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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie

Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems

Journal für

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und Stichwortsuche

Polyneuropathien

Wenger-Wiest S, Deecke L

Journal für Neurologie

Neurochirurgie und Psychiatrie

2002; 3 (2), 18-29

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18 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002

POLY-NEUROPATHIEN

POLYNEUROPATHIENS. Wenger-Wiest, L. DeeckeAbteilung für klinische Neurologie, Universitätsklinik für Neurologie, Wien

ZUSAMMENFASSUNG

In dieser Übersichtsarbeit werdendas klinische Erscheinungsbild,die pathophysiologischen Aspekteund die Epidemiologie der Poly-neuropathien beschrieben. Es wurdeversucht, dabei das gesamte Spek-trum der verschiedensten Ätiologieninklusive metabolischer, diabeti-scher, hereditärer, immunologisch-entzündlicher sowie infektiöser undtoxischer Faktoren zu berücksichti-gen. Aufgrund der Heterogenitätdieser Gruppe neurologischer Er-krankungen werden klinischer Ver-lauf, diagnostische Maßnahmen undjüngste Fortschritte in der Behand-lung für jede Untergruppe getrenntbehandelt. Der Schwerpunkt liegtaufgrund ihrer klinischen Relevanzbei der diabetischen Polyneuro-pathie. J Neurol Neurochir Psychiatr2002; 3 (2): 18–29.

EINLEITUNG

Die Diagnosestellung einer Polyneu-ropathie (PNP) stellt im klinischenAlltag in der Regel keine Schwierig-keit dar, doch macht die Tatsache,daß eine Vielzahl von Ursachen zuähnlichen klinischen Symptomenund Beschwerden führen kann, dieDifferentialdiagnostik geradezu zur

Summary

In this review, we describe phe-nomenology, pathophysiology andepidemiology of polyneuropathies.The outline comprises the com-plete spectrum of different aetiol-ogies, including metabolic, dia-betic, hereditary, immune-medi-ated, inflammatory, infectious andtoxic factors.

Polyneuropathies

Herausforderung. Die Berücksichti-gung bestimmter Fragestellungenkann dabei wegweisend sein.

Zunächst sollte geklärt werden, obdie klinische Symptomatik dem typi-schen Muster einer symmetrischensensomotorischen Polyneuropathiefolgt oder ob nicht bereits die Phäno-menologie eine klare Differentialdia-gnose zuläßt. Als Beispiele seien hierdie Mononeuritis multiplex, die sen-sorisch ataktische Polyneuropathie,die Gruppen der vorwiegend autono-men Polyneuropathien und die derakuten Polyneuropathien genannt.

Nach Anamneseerhebung und klini-scher Untersuchung stellt die Mes-sung der Nervenleitgeschwindigkeitden nächsten logischen Schritt inder weiterführenden Diagnostik dar.Ergeben sich Hinweise auf eine Ver-langsamung der Nervenleitgeschwin-digkeit bzw. weist die Befundkonstel-lation auf einen demyelinisierendenProzeß hin, so ist die Liste der Diffe-rentialdiagnosen kurz (Tabelle 1).

Schließlich sollte noch der Aspektder genetischen Ursachen von Poly-neuropathien berücksichtigt werden.Die Klasse der hereditären PNP stelltwahrscheinlich nach wie vor dieHauptgruppe der undiagnostiziertenPolyneuropathien dar. Pes cavusoder Hammerzehen können wichtigeHinweise für die Diagnose einerhereditären PNP liefern. Phänomeno-logisch sind hereditäre PNP im allge-meinen durch ihren milden, langsamprogredienten Verlauf gekennzeich-net und führen selten zu anhaltendenFunktionseinschränkungen.

Erworbene Polyneuropathien werdenhäufig durch eine medikamentöseTherapie induziert. Andere Ursachensind Begleiterkrankungen, wobeiDiabetes mellitus und chronischeNiereninsuffizienz hier am häufig-sten beteiligt sind. Die systemischeVaskulitis und okkulte Malignomesind in diesem Zusammenhangebenfalls als ätiologische Faktorenanzuführen.

Im Hinblick auf routinemäßigeLabordiagnostik sollten bei Patientenmit Verdacht auf PNP daher Blutzuk-kerspiegel, Hämoglobin, Serumkrea-tinin, komplettes Blutbild, Lungen-röntgen, BSG, Rheumafaktoren, anti-nukleäre Antikörper, Immunfixationund Plasmaproteine bestimmt wer-den. Die Durchführung einer Ner-venbiopsie kann bei bestimmtenFragestellungen hilfreich sein, stelltjedoch keine routinemäßige Unter-suchung dar.

Im folgenden sollen die wichtigstenFormen der PNP vorgestellt werden.

We present natural courses, diag-nostic strategies as well as recentadvances in the treatment of thisheterogeneous group of neurologi-cal diseases. Special emphasis ison diabetic polyneuropathies dueto their clinical importance.

Keywords: polyneuropathy, aetiol-ogy, diagnosis, treatment

Tabelle 1: Differentialdiagnose demyelinisierender PolyneuropathienGuillain-Barré SyndromChronisch entzündliche demyelinisierende PolyradikuloneuropathieMonoklonal proteinassoziierte NeuropathieOsteosklerotisches MyelomDiphtherieHereditäre motorische und sensorische Neuropathie Typ 1Hereditäre Druckparesen

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POLY-NEUROPATHIEN

DIABETISCHE POLYNEUROPATHIE

Die diabetische Polyneuropathie(dPNP) stellt eine der häufigstenBegleit- oder Folgeerkrankungen desDiabetes dar und ist die häufigsteForm aller Neuropathien in den west-lichen Industrienationen. Versuche,die Inzidenz und den Schweregradder dPNP abzuschätzen, wurdendurch unterschiedliche Einschlußkri-terien, unterschiedliche Populationensowie die oft fehlenden Ausschlüsseanderer Ursachen erschwert. In einerprospektiven Studie an Amerikanernnordeuropäischer Herkunft wurdebei 54 % von Patienten mit Typ 1-Diabetes und bei 45 % von Patientenmit Typ 2-Diabetes die Diagnoseeiner dPNP gestellt [1]. Eine sympto-matische dPNP trat jedoch nur bei15 % der untersuchten Patienten auf,und keiner der Patienten litt an einemfunktionseinschränkenden neurologi-schen Defizit. Untersuchungen konn-ten zeigen, daß dabei die Schwereeiner PNP eher mit dem Ausmaß derhyperglykämischen Stoffwechsellageals mit der Dauer des bestehendenDiabetes korrelierte [2]. WeitereStudien konnten zeigen, daß die Prä-valenz der dPNP mit der Dauer derErkrankung zunahm und daß offen-bar eine starke Korrelation zwischendem Vorliegen einer PNP, einer dia-betischen Retinopathie und einerNephropathie besteht.

Die häufigste klinische Manifesta-tionsform der dPNP ist die distal-symmetrische sensible Neuropathie.Die schmerzlose Form ist durch eineBerührungsempfindungsstörung so-wie eine Einschränkung des Lage-und Vibrationsempfindens charakte-risiert. Pathophysiologisch sind dabeivorwiegend die großkalibrigen mark-haltigen Nervenfasern betroffen. DieBeschwerden der Patienten bestehendementsprechend vorwiegend inParästhesien sowie Spannungs- undDruckgefühlen in den unteren Extre-mitäten. In der klinischen Untersu-chung finden sich distal abgeschwäch-

te oder fehlende Reflexe. Typischer-weise sind die Empfindungs- undTiefensensibilitätsstörungen initialauf Zehen und Fußsohlen beschränkt.Sie werden in ihrer Verteilung späterdann socken- oder strumpfförmig,wobei durchaus objektivierbareNeuropathiezeichen vorliegen kön-nen, ohne daß subjektive Beschwer-den bestehen. Der Ausfall der Tiefen-sensibilität kann in ausgeprägtenFällen sogar zum klinischen Bildeiner sensorischen Ataxie führen.Im Gegensatz zur alkoholischenPolyneuropathie ist die dPNP auf-grund der Störung sudomotorischerNervenfasern oft durch trockeneHaut gekennzeichnet, wodurch einegewisse Disposition zu Ulzera gege-ben ist. Die schmerzhafte Form dersymmetrisch-sensiblen Neuropathieist durch brennende Par- und Dys-ästhesien („burning feet“) im distalenBereich beider unteren Extremitätencharakterisiert, die bei Berührungoft hyperpathische Beschwerdenmachen. Die Schädigung betrifft hiervor allem die kleinkalibrigen mark-losen Nervenfasern („small fiberneuropathy“). Es findet sich beierhaltener epikritischer Sensibilitäteine Schmerz- und Temperatur-empfindungsstörung, oft verbundenmit trophischen Veränderungen.

Die symmetrisch-motorische (pare-tische) Neuropathie kommt deutlichseltener vor und ist vor allem durchdistal betonte Atrophien und Paresengekennzeichnet, wobei in seltenenFällen jedoch auch isolierte proxi-male Formen mit Beteiligung derKnie- und Hüftbeuger vorkommenkönnen. Letztere sind häufig bei dersehr seltenen Form der sogenanntendiabetischen Radikulopathie betrof-fen, die initial durch nächtlicheSchmerzen in Hüfte und Oberschen-keln und darauffolgende Paresencharakterisiert ist, welche sich unteroptimaler Diabeteseinstellung inner-halb eines Zeitraumes von etwa 2Jahren zurückbilden können.

Schließlich wird noch ein asymmetri-scher Manifestationstyp der dPNP un-

terschieden, bei dem neben der sym-metrischen Störung ein weiterer Nervaffiziert ist. Sind jedoch mehrere Ein-zelnerven betroffen, so spricht manvon einer Mononeuropathia multiplex.

Eine Sonderform der dPNP stellt diediabetische Hirnnerven-Mononeuro-pathie dar. Diese findet sich vor allembei älteren Patienten und betrifft zu-meist den III. Hirnnerv. Am Beginnstehen oft frontale Kopfschmerzen,gefolgt von einer Okulomotorius-parese, die üblicherweise die Pupil-lomotorik ausspart. Eine Affektiondes N. abducens wird ebenfalls be-obachtet, wobei es nahezu immer zueiner Vollremission kommt.

Die sogenannte akute diabetischethorakale Radikulopathie stellt eben-falls eine bei älteren Patienten vor-kommende Sonderform dar. NebenSchmerzen und Sensibilitätsstörun-gen am Thorax finden sich auchParesen der Bauchwandmuskulatur.

Neben den genannten Sonderformender dPNP sind noch Krankheitsenti-täten zu nennen, die bei Diabetesmellitus gehäuft auftreten. So findetsich bei etwa 30 % aller Patientenein Karpaltunnelsyndrom, wobei innur einem geringen Prozentsatz Be-schwerden geklagt werden. Lähmun-gen des N. peronaeus und N. ulnariswerden ebenfalls gehäuft bei Diabe-tikern beobachtet. Zu erwähnen ist,daß auch entzündliche Neuropathi-en eine erhöhte Inzidenz bei Diabe-tes mellitus aufweisen.

Kohortenstudien zeigten, daß sichdie dPNP oft über Jahre hinweg lang-sam verschlechtert, wobei die Pro-gression durch optimale Stoffwech-seleinstellungen sehr wohl verhin-dert werden kann [3]. Deutlicheneurologische Funktionseinbußenbzw. rapide Progression einer PNP-Symptomatik sind atypisch für einedPNP und sollten immer an anderePNP-Erkrankungen denken lassen.

Bei der distal-symmetrischen dPNPkommt es sowohl zur Schädigung

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POLY-NEUROPATHIEN

des Axons als auch der Myelinschei-de. Aufgrund des vorwiegendenBefalls markhaltiger Nervenfasernfinden sich als Zeichen von Demye-linisierungs- und Remyelinisierungs-prozessen sogenannte Zwiebelscha-lenformationen.

Im Rahmen der proximalen asymme-trischen dPNP ließen sich teilweiseGefäßverschlüsse und vaskulitisähn-liche Veränderungen an Mikroge-fäßen nachweisen [4]. Als Ursacheder Gefäßverschlüsse wurden nebenBasalmembranveränderungen imSinne von Hyperplasien u. a. auchEndotheldegenerationen und Endo-thelfensterungen sowie Thrombosengefunden. Auch die neuropatholo-gischen Veränderungen der Mikro-gefäße korrelierten in mehreren Stu-dien mit dem Ausprägungsgrad derNeuropathie.

Die genaue Pathogenese der dPNPist nach wie vor ungeklärt. Es wirdein multifaktorielles Geschehen mitkomplexen Interaktionen zwischendirekten metabolischen Störungenund indirekten vaskulären Effektenangenommen. Experimentelle Unter-suchungen weisen auf einen mögli-chen Zusammenhang mit demPolyolstoffwechsel hin. Nach dieserTheorie induziert die hyperglykämi-sche Stoffwechsellage eine erhöhteAktivität der Aldosereduktase, wel-che zur Anhäufung von Sorbitol undschließlich auch von Fruktose führt.Durch den damit verbundenen Ver-brauch von NADPH wird in der Fol-ge Myoinositol vermindert intrazel-lulär aufgenommen und die Aktivitätder Natrium-Kalium-ATPase blok-kiert. Eine Reduktion der mit derProteinkinase-C assoziierten Isoenzy-me führt letztlich zu Endothelschädi-gung und Mikroangiopathie.

Ein weiterer pathogenetischer Faktorliegt möglicherweise in einem Un-gleichgewicht zwischen NADP undNADPH, wobei letzteres bei derUmwandlung von Glukose zu Sorbi-tol verbraucht wird. Der NADPH-Mangel verringert die Möglichkeit,

freie Radikale zu eliminieren, wel-che direkt zur Endothelschädigung,zu Funktionsstörungen und struktu-rellen Schädigungen an Nervenaxo-nen beitragen.

Auch Störungen im Fettstoffwechsel,wie die reduzierte Umwandlung vonLinolensäure in Gammalinolensäureund die damit verbundene reduzierteBildung von Prostaglandinen, wer-den ätiologisch diskutiert [5].

Die Tatsache, daß Nervenwachstums-faktoren wie „nerve growth factor“(NGF), „brain derived neurotrophicfactor“ (BDNF) oder Neurotrophin-3(NT-3) eine entscheidende Rolle inder Entwicklung und Aufrechterhal-tung des peripheren Nervensystemsspielen, führten zu Studien, die dieBedeutung dieser neurotrophen Fak-toren in der Genese der dPNP unter-suchten. In diesem Zusammenhangdeuten mehrere Untersuchungendarauf hin, daß eine Verminderungdes NGF einen entscheidenden Einflußauf die Entstehung der dPNP hat [6].

In der Zusammenschau der beschrie-benen ätiologischen Hypothesenkann derzeit kein einheitliches Kon-zept favorisiert werden. Es wird aktu-ell eher angenommen, daß es durchdas Zusammenspiel mehrerer Fakto-ren zur Ausbildung eines Circulusvitiosus aus oxidativem Streß, mito-chondrialer Dysfunktion und Isch-ämie kommt, der schließlich zurGewebeschädigung führt.

An erster Stelle in der Behandlungder dPNP steht die Normalisierungder diabetischen Stoffwechsellage.So konnte der Effekt einer optimalenStoffwechseleinstellung auf die Ent-wicklung einer dPNP in mehrerenStudien bewiesen werden [7, 8].Unter rigorosen Blutzuckerkontrollenentwickelten nur 5 % der Patientenmit Typ 1-Diabetes eine dPNP, wäh-rend 13 % der Patienten mit konven-tioneller Therapie eine dPNP beka-men [7]. Die Optimierung der Stoff-wechsellage scheint jedoch nur beiPatienten mit Typ 1-Diabetes melli-

tus einen protektiven Effekt bezüg-lich der Entstehung einer dPNP zuhaben, wie eine prospektive briti-sche Studie an nahezu 4000 Patien-ten mit Typ 2-Diabetes zeigte [9].

In der Schmerzbehandlung der dPNPwerden mehrere Therapieansätzepropagiert. Neben Carbamazepin(400–800 mg/d) wird eine Therapiemit Antidepressiva empfohlen. Be-züglich der Effektivität einer Kombi-nationsbehandlung von trizyklischenAntidepressiva (75 mg Amitryptilin)mit Neuroleptika (3 mg Fluphenazin)liegen nur wenige klinische Datenvor. Die Effektivität der Monothera-pie mit trizyklischen Antidepressivaist durch Studien gut belegt, wobeidie wirksamen Dosen der einzelnenSubstanzen von 25 bis 350 mg/dvariieren können. Die Anwendungselektiver Serotoninwiederaufnah-mehemmer (SSRI) scheint ähnlicheErfolge zu bringen (die empfohleneTagesdosis von Citalopram liegt bei40 mg). Sollten die o.g. Therapie-maßnahmen nicht wirksam sein,kommen Behandlungsversuche mit900–3600 mg Gabapentin in Frage.Patienten mit nächtlichen Schmerz-zuständen und Restless Legs-Syndromsprechen oft gut auf L-Dopa an.

Eine weitere Substanz, die in mehre-ren Studien an Patienten mit dPNPgetestet wurde, ist Thioctsäure(Alpha-Liponsäure). ExperimentelleUntersuchungen sprachen für einengünstigen Effekt dieser Substanz aufdie Lipidperoxidation. In der ALA-DIN-Studie konnte eine Besserungvon Schmerzen und Parästhesienunter einer dreiwöchigen intravenö-sen Therapie mit 600 mg Thioctsäuretäglich nachgewiesen werden [10].Im Rahmen einer späteren Studie(Thioctsäure wurde über drei Wo-chen intravenös und anschließendsechs Monate per os gegeben) fandsich im Vergleich zu Placebo jedochkein zu unterscheidender Effekt be-züglich Neuropathiebeschwerden[11]. Auch Aldosereduktaseinhibi-toren, Acylcarnitin oder Aminogua-nidin wurden untersucht, aufgrund

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POLY-NEUROPATHIEN

unterschiedlich angelegter Studien-designs herrscht jedoch nach wie vorkein Konsens über den praktischenEinsatz dieser Substanzen [12].Jüngste therapeutische Studien mitrekombinantem humanem Nerven-wachstumsfaktor zeigten einen posi-tiven Effekt sowohl auf den klini-schen Befund als auch auf die elek-trophysiologischen Parameter [13].

METABOLISCHE STÖRUNGEN

Patienten mit chronischer Nieren-insuffizienz entwickeln in ca. 60 %eine PNP. Das Risiko einer urämi-schen Neuropathie hängt dabei so-wohl von der Dauer als auch von derSchwere der Niereninsuffizienz ab.Eine Verlangsamung der motorischenNervenleitgeschwindigkeit wird übli-cherweise bei einer Kreatinin-Clear-ance unter 10 % des Normalwertesbeobachtet. Die urämische Neuro-pathie ist klinisch durch eine distalbetonte sensomotorische Symptoma-tik charakterisiert und weist üblicher-weise einen langsam progredientenVerlauf auf. Die Hauptbeschwerdenbestehen in Dysästhesien an denunteren Extremitäten; motorischeDefizite sind selten. Das histopatho-logische Kennzeichen einer urämi-schen Neuropathie ist die axonaleDegeneration, wobei als Ursache dieEinwirkung neurotoxischer Substan-zen diskutiert wird. Sowohl Dialyseals auch Nierentransplantation ha-ben einen positiven Effekt auf diePNP-Symptome. Dabei kann dieDialyse eine urämische Neuropathiesowohl verhindern, stabilisieren oderauch verbessern, und eine Nieren-transplantation kann oft auch nachMonaten eine schwere urämischeNeuropathie verbessern.

Im Zusammenhang mit chronischenLebererkrankungen wird ebenfallsüber periphere Neuropathien berichtet.

Milde distal betonte Polyneuropa-thien werden fallweise im Verlauf

eines Hypothyreoidismus, einerAkromegalie oder einer Polyzytämiebeobachtet. Diese Polyneuropathienwerden generell nicht von motori-schen Defiziten begleitet, die senso-rischen Symptome können jedocherheblich sein. Ausgeprägte axonalePolyneuropathien werden häufig beiintensivpflichtigen Patienten beob-achtet, die an Multiorganversagenund Sepsis leiden. Die Pathogenesedieser als Critical Illness-PNP be-zeichneten Entität ist weitgehendungeklärt [14]. Ein klinisch ähnlichesBild kann durch die sogenannteCritical Illness-Myopathie entstehen,welche vor allem bei Intensivpatien-ten auftritt, die mit hochdosiertenGlukokortikoiden oder langwirken-den Blockern der neuromuskulärenÜbertragung behandelt wurden [15].

HEREDITÄRE POLYNEUROPATHIEN

Die Klassifikation der hereditärenPolyneuropathien (hPNP) unterliegtderzeit einem ständigen Wandel.Ähnlich wie bei anderen hereditärenErkrankungen wird die ursprünglicheEinteilung zunehmend durch einegenetische Klassifikation ersetzt [16].Hereditäre Polyneuropathien werdensehr häufig übersehen bzw. nicht alssolche diagnostiziert. Eines der weni-gen klinischen Anzeichen, die einehPNP charakterisieren, ist der lang-sam progrediente Verlauf oft überJahre. Andere Kennzeichen sindder symmetrische Beginn und diesymmetrische Verschlechterung derSymptomatik, während asymmetri-sche Progredienz zumeist auf eineerworbene PNP hinweist. Bei Ver-dacht auf eine hPNP stellt die ge-naue Erhebung der Familienana-mnese den Grundpfeiler der weiter-führenden Diagnostik dar, eine nega-tive Familienanamnese schließt dieDiagnose einer hPNP freilich keines-wegs aus, da der milde Verlauf derSymptome in der Familie oft uner-kannt bleibt und rezessive Erbgängeberücksichtigt werden müssen. Der

nächste Schritt ist die Untersuchungvon Verwandten ersten Grades, die –wenn auch zeitaufwendiger – ofteffektiver und kostensparender ist alsdie sofortige Durchführung der ver-schiedensten genetischen Untersu-chungen. Unsere Kenntnisse über diegenetischen Ursachen der einzelnenhPNP haben in den letzten Jahrenenorm zugenommen [17–19]. DieEinteilung der hPNP nach klinischenGesichtspunkten unterscheidet der-zeit folgende Erkrankungen:

1. Hereditäre motorische und senso-rische Neuropathie (HMSN I–VII)

2. Hereditäre sensorische und auto-nome Neuropathie

3. Hereditäre motorische Neuropa-thie (sogenannte spinale Muskel-atrophie) (Tabelle 2)

Genetische Untersuchungen für be-stimmte Krankheitsentitäten sind nunverfügbar, wie z. B. die Charcot-Marie-Tooth-Neuropathie [20, 21],und sollten trotz fehlender Therapie-ansätze doch durchgeführt werden,nicht zuletzt im Hinblick auf Dia-gnosesicherung, Prognosestellungund genetische Beratung. Die Listeder identifizierten Genloci bzw. as-soziierten Gene nimmt sowohl fürautosomal-dominante als auch rezes-sive hPNP immer noch zu [22, 23].Hereditäre Polyneuropathien sindallgemein durch einen sehr mildenVerlauf gekennzeichnet und beein-trächtigen somit nicht die Lebenser-wartung.

IMMUNOLOGISCH-ENTZÜND-LICHE POLYNEUROPATHIEN

Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Das GBS stellt die häufigste Ursacheeiner akuten generalisierten periphe-ren Parese in der westlichen Weltdar [24]. Im Vollbild der klinischenSymptomatik macht die Diagnose-stellung keine Schwierigkeit. Die

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POLY-NEUROPATHIEN

Initialsymptome bestehen häufig inParästhesien, die an den unterenExtremitäten beginnen und sichstündlich nach proximal ausdehnenkönnen. Eine motorische Schwächewird zumeist einige Stunden bis Tagespäter manifest, wobei auch ein iso-lierter motorischer Typ möglich ist.Neben der symmetrisch aufsteigen-den Form werden auch asymmetri-sche Formen sowie Hirnnervensym-ptome oder autonome Symptomebeschrieben. Auch Schmerzen, ins-besondere dysästhetische Schmerzenin den Gliedmaßen, können alsInitialsymptom auftreten [25]. Diemotorischen Defizite nehmen in derRegel in den ersten Tagen der Erkran-kung zu und bleiben danach überTage bis Wochen stabil, wobei so-wohl leichte als auch schwere Pare-sen auftreten können. Lebensbedroh-liche Atemlähmungen kommen bei30 % der Patienten vor. Obwohl dasAusmaß der zu erwartenden Pareseninitial schwer abschätzbar ist, läßtsich als generelle Regel feststellen,daß das Maximum der Muskel-schwäche innerhalb von 14 Tagenerreicht wird, worauf üblicherweiseeine stabile Phase von ca. 4 Wochenfolgt. Die meisten Patienten weisennach einem Jahr Vollremission bzw.

nahezu vollständige Rückbildung derSymptomatik auf, allerdings verbleibenca. 15 % ans Bett gebunden bzw. roll-stuhlpflichtig. Zu erwähnen ist zudem,daß ca. 3 % der Patienten zu wieder-holten Episoden von GBS neigen.

Das pathologische Korrelat des GBSbesteht in einer segmentalen Demye-linisierung im Bereich des gesamtenperipheren Nervensystems durchMakrophagen, wobei offenbar eineKombination aus zellmediiertenund humoralen immunologischenMechanismen vorliegt. Die immuno-logische Ätiologie wird durch dieTatsache erhärtet, daß über Influen-za-Vakzine als möglicher präzipi-tierender Faktor eines GBS berichtetwurde [26]. Eine auffallende Asso-ziation zwischen vorangegangenerCampylobacter jejuni-Infektion undAnti-Gangliosid-Autoantikörpernwurde ebenfalls bei GBS-Patientengefunden [27]. Rein motorische undaxonale Varianten des GBS konntendabei auf spezifische IgG Antikörpergegen Ganglioside zurückgeführtwerden [28]. Jüngste epidemiologi-sche Studien deuten zudem auf offen-bar unterschiedliche pathogenetischeFaktoren bei milden und schwerenFormen des GBS hin [29, 30].

Die klinische Diagnose des GBSwird durch den typischen Liquor-befund mit erhöhtem Eiweiß beifehlender Pleozytose und normalemLiquorzucker unterstützt. Die elek-trophysiologischen Parameter zeigenhäufig Verlangsamung der Nerven-leitgeschwindigkeit oder noch häufi-ger einen proximalen Leitungsblock.Weder der Liquorbefund noch dieNervenleitgeschwindigkeit sind je-doch diagnosestellend und könneninsbesondere in den ersten Erkran-kungstagen normal sein.

In therapeutischer Hinsicht konnte ingroßangelegten Studien die Effektivi-tät von Plasmaaustausch und intra-venöser Immunglobulintherapiesowohl bei leichteren als auch beischweren Formen des GBS belegtwerden [31, 32]. Der therapeutischeEffekt scheint vor allem in der Modu-lation des Entzündungsprozesses zuliegen und weniger in einer Remyeli-nisierung oder Regeneration der pe-ripheren Nerven. Voraussetzung istder Therapiebeginn innerhalb derersten zwei Wochen, wobei 5 Be-handlungen in 5–10 Tagen erfolgensollten. Beide Therapieformen schei-nen gleich effektiv zu sein, eineKombination der beiden zeigt jedoch

Tabelle 2: Charakteristika hereditärer NeuropathienHereditäre motorische Hereditäre sensorische Hereditäre motorischeund sensorische Neuropathie und autonome Neuropathie Neuropathie

Klinik Distale Muskelatrophie, Schwäche Distale Hypästhesien, variable Muskelatrophie und Schwäche,pes cavus, Hypästhesien Dysautonomie, neurogene zumeist proximal

ArthropathieLäsionsort Axon oder Schwannsche Zellen Hinterwurzel und autonome Vorderhornzellen

GanglienzellenVererbung Zumeist autosomal-dominant, Autosomal-dominant, Autosomal-dominant,

selten autosomal-rezessiv oder Autosomal-rezessiv Autosomal-rezessivx-chromosomal

Genetisches Charcot-Marie-Tooth Typ 1, Unbekannt Werdnig-Hoffmann Erkrankung,Defizit Duplikation oder Punktmutation Linkage zu 5q

des Gens PMP22Kennedy-Syndrom,

Punktmutation des Po-Gens Defekt im Androgenrezeptor-Gen(CAG triplet repeat)

Punktmutation des Cx32-GensCharcot-Marie-Tooth Typ 2Linkage zu 1p, 3q, und 7p

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POLY-NEUROPATHIEN

keinen zusätzlichen Vorteil [33].Glukokortikoide erscheinen wederisoliert noch in Kombination mitPlasmaaustausch als wirksam [34].Über den therapeutischen Einsatzvon Liquorfiltration liegen erste Er-gebnisse vor [35].

Chronisch inflammatorische demye-linisierende Polyradikuloneuropathie(CIDP)

Ähnlich wie das GBS stellt die CIDPeine immunmediierte demyelinisie-rende Neuropathie dar, in klinischerHinsicht unterscheidet sie sich je-doch durch den protrahierten Beginnder Symptomatik, welcher sich überWochen bis Monate erstrecken kann.Nach langsam progredienter Ver-schlechterung der Symptome tretenschließlich motorische Defizite auf,die oft Behinderungen mit sich zie-hen. Remissionen sind möglich, Be-teiligung des autonomen Nervensy-stems oder der Atemmuskulatur wer-den nicht beobachtet. Für die CIDPbestehen keine pathognomonischenklinischen oder Laborbefunde, unddie Diagnosestellung erfolgt durchdie Kombination aus Anamnese,Klinik, NLG und azellulärem Liquormit Proteinerhöhung. Nervenbiopsiekann die Diagnostik unterstützen, istjedoch nicht beweisend. Einige Fällein der Literatur zeigten eine Assozia-tion mit Malignomen [36, 37]. Ana-log zum GBS zeigten kontrollierteStudien Plasmaaustausch und intra-venöse Immunglobulintherapie auchbei der CIDP als effizient, oft er-streckt sich der therapeutische Nut-zen aber nur auf eine kurze Zeit-spanne. Im Gegensatz zum GBS sindhier Glukokortikoide wirksam. DerEinsatz von Beta-Interferon erwiessich in einer Doppelblindstudie alswirkungslos [38]. Die Initialtherapiesollte nach den derzeitigen Richtlini-en mit intravenöser Immunglobulin-therapie [39] oder Glukokortikoiden[40] durchgeführt werden, bei fort-geschrittener Erkrankung ist jedochPlasmaaustausch [41], Cyclophos-phamid [42] oder Cyclosporin [43]indiziert.

Multifokale motorische Neuropathie(MMN)

Das klinische Bild der MMN istdurch eine langsam progrediente,asymmetrische, distal betonte Mus-kelschwäche charakterisiert. DieArme sind frühzeitig betroffen. Derelektrophysiologische Nachweismultipler motorischer Leitungsblok-kaden ist Schlüssel zur Diagnose.Sensible Symptome fehlen in derRegel, insbesondere findet sich auchkein umschriebener Leitungsblocksensibler Fasern. Während das klini-sche Bild somit an eine beginnendeVorderhornerkrankung denken läßt,weist die Assoziation mit GM1-Anti-körpern auf das Vorliegen einergeneralisierten immunologischenErkrankung hin.

Intravenöse Immunglobulingabenwerden derzeit als Therapie derersten Wahl angesehen [39]. Einewiederholte Gabe ist üblicherweisenotwendig. Der Nachweis einermöglichen positiven Wirkung vonImmunsuppressiva wie Cyclophos-phamid erfordert randomisierte Stu-dien. Glukokortikoide können zueiner Verschlechterung führen [39]und sollten vermieden werden.

Monoklonal proteinassoziierte Poly-neuropathie

Eine mit monoklonaler Gammopa-thie assoziierte Polyneuropathie findetsich bei einigen Patienten mit Amy-loidose, multiplem Myelom, MorbusWaldenström oder Lymphomen.

Bei Fehlen einer hämatologischenErkrankung wird von einer „mono-clonal gammopathy of undeterminedsignificance“ (MGUS) gesprochen[44]. Obwohl nicht bewiesen, wirdMGUS als ätiologischer Faktor in derGenese der Neuropathie diskutiert,wobei mehrere Pathomechanismenin Frage kommen [45, 46]. MGUS-Neuropathien weisen oft eine ausge-prägte segmentale Demyelinisierungauf, und das klinische Bild entsprichtdem einer CIDP.

IgM-assoziierte Neuropathien sinddurch schwerere Symptome undausgeprägte Ataxie charakterisiert,was auf einen immunglobulinspezifi-schen Pathomechanismus weist [47].

Eine therapeutische Wirksamkeit vonPlasmaaustausch konnte im Rahmeneiner kontrollierten Studie bei Pati-enten mit IgG- und IgA-Gammopa-thien, nicht jedoch bei solchen mitIgM-Gammopathien nachgewiesenwerden [48]. Über die Wirksamkeitvon Chlorambucil, Melphalan undPrednisolon liegen nur unkontrollier-te Arbeiten vor.

Amyloidneuropathien

Polyneuropathien, die durch dieAblagerung von Amyloid in periphe-ren Nerven charakterisiert sind, fin-den sich bei ca. 17 % der Patientenmit systemischer Amyloidose sowieim Rahmen der hereditären autoso-mal-dominanten familiären Amyloid-polyneuropathie [49]. Beide Formensind klinisch durch eine symmetri-sche sensomotorische Polyneuro-pathie mit autonomer Beteiligunggekennzeichnet. Die Diagnose derAmyloidneuropathie wird durchNervenbiopsie gesichert. Die fami-liäre Amyloidpolyneuropathie führthäufig zu Behinderung. An therapeu-tischen Maßnahmen zeigte sich ein-zig die Lebertransplantation, die dieProgredienz verhindert, als wirksam[50]. Patienten mit PNP als klini-schem Kardinalsymptom der zugrun-deliegenden Amyloidose wiesen einemediane Lebenserwartung von nur25 Monaten auf [51].

Osteosklerotisches Myelom

Das osteosklerotische Myelom, auchPlasmozytom genannt, ist eine Mye-lomvariante, die durch osteosklero-tische Knochenläsionen gekenn-zeichnet ist. Die Läsionen sind sehrhäufig mit Polyneuropathie, Organo-megalie, endokrinen Anomalien,monoklonaler Gammopathie sowieHaut-(Skin-)Veränderungen verbun-den („POEMS“-Syndrom). Die Poly-

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POLY-NEUROPATHIEN

neuropathie ist ebenfalls demyelini-sierend und ähnelt klinisch der CIDP.Die Diagnosestellung eines POEMS-Syndroms ist insofern wichtig, als dieBestrahlung der Knochenläsionennachhaltige Verbesserungen der Neu-ropathie nach sich ziehen kann. Dereigentliche ätiologische Faktor in derEntwicklung eines POEMS ist derzeitungeklärt, der sogenannte „VascularEndothelial Growth Factor“ (VEGF)sowie Cytokine werden als auslösen-de Faktoren diskutiert.

Paraneoplastische Neuropathie

Paraneoplastische Neuropathienkönnen als Erstsymptomatik einerTumorerkrankung auftreten und dannin vielen Fällen zur Diagnosestellungführen, oder sie präsentieren sicherst später im Verlauf der Erkran-kung. Sensomotorische sowie reinsensorische Formen sind häufig. Inder Mehrzahl der Fälle zeigt sich dasBild einer axonalen Schädigung;segmentale Demyelinisierung findetsich nur selten bei hämatologischenoder soliden Tumoren. Bei der para-neoplastischen sensorischen Neuro-pathie – die in vielen Fällen mit demkleinzelligen Bronchuskarzinomassoziiert ist – lassen sich häufigAnti-Hu-Antikörper nachweisen.Diese besitzen eine hohe diagnosti-sche Wertigkeit, ihr Fehlen schließtjedoch eine paraneoplastische Ursa-che nicht aus [52]. Rauer et al. [53]wiesen bei Patienten mit paraneo-plastischen neurologischen Sympto-men Anti-HuD-spezifische oligoklo-nale Banden im Liquor und somiteine intrathekale Synthese von HuD-spezifischen Antikörpern nach. Diesunterstützt die autoimmunologischeHypothese in der Pathogenese derAnti-Hu-assoziierten paraneoplasti-schen neurologischen Syndrome.Anti-CV2-Antikörper, eine andereGruppe paraneoplastischer Antikör-per, konnten bei Patienten mit ge-mischt axonal/demyelinisierendersensomotorischer Neuropathie nach-gewiesen werden [54]. Der Nach-weis von nikotinischen AChR-Anti-körpern bei Patienten mit paraneo-

plastischer autonomer Neuropathiemuß noch bestätigt werden [55].

Therapeutisch stehen bei der para-neoplastischen Neuropathie ver-schiedene Immuntherapien zur Ver-fügung. Diese zeigen mäßige Erfolge.

Unter Overlap-Syndromen verstehtman das Auftreten mehrerer para-neoplastischer Phänomene bei dem-selben Patienten. So ist etwa dieKombination von sensorischer Neu-ropathie mit paraneoplastischerEnzephalomyelitis häufig.

Vaskulitische Neuropathie

Die periphere Neuropathie bei Vas-kulitis tritt durch Mitbeteiligung derVasa nervorum im Rahmen einessystemisch entzündlichen Prozessesauf (typische Form: Mononeuritismultiplex). Das Auftreten einer Neu-ropathie spricht in der Regel für einebereits fortgeschrittene Gefäßbetei-ligung, und der Verlauf ist häufig –wie bei der systemischen Erkrankung– schubförmig oder fluktuierend.

Neuropathien finden sich bei etwa50 % der Patienten mit Panarteriitisnodosa, aber auch bei der rheuma-toiden Arthritis, dem Sjögren-Syn-drom oder der Wegener-Granuloma-tose ist eine Neuropathie häufig. Beisystemischem Lupus erythematodesentwickeln etwa 10 % der PatientenZeichen einer Neuropathie. In derPathogenese der primären Vaskulitiswird ein Autoimmunprozeß ange-nommen [56]. Obwohl die Ver-dachtsdiagnose der vaskulitischenNeuropathie oft bereits klinisch ge-stellt werden kann, ist die definitiveDiagnose nur histologisch möglich.In der Mehrzahl der Fälle zeigt sicheine nekrotisierende Arteriitis mitsegmentalen Nekrosen, entzündli-chen Infiltraten der epi- und peri-neuralen Gefäßwände, Blutungensowie Gefäßverschlüssen [57]. DerNachweis antineutrophiler zytoplas-matischer Antikörper (ANCAS) kann,insbesondere bei Patienten mit derVerdachtsdiagnose einer Wegener-

Granulomatose, wertvolle Zusatz-informationen liefern [56]. Elektro-physiologisch finden sich in derRegel Zeichen einer axonalen Neu-ropathie. Nur selten lassen sichLeitungsblöcke im Sinne von seg-mentalen Demyelinisierungen nach-weisen [58]. Im Vordergrund thera-peutischer Maßnahmen steht dieBehandlung der systemischenGrunderkrankung (hochdosierteGlukokortikoide, Cyclophosphamid).

Vaskulitis kann auch als sekundäresPhänomen auftreten. So fanden sichbei Patienten mit proximaler diabeti-scher Neuropathie in der Biopsie so-wohl Zeichen einer epineuralen Mikro-vaskulitis als auch nichtvaskulitischeentzündliche Infiltrate. Der Nachweiseines entzündlichen Prozesses – mitoder ohne Vaskulitis – bei Patientenmit diabetischer Neuropathie eröffnetneue therapeutische Möglichkeiten.Patienten, bei denen die Schmerz-symptomatik im Vordergrund steht,sprechen gut auf Glukokortikoide an,eine Anpassung der antidiabetischenTherapie ist jedoch ebenfalls erforder-lich [56]. Andere Behandlungsmög-lichkeiten wie Immunglobuline oderImmunsuppressiva werden derzeituntersucht [59].

Gelegentlich findet sich bei Patientenmit klinischen und neuropathologi-schen Zeichen einer vaskulitischenNeuropathie kein Hinweis auf dasVorliegen einer systemischen Vasku-litis. Diese „Non-systemic VasculiticNeuropathy“ ist durch einen gutarti-gen Verlauf charakterisiert, weshalbeine eher zurückhaltende therapeuti-sche Haltung empfohlen wird [60].

DURCH TOXINE UND MANGELER-NÄHRUNG BEDINGTE NEUROPATHIEN

Eine Vielzahl von chemischen Verbin-dungen und natürlich vorkommendenStoffen sowie Medikamente könnenzu einer Polyneuropathie führen.

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POLY-NEUROPATHIEN

Toxische Neuropathien weisen kli-nisch einen distal betonten, langsamprogredienten Verlauf über Wochenund Monate auf, und die elektrophy-siologischen Parameter entsprechendenen einer axonalen Neuropathie.

Eine Reihe von Medikamenten sindin der Lage, eine periphere Neuropa-thie zu induzieren (Tabelle 3). Dabeikann sich die Symptomatik nochverschlechtern, nachdem die Sub-stanz abgesetzt wurde. Eine der be-kanntesten Neuropathien wird durchdas Zytostatikum Cisplatin hervorge-rufen. Gabe von Neurotrophinenkonnte hierbei im Tierversuch Ver-besserungen erzielen [61].

Von arbeitsmedizinischem Interessesind vor allem die durch Industrie-stoffe induzierten Polyneuropathien.Diese sind ebenfalls durch axonaleSchädigung charakterisiert. Zu denIndustriestoffen, die Polyneuropathieverursachen können, zählen u. a.Acrylamid, Benzin, Hexacarbon,Schwefelkohlenstoff, Triorthokresyl-phosphat,Trichloräthylen und DDT.Die mit Metallen assoziierten Poly-neuropathien sind vorwiegend durchdie charakteristischen klinischenSymptome erkennbar. Die Bleipoly-neuropathie etwa ist typischerweisevorwiegend motorisch, besonders anden oberen Extremitäten ausgeprägtund mit abdominellen Schmerzenund Anämie verbunden. Die Thalli-umneuropathie zeigt begleitendeabdominelle Schmerzen und Alope-zie. Bei der Arsenvergiftung findensich neben einer Neuropathie auchabdominelle Beschwerden, Haut-und Nagelveränderungen sowie einePanzytopenie. Bei der chronischenQuecksilbervergiftung – etwa beiArbeitern in Thermometer- oderSpiegelfabriken – dominieren zen-tralnervöse Symptome, selten kommtes auch hier zum Auftreten einerNeuropathie.

Die Diagnose der metallinduziertenPNP orientiert sich an der erhöhtenAusscheidung im Urin und erhöhtenAblagerungen in Haaren und Nägeln.

Chronischer Alkoholismus ist be-kanntermaßen oft mit PNP-Sympto-men verbunden, und zwar in einerHäufigkeit, daß diabetische und alko-holische PNP zusammen bereits über90 % der PNP in der westlichen Weltstellen. Klinisch stehen schmerzhaftePar- und Dysästhesien im Bereichbeider unterer Extremitäten im Vorder-grund. Distale Muskelschwäche anden Beinen verbunden mit Areflexievervollständigt das Bild. Ob der eigent-liche Pathomechanismus ein nutriti-ves Defizit oder ein direkter toxischerEffekt des Äthanols ist, weiß mannoch nicht, vielleicht beides. Dem-entsprechend bestehen die therapeu-tischen Maßnahmen in Alkoholkarenzplus ausgewogener Ernährung mitausreichend Thiamin, was üblicher-weise mit deutlicher Remission ver-bunden, in der Praxis allerdingsdenkbar schwer umzusetzen ist.

Auch bei isolierten Vitaminmangel-zuständen werden Neuropathienbeobachtet. So führen Thiamin-(Vita-min B1-)Mangel (Beriberi) und Ribo-flavin-(Vit. B2-)Mangel (Pellagra) zueiner schmerzhaften, vorwiegendsensorischen axonalen Neuropathie.Pyridoxin-(Vit. B6-)Mangel ist für dieunter Isoniazid auftretende Neuro-pathie verantwortlich. Isoniazid führtzu einer vermehrten Ausscheidungvon Pyridoxin. Durch gleichzeitigeprophylaktische Gabe von Pyridoxingemeinsam mit Isoniazid kann dasAuftreten der Neuropathie verhindertwerden. Auch Cyanocobalamin-(Vit.B12-)Mangel sowie Tocopherol-(Vit.E-)Mangel können zu Neuropathienführen.

MIT INFEKTIONSKRANKHEITENASSOZIIERTE POLYNEUROPATHIEN

Lepra

Die weltweit wohl häufigste mitPolyneuropathie verbundene Erkran-kung ist die Lepra. Die meisten Fälle

finden sich in tropischen und subtro-pischen Regionen. Sensible Ausfällein atypischer Lokalisation, etwa amäußeren Ohr oder über dem Joch-beinbogen, sind Kardinalsymptome.Die üblicherweise asymmetrischenmotorischen Ausfälle treten erst spä-ter auf. Eine frühzeitige Diagnose-stellung – durch Nerven- oder Haut-biopsie – sowie ein rascher Thera-piebeginn sind wesentlich.

HIV

Im Gegensatz zu opportunistischenInfekten des ZNS und HIV-assoziier-ten Demenzen, welche durch denEinsatz von antiretroviralen Substan-zen deutlich zurückgedrängt werdenkonnten, ist die Inzidenz der HIV-assoziierten Neuropathien gerade

Tabelle 3: MedikamenteninduziertePolyneuropathienZytostatika

CisplatinSuraminTaxoideVinca-Alkaloide

Virostatika

DidanosineStavudineZalcitabine

Andere antibakterielle Substanzen

ChloramphenicolIsoniazidMetronidazolNitrofurantoin

Antirheumatika

ChloroquinColchizinGoldThalidomid

Andere

AmiodaronDisulfiramPhenytoinPyridoxine

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POLY-NEUROPATHIEN

durch die neurotoxischen Eigen-schaften der obengenannten Sub-stanzen im Ansteigen begriffen [62].PNP-Syndrome werden sowohl inden Anfangsstadien der Infektion alsauch nach Progredienz zum AIDS-Vollbild beschrieben. Die klinischeSymptomatik besteht vor allem inschmerzhaften neuropathischenBeschwerden an beiden Füßen, diefallweise auch mit Hypästhesien,jedoch ohne faßbare motorischeAusfälle, einhergehen können. Ätio-logisch werden dabei sowohl Fakto-ren wie Vitamin B12-Mangel als auchder neurotoxische Effekt retroviralerSubstanzen diskutiert, in vielenFällen bleibt die Ursache ungeklärt.Die Kombination mehrerer antivira-ler Substanzen scheint jedenfalls dasRisiko für eine Neuropathie deutlichzu erhöhen [63]. Ebenso unklarbleibt die Frage, ob die Neuropathiedurch direkte Infektion der periphe-ren Nerven induziert wird. Insbeson-dere der mit der PNP-Symptomatikassoziierte neuropathische Schmerzstellt bei AIDS-Patienten eine thera-peutische Herausforderung dar.Studien zufolge leiden etwa 28 %der AIDS-Patienten an neuropathi-schen Schmerzen [64]. In therapeu-tischer Hinsicht zeigten kürzlichdurchgeführte Studien mit NerveGrowth Factor sowie mit Lamotrigineinen Effekt auf den neuropathischenSchmerz [65, 66].

Das Auftreten eines GBS oder einerCIDP erfolgt oft typischerweise amBeginn der Infektion, und eine HIV-Infektion sollte bei allen Patientenmit derartigen Symptomen differen-tialdiagnostisch berücksichtigt wer-den.

Eine weitere HIV-assoziierte Erschei-nungsform der PNP ist das Syndromder multifokalen Mononeuropathie,deren typischer Biopsiebefund ausnekrotisierender Vaskulitis oder Zyto-megalieviruseinschlüssen besteht.Bei Patienten mit nachgewiesenerCMV-Infektion zeigen sich gute Be-handlungsergebnisse mit Ganciclovir[67].

Das Syndrom der lumbosakralenPolyradikulopathie ist ein äußerstbeeinträchtigendes Krankheitsbild,welches häufig bei fortgeschrittenenFällen von AIDS auftritt. Muskel-schwäche in beiden Beinen verbun-den mit Hypästhesien im Reithosen-bereich und Blasenstörungen entwik-keln sich dabei oft innerhalb von 2Wochen. In vielen Fällen findet sicheine begleitende CMV-Infektion,welche die lumbosakralen Nerven-wurzeln affiziert. Die frühzeitigeBehandlung mit Ganciclovir kann zueiner deutlichen Remission führen.Das Krankheitsbild kann auch durchein Lymphom entstehen [68].

Borreliose

PNP-Symptome finden sich häufigim Zusammenhang mit der durchSpirochäten (Borrelia burgdorferi)induzierten und durch Zecken über-tragenen Lyme-Borreliose. Ob dieseKrankheitsentität pathogenetischdurch direkten Nervenbefall seitensder Spirochäten oder durch immuno-logische Prozesse induziert wird, istunklar. Klinisch stehen initial Hirn-nervenneuropathien oder spinaleRadikulopathien im Vordergrund.Sehr häufig findet sich dabei eineAffektion des N. facialis als Initial-symptom, wobei insbesondere dieoft bilaterale Symptomatik wegwei-send ist. Die Radikulopathie ist zu-nächst nur durch Schmerzen imDermatom gekennzeichnet und wirdnach 1–4 Wochen von einer Muskel-schwäche begleitet. Die Symptomegleichen oft multifokalen Neuropa-thien und zeichnen fallweise in denelektrophysiologischen Untersuchun-gen. Diese Symptome weisen übli-cherweise eine gute Remissionsten-denz innerhalb von Wochen bis Mo-naten auf, wobei eine Antibiotika-therapie den Heilungsverlauf be-schleunigt.

Das Spätstadium der Borreliose ist da-gegen durch eine milde distal betontePolyneuropathie gekennzeichnet, wel-che ohne Antibiotikabehandlung kei-ne Remissionstendenz mehr aufweist.

Ein weiterer Unterschied zum Früh-stadium besteht in der fehlendenPleozytose in der Liquoruntersuchung.

Varicella-Zoster-Virus-Infektion

Herpes-Zoster-Infektionen treten vorallem bei Patienten über 60 Jahrenauf, wobei immunsupprimierte Pati-enten eine höhere Inzidenz aufwei-sen. Die Infektion betrifft überwie-gend 1 bis 3 benachbarte Dermato-me unilateral, vor allem im Thorax-und Trigeminusbereich (Ramus oph-thalmicus). Die Initialsymptome be-stehen in radikulären Schmerzen imaffizierten Dermatom, wobei motori-sche Schwächen bei bis zu 30 % derPatienten vorkommen. Muskelschwä-che und Schmerzen bessern sichüblicherweise spontan, außer eskommt zur Ausbildung einer post-herpetischen Neuralgie (PHN), wel-che per definitionem diagnostiziertwird, wenn der Schmerz 4–8 Wochennach Abheilung der Hautaffektionenpersistiert. Eine große placebokon-trollierte Studie konnte zeigen, daßFamciclovir eine deutliche Redukti-on der Inzidenz von PHN bewirkte,speziell bei älteren Patienten [69].

In therapeutischer Hinsicht geltenAmitriptylin oder andere Trizyklikaals erste Wahl bei der Behandlung derPHN, wobei zunehmend Gabapentinhier Anwendung findet. In einer ran-domisierten placebokontrolliertenStudie erwies sich Gabapentin alswirksames therapeutisches Agens [70].

Als Rarität können Neuropathien auchim Zusammenhang mit Erkrankungendurch andere Viren auftreten (z. B. In-fluenza, Masern oder Mononukleose).

Literatur1. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R,Pach JM, Wilson DM, O’Brien PC, Melton LD 3rd,Service FJ. The prevalence by staged severity ofvarious types of diabetic neuropathy, retinopathy,and nephropathy in a population-based cohort: theRochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology1993; 43: 817–24.2. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM, Service FJ,Melton LD 3rd, O’Brien PC. Risk factors for severityof diabetic polyneuropathy: intensive longitudinalassessment of the Rochester Diabetic NeuropathyStudy cohort. Diabetes Care 1999; 22: 1479–86.

28 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002

POLY-NEUROPATHIEN

3. Dyck PJ, Davies JL, Litchy WJ, O’Brien PC.Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathyusing a composite score in the Rochester DiabeticNeuropathy Study cohort. Neurology 1997; 49:229–39.

4. Said G, Goulon GC, Lacroix C, Moulonguet A.Nerve biopsy findings in different patterns ofproximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1994;35: 559–69.

5. Cameron NE, Cotter MA. Metabolic and vascularfactors in the pathogenesis of diabetic neuropathy.Diabetes 1997; 46: 531–7.

6. Faradyi V, Sotelo J. Low serum levels of nervegrowth factor in diabetic neuropathy. Acta NeurolScand 1990; 81: 402–6.

7. The Diabetes Control and Complications TrialResearch Group. The effect of intensive diabetestherapy on the development and progression ofneuropathy. Ann Intern Med 1995; 122: 561–8.

8. Navarro X, Sutherland DER, Kennedy WR. Long-term effects of pancreatic transplantation on diabeticneuropathy. Ann Neurol 1997; 42: 727–36.

9. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensiveblood-glucose control with sulphonylureas orinsulin compared with conventional treatmentand risk of complications in patients with type 2diabetes. Lancet 1998; 352: 837.

10. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Hasche H,Lobisch M, Schutte K, Kerum G, Malessa R.Treatment of symptomatic diabetic peripheralneuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid.A 3-week multicentre randomized controlled trial(ALADIN Study). Diabetologia 1995; 38: 1425–33.

11. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP,Lobisch M, Schutte K, Gries FA. Treatment of sym-ptomatic diabetic polyneuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid: a 7-month multicenterrandomized controlled trial (ALADIN III Study).Diabetes Care 1999; 22: 1296–301.

12. Albers JW, Andersen H, Arezzo JC. Diabeticpolyneuropathy in controlled clinical trials:consensus report of the Peripheral Nerve Society.Ann Neurol 1995; 38: 478.

13. Apfel SC, Kessler JA, Adornato BT, Litchy WJ,Sanders C, Rask CA. Recombinant human nervegrowth factor in the treatment of diabetic polyneu-ropathy. Neurology 1998, 51: 695–702.

14. Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ,Hahn AF, Brown JD, Sibbald WA. Critical illnesspolyneuropathy: a complication of sepsis andmultiple organ failure. Brain 1987; 110: 819–24.

15. Lacomis D, Petrella JT, Giuliani MJ. Causes ofneuromuscular weakness in the intensive care unit:a study of ninety-two patients. Muscle Nerve 1998;21: 610–7.

16. Reilly MM. Classification of the hereditarymotor and sensory neuropathies. Curr Opin Neurol2000; 13: 561–4.

17. Schenone A, Mancardi GL. Molecular basis ofinherited neuropathies. Curr Opin Neurol 1999; 12:603–16.

18. Kamholz J, Menichella D, Jani A, Garbern J,Lewis RA, Krajewski KM, Lilien J, Scherer SS, ShyME. Charcot-Marie-Tooth disease type 1: molecularpathogenesis to gene therapy. Brain 2000; 123:222–33.

19. Kalaydjieva L, Gresham D, Gooding R, HeatherL, Baas F, de Jonge R, Blechschmidt K, AngelichevaD, Chandler D, Worsley P, Rosenthal A, King RH,Thomas PK. N-myc downstream regulated gene 1 ismutated in hereditary motor and sensory neuropa-thy-Lom. Am J Hum Genet 2000; 67: 47–58.

20. Kalaydjieva L, Hallmayer J, Chandler D, SavovA, Nikolova A, Angelicheva D, King RH, IshpekovaB, Honeymann K, Calafell F, Shmarov A, Petrova J,Turner I, Hristova A, Moskov M, Stancheva S, BittlesAH, Georgieva V, Middleton L, Thomas PK. Genemapping in Gypsies identifies a novel demyelinat-ing neuropathy on chromosome 8q24. Nat Genet1996; 14: 214–7.21. Bolino A, Muglia M, Conforti FL, Le Guern E,Salih MAM, Georgiou DM, Christodoulon K,Hausmanowa-Petrusewics I, Mandich P, SchenoneA, Quattrone A, Devoto M, Monaco AP. Charcot-Marie-Tooth type 4B is caused by mutations in thegene encoding myotubularin-related protein 2.Nature Genet 2000; 25: 17–9.22. Thomas PK. Autosomal recessive hereditarymotor and sensory neuropathy. Curr Opin Neurol2000; 13: 565.23. Bennett CL, Chance PF. Molecular pathogenesisof hereditary motor, sensory and autonomic neuro-pathies. Curr Opin Neurol 2001; 14: 621–7.24. Hovi T, Stenvik M. Surveillance of patients withacute flaccid paralysis in Finland: report of a pilotstudy. Bull World Health Organ 2000; 78: 298–304.25. Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, Amireh R,Hahn A. Pain in Guillain-Barré syndrome. Neurology1997; 48: 328–31.26. Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, Ballesteros M,Nash D, Clark S, Haber P, Stolley PD, SchonbergerLB, Chen RT. The Guillain-Barré syndrome and the1992–1993 and 1993–1994 influenza vaccines.N Engl J Med 1998; 339: 1797–802.27. Feasby TE, Hughes RAC. Campylobacter jejuni,antiganglioside antibodies, and Guillain-Barrésyndrome. Neurology 1998; 51: 340–342.28. Kaida K, Kusunoki S, Kamakura K, Motoyoshi K,Kanazawa I. Guillain-Barré syndrome with antibodyto a ganglioside, N-acetylgalactosaminyl GD1a.Brain 2000; 123: 116–24.29. Van Koningsveld R, Van Doorn PA, SchmitzPIM, Ang CW, Van der Meche FG. Mild forms ofGuillain-Barré syndrome in an epidemiologic surveyin the Netherlands. Neurology 2000; 54: 620–5.30. Hadden RDM, Karch H, Hartung HP, Zielasek J,Weissbrich B, Schubert J, Weishaupt A, CornblathDR, Swan AV, Hughes RA, Toyka KV. Precedinginfections, immune factors, and outcome in Guillain-Barré syndrome. Neurology 2001; 56: 758–65.31. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-BarréSyndrome Trial Group. Randomised trial of plasmaexchange, intravenous immunoglobulin, andcombined treatments in Guillain-Barré syndrome.Lancet 1997; 349: 225–30.32. van der Meche FGA, Schmitz PIM. A randomizedtrial comparing intravenous immune globulin andplasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N EnglJ Med 1992; 326: 1123–9.33. The Guillain-Barré Syndrome Study Group.Plasmapheresis and acute Guillain-Barré syndrome.Neurology 1985; 35: 1096–104.34. Hughes RA, van der Meche FG. Corticosteroidsfor treating Guillain-Barré syndrome. CochraneDatabase Syst Rev 2000; 2: CD00 1446.35. Wollinsky KH, Hülser PJ, Brinkmeier H,Aulkemeyer P, Bossenecker W, Huber-Hartmann KH,Rohrbach P, Schreiber H, Weber F, Kron M, MehrkensHH, Ludolph AC, Rudel R. CSF filtration is an effectivetreatment of Guillain-Barré syndrome: results of a ran-domized clinical trial. Neurology 2001; 57: 774–80.36. Antoine JC, Mosnier JF, Lapras J, Convers P, AbsiL, Laurent B, Michael D. Chronic inflammatory de-myelinating polyneuropathy associated with carci-noma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60:188–90.

37. Bird SJ, Brown MJ, Shy ME, Scherer SS. Chronicinflammatory demyelinating polyneuropathy as-sociated with malignant melanoma. Neurology1996; 46: 822–4.38. Hadden RDM, Sharrack B, Bensa S, Soudain SE,Hughes RA. Randomized trial of interferon beta-1ain chronic inflammatory demyelinating poly-radiculoneuropathy. Neurology 1999; 53: 57–61.39. Hadden RDM, Hughes RAC. Treatment ofimmune-mediated inflammatory neuropathies. CurrOpin Neurol 1999; 12: 573–9.40. Dyck PJ, O´Brian PC, Oviatt KF, Dinapoli RP,Daube JR, Barleson JD, Mokri B, Swift T, Low PA,Windebank AJ. Prednisone improves chronicinflammatory demyelinating polyradiculoneuro-pathy more than no treatment. Ann Neurol 1982;11: 136–41.41. Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, Chalk C, BensteadT, Bril V, Shumak K, Vandervoort MK, Feasby TE.Plasma-exchange therapy in chronic inflammatorydemyelinating polyradiculoneuropathy: a double-blind, sham-controlled, crossover study. Brain 1996;119: 1055–66.42. Good JL, Chehrenama M, Mayer RF, Koski CL.Pulse cyclophosphamide therapy in chronic in-flammatory demyelinating polyneuropathy.Neurology 1998; 51: 1735–8.43. Barnett MH, Pollard JD, Davies L, McLeod JG.Cyclosporin A in resistant chronic inflammatorydemyelinating polyradiculoneuropathy. MuscleNerve 1998; 21: 454–60.44. Ponsfield S, Willison H, Veitch J, Morris R,Thomas PK. Long-term clinical and neurophysi-ological follow-up of patients with peripheralneuropathy associated with benign monoclonalgammopathy. Muscle Nerve 2000; 23: 164–74.45. Simmons Z. Paraproteinaemia and neuro-pathy. Curr Opin Neurol 1999; 12: 589–95.46. Ropper AH, Gorson KC. Neuropathies as-sociated with paraproteinemia. N Engl J Med 1999;338: 1601–7.47. Gosselin S, Kyle RA, Dyck PJ. Neuropathyassociated with monoclonal gammopathies ofundetermined significance. Ann Neurol 1991; 30:54–61.48. Dyck PJ, Low PA, Windebank AJ, Jaradeh SWS,Gosselin S, Bourque P, Smith BE, Kratz KM, EvansBA. Plasma exchange in polyneuropathy associatedwith monoclonal gammopathy of undeterminedsignificance. N Engl J Med 1991; 325: 1482–6.49. Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloido-sis: clinical and laboratory features in 474 cases.Semin Hematol 1995; 32: 45–59.50. Bergethon PR, Sabin TD, Lewis D, Simms RW,Cohen AS, Skinner M. Improvement in the poly-neuropathy associated with familial amyloid poly-neuropathy after liver transplantation. Neurology1996; 47: 944–51.51. Rajkumar SV, Gertz MA, Kyle RA. Prognosis ofpatients with primary systemic amyloidosis whopresent with dominant neuropathy. Am J Med 1998;104: 232–7.52. Grisold W, Drlicek M. Paraneoplastic neuropa-thy. Curr Opin Neurol 1999; 12: 617–25.53. Rauer S, Kaiser R. Demonstration of anti-HuDspecific oligoclonal bands in the cerebrospinal fluidfrom patients with paraneoplastic neurologicalsyndromes. Qualitative evidence of anti-HuDspecific IgG-synthesis in the central nervous system.J Neuroimmunol 2000; 111: 241–4.54. Antoine JC, Honnorat J, Camdessavche JP,Magistris M, Absi L, Mosnier JF, Petiot P, Kopp N,Michel D. Paraneoplastic anti-CV2 antibodies react

29J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 2/2002

POLY-NEUROPATHIEN

with peripheral nerve and are associated with amixed axonal and demyelinating peripheral neuro-pathy. Ann Neurol 2001; 49: 214–21.55.Vernino S, Adamski J, Kryzer TJ, Fealy RD, LennonVA. Neuronal nicotinic ACh receptor antibody inautonomic neuropathy and cancer related syn-dromes. Neurology 1998; 50: 1806–13.56. Said G. Vasculitic neuropathy. Curr OpinNeurol 1999; 12: 627–9.57. Chia L, Fernandez A, Lacroix C, Adams D, PlanteV, Said G. Contribution of nerve biopsy findings tothe diagnosis of disabling neuropathy in the elderly.A retrospective review of 100 consecutive patients.Brain 1996; 119: 1091–8.58. Mohamed A, Davies L, Pollard JD. Conductionblock in vasculitic neuropathy. Muscle Nerve 1998;21: 1084–8.59. Ogawa T, Taguchi T, Tanaka Y, Ikeguchi K,Nakano I. Intravenous immunoglobulin therapy fordiabetic amyotrophy. Intern Med 2001; 40: 349–52.60. Chalk CH, Homburger HA, Dyck PJ. Anti-neutro-phil cytoplasmic antibodies in vasculitic peripheralneuropathy. Neurology 1993; 43: 1826–7.

61. Gao WQ, Dybdal N, Shinsky N, Murnane A,Schmelzer C, Siegel M, Keller G, Hefti F, PhillipsHS, Winslow JW. Neurotrophin-3 reversesexperimental cisplatin-induced peripheral sensoryneuropathy. Ann Neurol 1995; 38: 30–7.62. Manji H. Neuropathy in HIV infection. CurrOpin Neurol 2000; 13: 589–92.63. Moore RD, Wong WM, Keruly JC, Mc Arthur JC.Incidence of neuropathy in HIV-infected patients onmonotherapy versus those on combination therapywith didanosine, stavudine and hydroxyurea. AIDS2000; 14: 273–8.64. Hewitt DJ, McDonald M, Portenoy RK,Rosenfeld B, Passik S, Breitbart W. Pain syndromesand etiologies in ambulatory AIDS patients. Pain1997; 70: 117–23.65. McArthur JC, Yiannoutsos C, Simpson DM,Adornato BT, Singer ET, Hollander H, Marra C,Rubin M, Cohen BA, Tucker T, Navia BA, SchifittoG, Katzenstein D, Rask C, Zaborsk L, Smith ME,Shriver S, Millar L, Clifford DB, Karalnik IJ. A phaseII trial of nerve growth factor for sensory neuropathyassociated with HIV infection. Neurology 2000; 54:1080–8.

66. Simpson DM, Olney R, McArthur JC, Khan A,Godbold J, Ebel-Frommer K. A placebo controlledtrial of lamotrigine for painful HIV associatedneuropathy. Neurology 2000; 54: 2115–9.

67. Roullet E, Assuerus V, Gozlan J, Ropert A, SaidG, Baudrimont M, el Amrani M, Jacomet C,Duvidier C, Gonzales-Canali G. Cytomegalovirusmultifocal neuropathy in AIDS: analysis of 15consecutive cases. Neurology 1994; 44: 2174–82.

68. So YT, Olney RK. Acute lumbosacral poly-radiculopathy in acquired immunodeficiencysyndrome: experience in 23 patients. Ann Neurol1994; 35: 53–8.

69. Trying S, Barbarash RA, Nahlik JE, CunninghamA, Marley J, Heng M, Jones T, Rea T, Boon R,Saltzman R. Famciclovir for the treatment of acuteherpes zoster: effects on acute disease andpostherpetic neuralgia. Ann Intern Med 1995; 123:89–96.

70. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, BernsteinP, Magnus-Müller L. Gabapentin for the treatment ofpostherpetic neuralgia: a randomized controlledtrial. JAMA 1998; 280: 1837–42.

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