Izvršne funkcije

Katedra za zdravstvenu psihologiju

Kolegij: Neuropsihologija

Mirna Kostović Srzentić

Sve naše perceptivne i kognitivne vještine integrirane su na višoj razini izvršnim sustavom

Izvršne funkcije usmjeravaju i reguliraju kognitivne funkcije

Što će učiniti?Hoće li osoba nešto učiniti?Kako će to učiniti?

Izvršne funkcije

= su samo-regulirajuće i kontrolne funkcije koje usmjeravaju i organiziraju ponašanje (Zoltan, 1996)

= uključuju sposobnosti koje omogućuju osobi da se uspješno angažira u nezavisnom i svrhovitom ponašanju (Galić, 2002)

Povijest: prikaz slučaja

Phineas Gage (Harlow, 1868)

Pokazivao opće oštećenje u:

Dizinhibiciji ponašanja Antisocijalno ponašanje Promjene u raspoloženju i ličnosti

Oštećenja izvršnih funkcija uz lezije čeonih (frontalnih) režnjeva

= problemi u započinjanju aktivnosti, teškoće u prelasku s jedne na drugu aktivnost, problemi kontrole ponašanja, deficitarna svijest o sebi i nekritičnost, konkretan stav

Nekadašnji naziv za takve bolesnike – FRONTALNI SINDROM

Suvremeni naziv –

SINDROM OŠTEĆENJA IZVRŠNIH FUNKCIJA (Baddeley, 1986)

Oštećenje je globalno,

za razliku od deficita kognitivnih funkcija na području specifičnih funkcija,

i pogađa praktično sve aspekte ponašanja:

planiranje, izvođenje i nadziranje …

Važnost prefrontalnog korteksa za izvršno procesiranje!

Važnost prefrontalnog korteksa za izvršno procesiranje

lezije frontalnog režnja te suvremena istraživanja oslikavanja mozga (imaging) kod zdravih osoba

potvrđuju smještaj komponente sustava pažnje visoke-razine koja kontrolira ne-rutinske akcije

I.F. prezentirane su u kortikalnim i subkortikalnim područjima kroz dorzolateralni prefrontalno-subkortikalni krug (Cummins, 1995, prema Unsworth, 1999)

Oštećenja izvršnih funkcija ekskluzivan su znak oštećenja mozga

iako treba imati na umu da se ove promjene mogu opaziti i u shizofrenih bolesnika

Uzroci

Tumor Traumatska ozljeda mozga

– Ulazna ozljeda (propucavanje i sl.)– Zatvorena ozljeda glave

Cerebro-vaskularni inzult (CVI) Alzheimerova demencija

Osobe radno nesposobne, disfunkcionalne u socijalnim odnosima i praktično ovisne o skrbi drugih osoba!

Uloga radne terapije!

Specifične komponente uključuju

Inicijaciju /započinjanje aktivnosti Planiranje Odabir usmjerenih ciljeva Donošenje odluka Samoinhibiciju Samoopažanje//kritičnost/svijest o sebi Fleksibilno rješavanje problema

(prema Zoltan, 1996):

Uobičajeni znakovi oštećenja izvršnih funkcija:

Oštećena samokontrola i samousmjeravanje Emocionalna labilnost Otupljivanje Iritabilnost i ekscitabilnost Ponekad nekritična bezbrižnost Teškoće u premještanju pažnje Teškoće u ponašanjima koja se u određenoj

situaciji očekuju od osobe Značajno fizičko zapuštanje i zanemarivanje

osobne njege

Uz najdublja oštećenja:

Nesposobnost da se inicira aktivnost

Značajno reducirana ili sasvim odsutna motivacija i pomanjkanje energije

Oštećena sposobnost planiranja i izvođenja pojedinih faza uključenih u određenu aktivnost

Bolesnici su:

smanjene spontanosti i produktivnostismanjene ili odsutne inicijativene mogu formulirati namjereostaju pasivnimnogi govore o planovima, ali ih ne

mogu provesti u djelo

Blaži oblici ovih deficita navode okolinu na pomisao da su ove osobe jednostavno lijene!

Prikaz slučajaMladić, 25 godina 5.12.1999. prometna nesreća - teške ozljede čeonog režnja Nakon 25 dana boravka na Neurokirurgiji premješten na

rehabilitaciju u Toplice (status: nepokretan, govor nerazumljiv)

Po otpustu: samostalno pokretan, oštećenje kognitivnih funkcija i još uvijek posttraumatska amnezija

 RUZ (2000): Slaba koncentracija na bilo koju aktivnost ili objekt! Samozbrinjavanje obavlja sam, ali treba podsjećanje i

nadzor! Dnevne aktivnosti obavlja uz nadzor! Radna terapija – samozbrinjavanje i samopomoć, kognitivne

vježbe, kreativnost

Intelektualno – naglašena organska deterioracija – granično funkcioniranje (- 3. mj. subnormalno)

Pamćenje – smetnje na verbalnom planu (poboljšanje); vizualno – samo blago oslabljeno

Ispitivanje ličnosti - latentna depresija

Smanjena kritičnost, verbalna dezinhibicija, logoroičnost, smanjena distanca, impulzivnost

Pažnja, koncentracija, motivacija, distraktibilnost

Opća deterioracija kognitivnih funkcija, uz blaži oporavak u intelektualnim i funkcijama pamćenja

Deficiti u ponašanju i ličnosti

Nalaz psihologa (11.07.2000):

Inicijacija

Pacijenti s CVI ili Traumatskom ozljedom mozga mogu pokazivati teškoće s započinjanjem aktivnosti

Pacijent sjedi s rasporedom u ruci, sposoban je reći vrijeme, mjesto i ime terapije, ali ostaje pasivno sjediti u svojoj sobi bez znaka "Idi na svoju terapiju" ili "Kreni"

Planiranje i organizacija

Kako bi pojedinac postavio ciljeve, mora biti sposoban odrediti što su njegove potrebe i želje, te imati sliku o tome kako se te potrebe u budućnosti mogu realizirati

uključuje nekoliko pojedinačnih vještina planiranja

Planiranje i organizacija …

Poteškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti Poteškoće integracije podataka Smanjena mogućnost ili nemogućnost predviđanja

(budućih radnji) Poteškoće s odnosima dijelova i cjeline Rješavaju prema prvom dojmu – impulzivno

ponašanje Metoda pokušaja i pogreške, bez metode uvida Slabija mogućnost ili nemogućnost učenja na

pogreškama

Planiranje i organizacija …

Često pacijenti mogu do detalja opisati elemente u planiranju i organiziranju osobnih događaja, ali

imaju slabe, nerealistične ili nelogične planove

Ukoliko se od njih traži da npr. opišu poznati događaj, često nabrajaju listu nepovezanih elemenata zbog toga što na početku ne naprave plan prema kojem će opisivati

Samo-opažanje /Svjesnost

Često imaju slabu svjesnost ili uvid u vlastita ograničenja vezana uz bolest:

potpuno nesvjestan deficita koji su očiti ljudima oko njega

neki neprijateljski raspoloženi prema onima koji im pokušaju ukazati na smetnje ili pribježu lažima

ostali indiferentni prema svojim ograničenjima i teškoćama

Samo-opažanje /Svjesnost

Prefrontalne lezije uzrokuju slabu samo-svjesnost, procjenu socijalnih odnosa i promjena

Istraživanja pokazuju da se pacijentova nesvjesnost vlastitih kognitivnih deficita ne mora uvijek poklapati s ne-uvidom u motoričke deficite

Problem! Smanjena svjesnost o deficitima

utječe na sposobnost sudjelovanja u rehabilitaciji!

Ponekad ne traže pomoć ili ju ne prihvaćaju!

Rješavanje problema (Problem solving) To nije jedna funkcija, već integracija nekoliko

kognitivnih vještina zahtijeva pažnju, sposobnost oblikovanja i

iniciranja plana, prikupljanje informacija (iz okoline i pamćenja) i sustav feedbacka o učinkovitosti solucija i potrebi za revidiranjem

dobra kontrola impulsa, sposobnost organiziranja i kategorizacije, mentalna fleksibilnost i vještine rezoniranja

Rješavanje problema je aktivan proces i teškoće mogu nastati u bilo kojoj fazi! Najprije je važno početno razumijevanje

problema! Sposobnosti rezoniranja   Konkretno mišljenje Impulzivnost Konfuzija oko toga gdje da počne rješavati p. Teškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti Ne može primijeniti novo naučene vještine u

novim situacijama

Mentalna fleksibilnost i apstrakcija

Mnogi pacijenti s CVI i traumatskom ozljedom imaju teškoće s konceptualnim mišljenjem

Pacijent sa slabom mentalnom fleksibilnošću ima teškoće s razvijanjem koncepata

i nije sposoban promijeniti strategije ili detalje dok rješava zadatak kad se promijene okolnosti ili kod greške

Oštećena apstrakcija često se pojavljuje kod CVA ili pacijenata s TOM

nesposobnost da se nešto odvoji od neposrednog okruženja, pa se predmeti, iskustva i ponašanja uzimaju "zdravo za gotovo“ (= konkretan stav)

Klinički model izvršnih funkcija

Domena Obuhvaćene funkcije

Inicijativa Započeti ponašanje

Inhibicija reakcije Zaustaviti ponašanje

Ustrajanje na zadatku Održavanje ponašanja

Organizacija Planiranje, osjećaj za vrijeme

Generativno mišljenje Kreativnost, fluentnost,

rješavanje problema

Svjesnost Samo-evaluacija i uvid

Aktivnost Kupovanje namirnica

Inicijativa Ne kreće sam u kupovinu, čak ni kad je hladnjak prazan

Inhibicija reakcije Impulzivno kupuje, kupuje nepotrebne stvari koje izgledaju privlačno

Perzistencija Ne kupi sve potrebno sa liste za kupovanje

Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija

Organizacija Nema listu za kupovanje, ne organizira se, ne čita natpise, neučinkovito koristi vrijeme u kupovini

Generativno mišljenje

Ako nema željenog predmeta, ne nalazi adekvatnu zamjenu

Svjesnost Nije svjestan da bi se trebao brinuti za nabavu namirnica

Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija - nastavak

Procjena?

Neuropsihologijski testovi? Radno-terapijski?

Problemi u procjeni …

Procjena otežana nepostojanjem testova kojim bi se ispitala svaka od komponenti izvršnih funkcija

Deficiti se mogu javiti i uz različite psihijatrijske poremećaje i patološke osobine ličnosti

Procjena voljnih funkcija oslanja se na opažanje ponašanja i podatke od osoba koje su bliske bolesniku i poznaju njegovo svakodnevno funkcioniranje

Od koristi mogu biti pitanja …

koja se odnose na odnos prema poslu

koji osoba obavlja

načine provođenja slobodnog vremena

interese i sklonosti

razlika funkcioniranje prije ozljede vs.

nakon!

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome BADS: Test promjene pravila karata Test programiranja akcije Test traženja ključa Test vremenske procjene Mapa zoološkog vrta Modificirani test šest elemenata

Upitnik o izvršnim funkcijama

(Dysexecutive Questionnaire – DEX)

Sastavljanje kocaka Wechslerove

ljestvice inteligencije

Sastavljanje predmeta

Rey-Osterriethov test složenog lika

Wisconsin Card Sort Testing (WCST)

Rješavanje labirinta, testovi

trodimenzionalnih konstrukcija

Procjena …

Kliničko iskustvo ukazuje da učenje strategija rješavanja problema ili postavljanja ciljeva te neki drugi pristupi u rehabilitaciji mogu kod nekih osoba imati vrlo značajne, pozitivne učinke na funkcioniranje

Međutim, oštećeni neuralni krugovi se ne oporavljaju