Jetra Tekst (1)

Ispitivanje funkcije jetre Prof.dr Aleksandra Topić

- 1 -

ISPITIVANJE FUNKCIJE JETRE

Jetra je organ koji ima centralnu uloga u metabolizmu, varenju, detoksikaciji i eliminaciji supstanci iz organizma. Celokupna krv iz gastrintestinalnog trakta (GIT) prolazi kroz jetru u kojoj se molekule, oslobođene posle varenja, transportuju centralnom cirkulacijom u druga tkiva i organe, gde se transformišu ili deponuju.

Osnovne uloge jetre su:

• metabolizam svih materija (katabolizam i anabolizam) o sinteza skoro svih proteina, osim von Willebrand-ovog faktora koagulacije i

imunoglobulina o metabolizam glukoze - jetra reguliše koncentraciju glukoze u plazmi tako što reaguje na

nervne i hormonske stimulanse (glikogeneza, glikogenoliza, glukoneogeneza, glikoliza) o metabolizam lipida - sinteza triglicerida, holesterola, lipoproteina;

• skladištenje supstanci (depo glikogena, masti-u slučaju masne ishrane ili preterane konzumacije alkohola, vitamina-A, D, E, K, B12)

• sinteza žučnih kiselina - značaj u varenju i apsorpciji lipida i liposolubilnih vitamina i uklanjanju viška holesterola

• biotransformacija endogenih supstanci, lekova i toksina - prevođenje iz lipofilnog u hidrofilni oblik (prevođenje amonijaka u ureju, porfirina u bilirubin i bilirubin-glukuronid, purina u mokraćnu kiselinu);

• katabolizam hormona.

OSNOVNA ANATOMSKA GRA ĐA JETRE

Jetra je najveća žlezda ljudskog organizma i posle kože, najveći organ. Težine je približno 1500 grama, što je oko 2,5% težine tela odrasle osobe. Kod fetusa je jetra hematopoetski organ i

proporcionalno dvostruko veća (5% težine tela) nego kod odraslih osoba.

Smeštena je u gornjem desnom kvadrantu ispod dijafragme. Ima tri strane: gornju (ispupčenu), donju (leži na debelom crevu i želucu) i zadnju (povezuje jetru za dijafragmu). Spoj gornje i donje strane predstavlja ivicu jetre, koja se lako napipa, kada je jetra uvećana ili je spuštena. Na gornjoj strani jetre nalazi se srpasta veza, koja vezuje jetru za dijafragmu. Ta veza deli jetru

na dva velika režnja, desni (veći) i levi (manji). Na donjoj strani jetre nalazi se treći režanj jetre, koji je mnogo manji i smešten je do žučne kese. Na zadnjoj strani, uz donju šuplju venu je tzv. repasti režanj koji svoju vensku krv drenira direktno u venu cavu inferior, a ne kroz ostale hepatičke vene.


- 2 -

Krvotok jetre

Jetra ima dvostruko snabdevanje krvlju (dva aferentna krvotoka). Jedan dovodi krv putem portalne vene iz slezine i GIT-a (želuca, tankog i debelog creva, žučne kese i pankreasa) i ona obezbeđuje jetri 70 % krvi. Drugi dotok krvi u jetru je putem hepatične arterije koja doprema arterijsku

krv i obezbeđuje kiseonik jetri. Grane hepatične arterije i portalne vene ulaze u jetru sa donje strane. U samoj jetri se ova dva sistema spajaju i prolazeći kroz sinusoide dolaze u dodir sa hepatocitima i Kupfferovim ćelijama, donoseći apsorbovane nutriente, ali i toksične materije. Venska krv se iz jetre odvodi pomoću leve i desne hepatične vene (jedan eferentni krvotok) koje se sa donje strane jetre udružuju u venu cava inferior koja ulazi u desnu predkomoru.

Cirkulacija kroz parenhim jetre, tj. mikrocirkulacija jetre obavlja se kroz fino grananje dovodnog krvnog sistema u sinusoide, arteriole i kapilare i kroz odvod krvi iz sinusoida direktno u centralne, zatim sublobulske i druge veće hepatičke vene iz jetre.

Bilijarni sistem jetre

Bilijarni sistem jetre počinje sa najmanjim kanalićima (kanalikulima), koje formiraju hepatociti. Ove male strukture se povećavaju i prerastaju u kanale (duktuse), interlobularne žučne kanale, a potom u veće hepatične kanale, desni i levi hepatični kanal. Ova dva hepatična kanala se spajaju dajući glavni hepatitični kanal (ductus hepaticus). Svi ovi kanalići i kanali čine intrahepatične žučne puteve. U blizini vene porte se glavni hepatični kanal spaja sa kanalom koji izvodi žuč iz žučne kese (ductus

cysticus) i nastaje glavni žučni kanal (ductus holedochus), koji dovodi žuč u duodenum. Ekstrahepatične žučne puteve čine glavni hepatični kanal i žučna kesa koja je cističnim kanalom spojena sa njim.

Žučna kesa (vesica fellea) i njen izvodni kanal (ductus cysticus) predstavljaju sporedne žučne puteve. U njoj se sakuplja žuč i koncentriše se, tako da ona predstavlja rezervoar žuči. Kruškastog je oblika, dužine oko 10 cm, kapaciteta 50-60 ml. Žučna kesa se deli na: donji (najširi) deo, telo (najduži deo), vrat i gornji deo (u njemu se često zadržavaju kamenci).

Glavni žučni kanal ulazi u zid duodenuma u predelu gde se uliva žuč (ampula Vateri), a u ovaj isti deo uliva se i glavni pankreasni kanal - Wirsungov kanal, koji dovodi pankreasni sok, sa vodom, enzimima i bikarbonatima. Oddijev sfinkter je kružni, glatki mišić koji kontroliše sekreciju žuči u duodenum, obavija ampulu Vateri, a proteže se distalno od veze glavnog žučnog kanala i glavnog pankreasnog kanala, tako da kontroliše i sekreciju pankreasnog soka u duodenum.

Žučna kesa i žučni putevi imaju tri funkcije: ekskretornu, apsorpcionu i motornu. Ekstretorna funkcija označava lučenje žuči u digestivni kanal. Žuč se stvara u jetri kao izoosmotski rastvor žučnih kiselina, elektrolita, bilirubina, holesterola i fosfolipida. Hepatociti neprekidno stvaraju i izlučuju žuč u početne žučne puteve (800-1000 ml u toku 24 časa). Žuč se izlučuje u duodenum samo onda kada je neophodna za varenje hrane. Izlučivanje žuči u duodenum podstiču specifični stimulansi. Kada je Oddijev sfinkter otvoren (holecistokinin stimuliše kontrakcije zida žučne kesice i opušta Oddijev


- 3 -

sfinkter), žuč izlučena iz jetre dospeva u holedokus, a preko njega u duodenum. Ako je Oddijev sfinkter zatvoren, žuč iz jetre kroz cistični kanal dospeva u žučnu kesu u kojoj se koncentriše. Apsorpciona funkcija žučne kese se ogleda u sposobnosti apsorpcije vode i elektrolita tako da se žuč koncentriše do 10 puta. Tako se koncentracija bilirubina, kalcijuma, žučnih soli i holesterola povećava preko 10 puta. Motorna funkcija obezbeđuje punjenje i pražnjenje žučne kese i žučnih puteva. Punjenje žučne kese je pasivan proces, a regulisan je razlikama u pritiscima u holedokusu i žučnoj kesi i javlja se samo ako je pritisak u njoj niži od onog u holedokusu. Pražnjenje žučne kese kroz cistični kanal u holedokus se odvija aktivnim mehanizmom. Pritisak u njoj poraste dva do tri puta i postaje veći od onoga koji je u holedokusu. Žučna kesa se isprazni u potpunosti za 15 minuta. Holecistokinin je glavni hormon koji reguliše motornu funkciju žučnih puteva, vezujući se za receptore glatkih mišića zida žučne kese i izazivajući njihovu kontrakciju. Ovaj hormon takođe smanjuje motornu aktivnost Oddijevog sfinktera. Autonomni nervni sistem ima takođe značajnu ulogu. Nadražaj nervusa simpatikusa izaziva grč Oddijevog sfinktera, a smanjenje tonusa zida žučne kesice. S druge strane, nadražaj parasimpatičkih nervnih vlakana ima suprotan efekat.

Osnovne ćelije jetre i subcelularne strukture jetre

Peranhimske ćelije jetre su hepatociti i u njima se vrše brojni metabolički procesi (čine 80% mase jetre). Hepatociti su u kontaktu sa venskim sinusoidama koje nose krv iz vene porte i hepatične arterije kao i sa žučnim kanalićima bilijarnog sistema. Glavne funkcije hepatocita su: stvaranje i ekskrecija žuči, regulacija glikemije, sinteza lipida, sekrecija lipoproteina, regulacija metabolizma holesterola, sinteza brojnih supstanci (ureje, albumina, faktora koagulacije, enzima i brojnih drugih proteina), metabolizam i detoksikacija lekova i drugih supstanci u organizmu. Kupfferove ćelije oblažu hepatične sinusoide i predstavljaju važan deo retikuloendotelnog sistema. Nastale iz krvnih monocita, imaju receptore za imunoglobuline i komplement. One su glavno mesto u organizmu za uklanjanje kompleksa antigen-antitelo, sekretuju faktore imunog odgovora (interleukine, faktor nekroze tumora, kolagenazu, prostaglandine i druge), filter su za strane materije, uklanjaju bakterije i toksine i imaju važnu ulogu u povećanju imuniteta. Jetra je zbog bogate prokrvljenosti i prisustva Kupfferovih ćelija veoma važan organ u suprotstavljanju infekcijama i u nekim sistemskim oboljenjima.

Subcelularne strukture jetre su sledeće: • Mitohondrije su u jetri su brojne i imaju ulogu generisanja velike količine energije

(oksidativna fosforilacija, β-oksidacija masnih kiselina); • Lizozomi sadrže hidrolitičke enzime (hidroliza proteina), u njima se vrši deponovanje Fe,

lipofuscina, žučnih pigmenata i bakra; • Granulirani endoplazmatični retikulum učestvuje u sintezi proteina (albumin, faktori

koagulacije, enzimi) i triglicerida; • Glatki endoplazmatični retikulum (ER) sadrži mikrozome koji učestvuju u konjugaciji

bilirubina, detoksikaciji (citohrom P450-zavisni enzimi), metabolizmu lekova, sintezi steroidnog jezgra, sintezi holesterola, žučnih kiselina;

• Goldžijev kompleks je smešten blizu kanalikulusa i služi za sekreciju različitih supstanci (albumin, žučne kiseline), sintezu VLDL-a i glikozilaciju proteina;

• Peroksizomi su u blizini glatkog ER sadrže oksidaze koje koriste molekularni O2 koji modifikuje mnoge supstrate uz oslobađanje H2O2, a koji se razlaže delovanjem katalaza; u

njima se odvija β-oksidacija dugolančanih masnih kiselina, kao i metabolizam etanola.


- 4 -

ISPITIVANJE FUNKCIJE JETRE

Klini čki značaj testova za ispitivanje funkcije jetre je višestruki: u otkrivanju bolesti jetre, za diferencijalnu dijagnozu bolesti jetre, za otkrivanje stepena oštećenja jetre i za praćenje terapije. Osnovna tri poremećaja koja nastaju usled insuficijencije jetre su: žutica, koagulopatija i encefalopatija. Početna ispitivanja funkcije jetre podrazumevaju: uzimanje anamneze (simptomi, faktori rizika, prateće bolesti, uzimanje lekova, izloženost hepatotoksinima), pregled pacijenta (osnovni pregled, splenomegalija, ascites, promene na koži kod hronične bolesti jetre) i primena algoritama u dijagnostici.

Generalno se testovi za ispitivanje različitih funkcija jetre mogu podeliti na:

• testovi za ispitivanje ekskretorne funkcije obuhvataju merenje endogenih metabolita: bilirubina, žučnih kiselina i amonijaka, kao i egzogenih supstanci: kofeina, aminopirina, lidokaina i drugih;

• testovi za ispitivanje sintetske funkcije obuhvataju merenje albumina, faktora koagulacije, holinesteraze, lipida, ureje;

• testovi za ispitivanje metaboličke funkcije obuhvataju merenje lekova, ksenobiotika, amonijaka, bilirubina, holesterola, triglicerida;

• merenje aktivnost enzima iz oštećenog tkiva jetre - enzimski profil jetre obuhvata enzime iz oštećenih hepatocita: AST, ALT, iz kanalikularnih membrana epitela žučne kese ili endotela

centralne hepatične vene i hepatične portalne vene: alkalna fosfataza, γ-glutamil transferaza i 5’-nukleotidaza.

Ispitivanje ekskretorne funkcije jetre

Ovim testovima se ispituje sposobnost jetre da ekskretuje organske anjone endogenog ili egzogenog porekla putem žuči ili urina. Klinički značajni testovi su:

• određivanje koncentracije endogenih supstanci u plazmi: bilirubina i žučnih kiselina;

• određivanje klirensa egzogenih supstanci: aminopirina, lidokaina, kofeina, boja (indocijanin zeleno, bromsulfoftalein).

Bilirubin

Sinteza bilirubina

Bilirubin je proizvod razgradnje hema, poreklom iz hem-proteina. Oko 85% ukupno sintetisanog bilirubina poreklom je iz hema hemoglobina koji se oslobađa iz ostarelih eritrocita koji se raspadaju u ćelijama retikuloendotelnog sistema jetre, slezine i koštane srži. Ostalih 15% nastaje iz prekurzora eritrocita koji nisu sazreli u koštanoj srži u procesu neefikasne eritroporeze kao i iz drugih hem proteina (mioglobina, citohroma, peroksidaza i malog pool-a slobodnog hema ). Pri fiziološkim uslovima za jedan sat se razgradi oko 2x108 eritrocita, tako da se kod odrasle osobe, dnevno oslobodi oko 6 g hemoglobina. Procenjuje se da 1 g hemoglobina daje 35 mg bilirubina, tako da se dnevno sintetiše oko 250-350 mg bilirubina. Jetra ima kapacitet da metaboliše i ekskretuje deset puta više bilirubina od prosečne dnevno sintetisane količine. Zbog ove činjenice, merenje bilirubina u plazmi nema visoku osetljivost u dijagnostici nekih oboljenja jetre.

Tokom razgradnje hemoglobina oslobađa se globin koji se razlaže do aminokiselina koje se koriste za resintezu proteina. Porfirinski deo hema se razgrađuje u RES-u jetre, slezine i koštane srži.


- 5 -

Katabolizam hema se odvija pod dejstvom kompleksa mikrozomalnih enzima koji se zajednički nazivaju hem-oksigenaze. Najpre se pod dejstvom hem-oksigenaza, fero jon iz hema oksiduje do feri

oblika, a hem prelazi u hemin. Zatim se ponovo hemin redukuje do hema u prisustvu NADPH. U višku NADPH i kiseonika dolazi do raskidanja metilenskog mosta u porfirinu. Fero jon se ponovo oksiduje u feri jon koji se u višku kiseonika oslobađa uz istovremeno oslobađanje ugljen monoksida (jedina reakcija u organizmu u kojoj se oslobađa CO), a kao proizvod nastaje zeleni pigment biliverdin. Dalje se u citozolu

vrši konverzija biliverdina u žuti pigment bilirubin pod dejstvom biliverdin reduktaze uz učešće NADPH. Konverzija crvenog hema, preko zelenog biliverdina do žutog bilirubina može se uočiti na koži prilikom povrede-hematoma.

Metabolizam bilirubina

Bilirubin se kroz krvotok transportuje vezan za albumin i ovaj oblik bilirubina se naziva nekonjugovani ili indirektni bilirubin. On je toksičan, liposolubilan i ne izlučuje se bubrezima. Ako se njegova koncentracija poveća u plazmi, deponuje se u masnom tkivu. Kompleks bilirubin-albumin se transportuje do jetre. Na membrani sinusoida hepatocita se raskida veza sa albuminom i bilirubin se transportuje preko membrane. U citozolu hepatocita bilirubin se reverzibilno vezuje za rastvorne citozolne proteine, ligandin (protein Y) i Z protein (vezuje i slobodne masne kiseline). Ligandin takođe vezuje i druga jedinjenja npr. steroide, bromsulfoftalein, indocijanin zeleno i neke karcinogene. U hepatocitima se bilirubin brzo konjuguje sa glukuronskom kiselinom (u glatkom ER) i nastaju bilirubin mono- (10%) i bilirubin diglukuronid (90%) koji se ekskretuju u žuč. Mikrozomalni enzim bilirubin-uridin difosfat glukuronil transferaza (UDP glukuronil transferaza) katalizuje glukuronizaciju (konjugaciju) bilirubina. Konjugovani bilirubin je hidrosolubilan i najveći deo ovog bilirubina se ekskretuje u žučnu kesu, aktivnim transportom. Bilirubin-glukuronid iz žučne kese dospeva u creva, gde se najvećim delom dekonjuguje u duodenumu pod dejstvom enzima beta-glukuronidaze. Jedan manji deo konjugovanog bilirubina, poreklom iz žučne kese, se reapsorbuje iz creva, prelazi u centralnu cirkulaciju, filtrira se kroz bubrege i izlučuje putem urina. Nekonjugovani bilirubin nastao delovanjem beta-glukuronidaze se redukuje pod dejstvom intestinalnih anaerobnih bakterija, pri čemu nastaju tri bezbojna tetrapirola koji se zajednički označavaju kao urobilinogeni. Kod sva tri proizvoda metilenski mostovi su zasićeni, a razlikuju se vinil grupe i jedan ili dva pirolova prstena. Oni su označeni kao: urobilinogen, sterkobilinogen i mezobilinogen. Oko 20 % dnevno stvorenog urobilinogena se reapsorbuje iz creva i enterohepatičnom cirkulacijom se vraća u jetru i ponovo sekretuje u žuč. Ovo preuzimanje urobilinogena od strane jetre je nekompletno i mala količina (oko 2%) se vraća u centralnu cirkulaciju i izlučuje putem urina. Najveći deo stvorenog urobilinogena (75%) se u kolonu spontano


- 6 -

oksiduje i nastaju narandžasto-braon pigmenti sterkobilini : sterkobilin, mezobilin i urobilin , koji daju boju fecesu.

Slika 1. Metabolizam bilirubina

Hemijske karakteristike bilirubina

Linearna tetrapirolna struktura bilirubina je bila poznata više od 30 godina. Međutim, hemijske osobine bilirubina nisu mogle biti objašnjene njegovom strukturom. Pored linearne tetrapirolske strukture i dve propionske kiselinske bočne grupe, očekivalo bi se da je bilirubin polarno jedinjenje rastvorno u vodi. Međutim, bilirubin nije rastvoran u vodi već u nepolarnim rastvaračima. Lipofilnost bilirubina je objašnjena strukturom bilirubina. Metoda x-kristalografija je pokazala da bilirubin ima strukturu koju karakteriše 6 intramolekulskih vodoničnih veza. Bilirubin Z-Z (trans) konformacije ima dvogube veze između C4 i C5 kao i između C15 i C16, a takođe i dve vodonične intramolekulske veze koje se formiraju između propionske karboksilne grupe i vodonika koji je vezan za azotov atom u pirolovom prstenu (Slika 2.). Ova Z-Z konfiguracija je stabilizovana intramolekulskim vodoničnim vezama i time je onemogućena reakcija sa polarnim grupama. Nakon izlaganja svetlosti Z-Z konformacija se konvertuje u E-E (Cis) ili u 4E-15Z kao i 4Z-15E. Sve E konformacije su rastvorljivije u vodi. Ova osobina je iskorišćena u terapiji žutice kod novorođenčadi, izlaganjem beba svetlosti na 450 nm, čime se povećava rastvorljivost bilirubina i njegova eliminacija putem urina. U analitičke svrhe se koristi

Hemoglobin i drugi hem-proteini

RES

Bilirubin

Krv

Bilirubin-albumin (nekonjugovani)

Jetra

Bilirubin vezan za ligandin

Jetra

Bilirubin diglukuronid (konjugovani)

Žučna kesa

Bilirubin diglukuronid (konjugovani)

Tanko crevo (anaerobne bakterije)

Urobilinogen/sterkobilinogen

Debelo crevo (spontana oksidacija)

Urobilin/sterkobilin

∼75%

Feces

Portalni krvotok

∼20% ∼5%

Bubreg (urin)


- 7 -

raskidanje intramolekulskih veza sa npr. kofeinom, metanolom, etanolom, ureom ili površinski aktivnim materijama i time se omogućava direktna bojena reakciju sa diazo reagensom (diazotovanom sulfanilnom kiselinom). Ovi reagensi raskidaju vodonične veze u molekuli bilirubina, dok mono- i diglukuronidi direktno daju ovu reakciju (glukuronizacija raskida intramolekularne vodonične veze u bilirubinu i omogućava direktnu reakciju sa diazo reagensom).

Slika 2. Konformacioni oblici bilirubina (Z-Z je nepolarna forma, E-E je polarna forma)

Bilirubin u biološkom materijalu

U plazmi normalno ima 80% nekonjugovanog i 20% konjugovanog bilirubina. Treća frakcija bilirubina je konjugovani bilirubin kovalentno vezan albumin, a pojavljuje se u plazmi pacijenata sa dugotrajnom konjugovanom hiperbilirubinemijom. Ova frakcija bilirubina ima poluživot sličan albuminu. Njegovo prisustvo u plazmi objašnjava žuticu u odsustvu bilirubinurije koja bi se očekivala.

Reakciju bilirubina sa diazotovanom sulfanilnom kiselinom je otkrio 1883. godine Ehrlich, a 1916. godine su Van den Bergh i Muller izvršili modifikaciju za određivanje koncentracije bilirubina u krvi i žuči. U odnosu na to da li daju direktno ili ne pozitivnu reakciju sa diazotovanom sulfanilnom kiselinom frakcije bilirubina se označavaju kao indirektni (nekonjugovani) i direktni (konjugovani) bilirubin. Kada je bilirubin prvi put, izolovan hromatografski, bez deproteinizacije otkrivene su četiri

frakcije bilirubina: nekonjugovani bilirubin (α-bilirubin), monoglukuronid-bilirubin (β-bilrubin),

diglukuronid-bilirubin (γ-bilrubin) i frakcija bilirubina čvrsto vezana za protein (δ-bilirubin) koja je potpuno različita od bilirubina vezanog za albumin. U urinu i fecesu se normalno može naći urobilinogen, dok se pojava bilirubinurije javlja kada je povišena koncentracija konjugovanog bilirubina u krvi i uvek je patološka.

Referentne vrednosti za ukupni bilirubin u plazmi su < 17,1 µmol/L, dok su za konjugovani

bilirubin < 4,3 µmol/L.

Poremećaji metabolizma bilirubina

Žutica ili ikterus je poremećaj koji se karakteriše povećanom koncentracijom nekonjugovanog, i/ili konjugovanog bilirubina i/ili oba oblika bilirubina u plazmi. Žutica se karakteriše pojavom žute

4E-15Z (-cis) 4Z-15E (-cis)

E-E (-cis) Z-Z (-trans)

4E-15Z (-cis) 4Z-15E (-cis)

E-E (-cis) Z-Z (-trans)


- 8 -

prebojenosti kože, membrana konjuktiva, beonjača i drugih mukoznih membrana kada je koncentracija bilirubina iznad 34-42 µmol/L.

Osim određivanja ukupnog bilirubina, klinički je značajno i određivanje koncentracija nekonjugovanog i konjugovanog bilirubina. Posebno je značajno u dijagnostici neonatalne žutice gde je najčešći poremećaj u konjugaciji, pa je dominantno povećan nekonjugovani bilirubin. Ako je koncentracija bilirubina ispod 100 µmol/L, a ostali testovi jetre normalni, može se zaključiti da je povećana frakcija nekonjugovanog bilirubina, a izostanak bilirubina u urinu ovo i potvrđuje. Kod odraslih osoba, teška žutica je skoro uvek konjugovanog tipa.

U urinu se mogu pojaviti: • povišen urobilinogen u urinu - kada je povećan dotok bilirubina u intestinum (hemoliza ili

oporavak od hepatitisa ili opstrukcije); • povišen bilirubin u urinu - pojavljuje se samo konjugovani bilirubin kod ubrzanog klirensa

bilirubina, kod urođenog defekta ekskrecije bilirubina ili kod sepse i drugih akutnih bolesti. Generalno postoje tri vrste žutica: urođeni poremećaji u metabolizmu bilirubina, stečeni

poremećaji u metabolizmu bilirubina (hepatični ili ekstrahepatični) i neonatalne žutice (fiziološka i patološka).

Prema frakciji bilirubina koja je povišena u plazmi razlikuju se: • nekonjugovane hiperbilirubinemije - kada se povećava produkcija bilirubina (hemoliza,

smanjena ekskrecija iz jetre); obično se javlja kod teških oboljenja jetre (fulminantni hepatitis, poslednji stadijum ciroze);

• konjugovane hiperbilirubinemije – javljaju se kod funkcionalnih ili mehaničkih poremećaja ekskrecije bilirubina iz hepatocita; obično se javljaju kod akutnog hepatitisa i holestaze.

Klasifikacija žutica prema anatomskom poreklu je sledeća: • pre-hepatične - kod hemolize i neefektivne eritropoeze; • post-hepatične - kod holelitijaze (žučni kamenci), bilijarnih oštećenja, karcinoma pankreasa ili

bilijarnog stabla, holangitisa; • hepatične - mogu biti pre-mikrozomalne, mikrozomalne i post-mikrozomalne.

Urođeni poremećaji metabolizma bilirubina

Kod urođenih (naslednih) poremećaja metabolizma bilirubina dominantno je povećanje konjugovanog ili nekonjugovanog bilirubina bez drugih patoloških rezultata testova za ispitivanje funkcije jetre. Poremećaji metabolizma bilirubina mogu biti u bilo kojoj fazi metabolizma.

Gilbertov sindrom se nasleđuje autozomno-recesivno. Ovo je benigni poremećaj sa umerenim

povećanjem nekonjugovanog bilirubina (26 - 51µmol/L). Često se meša sa hroničnim hepatitisom. Uzrok je mutacija gena za sintezu bilirubin-UDP-glukuronil transferaze. Razlikovanje Gilbert-ovog sindroma i hroničnog hepatitisa je u odsustvu anemije i bilirubina u urinu i normalne vrednosti testova za jetru. Odnos mono-/diglukuronid je povišen, što znači da je poremećaj u prevođenju mono- u diglukuronid. Acetaminofen je toksičan za pacijente sa Gilbertovim sindromom jer se primarno metabolizuje glukuronidacijom. Djagnostika ovog oboljenja se utvrđuje specijalnim testovima: povećanje bilirubina na tašte i opadanje biliribina nakon davanja fenobarbitona. Nije potrebno lečenje.

Crigel-Najjarov sindrom je retko autozomno-recesivno oboljenje. Razlikuju se dva tipa ovog poremećaja. Tip I nastaje kao posledica apsolutnog deficita bilirubin-UDP-glukuronil transferaze.

Vrednosti nekonjugovanog bilirubina su veoma visoke (428-855 µmol/L). Većina pacijenata umire od oštećenja mozga usled kernikterusa (encefalopatija izazvane povećanjem slobodnog nekonjugovanog bilirubina) već u prvoj godini života. Jedina terapija je transplantacija jetre. Tip II je posledica


- 9 -

delimičnog deficita bilirubin-UDP-glukuronil transferaze. Vrednosti nekonjugovanog bilirubina su

umereno povišene (od 85 do 340 µmol/L). Ovaj tip dobro odgovara na terapiju fenobarbitonom

(povećava koncentraciju ligandina u hepatocitima). Dubin-Johnsonov sindrom je benigno autozomno-recesivno oboljenje. Značajno je povećan

konjugovani bilirubin, dok je nekonjugovani bilirubin umereno povećan. Uzrok ovog oboljenja je mutacija gena koji je odgovoran za sintezu transportera za organske anjone. Ovaj protein aktivnim ATP-zavisnim mehanizmom prenosi organske anjone, pa i bilirubin kroz membranu hepatocita koja je okrenuta žučnim kanalićima. Posledica je smanjena ekskrecija bilirubina i drugih anjona u žuč, dok je ekskrecija žučnih kiselina normalna. Jetra je tamno zelene boje, a bioptički materijal jetre pokazuje braon pigment u hepatocitima i Kupfferovim ćelijama. Iako je oboljenje benigno, kod nekih trudnica sa ovim sindromom razvija se žutica, a zabeležena je pojava ovog sindroma prilikom uzimanja oralnih kontraceptiva.

Algoritam za dijagnostiku urođene hiperbilirubinemije je:

Nekonjugovane hiperbilirubinemije

Ovaj tip žutice se javlja kada je povišena koncentracija nekonjugovanog bilirubina (kod odraslih ne prelazi 100 µmol/L). Ukoliko insuficijencija jetre nije uzrok ovog tipa žutice, onda su najčešći uzroci Gilbertov sindrom i hemoliza. Kod hemolize, hiperbilirubinemija je posledica povećane sinteze bilirubina koja prevazilazi kapacitet jetre da ga konjuguje i eliminiše. Ipak, povećana količina bilirubina se ekskretuje u žuč, više urobilinogena ulazi u enterohepatičnu cirkulaciju i posledično se povećava urobilinogen u urinu. Nekonjugovane hiperbilirubinemije mogu biti prehepatične i hepatične, a nastaju kao posledica:

• povećane proizvodnje bilirubina iz hema; uzroci su: patološka hemoliza (urođena, stečena), neefektivna eritropoeza i povećana masa eritocita (kod novorođenčadi);

• smanjenog isporučivanja nekonjugovanog bilirubina iz plazme u hepatocite; uzroci su: kongestivne bolesti srca i portokavalni- šant (anastomoze portalne vene i vene cave);

• smanjenog preuzimanja nekonjugovanog bilirubina kroz membranu hepatocita; uzroci su: kompetitivni inhibitori (lekovi i druge supstance), Gilbertov sindrom, sepsa, gladovanje;

• smanjena biotransformacija nekonjugovanog bilirubina; uzroci su: neonatalna (fiziološka) žutica, inhibitori konjugacije (lekovi), Crigler-Najjarov sindrom, hepatocelularna disfunkcija.

IZOLOVANO POVEĆANJE SERUMSKOG BILIRUBINA

Isključivanje hemolize Određivanje frakcija bilirubina

Konjugovani Nekonjugovani

Mogući sindromi: Dubin-Johnsonov Rotorov

Mogući sindromi u zavisnosti od koncentracije bilirubina: Gilbertov: < 51 µmol/L Crigler-Najjarov tip I: > 420 µmol/L Crigler-Najjarov tip II: od 85 do 340 µmol/L


- 10 -

Laboratorijski nalazi kod prehepatične i hepatične nekonjugovane žutice se razlikuju:

• Prehepatična nekonjugovana žutica o Nekonjugovani bilirubin u plazmi: povišen o Konjugovani bilirubin u plazmi: normalan ili povišen o Bilirubin u urinu: nije prisutan o Urobilinogen u urinu i fecesu: povišen

• Hepatična nekonjugovana žutica o Nekonjugovani bilirubin u plazmi: povišen o Konjugovani bilirubin u plazmi: normalan ili snižen o Bilirubin u urinu: nije prisutan o Urobilinogen u urinu i fecesu: normalan.

Konjugovane hiperbilirubinemije (holestaza)

Kod ovog tipa žutica koncentracija nekonjugovanog bilirubina je ≥ 205 µmol/L, a

konjugovanog > 34 µmol/L. Hidrosolubilni konjugovani bilirubin ulaskom u sistemsku cirkulaciju se eliminiše putem bubrega, tako da je urin tamno narandžasto-braon boje. Kod kompletne opstrukcije bilijarnog stabla, bilirubin ne dospeva u creva, tako da se ne formira sterkobilin i feces je karakteristične blede boje (izgleda gline).

Konjugovane hiperbilirubinemije mogu biti hepatične i posthepatične i nastaju kao posledica: • smanjene sekrecije konjugovanog bilirubina u žučne kanaliće; uzroci su: hepatocelularna

oboljenja (hepatitis, intrahepatična holestaza), Dubin-Johnsonov i Rotorov sindrom, lekovi (estradiol);

• smanjena drenaža žuči; uzroci su: ekstrahepatična opstrukcija (kamenčići, karcinom, suženje, atrezija), sklerozni holangitis, intrahepatična opstrukcija (lekovi, granulomi, primarna bilijarna ciroza, smanjen broj žučnih kanala), tumori.

Laboratorijski nalazi kod hepatične i posthepatične konjugovane žutice se razlikuju:

• Hepatična konjugovana žutica o Nekonjugovani bilirubin u plazmi: povišen o Konjugovani bilirubin u plazmi: povišen o Bilirubin u urinu: normalan ili povišen o Urobilinogen u urinu: normalan ili snižen o Urobilinogen u fecesu: snižen

• Posthepatična konjugovana žutica o Nekonjugovani bilirubin u plazmi: povišen o Konjugovani bilirubin u plazmi: povišen o Bilirubin u urinu: povišen (nakon mućkanja pena urina ostaje žuta) o Urobilinogen u urinu i fecesu: snižen (bela boja fecesa).

Žutica kod novorođenčadi

Kod novoređenčadi mogu se javiti i konjugovana i nekonjugovana žutica. Povišena koncentracija bilirubina jedno je od najčešćih potencijalno patoloških stanja kod novorođenčadi. Neonatalna ili fiziološka žutica se javlja i kod donesene (rođene na vreme) i nedonesene (rođene pre vremena) novorođenčadi. Kod novorođenčadi je veoma važno praćenje koncentracije bilirubina i diferencijalno dijagnostikovanje žutice, zbog izbora odgovarajućeg terapijskog postupka koji mogu biti


- 11 -

fototerapija (najčešće), a prema potrebi i eksangvino-transfuzija (zamena krvi). Postoje dva tipa žutice kod novorođenčadi, fiziološka i patološka žutica, a mogu biti posledica ili povećane produkcije bilirubina ili smanjenog izlučivanja.

Nekonjugovane žutice kod novorođenčadi

Neonatalna (fiziološka) žutica je česta i javlja se kod polovine novorođenih beba. Posledica je porasta nekonjugovanog bilirubina kod donesenog i kod nedonesenog novorođenčeta u prvim danima

života, koja se normalizuje do kraja prve nedelje života. Koncentracija bilirubina je < 85 µmol/L, a

90 % je nekonjugovani bilirubin (žutica postaje vidljiva pri koncentraciji bilirubina od 120 µmol/L). Fiziološka žutica nije opasna, ali se koncentracija bilirubina mora redovno pratiti, a ako pređe vrednost

od 170 µmol/L, onda je patološka. Ukoliko su prisutne i supstance koje se takmiče sa bilirubinom za vezivanje za albumin, povećava se rizik od kernikterusa. Terapija se sastoji u izlaganju beba svetlosti od 450 nm (raskidaju se intramolekulske vodonične veze i tako nastaje polarniji izomer koji se lakše eliminiše iz organizma).

Uzroci fiziološke žutice su višestruki i mogu biti:

• povećani volumen eritrocita kao i njihov kraći životni vek (pojačana razgradnja HbF);

• dojenje može u nekim slučajevima biti uzrok fiziološke žutice zbog toga što beba unosi preko majčinog mleka enzim beta–glukuronidazu (ima povišenu aktivnost) što dovodi do povećane hidrolize konjugovanog bilirubina u intestinumu novorođenčeta i posledično povećanja koncentracije nekonjugovanog bilirubina koji je lipofilniji i pasivno se apsorbuje u tkivima; takođe u mleku se nalaze i inhibitori konjugacije bilirubina kao npr. pregnendiol, neesterifikovane masne kiseline i drugi. U ovim slučajevima žutica je benigna i ne preporučuje se prekidanje dojenja;

• snižena koncentracija albumina u plazmi novorođenčeta koji transportuje bilirubin;

• različiti uzroci kojima bilirubin „zaobilazi” jetru i posledica je nemogućnost konjugacije bilirubina;

• nezrelost enzima bilirubin-UDP-glukuronil transferaze kod novorođenčadi;

• povećana enterohepatična cirkulacija bilirubina i smanjen nivo ligandina dovodi do smanjenog vezanja bilirubina za hepatocite. Kernikterus je neurološki sindrom koji nastaje kao posledica oštećenja mozga usled prelaska

lipofilnog nekonjugovanog bilirubina kroz hematoencefalnu barijeru i njegovog taloženja u bazalnim ganglijama (degeneracija i nekroza). Koncentracija bilirubina kod dece iznad 340 µmol/L dovodi do teškog, ireverzibilnog oštećenja mozga.

Najčešći uzroci su: RH izoimunizacija (majka je RH negativna, a dete pozitivno), ređe ABO inkompatibilnost, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, nedostatak piruvat kinaze, septikemija, nasledna sferocitoza, nasledna eliuptocitoza, ekstravaskularna krv (kod postporođajne traume), policitemija (često kada majka boluje od dijabetesa), kongenitalna hipotireoza, Crigler-Najjarov sindrom, galaktozemija, tirozinemija, fruktozemija, Niemann-Pickova bolest, Gaucherova bolest, glikogenoza tip IV, cistična fibroza i drugo.

Pojava nekonjugovane hiperbilirubinemije predstavlja rizik za pojavu kernikterusa, posebno kod novorođenčadi sa malom telesnom težinom na rođenju. Simptomi kernikterusa su: otežan podoj, letargija, povraćanje, konvulzije, a ishod može biti i letalan. Ako se pravovremeno ne dijagnostikuje patološka nekonjugovana hiperbilirubinemija nastaju teška oštećenja mozga, a smrtnost je oko 70 % u prvoj nedelji života. Prevencija ovog sindroma je fototerapija i eksangvino-transfuzija.


- 12 -

Hemolitička žutica kod novorođenčadi je najčešće posledica nekompatibilnosti Rhesus faktora krvi između majke i fetusa, kada je majčina krv Rh-negativna i postaje senzibilisana u prethodnoj trudnoći u kojoj je fetus bio Rh-pozitivan ili primanjem Rh-pozitivnih transfuzija. U ovom slučaju IgG antitela iz krvi majke prelaze kroz placentu i napadaju eritrocite fetusa (razvijanje retikulocitoze i anemije). Ređi uzrok može biti deficit glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze.

Konjugovane žutice kod novorođenčadi

Ovaj tip žutica nastaje zbog oslobađanja bilirubina iz hepatocita ili bilijarnog sistema u cirkulaciju u slučaju kada je normalan put ekskrecije onemogućen. Neonatalni hepatitis i bilijarna atrezija su dva oboljenja koje karakteriše konjugovana žutica.

Neonatalni hepatitis je najčešći oblik hepatitisa kod dece (intrauterine infekcije, citomegalovirus, toksoplazmoze, perinatalna infekcija, idiopatski). Žutica se pojavljuje u prve dve nedelje života. Iako dete u početku napreduje, pojavljuju se specifične promene: uvećanje slezine i jetre, stolica postaje bleda, visoke transaminaze i produženo protrombinsko vreme. Biopsija jetre pokazuje karakteristične džinovske ćelije sa zapaženom holestazom.

Bilijarna atrezija je heterogena grupa oboljenja koja uključuje i ekstra- i intrahepatične žučne puteve. Uzroci mogu biti citomegalovirus, reovirus, Epstein-Barr virus, rubeola virus, alfa-1-antitripsin deficijencija, Down-ov sindrom i trisomija 17 i 18. Razlikuju se dva tipa ove bolesti:

• ekstrahepatična bilijarna atresija - žutica se javlja u prvoj nedelji života, stolica je svetla, urin boje čaja i transaminaze su umereno povišene;

• intrahepatična bilijarna atresija - smanjen broj intrahepatičnih žučnih kanalića; žutica se pojavljuje u prvim danima života; osim povišenog bilirubina u plazmi, veoma su visoke vrednosti holesterola koje dovode do pojave ksantoma.

Žučne kiseline

Žučne kiseline se sintetišu u jetri i imaju važne fiziološke uloge: održavanje normalne koncentracije holesterola u organizmu (prevođenje holesterola u žučne kiseline i eliminacija fecesom je jedini značajan mehanizam uklanjanja viška holesterola iz organizma), žučne kiseline zajedno sa fosfolipidima solubilizuju holesterol u žuči i na taj način sprečavaju precipitaciju holesterola u žučnoj kesi, olakšavaju varenje egzogeno unetih triglicerida (kao emulzifikantno sredstvo omogućavaju delovanje pankreasne lipaze) i žučne kiseline olakšavaju intestinalnu apsorpciju liposolubilnih vitamina.

Na homeostazu žučnih kiselina najviše utiču, jetra (mesto sinteze) i terminalni ileum (mesto apsorpcije i ulaska u enterohepatičnu cirkulaciju). Poremećaji u metabolizmu žučnih kiseline su najčešće odraz poremećene funkcije jetre. Promena koncentracije žučnih kiselina u plazmi je osetljiv indikator ekskretorne funkcije jetre. Pošto je normalno koncentracija žučnih kiselina u plazmi niska (referentni opseg: 2,5-6,8 µmol/L), tek primenom visoko-osetljivih metoda za merenje koncentracije žučnih kiselina (imunohemijske metode) postignut je značajan napredak u razumevanju njihovog metabolizma.

U toku metabolizma formiraju se sledeće žučne kiseline:

• primarne: holna i henodeoksiholna kiselina

• konjugovane primarne: glikoholna, tauroholna, glikohenodeoksiholna, taurohenodeoksiholna

• sekundarne: deoksiholna i litoholna kiselina.


- 13 -

Sinteza i metabolizam žučnih kiselina

Sinteza primarnih žučnih kiselina holne i henodeoksiholne, se odvija u jetri. Supstrat za njihovu sintezu je holesterol. Na Slici 3. je prikazana prva reakcija sinteze koju katalizuje 7-α-

hidroksilaza i ova reakcija je glavna regulatorna reakcija u sintezu žučnih kiselina, a enzim koji je katalizuje je glavni regulatorni enzim. Inhibitori 7-α-hidroksilaze su same žučne kiseline i deficit vitamina C. Na istoj slici su prikazani konačni proizvodi holil-KoA i henodeoksiholil-KoA, a niz od 8 reakcija transformacije je detaljno prikazan na Slici 4. Henodeoksiholna kiselina je iste strukture kao i holna, jedino nema hidroksilnu grupu na položaju C12.

Slika 3. Sinteza primarnih žučnih kiselina

Slika 4. Detaljan prikaz svih reakcija u sintezi žučnih kiselina iz holesterola

(A. 7-α-hidroksilacija holesterola, B. oksidacija –OH grupe na C3, C. izomerizacija na C5, D. hidroksilacija na C12 (samo kod holne, a izostaje kod henodeoksiholne), E. saturacija dvostruke veze i redukcija na C3, F.

hidroksilacija bočnog lanca na C26, G. oksidacija u bočnom lancu i H. hidroksilacija na C24 i β-oksidacija kojom se skraćuje bočni lanac).


- 14 -

Aktivacija primarnih žu čnih kiselina i njihova konjugacija se odvijaju pre njihove sekrecije u žučne kanaliće (Slika 5.). Konjugacija sa glicinom i taurinom smanjuje mogućnost pasivne apsorpcije

kroz bilijarni sistem i proksimalni deo tankog creva, a omogućava aktivni transport kroz terminalni ileum i povećava rastvorljivost žučnih kiselina. Najpre se vrši aktivacija sa ATP-om i KoA (KoA- derivati mogu da se konjuguju). U konjugaciji učestvuju dve aminokiseline, glicin i taurin. Glicin formira glikoholnu i glikohenodeoksiholnu (pK 4). U žuči pri pH 6 su značajno jonizovane i služe kao dobri deterdženti. Taurin formira tauroholnu i taurohenodeoksiholnu (pK 2) i one su skoro u potpunosti jonizovane i predstavljaju najbolje deterdžente u žuči. Kako je pH vrednost u žuči alkalna, ove kiseline su u žuči u obliku odgovarajućih soli. Odnos konjugovanih žučnih kiselina je: glicin-konjugati:taurin-konjugati=3:1 do 4:1.

Slika 5. Aktivacija primarnih žučnih kiselina

Kada se konjugovane primarne žučne kiseline iz žuči sekretuju u tanko, a zatim u debelo crevo one se transformišu u sekundarne žučne kiseline. Pod dejstvom bakterijskih enzima primarne žučne kiseline prolaskom kroz tanko crevo i kolon se dekonjuguju i dehidroksiluju (uklanjanje –OH grupe sa položaja 7) (Slika 6.) i nastaju sekundarne žučne kiseline deoksiholna i litoholna kiselina. Deoksiholna se potpuno reapsorbuje, dok se litoholna delimično reapsorbuje, a ostatak izlučuje fecesom.

Enterohepatičnom cirkulacijom se sekundarne žučne kiseline reapsorbuju i vraćaju se iz intestinuma u jetru gde se ponovo konjuguju i ekskretuju u žuč, čime se čuva pool žučnih kiselina (Slika 7.). Neto efekat enterohepatične recirkulacije je da se svaka molekula žučne kiseline iskoristi 20 puta u toku samo jedne faze varenja. Sastav konjugovanih žučnih kiselina u žuči je: 34% henodeoksiholna,

Slika 6. Sinteza sekundarnih žučnih kisleina 28% deoksiholna i 1-2% litoholna.


- 15 -

Slika 7. Normalna i oštećena enterohepatična cirkulacija žučnih kiselina

Poremećaji metabolizma žučnih kiselina i njihov klinički značaj

Poremećaji u metabolizmu žučnih kiselina mogu biti sledeći:

• Poremećaji sinteze žučnih kiselina o primarni defekti sinteze žučnih kiselina (deficit enzima, bolesti peroksizoma) o stečeni defekti sinteze žučnih kiselina (holestaza, ciroza)

• Poremećaji sekrecije žučnih kiselina u creva o celiačna bolest

• Ekstrahepatična opstrukcija žučnog kanala o kongenitalna bilijarna atrezija o suženje, kamen, karcinom

• Prekid enterohepatične cirkulacije žučnih kiselina o spoljašnja drenaža žuči (fistula) o gojaznost i hiperholesterolemija o cistična fibroza o kolonizacija bakterija u gornjem delu creva (dekonjugacija žučnih kiselina i

nemogućnost emulzifikacije lipida, precipitacija dekonjugovanih žučnih kiselina usled njihove smanjene rastvorljivosti)

o vezivanje žučnih kiselina u crevima (holestiramin, trovalentni katjoni, dijetna vlakna)

• Malapsorpcija žučnih kiselina o primarna (odsustvo ili smanjena aktivnost aktivnog transporta u ileumu) o sekundarna (oboljenja ileuma ili njegova resekcija) o egzogeno davanje žučnih kiselina o cistična fibroza o tercijarna (bolesti bubrega, lekovi, postholecitoktomija)

• Poremećeno preuzimanje ili poremećen intracelularni metabolizam o bolesti parenhima jetre (akutni hepatitis, ciroza) udružene sa regurgitacijom iz ćelija ili

porto-sistemskim šantom o holestaza


- 16 -

Poremećaji metabolizma žučnih kiselina se mogu ispitati merenjem koncetracije žučnih kiselina u plazmi natašte i posle stimulacije sekrecije:

• koncentracija žučnih kiselina u plazmi se povećava posle noćnog gladovanja (natašte) usled: o poremećaja njihovog preuzimanja iz portalne vene o poremećaja sekrecije žuči o kod portalno-sistemskog šanta (intra/ekstrahepatične anastomoze).

• ako se merenje koncentracije žučnih kiselina odvija posle endogene stimulacije lučenja (hranom) ili nakon egzogeno unetih žučnih kiselina (u kapsulama) mogu se javiti:

o naglo povećanje koncentracije žučnih kiselina u plazmi kod hepatocelularnih oboljenja (ciroza, hepatitis)

o izostanak povećanja žučnih kiselina u plazmi zbog povećanog izlučivanja fecesom, kod poremećaja njihovog transporta iz tankog creva.

FUNKCIONALNI TESTOVI ZA JETRU

Prednosti funkcionalnih testova za jetru su njihova neinvazivnost, primena u diferencijalnoj dijagnostici bolesti jetre i proceni težine bolesti. Međutim oni imaju i nedostatke: niska osetljivost (normalna vrednost kod teških oblika bolesti jetre) i niska specifičnost (patološka vrednost kod bolesti drugih organa).

Funkcionalni testovi za jetru su klasifikovani prema tome koja se funkcija jetre ispituje: • eliminaciona i detoksikujuća funkcija jetre: hepatični klirens testovi; • sintetska funkcija: albumin, PT, ureja; • metabolička funkcija: metabolizam amonijaka; • oštećenje hepatocita: aspartat aminotransferaza (AST), alanin aminotransferaza (ALT)

• holestaza: bilirubin, alkalna fosfataza (ALP), γ-glutamil transferaza (GGT).

Testovi za kvantitativno ispitivanje funkcije jetre

Hepatični klirens testovi

Za kvantitativno ispitivanje funkcije jetre koriste se hepatični klirens testovi. Ovim testovima se ispituje eliminaciona i detoksikujuća funkcija jetre. Egzogeno unete ksenobiotike (lipofilne supstance) iz cirkulacije preuzima jetra, ekskretuje ih u žuč (kao intaktne ili kao konjugate), nakon čega se eliminišu iz cirkulacije. Klirens ksenobiotika putem jetre je brz aktivan transport, dok je ekskrecija u žuč, spor proces. Brzina eliminacije ksenobiotika iz cirkulacije zavisi od: protoka krvi kroz jetru, prohodnosti bilijarnog sistema i funkcionisanja parenhima jetre, tako da se praćenjem njihove ekskrecije mogu pratiti svi ovi procesi. Rezultati dobijeni ovim testovima pokazuju intra- i interindividualnu varijabilnost. Postoje testovi klirensa boja i testovi klirensa lekova.

Testovi klirensa boja se primenjuju za praćenje ekskrecije lipofilnih boja: bromsulfoftalein (BSP), indocijan zeleno (ICG), bengal crveno. Ekskretuju se u žuč kao intaktne molekule ili kao konjugate. BSP klirens je odbačen zbog fatalne preosetljivosti kao i drugih neželjenih efekata. ICG klirens se koristi za ispitivanje protoka krvi kroz jetru kao i za predviđanje brzine klirensa lekova.

Testovi klirensa lekova se izvode davanjem različitih lekova koji se metabolizuju u jetri. Ovim testovima se ispituje aktivnosti različitih P450 enzima. Koriste se sledeći testovi klirensa lekova:

• Test sa aminopirinom: aplikovan 14C-aminopirin se demetiluje uz oslobađanje 14CO2 koji se meri u izdahnutom vazduhu. Ovim testom se dobija uvid u funkcionalnu masu parenhima jetre i


- 17 -

koristi se za utvrđivanje kratkoročne prognoze alkoholnog hepatitisa i insuficijencije jetre indukovane paracetamolom.

• Test sa kofeinom je farmakološki siguran test. Izvodi se tako što se meri koncentracije kofeina u krvi pre i posle oralne primene kofeina. Ovim testom se može dinamički pratiti funkcija jetre, odnosno mikrozomalna aktivnost jetre (mikrozomalne hepatične oksidaze metabolizuju kofein). Produženi period eliminacije kofeina se javlja kod oboljenja jetre.

• Lidokainski test se koristi za procenu hepatične cirkulacije. Prati se koncentracije lidokaina i njegovog metabolita: monoetil-glicin-eksilidid (MEGX) nakon injekcije lidokaina. Klirens lidokaina se koristi za procenu funkcije jetre nakon transplantacije, ali ima ograničenu primenu kod hipoperfuzije jetre koja je posledica sepse ili smanjenog volumena.

Ispitivanje sintetske funkcije jetre

Jetra ima visok rezervni kapacitet sintetske funkcije. Biohemijski markeri za ispitivanje sintetske funkcije jetre su: proteini plazme, proteini uključeni u koagulaciju, ureja i lipidi.

Proteini plazme

Jetra je primarno mesto sinteze većine proteina plazme. Sintetisani proteini se iz hepatocita sekretuju u hepatične sinusoide. Ekstrahepatični uzroci smanjene koncentracije proteina su: nedostatak aminokiselina kao prekursora sinteze (malnutricija, maldigestija, malabsorpcija), povećani katabolizma (hipertiroidizam, Cushingov sindrom, groznica, posthiruški oporavak), gubitak proteina (nefrotski sindrom, enteropatije sa gubitkom proteina), delovanje hormona (hormon rasta, kortizol, estrogen, androgeni, i tiroidni hormoni) i urođeni poremećaji (Wilson-ova bolest i deficijencija alfa-1-antitripsina). Posebno je značajno delovanje citokina u reakciji akutne faze: smanjuju se koncentracija transportnih proteina (negativni proteini akutne faze ) kao što su albumin, transferin i lipoproteini, a povećava se koncentracija alfa-1-antitripsina, haptoglobina, alfa-2-makroglobulina (pozitivni proteini akutne faze). U Tabeli 1. su prikazani pozitivni i negativni proteini akutne faze. Zbog značajnog uticaja eksatrahepatičnih faktora na koncentraciju proteina, njihovo praćenje nema veliki dijagnostički značaj u otkrivanju bolesti jetre, već su značajniji kao prognostički markeri.

Tabela 1. Proteini akutne faze

Pozitivni Negativni

C-reaktivni protein Albumin Alfa-1-antitripsin Transferin

Alfa-1-antihimotripsin Prealbumin Fibrinogen Kortikosteroid-vezujući protein Protrombin Retinol-vezujući protein

Alfa-1-kiseli glikoprotein

Ceruloplazmin

Haptoglobin

Feritin

Jetra ima visok rezervni kapacitet kojim održava normalnu koncentraciju proteina plazme i u

slučaju da je jetra značajno oštećena (Tabela 2.). Mnogi proteini imaju dugačak poluživot tako da je specifičnost i osetljivost koncentracije proteina u dijagnostici oboljenja jetre mala. Proteinski profil kod razčitih oboljenja jetre se razlikuje:

• u akutnoj disfunkciji jetre javlja se minimalna promena koncentracije ukupnih proteina;


- 18 -

• kod teških oštećenja jetre se koncentracija proteina sa kratkim poluživotom smanjuje (npr. transtiretin i protrombin) dok se koncentracija dugoživećih proteina ne menja.

o kod teških oštećenja jetre (ciroza) se javlja značajno smanjenje koncentracije mnogih proteina pored albumina (alfa-1-antitripsin, fibrinogen, ceruloplazmnin, haptoglobin, transferin, faktori koagulacije, holinesteraza), dok se imunoglobulini povećavaju.

Tabela 2. Pregled najznačajnijih proteina u bolestima jetre

Protein Bolest jetre Promena koncentracije albumin hronična bolest jetre snižen

γ-globulini ciroza, posebno autoimuna povišeni

α1-antitripsin ciroza izazvana deficitom α1-antitripsina snižen

ceruloplazmin Wilsonova bolest snižen

α-fetoprotein primarni hepatocelularni karcinom izrazito povišen

transferin hemohromatoza normalan, ali 100% zasićen

feritin hemohromatoza izrazito povišen

Albumin je najčešće određivan serumski protein u kliničkoj praksi. Sintetiše se isključivo u

jetri i sinteza varira u zavisnosti od hormonskog statusa, nutricionog statusa, godina i drugih lokalnih faktora. U inflamaciji interleukin-6 inhibira sintezu albumina, a indukuje sintezu proteina akutne faze.

Hipoalbuminemija se javlja u: cirozi, autoimunom i alkoholnom hepatitisu, a mehanizam je multifunkcionalan. Sinteza albumina u cirozi može biti snižena, normalna ili povišena, a gubitak albumina prelaskom u ascitnu tečnost je uzrok hipoalbuminemije. Posledice hipoalbuminemije su: edem, ascit i poremećaj koncentracije supstanci koje albumin transportuje. Hipoalbuminemija je nespecifičan dijagnostički indikator sintetske funkcije jetre, zbog toga što se javlja i kod ishrane siromašne proteinima, smanjene apsorpcije amino kiselina (gastroenteropatije), povećanog gubitka putem bubrega (nefropatije), intestinuma (enteropatije) i kože (opekotine).

Određivanje albumina u dijagnostici bolesti jetre metodom vezivanja boje može biti izvor greške: metoda sa brom-krezol zelenim može dati više vrednosti (interferiraju globulini), a sa brom-krezol ljubičastim može dati niske vrednosti (interferencija bilirubina koji se vezuje za ista mesta kao albumin).

Transtiretin (raniji naziv prealbumin ) ima kratak poluživot (24-48h) i osetljiv je marker sintetske funkcije jetre. Poremećaj u sintezi transtiretina osetljiv je marker oštećenja jetre kod akutnog hepatitisa i znak je loše prognoze bolesti. Češće se koristi kao marker nutricionog statusa.

Imunoglobulini se najčešće povećavaju u: cirozi, autoimunom hepatitisu i primarnoj bilijarnoj cirozi. Poliklonalno povećanje koncentracije imunoglobulina je često kod pacijenata sa hroničnom bolesti jetre, posebno kod autoimunih bolesti jetre. IgG je povišen u cirozi i autoimunom hepatitisu, IgM je povišen u primarnoj bilijarnoj cirozi i IgA je povišen u cirozi (naročito alkoholnog porekla). Mnogo specifičniji parametri su individualna autoantitela: anti-mitohondrijalna antiitela su povišena kod skoro svih pacijenata sa primarnom bilijarnom cirozom, a anti-glatko-mišićna antitela su povišena kod autoimunih bolesti jetre. Virusne infekcije se detektuju merenjem virusnih antigena i odgovarajućih antitela.

Ceruloplazmin je snižen u Wilsonovoj bolesti, cirozi, hroničnom hepatitisu, a povišen u inflamaciji, holestazi, hemohromatozi, trudnoći i terapiji estrogenima.

Alfa-1-antitripsin je značajno snižen (15% u odnosu na normalne vrednosti) kod urođene deficijencije, a povišen kod akutne inflamacije.


- 19 -

Alfa-1-fetoprotein je dominantan protein u fetalnoj krvi (sličan albuminu). Koncentracija se značajno snižava u prvoj godini života. Umereno povećanje se javlja kod akutnog i hroničnog hepatitisa. Visoke koncentracije se javljaju kod hepatoceluparnog karcinoma.

Proteini uklju čeni u proces koagulacije se najvećim delom sintetišu u jetri i neki su vitamin K-zavisni, a drugi ne zavise of vitamina K. Oni međusobno reaguju u cilju formiranja fibrinskog ugruška. Inhibitori koagulacije, antitrombin, protein C i protein S, takođe se sintetišu u jetri. Neki faktori koagulacije zahtevaju prisustvo vitamina K koji je neophodan za njihovu postranslacionu karboksilaciju u hepatocitima. Kada dođe do značajnog oštećenja parenhimskih ćelija jetre, značajno se smanjuje sinteza proteina, a samim tim i faktora koagulacije. Opstruktivna bolest jetre može da dovede do smanjene apsorpcije liposolubilnog vitamina K, što može da izazove potencijalno ozbiljno krvarenje. Pošto jetra ima veliku funkcionalnu rezervu, ozbiljniji poremećaji hemostaze će se dogoditi samo u slučaju da je oštećenje jetre veliko i da dugo traje. Ovo je razlog što se određivanje faktora koagulacije više koriste za procenu težine oboljenja kao i za praćenje progresije bolesti, nego kao screening postupak za otkrivanje bolesti jetre. Posredno praćenje faktora koagulacije se izvodi merenjem protrombinskog vremena (PT), kojim se meri aktivnost fibrinogena (faktor I), protrombina (faktor II) i faktora V, VII i X. Pošto se svi ovi faktori sintetišu u jetri, a neki su i vitamin-K zavisni (II, VII, X), onda produženo PT može ukazati na značajno oštećenje jetre. U holestazi se javlja deficiti vitamina K, što takođe produžava PT. U ovom slučaju se poremećaj koagulacije može korigovati parenteralnim davanjem vitamina K. Suprotno, kod hepatocelularnih oboljenja kod kojih nedostaju faktori koagulacije, davanje vitamina K nema efekta. Kod nekih pacijenata sa oboljenjima jetre produženo PT je posledica disfibrinogenemije tj. poremećenih oblika fibrinogena koji ne mogu normalno da stvaraju koagulum, što predstavlja rizik za pojavu tromboze. Metod za određivanje PT kod oboljenja jetre pokazuje specifičnost u odnosu na praćenje antikoagulantne terapije. Merenje PT-a se izvodi tako što se meri vreme za koje se formira fibrinski ugrušak nakon izlaganja plazme tkivnom faktoru. Problem je što se reagensi razlikuju u sadržaju tkivnog faktora, tako da je kod pacijenata sa koagulopatijama PT značajnije produženo ako je u reagensu prisutna manja koncentracija tkivnog faktora. Razlike u koncentraciji tkivnog faktora u reagensima uzrok je različite osetljivosti, a samim tim otežava standardizaciju između laboratorija. Svetska zdravstvena organizacija (WHO), kao i Internacionalni Komitet za trombozu i hemostazu su preporučili INR (International Normalized Ratio) koji predstavlja indeks protrombinskog vremena pacijenta i kontrole. Rezultati dobijeni primenom različitih reagenasa i aparata se standardizuju korišćenjem internacionalnog indeksa osetljivosti (ISI-international sensitivity index) za konkretni tromboplastinski reagens, kao i aparat na kome se određuje PT. Praktično se ISI određuje iz nagiba krive koja se dobija iz odnosa između vrednosti PT-a dobijene komercijalnim testom i vrednosti PT-a u plazmi pacijenata na varfarinu (antikoagulans) dobijenom referentnom metodom. Svi proizvođači reagenasa za merenje PT-a određuju sopstvenu ISI vrednost za svaki tkivni faktor koji proizvedu. Ova ISI vrednost pokazuje kolika je vrednost konkretne serije tkivnog faktora u odnosu an internacionalni standardizovani uzorak i ISI vrednost se kreće od 1.0 do 2.0. INR je količnik između PT vrednost kod pacijenta i PT vrednosti u kontroli, koji se stepenuje sa ISI vrednošću koja je karakteristika analitičkog sistema koji se koristi za merenje:


- 20 -

Uvođenje INR-a ima za cilja da standardizuje merenja PT između laboratorija, kao i rezultate pacijenata koji uzimaju varfarin. Nažalost INR nema isti uticaj na smanjenu sposobnost koagulacije kod osoba sa oboljenjima jetre. Razlog je u različitim mehanizmima koji dovode do deficita faktora koagulacije kod oboljenja jetre kao i kod pacijenata na varfarinu. Naime u oboljenjima jetre smanjena je sinteza faktora koagulacije, dok varfarin kao antikoagulans smanjuje vitamin-K zavisnu karboksilaciju faktora koagulacije, čime se smanjuje njihova sposobnost da vezuju kalcijum. Ovakvi nekarboksilovani faktori koagulacije (označavaju se kao proteini indukovani vitamin K antagonistima ili PIVKA) počinju da deluju kao inhibitori koagulacije, tako da kada je u reagensu za merenje PT prisutno manje tkivnog faktora dobija se značajnije produženje protrombinskog vremena u odnosu na deficit faktora koagulacije koji nastaje usled oštećene sintetske funkcije jetre, bez prisustva PIVKA. Ovo je razlog za minimalno produženje PT-a kod pacijenata sa oboljenjem jetre. Tako se dobijaju neprecizni rezultati o stepenu oštećenja sistema koagulacije kada se koristi ISI sa niskom vrednošću. Nije još uvek postignuta saglasnost koju metodu koristiti za merenje PT-a u cilju procene sintetske funkcije jetre. Neke studije su pokazale da je bolje koristiti protrombinski indeks tj. izračunavanje INR-a bez korišćenja ISI vrednosti u eksponentu.

Sinteza ureje je značajno smanjena u poslednjem stadijumu bolesti jetre, a takođe je i brzina ekskrecije ureje urinom smanjena u odnosu na zdrave. U plazmi se pojavljuje povišena koncentracija prekursora ureje, amonijaka i amino kiseline. Javlja se smanjena aktivnost enzima koji učestvuju u sintezi ureje. Ovo sve ukazuje na smanjenu sposobnost jetre da metabolizuje azot i sintetiše ureju. Brzina sinteze ureje zavisi i od egzogenog unosa azota i endogenog katabolizma proteina.

Novosintetisana ureja se najvećim delom ekskretuje urinom. Mala količina difunduje u intestinum gde je bakterijska ureaza hidrolizuje uz oslobađanje amonijaka. Ugljen dioksid, koji se tom hidrolizom takođe oslobađa, se ekskretuje, a amonijak se enterohepatičnom cirkulacijom reapsorbuje i u jetri se reciklira. Kod pacijenata sa cirozom ureja ciklus ne može efikasno da inkorporira višak azota u ureju.

Pseudoholinesteraza je enzim koji ima klinički značaj u diferencijalnoj dijagnozi žutica i praćenju bolesti jetre. Snižena aktivnost pseudoholinesteraze u serumu se javlja kod primarnih oboljenja jetre (virusni hepatitis, ciroza i tumori jetre) i kod sekundarnih oboljenja jetre (smanjena funkcija srca).

Lipidi nisu specifični markeri za ispitivanju sintetske funkcije jetre. Promene lipidnih parametara kod različitih bolesti jetre mogu biti:

• akutna oboljenja jetre - povišeni trigliceridi zbog snižene aktivnost hepatične lipaze;

• akutni hepatitis (virusni, alkoholni) - odsustvo α i pre-β lipoproteinskih frakcija i široka β frakcija;

• intra- i ekstrahepatična holestaza: povišen holesterol i povišeni fosfolipidi;

• opstruktivna žutica - prisustvo patološkog lipoproteina Lp-X;

• hronične bolesti jetre sa oštećenjem hepatocita - snižen holesterol zbog snižene sinteze;

• opstrukcija žučnih puteva – povišen holesterol zbog smanjene ekskrecije putem žuči.

Ispitivanje metaboličke funkcije jetre

Jetra ima ključnu ulogu u metabolizmu i njegovoj regulaciji. U jetri se odvija metabolizam lekova (aktivacija i detoksikacija) kao i odlaganje egzogenih i endogenih supstanci, kao što su npr. galaktoza i amonijak. Poremećaji metabolizma koji su posledica urođene deficijencije nekih enzima mogu zahvatiti jetru. Primer je galaktozemija kod koje urođeni deficit galaktoza-1-fosfat uridiltransferaze dovodi do akumulacije toksičnog metabolita galaktoza-1-fosfata koji oštećuje ne samo


- 21 -

jetru već i mozak i bubrege. U cilju ispitivanja metaboličke funkcije jetre koriste se ispitivanja metabolizama amonijaka, ugljenih hidrata i ksenobiotika.

Metabolizam amonijaka

Glavni izvor cirkulišućeg amonijaka je GIT. Koncentracija amonijaka u portalnoj veni je 5-10 puta veća nego u sistemskoj cirkulaciji. Ovako visoka koncentracija amonijaka u portalnoj veni je rezultat delovanja bakterijskih proteaza, ureaza i amino oksidaza u kolonu kao i amonijaka koji se oslobađa hidrolizom glutamina u tankom i u debelom crevu. Kod zdravih osoba se najveća količina amonijaka iz portalne vene metabolizuje u Krebs-Henseleit-ovom ciklusu (ureja ciklus) pri prvom prolasku kroz jetru, delom u mitohondrijama, a delom u citosolu hepatocita.

Reakcija ravnoteže između amonijum jona i amonijaka u plazmi je:

NH4+ + H2O NH3 + H3O

+ Vrednost pKa ove reakcije je 9,25 i pri fiziološkoj pH krvi (pH 7,4) ravnoteža je pomerena u

pravcu amonijum jona. Tako da je u plazmi normalno prisutno 99% amonijum jona i svega 1% amonijum baze. Amonijak je lipofilan, dok je amonijum jon hidrofilan. Zahvaljujući lipofilnosti, amonijak ulazi u tkivo CNS-a, pasivnom difuzijom. Brzina difuzije se povećava u zavisnosti od koncentracije amonijaka u plazmi i pH krvi. Ako pH krvi raste (alkaloza) ravnoteža reakcije je pomerena u pravcu amonijaka, a samim tim i brzina ulaska amonijaka u CNS, zbog pomeranja ravnoteže reakcije u desno. U acidozi reakcija se pomera u pravcu amonijum jona.

Višak amonijaka u tkivima se prenosi na glutamat i nastaje glutamin delovanjem glutamin sintetaze. Amonijak se kroz plazmu najvećim delom transportuje u formi glutamina. Amino grupe većine L-amino kiselina se skupljaju u jetri u formi amino grupe L-glutamata.

Nakon prelaska u krv glutamin se prenosi do jetre i delovanjem glutaminaze oslobađa NH4

+ u mitohondrijama koji se uključuje u ciklus ureje. U hepatocitima glutamat se transportuje iz citozola u mitohondrije i oksidativnom dezaminacijom koju katalizuje L-glutamat dehidrogenaza (NAD/NADP) oslobađa se NH4

+ koji se uključuje u ciklus ureje. Sintetisana ureja je netoksično jedinjenje koje se eliminiše urinom.

Mutacije koje menjaju alosterno vezivanje GTP (negativni alosterni modulator) izazivaju neprekidnu aktivaciju glutamat dehidrogenaze koja dovodi do hiperinsulinsko-hiperamonemijskog sindroma sa karakterističnim povećanjem amonijaka u plazmi i hipoglikemijom.

Klini čki značaj određivanja amonijaka je u otkrivanju urođenih defekata enzima uključenih u

ciklusu ureje, kao i u otkrivanju teških oboljenja jetre. Hiperamonemija pokazuje toksične efekte na CNS. Postoje brojni urođeni i stečeni uzroci hiperamonemije.

CH2 CHCH2-OOC

NH3+

COO-

ATP

ADP

L-Glutamat

glutaminsintetaza

CH2 CHCH2C

NH3+

COO-

O

OPO

-O

O- γ−glutamil fosfat

NH4+

Pi

glutaminsintetaza

CH2 CHCH2C

NH3+

COO-O

H2NL-Glutamin

H2O

NH4+

glutaminaza(mitohondrije hepatocita)

Ureja

CH2 CHCH2-OOC

NH3+

COO-L-Glutamat


- 22 -

Urođeni defekti su posledica urođenog deficita enzima uključenih u ureja ciklus (Tabela 3). Dva najznačajnija oboljenja su ona koja su uključena u metabolizam dibaznih amino kiselina lizina i ornitina kao i poremećaji koji uključuju metabolizam organskih kiselina (propionske, metilmalonske, izovalerijanske ...).

Tabela 3.Hperamonemija kod urođenih defekata ciklusa ureje

Tip Enzimski defekt

Hiperamonemija I Karbamoil fosfat sintetaza

Hiperamonemija II Ornitin traskarbamoilaza

Citrulinemija Arginino sukcinat sintetaza

Arginino-sukcinurija Arginino sukcinat liaza

Hiperarginemija Arginaza

Stečena hiperamonemija nastaje kao posledica uznapredovale bolesti jetre ili usled oštećenja

bubrega. U teškim hroničnim oboljenjima jetre dolazi do značajnog poremećaja metabolizma amonijaka. Hepatična encefalopatija kod pacijenta sa cirozom je često udružena sa krvarenjem u GIT-u koje povećava produkciju amonijaka bakterijskim metabolizmom proteina krvi u kolonu i posledičnog povećanja amonijaka u cirkulaciji. Drugi uzroci koji doprinose razvoju encefalopatije su: povećan unos proteina hranom, konstipacija, infekcije, lekovi ili elektroliti kao i poremećaj acido-bazne ravnoteže. Kako je ciroza udružena i sa porto-sistemskim šantom smanjuje se klirens amonijaka koji dovodi do hiperamonemije. Insuficijencija bubrega je takođe jedan od uzroka hiperamonemije. Pošto kod oštećenja bubrega raste koncentracija ureje u plazmi, ona više difunduje u GIT u kome se prevodi u amonijak. Određivanje koncentracije amonijaka u plazmi na tašte je korisno u utvrđivanju hepatičnog porekla encefalopatije, ali je manje korisno kod pacijenata sa dokazanim oboljenjem jetre.

Metode za određivanje amonijaka u telesnim tečnostima su veoma osetljive na kontaminaciju (uzrok lažno pozitivnih vrednosti), a najčešće se primenjuje enzimska metoda sa glutamat-dehidrogenazom.

Test tolerancije amonijaka se koristi za utvrđivanje poremećaja u portalnom krvotoku (anastomoze). Normalna koncentracija amonijaka u plazmi je 35 µmol/L. Test se izvodi tako što se vrši merenje koncentracije amonijaka u plazmi pre i posle davanja amonijum hlorida. Ukoliko se dobije naglo povećanje koncentracije posle primene amonijum hlorida to znači da portalna krv zaobilazi jetru i samim tim izostaje detoksikacija amonijaka u jetri u ciklusu ureje.

Klini čki značaj enzima u ispitivanju funkcije jetre

Zahvaljujući tome što se aktivnost enzima specifično povećava kod određenih bolesti jetre oni su veoma korisni kako u otkrivanju bolesti jetre tako i u diferencijalnoj dijagnostici. Faktori koji omogućavaju korišćenja enzima u dijagnostici bolesti jetre su njihova: a) tkivna specifičnost, b) subcelularna lokalizacija, c) veza koja postoji između aktivnosti enzima u jetri i plazmi, d) način oslobađanja i e) klirens iz plazme.

Tkivna specifičnost enzima

Enzimi koji se najčešće koriste u dijagnostici bolesti jetre su: aspartat aminotransferaza (AST;

EC 2.6.1.1), alanin aminotransferaza (ALT; EC 2.6.1.2), alkalna fosfataza (ALP; EC 3.1.3.1), i γ-glutamil transferaza (GGT; EC 2.3.2.2), a povremeno se koristi i laktat dehidrogenaza (LDH, EC 1.1.1.27). AST i ALT se uobičajeno označavaju kao transaminaze. ALT i GGT se nalaze i u nekoliko


- 23 -

drugih tkiva, ali njihova aktivnost u plazmi odražava pre svega oštećenjenje jetre. AST je lokalizovan u jetri, mišićima (srčanom i skeletnim) i u određenoj količini i u eritrocitima. LDH je široko distribuiran u različitim tkivima tako da je relativno nespecifičan. ALP se nalazi u raznim tkivima, ali njegova aktivnost u plazmi kod zdrave osobe potiče iz jetre i kostiju. Prema tkivnoj distribuciji, ALT i GGT su najspecifičniji markeri oštećenja jetre.

Subcelularna distribucija

Enzimi su generalno distribuirani u različitim delovima ćelije. AST, ALT i LDH su citozolni enzimi. Kao takvi se u slučaju oštećenja ćelije relativno brzo oslobađaju u plazmu. U slučaju AST-a i ALT-a postoje dva izoenzima mitohondrijalni i citosolni u hepatocitima kao i u drugim ćelijama koje ih sadrže. Mitohondrijalni izoenzim ALT-a je u nižoj koncentraciji i poluživot mu je veoma kratak, tako da nema dijagnostički značaj. Mitohondrijalni izoenzim AST je značajna frakcija u odnosu na celokupnu aktivnost u hepatocitima. Nasuprot njima ALP i GGT su membranski enzimi i oba enzima su lokalizovana u kanalikularnim membranama hepatocita.

Povezanost enzimske aktivnosti između jetre i plazme

Aktivnost enzima u plazmi odražava aktivnost enzima u citoplazmi hepatocita, što značajno doprinosi osetljivosti ovih enzima. Aktivnost AST-a u hepatocitima je oko dva puta viša od ALT-a iako im je aktivnost u plazmi slična. Nasuprot tome, aktivnost LDH je u hepatocitima značajno niža nego u plazmi u odnosu na transaminaze. Međutim aktivnost LDH u plazmi je značajno viša u odnosu na transaminaze zbog ekstrahepatičkih izvora LDH. Ovo znači da će povećanje LDH u oštećenju jetre biti niže u odnosu na povećanje transaminaza. U oboljenjima jetre nije uvek povišena aktivnost enzima u tkivima, npr. u cirozi ili malnutriciji javlja se značajnije sniženje citoplazmatskog ALT-a nego citoplazmatskog AST-a.

Način oslobađanja enzima iz hepatocita

Nekoliko mehanizama je uključeno u oslobađanje enzima iz hepatocita. Oštećenje ćelije je najjednostavniji mehanizam kojim se citosolni enzimi oslobađaju iz ćelije, ali je minimalno oslobađanje enzima iz drugih delova ćelije. Tako kod nekro-inflamatornih bolesti oslobađaju se citozolni AST i ALT i u manjoj meri LDH, ali ne i mitohondrijalni izoenzim AST, kao ni ALP ili GGT. Alkohol izgleda da indukuje ekspresiju mitohondrijalnog AST-a na površinu hepatocita, što nije neobično, jer je alkoholni hepatitis povezan sa povećanjem ovog izoenzima u plazmi.

Mehanizam oslobađanja enzima vezanih za membranu kao što su GGT i ALP u cirkulaciju je manje poznat. Izgleda da se povećava sinteza GGT-a i ALP-a u oboleloj jetri. Međutim nije poznata veza između povećane sinteze ovih enzima i povećanja aktivnosti u plazmi. Kod pacijenata sa holestazom su otkriveni fragmenti membrane hepatocita koji su bogati u aktivnosti GGT-a i ALT-a i koja je detektovana u plazmi i smatra se da fragmentacija membrane izazvana žučnim kiselinama koje kao deterdženti solubilizuju membranu i omogućavaju oslobađanje enzima iz nje.

Brzina klirensa iz plazme

Klirens jetrinih enzima iz plazme se odvija različitom brzinom. Poluživot ALT-a je 47h, citozolnog AST-a 17h. Iako se više AST-a oslobađa iz jetre, duži poluživot ALT-a omogućava da se u oboljenjima jetre detektuje viša vrednost AST-a. Poluživot alkalne fosfataze je oko 7 dana, GGT-e je 4


- 24 -

dana. Mehanizam uklanjanja enzima iz cirkulacije nije u potpunosti poznat, ali se pretpostavlja da je receptor-zavisna endocitoza jetrenih makrofaga.

Klini čki značaj najvažnijih enzima u bolestima jetre

Transaminaze (AST i ALT) su najčešće korišćeni enzimski markeri hepatocelularne nekroze, ali njihove vrednosti ne koreliraju sa ishodom bolesti. Pad aktivnosti ovih enzima može da ukazuje i na oporavak od bolesti i lošu prognozu bolesti.

Klini čki značaj povišenih transaminaza različitog stepena u odnosu na referentne vrednosti: • >15 puta - kod akutne bolesti jetre (akutni virusni hepatits, lekovi/toksini, ishemijski hepatitis,

autoimuni hepatitis, Wilson-ova bolest);

• 5-15 puta - ima mali klinički značaj;

• <5 puta - kod hronične bolesti jetre: o ALT dominantano povišen: hronični hepatitis B i C, akutni hepatitis (A-E, EBV, CMV),

steatohepatitis, hemohromatoza, lekovi/toksini, autoimuni hepatitis, deficijencija alfa-1-antitripsina, Wilson-ova bolest,

o AST dominantno povišen: alkoholna bolest jetre, ciroza, lekovi, makro-AST, ne-hepatično (hemoliza, miopatija, bolesti tiroideje, vežbanje);

• Odnos: AST/ALT o < 1 kod većine bolesti jetre, o >2 kod: ekstrahepatičnih bolesti, alkoholnog hepatitisa, ishemije i delovanja toksina,

akutne faze Wilson-ove bolesti, ciroze, o >4 kod fulminantnog oblika Wilson-ove bolesti.

Klini čni značaj sniženih vrednosti transaminaza:

• Naglo sniženje: ishemija, lekovi kratkog poluživota, akutna opstrukcija bilijarnog trakta, fulminantni hepatitis

• Sporo sniženje: akutni virusni hepatitis, lekovi sa dugim poluživotom, akutni ishemijski hepatitis, metaboličke bolesti. Alkalna fosfataza (ALP) je prisutna u gotovo svim tkivima (jetra, kosti, creva, placenta, bubreg).

Fiziološki povišene vrednosti ALP su kod: osoba starijih od 60 godina, dece i adolescenta, trudnica, O krvne grupe, posle obroka (masan obrok). Uzroci patološki povišenih vrednosti ALP mogu biti: intrahepatično (virusi, alkohol, lekovi, trudnoća, benigna holestaza, PBC, PSC) i ekstrahepatično: (kamen u žuči, karcinom pankreasa).

Pošto ALP u plazmi može biti hepatičnog ili ekstrahepatičnog porekla ne može se koristi izolovano, već je potrebno da se urade drugi biomarkeri funkcije jetre. Povišena vrednost ALP nije u korelaciji sa stepenom oštećenja. Veoma visoke vrednosti ALP > 1000 U/L javljaju se kod: maligne bilijarne opstrukcije i sepse. Snižene vrednosti ALP se javljaju kod Wilsonove bolesti, teške insuficijencije jetre.

γ-glutamil transferaza (GGT) se povećava kod hepatobilijarnih bolesti, posebno kod holestaze Takođe alkohol, kao i neki lekovi (antikonvulzivi, varfarin, oralni kontraceptivi) indukuju hepatične mikrozomalne (citohrom P-450) enzime i dovode do značajnog povećanja GGT.

5ʼ-nukleotidaza je osetljivi marker holestaze kao i alkalna fosfataza, ali je mnogo specifičniji od nje. Ne koreliraju uvek vrednosti alkalne fosfataze i 5ʼ-nukleotidaze.


- 25 -

Algoritam dijagnostike bolesti jetre kod povišenih transaminaza: Algoritam dijagnostike bolesti jetre kod povišene alkalne fosfataze:

Ne-biohemijsko ispitivanje hepatobilijarnih bolesti

Postoje značajne vizuelne tehnike koje se koriste u dijagnostici bolesti jetre. Ultrazvukom se otkrivaju žučni kamenci, dilatacija bilijarnog sistema kao i masna infiltracija jetre. Holangiografijom se ispituje bilijarni sistem (uz pomoć kontrasta). Arteriografija pokazuje patološku cirkulaciju kod hepatičnih tumora. Kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca mogu otkriti lezije u jetri. „Zlatni standard” u dijagnostici bolesti jetre, posebno hronične bolesti jetre i kancera je histologija tkiva uzetog biopsijom.

Moguće: oboljenje kostiju

POVIŠENA ALKALNA FOSFATAZA

Potvrda: 5′ nukleotidaza ili GGT

Opstruktivna bolest jetre

Nije povišeno Povišeno

Ultrazvuk ili CT ili oba

Kamen, lezije Bilijarna ciroza

Antimitohondrijalna antitela

Dilatirani žučni kanali Nedilatirani žučni kanali

Perkutana holangiografija za dijagnostikuskleroznog holangitisa ili kamena

Nejasna dijagnoza

Primarna bilijarna ciroza

⊗⊗⊗⊗ ⊕⊕⊕⊕

Moguće: oboljenje kostiju

POVIŠENA ALKALNA FOSFATAZA

Potvrda: 5′ nukleotidaza ili GGT

Opstruktivna bolest jetre

Nije povišeno Povišeno

Ultrazvuk ili CT ili oba

Kamen, lezije Bilijarna ciroza

Antimitohondrijalna antitela

Dilatirani žučni kanali Nedilatirani žučni kanali

Perkutana holangiografija za dijagnostikuskleroznog holangitisa ili kamena

Nejasna dijagnoza

Primarna bilijarna ciroza

⊗⊗⊗⊗ ⊕⊕⊕⊕

PATOLOŠKE VREDNOSTI TRANSAMINAZA

AST > 3xALT < 2x

AST < 3xALT > 2x

Holestatskebolesti

Hepatocelularnaoboljenja

Akutni hepatitis

Hronični hepatitis

Akutna holestaza

Hronična holestaza

Ultrazvuk ili subkutana holangiografija

Albumin Albuminnormalan snižen

Intrahepatičnaholestaza

Ekstrahepatičnaholestaza


PATOLOŠKE VREDNOSTI TRANSAMINAZA

AST > 3xALT < 2x

AST < 3xALT > 2x

Holestatskebolesti

Hepatocelularnaoboljenja

Akutni hepatitis

Hronični hepatitis

Akutna holestaza

Hronična holestaza

Ultrazvuk ili subkutana holangiografija


Intrahepatičnaholestaza

Ekstrahepatičnaholestaza



- 26 -

KLINI ČKE MANIFESTACIJE BOLESTI JETRE

Žutica (ikterus) – karakteriše se žutom prebojenošću mukoznih membrana. Najspecifičniji je znak oboljenja jetre, ali ne mora da bude kod svih oboljenja jetre kao npr. hronična bolest jetre ili prekomerna produkcija bilirubina. Kada je klirens bilirubina u intestinumu smanjen (akutni hepatitis i opstrukcija žučnih puteva) pojavljuje se aholična stolica (bela).

Portalna hipertenzija – portalna cirkulacija objedinjuje venski sistem GIT-a, što znači slezine, pankreasa, žučne kese i jetre. Portalna hipertenzija može nastati u bilo kom delu portalnog krvotoka. Portalna hipertenzija može biti: presinusoidalna (portalna tromboza), sinusoidalna (ciroza, akutni i hronični hepatitis, masna jetra), postsinusoidalna (okluzija hepatične vene i kongestivna bolest srca).

Kada poraste pritisak u portalnoj veni, ovaj venski sistem dilatira i formiraju se kolaterale kojima se ostvaruje veza sa sistemskom cirkulacijom (porto-sistemski šant). U početku su klinički znaci slabi, ali kako portalna hipertenzija napreduje ona kompromituje mnoge metaboličke funkcije jetre. Varikoziteti jednjaka skloni krvarenju su česti u cirozi i nastaju usled povišenog pritiska u sistemu vene porte i razvoja portosistemskih venskih kolaterala. Krvarenje iz varikoziteta jednjaka je urgentno kliničko stanje praćeno visokom stopom smrtnosti. Ascitesi su takođe česta posledica portalne hipertenzije.

Hepatična encefalopatija je metaboličko oboljenje sa različitim oblicima neuropsihijatrijskih disfunkcija. Može se javiti kod akutnog oštećenja jetre koje je uzrokovano virusima ili lekovima, kao i kod ciroze.

Hepatorenalni sindrom je sekundarno smanjenje funkcije bubrega izazvano oboljenjem jetre. Najčešći uzrok je portalna hipertenzija u hroničnoj bolesti jetre.

Poremećen metabolizam lekova se javlja kod pacijenata sa oboljenjem jetre ovaj metabolizam je usporen i interval između doza lekova koji se metabolizuju u jetri treba produžiti.

Poremećaji metabolizma kod pacijenata sa hroničnom bolešću jetre dovodi do poremećaja unošenja i distribucije nutrijenata. Kod ciroze udružene sa sekundarnim hiperaldosteronizmom javlja se poremećaj metabolizma glukoze koji je uzrokovan rezistencijom na insulin i hipokalemijom. Kod bolesti jetre se često javlja hipoalbuminemija (portalna hipertenzija). Kod hronične holestaze smanjeno je isporučivanje žučnih kiselina u duodenum, što vodi malapsorpciji kako lipida tako i liposolubilnih vitamina (deficit vitamina A,D,E,K). Posledice deficita određenih vitamina su: deficit vitamina A-noćno slepilo, vitamina D-ostopenija i osteomalacija (osteopenične kosti su karakteristične kod hronične holestatske bolesti kakva je primarna bilijarna ciroza), vitamina K-hipoprotreombinemija (podlivi i krvarenje).

Oboljenja hemostaze - jetra sintetiše najveći broj faktora koagulacije i žučne soli koje su esencijalne za apsorpciju vitamina K. Jetra takođe uklanja aktivirane faktore koagulacije iz cirkulacije. Tako da su oboljenja jetre povezana i sa hemoragijskim bolestima kao i sa hiperkoagulopatijama. Pacijenti sa teškim hepatocelularnim oboljenjima imaju smanjenu sintezu faktora koagulacije, a posebno faktora VII. Pacijenti sa holestatskim oboljenjima imaju smanjenu sekreciju žučnih kiselina koje su neophodne za apsorpciju vitamina K, što sprečava aktivaciju faktora II, VII, IX i X. Kod ovih pacijenata, za razliku od pacijenata sa hepatocelularnim oboljenjima, PT se koriguje davanjem vitamina K. Poremećaji fibrinogena se takođe javljaju kod pacijenata sa obolelom jetrom, npr. disfibrinogenemija se javlja i kod akutne i kod hronične bolesti jetre i dovodi do produženja parcijalnog tromboplastinskog vremena. Diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK) se javlja u akutnoj hepatičnoj nekrozi, pre svega kao posledica oslobađanja tromboplastina i poremećenog klirensa inhibitora kao što su antitrombin i protein C. Trombocitopenija može doprineti neefikasnoj intravaskularnoj koagulaciji.


- 27 -

Kod pacijenata sa hroničnim oboljenjem jetre može se javiti hiperkoagulabilnost, usled deficita inhibitora koagulacije, kao npr. antitrombina, proteina C i proteina S. Kod pacijenata sa autoimunim hepatitisom se mogu naći antikardiolipinska antitela kao i antitela na trombocite.

BOLESTI JETRE

Bolesti jetre klasifikovane prema etiologiji su:

• Bolest jetre izazvane toksinima (lekovi, industrijski toksini, toksini iz okruženja, alkohol)

• Bolesti jetre izazvane infektivnim agensima i parazitima (virusi, bakterije, paraziti)

• Imunološke bolesti jetre (autoimune bolesti jetre)

• Tumori jetre (primarni maligni tumori, metastatski maligni tumori, benigni tumori, lezije slične tumorima)

• Nasledne bolesti jetre (Wilsonova bolest, hemohromatoza, urođene greške metabolizma, deficijencija alfa-1-antitripsina).

Mehanizmi i oblici oštećenja jetre

Ćelijska smrt može biti izazvana nekrozom i apoptozom. Ciljne ćelije određuju tip oštećenja, pa tako oštećenje hepatocita vodi hepatocelularnim oboljenjima, a oštećenje bilijarnih ćelija vodi holestazi. Nekroza ćelija izazvana spoljašnjim faktorima karakteriše se bubrenjem ćelije i gubitkom celovitosti membrane. Toksična oštećenja hepatocita izazivaju: ugljen tetrahlorid, aspirin, acetaminofen i dr. Apoptoza je programirana smrt ćelije, karakteriše je sakupljanje ćelije, kondenzacijom hromatina kao i fragmentacijom. U zavisnosti od uzroka, ćelijska smrt dovodi do izlivanja citoplazmatskih enzima. Laboratorijski testovi pomažu u razlikovanju: a) tipa oštećenja (hepatocelularno ili holestaza), b) hroničnosti oštećenja (akutno ili hronično), c) težine oštećenja (umereno ili teško). Generalno, transaminaze i ALP se koriste za razlikovanje tipa oštećenja, albumin u plazmi za utvrđivanje hroničnosti, a PT ili koncentracija faktora V za utvrđivanje težine oboljenja jetre. Danas je jedini način utvrđivanja fibroze, analiza bioptičkog uzorka jetre. Na Slici 8. su prikazane faze u razvoju bolesti

jetre. Oštećenja ćelije mogu

da indukuju pojavu fibroze ili odgovor na lečenje, a trajanje oštećenja i genetski faktori određuju da li će se završiti cirozom ili hepatocelularnim karcinomom.

Akutno oštećenje jetre može biti: veoma akutno (encefalopatija se razvija u veoma kratkom vremenskom periodu od sedam dana od pojave žutice), akutno (od 8-28 dana), sub-akutno (žutica prethodi encefalopatiji 4-12 nedelja).

Slika 8. Bolesti jetre

Akutno oštećenje jetre

Hronično oštećenje jetre

Oporavak Neuspešan oporavak

Fulminantni hepatitis

Smrtni ishodTransplantacija

Fibroza

Ciroza

Smrtni ishod

Hepatocelularni karcinom

Portalna hipertenzija (variksi, ascites, encefalopatija

Akutno oštećenje jetre

Hronično oštećenje jetre

Oporavak Neuspešan oporavak

Fulminantni hepatitis

Smrtni ishodTransplantacija

Fibroza

Ciroza

Smrtni ishod

Hepatocelularni karcinom

Portalna hipertenzija (variksi, ascites, encefalopatija


- 28 -

Akutno oštećenje jetre obuhvata kliničke sindrome ozbiljne poremećene funkcije jetre i encefalopatije koje se razvija u periodu do 6 meseci, od prvih kliničkih znakova. Ukoliko poremećaj funkcije jetre traje duže od 6 meseci, akutno oštećenje jetre može progredirati u teški oblik, fulminantni hepatistis.

Zbog značajnog funkcionalnog kapaciteta jetre, metabolički i klini čki poremećaju nisu uvek vidljivi na samom početku bolesti (subklinička faza bolesti), već se javljaju kada je bolest uznapredovala i ova faza se često označava kao „kompezovana” ciroza.

Hepatične lezije koje se javljaju kod akutnog oštećenja jetre su obično reverzibilne jer jetra ima veliki kapacitet regeneracije, ali metabolički poremećaji traju duže i udruženi su sa renalnim oštećenjima što sve doprinosi lošoj prognozi. Metaboličke odlike akutnog oštećenja jetre su: hiponatremija, hipokalcemija i hipoglikemija. Često je homeostaza vodonikovog jona narušena. Može se razviti laktatna acidoza, usled nemogućnosti korišćenja laktata u procesu hepatične glukoneogeneze. Ova laktatna acidoza može biti maskirana respiratornom alkalozom koju izaziva toksična stimulacija centra za disanje.

Uprkos činjenici da je kod akutnog oštećenja jetre često oštećenje bubrega, koncentracija ureje je često snižena, zbog smanjene hepatične sinteze. Kreatinin je bolji marker renalne insuficijencije, ali je kod akutnog oštećenja jetre izražena interferencija bilirubina u metodama za određivanje kreatinina. PT je obično značajno produženo zbog značajnog sniženja sinteze faktora koagulacije.

Dve najvažnije akutne bolesti jetre su: akutni hepatitis i holestaza. Hronična oštećenja jetre su hronični hepatitis, a komplikacije koje su posledica dugotrajnog heaptitisa su ciroza i hepatocelularni karcinom.

U Tabeli 4. su prikazane promene osnovnih biohemijskih markera koji se koriste u dijagnostici različitih oboljenja jetre.

Tabela 4. Rutinski biohemijski markeri različitih bolesti jetre

Biohemijski marker Akutni hepatitis

Hroni čni hepatitis Ciroza Holestaza Maligne

bolesti Bilirbin N ili ↑↑ N ili ↑ N ili ↑ ↑ ili ↑↑↑ N Transaminaze ↑↑↑ ↑ N ili ↑ N ili ↑ N ili ↑ Alkalna fosfataza N ili ↑ N N ili ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ Albumin N N ili ↓ N ili ↓ N N ili ↓ γ-globulini N ↑ ↑ N N Protrombinsko vreme N ili ↑a N ili ↑ N ili ↑a N ili ↑b N

N-normalna vrednost; ↑-umereno povećana vrednost; ↑↑-povišena vrednost; ↑↑↑-veoma povišena vrednost; ↓-snižena vrednost; ane koriguje se parenteralnim davanjem vitamina K; bkoriguje se parenteralnim davanjem vitamina K.

Hepatitis

Hepatitis je inflamacija jetre koju karakteriše prisustvo inflamatorne i nekrotične promene hepatocita ili bilijarnih ćelija koje dovode do smanjene funkcije jetre. Uzroci hepatitisa mogu biti: urođeni (Wilsonova bolest, hemohromatoza), lekovi (paracetamol, alkohol), infekcije (virusi) i autoimuni. Oblici hepatitisa su: akutni, hronični, fulminantni, ciroza i „holestatski hepatitis” (sličan akutnom hepatitisu, rezultati testova karakteristični za opstrukciju).

Akutni hepatitis Akutni hepatitis je najčešće izazvan virusnom infekcijom (hepatotropni virusi) ili toksinima

(alkohol, paracetamol, ugljen-tetrahlorid i toksini gljiva).


- 29 -

Akutna upala hepatocita nastaje: a) direktnim delovanjem citopatogena (lekovi-acetaminofen, valproinska kiselina, izoniazidi ili toksini), b) indirektnim delovanjem – imunološki posredovan poremećaj (virusi-antigeni ili antigeni iz virusom izmenjenih hepatocita). Uobičajeni simptomi akutnog hepatitisa su sledeći: osoba se ne oseća dobro, žutica, bol u gornjem desnom kvadrantu, a u slučaju teškog oblika akutnog hepatitisa se javljaju konfuzija i koagulopatija. Postoje veoma velike razlike u težini i trajanju akutnog hepatitisa, a promene standardnih testova funkcije jetre otkrivaju najčešća patološka stanja vezana za jetru, bez obzira šta je izazvalo to stanje.

Kod pacijenata sa akutnim hepatitisom može biti prisutna žutica, ali često nije prisutna u tzv. pre-ikteričnoj fazi koju karakterišu nespecifični simptomi kao što su anoreksia i slabost. U Tabeli 5. su prikazane promene standardnih biohemijskih testova funkcije jetre u pre-ikteričnoj i ikteričnoj fazi akutnog hepatitisa. Kod težeg oblika akutnog hepatitisa javljaju se produženo PT i snižen albumin. Diferencijalna dijagnoza se postavlja samo serološkim testovima.

Tabela 5. Biohemijske promene u akutnom hepatitisu

Parametar Pre-ikteri čna faza Ikteri čna faza Bilirubin u plazmi normalan ili povišen povišen

Bilirubin u urinu povišen povišen

Urobilinogen u urinu povišen nije prisutan

Transaminaze veoma povišene povišene

Alkalna fosfataza normalna normalna ili povišena

Hroni čni hepatitis se definiše kao hepatična inflamacija koja traje duže od šest meseci. Odlikuje ga slabiji stepen inflamacije jetre, obično bez simptoma ili se pojavljuje umor. Može progredirati u cirozu. Prema etiologiji razlikuju se sledeći tipovi hroničnog hepatitisa: hronični virusni hepatitis (HBV, HCV), autoimuni hepatistis, hepatitis izazvan lekovima, hepatitis u naslednim bolestima (hemohromatoza, Wilsonova bolest, deficijencija alfa-1-antitripsina), primarna bilijarna ciroza (PBC), primarni sklerozirajući holangitis (PSC) i nealkoholni steatohepatitis.

Laboratorijski nalazi karakteristični za hronični hepatitis su: porast transaminaza (2-5x), porast ALP (<2x) i porast gama globulina (difuzna elektroforetska frakcija).

Virusni hepatitis

Identifikovano je sedam virusa koji oštećuju jetru: hepatitis A virus (HAV), hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis D virus (HDV), hepatitis E virus (HEV), hepatitis G virus (HGV) i TT virus (TTV). Drugi virusi koji mogu izazvati hepatitis su: citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV) i Herpes simplex virus (HSV). Osobine virusa koji izazivaju virusni hepatitis su prikazani u Tabeli 6.

Serološkim dokazivanjem antigena virusa ili odgovarajućih antitela postavlja se dijagnoza određenog virusnog hepatitisa. Za dokazivanje antigena ili kvantitativno određivanje odgovarajućih antitela koriste se imunohemijske metode ili metode molekularne biologije. U cilju ispitivanja težine bolesti koristi se i patohistološki nalaz hepatičnog tkiva uzetog biopsijom. Karakteristični nalaz biopsije kod virusnog hepatitisa je difuzna nekroza hepatocita sa infiltracijom poli- i mononuklearnih ćelija.

Akutni virusni hepatitis se prenosi enteralno. Većina slučajeva akutnog virusnog hepatitisa se završi oporavkom, a vrednosti transaminaza se vrate u referentni opseg za 10-12 nedelja. U nekim slučajevima HBV- i HCV- hepatitisa transaminaze ostaju povišene. Teži oblici virusnog hepatitisa oštećuju jetru.


- 30 -

Tabela 6. Osobine virusa hepatitisa

HAV HBV HCV HDV HEV HGV

Prevalenca 49% 34% 15% 2%

Genetski materijal RNA DNA RNA parcijalan RNA RNA

Inkubacija (dani) 15-45 40-120 15-50 25-75 20-80 Nepoznato

Primarni put prenošenja

Fekalno-oralno

Parenteralno Parenteralno Parenteralno Fekalno-oralno

Parenteralno

Nosilac ne da da da da da

Hroni čnost ne odrasli: 5%

po rođenju:50% 80% 2-70% ne ne

Karcinom jetre ne da da ne ne ne

Hepatitis A

Hepatitis A se javlja kao asimptomatska (neikterična) bolest kod dece (mlađi od 6 godina) i kao simptomatska (ikterična) bolest kod odraslih. Virus ne izaziva oštećenje hepatocita, već pokretanjem ćelijskog i humoralnog imunog odgovora na infekciju dolazi do oštećenja jetre. Dijagnostika hepatitisa A:

• pre pojave kliničke slike (1-2 nedelje) u fecesu se dokazuje antigen HAV

• akutna infekcija se dokazuje serološki-prisustvom Anti HAV-IgM

• hronična infekcija: Anti HAV-IgM i Anti HAV-IgG, a virusa u fecesu više nema. Hepatitis B Morfološke strukture HBV antigena su: površinski antigen-HBsAg (surface), antigen iz unutrašnjosti virusa - HBcAg (core) i antigen iz unutrašnjosti virusa značajan za sintezu viralne DNA polimeraze-HBeAg (early). Klinični značaj testova za HBV su prikazani u Tabeli 7. Klini čke manifestacije HBV infekcije mogu biti:

• subklinicka infekcija – infekcija je potvrđena serološki i biohemijski, ali nema simptoma

• klinički manifestna bolest – prisutni simptomi hepatitisa

• akutni fulminantni hepatitis – masivna nekroza

• akutna samolimitirajuća bolest – potpuni oporavak

• neaktivni hronični nosilac virusa – obično bolest nije progresivna

• hronični aktivni heaptistis – progresivno oštećenje, sa ili bez simptoma

• ciroza – dugogodišnja upala jetre prelazi u fibrozu koja ako se proširi prelazi u cirozu

• hepatocelularni karcinom – često posledica ciroze. Tok akutnog hepatitisa B

• Faza inkubacije (2-20 nedelja) o u serumu prisutan virus : HBsAg, HBeAg, HBV DNA; antitela nisu prisutna o ALT i bilirubin u referentnim granicama

• Preikterična faza - nespecifični simptomi (3-10 dana) o pojava antitela u serumu; porast transaminaza

• Ikterična faza (samo kod trećine obolelih i to uglavnom kod odraslih) o povišen bilirubin u serumu, urin tamne boje, stolica svetle boje o ALT i do10 puta iznad gornje granice referentnih vrednosti o pad virulentnosti zbog aktivacije imunog odgovora: pad HBV DNA i HBeAg


- 31 -

• Faza oporavka ili rekonvalescencije o pad bilirubina i ALT-a o klirens virusa je visok - HBsAg se ne detektuje; Anti-HBs dostižu maksimum

(imunitet).

Tok hroni čnog hepatitisa B Hronični hepatitis B nastaje kada infekcija traje duže od 6 meseci i krv hroničnih nosilaca je

doživotno infektivna. Novorođenčad i mala deca pokazuju blaži oblik bolesti, ali je tok bolesti dugotrajniji. Kod odraslih prelaz u hronični oblik je kod 2-7% pacijenata. U zavisnosti od uzrasta - hronični hepatitis B može rezultirati cirozom ili hepatocelularnog karcinoma (neophodno redovno praćenje alfafetoproteina). Koinfekcija hroničnog oblika HBV sa HCV dovodi do brže progresije u hronični agresivni hepatitis. Alkoholizam kao vodeći uzrok ciroze jetre, zajedno sa koinfekcijom HBV i HCV, deluje sinergistički u nastanku HCC. Serološki nalazi u hroničnom hepatitisu B su:

• pozitivni HBsAg i Anti-HBc IgG, a negativna Anti-HBc IgM

• HBeAg - prisutan u hroničnoj formi (infektivnost), a posle 10 i više godina ne detektuje se (pad replikacije).

Tabela 7. Klinički značaj testova za HBV

Naziv testa Opis Klini čki značaj

HBsAg (Hepatitis B surface antigen)

Protein prisutan na površini virusa, nije infektivan; prisutan u krvi kod akutne i hronične HBV infekcije

Screening marker prisustva virusa (infekcije); rani marker infekcije pre pojave simptoma; ako nije prisutan u krvi znak je oporavka; ako je prisutan i posle 6 meseci znak je hroničnog toka bolesti

Anti-HBs (Hepatitis B surface antibody)

Antitela na HbsAg; nivo u krvi raste u fazi oporavka

Za otkrivanje prethodne izloženosti HBV, za procenu uspešnosti vakcinacije i marker oporavka i/ili imunosti na HBV infekciju

Anti-HBc, IgM

(Anti-hepatitis B

core, IgM)

IgM antitela na HBcAg iz

unutrašnjosti virusa (prisutan

samo u inficiranoj ćeliji, ali se ne

detektuje u krvi)

Prva antitela koja se pojavljuju u krvi kao odgovor na

HBV infekciju; indikator akutne infekcije

Anti-HBc, Total

(Anti-hepatitis B

core, Total)

IgM i IgG antitela na HBcAg

Za otkrivanje akutne i hronične HBV infekcije;

proizvode se kao odgovor na HBV infekciju i obično

se zadržavaju u toku celog života

HBeAg

(Hepatitis Be

antigen)

Oslobađa se u krv u fazi aktivne

replikacije virusa i u korelaciji je

sa stepenom replikacije; marker

visoke infektivnosti pacijenta

Za razliku od površinskog antigena, HBeAg je

prisutan u krvi samo kada se HBV virus aktivno

replikuje; HBeAg se često koristi kao marker širenja

virusa (marker infektivnosti jedne osobe); koristi se i

kao marker efikasnosti terapije

Anti-HBe

(Anti-hepatitis Be

antibody)

Antitela koja se produkuju kao

odgovor na HBeAg

Kod oporavka od akutnog HBV prisutna antitela anti-

HBe zajedno sa anti-HBc i anti-HBs antitelima; kod

hroničnog toka hepatitisa B, anti-HBe antitela za

praćenje infekcije i terapije

HBV DNA

(Hepatitis B

DNA)

Detektuje se virusni genetski materijal; znak aktivne replikacije virusa, pouzdaniji marker od HBeAg

Otkriva se aktivna HBV infekcija; koristi se za

praćenje antivirusne terapije hroničnog HBV


- 32 -

Hepatitis C Hepatitis C se u najvećem broju javlja kao hronični oblik, a oko četvrtina slučajeva progredira u

cirozu. Dijagnostika hepatitisa C: antitela (anti HCV) - koriste se za dijagnozu, ali je potrebno bar 4 nedelje od infekcije do pojave antitela, HCV RNK – značaj u dijagnostici akutne infekcije ili praćenje antivirusne terapije (PCR metoda) i HCV-Ag (EIA metoda) se koristi u iste svrhe kao i HCV-RNK, ali jednostavnijom metodom.

Hepatitis E Akutna forma hepatitisa E ne prelazi u hroničnu. Veoma rizična infekcija za trudnice.

Dijagnostika hepatitisa E serološkim testovima anti-HEV ili HEV-Ag u fecesu.

Hepatitis D (ili delta) HDV je jedinstveni primer satelitskog virusa - pojavljuje se samo u koinfekciji sa HBV-om

(korist HBV za sopstvenu replikaciju), ali je za razliku od HBV-a, direktno toksičan za hepatocite. Koinfekcija pogoršava prognozu HBV. Dijagnostika hepatitisa D: serološki HDV-Ag, anti-HDV ili HDV RNK (PCR metoda).

Hepatitis G Pojavljuje se samostalno ili sa HBV ili HCV. Dijagnostika hepatitisa G: HGV-RNK (PCR metoda).

Autoimune bolesti jetre

Autoimuni hepatitis (AIH)

Autoimuni hepatitis je inflamatorna bolest jetre koja veoma brzo prelazi u hronični hepatitis. Češće se javlja kod žena. U plazmi osoba sa AIH su prisutna hepatična i ekstrahepatična autoantitela.

Dijagnostika AIH:

• isključivanje drugih bolesti jetre

• porast transaminaza uz minimalno povećanje alkaline fosfataze

• porast imunoglobulina

• pozitivna: antinuklearna antitela (ANA), antiglatko-mišićna antitela (ASMA), antitela na jetreno-bubrežni mikrozomalni antigen tip 1 (LKM1).

• negativna antimitohondrijalna antitela

• pozitivan histološki nalaz (hepatitis sa periportalnom infiltracijom, fibroza) Testovi za detekciju autoimunih markera se obično izvode imunofluorescentnom metodom na

ćelijama ili tkivima uzetim biopsijom.

Primarna bilijarna ciroza (PBC)

Primarna bilijarna ciroza je progresivna autoimuna bolest koju karakterišu destrukcija intrahepatičnih žučnih kanala. Češće se javlja kod žena srednje dobi. Dijagnostika PBC:

• pozitivna antimitohondrijalna antitela (AMHA)

• pozitivan histološki nalaz (holangitis, proliferacija žučnih kanala, fibroza)

Primarni sklerozirajući holangitis (PSC)

Primarni sklerozirajući holangitis je i holestatska i autoimuna bolest jetre. Karakteriše je inflamacija i progresivna fibroza bilijarnog sistema koje progrediraju do ciroze i teškog oštećenja jetre.


- 33 -

Češća je kod mlađih muškaraca i oko 2/3 pacijenata ima udruženo inflamatornu bolest creva (obično ulzerozni kolitis). Dijagnostika PBC:

• antineutrofilna citoplazmatska antitela (perinuklearna antitela na antigene u citoplazmi neutrofila, pANCA)

• pozitivan histološki nalaz (holestaza, difuzna inflamacija i fibroza bilijarnog stabla)

Nasledne bolesti jetre

Hemohromatoza

Nasledna hemohromatoza je autozomno-recesivna bolest koja dovodi do poremećaja metabolizma gvožđa. Uzrok je mutacija HFE gena (kodira transmembranski protein na endotelnoj strani epitelnih ćelija creva i vezuje kompleks transferin-transferinski receptor). Posledica ove mutacije je prekomerna apsorpcija gvožđa i deponovanje gvožđa u tkivima mnogih organa uključujući i jetru. Klini čke manifestacije bolesti su: ciroza, diabetes mellitus i bronzana prebojenost kože (pigmentacija kože izazvana melaninom) Dijagnostika hemohromatoze:

• povišeno serumsko gvožđe na tašte

• saturacija transferina >45% (normalno: 25%)

• povišen feritin u plazmi

• identifikacija mutacije HFE gena (PCR)

Wilson-ova bolest

Autozomno-recesivna bolest metabolizma bakra. Uzrok ove bolesti je mutacija gena koji kodira transportni protein bakar/ATP-azu koji omogućava transport bakra kroz ćelijske membrane, posebno kroz membranu hepatocita. Kao posledica ove mutacije smanjena je bilijarna ekskrecija bakra, kao i onemogućena ugradnja bakra u ceruloplazmin. Dolazi do akumulacije bakra u jetri, bazalnim ganglijama mozga i u rožnjači oka. Bolest se pojavljuje u dve forme: hepatična forma je karakteristična za dečiji uzrast (fulminantni hepatitis, hronični hepatitis) i neuropsihijatrijska forma bolesti (adultna populacija).

Dijagnostika Wilson-ove bolesti:

• Kayser-Fleischer ovi prstenovi (deponovanje bakra u rožnjači) je klasičan klinički znak kod odraslih i kod neuropsihijatrijske forme, a kod hepatične forme - retko

• snižen ceruloplazmin i ukupni bakar u serumu, povećana ekskrecija bakra urinom (bakar u 24h urinu), posebno kada se daje terapija D-penicilaminom (helator bakra)

o nespecifičnost ceruloplazmina kao markera u Wilson-ovoj bolesti zbog toga što je pozitivni reaktant akutne faze – mogu se javiti lažno normalne vrednosti u akutnoj reakciji ili kod povišenog nivoa estrogena; niska koncentracija ceruloplazmina se javlja i kod malnutricije, u stanjima povećanog gubitka proteina ili kod ciroze

• definitivna dijagnoza: detekcija bakra u tkivu jetre uzetom biopsijom.

Urođena deficijencija alfa-1-antitripsina

Alfa-1-antitripsin (AAT) je proteaza inhibitor (Pi) i pripada velikoj familiji serpina (serin proteaza inhibitori). AAT inhibira brojne proteaze, a najvažnija uloga je u inhibiciji elastaze. Tako da je


- 34 -

glavna fiziološka uloga ovog proteina zaštita donjih delova respiratornog trakta od proteolitičkog delovanja elastaze (oslobađa se iz aktiviranih neutrofila). Visoko je polimorfan protein. Najveću učestalost u populacijama ima PiMM fenotip, koji pokazuje normalnu koncentraciju u plazmi, kao i funkcionalnu aktivnost. Najčešće klinički značajne mutacije dovode do supstitucije samo jedne aminokiseline što izaziva promene konformacije proteina. Najučestalije mutacije koje dovode do nedostatka ovog proteina u plazmi su deficijentne izoforme Z i S. Ove izoforme proteina se normalno sintetišu, ali u endoplazmatičnom retikulumu molekule AAT međusobno polimerizuju, što dovodi do smanjene sekrecije iz hepatocita i stvaranja inkluzija, tako da je sekrecija proteina iz hepatocita značajno snižena. Posledica zadržavanja proteina u hepatocitima je snižena koncentracija AAT u serumu (alfa-1-antitripsin deficijencija – AATD), a polimeri deluju hepatotoksično. Dijagnostika deficijencije alfa-1-antitripsina:

• kod PiZZ novorođenčadi se javlja hepatitis (trećina ima produženu žuticu), a u retkim slučajevima dolazi do fatalne ciroze

• kod odraslih su retki poremećaji funkcije jetre, mnogo češća klinička manifestacija je emfizem - destrukcija zida alveola koja nastaje usled neadekvatne antielastazne zaštite usled deficijencije AAT (emfizem može biti i posledica nenaslednog poremećaja antielastazne funkcije AAT – oksidacija aktivnog centra proteina oksidansima iz duvanskog dima)

• sumnja na AATD kod dece se javlja kada su povišene transaminaze, žutica je produžena i u

serumu je snižena koncentracija AAT ili se javlja nedostatak α1-frakcije na elektroforegramu

• definitivna dijagnoza AATD se postavlja fenotipozacijom (izoelektro-fokusiranje) ili genotipizacijom (PCR).

Alkoholna bolest jetre

Alkohol je najčešći uzročnik bolesti jetre. Bolesti jetre izazvane zloupotrebom alkohola su:

• masna jetra (hepatična steatoza) – javlja se najčešće; može progredirati u asimptomatsku hepatomegaliju sa umerenim porastom transaminaza, značajnim porastom GGT i normalnim bilirubinom;

• alkoholni hepatitis nastaje kod osoba sa dugim stažom prekomerne konzumacije alkohola;

• alkoholna ciroza se javlja kod oko 10% dugogodišnjih alkoholičara. Faktori koji utiču na pojavu alkoholne bolesti jetre su:

• pol - žene imaju nižu aktivnost alkohol dehidrogenaze u mukozi želuca i više vrednosti etanola u krvi-veći rizik za pojavu ciroze,

• genetski polimorfizam enzima koji učestvuju u metabolizmu alkohola (mikrozomalni sistem oksidacije etanola i alkohol dehidrogenaze), azijska populacija ima deficit alkohol-dehidrogenaze, što dovodi do nakupljanja acetaldehida u krvi koji oštećuje jetru;

• trajanje i intenzitet konzumacije alkohola o hronična konzumacija alkohola kod muškaraca preko 40-80 g/dnevno i žena preko 20-

40 g/dnevno povećava rizik za pojavu alkoholnog hepatitisa;

• prisustvo virusnog hepatitisa (HBV i HCV),

• nutricioni status (česta proteinsko-kalorijska malnutricija),

• izlaganje hepatotoksičnim lekovima i toksinima,

• imunološki faktori.


- 35 -

Laboratorijski nalazi u steatozi (nisu uvek prisutni):

• povišene transaminaze (AST > ALT),

• umereno povišena ALP,

• GGT - 2x povišen,

• umereno povišen bilirubin (< 80 µmol/L). Laboratorijski nalazi u alkoholnom hepatitisu:

• višestruko povišene transaminaze i AST/ALT > 2, znak hepatocelularne nekroze, izlazak mAST-a iz oštećenih mitohondrija,

• povišen GGT (izlazak enzima iz oštećenih hepatocita i indukcija enzima alkoholom); ako se posle apstinencije vrednosti ne vrate u referentni opseg onda je ne-alkoholna etiologija),

• ALP i bilirubin su umereno povišeni, osim ako je prisutna hoelstaza,

• ostale promene u zavisnosti od stepena nekroze: produženo PT, koagulopatije, snižen albumin i povišen globulin (albuminsko-globulinska inverzija), povišen IgA, leukocitoza (do 40x109L), povišeni proteini akutne faze,

• biopsija jetre se koristi za procenu težine bolesti, prognozu i isključivanje drugih bolesti,

• razvoj hepato-renalnog sindroma dovodi do povišenih ureje i kreatinina u plazmi. Laboratorijski nalazi hroničnog alkoholizma:

• AST/ALT > 2 (zbog porasta mAST),

• ALP >2x,

• povišen GGT - screening test visoke osetljivost, a niske specifičnosti (neki lekovi povećavaju aktivnost ovog enzima),

• izoforma transferina: ugljenim hidratima deficitaran transferin (CDT) (sinonimi: hiposialiltransferin, asialiltransferin) marker visoke specifičnosti i kombinacija CDT i GGT –visoka osetljivost i specifičnost. GGT se može koristiti za otkrivanje alkoholičara, a CDT za potvrdu i praćenje da li pacijent nastavlja sa konzumacijom (normalizuje se posle 14-17 dana apstinencije),

• povišena vrednost MCV (srednja zapremina eritrocita) je marker nezavisan od funkcije jetre –marker poremećene produkcije eritrocita (makrocitna anemija) - smatra se boljim markerom od GGT,

• patološke vrednosti nespecifičnih markera (metabolički poremećaji udruženi sa alkoholizmom): hiperurikemija, hiperlaktikemija, hipertrigliceridemija, hipo-/hiperglikemija, hipofosfatemija, hipomagnezijemija, makrocitoza.

Nealkoholni steatohepatitis i nealkoholna masna jetra

Nealkoholni steatohepatitis se karakteriše histološkim nalazom sličnim kao kod alkoholne bolesti jetre (steatoza, inflamacija parenhima jetre, različiti stepen fibroze) kod osoba koje ne konzumiraju alkohol. Češće se javlja kod žena, kod gojaznih i diabetes mellitusa. Faktori rizika za pojavu nealkoholnog steatohepatitisa su: lekovi (estrogeni, kortikosteroidi), urođene ili stečene bolesti metabolizma (Wilson-ova bolest, abeta- i hipobetalipoproteinemija ...), gojaznost i diabetes mellitus.

Nealkoholna masna jetra je povećana akumulacija masti u jetri bez pojave inflamacije. Faktori rizika: gojaznost, rezistencija na insulin, prekomerno unošenje ugljenih hidrata, poremećaj sinteze lipida, neki lekovi.

Dijagnostika nije moguća na osnovu biohemijskih markera, već mora da se uradi biopsija jetre posle isključenja alkoholnog hepatitisa.


- 36 -

Bolesti jetre izazvane lekovima

Jetra ima centralnu ulogu u metabolizmu mnogih lekova, prevodeći ih u polarne, hidrosolubilne metabolite koji se izlučuju putem žuči i urina. Enzimi koji su uključeni u metabolizam su locirani na glatkom endoplazmatičnom retikulumu hepatocita. Metabolizam lekova se obično odvija kroz dve faze: u prvoj fazi metabolizma se vrši oksidacija ili demetilacija uz pomoć enzimskog sistema citohrom P450, a u drugoj fazi se dobijeni metaboliti konjuguju (glukuronskom kiselinom ili glutationom) prevodeći ih u polarne metabolite. Lekovima izazvana bolest jetre se može predvideti, kada se toksični metabolite iz prve faze metabolizma toliko nakupe da se prevaziđe detoksikujući kapacitet druge faze metabolizma lekova (npr. predoziranje paracetamolom). Međutim, mnogi lekovi pokazuju toksične efekte u terapijskim dozama (idiosinkrazija), pa se ne mogu se predvideti i nisu dozno-zavisni. Faktori koji utiču na pojavu bolesti jetre izazvane lekovima su:

• godine (starije osobe – veći rizik),

• pol (žene – veči rizik),

• genetski faktori,

• prethodni neželjeni efekti na lek,

• alkoholizam, postojeća bolest jetre, druge bolesti (terapija salicilatima kod reumatoidnog artritisa povećava rizik od pojave bolesti jetre).

Bolesti jetre izazvane lekovima se razlikuju:

• prema trajanju: akutno, subakutno i hronično,

• tipu oštećenja jetre: hepatocelularno (akutni ili hronični hepatitis, ciroza), holestatsko ili kombinacija ova dva tipa.

Poznato je da oko 800 lekova izaziva poremećaj funkcije jetre - od prolaznih asimptomatskih (statini) do fatalne nekroze. Simptomi akutnog hepatitisa se mogu pojaviti: 2-6 nedelja od početka terapije, čak pola godine od početka terapije ili posle prestanka terapije. Lekovi koji najčešće izazivaju oštećenje jetre:

• dozno-zavisna hepatotoksičnost: paracetamol, tetraciklini, metotreksat

• idiosinkratska hepatotoksičnost: izoniazid, halotan, metildopa, rifampicin

• steatoza: aspirin, tetraciklin, valproat

• dozno-zavisna holestaza: metiltestosteron

• idiosinkratski holestatski hepatitis: hlorpromazin, eritromicin, hlorpropamid, tolbutamid, predoziranje acetaminofenom, statini, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, antibiotici, antiepileptici, antituberkulozni lekovi, lekovi biljnog porekla, alternativni lekovi i supstance koje izazivaju zavisnost.

Biohemijski markeri koji se najčešće koriste za otkrivanje bolesti jetre izazvane lekovima su enzimi: AST, ALT i ALP.

Ciroza

Ciroza je hronična, progresivna i neizlečiva bolest. Patološke karakteristike ciroze su: hepatocelularna nekroza (izumiranje hepatocita), fibroza (stvaranje vezivnog tkiva koje je metabolički neaktivno), prevođenje tkiva jetre u abnormalne čvorove (noduli). Noduli ometaju cirkulaciju kroz jetru i povećava se pritisak u portalnoj veni i javlja se portalna hipertenzija – direktna kolaterala iz portalne u hepatičnu venu) i poremećaj cirkulacije u jetri. Najčešće se ciroza javlja kao terminalna faza hroničnog hepatitisa. Najčešći uzročnici su: preležani akutni virusni hepatitis (HBV, HCV), alkoholizam,


- 37 -

metaboličke i bilijarne bolesti, autoimuni hepatitis, lekovi/toksini, nasledne bolesti jetre (deficit alfa-1-antitripsina, hemohromatoza, Wilsonova bolest) i nepoznati uzročnici. Laboratorijska dijagnostika ciroze:

• rana faza ciroze (prelazak hroničnog hepatitisa u cirozu) - kompenzovana ciroza - nema znakova oštećenja jetre

• progresija ciroze (faza nekroze): trombocitopenija, produženo PT, povišeni IgG i IgA, snižen odnos albumin/globulin (smanjenje albumina dovodi do ascitesa i edema), žutica (različite

vrednosti bilirubina 300-700 µmol/L), povišene transaminaze 5x (AST/ALT>1), povišen GGT, povišen LDH, može biti povišen alfafetoprotein bez HCC

• terminalna faza: snižena sintetska funkcija jetre, aktivnost enzima se smanjuje. Ostale promene laboratorijskih parametara u cirozi:

• povišene vrednosti: sedimentacija eritrocita, amilaza (udruženi ciroza i pankreatitis), ureja (hepatorenalni sindrom ili krvarenje iz GIT-a), kreatinin (hepatorenalni sindrom), alfafetoprotein (bez HCC ili kada ciroza progredira u HCC);

• snižene vrednosti: holinesteraza, ureja (kada je sintetska funkcija jetre narušena), glukoza (metabolička insuficijencija jetre), Na+, K+, Cl- (ascites, edemi), Ca2+, Mg2+ (hipoalbuminemija, ascites, edem), fosfor (posle infuzije glukoze, fosfor ulazi u ćelije), hemoglobin (krvarenje iz GIT-a), leukociti, trombociti (hipersplenizam), diseminovana intravaskularna koagulacija.

Komplikacije uznapredovale ciroze

Ascites je povećano nakupljanje ekstraćelijske tečnosti u peritonealnom prostoru i intersticijalnom tkivu (zapremina ove tečnosti može biti i preko 30 L). Uzroci ascitesa mogu biti:

• hepatični (ciroza, tromboza portalne vene)

• nehepatični (maligniteti abdomena, poremećaji rada srca, peritonitis, poremećaji limfne drenaže, oboljenja pankreasa)

Analiza tečnosti ascitesa otkriva uzrok njegovog nastanka. Uzorak se dobija postupkom paracenteze Izgled ascitne tečnosti može biti:

• bistra – uzrok nekomplikovana ciroza

• zamućena – tuberkulozni peritonitis

• hilozna – abdominalni limfom. Hepatična encefalopatija je oštećenje mozga koje nastaje najčešće u dekompenzovanoj cirozi, ali

se može javiti i kod teškog oblika akutnog hepatitisa. U patogenezi ove bolesti značajnu ulogu ima amonijak koji nastaje razgradnjom proteina u crevima, a koji ne može da se detoksikuje prevođenjem u ureju ili zaobilaženjem portalne cirkulacije kada dospeva direktno u centralnu cirkulaciju. Normalno, u mozgu amonijak reaguje sa glutamatom dajući glutamin. U hiperamonemiji se smanjuje glutamat, a povećava glutamin što sve dovodi do oštećenja funkcije mozga. Koncentracija amonijaka u plazmi nije u korelaciji sa težinom encefalopatije.

Holestatske bolesti jetre

Holestaza je pojam koji označava smanjenje ili potpuno zaustavljanje protoka žuči (funkcionalni ili mehanički poremećaj). Glavne holestatske bolesti su: mehanička opstrukcija bilijarnog kanala, primarna bilijarna ciroza (PBC), primarni sklerozirajući holangitis (PBS), a ostale holestatske bolesti: holangiopatija posle transplantacije koštane srži, holangiopatija posle transplantacije jetre, lekovima-izazvana holestaza, holangiopatija kod AIDS-a i bilirubinostaza.


- 38 -

Klini čke manifestacije produžene holestaze su u korelaciji sa smanjenom drenažom žuči. Deficit žučnih kiselina u intestinalnom traktu dovodi do malapsorpcije masti i liposolubilnih vitamina A,D,E i K i svih onih posledica koje prate deficit ovih vitamina. Smanjena ekskrecija žučnih kiselina dovodi do njihove retencije i povećane koncentracije u plazmi. Odavno je poznato da je povećanje žučnih kiselina u krvi povezano sa pojavom pruritusa (svrab), ali danas se pretpostavlja da su verovatno odgovorni analozi opioidnog receptora i povišeni serotonin. Akumulacija holesterola dovodi do pojave abnormalnog lipoproteina-X, koji sadrži fosfolipide, holesterol, fragmente ćelijske membrane i albumin; lipidi se mogu deponovati i u konektivnom tkivu (ksantomi). Retencija bilirubina izaziva žuticu, tamnu boju urina i svetlu stolicu. Hiperbilirubinemija se više javlja u ekstrahepatičnoj nego u intrahepatičnoj holestazi.

Laboratorijski nalazi variraju u zavisnosti da li je smanjena drenaža žuči potpuna ili delimična. Glavna karakteristika svih holestatskih bolesti jeste povećana aktivnost kanalikularnih enzima ALP i GGT. Njihovo povećanje u plazmi je posledica i povećane sinteze i oslobađanja iz membrane i pojavljuju se veoma brzo sa pojavom holestaze. U ranoj fazi akutne mehaničke opstrukcije (posebno kod kamena u žuči) javlja se prolazno povećanje citozolnih enzima hepatocita AST i ALT, a sa daljom opstrukcijom, transaminaze opadaju i AST se tipično vraća u granice referentnih vrednosti za 10 dana. Povećanje ukupnog bilirubina se javlja obično kod potpune ekstrahepatične opstrukcije. Povećanje konjugovanog bilirubina je češće i smatra se da je njegovo povećanje najosetljiviji funkcionalni test na prisutnu holestazu. Takođe se javlja i produženo PT koje može da se koriguje davanjem vitamina K. Povećanje holesterola u plazmi je najčešća karakteristika hronične holestaze i zajedno sa povišenim kanalikularnim enzimima predstavlja glavne nalaze kod holestatskih bolesti. U holestazi se pojavljuje lipoprotein LpX (trebalo bi ga dodati LDL-holesterolu u Friedwald-ovoj formuli). LpX se ne mora detektovati kod svih pacijenata sa holestatskim bolestima.

Mehanička opstrukcija žučnih kanala

Najčešće se javlja opstrukcija ekstrahepatičkih žučnih kanala usled opstrukcije glavnog žučnog kanala žučnim kamencima ili usled tumora glave pankreasa ili duodenuma.

Žučni kamenci su čvrste strukture koje se formiraju u žučnoj kesi koja je bogata holesterolom i žučnim kiselinama. Najčešće su izgrađeni od holesterola, žučnih kiselina, bilirubina i kalcijumovih soli. Holesterol se u žuči održava u rastvorenom obliku u zahvaljujući žučnim solima i lecitinu, a ako se poremeti sastav ovih komponenti stvaraju se uslovi za formiranje žučnih kamenaca. Oni se formiraju kada je žuč zasićena holestrolom ili nekonjugovanim bilirubinom. Faktori koji podstiču stvaranje kamenaca su: gojaznost, starenje, neki lekovi (npr. hlofibrat i nikotin) i neki hormoni (npr. estrogen), kao i faktori koji smanjuju sekreciju žučnih kiselina kao npr. bolest terminalnog ileuma, holestatske bolesti (PBC, PSC, cistična fibroza) genetski faktori, takođe imaju uticaja, a žene su podložnije. Na formiranje žučnih kamenaca utiče ishrana, posebno bogata polinezasićenim mastima, a zaštitno utiču biljna vlakna. Pigmentni žučni kamenci se javljaju kada je priliv bilirubina u žuč povećan kao npr. u hemofilnoj anemiji ili u slučaju nekonjugovanog bilirubina koji je nerastvoran, kao i u holestazi ili hroničnim bilijarnim infekcijama.

Laboratorijski nalazi u opstrukciji žučnih kanala su: žutica, povećanje kanalikularnih enzima (više od 3x kod opstrukcije žučnim kamencima), prolazno povećanje transaminaza (posebno kod holedoholitijaze), prolazno povećanje CA 19-9 (dijagnostički marker karcinoma pankreasa ili žučnog kanala).


- 39 -

Primarna bilijarna ciroza (PBC)

Retka autoimuna bolest koja napada intrahepatične žučne puteve. Pripada i autoimunim i holestatskim bolestima jetre. Češće se javlja u zemljama u razvoju u odnosu na razvijene zemlje. Obično se javlja u životnoj dobi oko 50. godine i mnogo je češća kod žena. U najvećem procentu se javlja sa nekom drugom autoimunom bolesti (hipotiroidizam). Patogeneza je nedovoljno poznata. Preko 95 % obolelih ima antimitohondrijalna antitela koja reaguju sa kompleksom piruvat dekarboksilaze koji se delimično nalazi apikalnoj površini bilijarnih epitelnih ćelija. PBC se karakteriše asimptomatskim povećanjem ALP. Obično se autoantitela pojavljuju pre povećanja ALP. Transaminaze su povišene kod polovine pacijenata. Povećan bilirubin se javlja kasnije i dobar je prediktor dekompenzacije.

Primarni sklerozirajući holangitis (PSC)

Hronična inflamatorna bolest bilijarnog stabla i to češće ekstrahepatičnih žučnih kanala. Češće se javlja kod mlađih muškaraca. Smatra se da je bakterijski antigen u portalnoj krvi uključen u patogenezu, a ovome ide u prilog i činjenica da 70% pacijenata sa PSC ima udružen ulcerativni kolitis. Otkriva se kao i u slučaju PBC na osnovu asimptomatskog povećanja ALP. Bilirubin je obično normalan, kod 50-80% pacijenata su pozitivna antineutrofilna citoplazmatska antitela (ANCA), ali nisu specifična. Od antigena prisutni su: laktoferin, katepsin G i protein povećanje permeabilnosti. Transplantacija je neophodna.

Tumori jetre

Tumori jetre mogu biti primarni i sekundarni (metastatski). Metastaze na jetri su češće nego primarni tumori jetre. Prema biološkom ponašanju mogu biti: benigni (hepatocelularni adenom, tumorske lezije, hemangiom, tumori holangiocelularnog porekla) i maligni (hepatocelularni karcinom, holangiokarcinom, primarni limfom jetre, angiosarkom, metastatski tumori jetre).

Hepatocelularni karcinom (HCC) je primarni karcinom jetre, poreklom iz hepatocita, dok je holangiocelularni, poreklom iz ćelija epitela žučnih kanala. Postoji i mešoviti tip koji se označava kao hepatoholangiocelularni. Najčešći uzročnici primarnog karcinoma jetre su: ciroza jetre, hepatitis B i C, delovanje nekih toksina (alfatoksin), hemohromatoza i dr. Dijagnostika tumora jetre:

• povišena ALP,

• umereno povišene transaminaze,

• bilirubin raste sa porastom tumora,

• povećana sedimentacija eritrocita,

• povećani alfa-globulini,

• smanjena koncentracija holesterola, Fe i TIBC-ja,

• visoka vrednost alfafetoproteina (kod preko 70% pacijenata sa HCC),

• kod određenog broja pacijenata se povećava karcioembrionalni antigen (CEA),

• klinička slika, biopsija jetre.

Documents

Jetra Tekst (1)