Joanna Meder Instytut Psychiatrii i Neurologii

Rola rehabilitacji w poprawie funkcjonowania chorych na

schizofrenię

Rehabilitacja

- 80% pacjentów – wymaga stałej aktywnej pomocy,

- podstawa – oddziaływanie farmakologiczne i psychoterapeuty czne

LECZENIE STOSOWANE LATAMI

• skuteczne,• dobrze

tolerowane,• ma wspomagać w

procesie usamodzielnienia chorych,

Rehabilitacja

Każda recepta +

• aktywna współpraca z pacjentem,

• akceptacja konieczności przewlekłego leczenia,

• regularne przyjmowanie leków.

Rehabilitacja

• skuteczność,• dostępność,• dobra tolerancja,• skutki odległe (zaburzenia

metaboliczne, otyłość, cukrzyca), I epizod – 1 rok leczenia II epizod - 5 lat i dłużej

RehabilitacjaObjawy niepożądane wzbudzające największe obawy przy stosowaniu atypowych neuroleptyków n=97

7

12

1

1

3

4

6

9

9

17

20

23

24

66

0 10 20 30 40 50 60 70

Trudno powiedzieć

Inne

Zaburzenia miesiączki

Złośliwy zespół poneuroleptyczny

Zaburzenia funkcji poznawczych

Zaburzenia hormonalne

Niepokój, pobudzenie

Agranulocytoza, leukopenia

Zaburzenia metaboliczne

Hiperprolaktynemia

Zaburzenia układu pozapiramidowego

Cukrzyca

Nadmierna sedacja, senność

Przyrost masy ciała

Sequence 2006

RehabilitacjaNeuroleptyki atypowe (objawy niepożądane)• wzrost masy ciała,• sedacja,• dyslipidemia,• hiperglikemia, zaburzenia metaboliczne,• objawy pozapiramidowe,• hiperprolaktynemia,• spadki ciśnienia krwi (ortostatyczne),• tachykardia,• zaburzenia seksualne.

Rehabilitacja

Ocena polskich psychiatrówObjawy niepożądane wzbudzające największe obawy :- Przyrost masy ciała 66%- Sedacja 24%- Cukrzyca 23%- Obj. pozapiramidowe 20%Ważny korzystny wpływ leku na :- objawy negatywne 77%- objawy pozytywne 59%- dobra tolerancja 75%- zapobieganie nawrotom 40%

Rehabilitacja

Wizerunek neuroleptyków atypowych w ocenie polskich lekarzy ( N = 100 )

Wybierają zawsze neuroleptyk atypowy ze względu na :

- najkorzystniejszy wpływ na funkcje poznawcze- najskuteczniejszy w zwalczaniu objawów pozytywnych- w największym stopniu zapobiega nawrotom- najskuteczniejszy w zwalczaniu objawów negatywnych- nie powoduje znaczących EPS- dla pacjentów w podeszłym wieku- najskuteczniejszy w zwalczaniu objawów afektywnych.

Lekarze zarówno w lecznictwie otwartym jak i zamkniętym najchętniej stosowaliby : Olanzapinę (96%), Rispolept (90%) i Klozapinę.

Rehabilitacja

Objawy niepożądane c.d. :• obj. pozapiramidowe – dołączenie leków

antycholinergicznych lub zmniejszenie dawki (risperidon),

• wzrost stężenia prolaktyny (risperidon, amisulpryd), mniejsza dawka + bromokryptyna, kabergolina,

• zab. metaboliczne – (olanzapina, klozapina) wzrost masy ciała, cukrzyca,• sedacja (olanzapina, klozapina).

Rehabilitacja

Deficyty poznawcze w schizofrenii:• osłabienie inteligencji ogólnej,• zaburzenia procesów wytwarzania informacji –

nieprawidłowa selekcja bodźców,• zaburzenia uwagi w aspekcie czujności, ciągłości,

selektywności i podzielności,• zaburzenia pamięci operacyjnej, deklaratywnej, która

uniemożliwia połączenia pojedynczych wydarzeń w całość,

• zaburzenia funkcji wykonawczych czyli planowania rozwiązywania problemów i trudności adaptacyjne,

• zaburzenia funkcji przestrzennych powodujących osłabienie orientacji, zmniejszenie szybkości reakcji i kłopoty z koordynacją wzrokową – słuchową.

Rehabilitacja

Leczenie krótko i długoterminowe:risperidon, olanzapina, fenotiazynyR – poprawia pamięć operacyjną, - poprawia objawy negatywne

schizofrenii, - poprawia funkcje poznawcze.

Rybakowski i wsp.

Rehabilitacja

(RODOS) risperidon – olanzapina• 61 ośrodków z 10 krajów,• 1901 chorych – leczenie średnimi

dawkami,• R – przeciętnie 3,8 dnia krócej

hospitalizowania,• R – skuteczniejszy , krótszy czas na

pojawienie się efektu leczenia,• objawy uboczne bez zmian. Kasper

i wsp.

Rehabilitacja

BRAK WSPÓŁPRACY W LECZENIU • 50 – 55% pacjentów ze schizofrenią - 41% na doustnych atypowych - 10 – 20% na atypowych w iniekcjach o przedłużonym działaniu

• Obecność objawów depresji i lęku często towarzyszy pozytywnemu podejściu do leczenia

• Brak / niedostateczny wgląd – główny czynnik braku współpracy

: - nasilone objawy pozytywne - dezorganizacja pojęciowa - wrogość, podejrzliwość - objawy negatywne

Michael T. Compton, Nonadherence Among, Indyviduals with Schizophrenia. Medscape 2006 ACCME program

Rehabilitacja

Rehabilitacja-intensywna psychoedukacja,• pacjenci i ich rodziny,• umiejętność aktywnego udziału we

własnej farmakoterapii,• umiejętność rozpoznawania i radzenia

sobie z wczesnymi objawami psychotycznymi.

Obniżenie napięcia w rodzinie i zmniejszenie izolacji społecznej.

Rehabilitacja

Psychoedukacja rodziny:• przyczyny i objawy choroby,• jak mądrze pomóc choremu,• wzmocnienie zdolności do przetrwania,• wzmocnienie zdolności do wyjścia z

kryzysu,• odciążenie z poczucia winy,• zmiana wzorców organizacyjnych i

komunikacyjnych w rodzinie.

Rehabilitacja

Rola rodziny w zdrowieniu pacjenta:• bariera do poprawy,• najczęściej najważniejszy

sprzymierzeniec,• pomoc w rozwiązywaniu problemów,• pomoc w interwencji kryzysowej.Rodzina - część rozwiązywania problemu –

a nie problem. Aquilla R. i wsp.

Rehabilitacja

Kluczowe zadania – wybór optymalnego leku dla pacjenta.• skuteczność,• tolerancja,• wygoda stosowania,• lek akceptowany przez pacjenta.Lek nie musi ograniczać funkcji życiowych pacjenta.Uproszczenie dawkowania :Standard – 1 x dziennie.Iniekcja depo lub tabletki OROS – brak wahań stężenia leku

w organizmie.Rispolept Consta

Rehabilitacja

Lek atypowy o przedłużonym działaniu w iniekcjachPewność przyjęcia dawki

/ \Stały poziom leku w surowicy Niższa skuteczna dawka / / Brak natychmiastowych Natychmiastowe wykrycie konsekwencji pominięcia dawki nie przyjęcia leku / \ \Wygoda Preferencja pacjenta Regularny kontakt z pracownikami służby zdrowia

Knapp M, et al.. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:135-40

RehabilitacjaLeczenie wczesnych faz schizofrenii i zaburzeń

schizoafektywnychOtwarta 6-miesięczna próba kliniczna382 pacjentów ukończyło 73%, rozpoznanie schizofrenii

84%Leczenie : 70% neuroleptyki atypowe 29% neuroleptyki konwencjonalne depoLeczenie risperidon iniekcja 25 do 50 mg co 2 tygodnie

bez próby doustnej.Znacząca poprawa PANSS, jakość życia, zadowolenie

Parellade i wsp. 2005

RehabilitacjaHospitalizowani z rozpoznaniem zaburzeń

schizoafektywnych 249 pacjentów iniek. 25mg- 50mg risperidon – co 2

tygodnie przez 6 miesięcy – ukończyło 74%.Znacząca poprawa :• objawów pozytywnych i negatywnych PANSS• objawów afektywnych (depresja / lęk)• objawów pobudzenia i wrogości• jakości życia• spadek objawów pozapiramidowych• spadek masy ciała i BMJ (1,8%)

Mohl i wsp. 2005

Rehabilitacja

Strategie poprawy współpracy:1) Uproszczenie dawkowania:• dostosowanie czasu podawania,• pomoc – budzik, pudełeczko na leki.2) Dostarczanie wiedzy:• dyskusja,• ulotki, internet.3) Modyfikowanie przekonań pacjenta:• nagradzanie w terapii,• przystosowywanie oczekiwań.

Atreja i wsp.

Rehabilitacja

Strategie poprawy współpracy c.d:

4) Komunikacja z pacjentem i rodziną• aktywne słuchanie, informacje jasne,• włączanie pacjenta w podejmowanie decyzji,• przypominanie (poczta, telefon, e-mail),• planowanie wizyt,• wizyty domowe, wsparcie, konsultacje,5) Porzucenie uprzedzeń• dostosowanie poziomu edukacji do pacjenta.6) Okresowa ocena stosowania się do zaleceń• dzienniczki, • liczenie tabletek, kontrola poziomu leku.

Rehabilitacja

Sprawny i spójny system opieki psychiatrycznej.

• Po wypisie – szybko wizyta ambulatoryjna i ściśle wyznaczona następna.

• zauważenie nie stawienia się pacjenta,Zespoły terapeutyczne mieszane:- szpitalno – ambulatoryjne – ciągłość

opieki

Rehabilitacja

Remisja w aspekcie funkcjonowania pacjenta (2006)Funkcjonowanie w 5-ciu obszarach:1) Życie codzienne: prowadzenie domu, dbanie o siebie,

zarządzanie finansami2) Aktywność – personalna, społeczna, i zawodowa3) Relacje społeczne – rodzina, przyjaciele, życie seksualne i

emocjonalne, korzystanie z podstawowych społecznych struktur, brak agresji i zachowań antyspołecznych, empatia interpersonalna i pomoc

4) Jakość przystosowywania się – do wymagań terapii i choroby, do stresu i nieoczekiwanych problemów, samoocena i poczucie niezależności

5) Zdrowie i leczenie – dbanie o zdrowie, obserwacja rytmów biologicznych i funkcjonalnych reperkusji działań niepożądanych leczenia.

Philip Gorwood

Rehabilitacja

Szczególna opieka – ludzi młodych i krótko chorujących, bo zaprzestają brania leków po pierwszej poprawie.

Remisja – prawdziwy powrót do społeczeństwa.

Szukamy wsparcia społecznego (może być źródłem) –

1) bodźców pozytywnych2) bodźców negatywnych

Rehabilitacja

Więzy społeczne – skutki pozytywne:- stworzenie poczucia bliskości i intymności,

miejsca, gdzie w sposób nieograniczony mogą być wyrażane myśli i uczucia,

- wyzwolenie poczucia przynależności,- zapewnienie pola do zachowań opiekuńczych,

możliwości dawania wsparcia,- kształtowanie samooceny i poczucia własnej

wartości,- świadczenia pomocy materialnej i usługowej,- służenie radą i informacją.

Rehabilitacja

Więzy społeczne – skutki negatywne:- presja społeczna,- konieczność tłumienia niektórych swoich

uczuć w celu nie ranienia osób bliskich,- źródło nieadekwatnych lub nadmiernych

oczekiwań, wymagań,- źródło konfliktów i obowiązków,- źródło nadmiernej kontroli społecznej,- źródło nadmiernego wsparcia –

bezradność, uzależnienie od otoczenia.

RehabilitacjaPracując nad wsparciem społecznym

ćwiczymy:- podjęcie decyzji w sytuacjach trudnych,- rolę wspieranego i wspierającego,- dostosowanie potrzeb biorcy do możliwości

dawcy,- zbliżenie do celu a nie rozwiązanie.Wyrabianie poczucia szanowania wszystkich

członków społeczności, wzajemnych zobowiązań i poczucia bezpieczeństwa.

Rehabilitacja

PodsumowanieStrategia pokonywania barier i poprawy

współpracy obejmuje obszar:1) Farmakologiczny2) Psychoterapeutyczny

1) Optymalny wybór leku skutecznego, dobrze tolerowanego, akceptowanego i wygodnego (1x dziennie lub 1x2 tyg.)

2) Aktywny, partnerski układ – pacjent – terapeuta