IX Simposio Retina - farmacosalud.com · en el diagnóstico diferencial de la maculopa-tía”, -afirmó el Dr. García-Arumí,- “sobre todo a nivel de la retinosquisis macular-foveal,

93º CONGRESO SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA (SEO)

OCT Swept Source Triton

Zaragoza. 20 al 23 septiembre. 2017

IX Simposio Retina

32

1ª parte Presentaciones científicas

Toda forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares y autores, salvo la excepción prevista por la ley.

Con el objetivo de realizar una actualización de los conocimientos sobre las enfermedades de la retina y analizar las nuevas técnicas que permiten diagnosticarlas con más precisión, se celebró el

“IX Simposio Retina - OCT Swept Source”, patrocinado por Topcon, durante el 93 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO), que tuvo lugar en Zaragoza del 20 al 23 de septiembre de 2017. El simposio, que fue dirigido por el Prof. José María Ruiz Moreno, Catedrático de Oftal-mología de la Universidad de Castilla-La Mancha y Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, y que contó con la intervención de numerosos espe-cialistas, se dividió en dos bloques: durante la primera parte, se expusieron varias presentaciones científicas, y durante la segunda, se presentaron diversos casos clínicos sobre Uveítis/Imagen, tumores, EMD y DMAE, mediante un formato interactivo que permitió participar a la audiencia.

93º CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA (SEO)

IX Simposio Retina

Prof. José María Ruiz Moreno.

54

1ª parte Presentaciones científicas 93 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) IX Simposio Retina

OCT en foseta colobomatosa

El Prof. José García-Arumí, cirujano especiali-zado en retina quirúrgica y tumores intraocula-res en el Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) de Barcelona, abordó la “OCT en foseta colo-bomatosa”. Según introdujo, “la foseta colobo-matosa (ODP) forma parte de las anomalías ca-vitarias del nervio óptico, tiene una incidencia baja, puede ser bilateral -aunque normalmente es unilateral-, y puede producir un aumento de la mancha ciega, escotoma arqueado o macu-lopatía”.

La maculopatía asociada a la ODP (ODP-M) implica un desprendimiento seroso macular, a veces retinosquisis macular y cambios pigmen-tarios degenerativos, y tiene una incidencia del 25 al 75% de los casos de ODP. “Aunque el tratamiento de la ODP-M ha sido muy contro-vertido, se ha demostrado que la tomografía de coherencia óptica (OCT) es indispensable en el diagnóstico diferencial de la maculopa-tía”, -afirmó el Dr. García-Arumí,- “sobre todo a nivel de la retinosquisis macular-foveal, con o sin agujero lamelar externo”. Así mismo, la OCT también permite diagnosticar el fluido subreti-niano (FSR), el grosor de la retina interna y la degeneración del epitelio pigmentario retinia-no (EPR) en casos crónicos”.

Sobre el tratamiento de la ODP, el Dr. García-Arumí comentó que ha sido objeto de muchas publicaciones, con resultados y técnicas muy dispares, pero destacó una publicación en la que se realizó una OCT intraoperatoria1, consi-guiéndose, en un caso, que durante la interven-ción se lograra aspirar el fluido de la retinosqui-sis, aspirando encima de la ODP. Según explicó el experto, “algunas fosetas tienen una comuni-cación directa entre la cavidad vítrea y la zona subretiniana, aunque esto no ocurre siempre”.

Tras analizar varios casos clínicos, el Dr. García-Arumí subrayó que “la OCT preoperatoria es fundamental para valorar el abordaje quirúr-gico: si la retina sufre adelgazamiento foveal y retinosquisis (signo Omega), hay que evitar la disección de la membrana limitante interna (MLI)”. Así mismo, el especialista destacó la uti-lidad de la OCT intraoperatoria para valorar la colocación adecuada de la MLI, “que va a pro-ducir un estímulo para la proliferación glial, que cierra la comunicación entre la cavidad vítrea y el espacio intrarretiniano y subretiniano, y que hay que realizar un seguimiento del paciente durante varios meses, dado que el FSR y la re-tinosquisis tarda tiempo en reabsorberse”.

1ª parte

Presentaciones científicas

Prof. José García-Arumí.

Prof. José García-ArumíDr. Luis AriasDr. Alfredo AdánDr. Alfredo García LayanaDr. José María CaminalProf. Francisco Gómez-UllaProf. José María Ruiz Moreno

76


Valoración del complejo neovascular en DMAE mediante Angio OCT

El Dr. Luis Arias, Jefe de Retina del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Bellvitge, en Barcelona, realizó una exposición sobre la “Valoración del complejo neovascular en DMAE (Degeneración Macular Asociada a la Edad) mediante Angio OCT”.

Según introdujo el Dr. Arias, las indicaciones clásicas de la angiografía fluoresceínica (AGF) sirven para valorar el patrón de la neovascula-rización coroidea (NVC), la localización y el ta-maño NVC; y las indicaciones de la angiografía con verde de indocianina (ICG), para la detec-ción de los pólipos coroideos.

Sin embargo, hoy en día, ya no son imprescin-dibles estas técnicas, “ya que sabemos que con la SS-OCT es suficiente para determinar el tipo de patrón NVC, así como para conocer su tamaño y localización, sin necesidad de reali-zar una AGF”. Ocurre lo mismo en cuanto a la detección de los pólipos coroideos, ya que se pueden diagnosticar y abordar sin necesidad de ICG.

Para el Dr. Arias, actualmente, la imagen mul-timodal es la base para el manejo clínico del paciente con DMAE, “aunque hay que aprender a leer todas y cada una de las imágenes que

una encefalopatía subaguda, oclusiones arte-riales de la retina, que suelen ser bilaterales, y pueden afectar a diferentes zonas, y también producir sordera; o el caso de la Enfermedad de Behçet, las vasculitis retinianas oclusivas o las papiloflebitis, entre otras.

El experto analizó los resultados obtenidos con AGF en un paciente con Síndrome de Susac, que llegó a la consulta con una oclusión arterial de la retina, y los comparó con los obtenidos mediante OCT-A, que sí pudieron constatar que en el plexo profundo se había producido una al-teración no advertida mediante AGF.

A pesar de la utilidad de la AGF, la práctica clí-nica demuestra que la OCT-A es una prueba diagnóstica de imagen muy útil para el manejo terapéutico de las vasculitis retinianas, “con las ventajas añadidas de ser una prueba no invasiva y que puede realizarse en cada consulta”, des-tacó el Dr. Adán.

Por último, el especialista comentó que la OCT-A permite detectar precozmente áreas de no perfusión retiniana, rarefacción capilar, cambios en el plexo profundo y en la zona avascular fo-veal (ZAF).

Diagnóstico diferencial de defectos isquémicos intrarretinianos

El Dr. Alfredo García Layana, retinólogo de la Clínica Universitaria de Navarra, habló sobre el

“Diagnóstico diferencial de defectos isquémi-cos intrarretinianos”, y cuáles son las diferen-cias a la hora de valorar las diferentes alteracio-nes.

El Dr. García Layana comenzó su intervención exponiendo un caso clínico de una paciente de 29 años, que refería una alteración en su visión en el ojo izquierdo desde hacía una semana, y a la que, gracias a la retinografía y a la OCT, se le pudo diagnosticar una neurorretinopatía macular aguda (ANM).

“De forma característica, -explicó el especia-lista-, en la neurorretinopatía macular aguda, la AGF, la ICG y el ERG suelen ser normales, y se suelen observar lesiones paracentrales de bordes nítidos asociadas a escotomas visua-

tenemos a nuestra disposición, mediante OCT (B-scan), OCT-angiografía (OCT-A), modo en face, retinografías y autofluorescencia. Por tan-to, hoy en día no se requieren exámenes angio-gráficos con contraste en la mayoría de pacien-tes con DMAE”.

Valor de la Angio OCT en las vasculitis retinianas

El Dr. Alfredo Adán, Jefe de Servicio de Oftalmo-logía y director del Instituto de Oftalmología del Hospital Clínic de Barcelona, expuso el “Valor de la Angio OCT en las vasculitis retinianas”. “Las vasculitis retinianas son procesos inflamatorios que afectan a los vasos retinianos para las que la AGF sigue siendo el “gold standard”, apun-tó este especialista. Sin embargo, esta prueba diagnóstica tiene algunas limitaciones, especial-mente, por su mala resolución del plexo capilar profundo, algo que no ocurre con la OCT-A, ya que ésta no está limitada por el leakage que tie-nen los vasos”.

El Dr. Adán explicó su experiencia clínica con algunas patologías que producen vasculitis re-tiniana, como es el caso del Síndrome de Susac: una vasculitis que afecta al cerebro y produce

les. Además, la foto de infrarrojos detecta muy bien las lesiones y, probablemente, existe una lesión isquémica en el plexo vascular profundo y/o coriocapilar, que hay que buscar con deta-lle porque puede ser difícil de detectar”.

“A la hora de plantear el diagnóstico diferencial de este proceso, hay que tener en cuenta otros pro-cesos isquémicos intrarretinianos, y, sobre todo, hay que diferenciar la ANM de una maculopatía paracentral media aguda (PAMM) o de una epi-teliopatía posterior multifocal aguda (APMPPE)”, afirmó el Dr. García Layana.

Según explicó el especialista, para hacer el diag-nóstico diferencial es importante determinar la localización del plexo superficial y del plexo vascular profundo. Dependiendo de dónde sea el proceso isquémico, se va a afectar una u otra capa a nivel intrarretiniano. “Si la capa afectada es la más interna, se trata de una PAMM; si es la más externa, estamos ante una ANM”, afirmó el Dr. García Layana.

En resumen, el experto comentó que se deben tener en cuenta cuatro procesos isquémicos, en distintos niveles de la retina, empezando desde la capa más externa. Por un lado, la APMPPE, que afecta a las capas externas de la retina, con

Dr. Luis Arias. Dr. Alfredo Adán. Dr. Alfredo García Layana.

98


presencia de isquemia marcada a nivel de la coriocapilar, con cambios en AGF. Respecto a la NMA, se trata de procesos que afectan a las capas externas de la retina, sin cambios an-giográficos, con una isquemia moderada pero combinada del plexo capilar profundo y de la coriocapilar. En cuanto a la PAMM, existe una isquemia en la que se afectan las capas medias de la retina, y en los exudados algodonosos, que afecta a las capas internas de la retina, con isquemia el plexo capilar superficial de la reti-na (SCP), asociado a una obstrucción del flujo axoplásmico.

SS-OCT en el diagnóstico de los tumores intraoculares

El Dr. José María Caminal, Jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Be-llvitge, en Barcelona, centró su presentación en el uso de la tecnología OCT Swept Source (SS-OCT) en el diagnóstico de los tumores in-traoculares, y en su experiencia con el equipo diagnóstico DRI OCT Triton.

El experto destacó que, gracias a la tecnología Swept Source, “somos capaces, en el caso de los tumores intraoculares, valorar los patrones tisulares asociados con tumores y pseudotumo-res, así como valorar los patrones vasculares”. Entre otras de sus ventajas, el SS-OCT permite ver las causas maculares de la pérdida de visión en estos pacientes, ya sea por alteraciones mor-fológicas maculares, como por trastornos de la perfusión, por agrandamiento e irregularidad de la zona avascular foveal (ZAF) o por pérdida de la densidad capilar, así como para el diagnósti-co de membranas neovasculares subretinianas (MNVSR) asociadas a estos pacientes.

Gracias a la evidencia presentada a través de la exposición de diferentes casos clínicos, el Dr. Caminal aseveró que el SS-OCT es un instru-mento muy útil, y que se está utilizando cada vez con mayor frecuencia, tanto en la visuali-zación de la estructura interna de los tumores intraoculares que permite realizar un correcto diagnóstico diferencial de los mismos, como para el análisis de la vascularización interna,

“aunque todavía tenemos que evaluar y definir mejor los patrones vasculares”.

Retinopatía diabética y nuevos desarrollos de programas automatizados de análisis de imágenes

El Prof. Francisco Gómez-Ulla, fundador y director médico del Instituto Oftalmológi-co Gómez-Ulla, realizó una exposición sobre

“Retinopatía diabética y nuevos desarrollos de programas automatizados de análisis de imágenes”. La retinopatía diabética (RD) es la causa principal de ceguera en el mundo desa-rrollado y su prevalencia aumenta con la dura-ción de la enfermedad2, que se estima que, en 2035, alrededor de 592 millones de personas padecerán diabetes mellitus (DM) tipo 23.

El Prof. Gómez-Ulla presentó los resultados de un estudio, realizado en colaboración con el Grupo VARPA, de la Universidad de A Coruña, que tenía como objetivo analizar la capacidad de la OCT-A frente a la angiografía fluoresceí-nica del fondo de ojo (FFA) en la detección de microaneurismas, áreas de no perfusión, áreas de isquemia, y en un análisis cuantita-tivo, medir el tamaño de la zona avascular fo-veal (ZAF) y la densidad capilar perifoveal en el SCP y DPC. Así mismo, el Prof. Gómez-Ulla presentó un programa de superposición au-tomática de imágenes AGF/OCT-A, así como otro programa de fotocomposición automáti-ca de 3 campos en OCT-A.

El SS-OCT también sirve para evaluar los da-ños estructurales sobre la retina, y por tanto, valorar la causa de pérdida visual, así como diagnosticar precozmente la retinopatía por radiación, así como también para medir mejor las lesiones (sobre todo en lesiones pequeñas), al conseguir una mayor exactitud en la coloca-ción de los calipers.

Por último, el Dr. Caminal afirmó que “es una herramienta útil y precisa para valorar los cre-cimientos de los tumores y cualquier recidiva que pueda haber en los pacientes, aunque el único factor limitante es la penetración del haz de luz, que podría ser mayor, con el fin de deli-mitar mejor el grosor y pigmentación de estos tumores”.

Estos programas se utilizaron en 18 ojos de 20 pacientes con RD, a los que se le había hecho OCT-A con DRI OCT Triton, y en los que el mis-mo día también se había realizado una FFA, para comparar microaneurismas y áreas de no profusión capilar entre ambas técnicas. “Ade-más, -añadió el Prof. Gómez-Ulla-, también se analizó la medición de la ZAF y de la densidad capilar perifoveal en el plexo superficial profun-do, y se comparó con un estudio anterior que se realizó en 240 ojos de voluntarios sanos”.

“Cuando la RD progresa, -afirmó el Prof. Gó-mez-Ulla-, hay una disminución en el índice de perfusión que es más pronunciada en el ple-xo profundo y precede a cambios en el plexo superficial4”. “Gracias a los resultados de este estudio, -prosiguió el experto-, hemos obser-vado que las áreas de no perfusión capilar, encontradas en la angiografía fluoresceínica (AGF) son también detectadas y correlacio-nadas en la forma panorámica de la OCT-A”, aunque el Prof. Gómez-Ulla puntualizó que la principal limitación de este estudio fue el re-ducido número de casos incluidos, por lo que sería conveniente realizar nuevos ensayos más amplios.

Como conclusiones, el Prof. Gómez-Ulla co-mentó que la OCT-A es un método no invasi-vo, útil y repetible para el estudio de la micro-circulación retiniana del paciente diabético en el plexo superficial y profundo. Y añadió, que

“comparado con la AGF, es inferior en la detec-ción de microaneurismas, pero similar en la lo-calización de áreas de no perfusión; y que toda-vía hay que tener métodos automatizados que puede mejorar el estudio de la RD en el futuro y controlar su progresión sin el uso de métodos invasivos como la AGF”.

Dr. José María Caminal. Prof. Francisco Gómez-Ulla.

1110


SS-OCT en el diagnóstico y cuantificación de la DMAE atrófica

La intervención del Prof. José María Ruiz Mo-reno trató sobre “SS-OCT en el diagnóstico y cuantificación de la DMAE atrófica”. Este es-pecialista comentó que “estamos trabajando, junto con Topcon, en el desarrollo de un soft-ware automático que nos permita cuantificar y medir la DMAE atrófica”.

La atrofia geográfica (AG) es una forma avan-zada de DMAE, que afecta a más de 5 millones de pacientes en el mundo, y es causa frecuen-te de pérdida visual a nivel mundial, además de una importante causa de alteración de la función visual en adultos. “A pesar de todo ello - alertó el Prof. Ruiz Moreno -a día de hoy, seguimos sin disponer de ningún tratamiento eficaz”.

Según comentó el experto, el estrés oxidati-vo unido a una predisposición genética y el entorno del paciente provocan alteraciones a nivel de la estructura profunda de la retina, con depósitos de Complemento entre EPR y la membrana de Bruch y una rotura de la barre-ra hemato-retiniana, que conduce a la atrofia geográfica (DMAE).

tarea clínica y de investigación, ya que propor-ciona información valiosa sobre la evolución de la enfermedad, y su cuantificación es el úni-co procedimiento para verificar la evolución real.

Debido al tiempo y la naturaleza subjetiva del análisis manual de las imágenes, es necesario desarrollar métodos objetivos y automatizados fiables de segmentación de imágenes para ob-tener medidas de la AG y determinar la placa de atrofia, tanto en la superficie como en el períme-tro. “La gran mayoría de los estudios anteriores que han examinado la AG con métodos de ima-gen han utilizado procedimientos manuales de medición, que requieren una apreciación subje-tiva, necesitan mucho tiempo para ser prácticos en un entorno clínico y presentan una gran di-ficultad al trabajar con numerosos datos, nece-sarios para el análisis estadístico”, puntualizó el experto.

“Por este motivo, -comentó el Prof. Ruiz More-no,- nos planteamos el objetivo de intentar bus-car un software que nos permita determinar de manera automática la superficie y el perímetro de las placas de atrofia”.

El grupo de trabajo de este especialista preten-de determinar la precisión y repetibilidad de un nuevo programa que cuantifica automática-mente la AG asociada a la DMAE empleando el sistema swept-source optical coherence tomo-

graphy (SS-OCT), para lo que ha puesto en mar-cha un estudio de cohortes no intervencionista, en el que se ha propuesto estudiar 60 ojos de pacientes con DMAE, con placa de atrofia geo-gráfica, sin neovascularización coroidea previa, escaneados con el Tritón SS-OCT.

En resumen, y como principales características de este estudio, el Prof. Ruiz Moreno comentó que “para estudiar la reproducibilidad del pro-grama se compararán el área y el perímetro automáticos entre las tres exploraciones conse-cutivas realizadas a cada paciente; para deter-minar la precisión del programa, compararemos los datos obtenidos con las medidas manuales en comparación con las medidas automáticas; y, por último, para estudiar la eficacia real del pro-grama, compararemos las medidas automáticas corregidas en comparación con las medidas ma-nuales”.

Los pacientes con AG frecuentemente refieren visión muy pobre por la noche o con poca luz,

“por lo que la agudeza visual con baja ilumina-ción podría ser un buen factor de predicción de qué agudeza visual futura va a tener el pacien-te”. En cuanto a la microperimetría, comentó que parece ser un buen parámetro para medir la sensibilidad retiniana.

“Sin embargo, -afirmó el especialista - está claro que la DMAE atrófica es una enfermedad fun-damentalmente estudiada por la imagen. Ante-riormente, se disponía sólo de la fotografía de color de FO; la autofluorescencia ha ayudado a mejorar mucho la delimitación de las áreas de atrofia; y la llegada de la OCT ha permitido co-nocer mucho mejor una zona muy importante en esta enfermedad, como son los márgenes de la placa de atrofia, en la que vamos a poder encontrar los signos o las imágenes que pue-dan conocer cómo está evolucionando la enfer-medad, “algo muy importante, dado que la AG en DMAE es una enfermedad progresiva5”.

En este sentido, la evaluación y estudio de las imágenes de AG del OCT es una importante

Prof. José María Ruiz Moreno.

Notas

1. Ehlers JP, Kernstine K, Farsiu S, Sarin N, Maldonado R, Toth K, et al. Analysis of pars plana vitrectomy for optic pit-related maculopathy with intraoperative optical coherence tomography: a possible connection with the vitreous cavity. Arch Ophthalmol. 2011 Nov; 129(11): 1483–1486.

2. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet, 376,9735. 124-136, 2010.

3. International Diabetes Federation. Brussels, Belgium, 6 edition, 2013.

4. Sambhav K, Abu-Amero KK, Chalam KV. Deep capillary macular perfusion indices obtained with OCT angiography correlate with degree of nonproliferative diabetic retinopathy. Eur J Ophthalmol. 2017 Mar 27:0.

5. Holz FG, et al. Am J Ophthalmol 2007;143:463-72.

1312


Casos clínicos Uveítis/Imagen

El Dr. Alfredo Adán abrió la parte de casos clíni-cos en Uveítis/Imagen, con la presentación del caso de una mujer de 26 años, con escotoma pa-racentral bilateral de 24 horas de evolución, más acentuado en el ojo derecho (OD), con una agu-deza visual buena en ambos ojos, y que presen-tó unos días antes de la consulta unos síntomas compatibles con un cuadro viral.

A tenor de los resultados de los exámenes que se le realizaron a esta paciente, una retinopatía y una SS-OCT, el experto preguntó cuál sería el diagnóstico inicial y qué otros exámenes ocu-lares habría que realizar. La audiencia coincidió con él en que se podría tratar de un cuadro in-flamatorio atípico, pero en base a los hallazgos, principalmente de la SS-OCT, se solicitaría una SS-OCT angiografía.

Tras obtener los nuevos datos, en la OCT-A del plexo profundo se observó en ambos ojos una alteración del flujo de forma sectorial y en la OCT en face, unas lesiones patológicas a nivel de la capa de los elipsoides. Por último, “teniendo en cuenta la historia clínica de la pacientes y las exploraciones complementarias que se le reali-zaron, el diagnóstico más probable fue una reti-nografía macular aguda6 (Acute Macular Neuro-retinopathy -AMN-)”, concluyó el Dr. Adán.

El Dr. Guillermo Fernández, El Dr. Guillermo Fernández, oftalmólogo del Hospital Universi-tario Fundación Jiménez Díaz de Madrid, pre-sentó el caso de una mujer de 31 años, de ori-gen árabe pero residente en Reino Unido, con fotopsias en OD desde hacía 5-6 años, que había recibido un tratamiento previo, hacía 8 años, para una uveítis intermedia en OD, sin an-tecedentes médicos relevantes.

Tras el examen oftalmológico, se detectó que la paciente presentaba algunas alteraciones en el pigmento perivascular, constatadas también en la retinografía de campo amplio, y que había una híper-autofluorescencia a nivel perivascu-lar, y en la OCT estructural se detectó, en la zona de atrofia coroideo retiniana, una altera-ción de la retina externa. Tras el análisis de es-tos y otros datos, se determinó el diagnóstico: atrofia coriorretiniana pigmentada paravenosa (ACRPP).

Según afirmó el Dr. Fernández, “la ACRPP es una enfermedad poco común (100 casos des-critos en la literatura), usualmente bilateral, de etiología incierta, y que se ha relacionado, en alguna ocasión, con enfermedades hereditarias, y en concreto, con el gen CRB17”.

Dr. Alfredo Adán. Dr. Guillermo Fernández.

2ª parte

Casos ClínicosSesión interactiva

Dr. Alfredo AdánDr. Guillermo FernándezDr. Estanislao Gutiérrez SánchezDr. José María CaminalProf. José García-ArumíDr. Óscar Ruiz MorenoDr. Javier AscasoDr. Javier Zarranz-VenturaDr. Javier AraizDr. Luis AriasDr. Francisco CabreraDr. Maximino AbraldesDr. Manuel Cintrano

1514

93 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) IX Simposio Retina2ª parte Casos clínicos. Sesión interactiva

El Dr. Estanislao Gutiérrez Sánchez, oftalmólo-go del del Hospital Universitario Virgen Maca-rena de Sevilla, expuso el caso de un paciente de 41 años, sin antecedentes relevantes, con una cirugía refractiva por miopía hacía 15 años, que refería hemeralopía, y remitido a la unidad de mácula para estudio y valoración.

Una vez realizadas varias pruebas diagnósticas, detectaron microdepósitos amarillo-blanque-cinos en la retina. Mediante la OCT se vieron las áreas de atrofia del epitelio pigmentario y co-riocapilar, con alteración de las capas externas de retina, “aunque a nivel macular, se encon-traban respetadas”, puntualizó el Dr. Gutiérrez Sánchez. En estos casos, el especialista comen-tó que se debía insistir con una exploración de la córnea para poder llegar a un diagnóstico más certero.

“A la paciente se le realizó una OCT-A y una electrofisiología que confirmó un diagnóstico de sospecha de una Retinopatía Cristalina de Bietti”, explicó el experto. “Es una enfermedad autosómica recesiva, con una alteración en el cromosoma 4 (4q), concretamente del gen CYP4V2. En cuanto a su sintomatología, sue-le aparecer en la 3ª o 4ª década de vida, con hemeralopia, con una progresiva retracción del campo visual y escotomas paracentrales, que

El Dr. Caminal advirtió que, “cuando nos en-contramos con una hemorragia subretiniana, el epitelio pigmentario está oscurecido por la hemorragia, y nos puede parecer una lesión coroidea”. “En este paciente concreto, -con-cluyó,- vimos cómo, en el seguimiento, no existía ninguna lesión estructural en los vasos la retina, así como la reabsorción práctica-mente completa de la lesión”.

El Prof. José García-Arumí, oftalmólogo del Instituto de Microcirugía Ocular (IMO), pre-sentó el caso de una mujer de 28 años que se derivó a oftalmología por un escotoma relati-vo en ojo derecho, gracias al hallazgo casual en un control de empresa, y que no presenta-ba ningún antecedente de interés. A la vista de esta lesión, interpeló al público presente sobre qué pruebas se habría que pedir para conocer mejor la naturaleza de la lesión. La respuesta fue una ecografía B/A y OCT.

Una vez realizaron la ecografía, obtuvieron una imagen sin las características típicas de melanoma, “pero que tenía una altura de 3.16 mm y un diámetro de 7.47 mm. En la OCT se vio que había una zona ocupante de espacio bastante regular, con un fluido subretiniano adyacente con algunos puntos híper hiperre-fringentes a nivel de la retina”. Además, se

conlleva una disminución de la agudeza visual y, en muchos casos, ceguera (en su fase tar-día)”, explicó el Dr. Gutiérrez Sánchez.

Casos clínicos: Tumores

El Dr. José María Caminal, jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitari de Bell-vitge en Barcelona, presentó un caso clínico so-bre tumoración ocular. En concreto, se trataba de un varón de 75 años derivado para valorar una lesión tumoral en el OI. Como aspectos pa-tológicos, el paciente presentaba estenosis ca-rotidea interna izquierda (79%), y tenía un glau-coma de ángulo abierto, con pérdida de visión, (OD: 1.0, OI: 0.1), y facoesclerosis nuclear AO.

Ante estos datos, el Dr. Caminal aconsejó que la mejor prueba que habría que pedirle al pa-ciente era una OCT, aunque fuera muy útil la ecografía. “Con los resultados de la OCT y de la OCT-A, en la que se apreció una tortuosidad vascular marcada y las características internas de la lesión ocular, la orientación diagnóstica nos llevó ante la posibilidad de encontrarnos ante un caso de hemorragia subretiniana”, afir-mó el experto, y realizó el diagnóstico diferen-cial con otras tumoraciones intraoculares me-diante la SS-OCT.

le realizó al paciente una autofluorescencia, “que creo que es bastante útil en estas lesio-nes”, -agregó el experto,- “que desveló que en la zona donde se estaba la tumoración había una hipofluorescencia moteada”.

A la vista de estos resultados, el tratamiento más adecuado para esta paciente era la bra-quiterapia con Ru106. Se trataba de una tumo-ración de más de 3 mm, que, como comentó el experto, es una altura a partir de la cual ya se considera melanoma. Tras el tratamiento, la paciente fue mejorando, pero, al año, hubo una disminución de visión por la aparición de una hemorragia intrarretiniana y subretiniana, por lo que el Prof. García-Arumí planteó que, entre las diversas opciones de tratamiento, la más adecuada era una inyección intravítrea de anti-VEGF, desechando la terapia fotodi-námica, entre otras.

El Dr. Óscar Ruiz Moreno, oftalmólogo de Za-ragoza, presentó un caso de una mujer de 82 años que acude a urgencias por una disminu-ción de AV en OI de 1 y ½ meses de evolución, sin dolor ni otros síntomas oculares o sistémi-cos. Como antecedentes personales, tenía sín-drome metabólico, hipotiroidismo secundario a una toroidectomía por un nódulo benigno y cirugía de catarata en ambos ojos.

Dr. Estanislao Gutiérrez Sánchez. Dr. José María Caminal. Prof. José García-Arumí. Dr. Óscar Ruiz Moreno.

1716


Tras explicar la clínica, evaluó las imágenes realizadas de fondo de ojo, AGF, OCT y ECO, en las que se comprobó que en el OI había un poco de hiperemia, con un mal reflejo de fondo de ojo. Con la angiografía se compro-bó que había una zona de sangre interreti-niana y un engrosamiento en la zona peri-papilar, y con la ecografía se pudo ver un desprendimiento posterior del vítreo. Con estos datos, el Dr. Ruiz Moreno planteó que la primera sospecha era una lesión tumoral, considerando en el diagnóstico diferencial una retinitis por citomegalovirus, una necro-sis retiniana aguda o una endoftalmitis fún-gica o bacteriana de origen endógeno.

Después de realizar una analítica sanguínea con bioquímica, hemograma, serologías de sífilis, CMV, Epstein Barr, toxoplasma, VIH; y una radiografía de tórax, en las que “todos los resultados fueron normales, a excepción de un toxoplama IgG +”, apuntó el experto. En este momento, el Dr. Ruiz Moreno comen-tó que a la paciente se le realizó una vitrec-tomía con fines diagnósticos y terapéuticos,

“puesto que nos puede proporcionar más in-formación, descartar que no nos hallábamos ante un proceso vírico o bacteriano y apor-tar ayuda para confirmar el origen tumoral de la lesión”.

Pero los resultados mostraron PCR y CMF negativa, cultivo negativo y no se demos-traron polimorfonucleares. Dada la falta de resultados en todas la pruebas realizadas anteriormente, el Dr. Ruiz Moreno comentó que decidieron realizar una nueva vitrecto-mía con biopsia de retina y coroides, con la que pudieron determinar el diagnóstico: lin-foma difuso de células B de alto grado.

Casos clínicos: Edema Macular Diabético (EMD)

El Dr. Javier Ascaso, Jefe de Retina del Ser-vicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, abrió el turno para los casos relacionados con Edema Macular Diabético (EMD). Pre-sentó el de una mujer de 74 años, con DM tipo 2 desde hacía 20 años, que acude por disminución AV bilateral (OD: 0.8 – OI: 0.7),

Para el Dr. Ascaso, este caso clínico permite concluir que el espesor macular central no lo es todo; que no hay que olvidarse de la reti-na periférica; que la AGF seguirá teniendo su papel mientras no haya una OCT-A de campo amplio; y que el láser de argón sigue siendo el tratamiento “gold estandar” de la isquemia re-tiniana periférica.

El Dr. Javier Zarranz-Ventura, de la Unidad de Vítreo-Retina del Institut Clínic d’Oftalmologia (ICOF), en Barcelona, presentó un caso de EMD en una mujer de 56 años, derivada de las fotografías del screening de RD, con DM tipo 2 desde hace un año, en tratamiento con metformina; con una AV de 0.8 y un PIO de 14 mmHg. A la paciente se le realizó una OCT-A con el protocolo 3x3 y 6x6 mm del DRI-SS-OCT Triton, donde se pudo observar en deta-lle dónde se estaba produciendo el proceso patológico.

Según apuntó el Dr. Zarranz-Ventura, el daño en la retinopatía diabética y el EMD se loca-liza principalmente a nivel del plexo vascular profundo. Con respecto a la alteración en la densidad vascular que se detectó a nivel de la capa coriocapilar, el experto comentó que no se trata de un defecto de flujo real a ese nivel

y que había sido intervenida de cataratas hacía 10 años, con una presión intraocular normal. En la retinografía, el experto comen-tó que se observó una retinopatía diabéti-ca bilateral con un importante componente exudativo, y en la OCT se veía un edema macular bilateral con líquido intrarretinia-no, con unas líneas de la retina externa muy bien conservadas.

El Dr. Ascaso interpeló a la audiencia sobre la actitud que debería adoptar el médico, y concluyó que lo más adecuado, sin demorar el tratamiento, sería realizar alguna prueba más, como AGF y OCT-A. Lo primero que hi-cieron fue una OCT-A, para evitar una inyec-ción de contraste, donde se vio, en especial, una alteración de la zona vascular foveal en el plexo capilar profundo. En este punto, el experto comentó que no haría falta realizar una AGF, salvo que no mejorase la AV con la terapia intravítrea.

Se realizó una angiografía fluoresceínica y se vieron abundantes zonas de isquemia reti-niana periférica, que no se podían ver con la OCT-A, por lo que el tratamiento que se apli-có finalmente, con todos estos datos, fueron inyecciones intravítreas de Ozurdex®.

sino se corresponde a un efecto pantalla por los propios exudados y quistes de líquido in-trarretiano de las capas más superficiales. Por último, el especialista mostró las imágenes del mismo paciente con una retinografía de campo amplio, ante la que planteó a la audien-cia cuál sería el grado de RD de la paciente.

El Dr. Zarranz-Ventura comentó que el primer diagnóstico que su propio equipo dedujo me-diante la funduscopia convencional fue de una RD no proliferativa moderada. El experto va-loró la utilidad de la OCT-A y a continuación mostró una imagen de un montaje de OCT-A de campo amplio en el mismo paciente, para reseñar que “a veces, hay unas zonas de cam-bios vasculares que pueden pasar desapercibi-das a simple vista pero son detectadas por la OCT-A de campo amplio. Gracias a que cada vez serán mayores las áreas de escaneo con OCT-A se podrán detectar estas lesiones de forma rutinaria, para permitirnos estudiarlas con más detalle de forma específica en un se-gundo paso”. Una vez resaltados los cambios vasculares detectados mediante OCT-A, el Dr Zarranz-Ventura mostró una OCT estructural de detalle de estas zonas para señalar que “una vez las lesiones empiezan a protuir por encima de la limitante, como en el caso de este pacien-te, pasan a considerarse neovasos y no anoma-lías microvasculares intrarretinianas, cambián-donos el diagnóstico clínico inicial de una RD no proliferativa a una RD proliferativa de bajo riesgo, según la Clasificación Internacional”.

Por último, el especialista mostró las imágenes del mismo paciente, con un montaje de campo amplio, en el que se veía la periferia, y ante las que planteó a la audiencia cuál sería el grado de RD de la paciente. El Dr. Zarranz-Ventura comentó que el primer diagnóstico que su pro-pio equipo dedujo, era una RD no proliferativa moderada. En este sentido, el experto valoró la utilidad de la OCT-A, “ya que, a veces, hay unas zonas de cambios vasculares que pueden pasar desapercibidas. Pero gracias a que cada vez serán mayores las áreas de escaneo, se podrán detectar algunas lesiones que ya empiezan a protruir por encima de la limitante, como en el caso de este paciente, lo que cambiará el diag-nóstico clínico inicial, dado que ahora se trata-ría de una RD proliferativa de bajo grado, como se ha podido demostrar en varios estudios8,9”.

Dr. Javier Ascaso. Dr. Javier Zarranz-Ventura.

1918


El Dr. Javier Araiz, director científico del Insti-tuto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO) de Bilbao, presentó el caso clínico de un varón de 68 años, con una DM tipo 2 de 14 años de evolución, hipertenso, con HbA1c: 8%, facoes-clerosis, AV basal OI: 0.4 dif. (6m previo AV 0.8).

Ante este cuadro de edema macular multifocal, el Dr. Araiz comentó que el paciente fue trata-do con láser focal-multifocal, pero que aproxi-madamente un año más tarde, la AV, y la RD seguía progresando y había habido un aumen-to del grosor foveal a 500 µm.

Ante la progresión del edema macular y su conversión a edema macular difuso, el trata-miento de elección fue mediante anti-VEGFin-travítreos (PRN). En 2010, la AV del OI era de 0.2 dif con fluctuaciones, y la puntuación de la OCT de grosor macular central oscilaba entre 380 y 500 µm. Llegado este punto, el Dr. Araiz preguntó cómo se trataría a este paciente, y concluyó que la mejor opción era la administra-ción de corticoides intravítreos (implantes de dexametasona, fluocinolona). Fue tratado con un único implante de fluocinolona intravítrea, resolviéndose el edema macular y permane-ciendo estable en los últimos cinco años (agu-

observar gracias a la OCT-A, diversos signos que nos hicieron pensar que se trataba de una hemorragia secundaria a unas drusas de disco óptico10, y la evolución del paciente parecía con-firmar este diagnóstico”, aseveró el especialista.

Con este caso clínico, el Dr. Arias trató de mos-trar que la imagen multimodal es la base para el manejo clínico de casos con patología retino-coroidea, en la que son importantes todas las pruebas: OCT (B-scan), OCT –A, en face, retino-grafía y autofluorescencia.

El Dr. Francisco Cabrera, oftalmólogo del Com-plejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria, abordó el uso de la OCT-A en el manejo de la DMAE. Presentó un primer caso de un paciente varón de 73 años, con pérdida de AV y metamorfosia OI 1 de un mes de evolución, diagnosticado de coriorre-tinopatía serosa central (CSC) en tratamiento con nepafenaco. En OD presentaba una amblio-pía anisometrópica; con una AV de OD: 0.36 - OI 0.32, astigmatismo miópico, y esclerosis nu-clear leve.

Aunque el primer diagnóstico era que el pacien-te padecía una MNV tipo I, en el contexto de una DMAE, gracias a los resultados aportados

deza visual 9/10, grosor foveal 260 µm), si bien precisó cirugía de catarata en dicho ojo.

Casos clínicos: DMAE

El Dr. Luis Arias, jefe de Retina del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Bell-vitge de Barcelona, abrió el turno de casos clíni-cos sobre DMAE con el de una mujer de 80 años, con hipertensión en tratamiento con enalapril, que refiere visión de mancha central en OI des-de hacía dos días. En la exploración oftalmológi-ca se observó una AV OD: 0.7 y OI: 0.7; catarata nuclear bilateral ++ y PIO de 16 mmHg AO.

Tras analizar los datos obtenidos con la OCT-A, el Dr. Arias comentó que se podrían plantear varios diagnóstico probables. Aunque la mayo-ría de la audiencia eligió la NVC yuxtapapilar, el experto explicó que también se podría tratar de pólipos coroideos, drusas del disco óptico o he-mangioma capilar yuxtapapilar, por lo que plan-teó que la prueba complementaria más útil, con fines diagnósticos sería la OCT-A.

En opinión del Dr. Arias, la dificultad para de-terminar el diagnósticos, también afecta al tra-tamiento de elección. “No obstante, pudimos

mediante la OCT-A, se modificó este criterio y se pudo determinar que se trataba de una MNV tipo II en el contexto de una DMAE, que fue tra-tada con aflibercept. Tras completar las 3 do-sis de carga, la mejor agudeza visual corregida (MAVC) del OI mejoró de 0.44 a 0.50 y disminu-yó la metamorfopsia. Gracias también a los da-tos obtenidos tras realizarle de nuevo la OCT-A, en los que se observó que había un aumento en la trama vascular, el Dr. Cabrera comentó que la opción terapéutica más adecuada fue la de inyectar una cuarta dosis extra de aflibercept y valorar al mes.

El Dr. Cabrera presentó un segundo caso clínico similar, en el que gracias a la OCT-A, se modifi-có el diagnóstico inicial. Se trataba de una mujer de 69 años miope magna, con pérdida de AV y metamorfopsia OI 1 de un mes de evolución, que había perdido ya su OD por una DMAE ci-catricial, que pasa de tener una MAVC de 0.64 tres meses antes, a 0.16. Tras analizar los resul-tados de la OCT-A, se le diagnosticó una MNV en el contexto de una DMAE que se trataría con anti-VEGF.

El Dr. Maximino Abraldes, oftalmólogo del Ins-tituto Oftalmológico Gómez-Ulla, presentó el caso de un varón, de 45 años de edad, que pa-

Dr. Javier Araiz. Dr. Luis Arias. Dr. Francisco Cabrera. Dr. Maximino Abraldes.

2120


dece una enfermedad de Crohn de la cual lleva a tratamiento cinco años, con una disminución de AV de unos 15 días de evolución y con me-tamorfopsias. En la retinografía se pudieron observar pequeñas alteraciones pigmentarias en el OI, con algunas lesiones que podrían co-rresponder a desprendimientos de epitelio pig-mentario.

Con estos datos, el Dr. Abraldes comentó que se debería solicitar la prueba de OCT-A. Una vez realizada esta prueba, se vio que, “como era de esperar, el OD era normal, pero en el OI pudimos ver que, a medida que fuimos pa-sando los escáneres por estas lesiones, van apareciendo pequeños desprendimientos del epitelio pigmentario de la retina. También le hi-cimos al paciente una autofluorescencia, en la que se detectaron lesiones, también en el OI. El experto preguntó a la audiencia qué prueba se debería realizar en este momento, y conclu-yó que la mejor opción era realizar una OCT-A, descartando, entre otras, una AGF. La hipótesis diagnóstica que se determinó fue una MNVC secundaria a coroidopatía antigua.

En ese momento, el equipo del Dr. Abraldes de-cidió tratar al paciente con ranibizumab, y tras 7 semanas de tratamiento, las imágenes obte-nidas en las pruebas fueron prácticamente las mismas. “Por tanto, -concluyó el experto-, en este caso, podemos observar que se trata de un caso realmente de difícil diagnóstico en el que lo importante es valorar si se trata de una coroidopatía con o sin presencia de MNVC se-cundaria”.

Por último, el Dr. Manuel Cintrano, oftálmolo-go y director de la Clínica Cintrano de Madrid, presentó el caso clínico de una paciente que no refiere antecedentes personales ni familiares, con “una metamorfopsia reciente en OI, con un aspecto de fondo de ojo envejecido, con cam-bios en el epitelio pigmentario y drusas retinia-nas de diferente tamaño”. En el OD se detecta una posible formación neovascular.

Con la OCT estructural se observan las drusas ya detectadas en el OI, y además, se observa una estructura en el epitelio pigmentario que corresponde con una neovascularización su-bretiniana (NVSR) tipo 2, como también se comprobó con la AGF. Llegado este punto, el

Dr. Cintrano preguntó al público presente por el diagnóstico de la paciente, y la mayoría es-timó que se trataba de una DMAE con NVSR.

“Sin embargo, -explicó el experto-, no era ese su verdadero diagnóstico. Esta equivocación es lógica, porque no se había tenido en cuenta algo muy importante, que es el grosor coroi-deo, que en este caso era de 333 µm, algo difícil de encajar con una DMAE, y además, se trataba de una mujer de 36 años”.

Tras exponer estos nuevos datos, se determinó que el cuadro de esta paciente se correspon-día con unas drusas dominantes con NVSR. “En concreto, -concluyó el Dr. Cintrano-, se trataba de un caso de distrofia macular de Sorsby, una enfermedad rara, con una herencia autosómi-ca dominante, que presenta una alteración en el cromosoma 22 que produce mutaciones en los genes que codifican la proteína TIMP-3 (in-hibidor tisular de las metaloproteasas tipo 3), lo que conlleva depósitos de pseudodrusas en la membrana de Bruch con engrosamiento de ésta, y proteólisis alterada (MNV) y atrofia”.

Dr. Manuel Cintrano.

Notas

6. Bhavsar KV, Lin S, Rahimy E, Joseph A, Freund KB, Sarraf D, et al. Acute macular neuroretinopathy: A comprehensive review of the literature. Survey of Ophthalmology 6: (2016) 538-565.

7. Fernández-Sanz G, Carreño E, Mall S, Neveu MM, Holder GE, Thomas D. Unilateral Pigmented Paravenous Retinochoroidal Atrophy Associated With Presumed Ocular Tuberculosis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017 Apr 1;48(4):345-349.

8. Lee CS, Lee AY, Sim DA, Keane PA, Mehta H, Zarranz-Ventura J, et al. Reevaluating the Definition of Intraretinal Microvas-cular Abnormalities and Neovascularization Elsewhere in Diabetic Retinopathy Using Optical Coherence Tomography and Fluorescein Angiography. Am J Ophthalmol. 2015 Jan; 159(1): 101–10.

9. Vaz-Pereira S, Zarranz-Ventura J, Sim DA, Keane PA, Smith R, Egan CA, et al. Optical Coherence Tomography Features Of Active And Inactive Retinal Neovascularization In Proliferative Diabetic Retinopathy. Retina. 2016 Jun;36(6):1132-42.

10. Auw-Haedrich C, Staubach F, Witschel H. Optic disk drusen. Surv Ophthalmol. 2002 Nov-Dec;47(6):515-32.

2322

93 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) IX Simposio Retina

Editado y diseñado por Medical Media, scp.

10

00

076

, Ene

ro 2

01

8

Documents

IX Simposio Retina - farmacosalud.com · en el diagnóstico diferencial de la maculopa-tía”, -afirmó el Dr. García-Arumí,- “sobre todo a nivel de la retinosquisis macular-foveal,