Dr. Nihat AKDEÜTF Acil Tıp AD

İzmir’09

1

Sunu Planı� BNP

� h-FABP

� Prokalsitonin

� Tripsinojen

� Özet

� Soru ve katkılar

� 25 dk

2

3 4

BNP� Brain natriüretik peptid

� Temel kaynak kalbin ventrikülleri

� 1988’de domuzların beyninden salındığı saptanmış

� Vücuttaki fazla tuz ve suyun atılımını sağlar ve vazodilatatör etkileri var

� Salınım için en önemli uyaran basınç ve volüm yükünün oluşturduğu kardiyak myosit gerilimi

5 6

BNP� Büyük 1 molekül olarak sentezlenir→ Pre-pro BNP

� Hücre içinde parçalanır→ sinyal peptid ve pro-BNP

� Pro-BNP→ NT-BNP ve BNP’ye parçalanır

� BNP çok kısa sürede kandan temizlenir

� Pro-BNP düzeyini ölçmek daha güvenilir

7

Normal düzey?� Sınır değerler; 50-250 pg/ml

� < 75 yaş; 125 pg/ml’e kadar� > 75 yaş; 450 pg/ml’e kadar

� Non-kardiyak yükselten nedenler; < 100pg/ml- pulmoner emboli(< 200pg/ml)- pulmoner HT- sepsis- KOAH- hipertiroidizm- sistemik HT- siroz- böbrek yetmezliği

8

Kimlerde ölçmeliyiz ?� Acil servise dispne ile gelen hastalarda KKY ayırıcı

tanısında� Artmış pro-BNP düzeyi KKY tanısının doğru konulma

ihtimalini 2.5-4 kat arttırır� Pro-BNP; KKY’de artar ve yetmezlik derecesiyle

korelasyon gösterir

9 10

NYHA Kalp Yetmezliği sınıflamasına göre BNP düzeyleri

DİSPNE

AnamnezFizik muayeneAkciğer grafisi

EKGBNP

BNP<100 pg/ml BNP 100-400 pg/mlBNP>400

pg/ml

Kor pulmonalePulmoner emboli

KKY DEĞİL

%2

KKY%95

(E)İseKKY%25

(H)İseKKY%75

12

BNPpg/dL

DUYARLILIK%

ÖZGÜLLÜK%

NEGATİF PREDİKTİF DEĞER

%

POZİTİF PREDİKTİF DEĞER

%

COWIE 76 97 84 98 70

DAO Q 80 98 92 98 90

Mc CULLOUGH 100 90 73 90 75

MAISEL 80 93 74 92 77

13

h-FABP� AKS tanısı;

- Anamnez(%30 atipik)

- EKG(%50 ilk EKG tanısal değil)

- Kardiyak belirteçler;

- CK

- CK-MB

- Myoglobin

- Troponinler

- h-FABP

15 16

h-FABP� Günümüz belirteçlerinin kanda tespit edilmesi için

en az 3-4 saatlik süreye ihtiyaç var

� Bu durumda� tanı ve tedavi gecikmesi

� gereksiz yatak işgali

� gereksiz tedavi uygulamaları olabilmekte

� Myokard nekrozunu takiben kanda erken dönemde yükselen spesifik ve sensitif bir belirteç ?

17

h-FABP� Kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein(132 a.a)

� Düşük molekül ağırlıklı(15 kDa)

� Kalpte en fazla bulunan proteinlerden

� Yağ asidi oksidasyonunu engeller, myokard hücresini korur

� Kalp kasında çizgili kasda olduğundan çok daha yüksek oranda bulunur(Myoglobinden daha üstün)

18

h-FABP� Eliminasyon yarı ömrü 270 dk� İlk 3 saatte yükselir� Ayrıca;

-i.m. enjeksiyonlar -kardiyoversiyon -CPR -aşırı egzersiz -kardiyak veya nonkardiyak cerrahi-renal yetmezlikte düzeyleri artabilir

19 20

Belirteç İlk yükselişzamanı

Pik zamanı Normale dönüş süresi

Spesifitesi

H-FABP 1-3 saat 6-8 saat 24 saatErken yükselir ve Tn-I’ya göre daha spesifik

Myoglobin 1-3 saat 5-8 saat 16-24 saatErken yükselir ancak spesifitesi düşüktür

Troponin-I 3-6 saat 14-18 saat 5-10 günYüksek spesifite fakat geç yükselir

Troponin-T 3-6 saat 10-48 saat 10-15 günSpesifik fakat geçyükselir

CK-MB 3-8 saat 9-24 saat 48-72 saatGörece olarak spesifik fakat geç yükselir

21 22

Prokalsitonin� 116 a.a. içeren pp� Kalsitonin prekürsörü� Tiroid bezi C hücrelerinde � Karaciğer ve akciğerde nöroendokrin hücrelerde

- monosit, granülosit, B-T hücrelerde� En potent uyarıcı

- endotoksin - TNFα

� İlk 4 saatte yükselir,24 saat aynı düzeyde kalır� Sağlıklı kişilerde;

- <0.1 ng/ml- inflamasyon sırasında >0.5 ng/ml’ye çıkar

� Sistemik bulguları olan ciddi infeksiyonda > 1000 ng/ml ölçülebilmekte

23

Prokalsitonin� Sepsisdeki rolü kesin değildir

� Septik şokta�ortalama 72-135 ng/ml

� Kardiyojenik şokta �ortalama 1.4 ng/ml

� İnfeksiyon ağırlığının belirlenmesinde

� Prognoz tahmininde yararlı

� Tedaviye yanıtın tayininde

24

25

SIRS(≥2 kriter);

•Ateş;<36°veya >38°

•Solunum>20/dk veya

PaCO2<32mmHg

•Nabız>90/dk

•Beyaz küre>12bin veya

<4bin veya >%10 band

formuSEPSİS;

SIRS ve enfeksion odağı

AĞIR ŞİDDETLİSEPSİS;

sepsis ve hipoperfüzyon

bulguları

SEPTİK ŞOK;uygun sıvı

tedavisine rağmen hipotansiyon

olması

Mortalite %45

Mortalite %20

Mortalite %15

26

İnflamasyon derecesine göre proklasitonin düzeyleri

27

Spesivite Sensitivite PPD NPD

PCT %94 %73 %95 %74

CRP %83 %96 %89 %94

ESR %61 %88 %77 %79

MNS %72 %62 %76 %57

Lökositoz %94 %73 %95 %74

Prokalsitonin ve diğer inflamatuvar belirteçler

Sepsiste CRP mi? Prokalsitonin mi?

� Sepsiste en sık kullanılan belirteç � CRP düzeyi;-cerrahi sonrasında-multitravmada-bazı tümörlerde-otoimmün hastalıklarda-kronik inflamatuar hastalıklarda yükselir

� Prokalsitonin ise sadece ciddi ve yaşamı tehdit eden sistemik inflamasyon durumlarında artar

� Septik odağın ortadan kaldırılmasından hemen sonra CRP’den daha hızlı şekilde normale döner

� Ayrıca bakteriyel enfeksiyonu diğer sistemik infeksiyon nedenlerinden ayırt etmede CRP’ den daha yararlı

28

Prokalsitonin� Enflamatuvar yanıtın göstergesi olarak halen

kliniklerde kullanılmakta olan; -ateş, -lökosit sayısı, -ESR, -CRP gibi parametreler özgül olmayıp, özellikle tedaviye yanıtın değerlendirmesinde yetersiz kalabilmektedirler

� Özellikle sepsisin erken tanısında ve tedaviye yanıtın takibinde prokalsitonin ölçümleri anlamlıdır

29 30

Pankreatit� A.pankreatit; inaktif sindirim enzimlerin aktifleşerek

pankreas dokusunu sindirmesi� Tanıda altın standart ∅

- Klinik- Laboratuvar(amilaz,lipaz)- USG- BT;

1-en güvenilir metod ancak 2-maliyet3-sınırlı ulaşım 4-kontrast madde yan etkileri5-yorumlanması

31

Tripsinojen� Ekzokrin panreastan proenzim olarak salınır

� Duodenumda aktif formu tripsine dönüşür

� A.pankreatitde tripsinojen salınımında artış olur

� 2 izformu vardır,tip I ve tip II

� Molekül boyutları çok küçük, glomerülerden tamamen filtre olurlar

� Tripsinojen II’nin tubuler reabsorbsiyonu çok düşük, idrara geçişi fazladır

32

33

BELİRTEÇ AMİLAZ LİPAZ İDRARDA TRİPSİNOJEN

SPESİVİTE %91 %82 %92-95

SENSİTİVİTE %60-85 %94 %90

Özet olarak!!� KKY’de BNP;

- <100 pg/ml ise %98 değildir- >400 pg/ml ise %95 tanı koydurur

� h-FABP;- Trop-I’dan daha erken yükselir(1-3 saat)- Myoglobinden daha spesifiktir

� Prokalsitonin;- inflamasyon ağırlığının belirlenmesinde,- prognoz tahmininde - tedaviye yanıtın tayininde yararlı 1 göstergedir

� İdrarda tripsinojen; akut pankreatit tanısında- ucuz- noninvaziv- değerli 1test

34

Teşekkür ederim

35

�Soru ve Katkılar ???