Upload
lorelei-schiffbauer
View
105
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Jahrestagung SAPPM, 26. April 2012, Grossratssaal AarauInnere Medizin und Psychosomatik – alte und neue Behandlungskonzepte
Wenn die Seele unter Druck kommt – psychosoziale Aspekte der arteriellen Hypertonie
Dr. med. René Hefti
Chefarzt Psychosomatik, Klinik SGM LangenthalDozent für psychosoziale Medizin, Universität BernLeiter Forschungsinstitut für Spiritualität und Gesundheit
• Fachausbildung in Innerer Medizin / Kardiologie
• WB in existenzanalytischer Psychotherapie und Fähigkeitsausweis Psychosomatik SAPPM
• Seit 1998 LA/CA Psychosomatik Klinik SGM
• Seit 2006 Dozent für PSM an der Uni Bern
• Forschungsinstitutes für Spiritualität & Gesundheit
• Verheiratet, drei Jungs
Zu meiner Person
EINLEITUNG
Alte und neue Konzepte ?
„Recent developments in the epidemiology of essential hypertension permit more emphasis to be placed on the etiologic role of psychosocial stimulation and early experience. Evidence is presented suggesting that obesity and dietary factors may not be as significant in explaining variations in blood pressure levels in different populations as the organism’s perception of events in the social environment. Animal and human studies indicate that repeated arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved. Difficulties of adaptation may result in years of repeated arousal of vascular, autonomic and hormonal function and can lead to hypertension, heart failure and stroke„
Blutdruck als ps Stellgrösse
Psychosoziale Aspekte?
• Bei der primären/essentiellen Hypertonie wurde schon Mitte d. letzten Jahrhunderts nach psychosozialen Ursachen geforscht
• Gehörte zu den „Holy Seven“, zusammen mit der Neurodermitis, Colitis ulcerosa, Asthma bronchiale, Ulcus duodeni, Thyreoditis und der rheumatoiden Arthritis
• Spezifitätsmodell (nach F. Alexander): vegetative Funktionsstörung bei spezifischem Grundkonflikt im Sinne einer chronisch gehemmten Aggression
• Und heute? White Coat, Stresshypertonie ..?
Franz Alexander – der Klassiker
Parasympathikus Innere Dynamik Sympathikus
French-Horn Hypertension
Dimsdale et al. , NEJM 1995 Der Blutdruck schwingt mit dem Leben mit !
KLINISCHE BEISPIELE
• Zuweisung zur 24h-BD-Messung
• Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch
42 – jährige Patientin
Der klinische Alltag - ABDM
Ärgerreaktion
42-jährige Patientin„ärgert sich über
die Kinder“
• Zuweisung zur 24h-BD-Messung
• Wiederholt erhöhte Blutdruckwerte, v.a. auch diastolisch
60 – jähriger Patient
PATIENTENBEISPIELE
Anhaltende Ärgerreaktion
60-jähriger Patient„in emotional belastendemScheidungsprozess“
Risiko arterielle Hypertonie
Vasan et al., N Engl J Med 2001
Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer
Risiko arterielle Hypertonie
Ergebnisse aus der Framingham-Studie, 6859 Teilnehmer
Vasan et al., N Engl J Med 2001
PATHOPHYSIOLOGIE
Blutdruckregulation
Kardiovaskuläres System
BD = HZV X TPW
Barorezeptoren - Sensitivität
Barorezeptoren-Reflex
Sympathikussteigerung erhöht HF (HZV) und TPV
Parallel dazu Abnahme der parasympathischen Aktivität im Sinn einer Verschiebung der autonomen Balance
Sensitivität der adrenergen Rezeptoren
Kurzfristige Regulation
StressStress
Stress
Renales System
Hormonelle Einflüsse
Volumenregulation Veränderung der Viskosität
(längerzeitig)
Stress
Stress
Stress
Vaskuläres Remodeling
Schiffrin et al., 2001
Stress
Freisetzung von Cytokinen
Wirtz et al., American Journal of Hypertension 2004
Stressphysiologie
PSYCHOSOZIALE FAKTOREN
KARDIOVASKULÄRE REAKTIVITÄT
• Disposition, auf psychosoziale Belastungen mit einer verstärkten Herzfrequenz- oder Blutdruckreaktion zu antworten („hot reactors“)
• Wird als Prädiktor für die Entwicklung kardio-vaskulärer Erkrankungen, insbesondere arterielle Hypertonie und koronare Herzkrankheit verstanden
• Wichtige Messgrössen:– Herzfrequenzvariabilität (HRV), kann im 24h-EKG (Holter) oder
spektralanalytisch gemessen werden, gibt Hinweise auf die Sympathikus/Parasympathikusaktivität
– Blutdruckvariabilität (BPV), kann im 24h-BD-Monitoring (ABDM) oder auch spektralanalytisch gemessen werden, gibt ebenfalls Hinweise auf die autonome Kontrolle
• Standardisierte Stressprotokolle (physiologisch, mental, emotional, sozial) oder „real life“
Korrelationen Zentralität – BD
KONSTRUKTE VARIABLE VARIABLE Pearson Sig. Spearman Sig. n
REL x BD RST10 x BL SBD r = .044 .398 r = .127 .226 37
RST10 x BL DBD r = -.033 .142 r = .013 .470 37
RST10 x stroop1 SBD r = -.247 .070 r = -.035 .418 37
RST10 x stroop1 DBD r = -.310* .031 r = -.129 .223 37
RST10 x rec1 SBD r = -.066 .350 r = .043 .400 37
RST10 x rec1 DBD r = -.315* .029 r = -.260 .060 37
RST10 x d BL-St1 SBD r = -.460** .002 r = -.390** .008 37
RST10 x d BL-St1 DBD r = -.369* .012 r = -.303* .034 37
RST10 x d BL-Rec1 SBD r = -.266 .056 r = -.191 .128 37
RST10 x d BL-Rec1 DBD r = -.587** .000 r = -.561** .000 37
RST10 x diffneut-St SBD r = -.412** .006 r = -.341* .019 37
RST10 x diffneut-St DBD r = -.039 .410 r = .050 .384 37
RST10 x diffakt-St SBD r = -.418** .005 r = -.346* .018 37
RST10 x diffakt-St SBD r = -.324* .025 r = -.199 .119 37
PSYCHOSOZIALE FAKTOREN
QUANTITATIVE REVIEW(Prospective Studies)
Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002
RELATIVES RISIKO
Rutledge et al., Psychosomatic Medicine 2002
„ DER KLASSIKER “
Innere Dynamik
RISIKOFAKTOREN
KlassischeRisikofaktoren
• Alter• Männliches Geschlecht• Familiäre Belastung• Übergewicht• Salz(über)konsum• Alkoholkonsum• Körperliche Inaktivität• Rauchen• Orale Kontrazeptiva• Medikamente
PsychosozialeRisikofaktoren
• Soziokulturelle Verän-derungen (Migration)
• Job Strain• Ärger• Soziale Isolation• Niedriger SES• „Hot Reactors“• Angst, Depression
Psychiatrische Erkrankungen
CV Differentiation of Emotion - Mean HR Change
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
Neutral Fear Anger Action Sadness Joy
CV Differetniation of Emotion - BP Change
-4
-2
0
2
4
6
8
10
Neutral Fear Anger Action Sadness Joy
Systolic BP Diastolic BP
CV Differentiation of Emotions - Mean PVR Change
-140
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
Neu
tral
Fear
Ang
er
Act
ion
Sad
ness Jo
y
Cardiovascular Differentiation of EmotionsR. Shina, W. R. Lovallo, O. A. Parson, Psychosom Medicine 54:422-435 (1992)
PATIENTENBEISPIELE
mit agitierter Depression
75-jähriger Patientin
PATHOMECHANISMEN(gemäss Alan Rozansky, Circulation 1999)
1. Bei depressiven Zuständen/Störungen
Neuroendokrin: Hypercortisolämie
Gerinnung: erhöhte Plättchenaggregation = proatherogener und prothrombotischer Effekt
Autonomes Nervensystem: Sympathikusüberaktivität, reduzierte vagale wie auch Baroreflexkontrolle
2. Bei Angstzuständen/StörungenAutonomes Nervensystem:Gesteigerte Sympathikusaktivität und reduziertevagale wie auch Baroreflexkontrolle
Verminderte Herzfrequenzvariabilität
PATIENTENBEISPIELE
mit schizoaffektiver Psychose
35-jähriger Patient
WORK - RELATED - STRESS
• Job-Strain-Model (Karasek et al.)– Konstellation von „high demand and
low control“ („low latitude“)– erste Studie bereits 1928– „Gefühl, ich bin im Druck und kann es
nicht steuern, wenig Einfluss“ – korrelliert deutlich mit der Entwicklung
von Hypertonie und KHK – Oft assoziert mit SES/Sozialer Gradient
• Effort-Reward-Imbalance– Konstellation von „high effort
and low reward“, wenig Anerkennung– RR 2.4 für kardiale Mortalität
(Kivimaki et al.)
• Arbeitsplatzunsicherheit– Umfrage BAG 2002: 11% betroffen
KLINISCHE KONSEQUENZEN
DIAGNOSTIK
Erfassung Psychosozialer Risikofaktoren– Negative Emotionen (Depression, Angst)– Persönlichkeitsaspekte (Aerger, Feindseeligkeit)– Arbeitsstress und tiefer SES, Migration– Soziale Isolation = fehlender „social support“– Anamnese oder Fragebogen-Screening (HADS,
BDI, STAXI, Cook Medley, PSS) Messung von „Stressparametern“
- Cortisolspiegel (Blut, Speichel, Urin)- Inflammatorische Marker (CRP, IL-6, TNF )- 24 h HRV-Messungen mit Medilog
Messung der kardiovaskulären Reaktivität– „Labortests“ (TILT, Color Stroop, Speech)
COLOR STROOP
blau
COLOR STROOP
gelb
COLOR STROOP
grün
COLOR STROOP
weiss
COLOR STROOP
gelb
COLOR STROOP
blau
COLOR STROOP
Gianaros et al., Psychosomatic Medicine 2005
White Coat Hypertension
THERAP. KONSEQUENZEN
Medikamentöse Therapie Antidepressiva (Rose et al., 2003)
Trizyklika (Amitryptilin) bei KHK kontraindiziert, erhöhen HR, O2-Verbrauch, verringern HRV, proarrhythmogen (CAST)
SSRI grundsätzlich günstig, HR leicht gesenkt, HRV nicht beeinflusst, günstiger Effekt auf erhöhte Tc-Aktivität
Hyperericum Extrakte? B-Blocker (selektiv/nicht selektiv)
Bei Zeichen der sympathischen Ueber-aktivität (HR, HRV, BD, BDV)
Moxonidin/Physiotens (zentral)- Reguliert den zentralen Sympathikotonus
MEDIKAMENTE
MEDIKAMENTE
THERAP. KONSEQUENZEN
Nicht-pharmakologische Verfahren Lifestylmodifikation
Salz- und Alkoholrestriktion Gewichtsregulation, Bewegung etc.
Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation (PMR) etc.
Biofeedback Spannungsregulation (SC, Muskel) HRV/BD - Biofeedback
Kontemplation / Meditation Meditationsgruppe im Kloster (Manikonda et al.) Rosenkranzgebet (Bernardi et al.) Mindfulness Meditation etc.
THERAP. KONSEQENZEN
Psychosoziale Behandlungsansätze– Modifikation des Aergerverhaltens– Stressmanagement am Arbeitsplatz– Social Support födern
Psychotherapeutische Interventionen– Depression- und Angstbehandlung– Traumatherapie
Spiritualität fördern- Vergebungsbereitschaft, Innerer Friede
Blutdruckgruppe Klinik SGM
Interdisziplinäre Blutdruckgruppe
Danke !
Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch
Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch
Ergebnis BD-Gruppe exemplarisch
• Von Sibylle Probst und Robert Pfandl, Psychologisches Institut der Universität Bern
• Untersuchung von 40 depressiven Patienten (BDI > 10) in der Klinik SGM 2008/2009
• Fragestellungen: 1. Beeinflusst die Religiosität die Stresswirkung der
Depression auf die autonome Kontrolle/Balance, gemessen anhand von Blutdruck, BD-Reaktivität und Herzratenvariabilität („Stress buffering“)?
2. Lässt sich Religiosität aktivieren?
• Mittel- bis hochreligiöse Patientinnen und Patienten gemäss RST (Stefan Huber)
LIZARBEIT BD/HRV
RST - Zentralität
Verlauf Blutdruckwerte
Verlauf SBD
100.00
105.00
110.00
115.00
120.00
125.00
130.00
135.00
SBD BL SBD Stroop1 SBD Rec1 SBD Stroop2 SBD Rec2
Verlauf DBD
70.0072.0074.0076.0078.0080.0082.0084.0086.0088.00
DBD BL DBD Stroop1 DBD Rec1 DBD Stroop2 DBD Rec2
Korrelationen Zentralität – BD
KONSTRUKTE VARIABLE VARIABLE Pearson Sig. Spearman Sig. n
REL x BD RST10 x BL SBD r = .044 .398 r = .127 .226 37
RST10 x BL DBD r = -.033 .142 r = .013 .470 37
RST10 x stroop1 SBD r = -.247 .070 r = -.035 .418 37
RST10 x stroop1 DBD r = -.310* .031 r = -.129 .223 37
RST10 x rec1 SBD r = -.066 .350 r = .043 .400 37
RST10 x rec1 DBD r = -.315* .029 r = -.260 .060 37
RST10 x d BL-St1 SBD r = -.460** .002 r = -.390** .008 37
RST10 x d BL-St1 DBD r = -.369* .012 r = -.303* .034 37
RST10 x d BL-Rec1 SBD r = -.266 .056 r = -.191 .128 37
RST10 x d BL-Rec1 DBD r = -.587** .000 r = -.561** .000 37
RST10 x diffneut-St SBD r = -.412** .006 r = -.341* .019 37
RST10 x diffneut-St DBD r = -.039 .410 r = .050 .384 37
RST10 x diffakt-St SBD r = -.418** .005 r = -.346* .018 37
RST10 x diffakt-St SBD r = -.324* .025 r = -.199 .119 37
Lineares Regressionsmodell
Modellzusammenfassung
.282a .079 .025 11.01234 .079 1.466 2 34 .245
.282b .080 -.004 11.17704 .000 .005 1 33 .942
.503c .253 .159 10.22686 .173 7.417 1 32 .010
Modell1
2
3
R R-QuadratKorrigiertesR-Quadrat
Standardfehler desSchätzers
Änderung inR-Quadrat Änderung in F df1 df2
Änderung inSignifikanz
von F
Änderungsstatistiken
Einflußvariablen : (Konstante), sex Geschlecht, age Altera.
Einflußvariablen : (Konstante), sex Geschlecht, age Alter, BDIeS1 BDI-Wertb.
Einflußvariablen : (Konstante), sex Geschlecht, age Alter, BDIeS1 BDI-Wert, RSTeS10 Zentralitätc.
Aufgenommene/Entfernte Variablenb
sex Geschlecht,age Alter
a . Eingeben
BDIeS1 BDI-Wert
a . Eingeben
RSTeS10 Zentralität
a . Eingeben
Modell1
2
3
Aufgenommene Variablen
EntfernteVariablen Methode
Alle gewünschten Variablen wurden aufgenommen.a.
Abhängige Variable: DSt1SBD Reaktivität SBDStroop1-BL
b.
Ergebnis:- Die Religiosität klärt ca.
20% der Varianz auf- Alter, Geschlecht und
BDI weniger als 10%- Einfluss Medikamente ?
Physiologische Parameter
Verlauf Herzfrequenz und HRV
Verlauf HF
70.0072.0074.0076.0078.0080.0082.0084.0086.0088.00
HF BL HF Stroop1 HF Rec1 HF Stroop2 HF Rec2
Verlauf HRV
0.005.00
10.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.00
HRV BL HRV Stroop1 HRV Rec1 HRV Stroop2 HRV Rec2
„Repeatet arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved „
PSYCHOSOZIALE FAKTOREN
Definition arterielle Hypertonie
Prevalenz arterielle Hypertonie
Meine Bezugspunkte zum Thema
„Repeatet arousal of the defense alarm response may be an important mechanism involved „
PSYCHOSOZIALE FAKTOREN
Thrombozyten: Aktivierung – Adhäsion - Aggregation. Nemeroff & Musselman, Am Heart J 2000;140:S57