Journal Pre-proof...1 Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава и может

Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава и может быть использован ТОЛЬКО для ознакомительного чтения.

Journal Pre-proof

COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up

Behnood Bikdeli, MD, MS, Mahesh V. Madhavan, MD, David Jimenez, MD, PhD, Taylor Chuich, PharmD, Isaac Dreyfus, MD, Elissa Driggin, MD, Caroline Der Nigoghossian, PharmD, Walter Ageno, MD, Mohammad Madjid, MD, MS, Yutao Guo, MD, PhD, Liang V. Tang, MD, Yu Hu, MD, Jay Giri, MD, MPH, Mary Cushman, MD, MSc, Isabelle Quéré, MD, PhD, Evangelos P. Dimakakos, MD, C. Michael Gibson, MD, Giuseppe Lippi, MD, Emmanuel J. Favaloro, PhD, Jawed Fareed, PhD, Joseph A. Caprini, MD, MS, Alfonso J. Tafur, MD, MS, John R. Burton, BS, Dominic P. Francese, MPH, Elizabeth Y. Wang, MD, Anna Falanga, MD, Claire McLintock, MD, Beverley J. Hunt, MD, Alex C. Spyropoulos, MD, Geoffrey D. Barnes, MD, MSc, John W. Eikelboom, MBBS, Ido Weinberg, MD, Sam Schulman, MD, PhD, Marc Carrier, MD, MSc, Gregory Piazza, MD, MS, Joshua A. Beckman, MD, P. Gabriel Steg, MD, Gregg W. Stone, MD, Stephan Rosenkranz, MD, Samuel Z. Goldhaber, MD, Sahil A. Parikh, MD, Manuel Monreal, MD, PhD, Harlan M. Krumholz, MD, SM, Stavros V. Konstantinides, MD, PhD, Jeffrey I. Weitz, MD, Gregory Y.H. Lip, MD

PII:S0735-1097(20)35008-7 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031

Reference: JAC 27284 To appear in: Journal of the American College of Cardiology

Received Date: 15 April 2020 Accepted Date: 15 April 2020

Please cite this article as: Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, Nigoghossian CD, Ageno W, Madjid M, Guo Y, Tang LV, Hu Y, Giri J, Cushman M, Quéré I, Dimakakos EP, Gibson CM, Lippi G, Favaloro EJ, Fareed J, Caprini JA, Tafur AJ, Burton JR, Francese DP, Wang EY, Falanga A, McLintock C, Hunt BJ, Spyropoulos AC, Barnes GD, Eikelboom JW, Weinberg I, Schulman S, Carrier M, Piazza G, Beckman JA, Steg PG, Stone GW, Rosenkranz S, Goldhaber SZ,

Parikh SA, Monreal M, Krumholz HM, Konstantinides SV, Weitz JI, Lip GYH, COVID-19 and

Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and

Follow-up,

Journal of the American College of Cardiology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031.

This is a PDF file of an article that has undergone enhancements after acceptance, such as the addition

of a cover page and metadata, and formatting for readability, but it is not yet the definitive version of

record. This version will undergo additional copyediting, typesetting and review before it is published in

its final form, but we are providing this version to give early visibility of the article. Please note that,

during the production process, errors may be discovered which could affect the content, and all legal

disclaimers that apply to the journal pertain.

© 2020 Published by Elsevier on behalf of the American College of Cardiology Foundation.

1

Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава и может быть использован

ТОЛЬКО для ознакомительного чтения.

COVID-19 и тромботические или тромбоэмболические заболевания: профилактика,

антитромботическая терапия, и последующее наблюдение

Running Head: COVID-19 и Тромботические заболевания

Behnood Bikdeli, MD, MS1,2,3*, Mahesh V. Madhavan, MD1,3*, David Jimenez MD, PhD4, Taylor

Chuich, PharmD1, Isaac Dreyfus, MD1, Elissa Driggin, MD1, Caroline Der Nigoghossian, PharmD1,

Walter Ageno, MD5, Mohammad Madjid, MD, MS6, Yutao Guo, MD, PhD7, Liang V. Tang, MD8, Yu

Hu, MD8, Jay Giri, MD, MPH9,10,11, Mary Cushman, MD, MSc12, Isabelle Quéré, MD, PhD13,

Evangelos P. Dimakakos, MD14, C. Michael Gibson, MD15,16, Giuseppe Lippi, MD17, Emmanuel J.

Favaloro, PhD18,19, Jawed Fareed, PhD20, Joseph A. Caprini, MD, MS21, Alfonso J. Tafur, MD, MS21,22,

John R. Burton, BS1, Dominic P. Francese, MPH3, Elizabeth Y. Wang, MD1, Anna Falanga, MD23,

Claire McLintock, MD24, Beverley J. Hunt, MD25, Alex C. Spyropoulos, MD26, Geoffrey D. Barnes,

MD, MSc27,28, John W. Eikelboom, MBBS29, Ido Weinberg, MD30, Sam Schulman, MD, PhD31,43,44,

Marc Carrier, MD, MSc32, Gregory Piazza, MD, MS15,33, Joshua A. Beckman, MD34, P. Gabriel Steg,

MD35,36,37, Gregg W. Stone, MD3,38, Stephan Rosenkranz, MD39, Samuel Z. Goldhaber, MD15, 33, Sahil

A. Parikh, MD1,3, Manuel Monreal, MD, PhD40, Harlan M. Krumholz, MD, SM2,41, Stavros V.

Konstantinides, MD, PhD42, Jeffrey I. Weitz, MD43,44, Gregory Y.H. Lip, MD45,46

Endorsed by the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), the North

American Thrombosis Forum (NATF), the European Society of Vascular Medicine (ESVM), and the

International Union of Angiology (IUA). Supported by the ESC Working Group on the Pulmonary

Circulation and Right Ventricular Function (SR, SK).

From 1NewYork-Presbyterian Hospital/Columbia University Irving Medical Center, New York, New

York; 2Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), Yale School of Medicine, New Haven,

Connecticut; 3Clinical Trials Center, Cardiovascular Research Foundation, New York, New York; 4Respiratory Department, Hospital Ramón y Cajal and Medicine Department, Universidad de Alcalá

(IRYCIS), CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, Spain; 5Department of

Medicine and Surgery, University of Insubria, Varese, Italy; 6McGovern Medical School at The

University of Texas Health Science Center at Houston, Houston, Texas; 7 Department of Cardiology,

Chinese PLA General Hospital, Beijing, China; 8 Institute of Hematology, Union Hospital, Tongji

Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China; 9Cardiovascular

Division, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia; 10Penn Cardiovascular Outcomes,

Quality, and Evaluative Research Center, Leonard Davis Institute of Health Economics, University of

Pennsylvania, Philadelphia; 11Corporal Michael J. Crescenz VA Medical Center, Philadelphia,

Pennsylvania; 12 The University of Vermont Medical Center, Burlington, Vermont; 13Department of

Vascular Medicine, University of Montpellier, Montpellier CHU, InnoVTE F-CRIN network,

Montpellier, France; 14Oncology Unit GPP, Sotiria General Hospital Athens School of Medicine,

Athens, Greece; 15Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; 16Beth Israel Deaconess Medical

Center, Boston, Massachusetts; 17Laboratory of Clinical Chemistry and Hematology, University

Hospital of Verona, Verona, Italy; 18Laboratory Haematology, Institute of Clinical Pathology and

Medical Research (ICPMR), NSW Health Pathology, Westmead Hospital, Westmead, NSW,

Australia; 19Sydney Centres for Thrombosis and Haemostasis, Westmead, NSW, Australia; Loyola

University Medical Center, Chicago, Illinois; 21Pritzker School of Medicine at the University of

Chicago, Chicago, Illinois; 22Division of Vascular Medicine, Department of Medicine, NorthShore

University HealthSystem, Skokie, Illinois;23University of Milan Bicocca, Monza, Department of

2



Immunohematology and Transfusion Medicine, Hospital Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italy, 24Auckland City Hospital, Auckland, New Zealand, 25St Thomas’ Hospital, London, United Kingdom,

26The Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, New York, New York 27Center for Bioethics and Social Science in Medicine, 28Frankel Cardiovascular Center, University of

Michigan, Ann Arbor, Michigan; 29 Population Health Research Institute, McMaster University and

Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario, Canada; 30Massachusetts General Hospital, Boston,

Massachusetts; 31 Department of Obstetrics and Gynecology, I.M. Sechenov First Moscow State

Medical University, Moscow, Russia; 32The Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Ontario,

Canada; 33Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts; 34Vanderbilt University School of

Medicine, Nashville, Tennessee; 35FACT (French Alliance for Cardiovascular Trials), Assistance

Publique-Hôpitaux de Paris, Hôpital Bichat, INSERM U1148, Paris, France; 36 Université Paris, Paris,

France; 37 Imperial College, Royal Brompton Hospital, London, United Kingdom; 38The Zena and

Michael A. Wiener Cardiovascular Institute, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York,

New York; 39 Department of Cardiology, Heart Center at the University of Cologne, and Cologne

Cardiovascular Research Center (CCRC), University of Cologne, Germany ; 40Department of Internal

Medicine, Hospital Universitari Germans Trials I Pujol, Universidad Católica de Murcia, Barcelona,

Spain; 41Department of Health Policy and Administration, Yale School of Public Health, New Haven,

Connecticut; 42Center for Thrombosis and Hemostasis, Johannes Gutenberg University of Mainz,

Mainz, Germany; 43 McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; 44 Thrombosis &

Atherosclerosis Research Institute, Hamilton, Ontario, Canada; 45Liverpool Centre for Cardiovascular

Science, University of Liverpool and Liverpool Heart & Chest Hospital, Liverpool, United Kingdom; 46Aalborg University, Aalborg, Denmark

*Drs. Bikdeli and Madhavan contributed equally to this manuscript.

Конфликт интересов

Dr. Bikdeli заявляет, что является экспертом-консультантом, в качестве истца, в судебных

разбирательствах, связанных с определенными типами кава-фильтров.

Dr. Madhavan заявляет о поддержке своей деятельности грантом National Institutes of Health/

National Heart, Lung, and Blood Institute to Columbia University Irving Medical Center (T32

HL007854).

Dr. Jimenez работал в качестве консультанта в компаниях Bayer HealthCare Pharmaceuticals,

Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Leo Pharma, Pfizer, ROVI и Sanofi;

выступал в качестве спикера или члена совета спикеров в компаниях Bayer HealthCare

Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Leo Pharma, ROVI

and Sanofi; получал гранты для проведения клинических исследований от Daiichi Sankyo, Sanofi

and ROVI.

Dr. Hu - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Chuich - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Dreyfus - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Driggin - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Der Nigoghossian - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Tang - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Ageno получал гонорары от Boehringer Ingelheim, Bayer Pharmaceuticals, BMS- Pfizer,

Daiichi-Sankyo, Aspen, Sanofi, Portola, Janssen. Исследовательская поддержка от Bayer

Pharmaceuticals.

3



Dr. Dimakakos получает консультации от Sanofi and Leo.

Dr. Lippi - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Favaloro - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Fareed - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Caprini: руководящий комитет – Janssen R&D; консультативный совет по кровотечениям –

Pfizer; гонорары – Sanofi; консультантt – Recovery Force; консультативный совет – Bristol-Myers

Squibb, Alexion Pharmaceuticals.

Dr. Cushman - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Barnes заявляет о консультировании для Pfizer/Bristol-Myers Squib, Janssen, Portola, and

AMAG Pharmaceuticals. Грантовое финансирование от Pfizer/Bristol-Myers Squibb и Blue Cross

Blue Shield of Michigan.

Dr. Cushman - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Giri работает в консультативных советах Astra Zeneca, Philips Medical, и Inari Medical,

получает исследовательские гранты для учреждения от Recor Medical и St Jude Medical, и

поучает персональные гранты от New England Research Institute.

Dr Quéré получал гонорары от Bayer Pharmaceuticals, BMS-Pfizer, Leo Pharma и Aspen.

Dr. Falanga был спикером на симпозиумах для Bayer, Pfizer, and Sanofi.

Dr Spyropoulos сообщает о получении оплаты за консультационные услуги от Boehringer

Ingelheim, BMS, Janssen, Bayer, Portola, и ATLAS Group, а также финансирование исследований

от Boehringer Ingelheim, and Janssen.

Dr. Carrier сообщает о получении финансирования исследований от BMS, LEO Pharma and

Pfizer и получении гонораров за консультации от BMS, Bayer, Pfizer, LEO Pharma, Servier и

Sanofi.

Dr McLintock - конфликт интересов отсутствует.

Dr. Hunt сообщает, что не получала денег ни в какой форме от фармацевтических компаний,

производящих гематологические препартаты. Она является председателем руководящей группы

World Thrombosis Day и медицинским директором Thrombosis UK; это две некоммерческие

организации, с которых она не получает никаких сборов.

Dr. Weinberg сообщает о получении оплаты за консультацию для Magneto thrombectomy

solutions.

Dr. Piazza получает финансирование из грантов от BTG International, Bristol Myers Squibb,

Daiichi-Sankyo, Bayer, Portola, и Janssen и оплаты за консультации от Pfizer и Thrombolex.

Dr. Schulman сообщает об исследовательском гранте от Octapharma и Boehringer-Ingelheim и

гонорарах от Alnylam, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi-Sankyo и Sanofi.

Dr. Beckman состоит в консультативных советах для Amgen, Astra Zeneca, Glaxo Smith Kline, и

Janssen, советах по мониторингу данных и безопасности для Bayer, и Novartis, получает оплату

за консультации от JanOne, и оплату от Sanofi.

Dr. Rosenkranz: о вознаграждении за консультации и/или лекции от Abbott, Acceleron, Actelion,

AstraZeneca, Bayer, BMS, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, United Therapeutics. Исследовательские

гранты для института от Actelion, AstraZeneca, Bayer, Novartis; Deutsche Forschungsgemeinschaft

(DFG), Else-Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), Kröner-Fresenius-Stiftung

(EKFS).

Dr. Steg сообщает об исследовательских грантах от Amarin, Bayer, Sanofi, and Servier, and is in

the Steering Committee; работает в клинических исследованиях для: Amarin, AstraZeneca, Bayer,

Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Idorsia, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier; получает

гонорары от: Amarin, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Idorsia,

Novartis, Pfizer, Sanofi, и Servier.

4



Dr. Stone сообщает о получении гонораров от Cook, Terumo, QOOL Therapeutics и Orchestra

Biomed; работает консультантом в Valfix, TherOx, Vascular Dynamics, Robocath, HeartFlow,

Gore, Ablative Solutions, Miracor, Neovasc, V-Wave, Abiomed, Ancora, MAIA Pharmaceuticals,

Vectorious, Reva, Matrizyme; и имеет опционы/ капитал в Ancora, Qool Therapeutics, Cagent,

Applied Therapeutics, Biostar family of funds, SpectraWave, Orchestra Biomed, Aria, Cardiac

Success, MedFocus family of funds, Valfix.

Dr. Parikh сообщает об исследовательских грантах от Abbott Vascular, Shockwave Medical,

TriReme Medical, Surmodics, и Silk Road Medical; гонорарах за консультацию от Terumo и

Abiomed; член консультативного совета в Abbott, Boston Scientific, CSI, Janssen, Medtronic и

Philips.

Dr. Monreal сообщает о работе консультантом для Sanofi, Leo Pharma и Daiichi Sankyo. Также,

он получал образовательный грант от Sanofi и Bayer.

Dr. Krumholz работает по контракту с Centers for Medicare & Medicaid Services для поддержания

контроля качества программ; получал исследовательский грант в Yale, от Medtronic и от U.S.

Food and Drug Administration для разработки методов постмаркетингового надзора за

медицинским оборудованием; получал исследовательский грант от Johnson & Johnson, через

Yale University, для поддержки обмена клиническими данными; получал грант от Yale

University, от Shenzhen Center for Health Information для работы по продвижению

интеллектуальной профилактики заболеваний и укреплению здоровья; взаимодействует с

National Center for Cardiovascular Diseases in Beijing; получает гонорары от Arnold & Porter Law

Firm за работу связанную с Sanofi (разбирательство по клопидогрелю), от Martin Baughman Law

Firm за работу связанную с Cook Celect (разбирательство по кава-фильтрам), и от Siegfried and

Jensen Law Firm за работу связанную с разбирательством по Vioxx; председатель Cardiac

Scientific Advisory Board for UnitedHealth; был членом советаIBM Watson Health Life Sciences

Board; член консультативного совета Element Science, консультативного совета Facebook, и

консультативного совета терапевтов Aetna; сооснователь HugoHealth, персональной

информационной платформы о здоровье, сооснователь Refactor Health, компании,

занимающейся управлением данными в здравоохранении с помощью ИИ.

Dr. Konstantinides сообщает об исследовательских грантах от Bayer AG, Boehringer Ingelheim,

Actelion - Janssen; образовательных грантах от Biocompatibles Group UK - Boston Scientific,

Daiichi Sankyo; оплате лекций для Bayer AG, Pfizer-Bristol-Myers Squibb, MSD, все это - в

нерабочее время.

Dr. Weitz работает консультантом и получает гонорары от Bayer, Janssen, JnJ, BMS, Pfizer,

Boehringer Ingelheim, Novartis, Daiichi-Sankyo, Merck, Servier, Anthos, Ionis, и PhaseBio.

Dr. Lip сообщает о работе консультантом в Bayer/Janssen, BMS/Pfizer, Medtronic, Boehringer

Ingelheim, Novartis, Verseon и Daiichi-Sankyo, а также спикером для Bayer, BMS/Pfizer,

Medtronic, Boehringer Ingelheim, и Daiichi-Sankyo. Напрямую оплату не берет.

Связь с авторами:

Behnood Bikdeli, MD, MS

New York-Presbyterian Hospital/ Columbia University Irving Medical Center

622 West 168th St, PH 3-347, New York, NY 10032

Phone/ Fax: 212-305-6354

Email: [email protected], [email protected]

Twitter handle: @bbikdeli

Mahesh Vasantha Madhavan, MD

New York-Presbyterian Hospital/ Columbia University Irving Medical Center

5



622 West 168th St, PH 3-347, New York, NY 10032

Phone/ Fax: 212-305-6354

Email: [email protected]

Twitter handle: @MVMadhavanMD

Благодарности

Авторы выражают благодарность Kathryn Mikkelsen, MBA, из Североамериканского сообщества

по тромбозам, и Adriana Visonà, MD, и Европейского сообщества сосудистой медицины за их

комментарии. Авторы выражают благодарность Julie Der Nigoghossian за помощь в

графическом дизайне.

6



АННОТАЦИЯ

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) - вирусное респираторное заболевание,

вызываемое коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-CoV-

2) - может предрасполагать пациентов к тромботическим заболеваниям, как в венозном, так и в

артериальном русле, вследствие активации процесса воспаления, активации тромбоцитов,

эндотелиальной дисфункции и стаза крови. Кроме того, многие пациенты, получающие

антитромботическую терапию для лечения тромботических заболеваний могут заболеть

COVID-19, что может оказать влияние на выбор препарата, его дозировку, и лабораторный

мониторинг эффективности. Более того, в период всеобщего фокусирования на COVID-19,

важно рассмотреть пути оптимизации доступных методов помощи для пациентов без COVID-

19, которые страдают тромботическими заболеваниями. В данном обзоре мы рассмотрим

текущее понимание патогенеза, эпидемиологии, терапии и исхода заболевания для случаев

сочетания COVID-19 и венозного или артериального тромбоза; а также для случаев сочетания

ранее перенесенного тромботического заболевания и текущего COVID-19 и случаев, которым

необходима профилактика или лечение тромботических заболеваний в период пандемии

COVID-19.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: коронавирусная инфекция 2019, SARS-CoV-2, тромбоз,

антитромботическая терапия, антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОКС = острый коронарный синдром

COVID-19 = коронавирусная инфекция 2019 года

ДАТТ = двойная антитромбоцитарная терапия

ДВС = диссеминированное внутрисосудистое свертывание

НОАК = новый оральный антикоагулянт прямого действия

ТГВ = тромбоз глубоких вен

ЭКМО = экстракорпоральная мембранная оксигенация

НМГ = низкомолекулярные гепарины

ТЭЛА = тромбоэмболия легочной артерии

PERTs = группа реагирования на тромбоэмболию легочной артерии (pulmonary embolism

response teams)

SARS-CoV2 = коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа

STEMI = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

НФГ = нефракционированный гепарин

VEGF = сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor)

АВК = антагонисты витамина К

ВТЭ = венозная тромбоэмболия

7



Введение

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) - вирусное заболевание, возбудителем

которого является коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2-го типа (SARS-

CoV2). Заболевание на настоящий момент следует считать пандемией, по заявлению ВОЗ (1-3).

Патогенез COVID-19 вовлекает сердечно-сосудистую систему (4-6). Пациенты с уже

имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют более высокий риск тяжелого

течения COVID-19. Пациенты без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе имеют риск

развития сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19 (5).

Существует несколько вариантов, при которых пандемия COVID-19 может оказать

влияние на профилактику и терапию тромботических и тромбоэмболических заболеваний (в

дальнейшем - тромботические заболевания / тромбозы, для краткости). Во-первых, прямое

воздействие COVID-19 или непрямые последствия инфекционного процесса, такие как тяжелое

общее состояние и гипоксия, могут предрасполагать пациента к развитию тромбозов. Ранее

опубликованные данные подтверждают, что у пациентов с COVID-19 могут развиваться

нарушения гемостаза, включая синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС) (7,8). Кроме того, выраженный воспалительный ответ, тяжелое общее состояние в

сочетании с имеющимися ранее факторами риска могут предрасполагать к тромботическим

эпизодам, так же как и в случае предыдущих вспышек коронавирусных инфекций (Таблица 1)

(9,10). Во-вторых, существующие методы терапии COVID-19 могут негативно

взаимодействовать с антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами. В-третих,

пандемия может привести к снижению качества оказания медицинской помощи пациентам без

COVID-19, которые обращаются за помощью в связи с тромбозами, вследствие

перераспределения ресурсов и рекомендаций по социальному дистанцированию. Например,

неверное представление о том, что антитромботические препараты могут увеличивать риск

заражение COVID-19, могут привести к прекращению приема терапии некоторыми пациентами.

Настоящий обзор, написанный международной коллаборацией клиницистов и

исследователей, обобщает данные о патогенезе, эпидемиологии, терапии и имеющихся данных

исхода тромботических заболеваний у пациентов с COVID-19, а также о терапии

8



тромботических состояний у пациентов без COVID-19 в период настоящей пандемии. Хотя мы

сфокусировались здесь на профилактике и терапии венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и

антитромботической терапии при остром коронарном синдроме (ОКС), многие рекомендации

являются релевантными для других состояний, требующих антитромботической терапии. Мы

предоставляем клинические руководства, когда это возможно, а также обозначаем направления

последующих исследований, требующие неотложного внимания.

Методология

Были предприняты усилия для всесторонней оценки опубликованных данных ( с

использованием MEDLINE и PubMed, дата последнего поиска 12 апреля, 2020). Чтобы учесть

быстро меняющийся характер информации и задержки между написанием работ и их

публикацией, мы также изучили две работы на серверах предварительной печати

(https://www.medrxiv.org/ и https://www.ssrn.com/index.cfm/en/coronavirus/, дата последнего

поиска 12 апреля, 2020). Мы понимаем, что рукописи из последних двух источников не были

рецензированы.

Существуют различия между странами в профилактических мероприятиях и стратегиях

тестирования, доступности диагностических тестов, успехах в поддерживающей терапии и

стратегиях лечения COVID-19; так же как и вариабельность исходов COVID-19. Эти проблемы

влияют на количество зарегистрированных случаев заболевания, потери и процент летальности.

Более того, на сегодняшний день нам не хватает крупных когортных исследований.

Существующие данные, включая данные о тромботических осложнениях, получены главным

образом из малых ретроспективных исследований (Рисунок 1).

Данный документ представляет собой попытку дать общие рекомендации по уходу за

пациентами, в свете тромботической и антитромботической терапии. Принимая во внимание

скудость доказательной базы, руководящий комитет (BB, MVM, JIW, SK, SZG, AT, MM, HMK,

GYHL) выбрал несколько вопросов, которые представляются наиболее сложными, но связаны с

уходом за пациентами (11). Эти вопросы были разосланы группе экспертов дважды. Метод

Делфи также был применен для создания рекомендаций на основе консенсуса экспертов.

Вопросы включали соображения по профилактическому и терапевтическому режимам

9



применения антикоагулянтов среди различных групп пациентов с COVID-19, а также

антитромботическую терапию в условиях подозрения на ДВС или подтвержденного ДВС.

Патогенез и трансмиссия

SARS-CoV2 представляет собой коронавирус с одноцепочечной РНК, который проникает

в клетки человека путем связывания с рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2

(АПФ2) (12), который экспрессируется клетками легочного эпителия, кардиомиоцитами,

клетками эндотелия сосудов, и некоторыми другими клетками (1,13). Передача SARS-CoV2

происходит главным образом путем вдыхания вирусных частиц и попадания их в

респираторные пути (1). Кроме того, вирус сохраняет жизнеспособность в течение 24-72 часов

на поверхностях, в зависимости от типа поверхности, что делает возможной передачу через

фомиты (14).

Первые симптомы COVID-19 напоминают симптомы других вирусных заболеваний, и

включают лихорадку, утомляемость, головную боль, кашель, одышку, диарею и миалгии (15-

17). Как и в случае с другими вирулентными зоонозными коронавирусными инфекциями -

тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и Ближневосточного респираторного

синдрома (MERS-CoV), COVID-19 инфекция может протекать очень тяжело, с развитием

синдрома системного воспалительного ответа, острого респираторного дистресс синдрома

(ОРДС), полиорганной недостаточности и шока (18). И хотя пожилой возраст и наличие

сопутствующих заболеваний (таких как заболевания сердечно-сосудистой системы) - основные

факторы риска тяжелого течения инфекции, у молодых и здоровых пациентов также могут

развиться осложнения (19).

Наиболее частые отклонения в лабораторных показателях у пациентов с COVID-19 -

лимфопения (15), повышение уровня лактатдегидрогеназы и маркеров воспаления, таких как C-

реактивный белок, Д-димер, ферритин и интерлейкин 6 (ИЛ-6) (20). Уровень ИЛ-6 может

коррелировать с тяжестью заболевания и протромботическому сдвигу параметров гемостаза

(21).

10



COVID-19 и показатели гемостаза

Наиболее постоянные нарушения гемостаза при COVID-19 включают тромбоцитопению

(22) и увеличение уровня Д-димеров (23); данные лабораторные симптомы ассоциированы с

повышенным риском перевода на ИВЛ, в отделение интенсивной терапии, или летального

исхода. Данные, касающиеся других параметров, менее очевидны и зачастую противоречивы

(24,25). Тяжесть заболевания в разной степени связана с увеличением протромбинового

времени (ПТВ), международного нормализованного отношения (МНО) (1,20,26), тромбинового

времени (ТВ) (27), и тенденцией к уменьшению активированного частичного

тромбопластинового времени (аЧТВ) (1,16,19,28). В недавнем исследовании Tang et al. (7)

оценили 183 пациента с COVID-19, 21 из которых (11.5%) умер. Среди зарегистрированных

достоверных различий между умершими и выжившими пациентами было увеличение уровня Д-

димеров и продуктов деградации фибрина (в ~3.5- и ~1.9-раза, соответственно) а также

увеличение ПТВ (на 14%, P

11Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава и может быть использован ТОЛЬКО для

ознакомительного чтения.

COVID-19, маркеры повреждения миокарда и тромботические заболевания. В

нескольких исследованиях, посвященных COVID-19 (36), повышенный уровень тропонина

ассоциируется с неблагоприятным исходoм. Однако, дифференциальная диагностика

повышенного уровня тропонина у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 обширна

(37) и включает: неспецифическое повреждение миокарда, ослабленную функцию почек,

приводящую к накоплению тропонина, миокардит, легочную эмболию (ПЭ), а также инфаркт

миокарда (ИМ) первого и второго типов (38, 39). Повышение уровня натрийуретических пептидов

также неспецифично (38). Вероятность развития тромботических событий (таких как легочная

эмболия) должна рассматриваться только при наличии соответствующей клинической картины.

Экспериментальная терапия коронавирусной инфекции COVID-19 и диагностика

тромботических заболеваний

На данный момент для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, в

особенности пациентов с тяжелым течением болезни, используется несколько экспериментальных

лекарственных средств. Некоторые из данных препаратов обладают клинически значимым

межлекарственным взаимодействием с антитромбоцитарными и антикоагулянтными

лекарственными средствами (см. таблицы 4 и 5). Более того, как показали результаты

исследований, проведенных ранее среди групп не страдающих коронавирусной инфекцией,

некоторые из экспериментальных препаратов связаны с повышенным (а, в некоторых случаях,

пониженным) риском развития тромботических событий, а также тромбоцитопении. К примеру,

бевацизумаб — моноклональное антитело, которое связывается с фактором роста эндотелия

сосудов (VEGF) — также является экспериментальным средством для лечения коронавирусной

инфекции COVID-19. Оно ассоциируется с повышенным риском развития таких неблагоприятных

сердечно-сосудистых событий, как инфаркт миокарда (ИМ), цереброваскулярный инсульт (острое

нарушение мозгового кровообращения) и венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (40,41). Финголимод —

иммуномодулирующее средство, тестируемое для лечения коронавирусной инфекции COVID-19,

может, напротив, уменьшать реперфузионное повреждение и улучшать прогноз течения

заболевания у пациентов, страдающих острым ишемическим инсультом (42). Гидроксихлорохин

— получивший недавно разрешение для экстренного использования при лечении коронавирусной

инфекции COVID-19 от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и

медикаментов США (USFDA) — может потенциально обладать антитромботическими

свойствами, особенно в отношении антифосфолипидных антител (43).

Экспериментальная терапия коронавирусной инфекции COVID-19 и антитромбоцитарные

препараты.

Ученые исследуют применение ряда лекарственных препаратов для лечения

коронавирусной инфекции COVID-19 и их возможное лекарственное взаимодействие с

антитромбоцитарными средствами. В таблице 3 приводится возможное лекарственное

взаимодействие между препаратами, которые исследуются для лечения коронавирусной



инфекции COVID-19, и широко применяемыми оральными антитромбоцитарными средствами.

Лопинавирр — ингибитор протеазы, который подавляет метаболизм CYP3A4. Несмотря на то, что

активный метаболит клопидогрела формируется в основном CYP2C19, ингибирование CYP3A4

также может приводить к снижению эффективной дозы препарата. И, напротив, — к усилению

эффекта тикагрелора. Следовательно, применять данные вещества одновременно с

лопинавиром/ритонавиром следует с осторожностью. В данном случае, для коррекции назначений

клопидогрела и тикагрелора, несмотря на наличие ограниченных клинических данных, возможно

проведение тестирования функциональной активности P2Y12 тромбоцитов. Альтернативой (при

отсутствии противопоказаний) является применение прасугрела, в случае применения которого

подобного лекарственного взаимодействия не наблюдается (44-47). Предполагается, что

нуклеотидный аналог ремдесивир — ингибитор РНК-зависимой РНК-полимеразы — является

индуктором CYP3A4. Однако, в настоящее время проведение корректировки дозы пероральных

антитромбоцитарных препаратов не рекомендуется. Необходимо отметить отсутствие значимого

лекарственного взаимодействия между препаратами, используемыми в экспериментальной

терапии COVID-19, такими парентеральными антитромбоцитарными средствами, как кангрелор, и

ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa.

Экспериментальная терапия коронавирусной инфекции COVID-19 и антикоагулянты.

В таблице 4 приведен краткий обзор возможных лекарственных взаимодействий между

препаратами, которые исследуются для лечения коронавирусной инфекции COVID-19, и широко

используемыми пероральными антикоагулянтами. В случае терапии с применением ряда

антикоагулянтов лопинавир/ритонавир также может потенциально оказывать влияние на выбор

препарата и дозировку. Например, при использовании таких антагонистов витамина С, как

апиксабан и бетриксабан, в обоих случаях может потребоваться коррекция дозировки препарата.

При этом эдоксабан и ривароксабан не могут применяться одновременно с

лопинавиром/ритонавиром. Тоцилизумаб — ингибитор ИЛ-6 — повышает экспрессию CYP3A4.

Однако, в настоящий момент проведение корректировки дозы антикоагулянтных препаратов при

их одновременном применении с тоцилизумабом на данном этапе не рекомендуется. Значимого

лекарственного взаимодействия между экспериментальными препаратами, используемыми для

лечения COVID-19, и парентеральными антикоагулянтами не наблюдается. Хотя фокусом данной

работы являются главным образом ВТЭ и ОКС, приведенные в ней рекомендации по

антитромбоцитарной терапии применимы для широкого спектра других клинических показаний.

COVID-19 и ВТЭ

Стратификация риска заболевания и внутрибольничная профилактика.

Госпитализированные пациенты, которые находятся в тяжелом состоянии, в том числе с

такими инфекционными заболеваниями, как пневмония, имеют повышенный риск развития ВТЭ

(48,49). Проведение антикоагулянтной профилактической терапии снижает риск развития ВТЭ у



госпитализированных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии (50-52). Указания по

надлежащей профилактике ВТЭ приведены в клинических рекомендациях (49,53,54). При оценке

риска развития ВТЭ в таком случае можно использовать ряд инструментов для стратификации

риска заболевания (в частности, модели Caprini, IMPROVE, и Padua) (55-60). Выбор конкретной

модели оценки риска может варьироваться в зависимости от медицинского учреждения. Однако,

как и в случае с пациентами, находящимися в тяжелом состоянии, для пациентов,

госпитализированных с коронавирусной инфекцией COVID-19, необходимо проводить

стратификацию риска развития ВТЭ. По данным одного из последних исследований, проведенных

в Китае с использованием модели Padua, 40% пациентов, госпитализированных с коронавирусной

инфекцией COVID-19, имели высокий риск развития ВТЭ. Данные о мерах профилактики ВТЭ

или о случаях возникновения событий ВТЭ в исследовании не приводятся (61). Пациенты,

госпитализированные с коронавирусной инфекцией COVID-19 и страдающие дыхательной

недостаточностью или сопутствующими заболеваниями (такими как активная форма рака или

сердечная недостаточность) (62), лежачие пациенты, а также пациенты нуждающиеся в

интенсивном уходе, должны получать фармакологические средства профилактики ВТЭ при

отсутствии к этому противопоказаний. Подбор лекарственных препаратов и дозировки должен

основываться на имеющихся протоколах лечения (53,54,63). Временные рекомендации ВОЗ

включают в себя рекомендации по ежедневной профилактической терапии низкомолекулярными

гепаринами (НМГ) или подкожному введению нефракционированного гепарина (НФГ) два раза в

сутки (64). При наличии противопоказаний к проведению фармакологической профилактики

необходимо рассмотреть возможность проведения механической профилактики ВТЭ (с

использованием ИВЛ) для пациентов в состоянии иммобилизации (64,65). Пропуск приемов доз

фармакологической профилактики ВТЭ встречается часто и, по всей видимости, приводит к

ухудшению прогноза (66). Следовательно, необходимо приложить максимальные усилия для того,

чтобы пациенты получали все назначенные им дозы фармакологической профилактики ВТЭ. В

этой связи, в целях сокращения расхода медицинскими работниками средств индивидуальной

защиты (СИЗ), а также числа их контактов с пациентами, лечебная дозировка НМГ, принимаемая

один раз в день, может быть предпочтительней приема НФГ.

Учет риска развития ВТЭ у беременных пациенток с коронавирусной инфекцией COVID-

19 заслуживает дополнительного внимания. Риск развития ВТЭ возрастает во время беременности

и в послеродовом периоде (67,68). Несмотря на ограниченность имеющихся данных, беременные

женщины, госпитализированные с коронавирусной инфекцией COVID-19, по всей вероятности,

имеют повышенный риск развития ВТЭ. Для них целесообразно провести оценку риска развития

ВТЭ и рассмотреть вопрос о проведении тромбопрофилактики, в особенности при наличии у

пациенток других факторов риска развития ВТЭ. Интересной темой, требующей дополнительного

изучения, является подбор профилактических дозировок препаратов в рамках проведения

антикоагулянтной терапии с учетом веса пациента (69).



Длительная профилактика ВТЭ после выписки из стационара.

После выписки из стационара пациентов, находившихся в тяжелом состоянии, длительная

профилактика НМГ (70) или прямыми пероральными антикоагулятнами (ПОАК) (71-74) может

снизить риск развития ВТЭ — но, в то же время, привести к увеличению числа случаев

кровотечений, в том числе обширных (75,76). Ввиду отсутствия специфических данных по

пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19, целесообразно проводить индивидуальную

оценку риска развития тромботических и геморрагических осложнений. Также можно рассмотреть

возможность проведения длительной профилактики (сроком до 45 дней) для пациентов с

повышенным риском развития ВТЭ (например, для пациентов с ограниченной мобильностью или

с такими сопутствующими заболеваниями, как активная форма рака, а также [согласно некоторым

из авторов данной статьи] с повышенным уровнем Д-димера, превышающим верхнюю границу

нормы > в 2 раза) и, в то же время, — с низким уровнем риска развития кровотечений (74,77,78).

Роль проведения тромбопрофилактики для пациентов, находящихся на карантине с легким

течением коронавирусной инфекции COVID-19, но имеющих серьезные сопутствующие

заболевания, а также для пациентов, не страдающих COVID-19, но менее активных из-за

карантина, остается неясной. Таким пациентам рекомендуется сохранять физическую активность,

находясь дома. Ввиду отсутствия точных данных, следует прибегать к фармакологической

профилактике исключительно в случаях с пациентами самой высокой группы риска, включая

маломобильных пациентов, а также пациентов с ранее диагностированной ВТЭ или с активными

злокачественными заболеваниями.

Диагностика ВТЭ у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19

Как отмечалось выше, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 часто

встречается повышенный уровень Д-димера (23). На текущий момент, в случае отсутствия

клинических проявлений или других сопутствующих данных, это не является достаточным

основанием для проведения стандартного обследования с целью выявления острой ВТЭ. Однако,

существует высокая необходимость исключения ВТЭ при наличии симптомов, характерных для

тромбоза глубоких вен (ТВГ), гипоксемии — не соответстующей известным респираторным

патологиям, или острой желудочковой дисфункции неясной этиологии.

Диагностика COVID-19 является проблематичной в связи с тем, что методы визуальной

диагностики, которые используются для диагностики тромбоза глубоких вен (ТВГ) или легочной

эмболии, могут не применяться из-за риска передачи инфекции другим пациентам или

медицинским работникам, а также ввиду возможного нестабильного состояния пациента. Более

того, использование методов визуальной диагностики может быть проблематичным в случае

пациентов, страдающих синдромом острой дыхательной недостаточности (ОРДС) и нуждающихся

в пронировании. Проведение обследования на предмет выявления легочной эмболии не

представляется возможным ввиду тяжести состояния пациента и его положения. Возможность

15



в пронировании. Проведение обследования на предмет выявления легочной эмболии не

представляется возможным ввиду тяжести состояния пациента и его положения. Возможность

проведения ультразвукового исследования нижних конечностей также ограничена ввиду

положения пациента. Снижение функции правого желудочка может иметь в этом случае

критическое значение и служить достаточным основанием для поиска способов диагностики и

лечения легочной эмболии. Однако, есть основания полагать, что ввиду наличия тяжелого

прогноза течения заболевания у пациентов с синдромом острой дыхательной недостаточности

(ОРДС), нуждающихся в пронировании, обследование на предмет выявления сопутствующей

ВТЭ может не иметь серьезного прогностического значения. Одним из потенциальных методов

обследования может быть проведение эхокардиографии — с целью выявления возможных

признаков усугубления дисфункции правого желудочка, а также, в редких случаях,

транзиторных тромбов (79).

Значение эмпирической антикоагулянтной терапии при отсутствии диагноза ВТЭ

(венозная тромбоэмболия).

С учетом гемостатических нарушений, указанных выше, и сведений о предыдущих

вирусных инфекциях, некоторые врачи назначают промежуточную дозировку или полную

терапевтическую дозировку парентеральных антикоагулянтов (вместо профилактической

дозировки) при лечении пациентов с коронавирусной инфекцией в качестве профилактики

капиллярного тромбоза. Однако, данных не очень много, и, как правило, они основаны на

анализе подгрупп (количество испытуемых N=97) единичного ретроспективного исследования

с ограниченным учетом потенциальных факторов. В едином исследовательском центре в Китае

было предложено, что при диагностике венозной тромбоэмболии уровень Д-димера составляет

выше 1500 нг/мл, чувствительность Д-димера – 85 % и специфичность 88,5 %. Исследование

было ограничено по причине малого объема выборки и отсутствия проверки данных. В данный

момент, в то время как врачи назначают пациентам антикоагулянты в профилактических,

промежуточных или терапевтических дозах, все еще неизвестна оптимальная доза для

пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции, поэтому необходимо провести

дальнейшее проспективное исследование. Большинство членов коллегии считают, что в данном

случае подходят антикоагулянты в профилактической дозе, однако остальные считают

допустимыми промежуточную или терапевтическую дозы.

Случаи венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

В нескольких опубликованных исследованиях говорилось о случаях венозной

тромбоэмболии у пациентов с коронавирусной инфекцией. В результате ретроспективного

16



горизонтального положения. Возможность проведения ультразвукового исследования нижних

конечностей также ограничена ввиду положения пациента. Снижение функции правого

желудочка имеет критическое значение и является достаточным основанием для проведения

диагностики и лечения легочной эмболии. Однако, есть основания полагать, что ввиду тяжести

прогноза течения болезни у пациентов с синдромом острой дыхательной недостаточности,

которым требуется находиться в горизонтальном положении, обследование на предмет наличия

(в анамнезе) сопутствующей (underlying) легочной эмболии может не иметь серьезного

прогностического значения. Одним из возможных вариантов является проведение

эхокардиографии для выявления возможных признаков усугубления дисфункции правого

желудочка, а также, в редких случаях, образовавшихся в правом желудочке тромбов (79).

Значение эмпирической антикоагулянтной терапии при отсутствии диагноза ВТЭ

(венозная тромбоэмболия).

С учетом гемостатических нарушений, указанных выше, и сведений о предыдущих

вирусных инфекциях, некоторые врачи назначают промежуточную дозировку или полную

терапевтическую дозировку парентеральных антикоагулянтов (вместо профилактической

дозировки) при лечении пациентов с коронавирусной инфекцией в качестве профилактики

капиллярного тромбоза. Однако, данных не очень много, и, как правило, они основаны на

анализе подгрупп (количество испытуемых N=97) единичного ретроспективного исследования

с ограниченным учетом потенциальных факторов. В едином исследовательском центре в Китае

было предложено, что при диагностике венозной тромбоэмболии уровень Д-димера составляет

выше 1500 нг/мл, чувствительность Д-димера – 85 % и специфичность 88,5 %. Исследование

было ограничено по причине малого объема выборки и отсутствия проверки данных. В данный

момент, в то время как врачи назначают пациентам антикоагулянты в профилактических,

промежуточных или терапевтических дозах, все еще неизвестна оптимальная доза для

пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции, поэтому необходимо провести

дальнейшее проспективное исследование. Большинство членов коллегии считают, что в данном

случае подходят антикоагулянты в профилактической дозе, однако остальные считают

допустимыми промежуточную или терапевтическую дозы.

Случаи венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

В нескольких опубликованных исследованиях говорилось о случаях венозной

тромбоэмболии у пациентов с коронавирусной инфекцией. В результате ретроспективного

17



исследования, проведенного в Китае, было обнаружено, что среди 81 пациентов с тяжелым

течением коронавирусной инфекции, поступивших в отделение реанимации и интенсивной

терапии, у 20 (25%) возникли осложнения, связанные с венозной тромбоэмболией. Следует

отметить тот факт, что ни одному из пациентов не назначались лекарства в качестве

профилактики венозной тромбоэмболии. В исследовании 25 пациентов с коронавирусной

инфекцией из Уханя, у которых было подозрение на легочную эмболию, указывается, что после

прохождения КТ-ангиографии, у 10 из них (40 %) была обнаружена острая легочная эмболия,

как видно на снимках (https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3548771); однако, в

исследовании не предоставлена информация о каких-либо мерах профилактики венозной

тромбоэмболии или о причине проведения КТ-ангиографии. Авторы исследования 184

пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции из трех академических медицинских

центров в Нидерландах сообщили, что у 31% (95% сердечный индекс 20-41) обнаружилась

венозная тромбоэмболия. Всем пациентам была назначена медикаментозная профилактика,

хотя наблюдались низкие дозировки в двух из трех центров. Однако полученные данные

необходимо проверить путем проведения дополнительных исследований.

Возможен, но пока не установлен тот факт, что венозный тромбоэмболизм редко

диагностируется у пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции. Это важно, так как

острый респираторный дистресс-синдром у пациентов с коронавирусной инфекцией сам по себе

является потенциальной причиной гипоксической легочной вазоконстрикции, легочной

гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Дальнейший повреждающий фактор легочной эмболии может быть неизлечим.

Медикаментозное лечение при ВТЭ

Как правило, основным методом лечения ВТЭ является антикоагулянтная терапия. (49,

86, 87). При выборе препарата учитываются сопутствующие заболевания, такие как почечная

или печеночная дисфункция, тромбоцитопения и функция желудочно-кишечного тракта, и по

всей вероятности, препарат будет меняться на протяжении всего курса лечения и до момента

выписки. Пациентам с ВТЭ, находящимся на стационарном лечении, назначается

парентеральное введение антикоагулянтов (например, нефракционированного гепарина, НФГ),

так как курс лечения может быть временно отложен, и нет сведений о том, как

взаимодействуют препараты с экспериментальной методикой лечения коронавирусной

18



инфекции. Однако к проблемам с применением НФГ относятся: целевые значения

активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) достигаются не сразу, и

увеличивается нагрузка на медицинских работников, в связи с тем, что им приходится намного

чаще брать кровь пациентов на анализ. Следовательно, предпочтение отдается НМГ

(низкомолекулярному гепарину), когда дело касается пациентов, которые не особо

нуждаются в данной процедуре. Преимущество пероральной антикоагулянтной терапии

пероральными антикоагулянтами прямого действия включает отсутствие необходимости в

мониторинге, упрощение процедуры выписки больных и амбулаторное наблюдение.

Потенциальный риск (особенно в процессе сгущения крови или дисфункции органов)

может включать в себя клиническое ухудшение состояния и отсутствие своевременного

предоставления препаратов обратного действия (нейтрализующих препаратов) в некоторых

центрах. Для пациентов, которые готовятся к выписке, пероральный антикоагулянт прямого

действия или НМГ были бы предпочтительнее, для того чтобы ограничить посещение

пациентами клиник, что было бы необходимо, в том случае, если бы применялся

антагонист витамина К (АВК), для которого требуется контроль уровня МНО

(международное нормализованное отношение).

COVID-19 и интервенционная терапия при ВТЭ.

Мультидисциплинарная бригада специалистов, компетентная в лечении легочной

эмболии осуществляет помощь в лечении пациентов, которые находятся в группе

промежуточного и высокого риска ВТЭ (49,88-90). Во время пандемии коронавируса, подобно

другим консультативным службам, данная бригада специалистов должна переходить от

стационарного обследования пациентов на электронные консультации с использованием по

возможности телефонных звонков или телемедицинских систем. Важно отметить, что

доступных данных, демонстрирующих более низкую смертность от применения современных

методов лечения ВТЭ, не так много. Поэтому лечение с помощью катетер-направленного

тромболизиса во время текущей вспышки следует применять только в наиболее критических

ситуациях. Следует избегать бессистемного применения фильтров нижней полой вены. Рецидив

тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на оптимальную дозу антикоагулянтов, или

клинически значимая ВТЭ в условиях абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной

19



терапии входят в число ситуаций, когда может рассматриваться установка фильтра нижней

полой вены. Даже после размещения фильтра нижней полой вены, антикоагулянтная терапия

должна быть возобновлена как можно скорее, и это часто делается с постепенным увеличением

доз и пристальным наблюдением за кровотечением. Что касается реперфузионных стратегий

при острой тромбоэмболии легочной артерии, то в настоящее время следует придерживаться

рекомендаций. Гемодинамически стабильным пациентам с промежуточным риском (низкий

промежуточный риск или высокий промежуточный риск тромбоэмболии легочной артерии в

соответствии с классификацией Европейского общества кардиологов (ЕОК), субмассивная

тромбоэмболия легочной артерии в соответствии с предыдущей классификацией)

первоначально назначается антикоагулянтная терапия и осуществляется тщательный контроль

за их состоянием. В случае дальнейшего ухудшения состояния следует рассмотреть проведение

фибринолиза в качестве системной меры по спасению с применением катетер-направленных

вариантов в качестве альтернативы. Для пациентов с явной нестабильностью гемодинамики

(высокий риск тромбоэмболии легочной артерии согласно классификации ЕОК, массивная

тромбоэмболия легочной артерии согласно предыдущим классификациям) (49,87,91,94) показан

системный фибринолиз, катетерная терапия назначается только в тех ситуациях, когда

системный ф�

Documents

Journal Pre-proof...1 Настоящий документ не проверен экспертами на соответствие приказам Минздрава и может