

evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare

 therapeutic

drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulaţiei entero-hepatice

alimentţie artificială

se introduc lichide hidratante şi alimente lichide în organismul pacienţilor inconştienţi sau cu imposibilitate de înghiţire

aspiraţie continuă

în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale

după intervenţii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator)

 

Generalităţi

  se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare

 se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul sucului duodenal

analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul lui

 recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal

Pregatirea materialelor

 

 

de protecţie

muşama şi aleză

sorţ de cauciuc sau alt material impermeabil

manusi

sterile

sonda Einhorn

2 seringi de 20 ml

pensă hemostatică

medii de cultură , eprubete

nesterile

tăviţă renală

tavă medicală

stativ pentru eprubete

pahar cu apă aromată

pernă cilindrică dură sau pătură rulată

hârtie de turnesol roşie şi albastră

medicamente

sulfat de magneziu 33%

ulei de măsline

novocaină

soluţii necesare hidratării şi alimentării(materialele se vor alege în funcţie de scopul sondajului)

 

Pregătirea pacientului 

 

psihic:

- se informează pacientul

- i se explică necesitatea tehnicii

fizic:

- pacientul va fi nemâncat

- se izolează patul cu un paravan

- se protejează cu muşamaua şi aleza

- se aşează pacientul în poziţie şezând la marginea patului

- se protejează cu şorţul din material plastic

- i se îndepărtează proteza (după caz)

- i se dă taviţa renală să o ţină sub bărbie

 

Execuţie 

  asistenta se spală pe mâini

îmbracă mănuşile

prinde sonda(umezită) cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe

cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă şi să înghită de câteva ori până când oliva trece în esofag

cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul

45cm la arcada dentară, moment în care se consideră că sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac

se aşează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai jos,coapsele flectate pe bazin

se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică

se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul 60cm

se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către pacient(1-2cm la 3-5min)

când diviziunea 75cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden(după cca 1-1 ½ ore de la pătrunderea ei în stomac)

verificarea poziţiei sondei

dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau s-a încolăcit în stomac

se insuflă 60ml de aer prin sondă cu seringă şi după un minut se aspiră;  dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai puţin de 20ml

se introduc 10ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar poate fi extrasă dacă ea se află în stomac

se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb

captarea bilei

după 1-1 ½ ore de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă

se verifică reacţia sucului duodenal cu hârtia de turnesol

se introduc prin sondă 40ml soluţie sulfat de Mg 33%, sterilă, încălzită la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea

bilei veziculare

se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pensă

după 15-30min se deschide sonda şi se colectează 30-40ml bilă vâscoasă de culoare închisă castanie –bila B, veziculară

la indicaţia medicului se pot recolta 3-5ml bilă B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic

după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat –bila C, hepatică; aceasta, fiind în cantitate mai mare, se va capta într-un recipient corespunzător

extragerea sondei se face după ce se insuflă câţiva ml de aer şi se închide capătul liber cu o pensă

extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe sau în cavitatea bucală

se goleşte conţinutul sondei şi se aşază în tăviţa renală

§ sunt situaţii când sonda nu pătrunde în duoden datorită unui spasm piloric; închiderea şi deschiderea duodenului fiind reglată de reacţia conţinutului gastric se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluţie 10%  20-40ml

§ relaxarea spasmului piloric se poate face prin administrare de medicamente antispastice

§ în cazul înnodării sondei în stomac, extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală cu ajutorul unei spatule linguale şi a unei pense (chiar dacă a fost introdusă pe cale endonazală)

§ relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10ml novocaină soluţie 1-2%

 

 

Ingrijirea

ulterioară a pacientului 

  se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii

se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie

se îndepărtează şorţul din material plastic

se aşează pacientul în poziţie comodă

 

pregătirea produsului pentru examen de laborator

 

se determină cantitatea de bilă obţinută

se etichetează recipientele

se trimit probele la laborator

Se reorganizează şi se notează în f.o.

Accidente 

  înnodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacali în timpul senzaţiei de vărsături

încolăcirea sondei în stomac

greţuri şi vărsături

imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obstacol funcţional(spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic(coagularea bilei vâscoase)

De evitat  

aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei

oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3h

grăbirea înaintării sondei

depăşirea duratei de execuţie >31/2h

 

SONDAJUL VEZICAL

 

Definitie = introducerea unei sonde sau cateter, prin uretra, in vezica urinara.

 

Scop;             a) explorator = recoltarea unei cantitati de urina pentru examene de laborator;

b) terapeutic -golirea continutului (daca acesta nu se produce spontan);

-      depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare;

-      executarea unor procedee de tratament prin sonda.

Materiale necesare:

                 tava medicala;

recipient (pentru urocultura);

doua sonde sterile

seringi sterile(pentru umplerea balonasului )

gel lubrefiant

ser fiziologic

tampoane de vata sterile

antiseptic

manusi sterile

comprese sterile

camp steril decupat ptr. regiunea organelor genitale

punga colectoare de urina

tavita renala pentru colectarea urinei

musama si aleza

pense hemostatice sterile

tavita renala pentru colectarea urinei

materiale pentru toaleta organului genital externe (sapun, lubrefiant

bazinet

         

SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIE

Pregatirea psihica si fizica

Se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii.

 Se anunta bolnava sa nu manance.

Cand se efectueaza in salon, se izoleaza patul bolnavei cu un paravan.

Se asaza musamaua si aleza.

Se asaza bolnava in decubit dorsal, cu genunchii ridicati si coapsele indepartate (pozitie ginecologica).

Se indeparteaza perna de sub capul bolnavei, iar patura se ruleaza la picioare

 Se acopera bolnava lasand accesibila numai regiunea vulvara.

Se asaza tavita renala intre coapsele bolnavei.

Se efectueaza toaleta regiunii vulvare cu apa si sapun

Efectuarea tehnici

Spalare pe maini cu apa curenta si sapun si dezinfectare cu alcool.

Se pun manusile sterile

aseazare in partea dreapta a bolnavei si cu policele si indexul mainii stangi se indeparteaza labiile si se evidentiaza meatul urinar.

aseptizarea meatului urinar- se sterge orificiul uretral de sus in jos, in directia anusului si nu invers; tamponul se utilizeaza pentru o singura stergere!

Operatia se repeta de 2-3 ori.

se prinde intre degete mediu si inelar ale mainii drepte si se lubrifiaza

Sonda se orienteaza cu ciocul inainte si in sus, tinand-o ca pe un creion in timpul scrisului.

Se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm cu varful cudurii spre simfiza pubiana.

 Paralel cu inaintarea sondei se coboara extremitatea externa a sondei, printr-o miscare in forma de arc

Scurgerea urinei confirma prezenta sondei in vezica

 Primele picaturi de urina se scurg in tavita renala si in continuare se goleste vezica intr-un recipient pregatit sau se recolteaza potrivit scopului (hemocultura, examene biochimice etc.).

 Se penseaza  sonda la capatul extern  si se indeparteaza  prin miscari inverse celor cu care s-a introdus.

Spalare pe maini cu apa curenta si sapun!

 

 

SONDAJUL VEZICAL LA BARBAT 

Pregatirea psihica si fizica a bolnavului:

Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii..

Cand se efectueaza in salon, se izoleaza patul bolnavului cu un paravan.

 Se asaza musamaua si aleza.

Se aseaza bolnavul in decubit dorsal, cu picioarele intinse si usor indepartate

Se indeparteaza perna de sub capul bolnavului, iar patura se ruleaza la picioare.

Se acopera bolnavul lasand accesibila numai regiunea genitala

Se asaza tavita renala intre coapsele bolnavului.

Se efectueaza toaleta regiunii genitale cu apa si sapun.

Efectuare  

spalare pe maini cu apa si sapun

 se imbraca manusi sterile

 se spala bine glandul cu apa si sapun si se dezinfecteaza meatul urinar cu ser fiziologic si tampoane cu antiseptic

cu mana dreapta se prinde sonda si se lubrifiaza

cu mana stanga se intinde bine penisul la verticala si se introduce in meat sonda, cu curbura spre simfiza pubiana, circa 12 cm.

cand sonda a ajuns in vezica, incepe sa curga urina care se capteaza in tavita renala, recipient sau eprubete..

cand vezica s-a golit, sonda se indeparteaza, extremitatea externa comprimandu-se..

spalare pe maini cu apa curenta si sapun!.

se noteaza in foaia de observatie sondajul, data, ora, cantitatea de urina recoltata si numele celui care l-a efectuat.

Ingrijiri dupa tehnica

Se efectueaza toaleta regiunii

Bolnava va fi supravegheata in repaus la pat

Evaluarea procedurii

-pacientul exprimă stare de confort, nu acuză dureri

- nu sunt semne de infecţie urinară, urina este limpede;- observaţi aspectul meatului urinar şi aspectul urinii

- măsuraţi temperatura corpului- anunţaţi medicul dacă constataţi vreun semn de infecţie- recoltaţi o probă de urină pentru a fi examinată la laborator

Incidente,accidente

-infecţii urinare joase (cistite)şi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai ales prin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite;

- leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene)-hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical

Descrierea sondelor 

FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:

un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare

un canal pentru umflarea balonaşului pentru prevenirea ieşirii sondei (cu volume diferite de la 5 la 30 ml

Nelaton

nu au balonaş de fixare

 sunt mai rigide

folosite pentru sondajul de scurtă durată)

 

Spălătura oculară

Definitie Prin spălătura oculară se înţelege introducerea unui lichid în sacul conjunctival.

Scop

terapeutic

- în procesele inflamatoare ale conjunctivei

- în prezenţa unor secreţii conjunctivale abundente

- pentru îndepărtarea corpilor străini

Pregatire materiale

comprese, tampoane de vată sterile

seringa cu canula,undină sau alt recipient picurător

solutia de spalatura(ser fiziologic,solutii sterile pregatite special in farmacie,ambulate in flacoane de 10ml din material plastic de unica folosinta,etc)

tavita renala

Pregatire pacient psihic:

-se anunţă pacientul

- i se explică necesitatea şi inofensivitatea tehnicii

 fizic:

-se aşează pacientul în poziţie şezând, cu capul aplecat pe spate, cu privirea în sus

-se protejează ochiul sănătos cu o compresă sterilă

-se protejează cu un prosop în jurul gâtului

-se aşează tăviţa renală lipită de gât, de partea ochiului ce urmează a fi spălat (susţinută de bolnav sau ajutor)

-dacă starea generală nu permite poziţia şezând, pacientul va sta în decubit dorsal sau lateral, cu capul aplecat înapoi

Tehnica Asistenta:

ü  se spală pe mâini; se dezinfectează

ü  verifică temperatura lichidului de spălătură: 37°C (temperatură mai joasă declanşează reflexul de închidere a pleoapelor)

ü  aşează pe cele două pleoape câte o compresă îmbibată în soluţia antiseptică de spălare

ü  deschide fanta palpebrală cu degetele mâinii stângi şi toarnă încet lichidul din undină (sau alt recipient) în sacul conjunctival, evitând cornea

ü  solicită pacientului să rotească ochiul în toate direcţiile

ü  repetă tehnica la nevoie şi verifică prezenţa corpilor străini în lichidul de spălătură (când este cazul)

ü   îndepărtează tăviţa renală

ciocul undinei va fi ţinut la distanţă de 6-7 cm de ochiul pacientului pentru ca eventualele mişcări reflexe produse de acesta sau gesturile greşite ale asistentei să nu traumatizeze ochiul cu vârful recipientului

Ingrijiri ulterioare ü  usucă faţa pacientului

ü  aspiră lichidul rămas în unghiul nazal al ochiului

ü  îndepărtează compresa de pe ochiul protejat

ü  aşează pacientul în poziţie comodă

Reorganizare,notare in FO

- se notează tehnica şi numele persoanei care a efectuat-o

- aspectul lichidului de spălătură

De evitat - infectarea ochiului sănătos prin lichidul de spălătură de la ochiul bolnav

 

 

 

Spalatura auriculara 

Definitie Prin spălătură auriculară se înţelege spălarea conductului auditiv extern prin introducerea unui curent de lichid.

Scop

terapeutic

- îndepărtarea secreţiilor (puroi, cerumen)

- îndepărtarea corpilor străini ajunşi în urechea externă accidental sau voluntar

- tratamentul otitelor cronice

Pregatire materiale

 

-  şorţuri de cauciuc sau material plastic

- seringă Guyon, vată

- lichidul de spălătură la 37°C

- soluţia medicamentoasă prescrisă

- soluţie de bicarbonat de sodiu 1‰

- masă de tratamente

- tăviţă renală

- scaun

Pregatire pacient psihic:

-se anunţă pacientul

-i se explică scopul tehnicii

fizic:

ü  în cazul dopului de cerumen, cu 24 ore înainte se instilează în conductul auditiv extern de 3 ori pe zi soluţie de bicarbonat de Na în glicerină 1/20

ü  în cazul dopului epidermic se instilează soluţie de acid salicilic 1 % în ulei de vaselină

ü  în cazul corpilor străini hidrofili (boabe de legume şi cereale), se instilează alcool

ü  în cazul insectelor vii se fac instilaţii cu ulei de vaselin, glicerină sau se aplică un tampon cu alcool cu efect narcotizant

ü  pacientul se aşează în poziţie şezând pe scaun

ü  se protejează cu prosopul şi şorţul

ü  se aşează tăviţa sub urechea pacientului care va ţine capul înclinat spre tăviţă

Tehnica

 

ü  asistenta se spală pe mâini

ü  verifică temperatura lichidului de spălătura şi încarcă seringa Guyon

ü  cere pacientului să deschidă gura (conductul se lărgeşte şi conţinutul patologic se îndepărtează mai uşor)

ü   trage pavilionul urechii în sus şi înapoi cu mâna stângă, iar cu dreapta injectează lichidul de spălătură spre peretele postero-superior şi aşteaptă evacuarea

ü  operaţia se repetă la nevoie

ü  se usucă conductul auditiv extern

ü   medicul controlează rezultatul spălăturii prin otoscopie

ü  se introduce un tampon de vată în conduct

ü  se aşează pacientul în decubit dorsal 1/2-1 oră

ü  se examinează lichidul de spălătură

Accidente

vărsături,

ameţeli,

lipotimie,

dureri,

traumatizarea timpanului datorate presiunii prea mari

Reorganizare,notare in FO     se notează tehnica şi rezultatul spălăturii (corpi străini extraşi etc.)

 

 

Spălătura gastrică

Definitie Prin spălătură gastrică înţelegem evacuarea conţinutului stomacal şi curăţirea mucoasei de exsudate şi substanţe străine

Scop terapeutic

- evacuarea conţinutului stomacal toxic

Indicatii

intoxicaţii alimentare sau cu substanţe toxice

stază gastrică însoţită de procese fermentative

pregătirea preoperatorie în intervenţiile de urgenţă sau pe stomac

pregătirea pentru examen gastroscopic

Contraindicatii

intoxicaţii cu substanţe caustice

hepatite cronice; varice esofagiene

îmbolnăviri cardio-pulmonare decompensate

ulcer gastric în perioada dureroasă

cancer gastric

Material e de protecţie:

- 2 şorţuri din material plastic

- muşama, traversă

-manusi

sterile

- sonda gastrică Faucher

- 2 seringi de 20 ml

- pensă hemostatică

nesterile

- cană de sticlă sau de metal de 5 l

- pâlnie, apă caldă la 25-26°C

- recipient pentru captarea lichidului (găleată, lighean)

- scaun

medicamente

- cărbune animal, alt antidot la indicaţia medicului

Pregatirea pacientului psihic:

- se anunţă şi se explică importanţa examenului şi a colaborării sale

fizic:

- se aşează pacientul pe scaun şi se protejează cu un prosop în jurul gâtului

- se aşează şorţul de cauciuc

- se îndepărtează proteza dentară (când este cazul)

- i se oferă tăviţa renală şi este rugat să şi-o ţină sub bărbie (pentru captarea salivei şi pentru imobilizarea pacientului)

Executie       asistenta se spală pe mâini, îmbracă mănuşi sterile şi şorţul de cauciuc

umezeşte sonda, se aşează în dreapta pacientului şi îi fixează capul între mână şi torace

cere pacientului să deschidă gura, să respire adânc

introduce capătul sondei până la peretele posterior al faringelui cât mai aproape de rădăcina limbii invitând pacientul să înghită

prin deglutiţie, sonda pătrunde în esofag şi prin mişcări blânde de împingere ajunge în stomac (la marcajul 40-50 cm la arcada dentară)

la capătul liber al sondei se adaptează pâlnia şi se aduce la nivelul toracelui pacientului

se verifică temperatura lichidului de spălătură şi se umple pâlnia

se ridică pâlnia deasupra capului pacientului

înainte ca ea să se golească complet, se coboară cu 30-40 cm sub nivelul epigastrului în poziţie verticală pentru a se aduna în ea lichidul din stomac

se goleşte conţinutul pâlniei în vasul collector

se repetă operaţia până ce lichidul este curat, limpede, fără resturi alimentare sau substanţe străine

se îndepărtează pâlnia şi se pensează capătul liber al sondei după care se extrage cu atenţie, pentru a se împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe, de unde ar putea fi aspirat de pacient

pregătirea produsului pentru examen de laborator

  dacă spălătura s-a efectuat pentru eliminarea unor substanţe toxice ingerate accidental sau voluntar, tot ceea ce s-a evacuat din stomac se va păstra pentru examinarea de către medic, iar un eşantion va fi trimis la laborator

reorganizarea şi notarea în FO

Accidente

dacă apare senzaţia de greaţă şi vărsătură, se indică respiraţie profundă sau se face anestezia faringelui cu soluţie de

cocaină 2%

sonda poate ajunge în laringe, apare reflexul de tuse, hiperemia feţei apoi cianoza - se retrage sonda

sonda se poate înfunda cu resturi alimentare - se îndepărtează prin insuflaţie de aer cu seringa

se pot produce bronhopneumonii de aspiraţie

SPALATURA

VEZICALA 

Spalatura vezicii urinare = introducerea unei solutii medicamentoase, prin sonda uretrala, in vezica urinara, cu scopul indepartarii exsudatelor patologice rezultate din inflamatia peretilor vezicii..

Materiale necesare:

tava medicala;

doua sonde sterile (una de rezerva)

lubrefiant

ser fiziologic steril;

tampoane de vata sterile;

manusi sterile

tavita renala pentru colectarea urinei;

musama si aleza;

doua pense sterile;

tavita renala pentru colectarea urinei;

materiale pentru toaleta organului genital externe

seringa Guyon sau irigator prevazut cu ramificatie in T a tubului de cauciuc, cu robinet, instalat pe stativ;

solutie de injectat (pentru spalatura) circa 1 litru incalzita la temperatura corpului (ser fiziologic, solutie rivanol 0,1-2% ; solutie de nitrat de argint 1-4%o ; acid boric 3%).)

Tehnica incepe cu efectuarea sondajului vezical (la femeie sau la barbat).

Se retrage seringa si se asteapta sa se scurga lichidul introdus.

Se repeta operatia de cateva ori pana cand se scurge lichid clar.

·         Dupa efectuarea sondajului evacuator, la sonda se adapteaza seringa Guyon si se introduc lent 80-100ml solutie, fara sa destinda vezica.            Dupa fiecare spalatura, capatul liber al sondei se asaza pe o compresa sterila pana la reumplerea seringii.

 

Instilarea substantelor medicamentoasein vezica urinara

se face cu ajutorul unei seringi adaptate prin intermediul unui tub de cauciuc la sonda vezicala

introducerea se face incet ‘ avand grija de cantitate si concentratia prescrisa de medic.

Drenarea vezicii urinare

in unele cazuri este necesar ca sonda vezicii sa ramana pe loc sub forma de sonda permanenta , sau sonda a’ demeure, dandu-se posibilitatea ca urina sa se evacueze permanent, astfel incat vezica urinara sa ramana in stare de repaus.

sondele utilizate a’ demeure trebuie sa fie moi si sa nu depaseasca o grosime de 15-16 grade Charier ptr a preveni escarele mucoasei uretale.

Ptr femei se pot utilize sonde Pezzer, Malecot, Casper, care prezentand cate o umflatura la capatul lor , se fixeaza in mod automat in vezica.Este preferata insasonda Folley, care se poate utilize si la barbati , in lipsa ei se pot utilize sondele Nelaton sau Thiemann care se fixeaza cu ajutorul benzilor de leucoplast.

Conditia esentiala a bunei functionari a unei sonde permanente este ca orificiul intern al sondei sa fie imediat deasupra orificiului uretral al vezicii.

Verificarea pozitiei corecte a sondei pemanente se face prin introducerea in vezica a unei cant de lichid , ce trebuie sa se reintoarca prin sonda intr-un flux continuu .Daca eliminarea lichidului se face sacadat, atunci orificiul intern al sondei se afla prea sus,  urina va stagna in vezica, pana cand va ajunge la nivelul orificiului sondei- eliminarea va fi sacadata.

Sonda pemanenta tip Folley poate fi mentinuta pe loc 7-14 zile

Sondele confectionate din cauciuc , nu vor fi lasate pe loc mai mult de 24-48 de ore .

Urina care se evacueaza prin sonda permanenta va fi colectata

-          intr-un sac colector de material plastic, ce poate fi fixat de coapsa bolnavului

-          sau intr-un urinar de sticla.

Tehnica se incheie ca si sondajul vezical.

Sondajul vezical si spalatura vezicala se executa in conditii de asepsie riguroasa a materialelor, mainii si manevrelor.

In cazul aparitiei unei rezistente in timpul sondajului, sonda se retrage si nu se forteaza (se pot produce traumatisme si cai false).

Recoltarea urinei se face in recipiente sterile, in absenta oricarei substante straine pentru a impiedica fermentatia urinei care ar genera rezultate false ale examinarilor.

Incidente,accidente

Astuparea sondei se datoreaza cheagurilor de sange intravezicale (sonda se destupa prin insuflare de aer sau cativa ml de solutie dezinfectanta).

Traumatisme, hemoragii si infectii.

 

Spalatura vaginala

 

Obiectivele procedurii

-indepartarea secretiilor

- indepartarea mirosului- prevenirea iritatiei si escoriatiei- prevenirea infectiei

- promovarea confortului

Pregatirea materialelor

- canula vaginala cu duza perforata (pentru reducerea presiunii lichidului)- solutie la temperatura corpului (cantitatea si tipul recomandate de medici)- irigator- pensa- gel pentru lubrifiere- tub de cauciuc cu pensa sau tub din material plastic cu clema- tampoane de vata- stativ pentru suspendarea irigatorului- aleza, musama- manusi de protectie

Pregatirea pacientei 

psihica:-se  instruieste pacienta si explica procedura si motivele pentru care s-a recomandat-se instruieste pacienta sa stea linistita si relaxata pentru a evita eventualele senzatii neplacute-se obtine consimtamantul pacientei

fizica:- se asigura intimitatea- se instruieste pacienta sa-si goleasca vezica-se asigura pozitia corecta (ginecologica)

 

 

Efectuare 

 

ü  se asambleaza echipamentul si verifica temperatura lichidului

ü  se verifica recomandarea medicala

ü  se explica desfasurarea procedurii

ü  se verifica daca pacienta si-a golit vezica

ü  se  aseza pacienta in pozitie ginecologica

ü  se inveleste  pacienta cu un pled si se aseza musamaua si aleza sub pacienta

ü  spalarea mainilor

ü  se clampeaza tubul si se pune in irigator solutia la temperatura corpului

ü  se declampeaza tubul, se evacueaza aerul ,se reclampeaza

ü   imbracarea manusilor de protectie

ü  se face toaleta organelor genitale externe

ü   canula se lubrefiaza cu gel sau vaselina

ü  se agata punga/irigatorul in stativ la o inaltime de 50-70 cm de la simfiza pubiana

ü  se indeparteaza cu o mana labiile iar cu cealalta  se introduce canula in vagin, aproximativ 8-10 cm (la 10-11 cm se atinge fundul de sac vaginal)

ü  se indeparteaza pensa , permite solutiei sa curga sub forta gravitatiei; se roteste cu blandete canula in timpul irigatiei;

ü  se clampeaza tubul inainte de terminarea lichidului si se indeparteaza canula cu blandete

ü  se spala regiunea vulvara cu apa si sapun si se usca bine cu un prosop

ü  se examineaza aspectul lichidului; daca lichidul contine mucus, puroi sau sange se prezenta medicului

ü  se indeparteaza manusile

ü  se conduce pacienta la salon

ü  se reorganizeaza locul de munca

ü  se noteaza procedura in FO

Evaluarea eficacitatii procedurii

Rezultate asteptate/ dorite:- Spalatura s-a desfasurat fara incidente, pacienta se simte bine- Pacienta este cooperanta si demonstreaza intelegerea informatiilor primite- Pacienta este capabila sa-si efectueze spalatura

Rezultatele nedorite/ ce faceti:- Pacienta acuza senzatii neplacute, durere- Verificati temperatura solutiei, presiunea si viteza de scurgere- Verificati daca pacienta si-a golit vezica

- Scadeti presiunea prin coborarea irigatorului sub 50 cm

 

               

 

CLISME

 

Definitie

Clisma este o forma speciala a tubajului,prin care se

introduce diferite lichide in intestinul gros(prin anus,in rect si colon).

 

Scop

  1. 1.      evacuator

evacuarea continutului intestinului gros

pregatirea pacientului pentru examinare(rectoscopie,irigoscop

interventii chirurgicale asupra rectului

1. 2.       terapeutic

introducere de medicamente

alimentarea sau hidratarea pacientului

Clasificare dupa efect

  clisme evacuatoare care pot fi :simple,inalte,prin sifonaj,uleioase,purgative

clisme terapeutice – medicamentoase cu efect local,anestezice

clisme alimentare – hidratante

clisme baritate – cu scop explorator

Materiale necesare de protectie

  paravan,

musama,

aleza,invelitoare

manusi

sterile :

canula rectala

comprese

para de cauciuc pentru copii

nesterile 

stativ pentru irigator

irigatorul si tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime si 10 mm  diametru

tavita renala,bazinet

apa calda la 35-37 grade C (500-1000 ml pentru adulti,250 ml pentru adolescenti,150 ml pentru copil,50-60 ml pentru sugari)

sare(1  lingurita la un litru de apa)

ulei(4 linguri la un litru de apa)sau-glicerina(40g la500ml)- sapun(1 lingurita rasa la 1 li

medicamente – solutii medicamentoase in cantitatea sau concentratia ceruta de medic

substanta lubrifianta(vaselina)

 

Pregatirea pacientului

 

 

 

 

psihic 

se anunta si i se explica tehnica

se respecta pudoarea

fizic

se izoleaza patul cu paravanul si se protejeaza cu musamaua si 

 

 

 

 

 

aleza

se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozitie :

- decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate

- decubit lateral stang cu membrul inferior stang intins  si dreptul flectat

- genupectorala

se aseaza bazinetul sub regiunea sacrala si se inveleste pacientul cu  invelitoarea

Efectuare clisma evacuatoare simpla

se fixeaza canula la tubul irigatorului si se inchide robinetul

se verifica temperatura apei sau a solutiei medicamentoase

se umple irigatorul

se evacueaza aerul si prima coloana de apa

se fixeaza irigatorul pe stativ

asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza ,manusi de protectie

indeparteaza fesele pacientului cu mana stanga

introduce canula prin anus in rect (cu mana dreapta) perpendicular pe suprafata  subiacenta, cu varful indreptat inainte in directia vezicii urinare.

dupa ce varful canulei a trecut prin sfincter se ridica extremitatea   externa si se indreapta varful in axa  ampulei rectale.

se introduce 10 – 12 cm

se deschide robinetul sau pensa si se regleaza viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm de suprafata patului pacientului.

pacientul este rugat sa respire adanc, sa-si relaxeze musculatura abdominala, sa retina solutia 10 – 15 min ute

se inchide robinetul inainte ca nivelul apei sa se apropie de nivelul tubului de scurgere.

se indeparteaza canula si se aseaza un tavita renala

pacientul este adus in pozitie de decubit lateral drept, apoi de cubit dorsal pentru a usura patrunderea apei la o adancime mai mare.

se capteaza scaunul la pat sau la toaleta

clisma inalta : 

se practica pentru indepartarea mucozitatilor, puroiului exudatelor sau toxinelor microbiene de pe suprafata mucoaselor

in parezele intestinale, ocluzia intestinala

se foloseste o canula retala (sonda) de 35-40 cm lungime si 1,5 cm diametru, din cauciuc semirigid si prevazut cu orificii largi

se adapteaza la tubul irigatorului o palnie de 1,5 l (in loc de rezervor)

se umple palnia cu apa calda la 35 ْ C si se deschide robnetul sau lasand sa iasa aierul

se lubrifiaza canula si se introduce pana in colonul sigmoid

se ridica pana la inaltime de 1 m si se da drumul apei

inainte ca acesta sa se goleasca, se coboara sub nivelul colonului, apa se va reintoarce in palnie

se goleste palnia intr-un recipient

se repeta operatia de 5 – 6 ori pana ce prin tub se evacueaza apa curata

clisma uleioasa :

se folosesc uleiuri vegetale (floarea soarelui, masline), incalzite  la 38 grade C in baia de apa

introducerea in rect se face cu ajutorul unui irigator la care  rezervorul este inlouit cu o palnie sau cu ajutorul unei seringi

se introduce la presiune joasa

aproximativ 200 ml  de ulei se introduc in 10 – 15 min

se mentine in rect 6 – 12 ore (este bine sa se execute seara iar pacientul va elimina dimineata  un scaun moale nedureros)

se indica in constipatii cronice, fecalom

clisma purgativa :

evacueaza colonul prin actiunea purgativa ( nu mecanica)

se utilizeaza solutia concentrata de sulfat de magneziu (250 ml apa cu 2 linguri Mg SO4), care prin mecanism osmotic produce o transsudatie de lichid prin peretii intestinali in lumen, formand un scaun lichid ambundent

se mai poate folosi bila de bou ( un varf de cutit de bila pulbere la 250 ml apa) care are actiune stimultanta asupra peristaltismului intestinal

Clisma terapeutica

  1. clisma terapeutica 

o se foloseste cand se doreste o actiune locala asupra mucoasei,  cand calea orala nu este practicabila sau cand se doreste ocolirea caii portale

o se pot administra medicamente ca : digitala, clorura de calciu, tinctura de opiu, chinina care se absorb prin mucoasa rectala sau cele cu efect local ( solutii izotonice) in microclisme picatura cu picatura ( la o ora, 1 ½  h dupa clizma evacuatoare) cu un ritm de 60 picaturi pe min

2. microclisme

substanta medicamentoasa se dizolva in 10 – 15 ml apa, ser fiziologic sau solutie izotona de glucoza si se introduce cu ajutorul unei seringi adaptate la canula rectala

3. clisma picatura cu picatura 

o se pot introduce in organism 1-2 l  solutie medicamentoasa in 24 h

o pentru mentinerea constanta a temperaturii solutiei se vor folosi rezervoare termostat sau se inveleste irigatorul intr-un material moale vata, perna electrica

o se foloseste in scop anestezic ( cand narcoza prin inhalatie este contraindicata) eterul putand fi administrat sub forma unei clisme picatura cu picatura

o pentru efectul local se utilizeaza clismele cu bicarbonate de Na, infuzie de musetel, cortizon, vitamina A, decoct de usturoi

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCEREA TUBULUI DE GAZE

  Tubul de gaze este un tub de cauciuc semirigid, de 30 -35 cm lungime si 8-12 mm diametru, cu marginile extremitatilor rotunjite

Scop 

  eliminarea gazelor din colon in caz de meteorism abdominal (imposibilitatea de a elimina gazele in mod spontan)

Materiale necesare

  materiale – de protectie (musama, aleza, invelitoare, paravan)

materiale sterile (tub de gaze, comprese, substanta lubrifianta)

Pregatirea pacientului

pacient     - psihic : se anunta si se explica tehnica

- fizic : se izoleaza patul cu paravan, se protejeaza cu musamaua si aleza, se dezbraca pacientul si se aseaza in

Executie

  asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza

unge tubul cu vaselina boricata

departeaza fesele pacientului cu mana stanga, iar cu dreapta introduce tubul de gaze prin anus in rect si de aici in colon, prin miscari de ’’rasucire si inaintare ’’ pana la 15-20 cm

acopera pacientul cu invelitoare

mentine tubul maximum 2 h

se indeparteaza dupa degajare

la nevoie se repune dupa 1-2 h (dupa ce se restabileste circulatia la nivelul mucoasei)

Ingrijirea ulterioara a pacientului :

   se efectueaza toaleta regiunii anale

Se aseaza pacientul comod, se inveleste

Se aeriseste salonul

Exemple de sonde:Sonda Tiemann –   prezintă vârful cudat şi efilat Sonda Nelaton cu vârf rotunjit şi orificiu (1-2) lateralSonda Mercier, Stachler cu vârful curbSonda Couvelaire dreaptă, fără balonaşSonde autostatice cu balonaş (Foley, catetere hemostatice) Sonde pentru spălare continuă 1.NELATON2.MERCIER 3.TIEMANN4. A BOUT COPE5. COUVELAIREARQUITECTURA DELAS SONDAS FOLEY A.Sonda Foley dedoble vía, punta recta dedos agujeros. Calibre 12 a30 Ch (F). Balón de 5 a 15ml.B.Sonda Foley dedoble vía, puntacónico/olivar acodada.Calibre 12 a 24 Ch (F).Balón de 15 ml.C.Sonda Foley detriple vía Calibre 16 a 26Ch. (F). Balón de 60 a 80ml.

Sondajul uretro-vezical Definitie: manevra de golire a vezicii urinare cu ajutorul unei sonde. Sonda: - tub din cauciuc, metal sau material plastic - prevazut cu un varf de forma cilindrica tronconica, in continuarea corpului sondei sau uşor indoit, cu unul sau mai multe orificii laterale - pavilion in forma de palnie, mai gros decat corpul, avand inscris pe el numarul sondei (la sondele Foley este inscrisa şi capacitatea balonetului). Indicatii: - retentii acute de urina - interventii chirurgicale in micul bazin sau pe orgnele genitale - explorari endoscopice ale uretrei, vezicii şi ureterelor etc. Contraindicatii: - infectii acute ale uretrei (risc de insamantare ) - ruptura traumatica a uretrei (creare de cai false) - stricturi uretrale stranse (cistostomie temporara) Principii: - respectare a regulilor de asepsie şi antisepsie; - selectare a tipului de sonda şi a grosimii ei in functie de uretra ce trebuie cateterizata; - manevra blanda de introducere a sondei; - golire lenta a vezicii, cu pensare a sondei pentru 1-2 minute dupa evacuarea a 150- 200 ml urina (risc de hemoragie „ex vaquo”); - fixare a sondei a demeure (umflarea balonaşului sondei Foley). Materiale necesare: - sonde uretrale sterile de diverse tipuri şi dimensiuni (Nélaton, Foley, Thieman); - manuşi sterile pentru cel care sondeaza, pensa porttampon,pean etc. - comprese sterile, solutii antiseptice (betadina,cloramina,etc.) pentru dezinfectia glandului şi a vulvei - ulei de parafina sau glicerina sterile (lubrefiere a sondei); - vase sterile pentru colectarea urinii (tavite renale, urinare, pungi din plastic); -seringa şi apa distilata pentru controlul permeabilitatii sondei, aspirarea microcheagurilor din vezica şi pentru umplerea balonetului sondei Foley Tehnica sondajului vezical: a)Barbat(lungime mai mare a uretrei; prezenta celor 2 curburi sagitale, prima convexa anterior la nivelul uretrei peniene, cea de a doua convexa posterior la zona de trecere dintre uretra peniana şi uretra membranoasa – bulbul uretrei - bolnav aşezat in decubit dorsal cu medicul la dreapta bolnavului - spalare a glandului şi preputului cu apa şi sapun - decalotare a glandului, cu prindere intre police şi primele 2 degete a mainii stangi , -dezinfectare a glandului şi a meatului uretral cu mana dreapta - lubrefiere a sondei tinute in mana dreapta - introducere a sondei cu blandete pana se trece de valvula Guérin, apoi sub actiunea de uşoara tractionare a penisului spre zenit, urmata de actiunea de basculare a penisului intre coapse - daca sonda nu progreseaza, se retrage 2-3 cm şi se impinge din nou, cu mişcari fine in sens axial şi circular - in caz de retentie urinara repetata sau modificare a calitatii urinii (hematurie, piurie, etc.) se impune lasarea sondei pe loc → umplere a balonaşului sau fixare cu benzi de fasa infasurata trecute intre sonda şi penis (2 benzi longitudinale şi 2 benzi circulare), cu ataşare la unui recipient de colectare a urinii. b)Femeie (uretra mai scurta: 5-7 cm, fara curburi): - bolnava aşezata pe masa ginecologica sau in pat pe plosca,cu coapsele indepartate - departare a labiilor cu degetele mainii stangi, dezinfectare cu mana dreapta - introducere a sondei cu blandete in uretra pana la exteriorizarea urinii Incidente şi accidente: - lipsa de progresie a sondei (strictura uretrala, creare de cale falsa) → retragere a sodei, reluare a manevrei cu alta sonda, punctie suprapubiana - absenta scurgerii urinare dupa intrarea in vezica (cheaguri care au astupat orificiile sondei) → spalare – aspirare cu seringa Guyon - sangerare uretrala (creare de cale falsa), hemoragie ex vaquo

Ingrijirea plagilor.Ingrijirea plagilorDefiniţiePlăgile sau rănile = leziuni traumatice, caracterizate prin întreruperea continuităţii tegumentelor sau a mucoaselor (soluţie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fără leziuni tisulare de profunzime.Contuziile sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pastrând însa integritatea tegumentelor. În fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixteEchimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care în câteva zile îsi modifica culoarea, devenind vânata, apoi galben-verzuie).Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii între tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sânge, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine maiClasificare: După tipul de acţiune a agentului vulnerant(traumatic):1. mecanice:- prin tăiere- prin înţepare, arme albe, insecte etc.- prin contuzii, prin lovire- prin strivire- prin arme de foc- prin muşcătura de animale sălbatice /domestice- prin muşcătura de şarpe, viperă2. termice: - căldură, frig, electricitate3. agenţi ionizanţi : radiaţii4. agenţi chimici : acizi, baze, săruri După circumstanţele de producere pot fi:a) accidentale - de muncă, de circulaţie, casniceb) intenţionale – suicid, agresiunic) iatrogene - intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii După timpul scurs de la producere:- recente (sub 6 ore)- vechi - care depăşesc 6 ore de la producere; acestea seconsideră plăgi infectate După profunzime:- superficiale; profunde După straturile anatomice interesate - pentru cavităţi naturale (abdomen, torace, craniu), pot fi:- nepenetrante - când nu depăşesc învelişul seros- penetrante - se referă la lezarea seroasei parietale (peritoneu, pleură, dura mater); plăgile penetrante pot fi simple sau pot interesa şi un viscer parenchimatos sau cavitar = perforante După evoluţie pot fi:- necomplicate; complicateCaracteristicile plăgilorprin tăiere - au marginile regulate, limitate, se vindecă repede; cele operatorii sunt de obicei aseptice prin înţepare - sunt cele mai frecvente şi cele mai înşelătoare, gravitatea lor este în raport cu adâncimea, sediul şi gradul de infectare; plăgile limitate adânci favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi; plăgilor prin înţepare cu creion chimic le trebuie acordată o atenţie deosebită, mai ales când în plagă, rămân

fragmente de creion, deoarece substanţa chimică continuă să acţioneze şi să distrugă ţesuturile; înţepăturile mâinii pot produce leziuni inflamatoare- determină panariţii prin contuzii - în cazul unor contuzii profunde se pot produce leziuni distructive, deci plăgi ale organelor profunde: creier, muşchi, ficat, splină, rinichi, intestin etc., fără să existe o plagă a pielii prin muşcătură de animale – se suprainfectează cu regularitate; pot fi poarta de intrare pentru turbare; muşcăturile de viperă produc fenomene generale toxice prin arme de foc – se caracterizează prin distrucţii mari , sunt foarte complexePlăgi prin înţepare cu spini vegetali:- spinul trebuie extras complet, la nevoie, recurgându-se la incizie chirurgicală- dacă nu s-a extras este posibilă dezvoltarea unei infecţii (abces, flegmon)Plăgile prin înţepare plantară (cui, sârmă) favorizează dezvoltarea unor infecţii virulente; se tratează chirurgical în servicii de specialitate.Plăgile prin înţepătură de insectă (albine, viespi), prin inoculare de venin, produc fenomene alergice: prurit, hiperemie, edem local sau, uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane, convulsii, şoc anafilactic sau colaps.Simptomatologia plăgilorSimptome locale: durerea este variabilă ca intensitate, poate ceda spontan sau după antialgice; reapariţia cu caracter pulsatil atrage atenţia asupra dezvoltării infecţiei impotenţa funcţională este partială sau totală şi are drept cauză durerea sau lezarea elementelor musculo-articulare, osoase sau nervoaseSemne obiective: prezenţa unei soluţii de continuitate; în plăgile mari, aşa-numitele plăgi cu mari dilacerări, se pot observa distrugeri mari atât de piele, cât şi de vase, muşchi, nervi, fragmente de oase sau diferite organe situate în profunzime; uneori, părţi din aceste organe pot să iasă prin marginile plăgii;aceasta se numeste evisceraţie hemoragia este variabilă, ca şi abundenţa sângerării, în funcţie de vasul lezat.Semne generale: pulsul poate fi rapid - tahicardic - în plăgi însoţite de hemoragii externe sau interne sau de şoc traumatic. tensiunea arterială - dacă scade - denotă prezenţa unei hemoragii sau a unui şoc traumatic febra poate avea semnificaţia debutului infecţiei sau resorbţia unor hematoameVindecarea plagilorVindecarea plăgilor se poate realiza prin: vindecare primară vindecare secundară vindecare terţiară Vindecarea primară(“per primam” sau “per primam intentionem”)- este vindecarea ce se obţine de la început, fără complicaţii; este vindecarea ideală pentru orice plagă operatorie; vindecarea se produce în 6-8 zile Vindecarea secundara („per secundam" sau per secundam intentionem"):- în acest tip de vindecare este întotdeauna prezentă infecţia, spre deosebire de vindecarea primară Vindecarea tertiară („per tertiam intentionem"):- se produce atunci când o plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se suturează în scopul scurtării evoluţieiVindecarea este un proces interactiv, care se desfășoară în trei faze: Faza 1: faza inflamatorie -- apare între ziua 0 și 3În această fază apar hemostaza și inflamația.Faza 2: faza de granulație -- apare între ziua 3 și 14 În această fază se formează țesutul de granulație și restaurarea vasculară. Faza 3: faza de regenerare – este cel mai lung proces și se întinde pe durata a 3 săptămâni. Contracția plăgilor este

mecanismul fiziologic care diminuează dimensiunile plăgii și vindecă zona în care rana este prezentă. Aceasta reprezintă o fază-cheie în procesul de vindecare și începe la aproximativ o saptămână din momentul apariției rănii.Tratamentul local al plăgilorTratamentul variază în funcţie de nivelul la care se acordă asistenţa (locul accidentului, la cabinet medical sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a îngriji o plagă în mod corespunzător se cere ca:• îngrijirea să se facă în condiţii de asepsie• să se asigure, prin pansament, o bună absorbţie a secreţiilor• plaga să fie protejată de factorii nocivi – termici, infecţioşi din mediul înconjurător• să fie asigurat un repaus al regiunii lezate• tratamentul local al plăgilor să se facă cu ajutorul pansamentelor.Prim ajutor la locul accidentului: hemostaza provizorie aplicarea unui pansament protector transportul accidentatului la o unitate sanitară• nu se exploreaza plaga la locul accidentului cu nici un fel de instrument• nu se scot fragmente osoase• nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate cu apa oxigenata(pericol de hemoragie)Ingrijirea plăgilor recente care nu au depăşit 6 ore de la accident calmarea durerii toaleta si dezinfectia tegumentuluio dacă plaga este într-o regiune cu păr, se rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de 6 cm de marginea plăgiio se spală pielea nelezată din jurul plăgii cu apa ,apoi cu ser fiziologico se dezinfectează cu alcool sau cu tinctură de iod,prin miscari circulare din jurul plagii spre exterior toaleta plagii:o curatarea plagii prin turnare in jet cu apa sterila,ser fiziologic,antiseptice neiritante(apa oxigenata 3%,cloramina 0,2-0,4%);acestea au rol de a indeparta cu ajutorul jetului,in mod mecanic impuritatile din plaga,antisepticele de a dezinfecta plagao tamponarea plagii cu comprese si tampoane de tifon sterile ;nu se facetamponare cu vata;nu se toarna nici un fel de antiseptic in plagile penetrante,perforante in organe si cavitati naturale dezinfectia din nou a tegumentuluio dezinfectia tegumentului din jurul plagii cu tincture de iod apoi cu alcool acoperirea plagiio acoperirea plagii se face cu comprese sterile,care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 2-3 cm fixarea pansamentuluio se face cu leucoplast,galifix sau prin infasare,in functie deintinderea ei si de eventualele complicatii profilaxie antitetanicao anatoxina tetanica (ATPA )im,0,5mlPlăgile vechiPlăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră infectate; li se face acelaşi tratament descris mai sus, însă plaga nu se suturează primam.Plăgile septice- pielea din jurul lor se curăţă circular, de la exterior spre interior. Plăgile vechi, infectate, secretante, nesuturate se aseptizează prin spălări cu soluţii antiseptice, pansamente locale umede cu cloramină şi rivanol sau soluţie de antibiotic conform antibiogramei. Compresa umedă va fi acoperită cu una-două comprese uscate, apoi se fixează pansamentul, fie prin înfăşurare (bandajare), fie fixând compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast sau cu galifix; plăgile vechi se pansează şi se controlează zilnic.

La nivelul toracelui -se face în functie de tipul plagii si localizare. În cazul plagilor penetrante (adânci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese dedimensiuni mai mari decât plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa liber, nefixata, permitând pansamentului sa functioneze ca o supapa. În timpul inspirului, când toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitând intrarea aerului. În timpul expirului, când toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui, permitând iesirea aerului si la acest nivel. Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data îl vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale în exterior) vom folosi un pansament umed.Îngrijirea unei plăgi operatoriiPlaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilă.- se dezinfectează cu betadine, tinctură de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanţă de 6-7 cm, folosind, la fiecare ştergere, alt tampon- plaga suturată se dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat în tinctură de iod sau alcool- apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii- se acoperă plaga cu compresă sterilă – pansamentul se fixează după metoda cunoscutăProfilaxia antitetanică Toate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în mod special. Atenţie deosebită se va acorda plăgilor înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pământ, praf de stradă etc.Măsuri de protecţie nespecifică- Curăţarea chirurgicală a plăgilor- Tratarea cu antiseptic AntibioterapieMăsuri de protecţie specificăSe aplică diferenţiat: La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administrează• A.T.P.A. i.m. 0,5ml (o singură doză)• Nu se adm. ser antitetanic• Excepţie fac politraumatizaţii grav, cu stare de şoc şi hemoragie, la care se adm. în doză unică, ser antitetanic 3000-15000 U.A.I. La persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete se administrează: Ser antitetanic 3000-15000 U.A.I. , i.m. , în doză unică cu desensibilizare prealabilă conform schemei minimale.Atenţie: la persoanele alergice desensibilizarea se practică numai în spital. Anatoxină tetanică (A.T.P.A.) i.m. în altă zonă decât serul antitetanic - în doză de 0,5ml.De reţinut:- serul antitetanic heterolog se poate înlocui cu imunoglobilină umană antitetanică , pe cale i.m. în doză unică de 200 U.A.I. (la copil) 400-500 U.A.I. (la adult)- La persoanele anamnestic suspecte de sensibilitate se face testare (conjunctivală , cutanată sau intradermică)Schema minimală de desensibilizare• Se injectează s.c. 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic + ser fiziologic steril. Se aşteaptă 30min.

• Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează s.c. 0,25ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30min.• Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează s.c. încă 1ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30min.• Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează, se administrează restul cantităţii de ser antitetanic.Atenţie: Asistenta medicală va avea pregătită trusa de urgenţă pentru tratareaaccidentelor serice (şocului anafilactic) în caz de nevoiePansamentul Definitie =act chirurgical de aseptizare,tratare si protejare a plagilor Obiective:• favorizarea vindecării rănilor• prevenirea infecţiei• aprecierea procesului de vindecare• protecţia plăgii impotriva factorilor mecaniciCondutiile unui bun pansament:a) Să fie făcut in condiţii aseptice se folosesc materiale de protecţie şi instrumente sterile se spăla şi dezinfecteaza mainile, se imbrăca mănuşi sterile se servesc materialele folosind pense nu se introduc in casoletă sau in trusa de instrumente pensa cu care se lucreaza in plagă; nu se folosesc aceleaşi instrumente la alti pacienţib) Să fie absorbant sa asigure absorbţia secreţiilor pentru a favoriza cicatrizarea se folosesc comprese de tifon şi vată hidrofilăc) Să fie protector se acopera plaga cu comprese sterile şi vată se asigura că dimensiunile compreselor depăşesc marginile plăgi cu cel puţin 1-2 cm dacă zona este expusă microbilor,se protejeaza plaga cu un strat mai gros de tifon şi vată;d) Să nu fie dureros se acţioneaza cu blandeţe şi răbdare se administreaza un calmant la recomandarea medicului dacă situaţia o cere se spăla plaga prin turnare şi se absorbe surplusul de lichid şi secreţiile prin tamponare nu se fixeaza pansamentul prea strans pentru a nu jena circulaţia şi a nu produce durere se asigura limitarea mişcărilor in acea zonă dacă există indicaţii in acestsense) Să fie schimbat la timp se verifica indicaţia medicală cu privire la schimbarea pansamentului; se schimba cat mai rar pansamentul la plăgile chirurgicale atunci cand se menţine curat şi uscat in cazul plăgilor secretante schimbaţi pansamentul ori de cate ori este nevoie; se anunţaţi medicul şi controlaţi plaga dacă pacientul acuză durere sau prezintă febră fără altă cauză, schimbaţi pansamentul cu această ocazie. Tipuri de pansamentePansament protector acoperirea unei plăgi care nu secretă, nu prezintă tub de dren (plagă operatorie,

locul unei injecţii sau puncţii, locul unde este montat un cateter venos) pentru a realiza protecţie faţă de mediul inconjuratorPansament absorbant acoperirea plăgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese şi un strat de vată dacă medicul montează tub de dren notaţi cantitatea de lichid eliminatăPansament ocluziv acoperirea cu comprese şi vată a plăgilor insoţite de leziuni osoase peste care se aplica aparatul gipsat pentru imobilizare pentru ingrijirea plăgii se poate face fereastrăPanasment compresiv acoperirea unei plăgi sangerande in scop hemostatic, pentru imobilizareaunei articulaţii in caz de entorsă sau pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionare peste comprese se aplica un strat mai gros de vată astfel incat să se acopere reliefurile osoase şi compresiunea să fie repartizată uniform pe toată suprafaţa regiunii, să nu impiedice circulaţia de intoarcerePansament umed se folosesc cu scop antiinflamator este contraindicate in plagile care secreta abundant,deoarece favorizeaza secretia si provoaca dermite,piodermite,foliculiteMateriale necesare pansamentelor tava medicală/cărucior pentru tratamente, măsuţa pentru pansamente; trusa cu instrumente sterile: pense hemostatice, pense anatomice, foarfeci chirurgicale, stilete butonate, sonde canelate;bisturiu casoleta cu comprese sterile,tampoane,mese tuburi de dren sterile mănuşi sterile muşama, aleză soluţii antiseptice:pentru tegument(tinctura de iod,alcool iodat,betadine,alcool medicinal);pentru plaga(apa oxigenata3%,rivanol 1%o,cloramina,acid boric2-4%) medicamente prescrise de medic: pulberi, unguente materiale pentru fixare: feşi de tifon, benzi adezive, plasă adezivă, soluţie adezivă, ace de siguranţă tăviţa renală

Pean KocherPort Ac Mathieu pensa chirurgicala pensa anatomicaSonda canelata stilet butonatport ac HegarBisturiu+lame ace chirurgicalePregatirea pacientuluia) psihica se informeaza pacientul asupra necesităţii efectuării pansamentului se explica modul de desfăşurarea al procedurii se obţineţi consimţămantulb) fizica poziţionarea pacientului in funcţie de segmentul ce trebuie pansat se alege poziţia de decubit pentru a evita lipotimia se asigura intimitatea pacientului dacă este cazul

Executia pansamentului spalare pa maini,dezinfectie,imbracarea manusilor se iau din trusă 2 pense sterileprimul timp indepărtarea pansamentului vechi fără a produce durere. dacă este lipit se inmoaie cu apă oxigenată sau ser fiziologic; se observa plaga se dezinfecteaza tegumentul din jurul plăgii folosind tampoane imbibate cu alcool sau alcool iodat . Ştergerea se va face de la plagă spre periferie schimband des tampoanele pentru a evita contaminareaal doilea timp-tratarea plagii se spălaţi plaga prin turnare pentru a nu produce durere, folosind una din soluţiile dezinfectante recomandate; se absorb secreţiile din plagă prin tamponare pentru a nu produce durere se dezinfecteaza din nou tegumentele din jurul plăgii folosind tampon pentru o singură manevră şi se şterge apoi cu un tampon uscat se efectueaza in continuare tratamentul plăgii in funcţie de natura şi evoluţia acesteia, aplicand medicamente dacă sunt recomandate;al treilea timp se acopera cu comprese de tifon sterile care sa depaşeasca marginea plăgii cu 1-2 cm şi aplicaţi desupra un strat subţire de vată dacă este necesar se fixeaza prin lipire cu materiale adezive sau prin bandajare folosind un procedeu adaptat regiunii (circular, in spirală, in evantai, cu faşă răsfrantă,in spic)Ingrijirea pacientul se aşeza pacientul in poziţie comodă şi se pune regiunea lezată in repaus se observa faciesul şi comportamentul la durere se observa aspectul tegumentelor pentru ca pansamentul să nu jeneze circulaţiaReorganizarea locului de munca deseurile infectioase-comprese, mănuşi, tuburi de dren, feşi se colecteaza la locul de producer in recipiente pentru infectioase-recipiente de culoare galbena prevazut in interior cu saci galbeni deseurile taietoare se colecteaza in recipiente pentru taietoare-intepatoare-cutii galbene din plastic,specific de unica folosinta deseurile nepericuloase(ambalajele materialelor sterile,ghips,ambalaje din material plastic-se colecteaza la locul de producer in saci de polietilena de culoare neagra instrumentele se curata si se pregatesc pentru sterilizareEfectuarea tipurilor de bandajeBandajarea=metoda de fixare a pansamentului cu ajutorul unei fesi deb tifon de lungimi si latimi diferite in functie de marimea si caracterul plagii,regiunea in care este situata. Materiale necesareo Fese de tifon de mărimi diferite (lăţimi intre 5 şi 25 cm, lungimi intre 2 şi 5 m)o Feşe elasticeo Foarfeceo Ace de siguranţă, plasă, leucoplast Reguli pentru o infasare corectao Fasa se tine in mana dreapta,capatul liber in mana stangao Se deruleaza de la stanga la dreaptao Turele de fasa nu trebuie sa faca cuteo Fasa trebuie sa permita circulatia sangelui-sa nu fie prea strana dar nici prea largao Bandajarea membrelor se incepe de la de la extremitate spre radacina in sensul

circulatiei venoaseo Se evita miscarile inutileo Se executa cu miscari blande si cu multa indemanare pentru a nu spori suferinta bolnavuluio Fixarea prin nod nu trebuie sa jenezeo Se incepe si se termina cu ture de fixare Caracterele unui bun bandajo sa imobilizeze perfect pansamentul pentru a favoriza cicatrizareao sa fie elastic,suficient de stranso sa fie esthetic Realizarea turelor de fixareo se aplica oblic sub pansamento se intersecteaza cu o tura circularao se rasfrange coltul fesii si se suprapune inca o tura circularao primele ture de fasa se incep la o distant apreciabila de leziune,la 10-15 cm(in afara cazurilor cand nu este posibil acest lucru)o terminarea bandajarii se efectueaza cu doua ture circulare la 10-15cm de pansament Tipuri de bandajare: circulara, in spirala, in forma cifrei 8, in spic de grau in evantaiInfasarea circulara Se supapun turele de fasa una peste alta Este indicate in regiunile cilindrice:gat,torace,articulatia pumnului acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazeiInfasare in spirala se conduce fasa ,serpuind si acoperind turele o treime,rasfrangand fasa pe alocuri prin tehnica numita”semnul policelui” se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3 este indicata pentru membre( gamba,antebrat)regiuni tronconice si suprafete intinseInfasare in forma cifrei”8” Se incepe cu ture circulare sub articultie Setrece oblic peste articulatie si se conduc deasupra articulatiei alte ture circulare Se revine oblic sub articulatie,intersectand prima diagonal Se continua de cateva ori si se termina infasarea deasupra articulatiei cu turecirculare Este indicate pentru infasarea regiunilor articulare:articulatiacotului,piciorului,pumnuluiInfasarea “in spic de grau”sau” spica” Se foloseste pentru regiuni articulare: scapulo-huerală, inghino-abdominală, cot, picior, pumn Se incepe cu ture circulare deasupra articulatiei Fasa se conduce in forma cifri “8”,fiecare tura acoperind pe ce de dinainte cu 1/3 sau 2/3 Se termina cu ture circulareInfasarea in evantai Se foloseste pentru articulaţii (cot, genunchi, călcai) Se incepe cu două ture circulare deasupra articulaţiei

Se continua cu ture oblice descendente in aşa fel incat faşa să se suprapună la distanţe mai mici in plică şi mai mari in partea expusă ajungand circular la nivelul liniei articulare şi apoi oblice sub articulaţie Se incheie cu două ture circulare şi se fixeaza cu ac de siguranţă, leucoplastBandajarea pe regiuniInfasarea capului- capelina Se conduce fasa circular,deasupra arcadelor sprancenoase,fixand cu mana stanga coltul fesii,iar cu dreapta se ruleaza fasa in jurul capului,lasand libere pavilioanele auriculare. Se rasfrange coltul ramas in afara si se efectueaza din nou o tura circular pentru a-l fixa. Se conduce fasa din spate in fata acoprind bolta craniana cu ture oblice,fixate cu ture circulare,pana la infasarea complete a capului Se incheie cu doua ture circulare Se fixeaza capatul liber al fesii cu romplast sau ac de siguranta in partea opusa regiunii pansateBandajarea plagilor gâtului.a. Plasa]i o compresa peste plaga.b. Plasati bandajul peste compresa si pe sub umarul din partea opussInfasarea nasului-prastia Se despica in lung fasa,la ambele capete,lasand in mijloc o portiune de aproximativ 5cm nedespicata,ce va servi la acoperirea nasului Se fixeaza pe nas partea din mijloc nedespicata Se trec capetele superioare ale fesii sub pavilionul urechii si se innoada in regiunea occipital Se trec ramurile inferioare ale fesii deasupra urechilor.incrucisand pe cele superioare si se fixeaza in partea posterioara a capului,realizand astfel o prastieInfasarea barbiei-capastrul se despica in lung fasa,la ambele capete,lasand in mijloc o portiune de aproximativ 5cm nedespicata se fixeaza partea nedespicata pe barbie sau buze se incruciseaza ramurile superioare in regiunea occipital si se leaga in regiunea fruntii se leaga ramurile inferioare deasupra crestetului capului,lasand libere urechileInfasarea ochilor (monoocular,binocular)-prin ture successive oblice si circulareBandajarea gatului-circularCeafa-circularBandajarea toracelui si abdomenului-circularSanii –bandaj in spicaMembrul superior-umarul si axial bandaj in 8;bratul si antebratul in spirala;cotul in evantai,palma in 8,degetele in spic

Membrul inferior-coapsa si bazinul in spica simpla sau dubla,genunchiul in evantai sau in 8,glezna in 8

• La nivelul acestor regiuni, bandajul este in formă de spică. Fixarea iniţială se face prin 2-3 ture trecute circular pe abdomen, deasupra crestelor iliacese• trece oblic peste regiunea inghinală, pe faţa internă, posterioară şi externă a radacinii coapsei de unde urcă iar oblic, peste regiunea inghinală realizând prima spică ce se continuă printr-un nou circular pe abdomen dus apoi oblic peste regiunea

inghinal’ până se acoperă.Infasarea perineului-bandajare in “T”• se efectuaza cu ajutorul a două feşe.• prima se trece în jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace înnodându-se.• ea va servi ca sprijin pentru a doua faşa care se trece dublu între coapse,Bandajul bontului de amputaţie• Pentru bandajul bontului de amputaţie se foloseşte tehnica înfăşării recurente cu 2 feşi sau înfaşarea cu o faşă.• Se incepe orin ture circulare de fixare la 10 cm de plagă, după care se rasfrânge faşa antero-posterior, ca şi în cazul calotei craniene, pâna se acoperă tot pansamentul fixând turele rasfrânte cu ture circulareAlte mijloace de fixare a pansamentuluio Basmaua-dreptunghiulara,triunghiulara,in patru colturio Esarfao Tesaturi tubular elasticeo Material adeziveBandajareasi fixarea unui obiect penetrant Nu incercati ss mobilizati obiectul penetrant. Stabilizati obiectul cu comprese.Plasati bandajul peste compreseHEMORAGIILE si hemostaza provizoriehemoragia Scurgerea sangelui in afara vaselor sangelui se numeste hemoragie.Clasificare In functie de vasele care au fost sectionate arteriala: în care sângele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tâsneste ritmic, sincron cu bataile inimii; venoasa: sângele de culoare rosu închis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta; capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala a hemoragiei; Dupa locul unde se scurge sangele :externe,in care sangele se scurge in afara organismului datorita sectiona rii unor vase de sange. interne,in care sangele ce curge ramane in interiorul organismului (ex: cavitatea abdominala, etc.).exteriorizate-intr-un organ care comunica cu exteriorul,caracterizata prin hemoragie interna într-un organ cavitar, urmata de eliminarea sângelui la exterior pe cai naturale-epistaxis: hemoragia mucoasei nazale;-otoragie-hemoragie din urechi -hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de sânge amestecat cu cheaguri si eventual resturi alimentare; În hemoragii puternice poate fi sânge rosu, proaspat, nealterat, sau în sângerari reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea (cândsângele stagneaza în stomac). -melena: exteriorizarea sângelui acumulat în tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei.-rectoragie-hemoragie din rect -hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune-hemoptizie-sangele se scurge prin gura provenind din caile respiratorii,rosu deschis,aerat In functie de cantitatea de sange pierduta putem distinge : mica: se pierde o cantitate de sânge pâna la 500 ml

medie: se pierde 500-1000 ml de sânge si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli în ortostatism; mari: cantitea de sânge pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee; cataclismice: pierderi de sânge de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient;Hemostaza provizorie Hemostaza =oprirea hemoragiei Hemostaza poate fi :-spontana-provizorie-medicamentoasa-definitivaHemostaza provizorie, realizabilă, pe mai multe căi: compresiune manuală sau digitală, pansament compresiv, flectarea puternică a extremităţii, aplicarea garoului, pensarea vasului sangerand Compresiunea manuală sau digitală• Artera rănită va fi comprimată numai dacă apăsarea se exercită în regiunile în care ea trece în apropierea unui plan osos. În funcţie de cali-brul vasului şi de profunzimea la care se află, apăsarea va fi executată cu degetul mare, cu celelalte degete ale mâinii sau cu pumnul.• Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce s-auprocurat materiale necesare pentru obţinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sângerează.• Locurile de elecţie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplică metoda. când rana se află pe frunte, compresiunea se face pe artera temporală superficială care trece imediat inaintea urechii când rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de alta partea marginilor rănii in rănile din regiunea temporală (părţile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii în rănile de la obraz, buze, pe suprafaţa exterioară a nasului; comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei)în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: comprimarea arterei carotide, anterior de muşchiul sternocleidomastoidian pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se va comprima artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă (g, h, i);g h iîn rănile sângerânde ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale – pe faţa interă a braţului, între muşchii biceps (anterior) şi triceps (posterior). În funcţie de nivelul la care se află rana, apăsarea se face• în axilă,• pe faţa internă la jumătatea braţului• sau la plica cotului ; în rănile sângerânde ale mâinii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea externă a plicii pumnului, şi cu un al doilea deget pe partea internă a aceleeaşi plici a pumnului, pe artera cubitalăCând rana se află la membrul inferior: în sângerarea rănilor din regiunea inghinală comprimarea vasului se face pe pliul inghinal

când hemoragia se află la coapsă, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plagă, se face (în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlocie a coapsei, pe faţa internă a acesteiadacă rana se află la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faţa posterioară a coapsei în apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee în faţa posterioară a genunchiului când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtită pe planul osos al coloanei vertebrale lombareLocuri unde se poate face hemostaza arterială provizorie prin comprimare digitală sau manuală: aorta abdominală; iliacă externă; artera axilară; artera hurnerală; artera radială; artera ulnară; artera subclaviculară; artera carotidă comună; artera mentonieră; artera temporală; artera retroauriculară;artera femurală; artera poplitee; artera pedioasă.Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostază provizorieşi prin comprimarea cu degetul înfăşurat într-o compresă sterilă chiar în plagă, astupând orificiul arterial.Acţiunea de prim ajutor începută prin compresiunea digitală sau manuală are dezavantajul că nu poate fi prea mult prelungită, deoarece intervine oboseala celui care o aplică şi dificultăţi de a manevra rănitul, iar în timpul transportului este greu de aplicat. Pansamentul compresiv in hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel mai simplu cu ajuturul pansamentelor compresive. după executarea toaletei plăgii, se acoperă regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, paste care se înfăşoară strans o faşă. in funcţie de locul plăgii, al hemoragiei şi în funcţie de vasul lezat, dacă este posibilă (după măsura de prim ajutor începută prin compresiune digitală sau manuală, sângerarea fiind astfel oprită), se va executa toaleta plăgii şi se va aplica pansamentul compresiv. Pentru că aplicarca garoului implică şi riscuri (mai ales când garoul este aplicat incorect), se recomandă ca hemostaza pentru perioada transportului se fie făcută cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au avantajul că nu brutalizează vasul şi în altă regiune deât în zona afectată de traumatism şi permit irigarea membrului prin vasele care au rămas intacte. pansamentul compresiv este util în hcmoragiile venoase şi capilare de la extremităţi, plăgile părţilor moi buco-faciale, precum şi în toateplăgile peretelui toracic sau abdominal. Flectarea puternică a extremităţiiSe utilizează când plaga este localizată în regiunile axilare, inghinale, faţa anterioară a cotului sau posterioară a genunchiului. În plăgile arterei humerale, după ce se introduce în axilă o faşă rulată (sau un alt corp dur învelit în vată şi tifon sau porţiuni din rufăria bolnavu-lui), se flectează antebraţul pe braţ şi se aplică braţul pe torace. În această poziţie membrul superior se fixează solid la torace cu o faşă, centură, bucăţi din rufăria bolnavului etc. Pentru hemostaza arterelor antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului se aşează un sul în plica cotului şi se flectează antebraţul pe braţ fixându-se în această poziţie . În cazul hemoragiei de la rădăcina coapsei (în regiunea inghinală) se potutiliza următoarele metode de hemostază provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixează cu o faşă, curea etc.- sau prin aplicarea unui sul în regiunea inghinală, urmată de flectarea şi fixarea coapsei pe abdomen şi a gambei pe coapsă Hemostaza provizorie în leziunile arterei poplitee se obţine prin aşezarea sulului în regiunea poplitee şi flectarea puternică a gambei pe coapsă, cu fixarea ei în această poziţie Aplicarea garoului garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru mare şi mijlociu de la membre.

pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, manşeta pneumatică a aparatului de tensiune arterială . la nevoie pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară. garoul se poate aplica peste îmbrăcăminte sau peste pansament şi se va strânge până la dispariţia sângerării este bine ca între garou şi tegument să se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simţite bătăile arterei, un rulou de faşă sau din alt material, peste care se strânge garoul. În felul acesta se obţine hemostaza fără comprimarea excesivă a ţesuturilor . tubul se aplică bine întins, înconjurându-se cu el membrul interesat celpuţin de două ori , apoi capetele se înnoadă sau se prind cu o pensă hemostatică. Peste pense se trece o tură de faşă, ca să nu fie smulse. aplicarea garoului se face înaintea toaletei şi pansării rănii. dacă rana continuă să sângereze, înseamnă că garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obligă să fie desfăcut şi să se încerce o nouă aplicare garoul va fi plasat deasupra rănii când hemoragia provine dintr-o arteră ruptă şi sub rană, când este secţionată o venă. in realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia venoasă nu este foarte importantă, pentru că în cazul în care garoul este aplicat corect la rădăcina membrului, se opreşte atât hemoragia de origine arterială, cât şi hemoragia de origine venoasă;in hemoragiile venoase sângerarea continuă până se scurge sângele aflat în membru în momentul aplicării garoului. dezavantajul principal al aplicării garoului constă în faptul că nu poate fi menţinut mai mult de 2 ore dacă garoul este menţinut peste acest interval de timp, există riscul apariţiei, în teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea membrului. din cauza ischemiei sub ligatura circulară, nervii încep să sufere, fibrele musculare degenerează, apar vicieri ale metabolismului, cuacumulare de cataboliţi, substanţe toxice, se instalează vasoplegie cu creşterea permeabilităţii capilare. din aceste motive se consideră că atitudinea cea mai corectă este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp în care se face toaleta rănii, după care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul să fie înlocuit cu pansament compresiv. aplicarca garoului rămâne oricum unica posibilitate de a obţine o hemostază provizorie în cazul accidentelor soldale cu amputarea traumatică a membrelor superioare şi inferioare. garoul este aplicat corect, dacă în porţiunea aflată sub el membrul devine alb, palid. este obligator să se noteze pe un bilet data şi ora aplicării garoului şi biletul să se prindă cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la vedere. in cazul în care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital înainte de o oră - o oră şi jumătate, va trebui să se desfacă garoul la interval de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimând rana cu comprese sterile apăsate cu forţă. la reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. manevra se execută sub strictă supraveghere, pentru că în timpul decompresiunii vasculare poate să apară şocul. De aceea, în cazul îndepărtării unui garou vor fi luale unele măsuri, pentru că scoaterea garoului poate fi urmată do colaps circulator, care poate să ducă la moartea bolnavului. Pensarea vasului sângerând Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sauKocher. Capetele vaselor secţionate, sângerânde se prind în vârful penselor. Pensa va fi lăsată în plagă pe vasul prins, aplicându-se peste ea un pansament aseptic şi se transportă bolnavul la unitatea chirurgicală cea mai apropiată, unde se va face hemostaza definitivă prin ligature sau suturarea vasului. Se verifică să nu derapeze pensele (să nu se desfacă).Ingrijirea escarelorDefinitie.Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse între 2 planuri dure (os şi pat).

Cauzele pot fi:a) Generale sau determinate afectiuni cerebrovasculare care determina imobilizarea la pat a bolnavului(paraplegii,tetraplegii,poliradiculonevrite etc.) pacienti inconstienti,adinamici stări de subnutriţie obezitate deficit de autoingrijire datorita varstei afectiuni ale maduvei spinarii si tulburari de circulatie majore mentinerea functiilor vitale ale pacientului aflat in stare terminal cu ajutorul aparatelor,determina modificari complexe la nivelul tegumentelor si mucoaselorb) Locale sau favorizante , în evitarea cărora intervine asistenta medicală: menţinerea îndelungată în aceeaşi poziţie cute ale lenjeriei de pat şi de corpfirimituri (biscuiţi, pâine, gips) igienă defectuoasă a tegumentelor si mucoselor incontinent de urina si fecale lenjeria de pat umeda,neabsorbanta frecarea pielii de anumite suprafete ( scaunul rulant, corset, masa de gimnastica) leziuni usoare ale pielii - zgarieturi, umflaturi, arsuri,etc - care favorizeaza sau agraveaza escarole umiditatea pielii, datorata transpiratiei sau urinei, care o fac mai sensibila greutatea corporala: o persoana subponderala nu are un strat exterior de protectie suficient pentru a acoperi proeminentele corporale, iar o persoana supraponderala determina o presiune suplimentara asupra pielii muschii flasti, care lasa descoperite proeminentele corporale spasticitatea mare care implica o frecare mai mare de suprafete haine prea stramte, prezenta nasturilor, butonilor si a altor decoratiuni la pantaloni in cazulparaplegicilor, tararea cu ajutorul coatelorRegiuni expuse escarelor1) Decubit dorsal- Regiunea occipitală- Omoplaţi- Coate- Regiunea sacrococcigiană- Călcâie2) Decubit lateral- Umăr- Regiunea trohanteriană- Feţele laterale ale genunchilor- Maleole3) Decubit ventral- Tâmple- Umeri- Creasta iliacă- Genunchi- Degetele picioarelorFiziopatologia escarelor Presiunea exagerata si prelungita in punctele de sprijin poate determina alterari la nivelul micro-circulatiei cutanate ce conduc in mod sigur la ischemie. Daca presiunea nu este imediat eliminata, escara poate deveni foarte grava in scurt timp.Clasificarea escarelorGradul I : - eritem (roseata) stabil mai mult de 2 h leziune superficialainclude roseata permanenta a pielii, cianoza sau nuanta purpurie la cei cu pielea mia inchisa la culoare. Alti indicatori includ schimbarile de temperatura,consistenta sau sensibilitate- Gradul II : - flictena ( vezicula cu ser)- este marcat de adancime partiala, pierderea de piele include epiderma, derma sau amandoua.Ulceul este superficial si apare ca o abraziune, o bula sau un crater

acoperit-Gradul III : ulceratie profunda pana la nivelul fasciei- este o leziune adanca care penetreza tesutul subcutan si se poate intinde si la fascia de dedesubt. Ulcerul este adanc si poate afecta tesuturile adiacente-Gradul IV : leziuni profunde inclusiv muschi si osleziunea trece prin piele si este insotita de distrugeri mari, tesut necrotic, afectarea muschiului, oaselor sau structurilor suport (ca tendoanele sau jonctiunea capsulara)Fazele de evolutieEritemulDescriere: - inrosirea locala a pielii la nivelul zonei unde a existat o presiune indelungata. Tratament: - cautarea imediata a cauzei si inlaturarea acesteia - suprimarea sprijinului pe zona cutanata afectata pina la disparitia totala a eritemului Flictena Descriere: -zona este inrosita, fierbinte si prezinta una sau mai multe basicute; uneori pielea poate fi usor crapata - .apare din cauza prezentei unui corp strain sau a unei arsuri dar si din cauza presiunii sau fortelor de frecare exagerate Tratament: - cautarea cauzei care produce flictena si eliminarea ei - suprimarea sprijinului pe aceasta parte cutanata pina la disparitia totala Local – golirea basicii de lichid seros sau sero-hematic.Se aplica unpansament uscat de 2 ori pe zi. Inainte de baie se aplica un pansament plastifiant pentru a evita deteriorarea superficiala a pielii pina cand tesutul subiacent incepe sa se refaca. Dezepidermizare Descriere: Reprezinta momentul aparitiei deteriorarii continuitatii la nivelul tesutului epitelial, prin moartea celulelor din zona atinsa de ischemie. Are 2 faze: a) afectarea epidermului( foto 1) b) afectarea epidermului si dermului( foto 2) Tratament: Se face toaleta ranii de 2 ori pe zi, folosind solutie de cloramina turnata in jet. Se foloseste apoi un unguent pentru regenerare tisulara, (contra arsurilor, dermazine, etc.) sau bioxiteracor spray aplicat pe rana peste care se pune un pansament steril.Este interzisa presiunea, sprijinul si frecarea in zona afectata Placa de necroza Descriere: In acest stadiu sunt atinse toate straturile pielii: epiderm, derm, hipoderm. Are 3 forme de manifestare: Necroza neagra, uscata( foto1) Stadiul fibrinolitic( foto 2) Agravarea pana la os cu decolare- exista necroze, frecvent infectii, bursite, pseudobursite. Sunt atinsi muschii, tesutul gras, tesutul aponevrotic, capsula si osul(osteita).(foto 3) Acest stadiu este o complicatie a escarei care poate duce chiar la moartea subiectului prin suprainfectie si septicemie. Tratament: Consult si tratament medico-chirurgical de specialitate Faza de granulatieDescriere:Plaga este ocupata de un tesut viu , rosu, constituit din muguri carnosi. Este faza in care pielea incepe sa se refaca, aparand tesut de neoformatie. Tratament: Pansamentul se va aplica in scopul stimularii “inmuguririi”, avand ca obiective: absorbtia exudatului, prevenirea contaminarii cu alte bacterii, mentinerea suprafetei umede Nu se vor aplica pe rana dezinfectante puternice( spirt, apa oxigenata, etc.) pentru ca se pot distruge mugurii noului tesut sanatos. Faza de epidermizare Descriere: In acest stadiu se incheie procesul cicatriceal. Tratament: Se va urmari inchiderea ranii, prevenind formarea cicatricei cheloide prin stimularea regenerarii pielii cu creme nutritive si masaj in jur stimulind astfel vascularizatia.Evaluarea riscurilor la escareRiscurile sunt determinate de: starea generală, starea nutriţională, starea psihică, capacitatea de mobilizare, incontinenţa, starea pielii. Evaluarea riscului la escare se face la internarea bolnavului în spital şi la fiecare 8-10 zile, în funcţie de evoluţie.

Evaluati factorii de risc de aparitie a escarelor la pacienti folosind scala de evaluare a lui Norton:• Pacientii cu scorul 14 sau mai mic sunt expusi unui risc mai mare de a face escare.• Scorurile de 18-20 sunt realizate de cei care au risc minim de aparitie a escarelor.• Pacientii cu scorul 14-18 nu sunt considerati a fi expusi riscului, dar ei vor fi reevaluati de îndata ce se constata o deteriorare a starii lor.S C A L A N O R T O NCONDIŢIA FIZICĂCONDIŢIA MENTALĂACTIVITATEMOBILITATEINCONTINENŢĂBUNĂ4TREAZ4MERGE4TOTALĂ4FĂRĂ4MODERATĂ3APATIC3MERGE AJUTAT3ÎNCEATĂ3OCAZIONAL3SLABĂ2CONFUZ2LIMITAT LA SCAUN2FOARTE LIMITATĂ2DE OBICEI / URINĂ2PROASTĂ1TOROPIT1LIMITAT LA PAT1IMOBIL1

DUBLĂ1TotalPREVENIREA ULCERELOR DE PRESIUNE:Se adresează cauzelor locale sau favorizante şi reprezintă „cartea de vizită" a asistentei medicale. Escarele por apărea în câteva ore sau în câteva zile, formarea lor fiind variabilă, depinzând de factorul de risc şi de toleranţa pielii la presiune îndelungată. se va schimba pozitia pacientului la 1 - 2 ore daca nu exista contraindicatii se va aseza langa patul pacientului un program de schimbare a pozitiilor în care se notează:-orele de schimbare şi poziţia: 14 – DD; 16– DLS; 18-DD; 20-DLD-aspectul cutanat-zonele de masaj pentru pacientii care sunt intorsi dupa un anume program, se vor folosi materiale preventive ca saltele cu aer, de exemplu Asigurarea confortului şi menţinerea bolnavului într-o stare de igienă perfectă Se va avea în vedere:- evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunţarea la lenjeria de corp- spălarea zilnică, cu apă şi săpun şi ungerea regiunilor expuse umezelii, ştiut fiind faptul că pielea unsă se macerează mai greu decât pielea uscată (în caz de incontinenţă, se apelează la sonda Foley).- scuturarea patului zilnic sau ori de câte ori este nevoie se vor aplica exercitii de respiratie cand se va intoarce pacientul de pe o parte pe alta, mai degraba va fi ridicatdecat impins, pentru a micsora frecarea se vor folosi perne pentru pozitionare si cresterea confortului se va incuraja pacientul sa participe la tratament se va evita asezarea pacientului direct pe trohanter este preferabil sa fie asezat in decubit lateral intr-un unghi de 30 grade pacientul care sta in scaunul cu rotile va fi invatat sa apese pe picioare la fiecare 15 minute penru a stimula circulatia pacientii paraplegici vor fi invatati s-si impinga greutatea in scaunul cu rotile. Daca pacientul va cere ajutorul, va trebui ajutat sa-si lase greutatea pe o fesa pentru 60 de secunde, apoi pe cealalta. Se va evita asezarea pacientului pe suprafete de plastic neregulate se va invata pacientul sa evite lampile de caldura si sapunul pentru ca usuca pielea daca conditia pacientului permite, i se va recomanda o dieta bogata caloric, proteic si vitaminic. Consultanta nutritionala este necesara pentru tratamentul enteral si total parententeral favorizarea vascularizaţiei în zonele comprimate• prin masaj-favorizează vascularizaţia profundă şi superficială -îndepărtează celulele descuamate şi destupă glandele sebacee-rehidratează pielea (masaj cu unguent hidratant sau apă şi săpun)-favorizează starea de bine şi confort înlătură durerea, anxietatea, ajută la găsirea forţei şi energieiIndicaţii:- pentru toţi bolnavii imobilizaţi care prezintă factori de risc- în momentul schimbării poziţiei, pe toate regiunile expusePrincipii- se face întotdeauna pe pielea curată, după ce bolnavul a fost spălat şi i s-a

schimbat aşternutul- se face cu un unguent pe mâna goală, în direcţia circulaţiei de întoarcere de jos în sus, iar la ceafă şi umeri invers-de sus în jos şi circular spre exterior- se face pe o zonă mai mare decât suprafaţa interesată- masajul nu trebuie să fie dureros, poziţia bolnavului să fie confortabilă, iar durata sa de aproximativ 15 minute.Contraindicaţii:- nu se face bolnavului cu febră, cu infecţii ale pielii sau cu septicemieMateriale necesare:- unguentulInstalarea pacientului:- se închid ferestrele, se aşază bolnavul într-o poziţie variabilă, în funcţie de zonă şi, în acelaşi timp confortabilă pentru asistenta medical-se face de 3-4 ori se va verifica daca pacientul si membri familiei cunosc strategiile de prevenire si tratare a ulceului de decubit si daca isi inteleg propriul rol in planul de ingrijireConsideratii speciale : se va evita folosirea cotului si a calcaiului deoarece pot apare probleme neurovasculare la maini si la picioare se va evita folosirea blanii artifiale de oaie deoarece nu reduce presiunea si ofera o falsa impresie de securitate vindecarea ulcerului in stadiul 3 si 4 necesita interventie chirurgicalaTratament in functie de stadiul bolii Stadiul I In primul stadiu leziunile pot fi sensibile si dureroase. Tratamentul include : - spalarea zilnica a zonei cu solutie salina pentru a o mentine curata si uscata - mentinerea zonei lezate curata si uscata, inlaturarea transpiratiei, urinii sau fecalelor pentru a preveni evolutia leziunilor - alimentatia bogata in proteine, pentru a induce vindecarea - schimbarea frecventa a pozitiei corpului, pentru a preveni presiunea constanta si indelungata intr-o anumita zona - se evita frecarea de cearsafuri sau pozitii care pot determina leziuni, in pat sau in scaunul cu rotile - folosirea de perne sau de dispozitive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona si sa o distribuie uniform. Majoritatea escarelor in stadiul I se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Nu sunt necesare ingrijiri speciale, dar o monitorizare atenta este necesara pentru a supraveghea evolutia. Stadiul II In stadiul II pielea este lezata, apare solutia de continuitate (ruperea pielii) si se formeaza ulceratia, care este in mod obisnuit dureroasa. Tratamentul stadiului II include : - curatirea leziunii. Aceasta curatire se face cu solutii saline, de catre un profesionist. Nu se folosesc pentru curatire ioduri, peroxizi sau solutii antiseptice deoarece acestea pot provoca distrugeri ale tesutului. Se utilizeaza pansamente din tifon imbibate cu solutii saline pentru a acoperi pielea, pentru a o proteja, a o mentine curata si pentru a mentine fluidele naturale. Pansamentele uscate impiedica vindecarea - administrarea de unguente care sa grabeasca vindecarea, ca de exemplu unguentele ce contin enzime. Nu se folosesc unguente ce nu au fostrecomandate de medicul specialist - alimentatia bogata in proteine, pentru promovarea vindecarii. - inlaturarea tesutului mort (debridare). In cazul in care se produc necroze tisulare (parti din tesut mor), medicul va inlatura aceste tesuturi pentru a grabi vindecarea si pentru a preveni infectiile. Debridarea implica : - aplicarea unui pansament umed pe rana, iar dupa uscarea acestuia se indeparteaza, iar prin indepartarea lui se va indeparta si tesutul mort din acea zona. - aplicarea de unguente ce contin enzime, ce vor dizova partile necrotice - spalarea cu jet de apa, ceea ce va duce la indepartarea zonelor moarte - indepartarea chirurgicala, efectuata

cu bisturiul sau cu foarfeca. Majoritatea leziunilor in stadiul II se vindeca in 60 de zile cu tratament corespunzator. Stadiile III si IV In stadiul III ulceratiile se extind la zonele de sub piele, formand un mic crater. In stadiul IV craterul este foarte adanc, ajungand pana la muschi si la oase, producand distructii. Tratamentul in stadiile III si IV este urmatorul : - eliminarea presiunii exercitate pe tegument prin schimbarea pozitiei - promovarea unei alimentatii cu un continut optim de proteine - mentinerea leziunii curate si hidratate cu unguente si irigatii cu solutii saline - administrarea de unguente topice - daca este necesar se efectueaza indepartarea tesuturilor moarte (debridarea) - in cazul in care apare infectia se incepe terapia cu antibiotice. Semnele de infectie includ: continut purulent al ulceratiei, inrosirea tegumentului din jursi febra - in cazul in care este necesar se face o grefare a pielii. Grefa stimuleaza regenerarea pielii. In cazul in care se face grefarea se poate continua chirurgical cu sutura ulceratiei, pentru a grabi vindecarea Stadiile III si IV ale escarelor de decubit se vindeca greu. O ulceratie adanca se poate vindeca in cateva luni sau in cativa ani.Leziune de decubit / escara gradul IV care necesita interventie chirurgicalaIngruijirea ulcerului de decubitMateriale necesare:• leucoplast hipoalergic sau plasa elastica• manusi• ser fiziologic• antiseptic pentru tegumentul din jur,pentru plaga• comprese sterile• tampoane sterile• pansamentul pentru aplicare locala selectat• recipient pentru colectarea deseurilor• scala de masurare a leziunilor• musama,aleza• instrumente sterile(pense)• tava cu dezinfectant pentru pensele utilizate• carucior transport materiale de pansat• tavita renalaPregatirea echipamentului:• se va asambla echipamentul langa pacient• se va taia leucoplastul pentru fixarea pansamentului• se va pregati sacul de plasticImplementarea :Se vor spala mainile si se vor revizui precautiunile standard de protectieCuratarea ulcerului de presiune: se va asigura intimitatatea pacientului se va explica tehnicii pacientului pentru indepartarea fricii si promovarea cooperarii pozitionare astfel incat sa se poata avea acces usor la nivelul ranii se va acoperi marginea patului cu o aleza pentru prevenirea murdaririi se va deschide recipientul cu solutie de ser fiziologicsi Se va pune solutia salina intr-un recipient curat sau steril, in functie de politica, si seringa alaturi se vor pune manusile se va indeparta pansamentul vechi si se va arunca pentru a preveni contaminarea campului steril se va inspecta leziunea si se va nota culoarea, marimea, mirosul si daca prezinta debridari necrotice

se va masura rana (cu o scala speciala) se va folosi seringa cu piston si se va iriga cu presiune forta ulcerul pentru indepartarea tesutului necrotic si indepartarea bacteriilor din rana. Pentru leziunile fara necroza, se va aplica o presiune usoara pentru a prevenidistrugerea tesutului nou se vor inlocuiti manusile cu degetul de la manusa sau cu betisoarele cu vata se vor verifica tunelele ranii. Acestea reprezinta extensiile leziunii pana in zona fasciala. Se va determina adancimea se va revizui conditia pielii si a ulcerului. Se va nota aspectul patului ranii si a tesutului inconjurator daca se va observa tesut necrotic aderent se va chema un medic specialist pentru a efectua debridarea se va aplica pansamentul indicatConsecinte ale escarei La nivel fiziologic: -cresterea spasticitatii -cresterea durerii neurologice -persistenta retractiilor musculo-tendinoase -dezechilibrul vezico-sfincterian -aparitia altor complicatii asociate diagnosticului initial datorate imobilizarii prelungite La nivel psiho-social -intreruperea si prelungirea procesului de recuperare si readaptare a persoanei respective -repercursiuni pe plan economic, psihic si social

Principii f 

 

 

 

 

 

undame

ntale:1.Conditii de asepsie perfecta, instrumentele si materialele folosite sa fie sterile, iar mainile celui care efectueaza pansamentul si tegumentele din jurul plagiidezinfectate2.Sa se asigure absorbtia secretiilor3.Sa se aseptizeze plaga cu antisepticecorespunzatoare4.Sa se protejeze plaga fata de agentii termici,mecanici si infectiosi din mediul inconjurator5.Sa se asigure repausul sau imobilizarea regiuniilezate pentru a grabi cicatrizarea

 

 

 

 

 

 

  

  

  

 Bandaj Desault

  

  

  

  

 Bandaj Desault

  

  

  

  

Fasa in spic, “spic de grau” sau “spica” Se efectueaza ture circulare deasupra articulatiei,Fasa se conduce in forma cifrei “8”, fiecare turaacoperind-o pe cea dinainte cu 1/3 sau 2/3.Se termina infasarea cu ture circulare la punctul desprijinFasa in evantai-Se efectueaza o tura oblica deasupra articulatiei siturele urmatoare se conduc din ce in ce mai putinoblic, ajungand circulare la mijlocul articulatiei-De la acest punct se desfasoara oblic, in sensinvers

obiective: Conditiile unui bun pansament: · sa fie facut în Conditii Aseptice; · sa fie Absorbant; 

· sa fie Protector; · sa nu fie Dureros; · sa fie Schimbat la timp.

 Reguli ale bandajului

Indicaţii a. Indicatiile unui Pansament sunt: · PANSAMENT PROTECTOR: pe plagi care nu secreta si nu sunt drenate· PANSAMENT ABSORBANT: pe plagi drenate sau secretante 20· PANSAMENT COMPRESIV:

o pe plagi sângerânde (scop hemostatic),o pentru imobilizarea unei regiuni,o pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa

punctionare;o se realizeaza fixare cu fesi în cadrul unui bandaj;

· PANSAMENT OCLUZIV: pentru plagi însotite de leziuni osoase (acoperire a plagii cu comprese si vata, peste care se aplica un aparat gipsat).· PANSAMENT UMED (priessnitz alcoolizat, cloraminat).  b. Indicatii unui Bandaj sunt: · fixare a pansamentului în regiuni în care plasturele adeziv nu îsi atinge scopul (extremitati, regiune cefalica, plagi periarticulare); · fixarea pansamentelor unor plagi situate în regiuni supuse traumatismelor în timpul activitatii(mâna, picior); · efectuarea unui pansament compresiv; · imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxatii, fracturi).

 Principii de Efectuare a unui BANDAJ:· punctul de plecare si de terminare trebuie sa fie la distanta de plaga;· la membre, înfasarea se începe de obicei de la extremitate spre radacina (în sensul circulatiei de întoarcere); la mâna, picior se începe dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare);· sa acopere în întregime pansamentul; · sa fie elastica (sa nu jeneze circulatia) - pe traiectul vaselor mari se aseaza peste un strat de vata; · sa nu produca dureri (zonele iritate, nervii sa nu fie comprimate exagerat) · sa permita miscarile articulatiilor peste care trece. 

 Tehnica

 Materiale necesare: 1. Substante antiseptice - realizeaza curatirea si dezinfectia plagii si a tegumentelor din jur:· alcool· tinctura de iod· apa oxigenata· cloramina· betadina· acid boric  2. Materiale care realizeaza protectia plagii – trebuie sa fie usoare, sa nu fie iritante pentru tegumente, sa se poata steriliza, sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii germenilor din afara, sa realizeze o compresiune elastica a plagii:· comprese din tifon (pânza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai mica decât a vatei;· vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat) 3. Mijloace de fixare:

· galifix (mastisol) - solutie de colofoniu· leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil pentru aer);· bandaj - realizeaza „înfasarea” chirurgicala 4. Instrumentar chirurgicale – pense, foarfece 5. Alte materiale:· benzina, neofalina, acetona: realizeaza degresarea tegumentului (necesare pentru îndepartarea galifix-ului de pe tegument);· unguente: protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante – cutaden, dermazin, jecolan, jecozinc, tetraciclina.· mesa - banda sterila de tifon utilizata cel mai frecvent în scop hemostatic, dar si pentru a permite eliminarea secretiilor dintr-o plaga sau cavitate în care este introdusa mesa;· aleze - bucati mari de pânza, inextensibila, cu rol de a solidariza o regiune operatorii (plaga operatorie abdominala mare la pacient obez).

TIMPII DE EFECTUARE A UNUI PANSAMENT:1) pregatirea medicului pentru pansament (manusi sterile, servire de catre asistenta cu instrumentele necesare); 2) dezlipirea vechiului pansament, îndepartarea vechiului pansament (cu blândete, eventual dupa umezire cu apa oxigenata, cloramina 3) curatirea si dezinfectarea tegumentelor din jurul plagii, centrifug cu un tampon de vata sterila îmbibat cu alcool, iod 4) tratamentul plagii - în functie de natura sa si momentul evolutiei:

- plagi operatorii cu evolutie aseptica: nu necesita tratament special, în afara de scoaterea tuburilor de dren, a firelor sau agrafelor;

- plagi secretante: necesita curatire (spalare cu solutie antiseptica, excizie a tesuturilor mortificate),

- evacuare a colectiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire sau deschiderea plagii cu un stilet butonat sau o pensa

- colectii purulente:o deschidere larga,o spalarea sio drenarea plagii

- plagi accidentale:o curatare de resturi vestimentare sau telurice,o debridare,o regularizare,o lavaj antiseptic,o eventual suturare;

5) protectia plagii: stratul de comprese trebuie sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea sa nu fie mai mare de 1-2 comprese (pentru a realiza o buna capilaritate); 6) fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fesi.

Schimbarea unui Pansament:Tehnica efectuarii unui bandaj:

· membrul sau regiunea care urmeaza a fi bandajata se aseaza in pozitia care va trebui mentinuta dupa pansament

· rola de tifon se tine cu mana dreapta iar capatul liber cu mana stanga si se bandajeaza de la stanga la dreapta (in sensul acelor de ceasornic) si de jos in sus, fara a se desfasura tifonul in aer

· se incepe bandajarea cu 2-3 ture de fasa suprapuse pentru fixare, iar apoi se vor aplica ture de fasa de jos in sus, fiecare tura acoperind jumatatea de fasa anterioara

· se termina tot prin 2-3 ture de fasa de fixare; fixarea se realizeaza astfel deasupra si dedesubtul plagii, niciodata pe plaga; de asemenea legarea bandajului la final nu se face in dreptul plagii

· daca nu este necesara realizarea hemostazei bandajul nu trebuie sa fie foarte strans.

Tipuri de bandaje: 1. BANDAJUL CIRCULAR:- se aplica cateva ture de fasa circular, la nivelul zonei afectate;

- acest tip de bandaj se utilizeaza si la realizarea hemostazei2. BANDAJUL INCRUCISAT sau in forma de "8":- se aplica 1-2 ture circulare iar apoi urmatoarele ture de fasa se aplica oblic, in forma cifrei 8, dand in final aspectul de "Spic de Grau";- este utilizat pentru bandajarea articulatiilor, regiunii occipitale, gatului, antebratului, pieptului

3. BANDAJUL IN FORMA DE SPIRALA:- se incepe cu 2-3 ture de fixare apoi sub forma de spirala, cu acoperirea turei precedente la 2/3;- se foloseste la traumatismele cutiei toracice, abdomenului, mainilor, picioarelor, degetelor. 4. PANSAMENTUL CU CORNISOR:- cornisorul este o bucata de fasa sau panza in forma triunghiulara, care se poate folosi si la imobilizarea membrului superior in cazul fracturilor;- se foloseste la bandajarea minilor, picioarelor, corpului5. PANSAMENTUL TORACELUI SAU ABDOMENULUI:- se aplica pe peretele abdominal sau toracic pansamente de dimensiuni mai mari decat plaga, care se fixeaza cu ajutorul unor benzi de leucoplast pe patru laturi ca o rama de tablou;- daca este vorba de o plaga toracica penetranta se va fixa doar cu pe trei laturi, a patra ramanand nefixata pentru a functiona ca o supapa;- in cazul plagilor abdominale eviscerate se va folosi pansament umed6. CAPELINA:- este bandajul clasic al capului, care se realizeaza cu fasa, incepand cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprancenelor si pavilioanelor urechii, dupa care se trece succesiv dinspre radacina nasului si spre ceafa, de mai multe ori, pana cand acopera tot capul;- la sfarsit capetele feselor se fixeaza cu cateva ture circulare.

   7. PANSAMENT TIP "HIPOCRAT":- se aplica o banda de tifon de aproximativ 1 m. pe cap, astfel incat capetele sa treaca inaintea pavilioanelor urechilor si sunt tinute suspendate;- cu un alt tifon se efectueaza 2-3 24 ture circulare de fixare fronto-occipitale;- ajungand pana la banda 1 de tifon, tensionat se face o tura in jurul ei si se indreapta tifonul 2 la regiunea opusa, pana cand se acopera uniform tot capul; capatul fasiei se fixeaza de banda de tifon terminata, iar capetele tinute in jos, se leaga sub barbie.   8. PANSAMENTUL DE TIP "CAPASTRU":- se fac 2-3 ture de fixare in jurul capului cu tifonul, apoi se trece la regiunea occipitala, si se fac cateva ture mandibula-gat-occipital;- de la mandibula se infasoara apoi in sus, vertical spre cap, pe linga ureche, regiunea parietala, se trece tifonul peste cap si coboara in jos spre mandibula, trecand pe sub ea inapoi spre regiunea occipitala, la spate;

- de la regiunea occipitala, pe la spatele urechii tifonul revine la cap, facand din nou 2-3 ture orizontale de fixare pe frunte;- toata procedura se repeta 2-3 ori, sau pana cand nu se termina tifonul9. Aplicarea Pansamentului pe Nas, Barbie si toata Fata, de tip "PRASTIE":- tifonul cu o lungime de 60-70 cm si o latime ce acopera toata suprafata necesara, se despica la ambele capete, prin mijloc, astfel incat sa ramana la mijloc o bucata intreaga de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul lezat;- pe plaga se aplica o fasa sterila, se acopera cu bucata netaiata de tifon si capetele de sus se leaga la spate la ceafa, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, in asa mod ca sa nu alunece in jos10. PANSAMENT PE OCHI:- ochiul drept:

se fac 2 ture de fixare in jurul capului, pe frunte, prin regiunile fronto-occipitala, impotriva acelor de ceasornic (pentru ochiul drept);

din spate se coboara tura in jos si se trece sub pavilionul urechii peste obraz si ochiul drept;

apoi iar se efectueaza o tura de sustinere in jurul capului si se repeta turul precedent

- ochiul stang: in caz de aplicare pe ochiul stang directia turelor este inversa - dupa acele de ceasornic - ambii ochi: in caz de aplicare pe ambii ochi, se randuiesc turele de pansament mai intai pe ochiul drept apoi pe cel stang.