J. Antonio Bouffard y Henry Goitz - ultrasoundsreuma.org · físico tan simple como levantar la bolsa de la com-pra puede provocar un traumatismo osteoarticular ... mensionales y

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Los pacientes con artritis no están excluidos de la práctica de deportes. Durante la actividad diaria, pueden sufrir tensiones biomecánicas corporales similares a las exigencias de las actividades depor-tivas, aunque más leves. A veces se les indica una fisioterapia demasiado vigorosa y pueden sufrir síndromes por sobrecarga muscular. Un esfuerzo físico tan simple como levantar la bolsa de la com-pra puede provocar un traumatismo osteoarticular focal. Los movimientos inadecuados pueden cau-sar fracturas por estrés ocultas o contusiones mus-culares profundas no diagnosticadas. Este capítulo puede ayudar a los reumatólogos a familiarizarse con las lesiones musculoesqueléticas agudas o insi-diosas y las que tienen las características distintivas de un traumatismo deportivo. Los conocimientos especializados del reumatólogo para evaluar enfer-medades articulares incluyen conocimientos so-bre ecografía musculoesquelética (EME) similares a los de radiólogos, cirujanos ortopédicos, médicos de medicina del deporte, fisioterapeutas, neurólo-gos, pediatras, ecografistas, entrenadores de cen-tros deportivos, fisioterapeutas, médicos especiali-zados en urgencias y quiroprácticos para evaluar lesiones deportivas. Todos estos profesionales han mejorado el bienestar y el rendimiento de los de-portistas.

Indicaciones

En medicina del deporte, la EME se emplea para visualizar las partes blandas y las estructuras os-teoarticulares del cuerpo humano. Se obtienen imá-genes en escala de grises, que representan las carac-terísticas ecográficas de las diferentes estructuras del aparato locomotor. Desde una perspectiva es-tructural anatómica, la EME se emplea para visuali-zar estructuras extraarticulares e intraarticulares. Entre las primeras se encuentran los tendones, los ligamentos, las cápsulas, las bursas, los músculos, las fascias, las almohadillas grasas, el tejido subcutá-neo y la piel. Las segundas abarcan las cápsulas, los ligamentos, el líquido articular, la membrana sino-vial, los cartílagos y la placa subcondral. Los liga-mentos son engrosamientos en forma de cuerda de las cápsulas y se deben examinar porque forman parte de la zona intraarticular. La proliferación de la membrana sinovial puede deberse a traumatis-mo atlético recurrente, pero es más frecuente en las patologías inflamatorias. Una de las ventajas de la ecografía es que puede detectar patologías de la membrana sinovial y a menudo caracterizarlas sin necesidad de usar agentes de contraste radiográ-ficos intravenosos como en los estudios de tomo-grafía computarizada (TC) o resonancia magné-tica (RM). En algunas ocasiones, una fractura o una lesión infiltrante crea una ventana acústica que permite visualizar la porción intramedular del hueso.

Equipo de ecografía

En medicina del deporte, la ecografía se emplea en centros médicos y en campos de deportes. Los ecó-

J. Antonio Bouffard y Henry Goitz

Ecografía en medicina del deporte

PUNTOS CLAVE

• Lospacientesconartritispuedenpracticardeportes.

• Losreumatólogosdebenfamiliarizarsetanto conlaslesionesmusculoesqueléticasagudas oinsidiosascomoconlasquetienen lascaracterísticasdistintivasdeuntraumatismodeportivo.

EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology42

grafos de consola se emplean en hospitales y cen-tros médicos. Estas unidades móviles se pueden usar para examinar al paciente en la habitación de un centro médico y junto a mesas de entrenamien-to. Los ecógrafos portátiles que funcionan con ba-terías se han convertido en una herramienta de gran utilidad para los profesionales de la medicina del deporte. Estas unidades portátiles tienen caracterís-ticas de alta resolución, potencia de procesamiento rápido y ajustes del programa de adquisición de imá-genes muy similares a las de los ecógrafos de con-sola. Su uso se ha difundido porque se pueden llevar a partidos en el campo contrario y a menudo se em-plean en las salas de entrenamiento. En emplaza-mientos deportivos más apartados, como las pistas de esquí, estos ecógrafos portátiles deben estar dis-ponibles en la banda (figura 1).

Los ecógrafos de consola y los portátiles emplean los mismos tipos de transductores. Los transduc-tores más novedosos tienen múltiples rangos de fre-cuencia y pueden ajustarse a una frecuencia deter-minada para compensar la profundidad y la densidad de las estructuras o lesiones de interés. Los tres tipos más utilizados son los de matriz lineal, lineal curva y lineal compacta (Hockey Stick). Las imágenes de EME se obtienen con un transductor de matriz li-neal, con un rango de frecuencia de 6 a 12 MHz, centrado en 7,5 MHz, generalmente con una super-ficie de contacto de 4,0 cm (huella del transductor). Este transductor es adecuado para poder investigar la mayoría de las lesiones deportivas.

El transductor de matriz lineal curva utiliza una frecuencia más baja para examinar estructuras más profundas del aparato locomotor (p. ej., cadera, fosa

poplítea). La superficie convexa de este transductor se adapta perfectamente a las fosas de las extremida-des. El transductor de matriz lineal (Hockey Stick) compacta es adecuado para estructuras superficiales como los tendones de las manos o cuerpos extraños retenidos. No requiere almohadillas de gel acuoso. En medicina del deporte se aplica una capa más gruesa de gel sobre la piel y el transductor se sumer-ge en agua o las manos del paciente se bañan en un cuenco con agua antes de comenzar el examen eco-gráfico; esto evita gastos adicionales destinados a comprar y almacenar almohadillas aislantes o la ne-cesidad de interrumpir el examen para buscar almo-hadillas de uso infrecuente. Se han empleado otras formas de transductores lineales compactos, como el de proyección lateral, en la evaluación de la re-gión inguinal del deportista.

Almacenamiento y transmisión de imágenes

Las imágenes ecográficas obtenidas en medicina del deporte normalmente se guardan como imágenes estáticas en varios medios de almacenamiento elec-trónico, desde CD-ROM hasta lápices de memoria. La disponibilidad de la tecnología de la información para muchos profesionales también permite guar-dar imágenes dinámicas en vídeos o secuencias de cine. Las imágenes se guardan en un repositorio en un servidor central con sistemas de almacenamien-to y transmisión de imágenes (PACS, por sus siglas en inglés). Los sistemas con conexión a Internet han mejorado la rapidez y la eficiencia de la comunica-ción entre expertos en estudios de imagen, médicos y pacientes.

La capacidad de guardar y recuperar imágenes desde cualquier lugar y en cualquier momento cum-ple un criterio importante sobre los estudios de ima-gen en medicina del deporte. El acceso inmediato a los datos ha mejorado los esfuerzos para que los jugadores «vuelvan a jugar» o reanuden sus activi-dades deportivas. Todas las imágenes correlativas, como radiografías, RM, TC, gammagrafías óseas, artrografías o películas de procedimientos inter-vencionistas obtenidas con arco en C, contribuyen a la interpretación correcta de los estudios de EME. Los reumatólogos y otros médicos evalúan las eco-

Figura 1 EcógrafoportátilenlaspistasdeesquídeWhistlerMountain,BritishColumbia,Canadá. (Cortesía de Scott Dulchavsky, MD, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, Estados Unidos.)

Ecografía En mEdicina dEl dEportE 43

grafías en función de los datos físicos y de labora-torio del paciente, pero los expertos en estudios de imagen necesitan otros estudios de laboratorio o radiológicos para lograr la mejor interpretación de una EME. Las radiografías aportan informa-ción esencial para los expertos en diagnóstico por la imagen.

Las propiedades electrónicas del ecógrafo per-miten obtener imágenes en tiempo real junto al deportista y transmitirlas a otro sitio para que un experto las examine. Muchos dispositivos de cap-tura de imágenes se pueden conectar al ecógrafo y actuar como servidores de Internet. Todas las imá-genes obtenidas se pueden transmitir por Internet o por teléfonos móviles con conexión satélite a un sitio alejado para que otro experto las examine en una transmisión de vídeo en tiempo real (figura 2). La transmisión de imágenes en tiempo real a un consultor mientras el ecografista examina a un de-portista para que el consultor lo guíe sobre dónde y cómo hacer la exploración debería convertirse en una práctica habitual1.

Aplicaciones de la ecografía musculoesquelética

La EME tiene numerosas propiedades importantes para la medicina del deporte. Algunas de ellas son la obtención de imágenes en tiempo real, tanto mien-tras se realizan maniobras de estrés como para guiar

procedimientos; la angiografía Doppler; la presen-tación en pantalla dividida para comparaciones entre los lados derecho e izquierdo, y los campos de visión ampliada (figura 3). Otras aplicaciones comprenden la creación de imágenes tridimensionales, cuadridi-mensionales y de fusión; la elastografía; la ecografía realzada con contraste, y el tratamiento percutáneo guiado por ecografía, como la tenotomía directa o la administración de plasma rico en plaquetas.

La adquisición de imágenes en tiempo real es esencial en medicina del deporte porque permi-te evaluar las estructuras musculoesqueléticas en los rangos de movimiento esperados. Por ejemplo, permite observar y registrar la flexión y la exten-sión de los músculos, la contracción y la relajación de los tendones y la movilidad de las articulacio-nes. La obtención de imágenes en tiempo real tam-bién permite confirmar visualmente lesiones que se identifican mejor con maniobras de estrés. Algunas maniobras de estrés son: abducción activa o pasiva del hombro para detectar un pinzamiento subacro-mial, que obstruye la elevación del hombro a cau-sa de engrosamiento de la bursa subacromiodeltoi-dea (BSAD) debajo del acromion; estrés en valgo del codo, para detectar una distracción de la región interna de la articulación del codo a causa del ensan-chamiento de la articulación humerocubital asocia-do a un desgarro del ligamento lateral interno (LLI), y la maniobra de dorsiflexión y rotación externa forzadas del pie o el tobillo para detectar una sub-luxación de los tendones peroneos debido a un des-garro del retináculo.

Figura 2 Unidaddeconsultamédicaadistancia,undispositivodecapturadeimágenesconconexiónaInternetquetransmiteimágenesyvídeosdeformaremota.

Revisión virtual de imágenes de vídeo en cualquier lugar,

en cualquier momento...


Las imágenes de señal Doppler permiten deter-minar la actividad o la recurrencia de la enferme-dad. Por ejemplo, en las tendinosis subagudas o gra-ves se puede observar neovascularización extensa y de alto flujo, mientras que en una tendinopatía en proceso de curación la ecografía puede revelar vasos sanguíneos en involución. Las lesiones recurrentes y las expansivas presentan una señal de neovascu-larización, mientras que las lesiones fibrosantes cró-nicas engrosadas tienen poca o ninguna actividad Doppler. El Doppler espectral permite la confir-mación definitiva de que las estructuras coloreadas dentro de las imágenes son vasculares (visualización espectral en el vaso). La localización de los vasos y la guía para insertar una aguja son otros usos prácti-cos de los estudios Doppler. Es posible crear un mapa de las referencias vasculares para no lesionar vasos vitales y evitar complicaciones. Junto con el mapeo, se puede planificar la trayectoria de la aguja y la aguja se puede resaltar con la señal Doppler. El modo Doppler acentúa la reflectividad y el movi-miento del eje metálico, la punta y el bisel de la agu-ja en su recorrido completo hacia a su objetivo.

Un campo de visión focalizado y más pequeño produce una resolución espacial excelente en la EME. La pantalla del monitor se puede dividir para obtener una vista en pantalla dividida que permite comparar el lado enfermo con el normal o el lado derecho con el izquierdo. El campo de visión, la resolución espacial y la comparación contralateral confieren una precisión incomparable para medir el tamaño de las lesiones. Algunos programas infor-máticos específicos, como el campo de visión am-

pliado y el reformateado tridimensional, permiten medir la extensión de la lesión y las distancias en-tre lesiones multifocales.

Enfoques y estrategias en la evaluación ecográfica de las lesiones deportivas

El haz de ultrasonidos se puede dirigir a estructuras específicas y lesiones focales. Una enfermedad local puede presentar signos asociados, como el quiste de Baker con un menisco interno roto y derrame su-prarrotuliano. La exploración ecográfica se dirige al sitio de los síntomas del deportista y el interrogato-rio apunta a la estructura principal dañada. La EME se puede emplear en un enfoque modular para re-giones articulares, comenzando por el hombro y terminando en el pie y el tobillo. El resto de las extremidades, como el antebrazo y el muslo, se exa-minan según su proximidad a una articulación. Por ejemplo, el tendón distal del cuádriceps forma parte del examen de la rodilla, y el tendón del recto femo-ral se incluye en el examen de la cadera y la pelvis.

Hombro

El hombro doloroso es uno de las quejas más fre-cuentes del aparato locomotor en las personas que practican deportes. Las ecografías del hombro representan cerca de las dos terceras partes de los 8.000 estudios realizados anualmente en la institu-

Figura 3 Campodevisiónampliado(CVA)delmecanismoextensor.A)Ilustracióndelacaraanteriordelarodilla.B)EcografíadelarodillaconCVA.C:tendóndelcuádriceps;R:rótula;TR:tendónrotuliano.

BA

C

R

TR


ción de los autores. La lesión del manguito de los rotadores es la principal indicación para evaluar un hombro doloroso. Se deben examinar otras estruc-turas del hombro para identificar derrames o lesio-nes que puedan remedar una patología del manguito de los rotadores, como la artrosis acromioclavicular aislada. La exploración del hombro se completa con imágenes dinámicas para identificar lesiones que li-mitan el rango de movimiento del deportista.

Manguito de los rotadores

La ecografía identifica los cuatro tendones del man-guito de los rotadores: supraespinoso, infraespino-so, subescapular y redondo menor. El manguito de los rotadores normal tiene un patrón fibrilar hipere-coico con un contorno convexo hacia arriba y aspec-to de pico de pájaro o de loro (figura 4). Las lesiones más frecuentes son las roturas o desgarros tendino-sos. La ecografía detecta con precisión los desgarros de espesor completo2. Estos desgarros se definen por cuatro criterios: no visualización del manguito (figura 5), atrofia del tendón (figura 6), defecto hi-poecoico y lesión focal hiperecoica3. El signo más frecuente de un desgarro es un defecto hipoecoico, y el menos frecuente, un eco de alto nivel.

Los desgarros completos comprometen el cuer-po completo del tendón, desde la superficie arti-cular hasta la superficie bursal, creando una co-municación entre la articulación glenohumeral y la BSAD (figura 7). Los desgarros completos tie-nen un patrón hipoecoico. Los desgarros parciales afectan a una o dos de las capas del manguito de los

rotadores: la superficie bursal (figura 8), la capa intratendinosa (figura 9) y la porción debajo de la superficie articular. Los derrames causados por des-garros parciales no fluyen entre la articulación gle-nohumeral y la BSAD. Los desgarros completos causados por un traumatismo deportivo suelen te-ner antecedentes de desgarros parciales. Algunos deportistas estoicos y entusiastas compensan los des-garros completos del manguito de los rotadores me-diante el fortalecimiento muscular y una dinámica y una mecánica alternativas de los otros músculos del hombro para mantener un movimiento casi normal de esta articulación.

La EME puede detectar una dehiscencia tendi-nosa incipiente que puede evolucionar a un desga-rro del manguito de los rotadores. La mayoría de estas lesiones incipientes se producen en la zona crítica del manguito de los rotadores. Estos desga-rros iniciales y diminutos se observan en el borde, en la zona de inserción y en el intervalo del mangui-to. Un desgarro en el borde (figura 10) se manifiesta como una lesión en forma de diana, con un centro hiperecoico rodeado por un halo hipoecoico, que representa detritos centrales o una hebra fibrilar rodeada por el desgarro ecolúcido o edema, respec-tivamente. Asienta característicamente en el receso del manguito y se observa un pequeño defecto óseo subyacente en el cuello anatómico del húmero4. El desgarro de la zona de inserción se observa como un defecto tendinoso de ecogenicidad mixta en la entesis del tendón o en el resalto del troquíter y no afecta a la superficie bursal o articular del mangui-to. Los desgarros del intervalo del manguito de los

Figura 4 Imagenecográficadeuntendóndelsupraespinosonormal.

Vista eje largo Vista eje corto


rotadores comprometen los márgenes internos del tendón del supraespinoso o del subescapular que re-cubren el espacio entre estos dos tendones por don-de pasa el tendón largo del bíceps. Este tipo de des-garro compromete las poleas del manguito de los rotadores o los ligamentos coracohumerales y a me-nudo conduce a la subluxación del tendón largo del bíceps. El desgarro en el intervalo también presen-

ta irregularidad de la superficie ósea del troquíter o del troquín y convexidad humeral5.

La mayoría de los desgarros tendinosos comple-tos o parciales presentan delaminación desde la in-serción del tendón y forman un túnel de dirección impredecible en el resto del manguito. Los defec-tos de delaminación se observan como rayos linea-les hipoecoicos que se originan en el desgarro pri-

Figura 5 Ausenciaonovisualizacióndelmanguitodelosrotadores,conespaciosubacromialestrechado (flecha).

Eje largo

Eje corto

Figura 6 A)Vistaenelejelargodeuntendónsupraespinosonormal.B)Desgarrocompletoconsignodeatrofiapositivo(flechas).

A B


mario. Las extensiones pueden irradiar hacia fuera del desgarro y conducir a la formación de ganglio-nes intratendinosos o extratendinosos.

Fracturas

El redondo menor es el tendón del manguito de los rotadores que sufre menos traumatismos, aunque sufre desgarros aislados frecuentes en los adoles-centes o como consecuencia de fracturas proximales del húmero. Las fracturas del troquíter detectadas mediante ecografía6 son las que están inicialmente ocultas en las radiografías; el deportista busca ayu-

da médica debido a un dolor de hombro persistente focalizado en el supraespinoso o en el infraespino-so. El tendón puede observarse hipoecoico debido a edema o contusión. La fractura se ve como una in-terrupción o una deformidad en escalón de la su-perficie ósea hiperecoica al menos en dos sitios, por lo general, desde el cuello anatómico y hacia al bor-de interno del deltoides (figura 11).

Tendinosis

La tendinosis, que habitualmente se observa como un defecto hipoecoico focal y poco definido en el

Figura 8 Desgarroparcialalniveldelabursa.EC:ejecorto;EL:ejelargo;tlb:tendónlargodelbíceps.

Figura 7 Desgarrocompletodeltendóndelsupraespinoso (flechas). calc:calcáneo;EC:ejecorto;EL:ejelargo.

calc

EL EC

tlb

EL EC


cuerpo del tendón (intrasustancia), sin irregulari-dades asociadas en la superficie ósea subyacente, se debe diferenciar del artefacto denominado anisotro-pía. La técnica adecuada en el uso del transductor –maniobra punta-talón y el estudio con Doppler– contribuye a evitar este inconveniente. La tendino-sis puede presentar neovascularización mínima y algunas fibras a través del área hipoecoica. La ten-dinosis difusa es menos frecuente y puede obser-varse después de una actividad deportiva más in-tensa o continuada. Un manguito de los rotadores difusamente hipoecoico plantea la sospecha de una artritis inflamatoria subyacente. Un agrandamien-to nodular focal del tendón hipoecoico puede al-

bergar un desgarro completo en evolución o un desgarro parcial profundo del manguito.

Calcificaciones

La heterogeneidad focal o difusa del manguito de los rotadores se puede interpretar como una ten-dinosis, pero podría deberse a una calcificación distrófica generalizada en todo el manguito de los rotadores. Las calcificaciones de densidad crecien-te, con consistencias desde «leche de calcio» a concreciones sólidas, son más fáciles de identifi-car. Los deportistas no están exentos de desarro-llar tendinosis calcificada, pero no se ha estableci-

cb

Figura 9 Desgarroparcial,intratendinosoodetipointratendinosodeltendóndelsupraespinoso (flechas). cb:correderabicipital;EC:ejecorto;EL:ejelargo.

EL

EC

Figura 10 Seobservaundesgarrodelborde (flechas),eldesgarroparcialmáspequeñodelacaraarticular,enelrecesodelsupraespinoso,conirregularidad delasuperficieóseasubyacente (puntas de flecha).EC:ejecorto;EL:ejelargo.

ELEC

cb


do la relación de esta patología con la actividad deportiva.

Tendón del subescapular

El interés en la detección de lesiones del tendón del subescapular se ha renovado debido a la identi-ficación incesante de desgarros aislados. Los apara-tos de ecografía y RM actuales tienen mayor sensi-bilidad, y han revelado que los desgarros de este tendón pueden asociarse a avulsión ósea y que pue-den ocurrir en cualquier nivel desde el margen cra-neal al caudal, generalmente en la zona de inserción del tendón. Como ocurre con los otros tendones del manguito, un desgarro del tendón del subescapu-lar puede asociarse a irregularidades en la superfi-cie ósea del troquín.

Pinzamiento del hombro

La ecografía dinámica se indica en un deportista para detectar tres tipos de pinzamiento: subacro-mial, interno y coracohumeral. Los espacios cuadri-látero y triangular de la cara posterior del hombro

rara vez se examinan. El pinzamiento subacromial es el más frecuente en deportistas que hacen movi-mientos de elevación de los brazos por encima de la cabeza. Numerosos deportes recreativos y profe-sionales, desde del tenis hasta el waterpolo, impli-can movimientos de elevación de los brazos por encima de la cabeza. Durante la abducción del hom-bro, la parte externa del manguito de los rotado-res, la BSAD que está directamente encima de éste y el troquíter subyacente se deslizan sin esfuerzo ni fricción debajo del acromion. Lesiones como la bursitis BSAD, la tendinosis calcificada o las causas mecánicas, como el espolón subacromial externo, pueden obstruir la traslación suave normal7. La ele-vación del brazo y el hombro debe estar en el plano de la anomalía observada. La continuidad del movi-miento hacia arriba puede bloquearse por engro-samiento de la BSAD o calcificación intratendinosa. A medida que la lesión borra el margen subacro-mial, se observa un movimiento brusco o se oye un chasquido.

Los deportistas que hacen movimientos de ele-vación de los brazos por encima de la cabeza, como los que levantan pesas en banco, presentan tres de-

Figura 11 Lainterrupcióndelassuperficiesóseasenlaecografía (flechas)equivalealalínea defracturaobservadaenlaradiografía(círculo).EC:ejecorto;EL:ejelargo.

EC

EL


fectos conjuntos en la ecografía: deshilachamiento o abombamiento de un desgarro del labrum glenoi-deo posterosuperior, desgarro debajo de la superfi-cie del infraespinoso y un área desnuda excavada o ensanchada en la cara posterior del húmero. Las imágenes dinámicas muestran el labrum glenoi-deo penetrando el área desnuda y el infraespinoso suprayacente deshilachado e hipoecoico. Un área desnuda marcadamente deformada o hendida pue-de remedar una deformidad de Hill-Sachs. Si se identifica este tipo de deformidad, se debe buscar la lesión de Bankart examinando el labrum glenoideo anteroinferior, en especial si también se observa un derrame o hemartrosis glenohumeral. El paciente coloca la mano detrás de la cabeza y el transductor se coloca en la fosa axilar para localizar el arco de Bankart acortado.

El pinzamiento coracohumeral a menudo se ob-serva en la ecografía como el rodillo de una lavado-ra antigua, porque el tendón del subescapular afec-tado o la BSAD que lo recubre desciende debajo de la apófisis coracoides. Es lógico pensar que el ten-dón largo del bíceps pueda estar pinzado por el acromion, puesto que se encuentra directamente debajo de esta saliente ósea, pero no se han realiza-do estudios para determinar si este tendón sufre una lesión desde el acromion.

Bursa subacromiodeltoidea

La BSAD es una causa conocida de pinzamiento subacromial focal o difuso7. El pinzamiento focal es un signo de un desgarro parcial de la superficie de la bursa. Los deportistas tienen BSAD uniforme-mente distendidas y bien definidas. La simetría casi perfecta de estas bursas entre los dos hombros es la norma en estos deportistas. La hemobursitis causa-da por un traumatismo agudo se puede evaluar en toda su extensión; a menudo forma un nivel de lí-quido y sangre, y se observa el signo de la lágrima sobre el borde externo del deltoides. Las lesiones deportivas recurrentes pueden causar proliferación sinovial, aunque esta anomalía es habitual en las en-fermedades inflamatorias.

Tendones bicipitales largo y corto

Los desgarros de estos tendones se deben a una fuerza excéntrica súbita aplicada a un hombro en

abducción. Normalmente, sólo se rompe uno de los dos tendones, pero ambos producen el «signo de Popeye» a causa del descenso del vientre mus-cular del bíceps hacia el codo. Sin embargo, el personaje de dibujos animados Popeye se caracte-riza por la hipertrofia del antebrazo, no del bíceps. Una corredera bicipital vacía indica un desgarro del tendón largo del bíceps. Tras un desgarro del tendón corto del bíceps se observa un hemato-ma mensurable debajo de la apófisis coracoides que se extiende hasta la inserción del pectoral mayor en el húmero, pero el tendón largo del bí-ceps se mantiene dentro del surco intertubercu-lar. Es preciso determinar si el desgarro interrum-pe el patrón fibrilar dentro del tendón, si está en la unión miotendinosa o si es intramuscular. El tratamiento convencional corresponde a la te-nodesis, pero no se ha estudiado la disfunción ar-ticular a largo plazo. Los desgarros parciales se observan como hendiduras longitudinales en el ten-dón o como defectos en ojal cuando asientan en el troquín.

El líquido que se observa como un halo hi-poecoico alrededor del tendón bicipital largo puede acumularse después del ejercicio o de una competi-ción deportiva. Un halo hipoecoico excesivamente voluminoso o asimétrico indica una tendinopatía intrínseca, que incluye el manguito de los rotado-res8. Cuando el líquido se acumula excéntricamen-te junto a la cara interna de la vaina del tendón bicipital distendido y se asocia a un engrosamien-to de las poleas del manguito de los rotadores, el diagnóstico probablemente sea una capsulitis ad-hesiva. En el tendón bicipital largo pueden formar-se gangliones que inicialmente podrían interpre-tarse como un derrame focal excéntrico. El ganglión no tiene consecuencias graves.

Región posterior del hombro

La presencia de un derrame en la articulación gle-nohumeral y la BSAD es el criterio más específi-co, aunque menor, para el diagnóstico de desga-rros completos del manguito de los rotadores. El derrame se observa como un trayecto de líquido hipoecoico que separa la región posterior de la ar-ticulación glenohumeral, desplaza la cápsula gle-nohumeral hacia arriba y desvía el tendón del in-


fraespinoso. La ecografía sólo puede evaluar el arco posterosuperior del labrum glenoideo. Esto es suficiente para detectar degeneración o desga-rros de este anillo fibrocartilaginoso. El desgarro anteroposterior del labrum superior (superior la-brum anteroposterior [SLAP]) puede dar lugar a quistes adyacentes al labrum o a un ganglión su-praescapular de gran tamaño (figura 12), y ambos cumplen las características ecográficas de un quis-te: patrón anecoico, pared imperceptible y transmi-sión completa.

Articulación acromioclavicular

La patología más frecuente de la articulación acromioclavicular es la artrosis. Si bien es prede-cible en los deportistas mayores, también se aso-cia a trastornos más agudos de la articulación acromioclavicular. La hemartrosis se observa como una acumulación de líquido no homogénea, por-que las partículas de sangre distienden la cápsu-la acromioclavicular. Sólo puede diferenciarse de otros derrames acromioclaviculares por los ante-cedentes de traumatismo o la aspiración de líqui-do sanguinolento. El ensanchamiento asimétri-co postraumático de la articulación es fácil de diagnosticar, y la inestabilidad articular se eva-lúa mejor pidiendo al paciente que se coloque con la mano ipsilateral cruzando el pecho. La pre-sencia de traslación, separaciones anormales o

subluxación revela la desalineación entre el acro-mion y la región distal de la clavícula. La osteóli-sis postraumática produce una forma crónica de subluxación acromioclavicular, con derrame arti-cular y resorción subarticular de la porción distal de la clavícula. La ecografía puede detectar de-fectos subcondrales excéntricos a la porción dis-tal de la clavícula y que respetan el acromion (fi-gura 13).

Articulación esternoclavicular

La articulación esternoclavicular, al igual que la acromioclavicular –que es su contrapeso distal–, suele presentar artrosis. La ecografía se indica a menudo a causa del defecto estético en el esternón en mujeres o niños. El paciente no suele tener an-tecedentes de traumatismo o lesiones deportivas. La separación de la articulación esternoclavicular es de causa traumática e infrecuente en los depor-tistas, pero tiene consecuencias graves porque afec-ta a los grandes vasos subclavios y la región ante-rior del mediastino. La ecografía puede detectar distensión de la cápsula y pequeños fragmentos avulsionados, mientras que el estudio Doppler de-tecta trombosis traumática de los vasos subclavios. Una subluxación esternoclavicular se puede visua-lizar en imágenes dinámicas con la maniobra de separación de la mano de la espalda contra resis-tencia.

Figura 12 Ecografíayresonanciamagnética(RM)deungangliónsupraescapular(flechas),queseobservacomodefectoquísticoqueatraviesaunaroturadellabrumglenoideo(LG)ysedirigealsurcoespinoglenoideo.

LG

RM: T2

LG


Codo

El codo es la segunda de las cuatro articulaciones de la especialización de cirugía ortopédica en me-dicina del deporte. La ecografía se emplea princi-palmente para diagnosticar lesiones tendinosas y ligamentosas. Debido a la capacidad de la ecografía para obtener imágenes en tiempo real, la evalua-ción del nervio cubital y su estabilidad se han in-corporado al protocolo de examen. Al igual que en el tobillo, la ecografía es una herramienta excelente para la detección y la localización de cuerpos libres en el codo.

Epicondilitis

La epicondilitis es un motivo de consulta frecuen-te. Las lesiones de los epicóndilos radial e interno se observan como un agrandamiento hipoecoico fusiforme de los tendones extensores y flexores comunes, respectivamente. La epicondilitis radial (codo de tenista) parece ser más frecuente que la epicondilitis interna (codo de golfista). El origen de los tendones extensores comunes presenta una señal Doppler positiva más intensa que los flexores comunes internos, que son mucho más cortos. Le-vin y colaboradores9 observaron signos ecográficos que cumplían los criterios de epicondilitis radial en más de la mitad de un grupo de voluntarios asintomáticos. Ambas lesiones del codo presentan una superficie ósea irregular en los epicóndilos, que sugiere el diagnóstico de epicondilitis en lugar de tendinosis. Estos dos diagnósticos no son mu-

tuamente excluyentes, y las lesiones pueden ser sincrónicas.

Desgarros ligamentosos

El estabilizador más importante del codo es el LLI, que tiene tres fascículos: anterior, transversal y posterior (figura 14). El examen se debe dirigir al fascículo anterior, que sufre desgarros con mayor frecuencia. Los ligamentos conectan los huesos entre sí. El fascículo anterior une la cara inferior de la epitróclea al tubérculo sublime, una tubero-sidad diminuta oculta debajo del vértice de la apó-fisis coronoides. Un desgarro de este fascículo se observa en la ecografía como una interrupción o falta de definición del patrón fibrilar del ligamen-to, en especial en la etapa aguda (figura 14). Un eco focal de alto nivel a lo largo del LLI es compa-tible con el diagnóstico de un fragmento arranca-do de la epitróclea o de la inserción en la apófisis coronoides. La presencia de fragmentos libres es menos probable en este estrecho espacio articu-lar interno. En los casos crónicos, este hallazgo es compatible con osificación heterotópica. El LLI recupera parte de sus características ecográficas, volumen y contorno a medida que la lesión aguda se resuelve y progresa a una afección crónica. La ecografía puede diferenciar si el desgarro es par-cial o completo. Puede identificar el nivel del des-garro y defectos de delaminación (separación del hueso subcondral). La integridad del LLI se valora con una maniobra de estrés en valgo realizada por el examinador, por un ayudante o contra la mesa

Figura 13 Resorciónarticulardelaregióndistaldelaclavícula (flecha)conderramearticular(flecha)correspondienteaunaosteólisisunilateralpostraumáticaderecha.Laarticulaciónacromioclavicularizquierdaesnormal.


de examen (figura 15). La ecografía muestra ensan-chamiento de la articulación humerocubital y esti-ramiento del LLI.

El ligamento colateral radial se visualiza mejor en la curva posteroexterna del codo. La ecografía muestra una pérdida o interrupción del patrón fibri-lar y de su pliegue meniscal, que se proyecta en la articulación entre el radio y el cóndilo humeral. El líquido articular presente en este receso es más vo-luminoso en los derrames traumáticos. No se re-quieren maniobras de estrés para detectar una ro-tura de este ligamento, pero se debe valorar el grado de inestabilidad. El ligamento colateral radiocubital, aunque menos investigado, también es importan-te. En la ecografía se observa el patrón fibrilar inte-

rrumpido de este ligamento y, a menudo, un hema-toma debido a su configuración en capas. El estrés en valgo exagera la separación entre el radio y el cúbito. Un desgarro de este ligamento puede causar delaminación hacia el ligamento anular y afectarlo.

Tendón del tríceps

El tendón del tríceps sufre una variedad de lesiones, desde leves hasta la rotura completa. Puede presen-tar una tendinopatía focal en su inserción; la ecoge-nicidad mixta de esta tendinosis focal se debe dife-renciar de la tendinosis calcificada y de pequeñas avulsiones corticales. En los desgarros más grandes y con interrupción del patrón fibrilar se puede ob-

Figura 15 Maniobradetensiónenvalgo(recuadro)paravisualizarelligamentolateralinterno(LLI)(flecha)enimágenesdinámicas.ept:epitróclea;ts:tubérculosublime.

ts

ept

Recuadro

Figura 14 Ligamentolateralinterno(LLI)izquierdodesgarradoconundefectohipoecoico(flecha)yseparacióndelalíneaarticular(punta de flecha)encomparación conLLIderechointacto.ept:epitróclea;ts:tubérculosublime.

ept

CARA INTERNA DEL CODO IZQUIERDO CARA INTERNA DEL CODO DERECHO

ept

tsts


servar un fragmento óseo de la apófisis olecraneana o un osteofito arrancado del olécranon. La osifica-ción heterotópica subyacente debido a una tendi-nopatía previa del tríceps se debe diferenciar de una osificación intratendinosa. La discontinuidad del patrón fibrilar del tríceps se observa como una grieta hipoecoica, a menudo a través del cuerpo del tendón con un hematoma interpuesto.

Tendón distal del bíceps

Siempre se deben examinar el tendón distal del bí-ceps y sus contrapesos proximales, los tendones bi-cipitales largo y corto. El signo de Popeye se iden-tifica cuando el tendón distal del bíceps sufre un desgarro y se retrae hasta la fosa antecubital e in-cluso proximal a ésta. Un hematoma puede contri-buir al signo de Popeye.

El tendón se puede examinar de varias mane-ras. Se debe examinar el tubérculo radial, porque es donde se producen avulsiones por desgarros ten-dinosos. Se puede emplear el abordaje anterior con hipersupinación del antebrazo para crear una ventana acústica para el tubérculo radial. Se puede intentar un abordaje palmar porque la reparación quirúrgica se realizará en esta dirección. La manio-bra consiste en hiperflexión del codo con la muñeca en flexión palmar y el brazo en postura de cobra. Al pasar de la rotación externa a la interna, el tubércu-

lo radial se puede visualizar al final del ciclo de ro-tación interna. Se ha descrito un abordaje lateral10.

El diagnóstico de una rotura del tendón distal del bíceps debe cumplir criterios estrictos: el desga-rro desprende la inserción del tendón en el tubércu-lo radial y debe interrumpir el patrón fibrilar, abar-car el espesor completo y ser transversal (figura 16). El ecografista debe localizar el cabo proximal para determinar la localización exacta de la incisión qui-rúrgica. Se considera que los defectos del músculo o de la unión miotendinosa no requieren tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de las roturas del tendón distal del bíceps se complica aún más por la varian-te de inserción bífida de este tendón, que se observa en la ecografía como una grieta longitudinal hasta la inserción en el tubérculo radial. La aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus) es una estructura retina-cular que si está intacta es distal al pliegue antecubi-tal y puede comprimir el desgarro tendinoso, lo que preserva parte de su patrón fibrilar y su tensión y le confiere un aspecto más parecido a un desgarro parcial. Dado que la RM tiene inconvenientes simi-lares, la ecografía es una alternativa clara para diag-nosticar roturas del tendón distal del bíceps.

Nervio cubital

Los tres principales troncos nerviosos, cubital, ra-dial y mediano, discurren a lo largo del codo. En

Figura 16 Desgarrodeespesorcompletodeltendóndistaldelbíceps (flechas)conunamasahipoecoicacorrespondienteaunhematoma.ABr:arteriabraquial;EC:ejecorto;EL:ejelargo;IR:inserciónradial;TR:tubérculoradial.

ABr

IR

EL EC

TRTR


medicina del deporte, siempre se examina el seg-mento del nervio cubital en y alrededor del túnel cubital debido a su proximidad con el LLI y el ten-dón flexor común. Dada la propensión de este seg-mento nervioso a sufrir una subluxación anterior fuera del túnel cubital, la neuritis cubital se observa como un agrandamiento fusiforme o serpiginoso con aumento de la hipoecogenicidad del nervio. La porción supracondilar del nervio puede estar com-prometida y, en este caso, la ecografía es un comple-mento útil de la electromiografía.

El 10 % de la población humana normal tiene subluxación bilateral del nervio cubital completa-mente asintomática. En estos casos, la morfología del nervio cubital es normal o presenta una dilata-ción mínima. Para observar la subluxación del nervio cubital se requiere una maniobra de estrés dinámico. El codo se distiende y se flexiona hasta la hiper-flexión. Se debe aplicar sólo una compresión leve con el transductor para visualizar el recorrido del nervio cubital desde el interior del túnel cubital hasta el borde anterior de la epitróclea. La hiperflexión al fi-nal de la maniobra puede revelar un síndrome del túnel cubital, en el cual la cabeza medial del tendón del tríceps expulsa al nervio cubital del túnel cubital.

Líquido y cuerpos libres intraarticulares

Los derrames del codo se acumulan principalmen-te en cuatro recesos: olecraneano, anterior, radial posterior y anular. El receso olecraneano es el más amplio y es donde se acumula la mayor parte del derrame. Los derrames grandes se dirigen al receso anular. Los cuerpos libres hiperecoicos focales en una acumulación de líquido hipoecoico o anecoico son fácilmente detectables y son móviles. En los derrames pequeños, los cuerpos libres son menos perceptibles, pero aún identificables. La compre-sión con el transductor y la flexión y extensión del codo ayudan a exponer estas densidades. La eco-grafía es más sensible que la radiografía para detec-tar cuerpos libres en el codo11. La presencia de cuerpos libres se puede confirmar con la inyección intraarticular de solución salina fisiológica y adre-nalina, que evita la reabsorción prematura de la so-lución salina. Esta técnica crea un derrame artificial y destaca los cuerpos libres.

Los cuerpos libres se deben diferenciar de los espolones hipertróficos en la ecografía. Los prime-

ros están rodeados por un halo hipoecoico com-pleto de líquido intraarticular. Este halo se debe di-ferenciar de la sombra acústica posterior que emite un espolón óseo. Las radiografías correlativas son extremadamente útiles en estas situaciones. Los cuerpos libres pueden originarse en defectos osteo-condrales o en una metaplasia sinovial. En medici-na del deporte, cuando se identifica un cuerpo libre, se inicia una búsqueda de un sitio donante osteo-condral.

Lesiones osteocondrales

Los defectos osteocondrales son más frecuentes en la convexidad del cóndilo humeral, seguida de la ca-beza radial. No existe una ventana acústica óptima para explorar la articulación cubitohumeral, excep-to en la vista en el eje corto, en la cual la banda hi-poecoica del cartílago hialino articular se identifica encima de la placa subcondral hiperecoica a lo largo de la aleta de la tróclea interna. Se pueden identi-ficar tres defectos de fractura: condral, subcondral y osteocondral (figura 17). La necrosis avascular y la lesión de Panner tienen un aspecto ecográfico si-milar al de un defecto osteocondral. La lesión de Panner es una forma de osteocondrosis y constitu-ye una lesión deportiva frecuente del codo en ni-ños y adolescentes. Estas lesiones son frecuentes en gimnastas y jugadores de béisbol de ligas pequeñas.

Mano y muñeca

Las tres lesiones más frecuentes de la mano y la mu-ñeca en la institución de los autores son el síndro-me del túnel carpiano, los gangliones y los cuerpos extraños. El síndrome del túnel carpiano está fuera del ámbito de la medicina del deporte y rara vez se debe a lesiones deportivas, a menos que sea cróni-co o se asocie a enfermedades subyacentes como la diabetes. Los cuerpos extraños retenidos son fre-cuentes en personas con aficiones como la pesca deportiva. Los gangliones suelen asentar en la ar-ticulación escafosemilunar dorsal, la radioescafoi-dea y el área peritendinosa. La localización más frecuente es la articulación escafosemilunar dorsal y la lesión puede estar oculta. La modificación del repertorio del deportista o los cambios en su equi-po pueden contribuir a la involución de un gan-


glión escafosemilunar (figura 18). El ecografista debe tratar de confirmar si el ganglión tiene una co-municación intraarticular. Una maniobra de rango de movimiento completo puede ayudar a visualizar el túnel entre el ganglión y la articulación. El gan-glión radioescafoideo tiene una conexión estrecha con la arteria radial, y ambos se observan como es-tructuras anecoicas tubulares en la ecografía. Un estudio Doppler permite observar el entretejido intrincado del ganglión con la arteria radial.

Tendones

La tendinopatía asociada a los síndromes por sobre-carga muscular causados por actividades deportivas

siempre se observa como un tendón agrandado e hipoecoico rodeado por un halo de líquido anecoi-co. Los tendones de los bordes externos de la mu-ñeca son muy susceptibles a los traumatismos. Los tendones pares sobre el radio en el primer compar-timento extensor son el extensor corto del pulgar y el aductor largo del pulgar, junto con el tendón del extensor cubital del carpo en el surco distal del cú-bito. La tendinopatía del primer compartimiento da lugar a la enfermedad de de Quervain. Para tratar de manera óptima la enfermedad de de Quervain con la inyección habitual de corticosteroides, el ecografista debe identificar la vaina tendinosa única, que es más frecuente, del tendón extensor corto del pulgar y del aductor largo del pulgar. En una va-

Figura 17 A)Defectocartilaginoso,lesióndePanner,enunadolescentede16añosdeedad;seobservauncuerpolibre (flecha)enlafosaolecraneana.B)Resonanciamagnéticadeseguimiento.

A B

Figura 18 Masaanecoicaconparedesimperceptibles(ejelargo) yrealcedelasmismasporestudiocompletoenejecorto,quecorrespondeaunganglióndelacaradorsaldelamuñeca (flechas). SL:semilunar;ESC:escafoides;HP:huesopiramidal.

ET II

Radio

Eje largo Eje corto

SL ESC SL

HP


riante normal, cada tendón está envuelto en su pro-pia vaina y las inyecciones se deben infiltrar de for-ma independiente. El tendón del extensor cubital del carpo está afectado con frecuencia en las artri-tis inflamatorias. En medicina del deporte, el sín-drome por sobrecarga muscular de este tendón hace que aumente de tamaño y se vuelva hipoecoico. Los desgarros son raros y la subluxación es infrecuen-te. El extensor cubital del carpo puede luxarse del surco cubital dorsalmente entre los movimientos de pronación y supinación. Si no es posible obtener una grabación en vídeo de la subluxación, las imáge-nes estáticas en las posiciones de inicio de la prona-ción, mitad de la rotación y final de la supinación son una forma sencilla de documentar una subluxa-ción del extensor cubital del carpo.

Los tendones extensores o flexores son suscepti-bles a las lesiones traumáticas. Una exploración mi-nuciosa del tendón afectado revela un deshilacha-miento focal de las fibras tendinosas que es diferente de las erosiones en un tendón con enfermedad infla-matoria, como lo describen Martino y colaborado-res12. En los traumatismos ortopédicos, los bordes de los tendones se ven deshilachados, no con aspecto «comido por polilla». Incluso en las roturas tendi-nosas completas, algunas fibras o la vaina del tendón se extienden a través del espacio de la rotura. Las imágenes dinámicas en flexión y extensión delinean mejor la magnitud y la dirección del desgarro parcial o completo (transección). La ecografía permite di-ferenciar el cabo proximal del distal del tendón roto.

Los tendones de las manos y las muñecas que su-fren daños o roturas con mayor frecuencia son los

que se entrecruzan con otras estructuras y los que están expuestos a flexión y extensión extremas. El ex-tensor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar pueden sufrir síndromes de pinzamiento porque cru-zan a lo largo de los tendones del segundo compar-timiento, como el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo. Estas afecciones se conocen como los síndromes de intersección distal y proximal, y coloquialmente, como «muñeca de re-mero». La deflexión radial del extensor largo del pul-gar y del extensor corto del pulgar favorece aún más los desgarros de espesor total de estos dos tendones.

Los tendones que discurren sobre las superfi-cies extensoras sufren desgarros graves cuando se aplica una fuerza axial o palmar repentina al dedo en extensión. El dedo en martillo (figura 19) es frecuen-te en los jugadores de béisbol o voleibol cuando la pelota golpea la punta de los dedos. Esta lesión tiene dos formas: de origen tendinoso (p. ej., desgarros de extensión o espesor parcial o de espesor completo) y de origen óseo (arrancamiento óseo de la inserción del tendón dorsal en la porción distal de la falan-ge). El tendón acortado o el fragmento óseo hipere-coico se detectan sobre la articulación interfalángica distal. Las radiografías pueden ayudar a diagnosticar el dedo en martillo de origen óseo. Una fractura in-traarticular que sobrepasa un tercio de la superficie articular puede requerir cirugía. El defecto en ojal se produce por un mecanismo similar, la bandeleta central del tendón extensor se desgarra y ambas ban-deletas laterales se deslizan hacia los lados causando la hiperflexión de la articulación interfalángica pro-ximal. El «nudillo» formado por la articulación in-

Figura 19 Vistasenelejelargodeundedonormal(A)yunotraumatizado(B)quemuestranuntendónextensorintactoyunodiscontinuo(flecha),respectivamente,sobrelaarticulacióninterfalángicadistaldelquintodedo.

BA


terfalángica proximal flexionada se hernia a través de las bandeletas laterales divergentes del tendón, lo que da lugar a la analogía con un ojal.

Los traumatismos agudos de la superficie flexo-ra de la mano y la muñeca suelen afectar a los dedos. Ocasionalmente, el síndrome del martillo hipote-nar se observa en jugadores de deportes con palos o bates. La empuñadura del palo o el bate puede golpear el músculo hipotenar, el hueso ganchoso, el hueso pisiforme y la arteria cubital palmar o digital, causando fracturas o trombosis aguda, respectiva-mente. La ecografía puede detectar fracturas, como la del gancho del hueso ganchoso, y la ecografía Doppler puede identificar trombosis. Los desgarros de espesor parcial de los tendones flexores son más frecuentes. La ecografía puede diferenciar entre el flexor profundo y el superficial de los dedos y de-terminar si uno o los dos están rotos. La explora-ción dinámica de la traslación de los tendones du-rante la flexión y la extensión permite identificar mejor los desgarros.

Las complicaciones como atrapamiento u obs-trucción las poleas del dedo se pueden evaluar me-diante ecografía. En los casos agudos, se producen arrancamientos de la placa palmar. Se observan como ecos de alto nivel sobre la superficie palmar de la articulación interfalángica proximal y un fle-xor superficial de los dedos hipoecoico y destensa-do. Los arrancamientos de la placa palmar al nivel de la articulación interfalángica distal se conocen como «dedo de camiseta», porque ocurren cuando un jugador engancha su dedo en la camiseta de un oponente que se aleja corriendo.

Dedo en gatillo

La causa principal de esta lesión es el síndrome por sobrecarga muscular que causa engrosamiento de la polea A1 en la cara palmar de la articulación inter-falángica proximal. La tenosinovitis, la tendinosis y los gangliones son otras causas. Los tendones flexo-res no pueden deslizarse suavemente bajo el reti-náculo, que normalmente actúa como contención. La ecografía puede detectar la obstrucción com-pleta, el punto en el que los tendones despejan la obstrucción y el grado de engrosamiento de la po-lea A1. La mayor parte del tránsito anormal se puede registrar en imágenes dinámicas, que puede requerir un transductor lineal compacto. El pulgar y el índice

son los dedos afectados con mayor frecuencia. Tam-bién pueden estar afectados otros dedos y poleas A.

Ligamentos

Otras poleas controlan los tendones flexores y con-tribuyen en su tránsito normal. Estas otras poleas, las cruzadas (poleas C), cruzan debajo de la superfi-cie flexora de las falanges y alternan con las poleas A. En las roturas combinadas de las poleas A y C, los tendones flexores adoptan la forma de una cuerda de arco. Estas lesiones han aumentado debido a la popularidad de la escalada en roca o en pared con textura de roca en gimnasios urbanos.

El ligamento de la muñeca dañado con mayor frecuencia es el escafosemilunar. En una radiografía frontal de la mano se identifica una disociación es-cafosemilunar, que también se conoce como «signo de Terry Thomas», un actor del cine cómico britá-nico que tenía una gran diferencia entre los dos dientes incisivos superiores. El ligamento escafose-milunar desgarrado se detecta fácilmente en la eco-grafía en las vistas en el eje corto en el plano de la articulación escafosemilunar (figura 20). Los desga-rros parciales o los completos sin separación se des-cubren con la desviación radial o cubital de la muñe-ca. Esta maniobra de estrés parece funcionar mejor que las vistas radiográficas con el puño cerrado indicadas para exagerar la disociación escafosemi-lunar. El ecografista debe evaluar el ligamento lu-nopiramidal, porque es el segundo ligamento de la muñeca dañado con mayor frecuencia. Los desga-rros de este ligamento suelen ser muy dolorosos, pero rara vez se detectan en los estudios de imagen.

Actualmente, los traumatismos deportivos son la causa principal de lesión del capuchón extensor o dorsal del dorso de los nudillos, seguida de la artritis reumatoide. Estas lesiones se observan en deportes de contacto y choque, como el hockey sobre hielo. El retináculo de contención de la articulación meta-carpofalángica, o banda sagital, suele romperse en la cara radial. Esto permite que los tendones exten-sores sufran una subluxación hacia el cúbito duran-te la flexión de los nudillos metacarpofalángicos.

Ligamentos del pulgar

El pulgar del guardabosque o pulgar del esquiador es una lesión frecuente en esquiadores y ciclistas. El


ligamento colateral cubital de la articulación me-tacarpofalángica del pulgar se rompe por una fuerza de abducción forzada de alta energía. La ecografía identifica un ligamento interrumpido, hipoecoico y edematoso (figura 21), sin necesidad de usar las an-tiguas radiografías con maniobras de estrés. El ede-ma puede indicar un esguince, un desgarro parcial o un desgarro en curación. Una complicación del pulgar del esquiador es la lesión de Stener. El cabo proximal del ligamento colateral cubital desgarra-do se retrae a una distancia mayor y no puede unirse al cabo distal debido a la herniación del interóseo dorsal o de la aponeurosis abductora entre ambos cabos. En la lesión de Stener, el cabo proximal se

enrolla formando una bola y descansa junto al ex-tensor largo del pulgar, lo que le confiere el aspecto de un yoyó en una cuerda.

Fracturas

La posibilidad de examinar cortes en la ecografía permite detectar fracturas que están ocultas en las radiografías. Las fracturas no desplazadas se detec-tan como deformidades interrumpidas o en escalón de la superficie cortical. La inmediatez del diagnós-tico ecográfico de una fractura no desplazada del escafoides es de gran utilidad porque se puede rea-lizar durante o inmediatamente después de un jue-

Figura 20 Ecografíadelligamentoescafosemilunar(LESL)desgarrado(A)ypatrónfibrilarapretadointactodeunLESLnormal(B).ESC:escafoides;SL:semilunar.

A B

SL

SLESC

ESC

Figura 21 Ligamentohipoecoico (estrella)deunpulgardeesquiador(opulgardeguardabosques).iod:músculointeróseodorsal;MC:metacarpiano;MC1:primermetacarpiano;MC2:segundometacarpiano.

iod

Pulgar MC

MC 1

MC 2

Eje largo

Eje largo Eje corto

★★


go o competición. Los centros que cuentan con equipos de TC pueden estar demasiado alejados, la RM puede requerir buscar un lugar en la lista de espera y las gammagrafías óseas no son positivas hasta el quinto o el séptimo día después de un trau-matismo. En la ecografía, las fracturas del escafoi-des se observan en el margen radiopalmar como una deformidad en escalón en la cintura de esta su-perficie ósea carpiana hiperecoica que está cubierta por un hematoma subperióstico anecoico y rodea-da por un edema hipoecoico de los tejidos blandos profundos. La muñeca se examina mejor en desvia-ción cubital.

Desgarros del complejo fibrocartilaginoso triangular

La ecografía permite visualizar la integridad del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT). Con la muñeca en desviación radial, el delgado triángu-lo hiperecoico se identifica con el vértice hacia la región interna del radio en vistas del eje largo y del eje corto. El CFCT está delimitado por cuatro bor-des, el extensor cubital del carpo, que tiene un as-pecto fibrilar, y las referencias acústicas óseas de la fosa cubital, la porción interna del radio y el hueso piramidal. El menisco homólogo asociado se ob-serva como un triángulo hiperecoico más distal, tres veces más grande que el CFCT. Los desgarros degenerativos son frecuentes y se observan como una falta de homogeneidad del CFCT y del menis-co homólogo. Los desgarros agudos generalmente se producen en la inserción, o segmento radial, o en el cuerpo del CFCT. El derrame ocupa la porción distal de la articulación radiocubital.

Extremidad inferior

En general, el diagnóstico ecográfico de las lesio-nes de las partes blandas de la extremidad inferior es similar al de la extremidad superior. Las imáge-nes de las lesiones de tendones, ligamentos, cápsulas, cartílago y hueso son similares. Es preciso diferen-ciar características importantes como ecogenici-dad, contorno y tamaño. Los mecanismos de las lesiones pueden ser ligeramente diferentes. Las ex-tremidades superiores soportan las fuerzas más fre-cuentes durante el ejercicio de carga axial, estrés en

varo, estrés en valgo y de rotación. Las extremida-des inferiores son más susceptibles a las lesiones por hiperextensión o hiperflexión. En los traumatismos deportivos, es útil saber cómo se ha producido la lesión. Un deportista atento puede explicar exacta-mente cuándo, dónde y cómo se lesionó.

La extremidad superior, incluyendo el hombro, se expone para examinarla. A pesar de la obligación de respetar el pudor del paciente, éste debe estar dis-puesto a desvestirse completamente, incluso a qui-tarse la ropa interior. La exploración ecográfica de las extremidades requiere una exposición completa y contacto directo con el transductor. La compara-ción entre los lados izquierdo y derecho es tan útil como en las extremidades superiores. El paciente debe quitarse la ropa de ambas extremidades y estar descalzo. El ecografista debe estar preparado para examinar al paciente en posición vertical, si de esa forma se expone mejor la lesión, como en el caso de los quistes de Baker o de resalto de la banda ilioti-bial sobre el trocánter mayor.

Cadera y pelvis

Las lesiones deportivas agudas suelen causar avul-siones corticales en las inserciones tendinosas y desgarros en el cuerpo del tendón. Las avulsiones corticales afectan a varios sitios de la unión osteo-tendinosa: espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y sartorio; espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y recto femoral; ilion y glúteos (a menudo el glúteo ma-yor); tuberosidad isquial e isquiotibiales, y, por últi-mo, rama isquiopubiana y aductores de la cadera. El fragmento óseo arrancado puede estar oculto en las radiografías iniciales, pero puede observar-se en la EME. La ecografía es más sensible para visualizar el hueso o cuerpos densos. A veces se observa un defecto hipoecoico entre la referencia acústica ósea y el margen del cabo del tendón que puede representar un hematoma agudo, una contu-sión o tejido fibrótico ecolúcido en curación (figu-ra 22). Durante la etapa final de la curación, puede formarse una osificación heterotópica que no se debe confundir con fragmentos corticales avulsio-nados no detectados.

El dolor de cadera unilateral o asimétrico es un desafío diagnóstico para el ecografista. Gracias a la sensibilidad y a la resolución de la ecografía es po-sible visualizar una de las fuentes principales del


dolor: la articulación femoroacetabular y su cáp-sula. La presencia de un derrame o sinovitis se con-firma al identificar una cápsula distendida y ocupa-da por líquido homogéneo (simple) o heterogéneo (complejo), a menudo en el receso anterior y rara vez en el receso posterior de la cadera. El líquido intracapsular simple generalmente es anecoico o hi-poecoico. El líquido heterogéneo, a causa de puru-lencia, sinovitis concomitante o detritos, es hipe-recoico o de ecogenicidad mixta. Las comparaciones entre los lados izquierdo y derecho contribuyen al diagnóstico si se observa cualquier grado de derra-me o un derrame asimétrico.

El labrum acetabular es otra fuente de dolor de cadera, y se debe evaluar su integridad. El fibro-cartílago hiperecoico del labrum se observa como un triángulo geométrico. Los desgarros o lesiones del labrum acetabular son más frecuentes en el cua-drante anterior, que es una ventana acústica natu-ral en la ecografía. El contorno triangular del la-brum en proyecciones en el eje largo y el eje corto

puede estar alterado y adoptar una forma más re-dondeada. Un defecto hipoecoico en el labrum in-dica desgarro, deshilachamiento o degeneración (fi-gura 23). La bursitis del psoas ilíaco resultante puede estar acentuada en la proximidad del labrum aceta-bular defectuoso13. Esta bursa distendida o inflama-da se debe diferenciar de un quiste junto al labrum, que es una consecuencia directa del desgarro del labrum acetabular.

La EME se ha incorporado a la evaluación del síndrome de dolor inguinal del deportista para me-jorar la sensibilidad diagnóstica. La exploración eco-gráfica del cuadrante abdominal donde se origina el dolor puede identificar varias causas de los sínto-mas de un deportista en la zona inguinal. La capaci-dad para obtener imágenes en tiempo real se apro-vecha al máximo en una exploración de la zona de la ingle. Como se describió previamente para las le-siones por avulsión cortical, el derrame o sinovitis y los desgarros del labrum articular, el examen eco-gráfico de la ingle del deportista puede comenzar

Figura 22 Desgarrodelosaductoresdelacadera(B)coninterrupcióndelasfibrasmuscularesyunhematomahipoecoico(flecha)desdesuinserciónpubiana(A)(flechas negras),encomparaciónconaductoresnormales(C).AC:aductorcorto;AL:aductorlargo;AM:aductormayor.

A B

C

AL

AC

AMPubis

AL

Izquierda


por los componentes femorocetabulares, el labrum acetabular y el derrame. La mayoría de las estruc-turas tendinosas se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera y se debe realizar una ex-ploración sistemática de las uniones osteoarticula-res o entesis EIAS-sartorio, EIAI-recto femoral y de los aductores de la cadera. Este examen se com-pleta con la evaluación de la sínfisis pubiana y la inserción pubiana del recto abdominal. La ecogra-fía puede detectar microavulsiones de la corteza del hueso púbico o microdesgarros del recto abdomi-nal. El diagnóstico de una avulsión del manguito perióstico requiere una exploración minuciosa.

Muslo

El muslo tiene una alta exposición a traumatismos directos en forma de desgarros musculares, com-plicaciones traumáticas y osificación heterotópica (miositis osificante). Los traumatismos musculares pueden ser de primero, segundo o tercer grado. Los de primer grado son desgarros pequeños causa-dos por un mecanismo de separación y se observan

como defectos hipoecoicos en forma de llama. No siempre se detectan en la ecografía. Una perturba-ción del patrón rígido multipenniforme uniforme característico del músculo es un signo útil para loca-lizar desgarros. Los desgarros de segundo grado, como la pierna de tenista que puede afectar a la unión miofascial, son defectos hipoecoicos más grandes y mensurables (figura 24). Esta lesión frecuente de la pantorrilla se produce en la unión miotendinosa del gemelo interno con el tendón de Aquiles y presenta un hematoma hipoecoico lenticular entre las fibras musculares y tendinosas separadas, ya que la fascia o aponeurosis del tendón de Aquiles se rasga en di-rección opuesta al gemelo interno.

Este patrón es similar al de un desgarro del ten-dón plantar al nivel de la aponeurosis miotendino-sa del tendón de Aquiles. La pierna de tenista pro-duce un defecto focal en la unión del tendón de Aquiles con el gemelo más corto que un desgarro del tendón plantar. El desgarro del tendón plantar se observa como un defecto hipoecoico más largo y serpiginoso que se puede extender hasta el cuer-po del gemelo interno. En los desgarros muscula-

Figura 23 Desgarrodellabrumdelacadera.A)Ecografíaquemuestraunamasahipoecoica (flecha)originadaenellabrumtriangular.B)Artrografíaporresonanciamagnética.CF:cabezafemoral.

CF

CF

A B


res de tercer grado del muslo se observa un gran hematoma hipoecoico entre los cabos proximal y distal. Las fibras retraídas de cualquiera de los dos cabos flotan en el hematoma y tiene el aspecto de un badajo de campana en la EME.

La osificación heterotópica es un fenómeno pos-traumático que ocurre cuando el tejido mesenqui-mal cambia su composición de tejido blando a un patrón óseo. El muslo es un área importante de osi-ficación heterotópica, que es frecuente en el vasto intermedio. Este vientre del cuádriceps está atra-pado y comprimido entre el recto femoral y el fé-mur. La osificación heterotópica se observa como barras paralelas hiperecoicas lineales que siguen el patrón multipenniforme característico en el cuerpo del músculo. La sombra acústica posterior ayuda a confirmar el diagnóstico. La ecografía puede detec-tar una osificación heterotópica antes de que las le-siones sean evidentes en las radiografías. La RM es inespecífica porque sólo identifica una masa con hi-perintensidad de la señal, que podría indicar un des-garro subagudo, edema o neoplasia. La RM se debe emplear con cautela para detectar osificación hete-rotópica en evolución después de un traumatismo del muslo, porque la lesión se puede confundir con una infección, infarto o neoplasia del músculo.

Rodilla

Las lesiones de la rodilla son frecuentes en los de-portistas y conducen a artrosis postraumática. Es difícil prevenirlas, pero la ecografía facilita su de-

tección y tratamiento. Se deben evaluar las estruc-turas extraarticulares e intraarticulares de la rodilla. La ecografía es una técnica fiable para detectar le-siones extraarticulares, pero no es tan precisa para visualizar y detectar los defectos intraarticulares. El uso ingenioso de diferentes ventanas acústicas pue-de ayudar a visualizar algunas estructuras intraarti-culares, como el cartílago hialino articular y el liga-mento cruzado posterior.

Siempre se deben evaluar las estructuras extra-articulares e intraarticulares de la rodilla. Las es-tructuras extraarticulares son el mecanismo exten-sor de la rodilla, el complejo del ligamento lateral interno (LLI), la pata de ganso y partes del ángulo posteroexterno de la rodilla, que incluye el nervio peroneo y la banda iliotibial. Las estructuras intra-articulares son el receso suprarrotuliano, los menis-cos, el cartílago hialino articular, el ligamento cru-zado posterior (LCP), los vasos poplíteos y varias bursas, entre ellas la del semimembranoso y del ge-melo, que es precursora de los quistes de Baker.

El mecanismo extensor de la región anterior de la rodilla está compuesto por el tendón del cuádri-ceps, la rótula, el tendón rotuliano, la almohadilla grasa de Hoffa y los retináculos. Este complejo an-terior puede sufrir tendinosis, avulsiones corticales y fracturas. El tendón rotuliano puede presentar osteocondrosis (enfermedad de Osgood-Schlatter y síndrome de Sinding-Larsen-Johansson).

El tendón del cuádriceps está compuesto por los tendones de los músculos recto femoral superficial, vasto intermedio profundo, vasto externo y vasto in-

Figura 24 Hematomahipoecoico(flecha)enlauniónmiotendinosadistaldelacabezamedialdelgemelo quecorrespondeaundesgarrodesegundogrado delafasciamuscular(piernadetenista).

MEDIAL GEMELO DISTAL

CARA POSTERIOR DE LA PANTORRILLA DERECHA


terno, que es más largo y más voluminoso. Los des-garros del tendón del cuádriceps suelen producirse en su inserción en la base de la rótula (figura 25) o 1-2 cm por encima de ella. Pueden tener un patrón serpiginoso o en zigzag. Pueden ser parciales o com-pletos y afectar a uno, a la mayoría o a los cuatro tendones del cuádriceps. La determinación de la profundidad, la anchura y la extensión de la lesión del cuádriceps requiere tiempo y esmero. Estos pa-rámetros pueden determinar si esta lesión compleja de la rodilla puede tratarse con cirugía. También es preciso determinar si la lesión es muscular, tendi-nosa o de la unión miotendinosa. La tendinosis dis-tal del cuádriceps se observa como un agrandamien-to del tendón con un área hiperecogénica focal o difusa en la inserción distal. La excrecencia ósea en la base de la rótula se debe diferenciar de la tendi-nosis calcificada, las avulsiones corticales pequeñas y los más frecuentes entesofitos por tracción.

Las fracturas de la rótula rara vez están ocultas en las radiografías. Cuando lo están, es un alivio de-tectarlas en una ecografía. Se observan como una interrupción, separación, deformidad en escalón o defecto en forma de hebilla de la línea hiperecoi-ca de la superficie ósea de la corteza rotuliana. Puede detectarse lipohemartrosis, y el examinador debe buscar una hemobursitis prerrotuliana.

El contrapeso en balancín del tendón del cuá-driceps es el tendón rotuliano. El síndrome por sobrecarga muscular que conduce a una tendino-patía rotuliana es muy frecuente en las personas que practican deportes. Al igual que en el tendón distal del cuádriceps, los desgarros pueden deber-se a una enfermedad crónica subyacente y se pro-ducen en la inserción en la rótula, o a 1-2 cm del vértice rotuliano (figura 26). Los cabos proximal y distal del tendón rotuliano desgarrado emiten un artefacto de refracción o de realce del borde a tra-

Figura 25 Desgarrodeltendóndistaldelcuádricepsenunaradiografía(A),quepresentapérdidadelpatrónfibrilaryunhematomahipoecoico (flecha)enlaecografía(B).

A B RODILLA IZQUIERDA

RÓTULA

FÉMUR

Figura 26 A)Desgarrodeltendónrotulianoconpatrónfibrilardistorsionado (flecha)yhematomahipoecoico.B)Siluetanodefinidadeltendónrotulianoenunaradiografía.TTA:tuberosidadtibialanterior.

TTA

BA


vés de la almohadilla grasa de Hoffa. Es frecuen-te detectar una osificación heterotópica intraten-dinosa radiográficamente oculta en el lugar del desgarro.

La lesión deportiva más frecuente de la rodilla es la rodilla del saltador, una tendinosis del tendón rotuliano proximal que está debajo del vértice de la rótula (figura 27). Las lesiones más pequeñas se observan como defectos hipoecoicos nodulares, focales en la porción central del tendón. Las le-siones difusas pueden afectar al tendón rotuliano completo y las regionales pueden afectar sólo al cuerpo o a la inserción distal. A medida que la en-fermedad progresa y se vuelve crónica, se apre-cian irregularidades de la superficie ósea y reforza-miento cortical en ecografías y radiografías. Una variante eponímica llamada lesión de Sinding-Lar-sen-Johansson afecta al tendón rotuliano en niños y jóvenes. Se observa como un defecto focal hi-poecoico en el tendón proximal. Al igual que la ro-dilla de saltador de los adultos, esta variante juvenil presenta irregularidad cortical y fragmentación en el vértice de la rótula.

La enfermedad de Osgood-Schlatter en el niño o el adolescente afecta a la inserción distal del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial. Los ha-llazgos principales son: tendinosis focal en la in-serción del tendón, apofisitis o fragmentación de la tuberosidad tibial anterior o centro o apófisis de crecimiento secundario, bursitis infrarrotuliana profunda y edema subcutáneo suprayacente (figu-ra 28). Una variante en los adultos es la enferme-dad de Osgood-Schlatter no resuelta, de aspecto muy parecido al tipo juvenil, con fragmentación de la apófisis.

El complejo del LLI se lesiona por estrés direc-to o en valgo y por una fuerza de rotación sobre la cara interna de la rodilla. El complejo del LLI tie-ne una parte superficial (ligamento colateral tibial) y una profunda (ligamentos meniscofemoral y me-niscotibial). Estas dos capas están separadas por un tejido fibroareolar suelto o una bursa. El complejo del LLI se observa como una estructura trilaminar en la ecografía. Las lesiones que puede sufrir son esguinces, que se observan como una zona hipoecoi-ca focal o difusa de los ligamentos con edema sub-

Figura 27 Rodilladelsaltadorenimágenesderesonanciamagnética ydeecografíaquemuestranunagrandamientofusiformefocalhipoecoico (flechas)deltendónproximalsubyacentealvérticedelarótula.(Cortesía de Doohi Lee, MD, Plano, Texas, Estados Unidos.)

RÓTULA

Eje largo

Eje corto

TENDÓN ROTULIANO

TENDÓN ROTULIANO


cutáneo suprayacente; desgarros parciales (figura 29), en los que sólo está interrumpida la capa superficial o la profunda, y desgarros completos, que compro-meten ambas partes del complejo del LLI. Los desgarros del LLI tienden a seguir un patrón en zigzag. La magnitud y la evolución del desgarro se deben determinar y transmitir correctamente al médico deportólogo o al ortopedista. Las separa-ciones meniscocapsulares son defectos focales con acumulación de sangre y detritos entre el menisco y los ligamentos capsulares. Tienen un aspecto si-milar a los quistes meniscales, pero son más am-plios, más anchos y más excéntricos que el cuerpo del menisco. Los desgarros de la pata de ganso son raros. La tendinosis, los gangliones y la bursitis son más frecuentes. La pata de ganso está afecta-da por enfermedad inflamatoria en mayor medida que por síndromes de sobrecarga muscular.

El estrés en varo y en rotación en la cara inter-na de la rodilla causa desgarros del ligamento co-lateral lateral (LCL). Esta estructura cordiforme puede romperse en cualquier nivel, pero los des-garros completos afectan al origen femoral, y los parciales, al segmento peroneo. El bíceps femoral puede lesionarse en cualquier parte de su longi-

tud. La inserción peronea puede sufrir esguinces o tendinosis. El cuerpo del tendón puede sufrir des-garros. La enfermedad crónica produce una reac-ción cortical de la superficie ósea de la inserción peronea. En las proximidades de la región proxi-mal del peroné, se puede visualizar el nervio pero-neo, que rara vez se lesiona por actividades depor-tivas y presenta con mayor frecuencia gangliones intraneurales y perineurales o nerviosos como los schwannomas.

Los deportistas que practican carrera pueden desarrollar el síndrome iliotibial, que se debe a la formación de una bursa adventicia entre el cóndilo femoral externo y el extremo distal del tensor de la fascia lata. En la ecografía, este segmento de la ban-da iliotibial se observa hipoecoico y agrandado a causa del edema (figura 30). Se pueden visualizar el tejido blando suprayacente o un edema subcutáneo.

El examen ecográfico de la porción intraarticu-lar de la rodilla continúa con la fosa poplítea. En esta fosa se puede identificar un quiste de Baker, una trombosis venosa profunda (TVP), una tendi-nosis del semimembranoso, aneurismas poplíteos, neuromas y gangliones. Las tres últimas lesiones no se relacionan con la práctica de deportes. Es posi-

Figura 28 EnfermedaddeOsgood-Schlatter,caracterizadaportendinosisrotulianadistal(flecha),apofisitis(a)ybursitisinfrarrotulianaprofunda(b).(Cortesía de Nata Grobbelaar, MD.)EC:ejecorto;EL:ejelargo;Rot:rótula;TTA:tuberosidadtibialanterior.

TTA

TTA

Rot

a

b

EL ECRotado

a

Figura 29 A)Desgarrodesegundogradodelligamentolateralinterno(LLI)coninterrupcióndelpatrónfibrilarenlasuperficietibialdelligamento(flecha).B)LLIcontralateralnormal.fem:fémur;l:ligamento;m:menisco.;tib:tibia.

l fem

femm

m

tibtib

A B


ble que la EME haya comenzado a emplearse para diferenciar quistes de Baker de una TVP14. El quis-te de Baker (figura 31) se debe a un derrame mensu-rable o a sinovitis de la bursa gemelo-semimem-branoso normal. En las lesiones deportivas, el líquido de la rodilla fluye hacia esta bursa a través de una válvula unidireccional que cruza la cápsula poste-rior de la rodilla. El diagnóstico y el manejo co-rrectos de los quistes de Baker relacionados con actividades deportivas requieren determinar el ta-maño y la extensión de la lesión y la presencia de complicaciones como escape de líquido o rotura. Las disecciones del quiste de Baker son más fre-cuentes en los pacientes con enfermedad inflama-toria. Los escapes de líquido y la rotura se observan como líquido hipoecoico que fluye desde el fondo de saco de la porción dependiente del quiste de Baker, continúan a lo largo de la fascia del gemelo interno y cambian el contorno redondeado del quis-te a una forma alargada. El derrame de rodilla y el quiste subsiguiente se originan en un menisco roto

u otras alteraciones internas15, que requieren trata-miento para lograr la involución completa del quis-te. La EME puede guiar la aspiración con aguja o la descompresión de un quiste de Baker de gran ta-maño para el alivio inmediato o antes de una ciru-gía de meniscos.

La evaluación ecográfica de las estructuras intra-articulares de la rodilla ayuda a establecer el diag-nóstico correcto. La ecografía permite visualizar el menisco, el cartílago articular, el LCP y los cuer-pos libres. El menisco, compuesto por fibrocartílago, se observa en vistas en el eje corto como un trián-gulo hiperecoico con el vértice del margen interno libre apuntando internamente a la articulación de la rodilla y la base del triángulo en la línea articular externa. En una vista en el eje largo, el menisco hiperecoico tiene forma de semiluna. Los menis-cos pueden presentar deshilachamiento, desgarros y quistes parameniscales. La falta de definición o irregularidad del borde meniscal indica deshila-chamiento. Los desgarros se observan como de-

Figura 30 Síndromedelabandailiotibialencorredores delargadistancia;bandaengrosadaehipoecoica(flechas) conbursitis(b)enelepicóndilofemoral. (Cortesía de Nata Grobbelaar, MD.)Fm:fémur;Tb:tibia.

FmTb

b

Figura 31 QuistedeBaker,queseobservacomounamasaquísticaentreelcóndilofemoralposteroexterno(condfem),eltendóndelsemimembranoso(sm)ylacabezamedialdelgemelo(g).tib:tibia

sm

MED

RODILLA POSTERIOR DERECHA RODILLA POSTERIOR DERECHATRV

EJE CORTO EJE LARGO

MED

g g

sm

tibcond femcond fem


fectos lineales hipoecoicos en el cuerpo del me-nisco. Un quiste parameniscal (figura 32) se observa como una masa anecoica o hipoecoica central so-bre la base del menisco y a menudo con un desga-rro visible. Ante la sospecha de un quiste parame-niscal, las maniobras de estrés en valgo o en varo que separan el desgarro meniscal permiten identi-ficarlo en la ecografía. Esta hazaña en tiempo real es difícil de realizar con la RM.

La ecografía puede confirmar la presencia de un defecto osteocondral a través de una ventana acús-tica. Estas lesiones varían desde defectos condrales hasta fracturas subcondrales. En medicina del de-porte, los defectos del cartílago suelen deberse a lesiones agudas. El cartílago hialino se observa como una capa o un manto hipoecoico nítido so-bre la placa subcondral hiperecoica. Las lesiones deportivas implican una avulsión traumática de un trozo o capa del cartílago. Se deben buscar cuerpos libres en los recesos de la rodilla.

El LCP se puede visualizar en la EME y la com-paración de los lados derecho e izquierdo es útil. El LCP desgarrado presenta cambios notorios de ta-maño, contorno y ecogenicidad16. El LCP lesiona-do se observa agrandado, cambia su configuración triangular a un aspecto bulboso y se vuelve más hiperecoico. Un desgarro se identifica como una fisura hipoecoica a través del cuerpo del LCP. Un hematoma puede confundirse con un ganglión al-rededor del ligamento cruzado.

Pie y tobillo

La EME es una técnica adecuada para examinar las lesiones podales. Estas lesiones predominan en los tendones del tobillo, aunque los ligamentos son las estructuras que sufren más traumatismos. Los ligamentos tienden a presentar una curación más rápida y espontánea que los tendones. La eva-luación ecográfica realizada inmediatamente des-pués de la lesión puede detectar defectos ligamen-tosos agudos con gran precisión y seguir la lesión hasta su curación completa. La ecografía del pie y el tobillo también se indica para detectar derrames y cuerpos libres.

Ligamentos del tobillo

Los ligamentos lesionados con más frecuencia son, en orden decreciente, el ligamento astragalopero-neo anterior (LAPA), el fascículo anterior del liga-mento deltoideo, el ligamento calcaneoperoneo y el ligamento peroneotibial anteroinferior. Debido a la curación rápida y espontánea de los ligamentos, los estudios de imagen se deben realizar en los prime-ros días de la lesión. Los ligamentos normales tienen un patrón fibrilar hiperecoico característico. Los desgarros se observan como espacios hipoecoicos que separan un ligamento anormalmente engro-sado, destensado e hipoecoico (figura 33). Se ob-serva un patrón articular anecoico a través de este

Figura 32 Quisteparameniscal (estrella),queseobservacomounamasaanecoicaadyacentealmeniscotriangularhipoecoico,amenudoconundesgarromeniscalvisible(flecha).CPMI:cuernoposteriordelmeniscointerno;fem:fémur; tib:tibia.

fem

CPMI

tib

★


desgarro hasta la capa subcutánea. La angiografía Doppler es positiva. Los desgarros o esguinces en proceso de curación se observan como ligamentos agrandados hipoecoicos, a menudo con osificación heterotópica. La EME puede distinguir fácilmente entre un LAPA desgarrado y un esguince de la re-gión superior del tobillo (desgarro del ligamento peroneotibial anteroinferior). En el caso de un es-guince, se observa una separación unilateral entre el peroné y la tibia, un ligamento hipoecoico y agran-dado y avulsiones corticales puntiformes (figura 34).

Los ligamentos conectan los huesos entre sí. El ensanchamiento del espacio articular es un signo

de un desgarro ligamentoso. Las maniobras de es-trés pueden confirmar un desgarro parcial y revelar un aumento del espacio de la línea articular en un vídeo en tiempo real. Los ligamentos curados o en proceso de curación pueden presentar complicacio-nes cuando la sinovitis, la fibrosis y la osificación he-terotópica interfieren en el movimiento de la articu-lación. Las imágenes dinámicas de la EME permiten confirmar un pinzamiento (p. ej., pinzamiento ante-roexterno de un LAPA engrosado y cicatrizado en-tre el maléolo externo y el astrágalo).

El ligamento deltoideo requiere una exploración detallada porque está compuesto por tres fascícu-

Figura 33 Ecografíadeundesgarrodelligamentoastragaloperoneoanterior(flecha)yradiografíacorrelativaquemuestraedemasuprayacenteyunastrágaloirregular(flecha). ME:maléoloexterno;ast:astrágalo.

ME

ast

Figura 34 Esguinceunilateralderechodelaregiónsuperiordeltobillo,seobservaunligamentoastragaloperoneoanteriorengrosadoehipoecoico(flecha)yaumento delespacioarticular,encomparaciónconeltobilloizquierdonormal.

PeronéPeroné

Tibia Tibia

DERECHA IZQUIERDA


los, cada uno con una capa superficial y una pro-funda. El fascículo anterior se compone de la capa tibioastragalina y la capa tibionavicular, la estruc-tura que sufre desgarros con mayor frecuencia (fi-gura 35). Los fascículos medio y posterior están afectados con menor frecuencia.

Tendones del tobillo

La ecografía de los tendones del tobillo emplea un enfoque modular para diferenciarlos en las regio-nes anterior, interna, externa y posterior. En la re-gión anterior se encuentran los tendones extenso-res: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y extensor común de los dedos. En la región interna se encuentran los tendones flexores: tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gor-do. En la región externa se encuentran los tendones pares peroneo largo y peroneo corto. En la región posterior se encuentra el tendón de Aquiles, el ten-dón del tobillo lesionado con mayor frecuencia.

El tendón de Aquiles es más susceptible al sín-drome por sobrecarga muscular al nivel del maléolo posterior, que es una línea divisoria o, posiblemen-

te, un área con un momento de torsión elevado. Las lesiones deportivas abarcan el espectro completo de tendinopatías del tendón de Aquiles, como paraten-dinosis, tendinosis, degeneración mucoide y discon-tinuidad del tendón. La tendinosis se observa como un segmento tendinoso intensamente hipoecoico y con inflamación fusiforme al nivel del maléolo pos-terior (figura 36). La exploración minuciosa de este reparo anatómico puede revelar defectos intersti-ciales en evolución o vacuolas de degeneración mu-coide. La mayoría de las discontinuidades tendino-sas asientan sobre una zona con tendinosis previa. Un hematoma de gran tamaño puede separar el cabo tendinoso proximal del distal (figura 37). El paraten-dón y el tendón plantar, que discurre en la cara in-terna del tendón de Aquiles, mantienen parte de la integridad o direccionalidad de la morfología ten-dinosa tras un desgarro. El sobreesfuerzo continuo del tendón de Aquiles puede afectar a las estructuras de apoyo, como la vaina tendinosa adyacente, el pa-ratendón y la bursa retrocalcánea. El paratendón inflamado se observa más grueso e hipoecoico y la bursa retrocalcánea aumenta de tamaño. La ecogra-fía revela derrame con sinovitis en entrenadores y

Figura 35 Desgarroagudodelfascículoanterior (estrella)delligamentodeltoideo(A),conunfascículoposteriorintacto(B)(flechas). Ast:astrágalo;MI:maléolointerno;TTP:tendóntibialposterior.

TTP

MIMI

Cuello Ast

DELTOIDES INTERNO DERECHO DELTOIDES INTERNO DERECHO

Ast

A B

★


Figura 36 TendinosisdeltendóndeAquiles (estrella) conagrandamientofusiformehipoecoicoybursitisretrocalcánea (flecha). calc:calcáneo;MP:maléoloposterior.

★

★

MP

MP

calc

calc

Figura 37 TendóndeAquilesdiscontinuoydesgarrado(estrella)herniacióndelagrasadeKager(grasaK.)eneldesgarro.

★

★

grasa K.

Eje largo

grasa K.

1


jugadores que permanecen de pie durante eventos deportivos prolongados.

Los tendones de otras regiones del tobillo pre-sentan los cambios universales de tendinopatía con agrandamiento, hipoecogenicidad y alteración del contorno. El tibial anterior puede sufrir una lesión aguda durante una carrera rápida y a gran distan-cia o una aceleración repentina en el deportista improvisado o poco preparado. Se debe identificar el cabo proximal retraído del tendón tibial ante-rior. El tendón tibial posterior sufre un tipo único de desgarro: la rotura longitudinal en el cuerpo del tendón. Este desgarro es difícil de detectar en la RM para un examinador sin experiencia, pero se identifica fácilmente en una ecografía (figura 38). La progresión de las disfunciones y desgarros del tendón tibial posterior causa pies planos dolorosos. Los tendones peroneos pares, peroneo largo y pe-

roneo corto, también puede sufrir roturas longitu-dinales, generalmente en forma metacrónica. Es-tas roturas suelen afectar primero al peroneo corto y luego al peroneo largo (figura 39). Ambos tendo-nes forman un ojal alrededor de la hiperostosis del maléolo externo en la subluxación crónica anterior causada por un desgarro o debilidad del retináculo peroneo superior débil (figura 40).

Los derrames y cuerpos libres en el tobillo se detectan fácilmente en la ecografía. El receso ante-rior distendido se corresponde con el signo de la lágrima anterior radiológico. Como en la mayoría de las articulaciones, la EME es una técnica exce-lente para detectar cuerpos libres. Se observan como ecos móviles de alto nivel y suelen tener un halo hipoecoico de cartílago. El cambio de posición del paciente ayuda a confirmar que estos cuerpos libres se mueven al pasar de un sitio a otro.

Figura 38 Hendiduralongitudinaleneltibialposterior(cursores)conagrandamientodesuorigenenelcalcáneo(calc).Sedestacalaseñaldealtaintensidad enlaresonanciamagnética.EC:ejecorto;EL:ejelargo.

11

2

2

calc calccalc

EC EL

Figura 39 Hendiduralongitudinalenelperoneocorto (flechas),conengrosamientodelretináculoflexor(RFL).EC:ejecorto;EL:ejelargo;MI:maléolointerno.

EC EL

RFLRFL

MI

MI


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Figura 40 Tendonesperoneossubluxados(flechas)atrapadosentreelmaléoloexternohiperostósicoyelperoneolargo.PL:peroneolargo;DP:derrameperoneo.

Tendón peroneo

largo

Tendón peroneo

corto

Punto de punción del peroné

Cuboides

Peroné

DP

DP

PL

Peroné

Tibia

Astrágalo

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