Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IWAN IRAWAN K
PERTEMUAN ILMIAH TAHUNAN (PIT) IKATAN DOKTER INDONESIA
CABANG JAKARTA UTARA 24 AGUSTUS 2019
Leonardo da Vinci, 1478“The Madonna of the
Carnation”
The assistant holds the patients as the surgeon cuts the goiter from the patient’s neck (1180 a.c)
The first illustration of a thyroid is attributed to
Leonardo da Vinci in 1503
Dr. Kocher and dr. William Halsted in the operative theater
Struma
pembesaran kelenjar tiroid
THYROID REVIEW • KELENJAR ENDOKRIN• BERKEMBANG MINGGU 3 – 4 INTRA UTERINE• ASAL DARI PENEBALAN ENTODERM DASAR FARING KE
CAUDAL (DIVERTICULUM TIROID)• DIHUBUNGKAN OLEH DUKTUS TIROGLOSUS YANG
BERMUARA DI LIDAH PADA FORAMEN CAECUM• BERFUNGSI PADA AKHIR MINGGU KE 7• MENSEKRESI TSH DARI SEL FOLIKULER DAN SEL
PARAFOLIKULER (SEL C / KALSITONIN)• TERLETAK PADA CINCIN TRAKEA 2 – 4• BERAT 15 – 20 GRAM (4X2 CM)• TERDIRI DARI 2 LOBUS, DIHUBUNGKAN OLEH ISTHMUS
MORFOLOGI & HISTOPATOLOGI
Etiologi
1. Kekurangan Iodium :a. kekurangan intake Ib. kebocoran I di ginjal
2. Gangguan Sintesa Tiroksin :a. bahan goitrogenikb. obat-obatan
3. Kebutuhan tiroksin yang meningkat :a. pubertasb. hamil / menyusui
4. Inflamasi :a.tiroiditis akutb. tiroiditis subakut (de Quervain)c. tiroiditis kronis - Hasihomoto
- Riedel5. Neoplasma :
a. jinakb. ganas
6. Autoimun :M.Basedow
Morfologi Struma
1. Struma diffusa- batas tidak jelas- konsistensi lunak
2. Struma nodosa- batas jelas- konsistensi kenyal s/d keras
a. uninodosab. multinodosa
Fungsionil Struma
1. Hipotiroidi2. Eutiroidi3. Hipertiroidi
Keluhan / Hipertiroidi Hipotiroidigejala
Berat badan berkurang bertambahSSP nervous apatisMata eksoptalmus sipit / sembabJantung takikardi n / bradikardiTraktus UG diare obstipasiMenstruasi hipermenore amenoreKulit basah, hangat kering, dinginJar.subkutan normal oedemIntoleransi udara panas udara dingin
Pemeriksaan Struma
1. Klinis2. Laboratoris3. Ultrasonografi4. X-foto5. I 131 scan6. Sitologis7. Patologis
Pemeriksaan Klinis1. Status Generalis
- keadaan umum penderita- fungsi tiroid- ada / tidak metastase jauh
2. Status Lokalis- morfologi struma- tanda-tanda keganasan
3. Status Regionalis- ada / tidak pembesaran k.g.b.
4. Pengukuran BMR (fungsi tiroid)Reed : 0.75 [0.74 (S-D) + N] – 72
normal -10 s/d 10
Tanda-tanda keganasan tiroid
1. Pertumbuhan yang cepat
2. Gejala penekanan trakea, oesofagus, n.rekuren
3. Konsistensi keras
4. Mobilitas terbatas / fixed
5. Infiltrasi ke kulit
6. Pembesaran k.g.b. leher
7. Tanda dari BERRY
8. Metastase jauh
Akurasi pemeriksaan klinis ganas : 100% (RSDS)
Pemeriksaan Laboratoris
1. Fungsi tiroid- TSH, T4, T3
2. Tumor marker- tiroglobulin ( untuk follow up )- kalsitonin (Ca tiroid meduler)
3. Metastase tulang- alkali fosfatase
Pemeriksaan Ultrasonografi
Untuk mengetahui1. densitas struma (solid,kistik, campuran)2. ukuran nodul3. batas4. halo sign5. kalsifikasi6. vaskularisasi7. pembesaran kgb leher
Pemeriksaan x-foto
1. X-foto leher :- pendesakan / penyempitan
trakea- kalsifikasi
2. X-foto toraks :- struma retrosternal- metastase paru
2. X-foto tulang :- metastase tulang
I 131 Scan
Untuk mengetahui :1. Fungsi tiroid :
a. hot noduleb. warm nodulec. cold nodule
2. Metastasenampak uptake iodium pada organ
CT Scan
• Khusus untuk tumor ganastiroid yang operabilitasnyameragukan
• Untuk mengetahui luasinfiltrasi pada jaringansekitar
• Struma retrosternal
Pemeriksaan Sitologis
Bahan diambil dengan jarum halus (FNA)Dilihat apakah ada sel ganas
Hasil pembacaan FNA Klasifikasi Bethesda
Hasil sitologi Kemungkinan ganas
Anjuran
Non diagnostik/ tak memuaskan 1-4% Ulang FNA dengan tuntunan USG
Jinak 0-3% Observasi klinis
Atipik/ undeterminated 5-15% Ulang FNA
Neoplasma folikuler/suspek neoplasma folikuler
15-30% Lobektomi
Suspek ganas 60-75% Near total tiroidektomiAtau lobektomi
Ganas 97-99% Near total tiroidektomi
Pemeriksaan Patologis
1. Potong Beku (vries coupe)- dilakukan pada saat operasi- menentukan jinak / ganas
2. Parafin Coupe- menentukan jenis kelainan
Indikasi operasi struma
1. Keganasan2. Toksik3. Penekanan4. Kosmetik5. Psikososial
Diagnosis strumaDiagnosis Kerja Diagnosis KlinisStruma diffusa non toksika Struma adolescense
Struma gravidarumStruma endemik fase awalTiroiditis akut/ subakut/ kronis
Struma diffusa toksika M. BasedowTiroiditis de Quervain fase awal
Struma nodosa non toksika Struma endemik fase lanjutAdenoma tiroidKarsinoma tiroidKista tiroid
Struma nodosa toksikauninodosamultinodosa
Adenoma toksika tiroidPlummer disease
• JENIS KELAINAN TIROID:1. KELAINAN BAWAAN / KONGENITAL2. KEKURANGAN YODIUM3. INFEKSI4. NEOPLASMA5. TRAUMA
EPIDIMIOLOGI KANKER TIROID• URUTAN KE SEMBILAN DI INDONESIA• URUTAN TERBANYAK KANKER ENDOKRIN DI DUNIA• 80 – 85 % DARI SEL FOLIKULER (WELL DIFF)• 10 -15 % ANAPLASTIK / POORLY DIFF• FAKTOR RESIKO :
– PAPARAN RADIASI– INTAKE YODIUM– STIMULASI KRONIK DARI TSH DI DAERAH ENDEMIK
• BIOMOLEKULER: PERUBAHAN PADA RET-protooncogene danRAS- oncogeneà Ca TIROID DAN Ca MEDULARE
PEMERIKSAAN FISIK
TEST KOCHER
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• LABORATORIUM : – T3, T4,TSH, TIROGLOBULIN, KALSITONIN
• USG LEHER : – NODUL >2 mm– JUMLAH,LETAK,KONSISTENSI SOLID / KISTIK– PEMBESARAN KGB
• FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB)– SITOLOGI– LESI GANAS / JINAK / CURIGA / SEDIAAN TIDAK CUKUP
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• SCANNING TIROID• PEMERIKSAAN POTONG BEKU / FROZEN
SECTION /VC• BMR : DAPAT DIKERJAKAN DI RUANGAN • RONTGEN LEHER AP / LAT• RONTGEN THORAX AP / LAT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• SCANNING / SIDIK TIROID DENGAN I131 mCi(melihat Affinitas nodul terhadap Yodium)– COLD NODULE ; Affinitas kurang , Ca 10 -17%
– WARM NODULE ; Affinitas sama, Normal
– HOT NODULE ; Affinitas lebih, Ca <1%
(I131 oral 30 – 50 mCi / 5-10 mCi.. Diukur 2,4,6,24,48 jam)
• WHOLE BODY SCANING
KLASIFIKASI NODUL TIROID• EPITHELIAL TUMORS– FOLLICULAR CARCINOMA (5-10%)– PAPILLARY CARCINOMA (80%)– MEDULLARY CARCINOMA (5-10%)– UNDIFFERENTIATED (ANAPLASTIC) CARCINOMA (5-
10%)– OTHERS
• NON EPITHELIAL TUMORS• MALIGNANT LYMPHOMA• MISCELLANEOUS TUMORS
PROGNOSIS
• AGES,MACIS,MSKCC dll…
AMES GOOD BAD
AGE WOMAN < 50 YRMAN < 40 YR
> 50 YR> 40 YR
METASTASE ( - ) ( + )
EXTRA CAPSULEREKSTENSION
( - ) ( + )
SIZE < 5 CM > 5 CM
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS JELAS • TERABA LEBIH DARI SATU BENJOLAN• KONSISTENSI KENYAL / PADAT / KERAS• MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS TEGAS• KONSISTENSI KENYAL / PADAT / KERAS • MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR
• BERBATAS TIDAK JELAS• KONSISTENSI LUNAK/KENYAL/PADAT /
KERAS• MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN• STRUMA ENDEMIK à LUNAK• GRAVES à KENYAL• HASHIMOTO à PADAT• REIDEL à KERAS
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS TIDAK JELAS• KONSISTENSI PADAT / KERAS• MOBIL / FIXED• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN• DAPAT INFILTRASI KE KULIT• TANDA METASTASE LOKOREGIONAL / JAUH
• BENJOLAN DI TRIGONUM LEHER ANTERIOR• BERBATAS JELAS• KONSISTENSI KENYAL / PADAT• MOBIL• BERGERAK KEATAS SAAT MENELAN• BATAS BAWAH TIDAK DAPAT DIRABA• DAPAT TERJADI PELEBARAN VENA SUBCUTAN
DI DADA• PAMBERTON SIGN ( + )• PADA LEHER PENDEK : PLUNGING GOITER• VCS SYNDROME
TERDAPAT PEMBESARAN KGB PADA ZONA 1 – 6 ( PADA PRETRACHEAL DAN RANTAI JUGULAR)KADANG TUMOR PRIMER TIDAK TERABATIDAK BERGERAK PADA PENELANAN
GRAVES DISEASE (EKSOPTALMUS)
HIPERTIROID
T3 DAN T4 >>TSH <<
HIPERTIROID : OBAT ANTI TIROID 1- 3 BULAN ( PTU / METIMAZOLE / THYROSOL) à EUTIROID à LUGOLISASI 7 – 14 HARI à OPERASI
TUJUAN LUGOLISASI : MEMADATKAN DAN MENGECILKAN TIROID DENGAN MENGURANGI VASKULARISASI DI TIROID.
• Indikasi Pembedahan pada Penderita Hypertiroid1. Kekambuhan setelah terapi yang adekuat
• 2. Hypertiroid yang hebat dengan kelenjar tiroid sangatbesar
• 3. Hypertiroid yang sulit dikontrol dengan obat anti tiroid
• 4. Bila kadar T4 > 70 p mol/L Terutama pada penderitadengan usia dibawah 40 tahun.
• Ada 2 pilihan operasi yang dianjurkan pada penderitahypertiroid : 1. Bilateral tiroidectomi atau near total thyroidectomy 2. Total thyroidectomy
HIPOTIROID
T3 DAN T4 <<TSH >>
CARCINOMA
PAPILLARY CARCINOMA• ETIOLOGI:
– RIWAYAT RADIASI (10-20 TH SEBELUMNYA)– RIWAYAT MAKANAN (SEAFOOD / YODIUM>>)– TINGGAL DI PEGUNUNGAN BERAPI
FOLLICULAR CARCINOMA• DAERAH KEKURANGAN YODIUM• PEREMPUAN > LAKI LAKI (2:1)• SUKAR DIBEDAKAN PADA FNAB DENGAN ADENOMA FOLIKULERMEDULLARE CARCINOMA• PENINGKATAN KADAR KALSITONIN• DUA TIPE : SPORADIK (MEN 2A DAN MEN 2B) DAN HEREDITER
(BILATERAL)• DAPAT DILAKUKAN PROFILAKSIS TIROIDEKTOMI
• Ca Tiroid berasal dari sel monoklonal yang dalam pertumbuhannya akan membentukjaringan tumor yang heterogen (poliseluler)
• Sel kanker Tiroid mempunyaisifat,kemampuan, dan ketergantunganterhadap TSH yang berbeda beda.
OPERASI TIROIDEKTOMI
TIPE TINDAKAN
• RFA ( RADIO FREQUENCY ABLATION )TIROID• ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY• TRANS ORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY• OPEN THYROIDECTOMY
Definisi• LOBEKTOMI :
mengangkat satu lobus saja• SUBTOTAL LOBEKTOMI :
mengangkat sebagian besar salah satu lobus denganmenyisakan 3 gr
• ISTHMOLOBEKTOMI :mengangkat satu lobus dan menyertakan isthmus
• SUBTOTAL THYROIDECTOMI:mengangkat sebagian besar kedua lobus tiroid denganmenyisakan masing-masing lobus 2-4 gr
• NEAR TOTAL THYROIDEKTOMI :isthmolobektomi salah satu lobus tiroid dan subtotal lobektomi kontralateral dengan menyisakan jaringan 1-2 gr
• TOTAL THYROIDEKTOMI :pengangkatan seluruh kelenjar tiroid
60
TINDAKAN OPERASI
• STRUMA UNINODUSA / MULTINODUSA CURIGA GANAS– Subtotal lobektomi dengan VC
• VC (-) -à operasi selesai• VC (+) -à 1 sisi dan AMES baik : Hemitiroidektomi
-à 2 sisi / AMES buruk : total tiroidektomi• KGB (+) -à VC (-) : operasi selesai
àVC (+) : FND
• STRUMA MULTINODUSA– 1 SISI : SUBTOTAL LOBEKTOMI– 2 SISI: SUBTOTAL TIROIDEKTOMI
Komplikasi Operasi Tiroid :• Recurrent Larygeal Nerve Injury • External Superior Laryngeal Nerve Injury • Hypoparathyroidism• Laryngealoedema• Bleeding --- Haematoma• Hypothyroidism • Hyperthyroidism • Wound Infection • Keloid• Suture Granuloma
KOMPLIKASI OPERASI
• HEMATOMA• TRACHEOMALASIA (AKIBAT PENEKANAN
STRUMA YANG LAMA)• HIPOKALSEMIA (TERANGKATNYA PARATIROID)• SUARA PARAU / HILANG (N.LARINGEUS
RECURENS CEDERA)• TERSEDAK (N. LARINGEUS SUPERIOR)
Thyroid Nodules
• Thyroid cancer which occurs in 5–15% of nodulesType Frequenc
yPrognosis
PTC 80% 30-year survival 95%
Follicular (including Hurthle cell)
10% 30-year survival 85%
Medullary 5% 10-year survival 65%
Anaplastic 3% 5-year survival 5%
Miscellaneous 1%
76
PROTOKOL
77
78
GUI
A DT EA L
INES
79
Protokol PERABOI 2003
80