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lidia-rubio-velazquez
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HBPJosé María MoleroMédico de Familia
C.S. San Andrés (Madrid)
HBPPautas de actuación
y seguimiento
HBPFrancisco José Brenes Bermúdez SEMERGEN
Francisco Brotons Muntó semFYC
Jesús Castiñeiras Fernández AEU
José Manuel Cozar Olmo AEU
Antonio Fernández-Pro Ledesma SEMG
Juan Antonio Martín Jiménez SEMG
Mª Lourdes Martínez-Berganza Asensio SEMERGEN
Bernardino Miñana López AEU
José María Molero García semFYC
Autores
HBPClasificación de las recomendaciones en función del
nivel de evidencia disponible según la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Niveles de Evidencia
Ia. La evidencia científica procede de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.Ib. La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado.IIa. La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.IIb. La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñadoIII. La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controlesIV. La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
Grados de Recomendación
A.- Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia Ia y IbB.- Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. Recoge niveles de evidencia IIa, IIb y III. recoge el nivel de evidencia IVC.- La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.X.- Existe evidencia de riesgo para esta intervención
HBPPoliuria
nocturna
Vejiga hiperactiva
HBP
Detrusorhipoactivo
Vejiganeurógena
ITU
Prostatitis
Litiasis
Estenosis uretral
Tumor vesical, próstata
fármacos...STUILUTS
Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
66% de varones con STUI en AP tienen HBP
HBP(6)
Llenado/irritativos Vaciado/obstructivos Posmiccionales
• Urgencia• Frecuencia• Incontinencia• Nocturia
• Chorro débil• Micción en regadera• Chorro intermitente• Retardo• Esfuerzo miccional• Goteo terminal
• Sensación de vaciado incompleto
• Goteo posmiccional
EPIC survey (19.165 hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países)
62,5% uno o más STUI
• 51,3% STUI de llenado (48% nocturia, 11% urgencia)• 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal)• 16,9% postmiccionales (13,5% vaciado incompleto)• Triple asociación 25%
Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15
Clasificación de los STUI - ICS (International Continence Society)
HBPTerminología relacionada con la disfunción del
tracto urinario inferiorConcepto Descripción y características Hiperplasia
prostática benigna (HBP)
“histológica”
Hace referencia a un fenómeno histológico. Proceso patológico caracterizado por una hiperplasia de tejido glandular epitelial-estromal y muscular que comienza en la zona periuretral de la próstata. A menudo conlleva el crecimiento de la glándula y pueden favorecer la obstrucción de la salida vesical y la aparición de STUI.La hiperplasia histológica en mayor o menor grado, SE INICIA en todos los hombres después de la 4ª década de vida.
HBP“Clínica”
HBP es sólo un diagnóstico histológico, sin mucha importancia clínica. Sin embargo, se convierte en una entidad clínica cuando se asocia a• un crecimiento benigno de la próstata (BPE) • que genera una obstrucción a la salida de la orina (BOO) • y que se manifiesta clínicamente con una serie de STUI molestos y de
complicaciones.
Volumen prostático
Síntomas(STUI)
Obstrucción de salida
vesical
HBPHistológica
HBP
HBPEpidemiología de la HBP
Causa más común de la aparición de STUI en el varón
• Rara en < 40 años (8% varones de 31 a 40 años)• 50% varones de 51 a 60 años • > 80% de varones >80 años
Edad-dependiente. Prevalencia de la HBP histológica:
El 50% de los pacientes con cambios histológicos van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas y solicitar consejo médico (“HBP Clínica”)
• 14% de varones de 40 a 60 años • 30-40% en mayores 60 años
Prevalencia HBP clínica en Europa :
Escasa mortalidad
Afectación de la calidad de vida
Mobilidad importante por la progresión: empeoramiento de síntomas y aparición de complicaciones
HBPHBP histológica
Hipertrofia nodular fibromuscular
Aumento tejido glandular periruretral
(componente estático)
Aumento del tono muscular en cuello vesical, vejiga y uretra prostática
(componente dinámico)
Aumento de la resistencia al flujo urinario vesical
Síntomas de vaciado: vacilación, esfuerzo miccional, chorro débil, vaciamiento vesical incompleto,
micción intermitente
STUI
Adaptación vesical: aumento de la fuerza de la contracción del músculo detrusor
Evacuación vesical eficaz temporal
Inestabilidad vesical progresiva: Hiperactividad del detrusorAlteración de la función de
almacenamiento
Disminución de fuerza del chorro esfuerzo miccional, sensación de
vaciado incompletoComplicaciones: hematuria, litiasis
Aumento del tamaño prostáticoAumento de la obstrucción vesical
Descompensación del detrusor
Síntomas de llenado: nocturia, urgencia, frecuencia, miccional, disuria
Aumento residuo miccional, sensación vaciado incompleto, goteo
postmiccionalComplicaciones: ITU , RAO, Insuf. renal
HBP: hiperplasia prostática benignaITU: infecciones tracto urinario inferiorRAO: Retención aguda de orina
Obstrucción por
otras causas
Disfunción
vesical por
otras causas
HBPComorbilidad de los STUI
Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica
40-60 % de los pacientes con
STUI/HBP presenta
disfunción eréctil
48-68 % de varones con obstrucción infravesical
presenta signos urodinámicos de
vejiga hiperactiva por hiperactividad del detrusor
HBP
Otras (DE, ITU,
Prostatitis, fármacos,…)
Hiperactividaddel detrusor
HBPVALORACIÓN
DIAGNOSTICA INICIAL DE VARONES CON STUI
SECUNDARIOS A HBP
HBPVarón con Síntomas Tracto Urinario Inferior (STUI)
REMITIR A UROLOGIADIAGNÓSTICO DE STUI/HBP
¿Sospecha de otras causas de STUI distintas de HBP?
¿Sospecha deCáncer de próstata y/o complicaciones
por HBP?
MANEJO ESPECÍFICO
SI
NO
SI
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INICIAL BÁSICO:• Anamnesis general y urológica• IPSS y calidad de vida• Exploración general, abdomino-pélvica y TR• Análisis de orina• PSA• Función renal (creatinina)• Residuo postmiccional (ecografía abdominal): IPSS moderada a
grave, micro-macrohematuria, sospecha de proceso obstructivo
• Tacto rectal patológico• PSA >10 ng/ml• PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%• Gran afectación de calidad de vida y
limitaciones por los STUI• Litiasis vesical• Divertículos vesicales• Uropatia obstructiva• Micro-macrohematuria persistente• Retención aguda de orina• Residuo postmicional >150 ml• Creatinina >1,5 mg/dl y sospecha de
uropatía obstructiva• Sospecha de secuelas uretrales por ITS• Sospecha de vejiga neurógena• Antecedentes de cirugía radical y/o
irradiación, traumatismo/fractura pélvicos
• Sospecha de HBP en varones <50 años• STUI y dolor pélvico
• Vejiga hiperactiva• Poliuria nocturna• Infecciones tracto urinario• Prostatitis• Detrusor hipoactivo• Tumor vesical• Litiasis ureteral• Estenosis uretral• Disfunción neurógena vesical• Cuerpo extraño• Consumo de tóxicos (alcohol,
tabaco), café, fármacos (diuréticos, etc) NO
Diagnóstico inicial en varón con
STUI/HBP y criterios de derivación entre
AP y Urología
HBPClasificación según su prioridad de las
pruebas diagnósticas de HBP en AP
Obligatorias
Historia Clínica: general y urológica
Examen Físico: general y
abdomino-genital
Tacto rectal
Urianálisis
Recomendadas
IPSS y calidad de vida
PSA
Función renal
Medición del residuo postmiccional
Eco abdominal (STUI moderados a graves)
Opcionales
Flujometria
Diario miccional
Valorar la función sexual:
(Cuestionarios SHIM- IIFE5)
No recomendada inicialmente
Citología
Cistoscopia
Eco transrectal
Urografía endovenosa
TAC
RMN transrectal
HBPValor de las pruebas en valoración
diagnóstica inicial de STUI/HBPPrueba complementaria NdE/GdRAnamnesis general y de los STUI IV/A
Evaluación de la intensidad y afectación de calidad de vida de los STUI III/A
Exploración física general y abdomino-pélvico-genital, con tacto rectal (TR) III/B
Urinoanálisis (tira reactiva o sedimento) III/A
Función renal III/A
PSA (Antígeno Prostático Específico) Ib/A
Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos: diario miccional IIb/B
Valoración de la función eréctil IV/B
Flujometría IIb/B
HBPExámenes en el manejo inicial desde AP de pacientes con STUI
Actuación diagnóstica Contenidos NdEGdR
Anamnesis general y
valoración de STUI y despistaje de comorbilidad
urológica
• Antecedentes personales y familiares (especial interés en neurológicos, urológicos)
• Características de los STUI y otros síntomas acompañantes
• Fármacos (diuréticos, calcioantagonistas, antidepresivos, antihistaminicos)
• Hábitos miccionales y de ingesta de líquidos (+/-diario miccional)
• Historia sexual del paciente
IV/C
Evaluar intensidad de STUI y calidad de
vida• International Prostate Symptom Score (IPSS) III/B
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
HBPCausas de STUI
• Hiperplasia benigna de próstata• Estenosis uretral• Infección de tracto urinario • Litiasis uretral• Cáncer de próstata• Poliuria nocturna• Hipoactividad del detrusor• Hiperactividad del detrusor
• Disfunción neurógena vesical (patología neurológica, diabetes, cirugía pélvica..)
• Enfermedades sistémicas (diabetes)• Prostatitis• Tumor vesical• Cuerpo extraño uretral• Deformidad del pene• Otras…
STUI secundarios a fármacos y hábitos de vida
• Diuréticos (aumento de la frecuencia miccional)• Calcioantagonistas (disminuyen la contractibilidad vesical)• Antidepresivos tricíclicos (aumento del tono prostático)• Antihistamínicos de 1ª G (disminuyen la contractilidad vesical )• Irritantes vesicales: cafeína, alcohol, tabaco• Consumo excesivo líquidos
HBPDiagnóstico del paciente con STUI
Exploración física
Identificar signos de patología nefrourológica• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso) si se sospecha patología neurológica
• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
HBPTracto rectal
Estimación del volumen prostáticoGrado Volumen
Ecografía Tacto rectal
I 20-29 ccPequeña (< 30 gr) “Castaña”
De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.
II 30-49 cc Grande (≥ 30 gr) “Castaña gallega o Ciruela”.
De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr.
(por encima de 40 gr.
III 50-80 cc
IV > 80 cc
El tacto rectal infraestima el tamaño
HBPDiagnóstico de varones con STUI
Pruebas complementarias
• Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU, estenosis uretrales
Uroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si
creatinina >1,5
Creatinina plasmática
• Descartar diabetes como etiología de STUI
Glucemia
HBPDeterminación de PSA en Pacientes con STUI
Descartar la sospecha de cáncer de próstata
• Indicador de volumen prostático• Indicador de progresión de la HBP
Aporta información básica para la elección del tratamiento farmacológico
• Indicador de cumplimiento terapéutico• Diagnóstico precoz de cáncer de próstata
Seguimiento durante el tratamiento con 5ARIs
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
HBPDeterminación PSA
(Tacto rectal no sospechoso)
¿≤ 4 ng/dl?
No requiere ampliar estudio
diagnóstico
Confirmar elevación PSA > 4 ng/dl (4-6 semanas)
> 10 ng/dl4- 10 ng/dl
Sugestivo de Cáncer de próstata:
Biopsia prostática
Determinar PSA libre/PSA total
≥ 0,2(≥ 20%)
< 0,2(<20%)
SI NO
Actitud según valores de PSA
HBPIndicaciones de pruebas complementarias
opcionales en estudio de STUIECOGRAFÍA Reno-Vésico-Prostática• Medir residuo postmiccional en
paciente que requieren tratamiento farmacológico (sintomatología moderada/grave)
• Microhematuria o macrohematuria• Sospecha de RPM patológico,
obstrucción o globo vesical• Antecedentes de urolitiasis• Creatinina elevada• Sospecha de vejiga neurógena:
antecedentes de traumatismo espinal, neuropatía u otras alteraciones neurológicas asociadas.
• Necesidad de cuantificar residuo postmicional
FLUJOMETRÍA
• Sintomatología severa • Sospecha de obstrucción
infravesical• Previa cirugía por HBP • Antecedentes de urolitiasis
• Requiere un volumen miccional entre 150 ml - 500 ml
• Qmax < 10 ml/s: indica obstrucciòn• Qmax 10-15 ml/s en < 70 años:
sospecha de obstrucción
HBPTRATAMIENTO
DE LOS STUISECUNDARIOS
A HBP
HBPTratamiento STUI/HBP: objetivos
• Mejorar la sintomatología• Mejorar la calidad de vida
Controlar y evitar la
progresión de los síntomas
• Disminuir el riesgo de complicaciones • Evitar la necesidad de cirugía
Evitar la progresión de la
enfermedad
• Minimizar al máximo los efectos adversos • No empeorar la situación basal y/o
enfermedades asociadas• Considerar la expectativa de vida y la decisión
del paciente
Individualizarlo en función de las
características del paciente
HBPTratamiento farmacológico
Bloqueantes de los receptores alfa-1-adrenérgicos
Inhibidores de la 5 alfa-reductasa (5-ARI)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (Tadalafilo)
Combinaciones:• Alfa-bloqueantes con 5-ARI• Alfa-bloqueantes con antimusacarínicos
HBPBloqueantes Alfa1 adrenergicos
Alfa 1A Alfa1D
Obstrucción dinámica
Inhibidores de la 5-alfa-ReductasaTipo I Tipo 2
Obstrucción estática
Inhibidores fosfodiesterasa-5
Obstrucción dinámica
Vejiga
Próstata
HBPProgresión de la HBP
Parámetro Variación
IPSS Aumento 0,2 /año
Qmax Descenso 2% año
Volumen prostático Aumento 2% año (media 0.6 cc)
Retención urinaria aguda (RAO) 7/1000-año 4 años: 2,7%- 5%
Cirugía relacionada con HBP 16/1000-año 4 años: 5-7%
(1) Ball AJ, et al Br J Urol.1981;53:613–616. (2) Jacobsen SJ, et al. J Urol. 1997;158:481–487.(3) Roehrborn CG, et al. Eur Urol. 2002;42(1):1-6.
Progresión de la HBP
• Clínica: empeoramiento de la clínica y de la calidad de vida
• Aumento del volumen prostático
• Deterioro del flujo urinario: aumento del grado de obstrucción
• Aparición de complicaciones:• Insuficiencia renal, ITU refractarias, insuficiencia renal,
litiasis vesical• RAO • Necesidad de intervención quirúrgica
HBPFactores de progresión de HBP
Parámetro Características
Edad La incidencia de RAO:•40-59 años RR:1,2•60-69 años RR:3•70-79 años RR:7,8
Volumen prostático > 30 cc RR: 3 de RAO y/o de cirugía para tratar la HBP.
Valor de PSA ≥ 1,5 ng/ml RR 2-4 de progresión de la HBP
Intensidad de los síntomas
IPSS moderados a graves RR: 3 de RAO.
Flujo Qmax ≤ 12 ml/s RR: 4 de RAO.
Volumen residual posmiccional
Niveles altos iniciales de orina residual posmiccional se asocian con un aumento en el riesgo de agravamiento de los síntomas.
Gravas S (chair) EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male LUTS, incl. BPO, actualization 2014.Brenes FJ, et al. PAS: Hiperplasia Prostática Benigna. Madrid: ffOMC, 2013.
HBPEstratificación del tratamiento en
función del riesgo de progresión de HBP
EdadA partir 5-6ª década
Intensidad de los síntomas
Moderados a graves (IPSS>7)
Volumen prostático
>30 cc ó II/IV (TR)
Cifras de PSA ≥ 1,5ng/ml
Nivel de evidencia I b. Grado de Recomendación A
HBPVigilancia expectante
Medidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida
Tratamiento en combinaciónAlfaBloqueantes con 5-ARI
REMITIR A UROLOGÍA
STUI/HBP leves (IPPSS<8) STUI/HBP moderados (IPPSS 8-19) o graves (IPPSS≥20)
¿Mejoría clínica?
Modificar tratamiento previo (cambiar, asociar)
¿Criterios de progresión clínica? VP
>30 cc + PSA ≥ 1,5 ng/ml
SI
¿Persisten STUI llenado?
SI
Añadir antimuscarínicos
NO
¿Mejoría clínica en 12 semanas?
SI
NO
NO
NO
Tratamiento:• Alfabloqueantes (AB)• 5-ARI si VP > 40 cc• Considerar IPDE-5 si DE o intolerancia AB
Revisión para valorar tolerancia/efectos adversos: 1º mes
¿Intolerancia y/ó efectos adversas
importantes?
Revisión para valorar efectividad• 3º mes: alfabloqueantes• 6-12º meses: 5-ARI
NO¿Valorar derivar
urología?SI
Mejoría clínica: Seguimiento AP Intolerancia, no efectividad
SI
REVISIÓN ANUAL EN AP
NO
¿Monoterapia alfabloqueantes?
SI NO
SI
NO
Actuación terapéutica HBP
HBPTipo de tratamiento Rapidez
de inicioMejoría
STUICambio
flujometría(Qmax)
Tamaño prostático
Volumen Residual
Progresión clínica y/o
complicacionesEvidencia
Recomendación
Espera vigilada Meses + ? 1b/A
Alfaloqueantes Días ++
++ -/+
+++
Síntomas 1a/A
5-ARI Meses +
++
+ /++ -
+++Síntomas
++RAO
Cirugía
1ab/A
Alfabloqueantes+ 5-ARI Días ++
++
+ /++ -/+ 1b/A
IPDE-5 Tadalafilo Días ++ -/+ -/+
? 1a/A
Antimuscarínicos Semanas++
STUI vaciado
+ ? -
Alfabaloqueantes + antimuscarínicos Días ++
++ ? 1b/B
Características de los tratamientos farmacológicos disponibles de la HBP
HBPTratamiento NO farmacológico de
HBP
Espera vigilada
• Varones: • Asintomáticos o síntomas leves • Con buena calidad de vida • Sin un aumento del tamaño de la próstata
• Consejos sobre hábitos y estilos de vida • Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A
HBPFactores de riesgo modificables de progresión
de los STUI en HBP
Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona• Síndrome metabólico • Obesidad• DM• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas , carnes rojas,
grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón • Inflamación
Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Consumo de verduras• Ejercicio regular• Consumo regular de alcohol• AINE
Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores
Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218
HBPMedidas higiénico-dietéticas y de modificación de estilos de
vida en pacientes con STUI/HBPEducar e
informar al paciente
Informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas de STUI
Explicar historia natural de la HBP y STUI, incluyendo los síntomas futuros esperados Tranquilizar sobre la ausencia de relación HBP y cáncer de próstata detectable
Manejo de líquidos
Asesorar sobre una ingesta adecuada de agua (1,5-2 l/día), evitando una ingesta excesiva
Restringir la ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en público).
Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse)
Cambios dietéticos
Restringir o moderar consumos de alcohol y de las bebidas con cafeína Restringir comidas picantes o ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras Evitar el estreñimiento
Medicación Revisión de la medicación y optimizar el tiempo de administración en los momentos
de mayor inconveniente ( viajes largos y cuando están en público) Sustitución algunos fármacos (pe. diuréticos, descongestionantes, antihistamínicos,
antidepresivos, calcioantagonistas)
Hábitos micionales y
entrenamiento vesical
Extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicales
diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL)
Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas irritativos Asesorar en la técnica de "doble vaciado" vesical
Estilos de vida Reducir peso en varones con sobrepeso/obesidad Realizar ejercicio físico de forma regular Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales
HBPTratamiento farmacológico de HBP
Agentes fitoterapéuticos• En el momento actual no existen suficientes datos para
poder realizar una recomendación sólida a favor del uso de los extractos de fitoterapia como un tratamiento específico de los STUI/HBP.
• Se precisan nuevos estudios en el futuro de cada clase de extractos por separado, incluso de las preparaciones comerciales de forma individualizada, con un diseño adecuado y una duración suficiente, para conocer las posibilidades terapéuticas de los distintos productos.
HBPALFABLOQUEANTES
HBPMejoría sintomática rápida (2-4 sem): 4 a 6 ptos. del
IPSS
Mejora la calidad de vida
Mejoría flujométrica
1,5-3,2 ml Qmáx
NO modifican el volumen prostático
NO descienden las cifras de PSA
Reduce 45% el riesgo de la progresión sintomática
No reducción de episodios de RAO, ni la necesidad de
cirugía relacionada HBP
Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al. Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. Roehrborn CG. BJU Int. 2006; 97:734–41.
Sin evidencia de superioridad
clínica entre ellos
Tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes α1-adrenérgicos
HBPTratamiento de STUI/HBP: α1-adrenérgicos
Fármaco Dosis/Presentaciones Afinidad Recpt Efectos adversos frecuentes (1-10%)
Terazosina
5-10 mg/24hTitular dosis al inicio desde 1 mg/24 h, aumentando 1 mg, cada 3-7 días,
α1A = α1D= α1B
Astenia, cansancioMareo, vértigo RinitisHipotensión postural, visión borrosa, náuseas, edema Disfunción eréctil (DE)
Doxazosina 4-8-8mg/24h Titular dosis desde 0,5 mg/12 h (3-7 días), luego administrar la dosis de mantenimiento
α1A = α1D= α1B Mareo, vértigo, cefalea, asteniaHipotensión, taquicardia, palpitaciones SomnolenciaNáuseas, dolor abdominalBoca secaAneyaculaciòn, DE, disminución de la libido
Alfuzosina 2.5 mg/8 h, 5 mg retard/12 h ó 10 mg /24 h.
α1A = α1D= α1B Mareo, vértigo Astenia, cansancio Hipotensión posturalCefaleaNausea, diarrea, dolor abdominalTrastornos eyaculatorios
Tamsulosina 0,4 mg/24 h en liberación prolongada (OCAS)
α1A = α1D> α1B Trastornos eyaculatorios Mareo, vértigoImpotenciaSíndrome del iris flácido intraoperatorio
Silodosina Dosis: 8 mg /24 h (4 mg en insuficiencia renal moderada)
α1A > α1D>α1B
Eyaculación retrogradaAneyaculaciòn
HBPTratamiento farmacológico de HBP
Bloqueantes de receptores alfa-1-adrenérgicos
• Preferentemente uroselectivos y de acción prolongada, son fármacos de 1ª línea en varones con STUI /HBP moderada a grave y próstatas de menor tamaño (< 40 cc).
• Además son útiles para el uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas que no necesitan tratamiento a largo plazo.
• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A
HBP5-ARI
HBPInhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
Finasteride DutasterideInhibe la isoenzima 2 de la 5AR (85-90%)Reduce un 70% el nivel de DHT en plasma
Inhibe las isoenzimas 1 y 2 de la 5AR (85-90%))Reduce un 93% del nivel de DHT en plasma
Efectos clínicos: • Mejoría moderada de los síntomas (6 puntos IPSS) • Reduce un 24% el tamaño prostático• Disminuye el riesgo de RAO (57-68%)• Disminuye riesgo de cirugía (48-64%)• Reducción del riesgo relativo de cáncer del 23- 25% durante un periodo de 4-7 años
Mejora significativamente de los síntomas con volumen prostático a partir de 40cc
Estudios realizados en pacientes con volumen prostático a partir de 30cc
No necesita ajuste dosis en ancianos. ni insuficiencia renalRespuesta terapéutica lenta. Efectos significativos entre 6 -12 meses (Finasteride) , 3- 6 meses (dutasteride)Efectos adversos generales (20%)*Esfera sexual (14%)
Disfunción eréctil (4,5-8%) Disminución de la libido (2,6-6,4%) Trastornos de la eyaculación (2,3-3,7%)
Vértigo (1%)Cefalea (1%)Astenia (1%)Ginecomastia (1-2%)
Efectos adversos generales (17%)Esfera sexual (11%)
Disfunción eréctil (6-7%) Disminución libido (1,9-3,7%) Trastorno Eyaculación (0,5-1,8%)
Vértigo (< 1%)Cefalea (1%)Astenia (1%)Ginecomastia (1-2%)Mastodinia (1%)Algún efecto cardiovascular (5,7%)
HBPTratamiento farmacológico de HBP
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5-ARI)
• Recomendados para tratamiento a largo plazo, en varones con sintomatología moderada a grave, especialmente en aquellos con próstatas de mayor tamaño (>40 cc)
• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A
HBPTADALAFILO 5 MG
HBPInhibidores de fosfodiseterasa 5. Tadalafilo 5mg
Autorizado para el tratamiento de STUI secundarios a HBP con/sin disfunción eréctil
Reducción significativa similar alfa-bloqueante de:• STUI/HBP (con/sin disfunción eréctil) • Calidad de vida
Mejora la función sexual
No parece modificar el flujo urinario
No parece evitar la progresión hacia RAO, ni cirugía
Buena tolerancia, pocos efectos 2arios (12 meses)
Escasa experiencia a largo plazo (3-12 meses)
Estudios combinación seguros y eficaces: 5ARI, alfabloqueantes (menos estudios)
Uso clínico :• STUI/HBP especialmente los afectos de disfunción eréctil• Asociados a alfabloquentes y/o 5ARI:
• Ausencia de respuesta• Efectos adversos de la esfera sexual relacionado con otros tratamientos (5ARI)
(1)Gucci M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):994-1003. (2)Singh DV, et al. J Sex Med. 2014; 11(1):187-96. (3)Yan H, et al J Sex Med. 2014;11(6):1539-45. (4) Casabé A, et al . J Urol. 2014;191(3):727-33
HBPTratamiento farmacológico de HBP
Tadalafilo 5 mg
• Podría ser una opción en varones con STUI/HBP moderados a graves seleccionados, especialmente los afectos de disfunción eréctil
• Nivel de evidencia Ia/Grado de recomendación A • También podrían emplearse como monoterapia en
pacientes que no toleran los alflabloqueantes o asociados a 5-ARI en varones que le empeora la función eréctil durante el tratamiento con 5-ARI
• Nivel de evidencia lla/Grado de recomendación B
HBPALFABLOQUEANTES+
5ARI
HBPTratamiento combinado: 5-ARI + alfabloqueante
1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387-984. 5Roehborn C y cols. Eur Urol 2010; 57: 123-131
ALFIN1
1996-1998VA Co-op2
1996-1998PREDICT3
1999-2003MTOPS4
2003-2006CombAT5
2006-2010
FármacosAlfuzosinaFinasteride
Terazosina Finasteride
Placebo
DoxazosinFinasteride
Placebo
DoxazosinaFinasteride
Placebo
TamsulosinaDutasteride
Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047 (m=62,2 años) 4811 (m=66 años)
Duración (años) 1/2 1 1 4.5 4
VP medio (cc) 41 37 36 36 55 (≥ 30 cc)
IPSS medio 15,3 16 17 17 16,6 (≥12)
PSA medio 3ng/dl 2,4 ng/dl 2,6 ng/dl 2,4 ng/ml 4,0 ng/ml (≥ 1,5)
Resultados:
Estudios a corto plazoNo beneficios en mejoría síntomas y
flujo urinarioCombinación vs monoterapias
• No evaluación mejoría clínica y/o CdV
• Reducción de progresión clínica y riesgo de las complicaciones como RAO/cirugía (vs finasteride NS)
• Mayores beneficios en STUI moderado/ a severo, VP 25-30cc y/o PSA elevado >1.4 ng/dl
• Mejoría clínica y de calidad de vida
• Reducción de progresión clínica e indecencia de complicaciones a largo plazo (vs Dutasteride NS)
≥ 4 años≤ 1 año
HBPEstudio MTOPS
Roehrborn C , et al . Eur Urol, 2006; Suppl 5: 716–721.McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387-984
Indecencia aumulada de Progresión síntomas
RAO
Cirugía relacionada HBP
PlaceboDoxazosinaFinasteride
Doxazosina + Finasteride
HBPCombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Síntomas de llenado y de vaciado
HBPConclusiones del estudio CombAT
(Dutasteride 0,5 mg+ Tamsulosina 0,4 mg durante 4 años)
Mejoría clínica y calidad de vida:
Mejoría de los STUI de combinación vs monoterapias:
• Significativamente superior desde el primer año 3º mes vs dutasterida 9º mes vs tamsulosina)
• Entre el 2-4º año: se mantiene vs. dutasterida y aumenta vs. Tamsulosina
Complicaciones:• Progresión
clínica• commpliaciones
Combinación reduce de forma significativa el riesgo de progresión clínica frente a cualquiera de las monoterapias
Combinación reduce el riesgo relativo de RAO o cirugía relacionada vs: •Frente a tamsulosina: 65,8% (54,7%, 74,1%; p<0,001)•Frente a dutasteride: 19,6% (–10,9%, 41,7%: ns)
Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010 Jan; 57 (1): 123-31Roehrborn CG et al. BJU Int 2011 Mar;107 (6): 946-54.
Keating GM. Drugs Aging 2012 1; 29 (5): 405-19
HBPHBP moderada en riesgo de progresión
• IPSS 8-19, VP ≥ 30 cc y PSA ≥ 1.5 ng/m• sin tratamiento previo: (Naïve)
HBP moderada en riesgo de progresión
• Pautas estilos de vida + Vigilancia expectante +/- tamsulosina (según evoluciònclínica y necesidad)
• Pautas estilos de vida + Dutasteride/tamsulosina de inicio2 grupos:
• Primario: mejoría sintomática (0-24 m), del l IPSS• secundarios: progresión clínica, impacto en CdV y seguridad.
Objetivos durante 2 años
Resultados. Est+DUT/TAM de inicio vs VE+Est +/-TAM según evoluciòn: • Mejoría significativa y rápida IPSS (-5,4 vs. -3,6 puntos, P <0,001)• 43% reducción riesgo de progresion clínica : 29% vs 18% • Mejora significativa de Calidad de vida • 50-61% VE precisaron tamsulosina (82% al 6º mes)• Perfil de seguridad consistente
Roehrborn CG et al. 2-Year CONDUCT study results. BJU Int. 2015 Jan 7. doi: 10.1111/bju.13033.
HBPTratamiento farmacológico de HBP
Tratamiento combinado
Combinación de alfabloqueantes y 5-ARIs
• Recomendado como tratamiento a largo plazo (4-7 años), en varones con STUI/HBP moderados a graves con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático moderado/grande (≥ 30 cc medido por ecografía ó ≥ II/IV por TR) y PSA ≥1,5 ng/ml.
• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación A
HBPANTIMUSCARINICOS
HBPTratamiento STUI/HBP:
Antimuscarínicos
Xin Z, Huang Y, Lu J, Zhang Q, Chen C.. Urology. 2013;82(2):270-7ffOMC, 2013; Oelke M, et al. EAU. Eur Urol. 2013;64(1):118-40.
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP • Mejora significativa de los STUI/HBP totales y los síntomas de llenado (urgencia
y frecuencia miccional) • Mejora la calidad de vida• Eficacia y seguridad similar de los diferentes antimuscarínicos. Mejor tolerados
en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina)• Uso secuencial: varones con STUI/ HBP moderados a graves, con persistencia de
los síntomas de almacenamiento a pesar del tratamiento con α-bloqueantes
Seguridad:• Pocos eventos adversos, leve a moderados (sequedad de boca, estreñimiento). • Cambios en volumen residual postmiccional y Qmax, no clínicamente
significativos• No incremento significativo de riesgo de RAO
HBPSolifenacina Succinato/Tamsulosina
6 mg/0,4 mg
• Tratamiento de los síntomas de llenado de moderados a graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de los síntomas de vaciado asociados a la HBP en varones que no estén respondiendo adecuadamente al tratamiento con monoterapia
Indicaciones terapéuticas
2014
Perfil de seguridad compatible con los de las monoterapias
Efectos adversos frecuentes (1-10%): • Boca seca • Visión borrosa• Gastrointestinales (dispepsia, estreñimiento, nausea)• Trastorno de la eyaculación (incluyendo eyaculación retrógrada e insuficiencia eyaculatoria)• Mareo• Mayoría de intensidad leve a moderada
Romancik M, et al. Drugs Today (Barc). 2014;50(12):803-11
HBPTratamiento farmacológico de HBP
Tratamiento combinado
Antimuscarínicos asociado a alfabloqueantes• 2ª línea de tratamiento en varones con síntomas moderados a
graves, en los que persisten los síntomas de llenado, a pesar del tratamiento con alfabloqueantes
• Nivel de evidencia Ib/Grado de recomendación B • En estos casos se recomienda usar en pacientes seleccionados,
descartando situaciones que indiquen alto riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior (Qmax <10 ml/s, residuo postmiccional >200 ml, síntomas graves, volumen prostático >50 cc o historia de RAO)
• Realizar un control preciso y periódico del RPM cada 4-6 meses
HBPSEGUIMIENTO DE
VARONES CON STUISECUNDARIOS
A HBP
HBPRelevancia clínica de la mejoría IPSS en HBP
Cambio absoluto medio en IPSS y percepción de mejoría del paciente
Barry MJ, et al. J Urol. 1995;154(5):1770-4.
Percepción mejoría paciente
Cambio puntuación IPSS
Global Basal 8–19 Basal ≥20
Marcada −8.8 −7.4 −15.3
Moderada −5.1 −4.0 −8.7
Leve −3.0 −1.9 −6.1
Ninguna −0.7 −0.2 −2.0
Peor +2.7 +3.3 +1.2
HBPSeguimiento pacientes en tratamiento
con HBP
Seguimiento anual con IPSS
Estabilidad clínica con aumento del IPSS <4 puntos:
Seguimiento anual(Anamnesis de síntomas, IPSS)
Deterioro de los síntomas con aumento del IPSS ≥4 puntos:
Reevaluar al paciente (Pruebas básicas de la
valoración inicial)
Pacientes con síntomas leves (IPSS 0-7) en tratamiento NO FARMACOLÓGICO.
HBPSeguimiento pacientes en tratamiento con HBPSíntomas moderados (IPSS 8-19) o graves (IPSS > 20), con tratamiento farmacológico
Periodicidad Alfabloqueantes IPDE-5(tadalafilo) 5-ARI
1º mes Tolerancia Anamnesis
Tolerancia Anamnesis
3º mes Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento -
6º mes - Efectividad Anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA
Anual
BUENA RESPUESTA: Disminución o mejora del IPSS > 4 puntos
• Anual: anamnesis, IPSS, cumplimiento
• Anual: anamnesis, IPSS, cumplimiento, PSA
• Cada 4 años: PSA
En cualquier momento durante el
seguimiento
Si deterioro de los síntomas (con aumento del IPSS > 4 ptos) o PSA
>1,5 ng/ml REEVALUAR: • Exploración física + tacto rectal• Urianalisis, bioquímica
(glucemia, creatinina y PSA) • Ecografíaurológica-abdominal
• Si deterioro de los síntomas (con aumento del IPSS > 4 ptos) : REEVALUAR con la pruebas básicas de la valoración inicial. Valorar derivar a urología según hallazgos
HBPSeguimiento de varones con HBP
tratados quirúrgicamente
88-90% mejoran significativamente de sus síntomas tras RTUP, quedando muchos de ellos asintomáticos
Algunos pacientes precisan de reintervención antes de 5 años post-RTUP por recidiva de sus síntomas.
Tras la RTUP los pacientes siguen teniendo riesgo de padecer cáncer prostático, pues la cápsula prostática y cierta cantidad tejido glandular prostático quedan libres de la resección
HBPCRITERIOS DE
DERIVACIÓN DE VARONES CON STUI
SECUNDARIOS A HBP
HBPCriterios de derivación desde AP a atención urológica
hospitalaria tras la valoración diagnóstica inicial
Sospecha de cáncer de próstata: Tacto rectal patológico PSA Total > 10 ng/ml PSA Total > 4 ng/ml y cociente PSA libre/PSA Total < 20%
Necesidad de ampliación del estudio específico: Gran afectación calidad de vida y limitaciones por los STUI ó sintomatología grave Instrumentación uretral previa, con antecedentes o posibilidad de estenosis STUI no atribuible a la presencia de HBP ( patología vesical o rectal, estenosis uretral,
cáncer de próstata, uretral o vesical) Sospecha de secuelas uretrales por infecciones transmisión sexual previas Posible disfunción vesical neurógena Patología neurológica concomitante que puede cursar con afectación vesical neurógena
(enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidente vásculo-cerebral, lesiones medulares, etc).
Factores de riesgo de obstrucción (vaciamiento incompleto, micción por rebosamiento, enfermedad neurológica)
Antecedentes de cirugía radical pélvica y/o irradiación y/o fractura pélvica o traumatismo genitourinario
STUI en varones menores de 50 años Diagnóstico incierto
HBPCriterios de derivación desde AP a atención urológica
hospitalaria tras la valoración diagnóstica inicial
Sospecha clínica y/o detección de complicaciones relacionadas con la HBP: Urolitiasis Divertículos vesicales Hematuria persistente Uropatía obstructiva con/sin insuficiencia renal STUI/HBP y función renal alterada con sospecha de uropatía obstructiva
(creatinina > 1,5 mg/ml o filtrado glomerular disminuido) Residuo miccional aumentado ( > 150 cc) Pacientes con retención urinaria aguda o signos de retención crónica de orina STUI y dolor pélvico
HBPCriterios de derivación de atención primaria a atención
urológica hospitalaria durante el seguimiento
Pacientes con HBP no responden al tratamiento farmacológico o presenta una respuesta clínica insuficiente (descenso <4 puntos en el cuestionario IPSS):
• Después de tres meses de tratamiento con alfa-bloqueantes.• Después de tres meses de tratamiento con IPDE-5.• Después de tres meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con antimuscarínicos.• Después de seis meses de tratamiento combinado de alfa-bloqueantes con 5-ARI.• Después de seis a doce meses de tratamiento con 5-ARI en monoterapia
Imposibilidad de realizar el tratamiento farmacológico: contraindicaciones, rechazo del paciente
Intolerancia al tratamiento farmacológico combinado: Alfabloquentes/5ARI ó Alfabloquentes/antimuscarínicos
Aparición de complicaciones o agravamiento de su patología durante el seguimiento
Varones tratados con 5-ARI: elevación del PSA ≥ 0,3 ng/mL respecto al nivel más bajo obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6 semanas
Sospecha de necesidad de tratamiento quirúrgico
HBPIndicaciones absolutas de cirugía
• Retención urinaria recurrente, refractaria o crónica• Retención aguda de orina que no recupera la micción espontánea.• Macrohematuria severa recurrente• Infección urinaria recurrente• Litiasis y/o divertículos vesicales• Incontinencia por rebosamiento• Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción secundaria a
HBP
HBP