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JOURNAL FÜR MENOPAUSE

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Medizin für die Frau

Journal für Menopause 2006; 13 (1-2) (Ausgabe für Österreich)19-49

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Polyzystisches Ovarialsyndromund Insulinresistenz

Zyklusstörungen, Sterilität und Androgenisierungserscheinungen zählen zur typischen Klinik des Polyzysti-

schen Ovarialsyndroms. Eine Hyperinsulinämie wird bei etwa 50% der PCOS-Patientinnen unabhängig vom

Body-Mass-Index beobachtet. Zwar hat sich Metformin in zahlreichen Studien als effektiv erwiesen – sein

genauer Wirkungsmechanismus beim PCOS ist jedoch nach wie vor unklar.

Merkmale und Definitionen des Polyzystischen Ovarialsyndroms

Das Syndrom der polyzystischen Ova-rien (PCOS) ist ein sehr heterogenes Krankheitsbild mit einer noch weitge-hend unklaren Ätiologie. Etwa 6–10% aller Frauen in Mitteleuropa leiden un-ter den Folgen einer Andro-genüberproduktion,1 wobei eine familiäre Häufung zu beobachten ist. Das PCOS stellt einen „Circulus vitio-sus“ dar, welcher an mehre-ren Stellen ausgelöst werden kann.2 Die Erstbeschrei-bung des Syndroms geht auf Stein & Leventhal3 zurück, die bereits 1935 eine Asso-ziation zwischen Adipositas, Hirsutismus, Oligo- bis Amenorrhoe und vergrößerten Ovarien mit vielen kleinen Eibläschen erkannt haben. Die typische Klinik beinhaltet Zyklusstö-rungen, Sterilität, Abortneigung, Andro-genisierungserscheinungen sowie ein er-höhtes Risiko für Endometrium- und Mammakarzinom. Die endokrinolo-gischen Parameter des PCOS sind durch die erhöhten Androgen-, LH/FSH-Quo-tient- sowie Östrogenwerte (durch Aro-matisierung der Androgene) und eine Be-gleithyperprolaktinämie charakterisiert. Die metabolischen Aspekte des PCOS wurden zuerst 1921 von Achard und Thiers4 durch die Beschreibung „the di-

abetes of bearded women (diabète des femmes à barbe)“ erkannt. Sie beinhal-ten eine Insulinresistenz, Adipositas, Dys-lipidämie sowie ein erhöhtes Risiko für arterielle Hypertonie, gestörte Glucose-toleranz (IGT), Gestationsdiabetes und Typ 2 Diabetes mellitus.5Aufgrund der vielen verschiedenen Phe-

notypen ist es schwierig, eine Definition des PCOS zu ge-ben. So beschreibt die Defi-nition der National Institu-tes of Health 1990 das PCOS durch 2 Hauptsymptome, nämlich Hyperandrogenämie und Ovarialinsuffizienz, nach dem Ausschluss von anderen möglichen Ursachen der Hy-perandrogenämie, wie z.B. heterozygoter 21-Hydroxy-

lase-Mangel, Chushing-Syndrom, Hy-perprolaktinämie oder Androgen produ-zierende Tumoren.6 Bei dieser Defini-tion war ein Vorliegen der den Namen des Syndroms bestimmenden polyzysti-schen Ovarien7 für die Diagnosestellung nicht erforderlich. Durch die Rotterdam-Kriterien von 20038 wird das PCOS durch drei Hauptmerkmale definiert, von denen zwei – bei Ausschluss von ande-ren endokrinen Störungen – für die Di-agnosestellung ausreichen:1) Zyklusstörungen 2) Klinische und/oder biochemische Zei-

chen der Hyperandrogenämie 3) Polyzystische Ovarien

Zusammenhänge zwischen Hyperinsulinämie und Hyper-androgenämie

Spätestens seit der Arbeit von Burghen et al 19809 wurde es klar, dass PCOS ein komplexes Syndrom mit metabolischen und reproduktiven Störungen darstellt, welches eine multidisziplinäre Behand-lung erfordert. Der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Insulinresistenz und Hyperandrogenämie ist dabei noch weitgehend unklar. In der Literatur fin-det man zahlreiche verschiedene Hypo-thesen, die diesen Zusammenhang nur teilweise erläutern.10 Eine Hyperinsulin-ämie wird bei ca. 50% der PCOS-Patien-tinnen unabhängig vom Body-Mass-In-dex (BMI) beobachtet.11, 12 Bei Frauen mit PCOS ist eine besondere ovarielle Empfindlichkeit für Insulin und IGF-1 mit konsekutiver Androgenbildung zu beobachten. Darüber hinaus hemmt In-sulin die SHBG- sowie die IGF-1-Bin-dungsprotein-Synthese in der Leber. Da-durch werden das wirksame freie Testos-teron und der IGF-1-Anteil im Serum er-höht. Bei 50% der PCOS-Patientinnen wurde ein Postrezeptordefekt bei der in-sulinvermittelnden Signalinduktion ge-funden.13 Eine erhöhte Serinphospho-rylierung führt zu einer reduzierten Ty-rosinkinaseaktivität und dadurch zu ei-ner verminderten Signalübertragung in der Zelle im Sinne einer Insulinre-sistenz. Die Serinphosphorylierung des

D. Hadžiomerovic, Innsbruck

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JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

P450c17 (ein Schlüsselenzym in der ovariellen Androgensynthese) führt aber auch zu einer Erhöhung der 17,20-ly-ase-Aktivität, was zu einer erhöhten An-drogenproduktion führt.13 Frühere Stu-dien konnten außerdem einen Einfluss der erhöhten endogenen Opiate auf den Kohlenhydratmetabolismus und die Ent-wicklung der Hyperinsulinämie bei den hyperandrogenämischen Patientinnen feststellen.14, 15, 16

Diagnostik

In der Praxis kann man sich an den o.g. PCOS-Kriterien orientieren. Die Dia-gnose der Hyperandrogenämie beruht auf der exakten Erfassung der Anamnese und der klinischen Symptomatik auf der Bestimmung der entsprechenden Hor-mone im Plasma sowie der Ultraschall-untersuchung der Ovarien. Die auf der Analyse der Serumproben von mehr als 1.000 Patientinnen mit Hirsutismus und Ovarialinsuffizienz beruhenden Grenz-werte sind in der Tabelle dargestellt.Die einfachste Methode zur Diagnostik der Hyperinsulinämie ist die Bestimmung des Quotienten aus den Konzentrationen der Nüchternglukose (mg/dl) und des Nüchterninsulins (µE/ml) im Serum. Der Normwert dieses Quotienten liegt über 4,5 mg/10.000 IE. Der Goldstandard zur Bestimmung der Insulinresistenz ist die „euglycemic hyperinsulinemic clamp“-Technik. Wegen des hohen methodischen Aufwandes ist diese Bestimmungsme-thode für den klinischen Alltag ungeeig-net. Eine weitere Möglichkeit zur Erfas-sung der Hyperinsulinämie und der In-sulinresistenz ist der erweiterte oGTT (Insulinwertbestimmung zusätzlich zur Glukosebestimmung). Die Abbildung zeigt ein Nomogramm, mit dessen Hilfe der oGTT ausgewertet werden kann.Zur Erfassung der begleitenden metabo-lischen Störungen sollen außerdem eine Blutdruckmessung, Messung des BMI (normal 19–24 kg/m²), Taille-Hüfte-Ra-tio (pathologisch >0,85), ein Thrombo-philiescreening und eine Kontrolle des Lipidstoffwechsels und des CRP durch-geführt werden.

Therapie

Die Hyperandrogenämie soll unabhän-gig von Ausmaß der Symptomatik früh-

zeitig behandelt werden, da die Erkran-kung meist progredient verläuft und die Tendenz zur Spontanheilung nur sehr ge-ring ist. Die optimale Therapiewahl soll sich daran orientieren, ob eine Behebung der Androgenisierungserscheinungen oder die Schwangerschaft und damit die Behandlung der Ovarialinsuffizienz das primäre Ziel darstellen.Grundlage der Behandlung ist die Reduk-tion der Androgenproduktion im Ovar und in der Nebenniere sowie die Blockade der Androgenwirkung am Erfolgsorgan. Eine Suppression der ovariellen Andro-genproduktion wird durch Hemmung der LH-Sekretion durch die Anwendung von Östrogen-Gestagenkombinationen erzielt. Als Östrogen können sowohl Ethinylös-tradiol (EE2) als auch Östradiolester ein-gesetzt werden. Als Gestagenkomponente mit starker antiandrogener Wirkung wer-den Cyproteronacetat (CPA), Chlorma-dinonacetat (CMA), Dienogest und Dro-spirenon verwendet. Zu einer Unterstüt-zung der Follikelreifung bei Patientinnen mit Kinderwunsch können sowohl Clo-mifen als auch Gonadotropine eingesetzt werden. Diese klassische Therapie der Hy-perandrogenämie und der Zyklusstörun-gen hat keine Wirkung auf die Hyperin-sulinämie.Eine Gewichtsreduktion bei adipösen PCOS-Patientinnen bessert die Hyper-insulinämie,17 allerdings wird die Hyper-

insulinämie oft bei schlanken hyper-androgenämischen Patientinnen als eine von der Adipositas unabhängige, für PCOS spezifische Komorbidität beo-bachtet. So kam es zum Einsatz der „in-sulin-sensitising-drugs“ zur Therapie des PCOS. Diazoxid18 und Triglitazon19

scheinen in manchen Fällen die Hyper-insulinämie und die pathologische Ste-roidsynthese zu bessern. Am weitesten verbreitet in der Therapie des PCOS ist das Metformin, ein Bigu-anid, das schon seit zwanzig Jahren er-folgreich in der Behandlung des nicht Insulin-abhängigen Diabetes mellitus eingesetzt wird. Sein bis jetzt bekanntes Wirkungsspektrum besteht aus der In-hibition der Glukoneogenese in der Le-ber, einer Stimulation der peripheren in-sulingesteuerten Glukoseaufnahme in die Muskelzellen und Adipozyten, einer Re-duktion der Fettsäureoxidation und ggf. einer Reduktion der intestinalen Gluko-seresorption. Die typischen Nebenwir-kungen sind die gastrointestinalen Be-schwerden zu Beginn der Behandlung. Eine schwerwiegende Nebenwirkung stellt die Laktatazidose dar, die allerdings beim Beachten der Kontraindikationen kaum zu erwarten ist. Die ersten positiven Ergebnisse bezüg-lich einer Normalisierung der Hyperin-sulinämie und der Hyperandrogenämie in PCOS-Patientinnen unter Metformin-

Abb.: Nomogramm zur Beurteilung der Insulinempfindlichkeit im oGTT. Eingetragen wird die Fläche unter der Insulinkurve gegen die Fläche unter der Glukosekurve. Ein gängiger Normwert für AUC Insulin ist 12.000 µIU x 180 min/ml.

Beurteilung der Insulinempfindlichkeit

©U

NIV

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MED

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Fläc

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Glu

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(m

g *

180m

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l)

60.000

Fläche Insulin ( lU *180min/ml)10.000

Nomogramm oGTT

Insulinresistenz: A: keine B: leicht C: mäßig D: schwerGlukosetoleranz: I: normal II: eingeschränkt III: Diabetes

20.000 30.000 40.000 50.000 60.000

A

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

00

B C D

III

II

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behandlung kamen von Velazquez et al20

und Nestler et al21. Weitere Arbeiten be-stätigten einen Metformineffekt unab-hängig von der Gewichtsreduktion in PCOS-Patientinnen.22 Allerdings konnte dieser Effekt nicht in allen Studien be-obachtet werden.23, 24 In der Studie von Pirwany et al25 zeigten sich die besten Ergebnisse unter Metformingabe bei Pa-tientinnen mit den höchsten Testosteron-werten unabhängig von einer Hyperin-sulinämie. In dieser Studie kam es zu einem signifikanten Testosteronabfall be-reits in der ersten Behandlungswoche und zu einem erneuten Anstieg inner-halb von 3 Tagen nach dem Absetzen des Metformins, was auf einen direkten Ef-fekt des Metformins am Ovar hinweist.26

Positive Effekte bezüglich der reduzierten Rate an Gestationsdiabetes unter Met-formin wurden von Glück et al berich-tet.27 Trotz dieser ermutigenden Ergeb-nisse ist der Wirkungsmechanismus des Metformins im PCOS noch unklar.Ein weiterer Einsatz in der Behandlung der PCOS-Patientinnen liegt in der chro-nischen Blockade der erhöhten endo-genen Opiate. Manche Studien zeigten eine deutliche Besserung nicht nur der Hyperinsulinämie sondern auch der Hy-perandrogenämie unter einer Behandlung mit dem Opiatantagonisten Naltre-xon,13,14 begleitet von nur leichten Ne-benwirkungen wie Nausea und Kopf-schmerzen am Anfang der Behandlung. Wir konnten diesen positiven Effekt des Naltrexons in unseren früheren Studi-en28, 29 ebenfalls nachweisen, obwohl der genaue Wirkungsmechanismus von Nal-trexon noch rätselhaft bleibt.

Schlussfolgerung

Die Insulinresistenz wird bei einer erheb-lichen Anzahl von hyperandrogenä-mischen Frauen beobachtet. Ihre Bedeu-tung ist allerdings noch weitgehend un-klar. Es ist nicht geklärt, ob eine Hyper-

androgenämie zu einer Hyperinsulinämie führt oder ob eine Hyperinsulinämie am Anfang des pathophysiologischen Gesche-hens steht. Ein weiterer wichtiger Faktor in diesem Zusammenhang scheinen die erhöhten endogenen Opiate zu sein, die auch als Auslöser des „circulus vitiosus“ des PCOS eine Rolle spielen könnten. Man weiß bis dato nicht, ob diese Form der Insulinresistenz behandlungsbedürf-tig ist, obwohl anzunehmen wäre, dass eine Normalisierung der Insulinresistenz einen protektiven Effekt bezüglich der Entwicklung des metabolischen Syn-droms mit all seinen Folgen bei diesen Patientinnen haben sollte. Weitere pros-pektive randomisierte Studien müssen prüfen, welcher therapeutischer Ansatz – und vor allem für welche Gruppe der PCOS-Patientinnen – der geeignete ist. Eine spezifische Therapie der Insulinre-sistenz in PCOS-Patientinnen kann da-her außerhalb von Studien nicht emp-fohlen werden.

Literatur: 1 Franks S: Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med

1995 Sep 28; 333(13): 853–61. Review. No abs-tract available. Erratum in: N Engl J Med 1995 Nov 23; 333(21): 1435

2 Tsilchorozidou T, Overton C, Conway GS: The pa-thophysiology of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2004 Jan; 60(1): 1–17. Review. No abstract available

3 Stein IF & Leventhal M (1935) Amenorrhoea as-sociated with bilateral polycystic ovaries. Ameri-can Journal of Obstetrics and Gynecology; 29: 181–191

4 Achard C & Thiers J (1921): Le virilisme pilaire et son association a I`insuffisance glucolytique (di-abètes des femmes à barb). Bulletin of the Aca-demy of National Medicine; 86: 51–64

5 Legro RS: Diabetes prevalece and risk factors in polycystic ovary syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002; 9: 451–458

6 Zawadeski JK & Dunaif A: (1992) Diagnostic cri-teria for PCOS towards a more rational approach. In: PCOS. Boston, (eds Dunaif A, Givens JR, Ha-seltine FP & Merriam GR), pp. 377–84. PCOS. Bos-ton: Blackwell Scientific

7 Adams J et al: Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile go-nadotropin releasing hormone. Lancet 1985 Dec 21–28; 2(8469–70): 1375–9

8 Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Con-

sensus Workshop Group. Revised 2003 consen-sus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004 Jan; 81(1): 19–25

9 Burghen GA., Givens JR, Kitabchi AE: Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in po-lycystic ovarian disease.J Clin Endocrinol Metab. 1980 Jan; 50(1): 113–6

10 Dunaif A: Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997 Dec; 18(6): 774–800. Review

11 Dunaif A, Finegood DT: Beta-cell dysfunction in-dependent of obesity and glucose intolerance in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996 Mar; 81(3): 942–7

12 Marsden PJ, Murdoch AP, Taylor R: Tissue insulin sensivity and body weight in polycystic ovary syn-drome. Clin Endocrinol 2001; 55: 191–9

13 Zhang LH, Rodriguez H, Ohno S, Miller WL: Se-rine phosphorylation of human P450c17 increases 17,20-lyase activity: implications for adrenarche and the polycystic ovary syndrome. Proc Natl Acad Sci USA. 1995 Nov 7; 92(23): 10619–23

14 Fruzzetti F, Bersi C, Parrini D, Ricci C, Genazzani AR: Effect of long-term naltrexone treatment on endocrine profile, clinical features, and insulin sen-sitivity in obese women with polycystic ovary syn-drome. Fertil Steril 2002; 77: 936–44

15 Cucinelli F, Soranna L, Perri C, Barini A, Cento RM, Mancuso S et al: Use of naltrexone in postmeno-pausal women with exaggerated insulin secretion: a pilot study. Fertil Steril 2004; 81: 1047–54.

16 Lanzone A, Fulghesu AM, Fortini A, Cutillo G, Cu-cinelli F, Di Simone N et al: Effect of Opiate Re-ceptor Blockade on the Insulin-Response to Oral Glucose-Load in Polycystic Ovarian Disease. Hum Reprod 1991; 6: 1043–9

17 Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A, Short F, Anyaoku V, Reed MJ, Franks S: Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1992 Jan; 36(1): 105–11

18 Nestler JE, Barlascini CO, Matt DW, Steingold KA, Plymate SR, Clore JN, Blackard WG: Suppression of serum insulin by diazoxide reduces serum tes-tosterone levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989 Jun; 68(6): 1027–32

19 Dunaif A, Scott D, Finegood D, Quintana B, Whit-comb R The insulin-sensitizing agent troglitazone improves metabolic and reproductive abnormali-ties in the polycystic ovary syndrome. J Clin En-docrinol Metab 1996 Sep; 81(9): 3299–306

20 Velazquez EM, Mendoza S, Hamer T, Sosa F, Glueck CJ: Metformin therapy in polycystic ovary syn-drome reduces hyperinsulinemia, insulin resistance, hyperandrogenemia, and systolic blood pressure, while facilitating normal menses and pregnancy. Metabolism. 1994 May; 43(5): 647–54

21 Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasquali R:Effects of metformin on spontaneous and clo-miphene-induced ovulation in the polycystic ovary

Diagnostik der Hyperandrogenämie – Endokrine Parameter und deren Grenzwerte

LH mIU/ml FSH mIU/ml LH/FSH Prl ng/ml T ng/mlDHEASng/ml

SHBGµg DHT/dl

FAI fT pg/ml

<10 <15 <1,0 <25,0 <0,4 <3.000 >2,5 <4,5 <2,5

Tab.: Diagnostik der Hyperandrogenämie – Endokrine Parameter und deren Grenzwerte; LH=luteinisierendes Hormon, FSH=Follikel-stimulierendes Hormon, Prl=Prolaktin, T=Testosteron, DHEAS=Dehydroepiandrosteron-Sulfat, SHBG=Sexualhormon-bindendes Globulin, FAI=freier Androgen-Index, fT=freies Testosteron

universimed.comI 22

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

syndrome. N Engl J Med 1998 Jun 25; 338(26): 1876–80

22 Moghetti P, Castello R, Negri C, Tosi F, Perrone F, Caputo M, Zanolin E, Muggeo M: Metformin ef-fects on clinical features, endocrine and metabo-lic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, pla-cebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term. J Clin Endocrinol Metab 2000 Jan; 85(1): 139–46

23 Crave JC et al: Effects of diet and metformin admi-nistration on sex hormone-binding globulin, andro-gens, and insulin in hirsute and obese women. J Clin Endocrinol Metab 1995 Jul; 80(7): 2057–62

24 Ehrmann DA, Cavaghan MK, Imperial J, Sturis J, Rosenfield RL, Polonsky KS: Effects of metformin on insulin secretion, insulin action, and ovarian steroidogenesis in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997 Feb; 82(2): 524–30

25 Pirwany IR, Yates RW, Cameron IT, Fleming R: Ef-

fects of the insulin sensitizing drug metformin on ovarian function, follicular growth and ovulation rate in obese women with oligomenorrhoea. Hum Reprod 1999 Dec; 14(12): 2963–8

26 Pirwany IR, Yates RW, Cameron IT, Fleming R: Ef-fects of the insulin sensitizing drug metformin on ovarian function, follicular growth and ovulation rate in obese women with oligomenorrhoea. Hum Reprod 1999 Dec; 14(12): 2963–8

27 Glueck CJ, Goldenberg N, Wang P, Loftspring M, Sherman A: Metformin during pregnancy reduces insulin, insulin resistance, insulin secretion, weight, testosterone and development of gestational di-abetes: prospective longitudinal assessment of wo-men with polycystic ovary syndrome from precon-ception throughout pregnancy. Hum Reprod 2004 Mar; 19(3): 510–21. Epub 2004 Jan 29

28 Wildt L, Sir-Petermann T, Leyendecker G, Waibel-Treber S, Rabenbauer B: Opiate Antagonist Treat-ment of Ovarian Failure. Hum Reprod 1993; 8: 168–74.

29 Hadžiomerovic D, Rabenbauer B, Wildt L: Norma-lization of Hyperinsulinemia By Chronic Opioid Re-ceptor Blockade in Hyperandrogenemic Women. Fertility and Sterility 2006 in Press

Autoren:

Dr. Dijana Hadžiomerovic

Dr. Kay T. Moeller

Univ.-Prof. Dr. Ludwig Wildt

Klinische Abteilung für Gynäkologische

Endokrinologie und Sterilität

Universitätsklinik für Frauenheilkunde

Innsbruck

E-Mail: dijanah@gmx.de

fr020619

An der medizinischen Poliklinik des Uni-versitätsklinikums Essen wurde eine Studie mit 500 Patientinnen durchge-führt. Jatros Medizin für die Fraufragte Studienleiter PD Dr. Onno E. Jan-ßen nach den Ergebnissen.

Was waren die Einschlusskriterien für die Studie?

Onno E. Janßen: Die Einschlusskriterien ent-sprachen den NIH-Kriterien mit Vorliegen von Hyperandrogenämie (A) und Zy-klusstörung (B). A war erfüllt, wenn mindestens eines der fol-genden Kriterien zutraf: Testos-teronwert über 2 mmol/l, Hirsu-tismus mit einem Ferriman-Gall-wey-Score von mindestens 6, ausgeprägte Akne oder Alopezie mit einem Ludwig-Grad von mindestens 1. Tatsächlich kön-nen die beiden letzten Kriterien weggelassen werden, da alle Patientinnen mit Akne oder Alopezie mindes-tens auch die Testosteron- oder Hirsutismus-Kriterien erfüllten.Zyklusstörung (B) war definiert als entweder Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe. In den letz-ten zwei Jahren haben wir außerdem zusätz-lich nach Rotterdam-Kriterien rekrutiert, also das Kriterium C – polyzystische Ovarien – hin-zugenommen.Insgesamt wurden bisher in Essen über 500 Patientinnen rekrutiert. Weiteres Einschusskri-terium war die Indikation zur Therapie: Adipo-

sitas, Zyklusstörung, Akne oder Kinderwunsch. Außerdem ein Alter von 18 bis 50 Jahre, ab 16 mit Einwilligung der Eltern. Erforderlich war auch die Einwilligung in den Off-label-use des Metformins. Ausschlusskriterien waren unter anderem Niereninsuffizienz mit einem Kreati-ninwert über 1,3 oder eine Erhöhung der Le-berwerte auf mehr als das Doppelte der obe-ren Norm.

Wie unterscheiden sich Patientinnen, die nach den NIH- beziehungsweise nach

den Rotterdam-Kriterien di-agnostiziert werden?

Onno E. Janßen: Patientinnen, die nur die Rotterdam-Kriterien erfüllen, aber nicht die NIH-Kri-terien – also entweder A+C oh-ne B oder B+C ohne A – sind ähnlich der NIH-Gruppe, haben aber meist kein Metabolisches Syndrom.

Über welchen Zeitraum erfolgte die Metforminbehandlung?

Onno E. Janßen: Die Behandlung erfolgte zunächst für 12 Monate mit der Option einer zeitlich nicht begrenzten Verlängerung bei Er-folg. Bei allen Patientinnen erfolgte parallel mindestens zweimalig eine Ernährungsbera-tung und eine Anregung zum Ausdauersport sowie das Angebot der Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe. Die Studie erfolgte offen, ohne Vergleichsgruppe.

Welche Ergebnisse brachte die Studie?

Onno E. Janßen: Bei 75% der Patientinnen zeigte sich eine Gewichtsabnahme. Innerhalb von 6 Monaten nahmen Frauen mit einem BMI zwischen 30 und 40 durchschnittlich 6kg ab, Frauen mit einem BMI über 40 durchschnittlich 10kg. Eine Zyklusnormalisierung stellte sich bei 55% der Patientinnen ein, bei weiteren 35% ergab sich eine Zyklusverbesserung in-nerhalb von 6 Monaten. Von Akne waren 37% betroffen, davon zeigten ca. 90% eine deut-liche Verbesserung innerhalb von 3 Monaten. Die Schwangerschaftsrate war bisher 58 von 134 (43%) mit drei Aborten (5%) bei jenen PCOS-Patientinnen, bei denen der Partner ein normales Spermiogramm hatte. Metformin be-wirkte in unserem Kollektiv jedoch keine be-deutende Verbesserung des Hirsutismus.

Bei welchen Patientinnen würden Sie al-so die Gabe von Metformin empfehlen?

Onno E. Janßen: Beim PCOS nach den NIH-Kriterien, zur Gewichtsabnahme, bei Kinder-wunsch, gegebenenfalls bei Akne und unter Umständen auch zur Zyklusregulierung.

Wir danken für das Gespräch!

Unser Interviewpartner:

Priv.-Doz. Dr. med. Onno E. Janßen

Ltd. Oberarzt der Medizinischen Poliklinik

Klinik für Endokrinologie

Universitätsklinikum Essen, 45122 Essen

fr020600

Metformin bei PCOS und Indikation zur Therapie

O. E. Janßen, Essen

| interview

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Neue östrogenfreie Pille

Viele Vorteile,kaum Nebenwirkungen

Mit Cerazette® ist erstmals ein östrogenfreies orales Kontrazeptivum verfügbar, dessen Verhütungsmecha-

nismus in erster Linie auf der Ovulationshemmung beruht. Jatros Medizin für die Frau fragte Dr. Claudia

Linemayr-Wagner, Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Familienplanung, welche Erfahrungen

sie mit Cerazette® gemacht hat und welche Frauen am meisten von der neuen Pille profitieren können.

C. Linemayr-Wagner, Wien

Cerazette ist die erste östrogenfreie Pille, die den Eisprung verhindert. Welche Frauen sollten östrogenfrei verhüten?

C. Linemayr-Wagner: Zum einen jene Frauen, die aus medizinischen Gründen keine Östrogene einnehmen dürfen. Da-zu zählen Frauen, die schon einmal eine Thrombose oder einen Schlaganfall hat-ten, Frauen mit einer genetischen Ge-rinnungsstörung oder massiven Krampf-adern. Zum anderen Frauen, bei denen Östrogen starke Nebenwirkungen verur-sacht, wie Kopfschmerzen, Brustspan-nen, Übelkeit oder Wassereinlagerungen. Auch Frauen, die rauchen, sollten wegen der Thrombosegefahr auf eine östrogen-haltige Pille verzichten.

Welche Vorteile hat Cerazette im Ver-gleich zu den Minipillen, die ja aus diesen Gründen entwickelt wurden?

C. Linemayr-Wagner: Der primäre Vorteil von Cerazette ist die Unterdrü-ckung des Eisprungs. Das Gestagen De-sogestrel, das in Cerazette enthalten ist, führt praktisch immer zu einer Ovulati-onshemmung. Damit hat Cerazette die-selbe Sicherheit wie Kombinationspillen. Hinzu kommt die größere Freiheit bei der Einnahme: Das Intervall für verges-sene Einnahme beträgt bei Cerazette nicht drei Stunden wie bei der Minipil-

le, sondern 12 Stunden wie bei der Kombinationspille. In Bezug auf Ver-träglichkeit und Nebenwirkungen sind große Unterschiede zwischen Desoges-trel und dem in Minipillen verwendeten Gestagen Levonorgestrel kaum vorstell-bar.Da Cerazette die Sicherheit und Flexi-bilität der Kombinationspillen mit der Nebenwirkungsarmut der Minipillen kombiniert, ist Cerazette eine echte Al-ternative für alle Frauen, die kein Ös-trogen einnehmen wollen, sollen oder dürfen.

Wie genau wirkt Desogestrel, und wie unterscheidet es sich vom Levo-norgestrel?

C. Linemayr-Wagner: Desogestrel wirkt wie Levonorgestrel auf die Hypo-thalamus-Hypophyse-Ovar-Achse, was sich in einem reduzierten Spiegel der Hypophysen-Hormone FSH und LH zeigt. Dabei gibt es aber entscheidende Unterschiede. Die Spitzenkonzentration des luteinisierenen Hormons in der Mit-te des Zyklus ist unter Desogestrel deut-lich stärker reduziert als unter Levonor-gestrel. Im Gegensatz zu Levonorgestrel liegt bei Desogestrel der Progesteron-spiegel unter der Schwelle für luteale Aktivität. Auch die Östrogenproduktion wird unter Desogestrel stärker suppri-miert als unter Levonorgestrel. Desoges-trel hat eine 97%ige Ovulationshem-mung, während Levonorgestrel, das in

Orale Kontrazeptiva: ein Vergleichöstrogenhältige

Pilleöstrogenfreie Pille

Cerazette®herkömmliche

Minipille

verhindert den Eisprung ja ja nein

verdichtet den Zervikalschleim ja ja ja

12h-Sicherheitsfenster ja ja nein

ist östrogenfrei nein ja ja

Tab.

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den Minipillen verwendet wird, nur zu einer seltenen, partiellen Ovulations-hemmung führt. Desogestrel verdickt aber auch den Zer-vikalschleim. Die Viskosität wird erhöht, was verhindert, dass Spermien und Krank-heitskeime in die Gebärmutter gelangen. Soviel zur verhütenden Wirkung. Was die Nebenwirkungen betrifft, ist wichtig zu erwähnen, dass Desogestrel im Vergleich zu Levonorgestrel einen hö-heren Selektivitätsindex hat. Dieser be-schreibt das Verhältnis des Gestagens zur Affinität für den Androgenrezeptor. Ce-razette wird also nur sehr selten uner-wünschte androgene Nebenwirkungen hervorrufen. Dysmenorrhoe tritt unter Desogestrel seltener auf als unter Levo-norgestrel.

Wie beurteilen Sie die Kontrazepti-onssicherheit von Cerazette basie-rend auf dem Wirkmechanismus und den bisher durchgeführten Studien?

C. Linemayr-Wagner: Die kontrazep-tive Wirkung wurde in einer großen, multizentrischen Phase-III-Studie über-prüft. FSH- und LH-Werte sowie die Progesteronkonzentration, welche bei einem fehlenden Eisprung unter 10nmol/l im Blut beträgt, wurden dabei als Marker für eine Ovulationshemmung herangezogen. Dabei zeigte sich wie ge-sagt, dass Cerazette bei 97% der Be-handlungszyklen die Ovulation hemmt. Weitere Auswertungen ergaben, dass der Pearl-Index von Cerazette mit 0,14 dem Pearl-Index von Kombinationspillen sehr ähnlich ist. Im Vergleich dazu liegt der Pearl-Index von Minipillen zwischen 0,5 und 3, der von Mikropillen zwi-schen 0,12 und 0,54.

Wie verändert sich die Blutung mit der anfänglichen und der längeren Einnahme von Cerazette?

C. Linemayr-Wagner: Zu Beginn haben manche Frauen ein unregelmäßiges Blu-tungsverhalten, und es kann vermehrt zu Blutungen kommen. Das sollte man auch mit der Patientin besprechen, bevor man Cerazette verschreibt. Wird Cerazette über mehrere Monate eingenommen, so werden die Blutungen seltener bzw. schwächer. Bei vielen Frauen tritt eine Amenorrhoe ein. Frauen, die vorher eine

starke Menstruation hatten, freuen sich über die leichten Blutungen. Bei jenen Frauen, die über Hypermenorrhoe kla-gen, kann man Cerazette sogar als The-rapie einsetzen.

Wie lange sollte man zuwarten, bis sich die Blutungen einpendeln?

C. Linemayr-Wagner: Nach meiner Er-fahrung mit Cerazette drei bis sechs Monate.

Wie lange verschreiben Sie Cerazette schon, und welchen Eindruck haben Sie von der Zufriedenheit der An-wenderinnen gewonnen?

C. Linemayr-Wagner: Ich verschreibe Cerazette seit Herbst 2005, damals wur-de Cerazette erstmals in Österreich in der Praxis erprobt. Eindruck habe ich einen sehr guten. Der Großteil der Frauen war hoch zufrieden. Auftretende unregelmä-ßige Blutungen wurden von den Frauen meist akzeptiert. Mit der Zeit spielen sich die Blutungen aber ohnehin ein.

Inwiefern beeinflusst Cerazette den Lipidstoffwechsel und die Gerinnung?

C. Linemayr-Wagner: So gut wie gar nicht. Der Einfluss auf sämtliche Stoff-wechselparameter wie Lipidstoffwechsel und Kohlenhydratstoffwechsel sowie der Einfluss auf die Gerinnung ist vernach-lässigbar. Auch während der Stillzeit kann Cerazette problemlos genommen werden, denn sie beeinflusst weder die Qualität der Muttermilch noch das

Wachstum des Kindes. Was ganz wichtig ist: Cerazette ist gewichtsneutral. Aus diesen Gründen ist Cerazette auch be-sonders gut für Mädchen und junge Frauen geeignet, denn die wollen eine einfache, sichere Verhütung, die keine kosmetischen oder Gewichtsprobleme mit sich bringt. Und das haben sie mit Cerazette.

Welchen Frauen würden Sie Cerazet-te abgesehen davon empfehlen?

C. Linemayr-Wagner: Grundsätzlich ist Cerazette allen Frauen zu empfehlen, die sicher und östrogenfrei verhüten wollen. Und zwar unabhängig vom Al-ter. Besonders empfehlenswert ist Cera-zette aber für jene Frauen, die unter ös-trogenhaltigen Pillen Probleme haben und für Patientinnen, die ohne hormo-nelle Kontrazeption unter Beschwerden wie Dysmenorrhoe oder zyklusabhän-gigen Kopfschmerzen leiden.

Wir danken für das Gespräch!

Das Interview

führte Franziska Schuster

Unsere Interviewpartnerin:

Dr. Claudia Linemayr-Wagner

Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft

für Familienplanung

Fachärztin für Gynäkologie & Geburtshilfe am

Gesundheitszentrum Wien Mitte

Strohgasse 28, 1030 Wien

fr010623

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

Abb.: Verschobene Referenzperiode, Periode 2, 3 und 4 – Starterinnen und Umsteigerinnen (Korver T et al, Eur J Contracept Reprod Health Care 1998; 3: 169–178)

Blutungs-/Spotting-Tage

25

Cerazette

Anzahl der B/S-Tage

20

15

10

5

0

©U

NIV

ERSI

MED

®

Blu

tun

gs-

/Sp

ott

ing

-Tag

e

30 g LNG Cerazette 30 g LNG

Anzahl der Blutungstage

Fach

info

rmat

ion

sie

he

Seit

e 50

universimed.comI 26

Mammographiescreening nach EU-Kriterien

Guidelinesaus der Sicht der Pathologie

Die Qualität eines Mammographiescreenings wird stark durch die Kooperation zwischen Pathohistologen

und Radiologen bestimmt. Je besser die Zusammenarbeit funktioniert, umso eher können falsch positive

Befunde und die viel kritisierte „Überbehandlung“ als Folge eines Screeningprogramms vermieden werden.

In Österreich wurde in den letzten zehn Jahren von Seiten der Radiologie viel zur Verbreitung der Screeningmammogra-phie geleistet. Das Europäische Parla-ment hat im Jahr 2003 den Beschluss ge-fasst, ein qualitätsgesichertes organisier-tes Mammographiescreening bis zum Jahr 2008 in jedem Mitgliedsland einzu-führen. Ziel eines solchen organisierten Screenings ist die Optimierung einer breiten Teilnahme aller Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Diese Gruppe profi-tiert nachgewiesenermaßen am meisten von der Screeningmammographie. Wei-ters sollen die Untersuchungsergebnisse mit begleitender Qualitätssicherung er-fasst werden, um eine Auswertung hin-sichtlich medizinischer, gesundheitspo-litischer, ökonomischer und qualitativer Aspekte durchführen zu können. Gleich-zeitig soll dieses Programm zu einer Ver-meidung unnötiger Untersuchungen und Verminderung unnötiger (benigner) in-vasiver Abklärungen beitragen. Als lang-fristiges Ziel soll die Lebensqualität an Brustkrebs erkrankter Frauen verbessert werden, da durch Früherkennung scho-nendere und kleinere operative und ad-juvante Therapieverfahren angewendet werden können. Als Endpunkt soll die Mammakarzinommortalität um 30% ge-senkt werden.

Der Screeningprozess

Der Screeningprozess ist in Abbildung 1 dargestellt. Die beiden Rauten „Doppel-befundung der Mammographie“ und

„Präoperative interdisziplinäre Konfe-renz“ stellen die wesentlichen Entschei-dungsschritte dar. Durch die Doppelbe-fundung der Mammographie kann die Sensitivität auch unter erfahrenen Radi-ologien um bis zu 12% gesteigert wer-den.1,2 Ist die Mammographie nach Dop-pelbefundung unauffällig, ist der Scree-ningprozess für diese Frauen sehr kurz und ohne großen Aufwand beendet. Die nächste Einladung zur Mammographie

erfolgt nach zwei Jahren. Dieser unkom-plizierte Vorgang mit dem niederschwel-ligen Zugang durch das organisierte Ein-ladungsmanagement erhöht die Teilnah-merate deutlich. Während in Österreich derzeit mit „opportunistischem“ Scree-ning, das ohne Einladungsmanagement abläuft, die Teilnahmerate bei ca. 55% liegt, ist die Teilnahme in Ländern mit bereits etabliertem organisiertem Scree-ning (den Niederlanden, Großbritannien,

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

A. Reiner-Concin, Wien

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tMed

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Abb. 1: Der Screeningprozess im organisierten Mammographiescreening nach EU-Guidelines

Screeningprozess nach EU-Guidelines

Einladung

©U

NIV

ERSI

MED

®

Einladungsstelle

Mammographie Untersuchungseinheit

Doppelbefundung

suspekt

AbklärungUS, .. CNB

MammographiescreeningzentrumAssessment

PräoperativeKonferenz

suspekt/malign

Operation

benign

benign

PostoperativeKonferenz

| cover-story

universimed.com 27 I

Skandinavien) mit ca. 80% deutlich hö-her und das Screening damit wesentlich effektiver.

Sollte ein auffälliger Mammographiebe-fund nach Doppelbefundung vorliegen, ist die Frau zur weiteren Abklärung ein-zuberufen. Dies sollte in max. 10% vor-kommen. Für diese Frauen wird die Ent-scheidung über ein notwendiges weiteres Vorgehen in einer interdisziplinären Kon-ferenz mit Teilnahme von Radiologen, Pathohistologen, Gynäkologen bzw. Chirurgen, Onkologen und Radioonko-logen gemeinsam getroffen. Der Vorteil besteht darin, dass alle Expertisen in die Beurteilung einfließen und daher der höchste medizinische Standard gewähr-leistet werden kann. Bisher wurden sol-che interdisziplinäre Konferenzen (Tu-morboards) nur vereinzelt abgehalten.

Die pathohistologischeBeurteilung

Bei entsprechendem mammographischem Befund (vor allem BIRADS 4 und 5) hat eine präoperative histologische Abklä-rung durch Corenadelbiopsie (CNB) oder vakuumassistierte Biopsie (VAB) zu erfolgen. Die Aufarbeitung solcher Na-delbiopsien erfolgt entsprechend den Guidelines der EU, der Österreichischen Gesellschaft für Pathologie, der Öster-reichischen Gesellschaft für Senologie und der Arbeitsgemeinschaft für gynä-kologische Onkologie ausschließlich in Paraffinschnitten, um eine Überbewer-tung hinsichtlich der Dignität (falsch po-sitive Histologie) mit Sicherheit zu ver-meiden und dadurch auch „Überbehand-lungen“ zu verhindern. Durch moderne histologische Techniken kann innerhalb von 24 Stunden die histologische Di-agnose erstellt werden. Eine Gefrier-schnittuntersuchung von Stanzbiopsien ist nicht indiziert.

Bei der histologischen Beurteilung ist be-sonderes Augenmerk auf Mikroverkal-kungen zu legen, da diese häufig die In-dikation für die Abklärung darstellen. Bei vorhandenem Mikrokalk in der Mam-mographie muss dem Pathologen zur his-tologischen Befundung immer ein Mam-mographiebefund bekannt sein, um eine mammographisch-histologische Korrela-tion herstellen zu können. Nur so kann

einerseits ein falsch negativer Nachweis des Mikrokalks in der Histologie vermie-den werden und andererseits ein ver-meintlich positiver (karzinomassoziier-ter, maligner) Mikrokalk in der Mam-mographie in manchen Fällen richtig als benign eingestuft werden. Das Manage-ment von CNB und VAB unterliegt dem-nach der gemeinsamen Verantwortung von Pathohistologen und Radiologen.

Die endgültige histologische Beurteilung der CNB bzw. VAB stellt eine vorläufige Diagnose dar und beinhaltet die Zuord-nung zu einer Läsion und die B-Katego-rie. Die B-Kategorien sind in Analogie zur BIRADS-Klassifikation von 1 bis 5

unterteilt, wobei 1 reguläres Parenchym bedeutet und 5 eindeutig maligne Ver-änderungen. Die B-Kategorien sind in Abbildung 2 dargestellt. Nähere Infor-mationen dazu finden sich auch unter www.pathologie.at.

Das Intervallkarzinom

Intervallkarzinome sind Karzinome, de-ren Diagnose innerhalb von zwei Jahren nach einer unauffälligen Screeningmam-mographie gestellt wird. Diese sollen nicht mehr als 1,7% pro 1.000 Scree-ningmammographien betragen. Anders ausgedrückt machen sie ca. 30% der Mammakarzinome innerhalb des Scree-

B-Klassifikation

Klassifikation Definition Handlungsempfehlung

B1normal

Normales oder nichtinterpretierbares Gewebe- Benignes Parenchym mit/

ohne minim. Veränderungen- Artefakte, ausgedehnte

Blutungen

weitere Diagnostik erfor-derlich, falls Diskrepanz mit Radiologie

B2gutartig

Benigne Läsionen- fibrozystische

Veränderungen- Fibroadenome- Sklerosierende Adenose - Gangektasie, Abszess, Fettgewebsnekrose - Zylinderzellmeta- und -hyperplasien ohne Atypie - Kleine intraduktale

Papillome

Diagnostik ist abgeschlossen, wenn im Einklang mit Klinik und Radiologie

B3Gutartig, aber mit erhöhtem Risi-ko für Malignom oder häufiger Assoziation mit Malignom

Läsionen unsicherenMalignitätspotenzials- größere/multiple papilläre Läsio-

nen mit/ohne Atypien - radiäre Narbe, komplexe

sklerosierende Läsion- lobuläre intraepitheliale

Neoplasie (LIN)- ADH- phylloider Tumor; ggf. unklarer

fibroepithelialer Tumor- Zylinderzellmeta- und -hyperpla-

sien mit Atypie

In der Regel weiterediagnostische Biopsie nötig – präoperatives, multi-disziplinäres Konsilium!

KEINE sofortige Therapie erlaubt!

B4suspekt

Verdacht auf Malignität Weitere diagnostische Biopsie erforderlich,KEINE sofortige Therapie erlaubt!

B5malign

Maligne Läsionena) DCIS

LIN (CLIS) vom pleomorphen Subtyp G3LIN mit Komedonekrosen

b) invasives Cac) Invasionsstatus nicht

beurteilbard) anderer maligner Tumor z.B.

Lymphom, Metastase, Sarkom

Therapie erforderlich

Abb. 2: Die B-Klassifikation für die histologische Beurteilung von Corenadelbiopsien und vakuumas-sistierten Biopsien

universimed.comI 28

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

nings aus. Intervallkarzi-nome stellen eine besondere Gruppe von Karzinomen dar. Sie haben häufig einen größeren Durchmesser, einen hohen Tumorgrad (G3), hohe proliferative Aktivität (Mitoserate, Ki-67) und sind negativ für Steroidhormon-rezeptoren. Sie betreffen häufig jüngere Frauen. Die Charakterisierung der mole-kularpathologischen Fak-toren der Intervallkarzinome ist in der Literatur ausführ-lich untersucht.3,4,5 In der jüngsten Literatur wird nach-gewiesen, dass die Prognose von Intervallkarzinomen trotz der ungünstigen Prog-noseparameter besser ist als diejenige von Karzinomen, die außerhalb des organisier-ten Screenings durch kli-nischen Tastbefund entdeckt werden.6

Das organisierteMammographiescree-ning als Prognose-parameter

Im organisierten Mammo-graphiescreening entdeckte invasive Mammakarzinome sind generell kleiner, haben seltener axilläre Lymphknotenme-tastasen, sind höher differenziert, häu-figer positiv für Östrogen- und Proges-teronrezeptor und zeigen seltener eine Überexpression für HER-2/neu. In eini-gen Arbeiten in der Literatur konnte in Multivariatanalysen nachgewiesen wer-den, dass das organisierte Mammogra-phiescreening per se ein unabhängiger Prognosefaktor ist.7 Bemerkenswert ist vor allem, dass auch sehr kleine Mam-makarzinome unter 1cm Durchmesser eine bessere Prognose haben, wenn sie im organisierten Screening entdeckt wur-den. Mammakarzinompatientinnen, de-ren Karzinome kleiner als 1cm waren, zeigten eine höhere 10-Jahres-Überle-bensrate von 93%, wenn ihr Karzinom im organisierten Screening entdeckt wurde. Im Unterschied dazu hatten Mammakarzinompatientinnen mit ebenso kleinen Karzinomen, die außer-halb des Screenings entdeckt wurden,

eine geringere 10-Jahres-Überlebensrate von nur 87%.

Zusammenfassung

Zusammengefasst kann gesagt werden, dass durch Einführung eines qualitäts-

gesicherten organisierten Mammographiescreenings in Österreich noch ein deut-liches Verbesserungspoten-zial der Qualität der Mam-mographie zu erwarten ist. Die histopathologische Be-fundung muss um Fragen in Zusammenhang mit der Qualitätssicherung von Co-renadelbiopsien und vakuu-massistierten Biopsien und die Teilnahme an interdiszip-linären Konferenzen erwei-tert werden.

Literatur:1 Ciatto S, Ambrogetti D, Bonardi R,

Catarzi S, Risso G, Rosselli Del Turco M, Mantellini P: Second reading of screening mammograms increases cancer detection and recall rates. Results in the Florence screening programme. J Med Screen 2005; 12(2): 103–6

2 Duijim EM, Groenewoud JH, Hen-driks JH, de Koning H: Independent double reading of screening mam-mograms in The Netherlands: ef-fect of arbitration following reader disagreements. Radiology 2004 May; 231(2): 564–70

3 Anttinen J, Kuopio T, Nykanen N, Torkkeli H, Saari U, Juhola M: Her-2/neu oncogene amplification and protein over-expression in interval and screen-detected breast cancers. Anticancer Res 2003; 23: 4213–18

4 Groenendijk RP, Bult P, Noppen CM, Boetes C, Ruers TJ, Wobbes T: Mi-totic activity index in interval bre-ast cancers. Eur J Surg Oncol 2003 Feb; 29(1): 29–31

5 Crosier M, Scott D, Wilson RG, Griffiths CD, May F E, Westley BR: Differences in Ki67 and c-erbB2 expression between screen-detected and true in-terval breast cancers. Clin Cancer Res 1999; 5: 2682–88

6 Anttinen J, Kautiainen H, Kuopio T: Role of mam-mography screening as a predictor of survival in postmenopausal breast cancer patients: Br J Can-cer 2006 Jan 16; 94(1): 147–51

7 Joensuu H, Lehtimaki T, Holli K, Elomaa L, Turpeen-niemi-Hujanen T, Kataja V, Anttila A, Lundin M, Isola J, Lundin J: Risk for distant recurrence of bre-ast cancer detected by mammography screening or other methods. JAMA 2004 Sep 1; 292(9): 1064–73

Autorin:

Univ.-Prof. Prim. Dr. Angelika Reiner-Concin

Pathologisch-Bakteriologisches Institut

Donauspital am SMZO

Langobardenstraße 122

1220 Wien

E-Mail: angelika.reiner@wienkav.at

fr020626

memo

Bei der histologischen Beurteilung ist

besonderes Augenmerk auf Mikrover-

kalkungen zu legen, da diese häufig

die Indikation für die Abklärung dar-

stellen. Bei vorhandenem Mikrokalk

in der Mammographie muss dem Pa-

thologen zur histologischen Befun-

dung immer ein Mammographiebe-

fund bekannt sein, um eine mammo-

graphisch-histologische Korrelation

herstellen zu können.

Abb. 3: Mikrokalk in benignem Parenchym

Abb. 4: Mikrokalk in DCIS

| kongress

universimed.com 29 I

European Congress of Radiology

CT-Laser-Mammographie baldroutinemäßig anwendbar?

Die Methode der CT-Laser-Mammographie basiert auf der höheren Hämoglobinkonzentration in bösarti-

gen Tumoren und der dadurch bedingten starken Absorption von Laserlicht. Am Wiener AKH waren erste

Ergebnisse mit dem neuen molekularen Bildgebungsverfahren Erfolg versprechend.

Die Computertomographie-Laser-Mam-mographie (CTLM) ist das erste mole-kulare Bildgebungsverfahren zur Unter-suchung der Brust, das die Beurteilung der Tumordurchblutung als funktionellen Parameter erlaubt. Erste Forschungsar-beiten im Bereich der Laserbildgebung der Brust wurden zwar bereits in den 70er und 80er Jahren gemacht, damals aber mit geringem Erfolg. Da die An-wendung von Computertomographiesys-temen in der Laserbildgebung möglich wurde, rückte diese diagnostische Me-thode in den letzten Jahren wieder mehr in den Mittelpunkt.Am European Congress of Radiology (ECR), der von 3.–7. März in Wien statt-fand, wurde über erste Anwendungen mit der CTLM berichtet. Die Methode, die sich derzeit noch im klinischen Evaluie-rungsstadium befindet, wurde an der Wie-ner Universitätsklinik für Radiodiagnos-tik von einer Arbeitsgruppe rund um Univ.-Prof. Dr. Thomas Helbich und Dr. Daniel Flöry bei mehr als 800 Frauen un-tersucht. „Das primäre Ziel dieses ersten Studienabschnittes war, die Anwendbar-keit der CTLM zur Diagnostik an Patien-tinnen mit suspekten Mammaläsionen zu untersuchen“, berichtet Helbich. „Nach den ersten 800 Untersuchungen zeigte sich, dass die CTLM in der Lage ist, ne-ben der normalen vaskulären Anatomie auch spezifische Veränderungen bei bös-artigen Tumoren der Brust darzustellen.“ Die Methode der CT-Laser-Mammogra-phie beruht auf Absorptionsmessungen

von Laserlicht an Hämoglobinmolekülen im Gewebe. Gut durchblutetes Gewebe weist eine höhere Absorption auf als schwächer durchblutetes. Da bösartige Tumore die Neubildung von Blutgefäßen induzieren können, haben Mammakar-zinome in der Regel eine gesteigerte Durchblutung und somit höhere Hämo-globinkonzentrationen. Bösartige Tumore werden in den CTLM-Bildern als Areale erhöhter Absorption dargestellt (siehe Abb. 1 und 2).

Vor- und Nachteile

Da die CTLM rein mit Laserlicht im in-fraroten Bereich funktioniert, liegt ihr größter Vorteil in der fehlenden Strah-lenbelastung. „Ein zusätzlicher Vorteil

besteht für jüngere Frauen, die in der Re-gel ein röntgenologisch dichtes Brustge-webe haben“, so Helbich. „Während die Mammographie in solchen Fällen eine geringere Sensitivität aufweist, hat die Gewebedichte bei der CTLM keinen Einfluss auf die Diagnosesicherheit.“ Dass bei der CTLM keine Kompression der Brust notwendig ist, spricht außer-dem für die Diagnostik mittels Laser-licht. Helbich: „Wir hoffen, mit dieser neuen Methode künftig auch jene Frauen für Vorsorgeuntersuchungen gewinnen zu können, die heute aus Angst vor der Schmerzhaftigkeit der Mammographie nicht zur Untersuchung gehen.“ Neben der Komfortsteigerung für Pati-entinnen bringt die CTLM auch dem befundenden Radiologen einen wert-

Abb. 1, 2: Mammographie und CTLM einer 44-jährigen Patientin. (1): Die Mammographie zeigt eine unscharf begrenzte Verdichtung mit pleomorphen Verkalkungen, einem malignomsuspekten Befund entsprechend (BIRADS IVc). (2): CTLM: An gleicher Lokalisation kommt in der CTLM ein Areal gestei-gerter Absorption mit runder Konfiguration zur Darstellung (großer Pfeil). Die Läsion wurde operativ entfernt, die nachfolgende histologische Untersuchung ergab ein invasiv-duktales Mammakarzinom. Kleine Pfeile: Normale Blutgefäße der Brust.

Abb. 1 Abb. 2

universimed.comI 30

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

vollen Informationsgewinn. „Die Mam-mographie liefert uns vor allem Informa-tion über die Morphologie einer Brust-läsion. Die CTLM ermöglicht uns die Evaluierung der Durchblutung bzw. Hä-moglobinkonzentrationen einer Läsion als funktionellen Parameter. Dadurch er-gibt sich ein wertvoller Synergieeffekt“, erläutert Helbich. In der Wiener Studie haben sich aber auch Einschränkungen der CTLM ge-zeigt. „Wir haben Fälle beobachtet“, so Helbich, „in denen Mammakarzinome mittels CTLM nicht dargestellt werden.“

Teilweise sei dies dadurch erklärbar, dass manche Tumorarten zu wenige Gefäß-neubildungen aufweisen und dadurch eine zu schwache Absorption zeigen, um erkannt zu werden. Zusätzlich kann mit-tels Mammographie oft das duktale Kar-zinom in situ (DCIS) anhand Verkal-kungen diagnostiziert werden. Für die Laserdiagnostik gibt es in diesem Bereich noch keine ähnlich guten Ergebnisse. Helbich: „Aufgrund dieser Faktoren kann die CTLM im Moment nur als Zusatz-untersuchung zur Mammographie ange-wendet werden.“

Bis zum österreichweiten Einsatz der Me-thode ist noch einiges an Entwicklungs-arbeit notwendig.„Die Verwendung eines Kontrastmittels, ähnlich wie in der MRT, wird uns mit Sicherheit helfen, die Diagnosesicherheit zu erhöhen. Wir denken, dass der flä-chendeckende Routineeinsatz innerhalb der nächsten Jahre möglich sein wird“, ist Helbich optimistisch.

Bericht: Mag. (FH) Silvia Hecher, MSc

fr020629

• 700.000 Frauen und Männer in Öster-reich leiden an Osteoporose

• 15.000 Oberschenkelhalsfrakturen pro Jahr. 20% der betroffenen Pati-enten versterben noch im selben Jahr.

Betrachtet man diese Zahlen, gewinnt die frühzeitige Prävention zunehmend an Bedeu-tung.Osteopenie als Systemerkrankung des Skeletts zeigt sich in einer Verminderung der Knochen-masse bei einem T-Wert von 1 bis 2,5 sowie einer Qualitätsverschlechterung der Mikroar-chitektur des Knochengewebes.Osteopenie kann mit einem erhöhten Fraktur-risiko einhergehen, weshalb es wichtig ist, entsprechende Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen, um ein Fortschreiten der Erkran-kung zu verhindern. Zu nennen sind hier vor allem die familiäre Vorbelastung, kalziumarme Ernährung sowie bestimmte Medikamente und Erkrankungen.Bei unzureichender Kalzium-/Vitamin-D-Zu-fuhr bis zum dreißigsten Lebensjahr besteht die Gefahr, dass die „Peak Bone Mass“ nicht erreicht wird bzw. frühzeitig die Knochenmas-se abnimmt.Eine adäquate Kalzium-/Vitamin-D-Substituti-on vermindert nicht nur das erhöhte Frakturri-siko (Chapuy et al) signifikant, sondern auch das mit zunehmendem Alter erhöhte Sturzrisi-ko (Pfeifer et al). Die neuromuskuläre Koordi-nation und die Beweglichkeit können deutlich verbessert werden. Experten fordern daher verstärkt eine bessere Versorgung der betrof-fenen Bevölkerung mit dieser Substitutions-therapie.

Mit Cal-D-Vita® steht eine patientenfreund-liche Formulierung als Kautablette zur Verfü-gung. Die empfohlene tägliche Dosierung von 1.200mg Kalzium und 800 IE Vitamin D (= 2 Tabletten) entspricht exakt der in der Chapuy-Studie nach Evidence-Based-Medicine-Krite-rien geprüften Substitution.Patienten schätzen Cal-D-Vita® gerade wegen der besonders guten Verträglichkeit, der ein-

fachen Einnahme und des guten Geschmacks (Abb. 1 und 2).

Auf einem Rezept können 2 OP 60 kas-senfrei verordnet werden.

Weitere Informationen: Bayer Austria GmbH

Dr. Katharina Hauer, Tel.: 01/711 46-0

fr020630

Thema Osteopenie – Kalzium-/Vitamin-D-Substitution

Abb 2: Praxis-Studie Cal-D-Vita®

Abb 1: Praxis-Studie Cal-D-Vita®

pharma-news

| pr

universimed.com 31 I

Es gibt zwar immer wieder mediale Wellen zum Thema Vor-sorge und Selbstbeobachtung, aber Tatsache ist, dass es für Frauen nach wie vor keine Selbstverständlichkeit ist, sich re-gelmäßig untersuchen zu lassen. So sollten Frauen beispiels-weise ab dem 20. Lebensjahr einmal im Jahr zur Krebsvor-sorge gehen!

Das heißt, es bedarf noch viel Aufklärungsarbeit, weshalb sich Pfizer/Gynline dieser Thematik angenommen hat und Ärzte in ihrer Informationstätigkeit unterstützt.

Und wo könnte diese Aufklärungsarbeit besser funktionie-ren, als in den Wartezimmern von Frauenärzten? Ein Warte-zimmer-Poster thematisiert, macht neugierig und lädt zum Hinterfragen ein: Was heißt „FrauenGesundheit heute“? In einem handlichen Acrylaufsteller findet Frau Informations-broschüren, die die entsprechenden Antworten liefern.

Der Schwerpunkt der Broschüren beschäftigt sich mit dem Thema Vorsorgeuntersuchungen und Selbstbeobachtung. Es werden viele spezifische Fachbegriffe der gynäkologischen Teiluntersuchungen erklärt, und Frauen wird durch entspre-chende Aufklärung die Angst vor unangenehmen Begleiter-scheinungen des Frauseins, wie z.B. Ausfluss, Jucken, unre-gelmäßige Blutungen oder Inkontinenz genommen. Nicht zuletzt versetzt der Erstbesuch beim Frauenarzt viele junge Mädchen noch immer in Angst und Schrecken und ist bei weitem keine Selbstverständlichkeit. Auch diesem sensiblen Thema werden in der Broschüre ein paar Seiten gewidmet.Zudem sind in der Broschüre alle Pfizer/Gynline Patienten-broschüren aufgelistet und abgebildet, die unter angeführter Gyn Service Line gratis anfordert werden können. Eine Reihe

von Webadressen mit noch mehr Tipps rundet die Informati-onsbroschüre ab.

Wenn auch Sie bei der Aktion noch mitmachen wollen, schi-cken Sie uns einfach ein E-Mail: maria.meisel@pfizer.com, oder Sie rufen uns an: 01/521 15-414, und wir schicken Ih-nen Poster, Aufsteller/Broschüren in Ihre Ordination.

Die Infektiologie zählt trotz einer großen Angebotsvielfalt therapeutisch hochwirksamer Substanzen nach wie vor zu den großen Herausforderungen der Medizin von heute. Daher freut es Pfizer besonders, Ärzte mit der aktuellen CD Expertensystem Infektiologie bei ihrer täglichen Arbeit unterstützen zu können.

Die CD wurde unter der Mitarbeit von Dr. Ursula Theuretzbacher (Antibio-tikazentrum Wien) und unter der wissenschaftlichen Beratung von Univ.-Prof. DDr. Wolfgang Graninger und Univ.-Prof. Dr. Pramod M. Shah ent-wickelt. Neben den Bereichen Indikationen, Erreger, Antibiotika und Publikationen finden Sie auf der CD Dosierempfehlungen, die die Mei-nung und/oder Erfahrung der Autoren widerspiegeln oder die sich auf an-geführte Referenzen beziehen.

Ab sofort können Sie die Expertensystem Infektiologie-CD GRATIS anfor-dern: maria.meisel@pbk.at

PFIZER GYNLINES: FrauenGesundheit heute

Infektiologie per mouse-klick!

universimed.comI 32

Misteltherapie bei Brustkrebs

Mistelextrakte lösen die Apoptose aus, modulieren immunologische Reaktionen und schützen die DNA vor

Zytostatika. Innerhalb von 24h nach Injektion mit einer Mistel kommt es zu einer verbesserten Lymphozy-

tenproliferation in vitro, einer Vermehrung von natürlichen Killer (NK)-Zellen und zu einer Verbesserung der

Antikörper-abhängigen zellvermittelten Zytotoxizität im peripheren Blut.

Die heilsame Wirkung von Pflanzen ist seit Jahrtausenden bekannt. Vielen Pflan-zenstoffen werden krebshemmende und lebensqualitätsverbessernde Wirkungen zugesagt – dazu zählen etwa Brennessel, Cimicifuga, Echinacea, Ginkgo, Ginseng, Hopfen, Kava Kava, Knoblauch, Mönchs-pfeffer, Nachtkerzen, Olivenblätter, Teu-felskralle oder Weißdorn. Die Behand-lung von Tumorpatienten mit Extrakten aus Viscum album L., der weißbeerigen Mistel, ist in Europa eine der am weites-ten verbreiteten Form der komplemen-tären Tumortherapie. Ihre Einführung in die Tumortherapie ab 1920 durch Ru-dolf Steiner beruhte nicht, wie heute üb-lich, auf empirischer Erkenntnisbildung durch Experimente, sondern auf geistes-wissenschaftlichen Erkenntnissen. Auf seine Anregung hin wurden Mistel-In-jektionspräparate zur Behandlung von Tumorpatienten entwickelt. Für die Herstellung werden die frischen Blätter, die Kurztriebe und die Mistel-beeren, zum Teil auch der Senker, ver-wendet. Das Mistelkraut wird (je nach Hersteller) entweder einer Fermentierung unterzogen, ausgepresst, oder es wird ein kaltwässriger Auszug erstellt.

Wirkungsweisevon Mistelextrakten

Als wichtigste Wirkungen von Viscum album sind derzeit folgende experimen-tell bestätigt:

(1) die Auslösung des „gesteuerten Zell-todes“ (Apoptose)(2) die Modulation immunologischer Re-aktionen(3) der Schutz der DNA gegenüber Che-motherapeutika.

Während sich die zytotoxischen Wir-kungen der Mistelextrakte sowohl den Mistellektinen als auch den Viscotoxi-nen zurechnen lassen, beschränken sich die immunmodulierenden Wirkungen nicht nur auf die Mistellektine; sie wer-den auch durch Poly- und Oligosaccha-ride, Viscotoxine und andere, bisher wenig charakterisierte Komponenten induziert.

Zytotoxizität Mistelextrakte induzieren sowohl in Tu-morzellen als auch in nicht-malignen Zellen den apoptotischen Zelltod. Das Apoptose-induzierende Potenzial von

Mistelextrakten unterschiedlicher Wirts-bäume korreliert eng mit deren Gehalt an zytotoxischen Mistellektinen, während die Viscotoxine eher einen nekrotischen Zelltod verursachen, der bei Verwendung sehr hoher Viscotoxin-Konzentrationen nachzuweisen ist.

ImmunmodulationInnerhalb von 24 h nach Injektion mit einer Mistel kommt es zu einer verbes-serten Lymphozytenproliferation in vitro, einer Vermehrung von natürlichen Kil-ler (NK)-Zellen und zu einer Verbesse-rung der Antikörper-abhängigen Zell-vermittelten Zytotoxizität im peripheren Blut. Die körpereigenen Immunzellen re-agieren auf die Mistelextrakte mit einer Freisetzung insbesondere pro-inflamma-torischer Zytokine, vor allem IL1, IL6 und der TNF- . Bei der subkutanen (s.c.) Gabe von Mistelextrakten kommt es innerhalb eines Beobachtungszeitraumes

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

L. Auerbach, Wien

Dosisschema der Misteltherapie Injektionen/Woche TherapiepausenAdjuvante Therapie 3 x 1 Amp. s.c./Wo nach 2 Serien 14 Tage PausePalliative Therapie guter Allgemeinzustand: 3 x 1 Amp./Wo keine Pausen schlechter AZ, rasche Progression: Übergang auf tägl. Injektion

| referat

universimed.com 33 I

von 4–6 Wochen zur Induktion von Akut-Phase-Proteinen, peripherer NK- und T-Helfer/Induktor-Lymphozyten so-wie B-/Plasmazellen mit Produktion von anti-ML-Antikörpern und pro-inflamma-torischen Zytokinen sowie zur b-Endor-phin-Freisetzung. Individuelle Unterschiede im Ansprechen auf einen Inhaltsstoff aus Mistelextrak-ten sind seit längerem bekannt.

DNA-Stabilisierungdurch MistelextrakteEs konnte in vitro gezeigt werden, dass durch Mistelextrakte in peripheren Lym-phozyten sowohl spontane DNA-Schäden als auch durch das alkylierende Chemo-therapeutikum Cyclophosphamid hervor-gerufene DNA-Schäden gehemmt werden und die durch Cyclophosphamid unter-drückte Aktivierungsmarker-Expression auf Immunzellen zu verbessern war.

Anwendung

Generell wird die Misteltherapie bei al-len soliden Tumoren (Karzinome, Sar-kome, Melanome) eingesetzt. Zurückhal-tung ist bei der Behandlung von Hämo-blastosen (Oberbegriff für bösartige Er-krankungen des blutbildenden Systems ohne Bildung solider Tumoren) ange-zeigt. Bei Leukämien und Lymphomen, besonders bei akuten Formen, sollte eine Misteltherapie nicht eingesetzt werden. Bei gleichzeitiger Behandlung mit Inter-leukinen und Interferon, monoklonalen Antikörpern sowie fieberproduzierenden Immuntherapien sollte die Mistelthera-pie nur in Absprache mit den behandeln-den Ärzten fortgeführt werden. Inwieweit die Mistelbehandlung parallel oder nach einer Strahlen- und/oder Che-motherapie angewandt wird, obliegt der Entscheidung des behandelnden Arztes. Das Mistelpräparat sollte jedoch nicht am gleichen Tag wie Chemo- oder Strah-lentherapie zur Anwendung kommen, da durch diese aggressive Therapie die Wir-kung der Mistel gemildert werden kann. Die Misteltherapie wird im Allgemeinen subkutan gespritzt, was auch vom Pati-enten oder seinen Angehörigen nach An-weisung des Arztes durchgeführt werden kann. Sie wird nach Einstellung auf eine Erhaltungsdosis 2–3 mal pro Woche s.c. injiziert.

Nebenwirkungenund Gegenanzeigen

Mäßige Lokalreaktionen an der Einstich-stelle (Rötungen mit einem Durchmesser von 1–5 cm) zeigen eine optimale Dosie-rung an. Bei übermäßigen entzündlichen Lokalreaktionen (über 5cm im Durchmes-ser) sollte nach Abklingen der Reaktion die Dosis reduziert oder das Präparat ge-wechselt werden. Auch leichtes Fieber oder Schwellungen von Lymphknoten sind möglich. Echte Allergien oder Schock-Reaktionen sind sehr selten. Bei akuten entzündlichen bzw. fieber-haften Erkrankungen (Körpertemperatur über 38,5oC) sollten Mistelpräparate nicht angewandt werden. Von der Anwendung der Misteltherapie bei Erkrankungen des blutbildenden Systems wird abgeraten.

Klinische Wirksamkeit

In einer rezenten systematischen Über-sicht kontrollierter Studien zur Mistel-therapie wurden von Kienle und Kiene (2004) 93 publizierte Studien mit Mis-teltherapien ausgewertet. Hiervon waren 24 prospektiv vergleichende Studien, 38 Kohortenstudien und Fallserien sowie 31 retrospektiv vergleichende Studien. In der klinischen Anwendung steht jedoch eine Vielzahl von Therapieerfolgen im Einzelfall einer großen Zahl von Studien gegenüber, die überwiegend methodolo-gisch mangelhaft und/oder nicht mehr mit heutigen Therapieschemata vergleich-bar sind. In der Mehrzahl der Fälle zei-gen die Studien zwar ein positives Ergeb-nis für die Misteltherapie zur• Verbesserung der Lebensqualität• Verminderung der Nebenwirkungen kon-

ventioneller zytoreduktiver Therapien;die Frage der Verlängerung der Überle-benszeit oder des krankheitsfreien Inter-valls bzw. Tumorremission ist wissen-

schaftlich in vivo aber noch nicht ein-deutig geklärt.

Verbesserte Lebensqualität

Patienten fühlen sich in der Regel nach Mistelextrakt-Injektionen deutlich bes-ser und sind motivierter. Die Gründe der siginifikant verbesserten Befindlichkeit und damit auch eine Reduktion der not-wendigen Begleittherapeutika werden so kommentiert: (1) Nach der s.c. Injektion kommt es zu einer Ausschüttung von b-Endorphin (Heiny & Beuth, 1994), das die Stim-mung des Patienten „aufhellt“. (2) Durch die leichte Erhöhung der Kör-pertemperatur (und verbesserte Haut-durchblutung) fühlt sich der Patient „wärmer“ und wohler. (3) Dem Patienten wird mit dem Mistel-extrakt ein „Strohhalm“ gereicht, so dass er sich nicht mehr hilflos einem unver-meidlichen Schicksal ausgeliefert sieht. (4) Durch die selbstständig durchgeführ-ten Injektion übernimmt der Patient (wieder) Verantwortung für sich selbst. Zusammenfassung

Aktuelle publizierte Untersuchungen zei-gen den positiven Einfluss von Mistel-therapien nicht nur adjuvant und pal-liativ, sondern auch während klinischer Therapien, wie vielen Chemotherapien und/oder Bestrahlung, und der Steige-rung der Lebensqualität. Richtig durch-geführt, kann eine begleitende Mistelthe-rapie in Kooperation mit dem Onkolo-gen eine wertvolle Hilfe in der Betreuung von Tumorpatienten sein. Eine adäquate Behandlung eines Tumorpatienten muss immer die individuelle Situation des Pa-tienten und seine Reaktionsmöglich-keiten berücksichtigen. Eine Mistelthe-rapie sollte daher integrativer Bestandteil eines umfassenden, den Patienten in sei-ner Gesamtpersönlichkeit berücksichti-genden Therapiekonzeptes sein.

Autor: Univ.-Ass. Prof. Dr. Leo Auerbach

Leiter der Ambulanz für Komplementäre

Medizin der Frauenheilkunde

Abt. für Spezielle Gynäkologie

Univ.-Klinik für Frauenheilkunde, AKH Wien

leo.auerbach@meduniwien.ac.at

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JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

Ovarialkarzinom

Neue Daten zurintraperitonealen Chemotherapie

Die intraperitoneale Applikation von Chemotherapeutika beim Ovarialkarzinom hat sich bislang nicht so

recht durchsetzen können, obwohl sie Vorteile bietet wie etwa die bei weitem höhere lokale Wirkstoff-

konzentration. Eine neue Studie zeigt nun substanzielle Vorteile sowohl für das Gesamt- als auch für das

progressionsfreie Überleben unter einem intraperitonealen Chemotherapieschema verglichen mit der Stan-

dardtherapie.

Ovarialkarzinom CT nach intraperitonealer Therapie Ovarialkarzinom mit Infiltration des großen Netzes

Das Ovarialkarzinom hat eine hohe Le-talität, was unter anderem damit zusam-menhängt, dass die Diagnose häufig erst in fortgeschrittenen Tumorstadien ge-stellt wird. In den USA ist dieser Tumor die häufigste gynäkologische Krebs-To-desursache.Die derzeitige Standard-Chemotherapie für das Ovarialkarzinom besteht in einer Kombination aus einem Platinanalogon und Paclitaxel. Mit chirurgischer Entfer-nung plus Chemotherapie ist heute zu-meist eine Remission erreichbar. In der Mehrzahl der Fälle kommt es jedoch frü-her oder später zu einem Rezidiv, das zu-meist letal endet.Das Einbringen von Chemotherapeutika direkt in die Peritonealhöhle ist eine zu-

sätzliche Behandlungsoption, die aus mehreren Gründen sinnvoll ist: zum ei-nen, weil die intravenöse Chemothera-pie durch Nebenwirkungen, vor allem durch Knochenmarkstoxizität, in ihrer Intensität begrenzt ist, zum anderen, weil die Peritonealhöhle der relevante Ort des Krankheitsgeschehens beim Ovarialkar-zinom ist.Durch die intraperitoneale Chemothe-rapie ist es möglich, am Tumorort hohe Gewebskonzentrationen zu erreichen, ohne gesundes Gewebe beziehungsweise das Knochenmark stark zu belasten. Die Ratio von intraperitonealer Konzentra-tion zu Plasmakonzentration beträgt für Cisplatin 20, für Paclitaxel sogar 1.000.

Bisherige Studienlage

Bisher gab es zwei randomisierte Phase-III-Studien, in denen intravenöse und in-traperitoneale Chemotherapie bei fort-geschrittenem Ovarialkarzinom ver-glichen wurden. Die erste Studie zeigte einen signifikanten Überlebensvorteil für Patientinnen, die mit intraperitonealer Chemotherapie behandelt worden wa-ren; das verwendete Regime enthielt je-doch kein Paclitaxel. Die zweite Studie ergab zwar einen signifikanten Vorteil beim progressionsfreien Überleben. Der Unterschied beim Gesamtüberleben lag jedoch an der Signifikanzgrenze. Außer-dem erhielt in dieser Studie die Intrape-ritoneal-Gruppe auch zwei Zyklen von

universimed.com 35 I

intravenösem Carboplatin mit mäßiger Intensität, was die Interpretation der Er-gebnisse erschwerte.

Keine dieser beiden Studien überzeugte die Kliniker so weit, dass sich die intra-peritoneale Chemotherapie des Ovarial-karzinoms wirklich durchsetzen konnte, wozu auch Aspekte wie Kosten, unge-wohnte Handhabung, Kathetertechnik und nicht zuletzt die Hoffnung auf neue, wirksamere intravenöse Chemotherapien ihren Teil beitrugen.

Neue Studie zeigtÜberlebensvorteil

Anders ist dies nun aufgrund der Ergeb-nisse einer neuen Studie1, die Anfang des Jahres im „New England Journal of Me-dicine“ publiziert wurde. Es handelt sich um eine randomisierte Phase-III-Studie, in der folgende Regime miteinander ver-glichen wurden: Alle Patientinnen erhiel-ten am Tag 1 135mg Paclitaxel/m² i.v. über 24 Stunden und anschließend ent-weder 75mg/m² Cisplatin i.v. am Tag 2 („intravenöse Gruppe“) oder 100mg/m² Cisplatin intraperitoneal am Tag 2 und 60mg/m² Paclitaxel intraperitoneal am Tag 8 („intraperitoneale Gruppe“). Diese Therapie wurde alle drei Wochen durch insgesamt sechs Zyklen gegeben.

429 Patientinnen wurden randomisiert, 415 nahmen schließlich an der Studie teil. Die Teilnehmerinnen mussten ein epitheliales Ovarial- oder Peritonealkar-zinom im Stadium III mit einer post-operativen Residualmasse von nicht mehr als 1cm Durchmesser haben, weiters ei-nen GOG-Performance-Status von 0 bis 2 („gynecologic oncology group“; 0=voll aktiv, 4=vollkommen invalid), ein nor-males Blutbild und eine adäquate Leber- und Nierenfunktion. Die Patientinnen durften keine vorherige Strahlen- oder Chemotherapie erhalten haben.Die primären Studienendpunkte waren das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben (Abb.).In der intravenösen Gruppe erhielten 83% der Patientinnen alle sechs Chemo-therapiezyklen wie geplant, in der intra-peritonealen Gruppe waren es nur 42% (83% beendeten sechs Zyklen, allerdings mit teilweise aufgrund von Nebenwir-kungen modifizierten Therapieregimen).

Der häufigste Grund für den Abbruch der intraperitonealen Therapie waren Ka-theterkomplikationen. Neun Patien-tinnen starben als Folge der Behandlung, vier in der intravenösen und fünf in der intraperitonealen Gruppe (alle neun To-desfälle aufgrund von Infektionen). Auch hinsichtlich der Nebenwirkungen schnitt die intraperitoneale Gruppe schlechter ab: Es traten unter dieser Therapieform signifikant mehr Müdigkeit, Schmerzen, hämatologische, metabolische und neu-rologische Nebenwirkungen Grad 3 und 4 auf.

Positiv hingegen waren die Resultate für die intraperitoneale Chemotherapie hin-sichtlich des primären Endpunkts. Das progressionsfreie Überleben betrug in der intravenösen Gruppe im Mittel 18,3 Mo-nate, in der intraperitonealen Gruppe 23,8 Monate (p=0,05). Das Gesamtü-berleben betrug in der intravenösen Gruppe 49,7, in der intraperitonealen Gruppe 65,6 Monate (p=0,03).Hinsichtlich der Lebensqualität erwies sich die intraperitoneale Gruppe nach Korrektur hinsichtlich Alter, Perfor-mance-Status und Lebensqualitäts-Aus-gangsscore bis vor dem vierten Zyklus und drei bis sechs Wochen nach Behand-lung als signifikant schlechter als die in-travenöse Gruppe. Ein Jahr nach Behand-lung fand sich hingegen kein Unterschied in der Lebensqualität zwischen den bei-den Gruppen.

Klinische Relevanz

„Eine mediane Verbesserung des Gesamt-überlebens von 15,9 Monaten gehört zu den größten Vorteilen, die jemals für eine neue Therapie in der gynäkologischen Onkologie beobachtet wurden“, meint Dr. Stephen A. Cannistra, Onkologe an der Harvard Medical School, Boston, USA, in einem Editorial2.Der Grund, warum im getesteten Schema Paclitaxel auch intravenös verabreicht werden muss, besteht darin, dass diese Substanz nach intraperitonealer Verab-reichung nur sehr schlecht systemisch re-sorbiert wird (schlechter als Cisplatin); systemische Resorption ist jedoch auch bei intraperitonealer Chemotherapie – die per se nur einige Millimeter ins Pe-ritoneum eindringt – notwendig, um tiefer oder an anderen Stellen liegende Tumorzellen zu erreichen.Die Tatsache, so Cannistra weiter, dass in der „intention to treat“-Analyse ein so ausgeprägter Nutzen der intraperitone-alen Chemotherapie gezeigt werden konnte, obwohl nur 42% in dieser Gruppe alle sechs Zyklen erhielten, deute darauf hin, dass der günstige Effekt die-ser Art von Chemotherapie schon durch die ersten Zyklen vermittelt werde. Das allerdings müsse Vermutung bleiben, bis eine randomisierte Studie es nachweist.Möglichkeiten, die Verträglichkeit zu ver-bessern, bestünden in Modifikationen des Therapieregimes, in der intraperito-

Abb.: Das Gesamtüberleben betrug in der intravenösen Gruppe 49,7 Monate, in der intraperitone-alen Gruppe 65,6 Monate

Gesamtüberleben

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Intraperitoneale Therapie

Intravenöse Therapie

| referat

universimed.comI 36

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

nealen Applikation von Carboplatin an-stelle von Cisplatin und in der Verwen-dung von venösen Zugangssystemen mit Port anstelle von gefensterten Kathetern für die intraperitoneale Applikation. In-wieweit all das die Wirksamkeit der The-rapie verändert, bleibt zu untersuchen.

„Diese Studie, zusammen mit den zuvor veröffentlichten Daten, sollte dazu füh-

ren, dass Kliniker mit ausgewählten Pa-tientinnen, die ein neu diagnostiziertes und gut chirurgisch vorbehandeltes Ova-rialkarzinom haben, die intraperitoneale Chemotherapie ernsthaft in Erwägung ziehen“, sagt Cannistra. Die Entschei-dung müsse jedoch, in Anbetracht der notwendigen Logistik und der Einschrän-kung der Lebensqualität während der Be-handlung, eine individuelle bleiben.

Literatur:1 Armstrong DK et al: Intraperitoneal cisplatin and

paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354: 34–43

2 Cannistra SA: Intraperitoneal chemotherapy comes of age. N Engl J Med 2006; 354: 77–79

Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl

fr020634

Das NCI empfiehlt bei Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Ovari-alkarzinom, bei denen eine optimale Tumorreduktion gelungen ist, die intraperitoneale (IP) Chemotherapie als adjuvante Chemotherapie in Erwägung zu ziehen und mit den betroffenen Patien-tinnen zu besprechen. Diese Empfehlung beruht auf einer im Jänner 2006 im „New England Journal of Medicine“ publizierten Arbeit von Armstrong et al, die einen deut-lichen Überlebensvorteil von Patientinnen, die mit IP-Chemotherapie behandelt wurden, gegenüber einem Kontrollarm mit herkömmlicher intravenöser Chemothe-rapie beschreibt.

Die Idee, Frauen mit einem Ovarialkarzinom mittels IP-Chemotherapie zu behandeln, ist nicht neu. Die Thera-pieform versucht dem charakteristischen intraperitone-alen Ausbreitungsmuster des Ovarialkarzinoms und der damit verbun-denen Peritonealkarzinose Rechnung zu tragen. Bislang existieren drei größere randomisierte und kontrollierte Studien, die allesamt Vorteile für die IP-Therapie beschreiben. Den signifikantesten Vorteil bezogen auf das Gesamtüberleben beschreibt die zitierte neueste Studie von Armstrong et al.

Die Gründe, warum sich bis heute die IP-Chemotherapie nicht durch-gesetzt hat, liegen vor allem in der deutlich höheren Toxizität dieser Behandlung, in der Schwierigkeit, einen adäquaten Zugang zur Bauch-höhle zu erlangen, in den Katheterkomplikationen und nicht zuletzt in der geringen Erfahrung der meisten Gynäko-Onkologen und Onkolo-gen mit dieser Applikationsart. So erhielten auch in der Studie von Armstrong nur 42% der Patientinnen die geplanten sechs Zyklen Che-motherapie. Vor allem die gastrointestinale Toxizität, die Schmerz-symptomatik und die Katheterkomplikationen wie Verstopfung, Perito-nitis, Portinfektion und Darmperforationen sind Nebenwirkungen mit hoher Morbidität. In der erwähnten Studie spiegelte sich die erheb-liche Nebenwirkungsrate der IP-Chemotherapie auch in der Analyse der Quality-of-Life-Scores wider. So gaben die Patientinnen in der IP-Chemotherapie-Gruppe eine signifikant schlechtere Lebensqualität während und bis sechs Wochen nach der Therapie an verglichen mit dem intravenösen Kontrollarm. Allerdings war ein Jahr nach der Che-motherapie kein statistischer Unterschied im Hinblick auf Lebensquali-tät zu verzeichnen.

Andererseits können wir aus eigener Erfahrung an der Frauenklinik in Wien sagen, dass sich die Toxizität der IP-Chemotherapie sicherlich durch die Verwendung von verträglichen Portsystemen, korrekter chi-

rurgischer Katheterplatzierung und auch entsprechender Begleitmedikation während der Therapie minimieren lässt. Diese Erfahrungen, die wir bereits mit der IP-Thera-pie in der Behandlung von Ovarialkarzinomen, bei ande-ren Tumorentitäten und im Rahmen einer Gentherapie-studie sammeln konnten, decken sich mit jenen von Zen-tren in den USA, die ebenfalls bereits Erfahrungen mit dieser Behandlungsform haben.

Unbestreitbar ist, dass seit der Einführung der Taxane in die Behandlung des Ovarialkarzinoms die IP-Chemothe-rapie den größten Fortschritt in der Therapie dieser so

schwierig zu beherrschenden Tumorentität verspricht. Diese Therapie ist sicherlich nur für ein ausgesuchtes Patientenkollektiv nach optimaler Tumorreduktion (Resttumor <1cm) geeignet. Wesentlich erscheint aber mit allen für diese Behandlung in Frage kommenden Patientinnen ge-nau über die Möglichkeit der IP-Therapie zu sprechen, sie hinsichtlich der zu erwartenden Belastungen und Nebenwirkungen, aber auch über den wahrscheinlichen Vorteil genau aufzuklären. Eine gut aufgeklärte und informierte Patientin sollte dann in der Lage sein, sich für die eine oder andere Therapieform zu entscheiden.

Die IP-Chemotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen Ovarial-karzinoms stellt zurzeit sicherlich keine Standardtherapie dar. Aufgrund der vorliegenden Daten sollte allerdings jede dafür in Frage kommende Patientin die Möglichkeit erhalten, selbst über die Durchführung dieser Therapie zu entscheiden. Klar ist auch, dass die IP-Chemotherapie eine komplexe, technisch aufwendige und sicherlich auch potenziell gefähr-liche Behandlungsform darstellt und deswegen unbedingt eine Zentra-lisierung auf spezialisierte Abteilungen erfolgen sollte.

Univ.-Prof. Dr.

Alexander Reinthaller

Univ.-Klinik für Frauenheilkunde,

Klinische Abt. für Gynäkologie

und Geburtshilfe

1090 Wien

Kommentar: Exakte Vorgaben und klare Indikationen sindVoraussetzungen für die Therapieentscheidung

A. Reinthaller, Wien

| gyn-politik

universimed.com 37 I

Nicht Verwaltung, nichtPapier, sondern Gesundheit

Liebe Kolleginnen und Kollegen!

Wenn man ein komplexes System mit vielen Regelkreisen verändern möchte, hat man im Prinzip 2 Möglichkeiten: Entweder, man baut oder kauft sich ein komplett neues – eine Lösung, die im Allgemeinen in der Relation zum alten sehr teuer und mit vielen Schwierigkeiten behaftet ist –, oder man verändert das, welches man bereits hat – und das ist da-bei sehr wichtig – schrittweise. Ein sehr brauchbares Beispiel dafür ist das Hybrid-auto. Ein kompletter Sprung in eine neue Technologie hat sich als nicht machbar erwiesen – auch, wenn sich noch so viele Politiker an Elektro- oder Wasserstoff-tankstellen fotografieren ließen.

In unserem Gesundheitssystem wird der-zeit von der Politik der Versuch unter-nommen, alles gleichzeitig und ohne er-kennbares Konzept zu verändern und neu zu gestalten. Dabei ist noch auffällig, dass dies zumeist ohne den Rat oder die Mit-gestaltung der eigentlichen Leistungser-bringer geschieht. Die Wunschliste der möglichen Leistungen und deren Um-feld werden immer größer; gleichzeitig wird erwartet, dass die Kosten dabei sin-ken. Es wird offenbar gedacht, dass die Leistungen im Gesundheitssystem einer Werkzeugmaschine entsprechen, bei der bei steigender Stückzahl der Stückpreis immer billiger wird. Nachdem die ärzt-liche Leistung immer unmittelbar und direkt erbracht werden muss, ist klar, dass diese Kalkulation nicht stimmen kann, zumal die Leistungsfähigkeit jedes Ein-zelnen beschränkt ist. Wenn mehr An-forderungen an das System gestellt wer-den, muss es auch teurer werden, da in diesem System eben Menschen, und noch dazu hoch qualifizierte Fachkräfte, arbei-

ten. Unter „arbeiten“ verstehe ich in die-sem Fall auch Forschung in Zusammen-hang mit der Versorgung der Patienten. Da ist die Entwicklung von Medikamen-ten, Apparaten und allem, was sonst noch vonnöten ist, noch gar nicht erwähnt – wie etwa die Kosten für die Einschulung an neuen Geräten oder Operationstech-niken, die heutzutage auch oft interna-tionale Zusammenarbeit erfordert und deren Tragfähigkeit von Persönlichkeiten und deren Kontakten abhängig ist: alles Dinge, die nicht per Verordnung verfüg-bar oder herzustellen sind.

Die persönliche Weiterbildung ist eben-falls ein Kostenfaktor, der bis jetzt im-mer schamhaft verschwiegen wird.

Dass in einem solchen Zusammenhang eine permanente Verunsicherung aller Be-teiligten hochgradig kontraproduktiv ist, braucht nicht eigens erwähnt zu werden.

Hochgradig politisch und unangenehm wird es, wenn bestehende Arbeitszeitge-setze in Spitälern seit Jahren zum Groß-teil nicht eingehalten werden und auf de-ren Nichteinhaltung eigentlich gedrängt wird, weil klar ist, dass sonst die beste-hende Struktur nicht aufrechterhalten werden kann.

Interessanterweise sind permanent stei-gende Verwaltungskosten kein Thema und werden offenbar sogar erwartet. Hier sei nur der elektronische Krankenschein erwähnt, der die niedergelassene Ärzte-schaft finanziell permanent belastet und noch weiter zur Kostensteigerung – in letzter Konsequenz auch bei den Pati-enten – beitragen wird. Weil man nun erkannt hat, welch regional wirtschaft-liche und auch politische Bedeutung die

Spitäler haben, ist man von sämtlichen Schließungsplänen abgekommen und versucht die Quadratur des Kreises mit schwammigen Aus- und Umlagerungs-konzepten. Auch „Kompetenzzentrum“ ist in diesem Zusammenhang ein schö-nes Wort, wenn man glaubt, dass da-durch alles billiger wird.

Gleichzeitig wird von Verlagerung von Leistungen gesprochen, wobei – je nach-dem – einmal für den niedergelassenen, patientennahen und dann wieder in den entfernteren Spitalsbereich – und dort wieder in unpersönliche Ambulanzen, die überhaupt nicht über die entsprechenden personellen und infrastrukturellen Ka-pazitäten verfügen – votiert wird.

Als ob es derzeit nicht einen sehr guten, funktionierenden, niedergelassenen, all-gemeinmedizinischen und fachärztlichen Bereich gäbe, der zudem noch wohnort-nahe ist, um ein weiteres Schlagwort zu strapazieren.Parallel dazu läuft aber auch der Versuch der Einflussnahme direkt in die ärztliche Behandlungsfreiheit über den Entwurf von „ministeriellen Leitlinien zu Orien-tierung für Ärzte“. Auch der Versuch der Einschränkung von fachärztlichen Tätig-keiten durch ein Strukturgesetz wird un-ternommen, widerspricht aber dem ärzt-lichen Berufsrecht.

Vielleicht beruhigt sich alles ein wenig, wenn nach allen Reformen und Regle-mentierungen der ärztliche Beruf so un-attraktiv geworden ist, dass ihn nur mehr wenige ergreifen wollen.Es wird nur nicht billiger werden.

Ihr Gerhard Hochmair

G. Hochmair, Tulln

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

universimed.comI 38

Menopause

Phytoöstrogenekönnen ein „Volltreffer“ sein!

Nicht immer ist bei Wechselbeschwerden eine konventionelle Hormonersatztherapie indiziert. In manchen Fäl-

len können auch Phytoöstrogene ausreichend sein. Zum Knochenschutz sowie zur Steigerung des allgemei-

nen Wohlbefindens nach der Menopause können Nahrungssupplemente, wie etwa Orthomol Femin, zusätz-

lich zu einer gesunden Lebensführung positive Wirkung entfalten. Im Interview mit Jatros Medizin für die Frau

berichtet die Gynäkologin Univ.-Prof. Dr. Doris Gruber von der Wiener Universitätsklinik für Frauenheilkunde,

wann eine HRT sinnvoll sein kann und welche Vorteile eine Behandlung mit Phytoöstrogenen aufweist.

Wann und in welcher Form soll bei klimakterischen bzw. postmenopau-salen Frauen eine Hormonersatzthe-rapie in Erwägung gezogen werden?

D. Gruber: Eine konventionelle Hor-monersatztherapie ist immer dann indi-ziert, wenn bei der Patientin hormonell bedingte Beschwerden vorliegen. Nur dann macht eine HRT auch Sinn. Sie als Anti-Aging Medizin einzusetzen, ist sehr umstritten. Das haben auch die Diskussi-onen rund um die WHI- und die One Million Women-Study gezeigt. Vor die-sen Studienergebnissen wurde für eine HRT häufig das Alter als einzige Indika-tion herangezogen. Nach Beschwerden wurde nicht gezielt gefragt. Hormone wurden deshalb jahrelang ohne ausrei-chende Indikation verabreicht. Heute gilt ganz klar: Eine Hormonersatztherapie ist dann indiziert, wenn Hormonmangelbe-schwerden vorliegen. Sie soll so kurz wie notwendig angewendet, regelmäßig kon-trolliert und dann abgesetzt werden, wenn die Beschwerden abgeklungen sind.

Bei welchen Beschwerdebildern ist es sinnvoller, auf eine Behandlung mit Phytoöstrogenen zurückzugreifen?

D. Gruber: Das ist von Patientin zu Pa-tientin ganz verschieden. Viele Patien-

tinnen wollen zuerst mit einer milden, pflanzlichen Therapie beginnen, um ihre Wechselbeschwerden zu behandeln. Wir setzen dann oft als ersten therapeutischen Schritt Phytoöstrogene ein. Erst wenn diese gegen die Wechselbeschwerden kei-ne ausreichende Wirkung zeigen, emp-fehlen wir den betroffenen Patientinnen, auf eine konventionelle Hormonersatz-therapie umzusteigen. Es ist immer abzu-fragen, wie häufig die Beschwerden, etwa Hitzewallungen, auftreten und wie belas-

tend diese Beschwerden von der jewei-ligen Frau empfunden werden. Es ist letztlich die Entscheidung der Patientin, ob sie bei starken Beschwerden, gegen die eine Phytoöstrogen-Therapie nur wenig ausrichten kann, auf eine konventionelle Hormonersatztherapie umsteigen oder beim pflanzlichen Präparat bleiben möchte.

In welcher Form können HRT und Phy-toöstrogene, wie z. B. Soja-Isoflavo-ne, ergänzend eingesetzt werden?

D. Gruber: Soja ist ein Nahrungsmittel und kann fast immer additiv eingesetzt werden. Die in Soja enthaltenen Isofla-vone wirken positiv auf den Knochen-stoffwechsel und zeigen keine negativen Wechselwirkungen mit einer Hormoner-satztherapie. Wenn sich eine Patientin für eine Behandlung ihrer Wechselbe-schwerden entscheidet, rate ich persön-lich allerdings dazu, entweder eine kon-ventionelle Hormonersatztherapie oder eine Behandlung mit Phytoöstrogenen zu wählen. Das ist auch wichtig, um unter-scheiden zu können, welche Therapie besser wirkt. Wenn eine Patientin sich für eine klassische Hormonersatztherapie entscheidet und dann eine additive Ver-sorgung mit Isoflavonen will, ist dagegen im Grunde aber nichts einzuwenden.

D. Gruber, Wien

| interview

universimed.com 39 I

Welche Vorteile bietet eine Behand-lung mit Phytoöstrogenen, wie sie etwa in Orthomol Femin enthalten sind?

D. Gruber: Es ist ganz einfach: Wenn ei-ne Phytohormontherapie die vorlie-genden Wechselbeschwerden beseitigen kann, ist das ein Volltreffer. Bestehen die Beschwerden allerdings weiterhin, muss man zu anderen Mitteln greifen, um Hormonmangelerscheinungen zu behan-deln. Ich würde das wertfrei sehen: Wem Phytoöstrogene helfen, der kann mit die-sen Präparaten behandelt werden. Liegen Beschwerden vor, die damit nicht in den Griff zu bekommen sind, sollte auf eine klassische Hormonersatztherapie zurück-gegriffen werden. Das darf man nicht verteufeln. Wenn Hormone notwendig sind, helfen eben nur Hormone. Wenn Risikofaktoren vorhanden sind, wie z.B. eine Thromboseneigung, sind Phytoöst-rogene vorteilhafter.

Wann macht eine Behandlung mit Phytoöstrogenen zur Vorsorge – Stich-wort Knochengesundheit – Sinn?

D. Gruber: Man weiß, dass die Phytoöst-rogene auf den Knochen positive Auswir-kungen haben. Hier sind Risikofaktoren und ein eventuell vorliegendes familiäres Osteoporoserisiko im Vorfeld abzuklä-ren.

Orthomol Femin ist kein Medikament, sondern dient der ergänzenden Ernäh-rung. Welche Konsequenzen hat das für die Behandlung klimakterischer/postmenopausaler Beschwerden?

D. Gruber: Ein Nahrungsergänzungsmit-tel ist immer dann angesagt, wenn eine Mangelernährung vorliegt, oder wenn man sich zusätzlich etwas Gutes tun will. Nahrungssupplemente richten normaler-weise keinen Schaden an. Eine Nahrungs-ergänzung macht auch Sinn, wenn sich eine Patientin einseitig ernährt oder wenn eine Resorptionsstörung vorliegt. Ortho-mol Femin ist, wie gesagt, kein Medika-ment, sondern ein diätisches Lebensmit-tel. Es enthält in der empfohlenen Tages-dosis 50mg Soja-Isoflavone sowie 10mg Leinsamen-Lignane, welche die Soja-Phy-toöstrogene in ihrer Linderung der Wech-seljahrbeschwerden ergänzen. Weitere In-

haltsstoffe wie Spurenelemente und Vita-mine dienen als Radikalfänger und redu-zieren den oxidativen Stress.

Wie beurteilen Sie die zusätzliche Versorgung mit Coenzym Q10 über Orthomol Femin?

D. Gruber: Coenzym Q10 ist ein wich-tiger Bestandteil in vielen biochemischen Prozessen des menschlichen Organismus, wie z.B. im Lipoproteinhaushalt. Coen-zym Q10 schützt in gewisser Weise die „guten“ Fettsäuren. Coenzym Q10 hat außerdem eine Anti-Aging Komponente. Deshalb findet sich dieses Coenzym auch in vielen Hautpflegeprodukten, wo Co-enzym Q10 die Haut vor oxidativem Stress bewahren soll.

Warum ist eine Substitution mit Phy-toöstrogenen und Kalzium sowie Vi-tamin D3 für postmenopausale Frau-en essenziell?

D. Gruber: Sie sprechen hier die Knochen-gesundheit an. Prinzipiell ist es so, dass die Peak Bone Mass bereits in der Adoleszenz aufge-baut werden sollte. Es gibt allerdings eine Reihe von Faktoren, die dazu beitragen, dass es hier schon früh zu Defiziten kommt: Dazu gehören ein-seitige Ernährung, Zigarettenrauchen oder Bewegungs-mangel. Diese Faktoren tragen dazu bei, dass die Knochengesund-heit im späteren Leben Schaden nehmen kann. Einige Menschen leiden zudem an Laktoseunverträg-lichkeit, was eine täglich ausrei-chende Zufuhr von Kalzium – in Form von Milch-produkten – er-

schweren kann. Frauen, bei denen Risiko-faktoren für Osteoporose vorliegen bzw. jene Frauen, die ausreichende Kalzium- und Vitamin-D3-Zufuhr nach der Meno-pause nicht sicherstellen können, kann zu einer Supplementierung dieser Substanzen mit einem Nahrungsergänzungsprodukt geraten werden. Es ist daher sinnvoll, mit Erreichen der Menopause ein eventuell vorliegendes Osteoporoserisiko abzuklären und nach den Ernährungsgewohnheiten zu fragen. Eine Basisknochendichtemes-sung, ebenfalls zu Beginn der Wechsel-jahre, rundet die Diagnostik ab und stellt klar, ob eine Supplementierung von Kal-zium und Vitamin D3 sinnvoll sein kann.

Wir danken für das Gespräch!

Das Interview führte Sabine Fisch

Unsere Interviewpartnerin:

A.o. Univ.-Prof. Dr. Doris Gruber

Univ.-Klinik für Frauenheilkunde Wien

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Natürlich gewechseltbei menopausalem Hormonmangel

universimed.comI 40

Osteoporose

Wie wirken Phytoöstrogene?

Seit die HRT aus osteologischer Sicht keine Primärprävention oder First-Line-Therapie der Osteoporose mehr

darstellt, wird nach einem Ersatz gesucht. Im Gespräch mit Jatros Medizin für die Frau berichtet a.o. Univ.-

Prof. Dr. Peter Pietschmann vom Institut für Pathophysiologie der Medizinischen Universität Wien, wie genau

Östrogene auf Osteoklasten wirken und welche Ergebnisse Phytoöstrogene in Studien gebracht haben.

Wie ist der aktuelle Wissensstand zum Zusammenhang zwischen bio-verfügbarem Östrogen und Knochen-masse nach der Menopause?

P. Pietschmann: In den ersten fünf bis zehn Jahren nach Eintritt der Menopause tritt ein rascher Knochenverlust ein. Aus wissenschaftlicher Sicht kann man auch mit biochemischen Knochenstoffwechsel-markern sehr gut beweisen, dass der Kno-chenstoffwechsel in der frühen Phase der Postmenopause generell erhöht ist. Zu diesen Markern zählen Resorptions- und Formationsmarker – ein Resorptionsmar-ker wäre z.B. das Serum-CTX, ein For-mationsmarker z. B. das Osteokalzin. Der erhöhte Knochenumsatz setzt sich im Al-ter fort. Man weiß, dass bei älteren post-menopausalen Frauen die endogene Rest-produktion an Östrogenen auch das Frak-turrisiko beeinflusst. Cummings hat schon 1998 im New England Journal of Medicine eine Arbeit publiziert, die zeigt, dass postmenopausale Frauen mit nicht detektierbarem Östrogenspiegel und ho-hem SHBG-Spiegel ein höheres Fraktur-risiko haben.

Hormone haben Einfluss auf RANK-Ligand und Osteoprotegerin, deren ausgewogenes Verhältnis für das Gleichgewicht zwischen Knochenauf-bau und Knochenabbau notwendig ist. Wie genau wirken Östrogene in diesem Zusammenspiel?

P. Pietschmann: Östrogen fördert die Osteoprotegerinproduktion bzw. hemmt die RANK-Ligand-Produktion. Ist weni-ger Östrogen vorhanden, sinkt auch die Hemmwirkung auf den RANK-Ligan-den. Das RANK-Ligand/Osteoprotege-rin-Verhältnis geht somit in Richtung RANK-Ligand, was eine vermehrte Oste-oklastengeneration bedeutet.

Welche Medikamente setzen an die-sem Mechanismus an und wie?

P. Pietschmann: Neben dem Östrogen ist von Raloxifen die Beeinflussung des RANK-Ligand-Systems bekannt, auch das Parathormon dürfte über das RANK-L/OPG-System auf die Knochenresorpti-on wirken. Seit der WHI-Studie hat sich der Einsatz der klassischen HRT aber drastisch verändert. Zwar konnten so-wohl im Östrogen/Progesteron-Arm der Studie als auch im Östrogen-Arm Frak-turen signifikant reduziert werden; das Schaden/Nutzen-Verhältnis sprach aber gegen die HRT, vor allem gegen die Kombination von Gestagen und Östro-gen. In der Osteologie wird die HRT so-mit nicht mehr primär verwendet. Sollte eine Frau aber aufgrund einer anderen Indikation eine HRT verschrieben be-kommen, können wir annehmen, dass der Knochen geschützt ist.

Welche Rolle spielen Phytoöstrogene zur Vorbeugung der Osteoporose?

P. Pietschmann: Wir sehen, dass Phyto-östrogene zumindest in-vitro gut wirken. In einer unserer Studien haben wir ge-zeigt, dass sie die RANK-L/mRNA-Ex-pression beeinflussen und die Osteoklas-tengeneration hemmen. Es besteht die Möglichkeit, dass die Phytoöstrogene in der Osteoporoseprävention die Rolle der Östrogene übernehmen könnten; wir sind dabei aber erst am Anfang. Während wir in Zellkulturen gute Ergebnisse mit Phytoöstrogenen erzielen, haben Studien am Menschen kontroversielle Ergebnisse gezeigt. Grund dafür ist unter anderem, dass diese Studien nur von kurzer Dauer waren. Wichtig wären Langzeitdaten über das Frakturrisiko, die im Moment leider vollkommen fehlen. Auch, wenn es sich hier um pflanzliche Präparate han-delt: was in-vitro positiv wirkt, kann in-vivo auch negative Effekte haben. Des-halb sind groß angelegte, langfristige, randomisierte Studien unbedingt not-wendig, um die Wirkungsweisen von Phytoöstrogenen zu belegen und uner-wünschte Wirkungen auszuschließen.

Wir danken für das Gespräch!

Das Gespräch führte Mag. (FH) Silvia Hecher, MSc

Unser Interviewpartner:

A.o. Univ.-Prof. Dr. Peter Pietschmann

Institut für Pathophysiologie

Medizinische Universität Wien

fr020640

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

P. Pietschmann, Wien

| interview

universimed.com

Ein internationales Forscherteam um den österrei-chischen Molekularbiologen Univ.-Prof. Dr. Josef Pen-ninger hat RANK als entscheidendes Molekül bei der Entstehung von Knochenmetastasen identifiziert. Etwa 70% der Frauen mit fortgeschrittenem Brustkrebs ent-wickeln im Spätstadium der Erkrankung Knochenme-tastasen.

Die Wissenschafter am Institut für Molekulare Biotech-nologie (IMBA) untersuchten Knochenmetastasen bei Mäusen mit Hautkrebs. Sie behandelten einen Teil der Tiere mit Osteoprotegerin (OPG), das als RANKL-Hem-mer bekannt ist. Unbehandelte Mäuse entwickelten Se-kundärtumore in Röhrenknochen, Wirbeln, Eierstöcken, Nebennieren und Gehirn; die Wucherungen in der Wir-belsäule führten schließlich zu Lähmungserschei-nungen. Bei OPG-behandelten Mäusen kam es zu einer wesentlich geringeren Metastasierung in Knochen und Wirbel, Lähmungen wurden nie beobachtet.

Nach weiteren Untersuchungen in Toronto und in Wien können die Forscher nun folgendes Bild zeichnen: Zel-len epithelialer Tumore, wie Brust- oder Prostatakrebs, produzieren ein Rezeptormolekül RANK. Diese Zellen wandern bevorzugt zur Quelle des Proteins RANKL in den Knochen. Das System RANK/RANKL entspricht da-mit dem legendären „Saat und Boden“-Konzept.

Die Arbeiten der Forschergruppe werden in der Zeit-schrift NATURE vom 30. März im Detail beschrieben. Neben der Freude darüber, ein altes wissenschaftliches Rätsel zumindest teilweise gelöst zu haben, verbindet Josef Penninger mit den Ergebnissen auch die Hoff-nung auf therapeutischen Nutzen.

„Knochenmetastasen sind ein riesiges Problem. Jährlich sind etwa eine Million Menschen davon betroffen und müssen mit extremen Schmerzen zurechtkommen. Wir sind immer sehr zurückhaltend, wenn wir Studien an Mäusen auf die Verhältnisse beim Menschen übertra-gen. In diesem Fall gibt es aber bereits eine Substanz in der klinischen Erprobung, die in das System RANK/RANKL eingreift. Wenn es uns gelänge, die Ausbildung von Knochenmetastasen bei Krebspatienten zu redu-zieren, so könnten wir diesen Menschen zumindest zu einer erheblich verbesserten Lebensqualität verhelfen.“

Quelle:

Presseaussendung

news

Knochenmetastasen: Molekül RANK spielt entscheidende Rolle

universimed.comI 42

Osteoporose

RANKL-Antikörper:Neue Therapieansätze

Der monoklonale Antikörper Denosumab stellt in der Behandlung von Osteoporose einen neuen therapeu-

tischen Ansatz dar. Bei Frauen mit niedriger Knochendichte konnten nach 12 Monaten hochsignifikante

Anstiege der Knochendichte an LWS, Hüfte und sogar am peripheren Radius gesehen werden, die noch

über den Effekten der Bisphosphonate liegen.

Da die meisten Formen von Knochen-substanzverlust und Osteoporose durch einen gesteigerten osteoklastären Kno-chenabbau bedingt sind, haben die neu-esten Erkenntnisse der Osteoklasten-Zell-biologie zum Verständnis der Osteopo-rose und zur Entwicklung eines vollkom-men neuen Therapieansatzes einen wesentlichen Beitrag geleistet. Die Stei-gerung der Knochenresorption kann Folge einer beschleunigten Osteoklasten-differenzierung aus Vorläuferzellen, ei-ner gesteigerten Fusion und Aktivierung zu voll funktionsfähigen Osteoklasten und einer verlängerten Überlebenszeit dieser reifen Osteoklasten infolge einer Hemmung der Apoptose sein.Die Entdeckung und Charakterisierung der für die Osteoklastenzellbiologie es-senziellen Zytokine RANK (Rezeptor- Antagonist des Nuklearfaktors ), RANK-Ligand und OPG (Osteoprote-gerin) führten zu einem neuen moleku-laren Konzept der Regulation des Kno-chenstoffwechsels. Umfangreiche präkli-nische molekular- und zellbiologische Untersuchungen belegen, dass sich ver-schiedene Knochenerkrankungen des Menschen (Osteoporose, rheumatoide Arthritis, multiples Myelom) auf Stö-rungen des OPG/RANKL/RANK-Regu-lationssystems zurückzuführen lassen. In vorliegender kurzer Übersicht soll der Stellenwert des OPG/RANKL/RANK-Regulationssystems in der Pathogenese,

aber auch in der Therapie der Osteopo-rose dargestellt werden. Der Artikel dis-kutiert die Bedeutung des OPG/RANKL/RANK-Systems für die Entstehung des Knochensubstanzverlustes anhand von in vitro-Untersuchungen, tierexperimentel-len und klinisch-epidemiologischen Stu-dien; er geht auch auf die Bedeutung des RANK Ligand Antagonismus in kli-nischen Phase-2- und auch -3-Studien ein und diskutiert künftige Perspektiven.

Zell- und molekularbiologische Mechanismen in der postmeno-pausalen Osteoporose

Osteoblasten besitzen ER- und - . Die Transaktivierung beider ER reguliert eine

Vielzahl osteoblastärer Zytokine und lo-kaler Wachstumsfaktoren. 17 -Östradiol steigerte in undifferenzierten mesenchy-malen Stromazellen und reifen Osteo-blasten, die stabil mit dem ER- trans-fiziert worden waren, die OPG-Genex-pression und -Proteinsekretion durch einen transkriptionellen Mechanismus, jedoch nicht in Stromazellen. Auch Phy-toöstrogene, wie beispielsweise Genistein, können durch einen ER- -vermittelten Mechanismus in Osteoblasten die OPG-Produktion steigern und gleichzeitig die RANKL-Genexpression reduzieren, was zu einer Hemmung der Osteoklastenge-nese führt. Ähnliche Effekte mit einer Steigerung der OPG-Produktion und einer Hemmung der RANKL-Produk-

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

Abb.: Die einmalige Gabe von Denosumab (OPG) zeigt bei Mäusen einen gut mineralisierten Kno-chen im Vergleich zu unbehandelten Tieren

H. Resch, Wien

Kontrolle

OPG

Tag

| referat

universimed.com 43 I

tion ergaben sich auch bei der Unter-suchung des selektiven ER-Modulators Raloxifen.

Postmenopausale Frauen weisen im Ver-gleich zu Frauen vor der Menopause oder postmenopausalen Frauen mit Östrogen-ersatztherapie eine zwei- bis dreifach er-höhte RANKL-Expression auf Knochen-markstromazellen und Lymphozyten auf. Die RANKL-Expression korrelierte po-sitiv mit biochemischen Knochenresorp-tionsmarkern und negativ mit den 17ß-Östradiol-Serumspiegeln.In einer klinischen Studie an Patien-tinnen mit postmenopausaler Osteopo-rose waren zwei Polymorphismen im Pro-motorbereich des OPG-Gens invers mit der Knochendichte der Lendenwirbel-säule korreliert. Eine dänische Studie wiederum fand gewisse OPG-Genpoly-morphismen häufiger bei Patientinnen mit osteoporotischen Wirbelkörperfrak-turen. Allerdings gibt es auch Untersu-chungen in anderen Kohorten, in denen kein Zusammenhang eines bestimmten OPG-Genotyps mit der Knochendichte, dem Frakturstatus oder biochemischen Markern des Knochenstoffwechsels nach-gewiesen werden konnte.

Entwicklung eines humanen monoklonalen Antikörpers

Auf dieser Grundlage konnte ein hu-maner monoklonaler Antikörper entwi-ckelt werden, der spezifisch an RANK- Ligand bindet, eine hohe Spezifität auf-weist und keine Interaktion mit anderen Zytokinen aus der TNF- -Familie erken-nen lässt.

Dieser monoklonale Antikörper, auch als Denosumab bezeichnet, stellt einen neuen therapeutischen Ansatz sowohl in der Behandlung der Osteoporose aber auch bei anderen, mit einer erhöhten Knochenresorption einher gehenden Er-krankungen, wie etwa dem multiplen Myelom oder Knochenmetastasen von Mamma- und Prostatakarzinomen, dar. In tierexperimentellen Untersuchungen an Mäusen mit inaktivem RANKL konnte sowohl durch die kompetitive Hemmung oder Nichtaktivierung von Osteoklasten als auch in Mäusen mit Überexpression von OPG (transgene Mäuse) eine künstliche Osteopetrose auf-

grund der erhaltenen Osteoblastenfunk-tion induziert werden. Zusätzlich zeigt sich in mikroradiographischen Untersu-chungen eine dosis- und zeitabhängige Zunahme der Knochenstruktur, die auch deutlich bessere biomechanische Eigen-schaften zeigt (s. Abb.); im Femur-Frak-turmodell zeigt sich eine deutliche Zu-nahme der elastischen und auch plasti-schen Kräfte. Der Antikörper Deno-sumab bindet sich an den RANK-Liganden und blockiert so die Fusion und Aktivierung von RANK an Osteoklasten.

Klinische Studien

Die erste placebokontrollierte Dosisfin-dungsstudie wurde im Frühjahr 2004 pu-bliziert und konnte bei postmenopau-salen Frauen nach einer einmaligen sub-kutanen Injektion des RANK-Ligand-Antikörpers dosisabhängig eine sehr rasche Wirkung (innerhalb weniger Stun-den) sowie eine nachhaltige andauernde Verminderung (bis zu sechs Monaten) der serum- und urinspezifischen Kno-chenresorption (NTX) nachweisen. Die Knochenformationsmarker (BALP), das intakte Parathormon, das transient we-nige Stunden nach Applikation anstieg, und Serum-Kalziumspiegel haben sich unter der Antikörpertherapie nach an-fänglichen Schwankungen nicht wesent-lich verändert, was als Hinweis auf die antiresorptive Potenz von Densosumab gesehen werden kann. Die Injektion wurde von allen Probandinnen gut tole-riert, keine einzige hatte signifikante Ver-änderungen der Serumchemie oder der T- bzw. B-Lymphozyten. Der Antikör-per konnte neun Monate post injectio-nem laborchemisch im Blut nicht mehr nachgewiesen werden.

In einer weiteren Phase-II-Studie an ge-sunden Probandinnen zeigten sich dosis-abhängige Anstiege der Knochendichte an sämtlichen Messlokalisationen nach 6-monatiger s.c. Gabe von Denosumab. Erst kürzlich konnte publiziert werden, dass bei Frauen mit niedriger Knochen-dichte (T-Score -4 bis -2), allerdings noch ohne Wirbelkörperfrakturen, nach 12 Monaten hochsignifikante Anstiege der Knochendichte an LWS, Hüfte und so-gar am peripheren Radius gesehen wur-den, die noch über den Effekten der Bis-

phosphonate liegen. Darüber hinaus fin-det sich eine hochgradige und rasche Sen-kung der Knochenresorptionsmarker, die über 6 Monate anhält. Aufgrund dieser Datenlage wurde im Herbst 2004 die erste doppelblinde, pla-cebokontrollierte Phase-III-Studie an etwa 7.000 unbehandelten Patientinnen mit manifester Osteoporose und Wirbel-körperfrakturen initiiert, in die öster-reichweit 100 Patientinnen eingeschlos-sen werden konnten. Ein Jahr nach The-rapiebeginn und insgesamt 3 s.c. Injek-tionen sind bislang noch keine wesentlichen Nebenwirkungen dokumen-tiert worden.

Zukunftsperspektiven

Nach Ende der Studie (FIRST Trial), die bei positivem Ausgang als Zulassungs-studie zu werten ist, wird hier erstmals eine Substanz zur Verfügung stehen, die sich wesentlich von den vorliegenden an-tiresorptiven Standardsubstanzen (Bis-phosphonate, Raloxifen, zum Teil Stron-tiumranelat) unterscheiden wird. Einer-seits lassen die einfache s.c. Applikati-onsweise 2-mal jährlich durch den Arzt und die bislang fehlenden Nebenwir-kungen eine geradezu ideale Compliance und Therapietreue der Patientinnen mit einer chronischen Krankheit garantieren. Die reversible Suppression des Knochen-umsatzes ermöglicht dem Knochen die Erhaltung von vitalem Gewebe und ver-meidet mit Sicherheit die Bildung von möglichen Mikrofrakturen nach Lang-zeittherapie sowie die Bildung von so ge-nanntem frozen bone (sprödes Knochen-gewebe), zumal am Ende der 6-mona-tigen Phase nach s.c. Injektion eine lang-same Zunahme des Knochenumsatzes zu erkennen ist. Vielleicht ermöglicht uns diese neue Therapieoption, die an die Entwicklung der Biologica erinnert, auch erstmals sinnvoll an Osteoporoseprophy-laxe zu denken.

Literatur beim Verfasser

Autor:

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch

Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern

II. Medizinische Abteilung

Stumpergasse 13, 1060 Wien

fr020642

universimed.comI 44

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

Das SPARC-Schlingensystem

Behandlung der Belastungs-inkontinenz bei der älteren Frau

Studien bei älteren Patientinnen stellen die spannungsfreien Vaginalbänder als eine sichere und Erfolg ver-

sprechende operative Therapie der Belastungsinkontinenz dar. Langzeitergebnisse von mehr als 4 Jahren zei-

gen globale Heilungsraten von 88% bei älteren Patientinnen, wobei bei Primäreingriffen die Ergebnisse bes-

ser sind als nach Sekundäreingriffen.

Aufgrund der demographischen Ent-wicklung werden bis zum Jahre 2020 etwa 25% der Österreicher über 60 Jahre sein. In dieser Altersgruppe leiden Pati-enten häufiger an Harninkontinenz als an kardialen Erkrankungen, rheuma-tischen Erkrankungen oder Bluthoch-druck. Die Harninkontinenz gehört zu den „4 Giants“, wie Bernard Isaacs diese 4 Syndrome bezeichnet hat, die die Le-bensqualität im Alter am meisten bedro-hen: Immobilität, Instabilität, Inkonti-nenz und intellektueller Abbau. Beson-ders bei älteren Personen kann Harnin-kontinenz soziale Kontakte erschweren oder sogar verhindern und die Lebens-erwartung verkürzen. Der Leidensdruck ist für die Betroffenen hoch, und die Le-bensqualität kann dadurch schwer be-einträchtigt sein. Durch die erwähnte höhere Lebenserwartung wird die Inkon-tinenz als medizinisches und soziales Problem an Wichtigkeit noch zunehmen. Offenheit und Ansprechen der Probleme bei Arztbesuchen sind ein wichtiger Schritt, um die Ursachen festzustellen und therapeutische Maßnahmen einzu-leiten.

Keine Angst vor Diagnostikund Therapie

Es ist wichtig, zuerst eine adäquate Ba-sisdiagnostik auch bei älteren Mit-menschen durchzuführen und keinen di-agnostischen und therapeutischen Ni-

hilismus aufkommen zu las-sen. Bei älteren Menschen richtet sich das Ausmaß der Diagnostik bei einer Belas-tungsinkontinenz nach der Schwere der Symptomatik, den möglichen therapeu-tischen Konsequenzen sowie nach der gesundheitlichen Gesamtsituation der Betrof-fenen. Bei etwa 80% der in-kontinenten älteren Men-schen kann nach zielgerich-teter Anamnese, klinischer Untersuchung, Harnanalyse, Objektivierung der Inkonti-nenz (Miktionstagebuch, Hustentest, Vorlagentest) und Restharnmessung mit einer konservativen Therapie begonnen werden. Entzün-dungen, hormonelle Verän-derungen, aber auch Medi-kamente sind häufig auslösende Ursa-chen oder können die bestehenden Be-schwerden verstärken und müssen daher vorher suffizient behandelt werden.Lässt die Basisdiagnostik keine eindeu-tige Beurteilung zu oder ist ein konser-vativer Therapieversuch fehlgeschlagen, sollte die Diagnostik erweitert werden. Eine urodynamische Untersuchung ist auch älteren Patienten zumutbar und not-wendig, wenn eine primäre konservative Behandlung erfolglos verlief oder ein ope-rativer Eingriff geplant ist. Eine Opera-

tionsindikation ergibt sich bei älteren Frauen bei Vorliegen einer Belastungsinkontinenz, wenn die Operierbarkeit ge-geben ist, konservative Maß-nahmen nicht zielführend wa-ren und hoher Leidensdruck und Operationswunsch beste-hen. Eine wichtige Vorausset-zung ist die Motivation der Patientin.

Sichere und Erfolg versprechendeoperative Therapie

Seit der Erstbeschreibung des spannungsfreien Vagi-nalbandes (tension-free va-ginal tape) durch Ulmsten und Petros wurde eine Reihe modifizierter Schlingenein-griffe beschrieben. Diese mi-

nimalinvasiven Verfahren, die besonders auch für ältere Patientinnen wie geschaf-fen scheinen, haben die weibliche Belas-tungsinkontinenzchirurgie revolutioniert. Schlingenplastiken sind sehr effektiv und kombinierbar mit anderen vaginalen Ein-griffen, können bei allen Formen der Be-lastungsinkontinenz – bei hypermobiler und hypotoner Urethra – angewandt werden und eignen sich hervorragend als Therapieoption nach fehlgeschla-genen vorangegangenen Inkontinenzo-perationen. Die hauptsächlichen Unter-

G. Primus, Graz

O. Dalpiaz, Graz

| referat

universimed.com 45 I

schiede zwischen der SPARC (SupraPubi-cARC)- und der TVT-Methode bestehen in der Konfiguration der verwendeten Troikars und der Art, wie diese retro-pubisch geführt werden. Die SPARC-Technik wählt den Zugang mit einem Punktionsset von abdominal nach vagi-nal. Die schmalen Troikars werden dabei fingergeleitet durch den retropubischen Raum geführt und erlauben daher eine bessere Kontrolle, was die Sicherheit der Patientinnen erhöht. Es scheint, dass da-durch Verletzungen der großen Becken-gefäße und Beckenorgane besser vermeid-bar sind. Studien bei älteren Patientinnen stellen die spannungsfreien Vaginalbänder als eine sichere und Erfolg versprechende operative Therapie der Belastungsinkon-tinenz dar. Langzeitergebnisse von mehr als 4 Jahren zeigen globale Heilungsraten von 88% bei älteren Patientinnen, wobei bei Primäreingriffen die Ergebnisse bes-ser sind als nach Sekundäreingriffen.

Prospektive Studiean älteren Frauen

Im Folgenden werden die Ergebnisse un-serer prospektiven Studie zur operativen Behandlung der weiblichen Belastungs-inkontinenz mittels des SPARC-Schlin-gensystems bei der älteren Frau darge-stellt. An unserer Klinik (Medizinische Universität Graz, Univ.-Klinik für Uro-logie) wurden 43 Patientinnen mit einem Durchschnittsalter von 72 Jahren (65–91) wegen einer Belastungsinkontinenz in SPARC-Technik operiert. Präopera-tiv wurden der Hustentest in stehender Position bei gut gefüllter Harnblase (250ml), der Kurzzeit-Pad-Test nach Hahn und Fall, ein Miktionstagebuch, eine Nativ-Uroflowmetrie mit Restharn-messung und eine invasive Urodynamik durchgeführt. Die Lebensqualitätsbeein-trächtigung durch den belastungsbe-dingten Harnverlust wurde unter Ver-wendung einer visuellen Analogskala (VAS) erhoben, wobei 0 keine Beein-trächtigung und 100 eine inakzeptable Beeinträchtigung durch den Harnver-lust bedeutet. Die Patientenzufrieden-heit mit dem Behandlungserfolg (sehr zufrieden, zufrieden, unzufrieden) wurde 6 Monate postoperativ erhoben. Das Operationsergebnis wurde subjektiv und objektiv ausgewertet. Subjektive Heilung

wurde definiert als kein Harnverlust während Alltagsaktivitäten und keine Verwendung von Vorlagen. Die objek-tive Heilung beinhaltete einen negativen Hustentest, einen negativen Pad-Test (0–1g), keine Verwendung von Vorlagen und keine nachweisbare urodynamische Belastungsinkontinenz.36 Patientinnen (83%) waren vaginal oder abdominal voroperiert, 17 (40%) hatten eine erfolglose Inkontinenzope-ration erfahren. 38 (88%) litten zusätz-lich an einer Drangsymptomatik, wobei die Belastungskomponente deutlich im Vordergrund stand. Die mittlere Ope-rationsdauer betrug 43 min. 2 (4,6%) Patientinnen erlitten eine Blasenperfo-ration, bei weiteren 2 Patientinnen trat postoperativ eine Blasenentleerungsstö-rung mit Restharn bis 200ml auf. Diese Entleerungsstörung wurde durch eine sofortige Bandlockerung bei beiden Frauen erfolgreich korrigiert. Der durch-schnittliche stationäre Aufenthalt betrug 1,5 Tage (1–4). HWI, Hämatome, De novo Urge oder Wundheilungsstörun-gen wurden nicht gesehen. Die durch-schnittliche Nachbeobachtungszeit in diesem Klientel beträgt 3 + 1 Jahre. Der Pad-Test, die Anzahl der Vorlagen/Tag und der Leidensdruck (VAS) reduzierten sich von 45g, 5 und 76 präoperativ auf 1g, 0,54 und 20 nach 12 Monaten (Abb. 1–2). Die urodynamischen Parameter zeigten keine statistisch signifikanten Änderungen. Insgesamt waren 41 (95%) Patientinnen vollständig trocken, 2 (5%) deutlich gebessert. Niemand zeigte eine Verschlechterung der Symptomatik nach 12 Monaten. Alle Patientinnen waren mit dem Ergebnis der Operation sehr

zufrieden (96%) oder zufrieden (4%), und alle würden diese Operation ande-ren belastungsinkontinenten Frauen empfehlen.

Fazit

Unsere Ergebnisse bestätigen die Mach-barkeit, Sicherheit und Effektivität der SPARC-Methode auch bei älteren Frauen und sind mit den in der Literatur berich-teten TVT-Ergebnissen vergleichbar. Die SPARC-Technik ist leicht erlernbar, ef-fektiv und sowohl als Primär- als auch als Rezidiveingriff einsetzbar. Durch eine einfache und sichere Nadelplatzie-rung vermeidet sie weitestgehend Blu-tungskomplikationen, weist eine geringe perioperative Morbidität und kurze Krankenhausverweilzeiten auf und führt zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität. Die häufig beschriebene De-novo-Urge-Symptomatik konnten wir in unserer Behandlungsgruppe nicht feststellen, sicherlich bedingt durch die strikte Indikationsstellung. Eine sorg-fältige präoperative Patientenselektion und konsequente Diagnostik sind daher erforderlich, um auch bei älteren Frauen diese Ergebnisse zu erzielen.

Autoren: Univ.-Doz. Dr. Günter Primus

Ass. Dr. Orietta Dalpiaz

Medizinische Universität Graz

Univ.-Klinik für Urologie

Auenbruggerplatz 7, 8036 Graz

guenter.primus@meduni-graz.at

orietta.dalpiaz@tin.it

fr020644

Abb. 2

Lebensqualität (VAS 0–100)

100

präoperativ

76

12 Monate

20

80

60

40

20

0

©U

NIV

ERSI

MED

®

Abb. 1

Vorlagen/Tag

n

5

präoperativ

5

12 Monate

0,54

©U

NIV

ERSI

MED

®

p<0,001 p<0,021

VA

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–100

)

4

3

2

1

0

universimed.comI 46

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

AndrogenetischerHaarausfall bei Frauen

In der Therapie der androgenetischen Alopezie bei Frauen sind Antiandrogene Mittel der Wahl, um das wei-

tere Fortschreiten des Haarverlustes zu verlangsamen. Die Wirksamkeit der topischen Anwendung hormon-

hältiger Zubereitungen wird diskutiert, ist derzeit aber nicht gesichert.

Unser äußeres Erscheinungsbild ändert sich im Lauf des Lebens. Nicht nur Al-terungsprozesse an sich, auch eine Viel-zahl von äußeren und inneren Faktoren, die durchaus beeinflussbar sind, spielen eine Rolle. Lebensgewohnheiten, wel-che die Hautalterung beschleunigen – beispielsweise Rauchen und UV-Expo-sition – können wir beeinflussen, um der Faltenbildung entgegenzuwirken. Wesentlich schwieriger ist es jedoch, ge-netischen Faktoren, wie beim anlagebe-dingten, durch Androgene verursach-ten Haarausfall, Paroli zu bieten. Häu-fig unterschätzt wird die psychische Be-lastung durch den Haarausfall1, welche die Bemühung um eine wirksame Be-handlung rechtfertigt.

PathogenetischeZusammenhänge

Hormonell bedingter Haarausfall erfolgt anlagebedingt durch eine individuell er-höhte Sensibilität der Haarfollikel gegen-über männlichen Hormonen. Die An-drogenspiegel im Blut sind dabei meist im Normbereich, weshalb sich deren Be-stimmung erübrigt, wenn keine anderen Hinweise auf eine hormonelle Störung vorliegen (Zyklusunregelmäßigkeiten, Amenorrhoe, Hirsutismus). Durch die Wirkung von Androgenen – bei Män-nern v.a. Dihydrotestosteron, bei Frauen u.a. Dihydroepiandrosteron und Andro-stendion – kommt es bei entsprechender Veranlagung unterschiedlich rasch zur

Miniaturisierung und schließlich „Ver-kümmerung“ der Terminalhaarfollikel in bestimmten androgensensiblen Arealen der Kopfhaut. Gegenteilig stimulieren diese Hormone das Haarwachstum in ge-wissen Körperregionen (primärer und se-kundärer Hirsutismus, „Damenbart“).

Klinisches Bild

Klinisch unterscheidet man eine männ-liche und eine weibliche Erscheinungs-form. Typischerweise kommt es beim weiblichen Typ zu einer erst schwachen, mit der Zeit sehr ausgeprägten Lichtung der Haare im Parietalbereich, wobei der vordere Haaransatz meist erhalten bleibt. Selten werden Frauen vollkommen kahl.

Prädilektionsalter

Bei Frauen kann der androgenetische Haarausfall prinzipiell jederzeit nach der Pubertät auftreten und ist oft assoziiert mit hormoneller Dysregulation, PCO-Syndrom sowie Adipositas. Vor allem aber tritt er im Klimakterium auf bzw. beginnt im Präklimakterium, eben genau dann, wenn Östrogenspiegel im Serum zu sin-ken beginnen und sich das relative Ver-hältnis von Östrogenen zu Androgenen zugunsten zweiterer ändert.

Haarausfall nach Schwangerschaft

Mit Beendigung einer Schwangerschaft fallen die während der Gestationszeit

physiologisch erhöhten Östrogenspiegel der Mutter ins Bodenlose. Dieser tem-poräre relative Östrogenmangel verlän-gert die Ruhephase der Haarfollikel, da-her kommt es innerhalb der ersten drei Monate nach der Geburt vielfach zu ei-ner diffusen Alopezie. Im Regelfall bil-det sich diese innerhalb weiterer sechs Monate, in denen sich die hormonelle Situation wieder normalisiert, ohne Be-handlung wieder zurück.

Behandlungsoptionen

Zur Behandlung der androgenetischen Alopezie haben sich in den letzten Jah- ren durch intensive trichologische Bemü-hungen einige wirksame Substanzen fin-den lassen. Obwohl diese von der naiven Vorstellung eines „Haarwuchsmittels“ à la Substral noch weit entfernt sind, hat sich in großen internationalen Multicen-terstudien gezeigt, dass man damit der Miniaturisierung der Haarfollikel doch wirksam entgegenwirken kann; zumin-dest wird die Haarerhaltung gewährleis-tet bzw. das Fortschreiten des Schütter-werdens bei Frauen und das Zurückwei-chen der Haaransatzlinie bei Männern hinausgezögert2.In klinischen Studien hat sich als sinn-volle Erstbehandlung und Prophylaxe ge-gen weiteren Haarausfall bei beiden Ge-schlechtern Minoxidil in Form einer 2%igen Lösung, 2x täglich äußerlich über Monate bis Jahre angewendet, als Thera-pie der Wahl erwiesen. Finasterid, ein 5-

D. Kopera, Graz

| referat

universimed.com 47 I

Einige neue Untersuchungen belegen die Erfahrung der täglichen Pra-xis, dass viele Frauen aufgrund der alarmierenden Berichterstattung über die Studien WHI und MWS mit dem sofortigen Absetzen ihrer Hor-monersatztherapie (HRT) reagierten. Ein Teil der Frauen hat mittlerweile aber wieder mit einer HRT begonnen, und zwar hauptsächlich durch das Wiederauftreten menopausaler Symptome und die dadurch vermin-derte Lebensqualität.In letzter Zeit wird häufig bei medikamentösen Therapien die Frage ge-stellt, inwiefern sich damit die Lebensqualität eines Patienten beeinflus-sen läßt. Wissenschaftlich wird die Lebensqualität mit psychologischen Fragebögen quantifiziert; wichtige Themenbereiche sind dabei Fragen nach der Gesundheit, der Zufriedenheit mit der Umwelt oder mit dem Schlaf und natürlich auch Fragen nach der Einschätzung der Sexualität.Eine doppelblinde, placebokontrollierte Untersuchung über ein Jahr, in der die Lebensqualität unter HRT beurteilt wurde, zeigte sehr deutlich ei-nen antidepressiven Effekt. Dabei wurde der „Beck Depression Inventory“ verwendet, der auch somatische Aspekte wie Appetitlosigkeit oder Libido-verlust inkludiert. Auch eine umfassende Evaluierung der Ängstlichkeit oder Melancholie zeigte eindeutig Vorteile einer Hormontherapie.In Metaanalysen wurde der Effekt verschiedener Steroidhormone auf eine depressive Stimmungslage untersucht: Offenbar haben Andro-gene und Androgen-Estrogen-Kombinationstherapien die stärkste stim-mungsaufhellende Wirkung.Ein wichtiger Aspekt bezüglich der Lebensqualität ist wie erwähnt die Einschätzung der Sexualität. Verschiedenste Studien der Vergangenheit haben eine relativ starke Zunahme von sexuellen Schwierigkeiten und Eheproblemen bei postmenopausalen Frauen aufgezeigt. Obwohl diese

Untersuchungen hormonelle Ursachen nahe legen, waren Studien be-züglich der Effizienz einer klassischen HRT nicht sehr überzeugend. Ein Grund dafür dürfte sein, dass sexuelle Schwierigkeiten meist durchaus komplexe Ursachen haben und neben dem menopausalen Status auch psychologische Gründe, Stress, Medikamente oder Eheprobleme eine Rolle spielen. Möglicherweise liegt aber auch der Grund für suboptima-le Ergebnisse einer HRT darin, dass in den bisherigen Studien meist nur eine Estrogentherapie mit/ohne Progestagen evaluiert wurde. Andro-gene sind in Bezug auf sexuelle Funktionen bei Frauen aber ebenso re-levant wie bei Männern.Mit Liviel®, einer HRT, die auch androgene Wirkungen aufweist, zeigte sich in zahlreichen Studien eine generelle Steigerung der Zufriedenheit mit dem Sexualleben und eine signifikante Besserung der verschiedens-ten Aspekte der Libido. Sexuelle Funktionsstörungen, wie verminderte Orgasmusfähigkeit, Schmerzen beim Koitus oder Scheidentrockenheit, können ebenfalls behoben werden. Die Effekte von Liviel® dürften auf eine Steigerung der Durchblutung im Genitalbereich sowie auf die estrogene/androgene Partialwirkung im Gehirn zurückzuführen sein. Liviel® scheint deshalb eine durchaus interessante Alternative in der HRT insbesondere bei Patientinnen zu sein, bei denen sexuelle Pro-bleme im Vordergrund stehen.

Weitere Informationen:

Organon GesmbH

Mag. Sabine Hofstätter

Siebenbrunnengasse 21/D/IV, 1050 Wien

E-Mail: sabine.hofstaetter@organon.at

Hormonersatztherapie und Lebensqualität

alpha-Reduktasehemmer, hat sich indes nur bei Männern bewährt. Dies beruht darauf, dass Finasterid die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron vermindert, bei Frauen jedoch – wie er-wähnt – andere Androgene maßgeblich auf die Haarfollikel einwirken.Bei der androgenetischen Alopezie der Frau sind Antiandrogene – das derzeit wirksamste Antiandrogen ist Cyproteron-acetat – Mittel der Wahl, um das weitere Fortschreiten des Haarverlustes zu ver-langsamen3. Bei Frauen im fertilen Al-ter ohne Kinderwunsch empfiehlt sich zur Behandlung des Haarausfalls in vie-len Fällen die Kombination von Cypro-teronacetat mit Östrogenen in Form von oralen Kontrazeptiva, zum Beispiel Ethi-nylöstradiol 0,035mg und Cyproterona-cetat 2mg vom 1. bis zum 21. Zyklustag mit 7-tägiger Einnahmepause. Bei ausge-prägtem androgenetischem Haarausfall ist die zusätzliche Gabe von 10–50mg Cypro-teronacetat vom 1. bis zum 15. Zyklus-tag beziehungsweise Einnahmetag eines

beliebigen oralen Kontrazeptivums zu überlegen. Postmenopausal kann Cypro-teronactetat 10–50mg 1x täglich verord-net werden, um den weiteren Haarver-lust aufzuhalten. Bei bestehendem Kin-derwunsch ist die hormonelle Behand-lung der androgenetischen Alopezie nicht möglich, auch auf die Lokaltherapie mit Minoxidil sollte aus Sicherheitsgründen verzichtet werden. Die Wirksamkeit der topischen Anwendung hormonhältiger Zubereitungen in der Therapie der andro-genetischen Alopezie der Frau wird disku-tiert, ist aber derzeit nicht gesichert. Zu-künftige klinische Prüfungen werden Klar-heit zu diesem Thema bringen4.

Prognose

Bei allen erwähnten Behandlungsmaß-nahmen handelt es sich um langfristige Anwendungen von zumindest sechs Mo-naten bis mehreren Jahren, um den ge-wünschten Behandlungserfolg zu errei-chen. Realistisches Behandlungsziel ist im-

mer die Erhaltung des Status quo, sofern keine anderen als androgenetische Ursa-chen für den Haarverlust vorliegen.

Literatur:1 Biondo S, Goble D, Sinclair R: Women who present

with female pattern hair loss tend to underesti-mate the severity of their hair loss. Br J Dermatol 2004; 150: 750–2

2 Shapiro J, Price VH: Hair regrowth. Therapeutic agents. Dermatol Clin 1998; 16: 341–56

3 Vexiau P, Chaspoux C, Boudou P, Fiet J, Jouanique C, Hardy N, Reygagne P: Effects of minoxidil 2% vs. cyproterone acetate treatment on female an-drogenetic alopecia: a controlled, 12-month ran-domized trial. Br J Dermatol 2002; 146: 992–9

4 Munster U, Nakamura C, Haberland A, Jores K, Mehnert W, Rummel S, Schaller M, Korting HC, Zouboulis CC, Blume-Peytavi U, Schafer-Korting M: RU 58841-myristate-prodrug development for to-pical treatment of acne and androgenetic alope-cia. Pharmazie 2005; 60: 8–12

Autorin: Univ.-Prof. Dr. Daisy Kopera

Ambulanz für Haar- u. Kopfhauterkrankungen

Univ.-Klinik für Dermatologie

Medizinische Universität Graz

fr020646

pharma-news

universimed.comI 48

JATROS Medizin für die Frau 2 I2006

Wyeth legt großen Wert auf eine klare Darstellung des Einnahmeschemas seiner oralen Kontrazeptiva. Aus diesem Grund werden im nächsten Quartal, beginnend mit März, alle Loette® Packungen auf den neuen Blister umgestellt.

Die Vorteile im Überblick: Der klar ersichtliche Einnahme-start und die durchgehende Nummerierung (inkl. Placebos) dienen einer einfachen Einnahme ohne Irrwege. Durch das Eindrücken des entsprechenden Wochentages in der Mitte des Blisters kann der Tag der ersten Pilleneinnahme gekenn-zeichnet werden. Loette enthält für jeden Tag des Zyklus ei-ne Pille (21 aktive, rosa Pillen und 7 weiße „Erinnerungspil-len“). So gibt es kein Problem, sich zu merken, an welchem

Tag mit einer neuen Packung begonnen werden muss. Lo-ette® (0,1mg Levonorgestrel/0,02mg Ethinylestradiol) ist ei-

ne leichte Pille und passt daher gut zu einem modernen Lebenstil. In dieser Pil-le steckt vieles, was sich Frauen wün-schen. Loette® ist besonders gut ver-träglich, beeinflusst das Körpergewicht

kaum und als zusätzlichen Vorteil: Loette® ist eine echte Unterstützung bei Akne!

Nähere Informationen:

Wyeth Lederle Pharma GmbH

Mag. Maria Häuslmayer, Tel.: 01/89 114-317

haeuslm@wyeth.com

oder unter www.meine-pille.at

Loette – Neuer Blister ermöglicht noch einfachere Einnahme

pharma-news

Eines von sechs Paaren hat Schwie-rigkeiten, auf natürlichem Weg ein Kind zu bekommen. Dennoch neh-men nur 6% eine adäquate Be-handlung in Anspruch. Gynäkolo-gen in ganz Österreich sind nun aufgerufen, sich der „ACT – Initiati-ve Kinderwunsch“ anzuschließen, um dies zu ändern.

ACT bedeutet „Assisted Conception Taskforce“. Dahinter steht eine interna-tionale Gruppe von Reproduktionsme-dizinern und Patientenvertretern, die sich das Ziel gesetzt haben, die Be-handlungsmöglichkeiten bei ungewoll-ter Kinderlosigkeit möglichst vielen Paaren näher zu bringen. Denn eine umfangreiche internationale Studie hat gezeigt, dass weltweit 90 Millionen Paare Fertilitätsprobleme haben. 85% nehmen niemals irgendeine Art medi-zinischer Hilfe in Anspruch, und von den verbleibenden 15% lassen letzt-endlich weniger als die Hälfte (42%) eine Behandlung vornehmen.In den hoch entwickelten Nationen sieht es nicht viel besser aus: 74% aller Paare erhalten keine Behandlung oder haben keinen Zugang dazu. Der Fra-ge, warum das so ist, ging eine weitere

Studie nach. Das Ergebnis: Passende Information zum Thema fehlt. Obwohl allein in englischer Sprache über 2 Mil-lionen Websites und 1.000 Bücher zum Thema existieren, wird die Informati-on von 48% der Paare als verwirrend empfunden.In Österreich zeichnet sich ein ähn-liches Bild ab: Geschätzte 30.000 Paare sind von Empfängnisproblemen betrof-fen. 2004 ließen aber nur 3.614 Paare im Rahmen des IVF-Fonds einen IVF-Versuch vornehmen. „Wir können also davon ausgehen, dass auch bei uns noch eine große Informationslücke be-steht, denn 75% der Kinderwunsch-Paare sind derzeit unbehandelt“, so Dr. Michael Schenk, Vorstandsmitglied der Österreichischen IVF Gesellschaft.Zur leichteren Orientierung hat die ACT daher einen 7-Stufen-Plan entwickelt (1. Das Versuchen, 2. Medizinische Hil-fe suchen, 3. Untersuchungen und Di-agnose, 4. Operative Möglichkeiten, 5. Hormontherapie mit Tabletten, 6. Hor-montherapie mit Injektionen, 7. Assis-tierte Reproduktionstechniken), mit dessen Hilfe jedes Paar feststellen kann, wo es gerade auf dem Weg zum eige-nen Baby steht, welche Möglichkeiten es gibt und welche spezifischen Fragen

mit dem behandelnden Arzt zu erör-tern sind. Auf der neu geschaffenen In-ternetplattform www.initiative-kinder-wunsch.net können sich Ärzte und Kin-derwunschzentren registrieren und In-formationsmaterial für ihre Patienten anfordern. Die Website bietet aber auch Information für betroffene Paare. Ziel ist ein höherer Wissensstand in der Bevölkerung über das therapeutische Angebot und die Wichtigkeit der frü-hest möglichen Abklärung von etwai-gen Problemen.Schenk: „Bei unerfülltem Kinder-wunsch sollten erste Abklärungsschritte spätestens nach 12–18 Monaten erfol-gen, bei über 35-jährigen Frauen be-reits nach 6 Monaten. Zu wenige Be-troffene wissen, dass moderne Kinder-wunschbehandlungen sehr effektiv sind und dass es mit zunehmendem Al-ter immer schwieriger wird, mit diesen Methoden schwanger zu werden.“

Webtipp:www.initiative-kinderwunsch.net

Quelle: Pressekonferenz, April 2006

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ACT – Initiative Kinderwunsch

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Erste Downsyndrom-Ambulanz eröffnet

Am Welt-Downsyndrom-Tag, dem 21. März, wurde an der Wiener Krankenanstalt Rudolfstiftung die erste Downsyndrom-Ambulanz Österreichs eröffnet. Damit steht erstmals eine medizinische Anlaufstelle zur Verfü-gung, die Diagnose, Beratung, Vorsorge und Therapie von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit Triso-mie 21 bietet. Die Ambulanz ist mit Fachärzten der ver-schiedenen Abteilungen an der KA Rudolfstiftung ver-netzt, die sich speziell mit den Bedürfnissen von Betrof-fenen auseinandergesetzt haben. So gibt es beispiels-weise Sexualberatung für Menschen mit Trisomie 21 in Kooperation mit der Gynäkologie-Abteilung. Weiters will die Ambulanz Beratung zur Pränataldiagnostik an-bieten.

Notwendig für einen Besuch der Ambulanz ist eine Zu-weisung von Allgemeinmediziner oder Pädiater sowie eine Terminvereinbarung (Tel.: 01/71165-2611, E-Mail: bettina.baltacis@wienkav.at).

Links- oder Rechtshänder:Eizellen geben Aufschluss

Eine neue, sensationelle Entdeckung wurde im Zuge der so genannten Polkörperdiagnostik (PKD) am Wunschba-by-Zentrum in Wien gemacht: Eizellen von Rechtshän-d e r i n n e n tragen das Po lkörper-chen auf der rechten Sei-te, Eizellen von Links-händerinnen auf der Linken (Abb.). Außerdem konnte festgestellt werden, dass bei Links-händerinnen über 80% ihrer Eizellen vom linken Eier-stock gewonnen werden konnten, bei Rechthänderinnen war es umgekehrt.„Erstaunlich, aber wohl kaum von praktischer Konse-quenz“, meinte Institutsleiter Univ.-Prof. Dr. Wilfried Feichtinger.

Quelle: Presseaussendung

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