Yoğun Bakımda Antibiyotikler Nereye Kadar?

Hande Arslan

Başkent ÜTF

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD10.01.2020

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:1

10 Ocak 2020

G.H.79 YaşSVO(Terminal)Yatış gün:25 MV desteğiVAO A.baumannii

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:1

10 Ocak 2020

E.F.46 yaşOver Ca(Terminal)Yatış gün:15Rektovajinal fistülÜSİ/SepsisK.pneumonia

G.H.79 YaşSVO(Terminal)Yatış gün:25 MV desteğiVAO A.baumannii

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:1

10 Ocak 2020

C.D.26 yaşAF hepatitHepatik ensefalopatiYatış gün:2

E.F.46 yaşOver Ca(Terminal)Yatış gün:5Rektovajinal fistülÜSİ/SepsisK.pneumonia

G.H.79 YaşSVO(Terminal)Yatış gün:25 MV desteğiVAO A.baumannii

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:1

10 Ocak 2020

C.D.26 yaşAF hepatitHepatik ensefalopatiYatış gün:2

E.F.46 yaşOver Ca(Terminal)Yatış gün:15Rektovajinal fistülÜSİ/SepsisK.pneumonia

G.H.79 YaşSVO(Terminal)Yatış gün:25 MV desteğiVAO A.baumannii

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:1

10 Ocak 2020

A.B.103 AlzheimerKOAH Pnömoni(İnfluenza A)Yatış gün:3MV ihtiyacı

ACİL SERVİS

Y.Z.24Meningokoksemik menenjit

• YBÜ’daki hastalarda enfeksiyon oranı

• Uluslararası nokta prevalans çalışması• Kanıtlanmış veya muhtemel enfeksiyon oranı %58• Antibiyotik kullanım oranı %70

Vincent JAMA 2009

Hayat kurtarıcı

‘Surviving Sepsis Campaign’ sepsis

düşünüldükten sonraki bir saat içinde tedavi öneriyor

Antibiyotik ilişkili zararlar- İlaç yan etkileri( organ yetmezliği)

- Sekonder fırsatçı enfeksiyonlar

- Antibiyotik direnci

- Kollateral hasar( C.difficile enfeksiyonları)

YBÜ’de antibiyotik kullanımını

Düzenlemek üç nedenle çok zor

• Hastalığın ciddiyeti antibiyotiğin geciktirilmesine olanak vermez

• Karışık klinik tablolarda sepsis bulgularının ayırımı kolay değil

• Hastalar aynı doktor tarafından 7/24 takip edilmediğinden hastalarla ilgili hikaye kopar

• YBÜ’lerde kullanılan antibiyotiklerin %30-60’ı yararsız, yetersiz veya suboptimal

Bergmans DC, JAC 1997

Roberts JA CID, 2014

Armand- lefevre AAC, 2013

BLOOD STREAM INFECTIONS DUE TO EXTREMELY DRUG-RESISTANT GRAM NEGATIVE PATHOGENS IN

SOLID ORGAN TRANSPLANT RECIPIENTS: EPIDEMIOLOGY, RISK FACTORS AND MORTALITYCigdem Erol [Turkey]1, Melike Hamiyet Demirkaya [Turkey]1, Ebru Ayvazoglu Soy

[Turkey]2, Hande Arslan [Turkey]1, Mehmet Haberal [Turkey]2

2016-2018

- 39 BSI atağı- 8 XDR

Risk factors Univariate analysis Multivariate analysis

OR 95% CI p value OR 95% CI p valueGender ( Female/male) 1,381 1,103-1,729 0,062

Median Age 1,215 1,037-1,424 0,016 1,199 1,002-1,434 0,047Duration of stay (median) 1,055 1,018-1,094 0,003 1,043 0,991-1,097 0,108

Type of transplantation - - 0,206

Type of donor 4,154 0,720-23,954 0,111

Requirement of Hemodialysis after SOT 8,625 1,438-51,718 0,018 2,044 0,078-53,212 0,667

Intensive care unit (ICU) hospitalization 9,690 1,060-88,653 0,044 1,996 0,066-60,784 0,692

Invasive prosedures (last 15 days) - - 0,990

ICU requirement in the first week of the BSI episode

5,455 0,937-31,756 0,059

Antimicrobial treatment in the last 30 days (%) 497069137,568 0- 0,990

• YBÜ için olmazsa olmaz

• Amaç antibiyotik tedavisini optimize ederken direnç seçimi baskısını minimize etmek antibiyotik direnç oranlarını düşürmek

• Kısaca• Doğru antibiyotiği• Doğru dozda• Doğru zamanda • Doğru sürede kullanırken

nozokomiyal enfeksiyonları, ilaç toksisitelerini, direnç gelişimi ve sonuç olarak sağlık bakımı maliyetini düşürmek

Antimikrobiyal Yönetim:

Antimikrobiyal Yönetim

Antimikrobiyal yönetim;Antimikrobiyal tedavi ile enfeksiyon kontrol önlemlerinin evliliği

16

Ne kadar süreyle?

Nereye kadar?

Ne kadar süreyle?

Ne kadar süreyle?

Tedavi süreleri etkin olan en kısa süreye kısaltılmalıdır

Ne kadar süreyle?

2017

Denetim ve geribildirim üzerine kurulu antimikrobiyal yönetim programları, tedavi süresini kısaltıyor; mortaliteyi etkilemiyor.

CID 2019:68( 1 Mart)

Ne kadar süreyle?

YBÜ de konak biyomarker kullanımı• Prokalsitonin

• CRP

• Sitokinler

• Adhesyon molekülleri

• Hormonlar

• -omik tenolojiler• Genomikler• Metabolemikler• Transcriptomikler• Proteomikler

Ne kadar süreyle?

Enflamasyon varlığında yükseliyor,- Enfeksiyon;

Özellikle bakteriyel enfeksiyonlarda yükseliyor- Enfeksiyon dışında;

Majör travmaCiddi yanıklarKardiyak cerrahi,Resüsitasyon sonrasıAkut pankreatitAkut graft rejeksiyonuSubaraknoid kanama

YBÜ’de prokalsitonin

• Antibiyotik başlama kriteri olarak değerlendirilmesi konusu tartışmalı

• YBÜ de başlanan tedavinin takibi ve süre belirleme konusunda daha başarılı durumda

• Tedavi başlangıcından sonra prokalsitonin düzeylerindeki değişimin klinik sonuç üzerine etkisi daha anlamlı bulunmuş

YBÜ’lerde PCT düzeylerine göre tedavi süresi belirlenmiş çalışmalar

Antibiyotik kesilme kriterleriTedavi süresi 3 -5 gün olduğundaPCT seviyeleri başlangıç değerinin%35-80 azalmasıPCT seviyesinin<0.5-1ng/ml

Sonuç:Tedavi süreleri kısalıyor

Mortalite,Relaps,YBÜ/Hastane yartış süresi,MDR ile enfekte olma oranları karşılaştırılabilir düzeyde

881 çalışma ile başlanmış13 çalışma dahil edilmiş

5136 hasta üzerinden

Nereye kadar?

C.D.26 yaşAF hepatitHepatik ensefalopatiYatış gün:2

E.F.46 yaşOver Ca(Terminal)Yatış gün:15Rektovajinal fistülÜSİ/SepsisK.pneumonia

G.H.79 YaşSVO(Terminal)Yatış gün:25 MV desteğiVAO A.baumannii

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:1

10 Ocak 2020

A.B.103 AlzheimerKOAH Pnömoni(İnfluenza A)Yatış gün:3MV ihtiyacı

Nereye kadar?

32

Terminal Durum:Artifisyal hayat uzatan prosedürlerin olmadığı durumlarda kaçınılmaz olarak doğal ölümle sonuçlanacak; sağlığın bir daha restore edilemeyeceği travma ya da hastalık ilişkili durumlar

Palyatif Bakım

• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) (2002)

Yaşamı tehdit eden durumlarda sorunlarla karşı karşıya olan hastaların ve ailelerin yaşam kalitesini, ağrıyı ve fiziksel, psikososyal ve spritüel boyuttaki diğer sorunları erken dönemde belirleyip değerlendirerek ve tedavi ederek geliştirilen bir yaklaşım

Palyatif bakım tüm hekimlerin vicdani sorumluluğudur (2014)

• Türk Dil Kurumu

Tedavi edici etkisi olmayan, ağrı ve sızıları geçici olarak hafifleten ve dindiren bakım

• Palyatif bakım gerektiren hastalıklar; • Nörolojik hastalıklar• İleri dönem kronik organ yetmezlikleri • Tedaviye yanıt vermeyen kanserler • Çocuklarda genetik / konjenital, ilerleyici hastalıklar vb.

Palyatif Bakım

• Amaç:• Terminal dönemdeki hastaların muzdarip olduğu fiziksel semptomları erken

farkedip değerlendirip bunları önlemek veya çözmek• Ağrı• Öksürük• Hıçkırık

• Burada tabii ki yan etkilerin muhtemel yararlı etkilerin önüne geçmemesi gerekiyor.

Palyatif Bakım

Palyatif bakım nerede erilmeli?

Hospis:• Terminal döneme erişmiş hastaların semptomlarında palyatif bakımına

odaklanan bir hizmet

• Dünyada çok yaygın;• 2009 ABD’de 1.56 milyon/yıl kişi• Ölümlerin %41’i hospisde gerçekleşiyor

Türkiye’de Palyatif Bakım Hizmetleri

• 2010 Sağlık Bakanlığı palyatif bakım organizasyon modeli geliştirmek için çalışmalar.

• 2016 SB Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu verileri;

168 Palyatif bakım ünitesi

Toplam 1898 yatak

• 2012 68 ilde sadece kanserden ölen hasta sayısı 69.269

Terminal Dönemde YBÜ tedavisi

Antibiyotikler Palyatif tedavi mi?

EnfeksiyonlarRahatsızlık veren semptomlar oluşturabilir;

Ağrı HalsizlikStress

Antibiyotik kullanımıAllerjik rxnAntibiyotik ilişkili ishalMDR gelişimiİnvazif girişim riski

160 ölen hasta%49 antibiyotik

43/913 yatış antibiyotik tedavisi almış

Beyhude / boşuna bakım etik dışıdır

C.D.26 yaşAF hepatitHepatik ensefalopatiYatış gün:7Primer bakteriyemi;K.pneumonia PDRAcil organ temini sağlandı Operasyona uygun bulunmadı

E.F.46 yaşOver Ca(Terminal)Rektovajinal fistülYatış gün:19ÜSİ/SepsisK.pneumonia PDR oldu

G.H.79 YaşSVO(Terminal)MV desteğiYatış gün:29 ViO tedavisi 10.günündeüremeler devam ediyor

I.İ.56 yaşGİS KanamaYatış gün:ÜSİ:5A.baumannii

14 Ocak 2020

A.B.103 AlzheimerKOAH Pnömoni(İnfluenza A)Yatış gün:7MV ihtiyacı devam ediyorVİO A.baumannii

Hipokrat

Thomas Sydenham

Galen

Brüksel, 2017

YBÜ lerinde enfeksiyon ve antibiyotik direnci yüksektir çünkü;

• Prosedür ilişkili• Santral Kateterler / Endotrakeal entübasyon/Üriner kateterler/Mekanik

ventilasyon

• Yönetim ilişkili• Hastane enfeksiyonu kontrol politikalarına uyumsuzluk• Mikrobiyal surveyans takibinde zafiyet ( dirençli suşların zamanında

öngörülememesi)• Uzun yatış• Yetersiz/niteliksiz personel

• Antibiyotik ilişkili• Uygunsuz / Kontrolsüz / Uzamış kullanım

621

Antibiyotikler Palyatif tedavi mi?

• Amaç:• Hastaların muzdarip olduğu fiziksel semptomları erken fark edip değerlendirip

bunları önlemek veya çözmek

• Enfeksiyon terminal dönemde sık karşılaşılan bir sorun (%50-55)

Palyatif bakım ünitesinde 38 otopsilik bir seri Pnömoni

• %79• %44’ünde ölüm nedeni

Abdel Karim 2007

• Paliyatif bakımda antibiyotik kullanımı ile ilgili konsensus yok

• Antibiyotik vermemek veya kesmek üzerine yasal ve etik değerlendirmeler yapılmamış

• Kar; • Semptomların çözülmesi ve sürviyde uzama

• Paliyatif bakımda antibiyotik kullanımı ile ilgili konsensus yok

• Antibiyotik vermemek veya kesmek üzerine yasal ve etik değerlendirmeler yapılmamış

• Kar;• Semptomların çözülmesi ve sürviyde uzama

• Zarar:• IV line gereksinimi• MDR gelişimi• İlaç etkileşimleri• İlaç istenmeyen etkileri/C.diffile enfeksiyonu• Artmış maliyet• İhtiyacı olan hastanın YBÜ yatağından yararlanamaması• Yandaki terminal olmayan hastaya bulaşacak MDR bakteri

Peki kullanılıyor mu?

• Terminal dönemde antibiyotik kullanım oranları %4-84

Rosenberg 2013

• Non–nötropenik ileri kanser hastaların %90’ı ölümden önceki bir haftada antimikrobiyal kullanmış

• DNR kabul edilen hastalarda bile bu oran yüksek

Jutjani-Mehta 2015

Peki kullanılıyor mu?

• Aileler ve hastalar

Kardiyopulmoner resüsitasyon ve mekanik ventilatör kullanımına göre

daha kolay kabul ettikleri bir tedavi yöntemi

• Doktorlar

Kan ürünlerini kesmek daha kolay ama İV sıvı ve mekanik ventilasyonyapıldıkça ABY kesmeye yanaşmıyorlar.(Marcus 2001)

Terminal dönemde antibiyotik kullanımının etkileri

2006 286/448 (%63) Aktif veya şüpheli enfeksiyon nedeniyle aby ted alıyor88 hastada aby ted kesiliyor

Palyatif bakımda antibiyotik kullanım önerileri;

• Hasta ve yakınları infeksiyonlarının tedavisi konusunda bilgi ve karar aşamasında katkıda bulunmalılar

• Antimikrobiyal tedavi semptom kontrolü endikasyonu açısından değerlendirilmeli (ÜSİ de semptomların gerilemesinde etkili /Pnömoni, bakteriyemide etkisiz)

• Multisistem fonksiyon bozukluğu olan hastalarda gelişen enfeksiyon hastanın semptomlarını ağırlaştırmıyorsa katkıda bulunmuyorsa enfeksiyonu tedavi etmeyin (örneğin yutma becerisinin kaybolması)

Palyatif bakımda antibiyotik kullanım önerileri;

• Nadir komplikasyon riskinin tehlike oluşturmadığı durumlarda eski moda antibiyotik tercih edilebilir(kloramfenikol gibi /ucuz ve yüksek biyoyarar)

• Tedavinin sonlandırılması başlanmasından zor olabilir. Ama hastanın semptomlarında iyileşme olmuyorsa hasta ve veya yakınlarının onamı alınarak tedaviyi kesin

• Tüm koşullarda bir antimikrobiyal tedaviye başlamak hastanın tahmini surviy süresi göz önüne alınarak kar zarar oranı değerlendirilerek olmalıdır.