Upload
anitaputri
View
40
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
oral medicine
Citation preview
Periodontitis dan Penyakit Kardiovaskular Aterosklerosis (ACVD) : Laporan Konsensus Pelatihan Gabungan EFP/AAP pada Penyakit Periodontal dan Penyakit Sistemik
Tonetti MS, Van Dyke TE dan atas nama grup kerja 1 pelatihan gabungan EFP/AAP
Abstrak
Latar belakang : laporan konsensus ini berkaitan dengan hubungan antara periodontitis dan penyakit kardiovaskular aterosklerosis (ACVD). Periodontitis adalah penyakit inlamasi kronis multifaktorial yang disebabkan oleh mikroorganisme dengan ciri khas destruksi progresif bagian-bagian pendukung gigi sehingga menyebabkan gigi hilang; oleh karena itu, hal ini adalah masalah ilmu kesehatan masyarakat yang utama.Tujuan: laporan ini meneliti kemungkinan biologis, epidemiologi, dan hasil awal dari percobaan intervensi.Kemungkinan : periodontitis menyebabkan masuknya bakteri ke dalam aliran darah. Bakteri ini mengaktifkan respon inflamasi inang melalui beberapa mekanisme. Respon sistem imun inang menyebabkan terjadinya atheroma, maturasi, dan eksaserbasi.Epidemiologi : Studi longitudinal menilai insidensi kejadian kardiovaskular, secara statistik meningkatkan resiko terjadinya ACVD pada penderita periodontitis. Hal ini tidak tergantung pada faktor resiko yang ditetapkan. Jumlah resiko yang berlebih ditetapkan bervariasi tergantung tipe penyakit kardiovaskular dan golongan populasi yaitu umur dan jenis kelamis. Adanya angka prevalensi periodontitis yang tinggi, baik resiko yang rendah maupun sedang menjadi penting dari sudut pandang ilmu kesehatan masyarakat. Intervensi : terdapat bukti cukup bahwa perawatan periodontal; (i) menurunkan inflamasi sistemik yang dibuktikan dengan menurunkan protein C-reaktif dan membaiknya fungsi endotel baik klinis maupun ukuran; tetapi (ii) tidak ada efek pada ikatan lipid-pendukung khusus. Sedikit bukti yang menunjukkan perbaikan pada koagulasi, biomarker aktivasi sel endotelial, tekanan darah arteri, dan ateroskerosis subklinis setelah perawatan periodontal. Bukti-bukti yang ada konsisten dan membenarkan peran periodontitis dalam ACVD. Tidak ada penelitian mengenai intervensi periodontal terhadap pencegahan ACVD primer dan hanya ada satu penelitian pendahuluan mengenai pencegahan ACVD sekunder.Kesimpulan : (i) terdapat bukti epidemiologi yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis berkontribusi terhadap peningkatan resiko penyakit kardiovaskular di masa depan; dan (ii) pada studi in vitro,penelitian pada hewan, dan klinis mendukung adanya mekanisme interaksi dan biologis, percobaan intervensi hingga saat ini tidak mencukupi untuk menarik kesimpulan lebih lanjut. Dibutuhkan percobaan intervensi yang didesign baik pada pengaruh perawatan periodontal pada hasil akhir klinis pencegahan ACVD.
1
Pernyataan konsesus ini mengenai hubungan antara periodontitis dan ACVD.
Pertimbangan kelompok kerja ini berdasarkan ulasan formal dan analisis literatur-
literatur sedunia yang baru diterbitkan mengenai topik ini.
Periodontitis
Periodontitis adalah penyakit inflamasi multifaktorial disebabkan
mikroorganisme dengan ciri khas destruksi progresif bagian pendukung gigi yang
dapat menyebabkan kehilangan gigi. Hal ini yang harus dibedakan dari gingivitis.
Periodontitis adalah masalah utama kesehatan masyarakat karena (Baehni &
Tonetti 2010, Eke et al. 2012): hal ini merupakan keadaan yang umum, sumber
ketidaksama rataan sosial, menurunkan kualitas hidup, menurunkan fungsi
pengunyahan dan gangguan estetik, menyebabkan gigi hilang dan cacat fisik,
penyebab paling besar hilangnya gigi dan disfungsi mastikasi, memiliki dampak
terhadap peningkatan biaya perawatan gigi, dan merupakan penyakit kronis yang
berdampak pada kesehatan umum tubuh. Periodontitis berpengaruh secara tidak
merata pada kelompok-kelompok tertentu: hal ini lebih sering terjadi dan lebih
parah pada (i) kelompok yang kurang beruntung secara sosial dan kelompok etnis
tertentu; dan (ii) perokok, penderita diabetes, dan obesitas.
“Masalah global penyakit mulut merupakan yang paling sering terjadi
(penyakit tidak menular). Pengaruh penyakit ini terhadap individu dan lingkungan
adalah nyeri dan penderitaan yang dirasakan, gangguan fungsi, dan penurunan
kualitas hidup, serta biaya perawatan” (FDI, World Dental Parliament, 2012). 19
artikel terbaru dari United Nations General Assembly declaration of 2011 lebih
2
jauh menyatakan “... penyakit ginjal, oral, dan mata merupakan masalah utama
kesehatan pada banyak negara dan penyakit tersebut memiliki faktor resiko yang
sama dan responnya lebih baik pada penyakit yang tidak menular.” Menjaga
kesehatan jaringan periodontal adalah kunci utama kesehatan mulut dan kesehatan
umum tubuh dan hal tersebut merupakan hak dasar manusia (Consensus of the
European Workshop on Periodontal Education, Baehni & Tonetti, 2010).
Dengan adanya pendekatan pencegahan dan perawatan yang
efektif, kesehatan periodontal adalah tujuan yang dapat diraih baik oleh individu
maupun populasi. Subjek workshop ini adalah untuk menilai bukti yang tersedia
apakah pencegahan dan perawatan periodontitis berpengaruh pada kesehatan
kardiovaskular.
Penyakit kardiovaskular
Penyakit kardiovaskular atherosclerosis (ACVD) merupakan kumpulan
penyakit jantung koroner yang fatal maupun non fatal (angina, myocardial
infarction), penyakit iskemik cerebrovascular (stroke/TIA) dan penyakit arteri
periferal.
Tujuan diskusi kelompok ini adalah:
1. Untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan secara biologis dari
mekanisme hubungan antara periodontitis dan penyakit kardiovaskular
2. Untuk melihat kembali bukti epidemiologi yang tersedia dengan penekanan
pada studi longitudinal yang mengikutsertakan pengukuran dari risiko
kardiovaskular yang berlebihan yang dapat berefek pada periodontitis
3
3. Untuk menilai keuntungan hasil percobaan perawatan periodontal intervensi
inisial terhadap penyakit kardiovaskular
4. Untuk mengevaluasi bukti-bukti yang tersedia mencakup kemungkinan
biologis dari mekanisme, bukti epidemiologis dan percobaan intervensi inisial
5. Untuk mengidentifikasi permasalahan utama pada desain dari percobaan
selanjutnya
6. Untuk menyediakan rekomendasi yang dapat dipertanggungjawabkan kepada
publik, para pekerja medis yang masih kurang pengetahuannya
Kemungkinan biologis
Apakah mekanisme biologis yang paling mungkin mengenai hubungan
antara periodontitis dan atherothrombogenesis?
Berdasarkan bukti yang telah dipaparkan pada artikel yang dikemukakan oleh
Reyes et al ( 2013), dan Schenkein & Loos (2013) kelompok yang termasuk
dalam konsensus dari mekanisme biologis yang paling memungkinkan
diilustrasikan pada Gambar 1. Infeksi oral periodontitis kromis menyebabkan
masuknya bakteri (atau produknya) ke dalam aliran darah. Kemudian bakteri
mengaktivasi respon inflamasi dari inang dengan mekanisme multipel. Respon
imun dari inang dapat menyebabkan formasi atheroma, maturasi, dan eksaserbasi.
4
Gambar 1. Kemungkinan mekanisme biologis: periodontitis dan meningkatnya risiko dari erothrombogenesis. Ath = Atheroma; B = bakteri; H = penelitian manusia; A = penelitian pada hewan; V = penelitian in vitro. Kotak dengan titik-titik mengindikasikan ada keterbatasan/tidak adanya bukti.
Apakah mungkin untuk benar-benar mengisolasi paparan bakteri dari
mediator inflamasi? Jika iya, bagaimana?
Hal ini akan sangat menantang untuk membedakan peran bakteri dari respon
inflamasi, tetapi kegunaan dari intervensi dengan agen farmakoterapeutik yang
spesifik (antimikroba, anti inflamasi) mungkin akan sedikit memberikan
pencerahan pada masalah ini. Dalam penelitian pada hewan, mediator spesifik
dari resolusi inflamasi dengan aksi anti inflamasi yang poten dapat menghambat
perkembangan induksi atheromas dari bakteri periodontal dan periodontitis (Jain
et al. 2003).
Apakah bakteremia/endotoxinemia dari kegiatan sehari-hari dan/atau pada
prosedur dental lebih meningkatkan prevalensi pada pasien periodontitis
dan berhubungan dengan status periodontal?
5
Bukti terbaik yang tersedia menyebutkan peran dari status periodontal pada
prevalensi bakteremia setelah pengunyahan, sikat gigi, flossing, atau scaling,
dengan revalensi/insidensi yang lebih tinggi dan bio-diversity yang lebih tinggi,
meliputi bakteri patogen periodontal, pada pasien periodontitis, gingivitis atau
pasien dengan periodontal yang sehat. Sebagai tambahan , pada laporan yang
sistematis terdapat hubungan antara prevalensi dari bekteremia dan plak/gingival
indeks (Tomas et al. 2012).
Apakah terdapat hubungan antara mikrobiota periodontal, parameter klinis
periodontal dan penyembuhan dari patogen periodontal pada lesi atheroma?
Di antara beberapa penelitian yang terpilih, yaitu yang mengevaluasi tentang
keberadaan antigen bakteri dan tanda-tanda molekular pada lesi erothrombotik,
setidaknya dua dilaporkan bahwa terdapat hubungan antara status periodontal
(antara periodontitis sedang dan periodontitis parah atau periodontal yang sehat
dengan periodontitis) dan adanya patogen periodontal. Sebagai tambahan,
setidaknya ada 8 penelitian yang menjelaskan tentang hubungan antara microbiota
subgingival dan patogen yang terdeteksi pada lesi pembuluh darah. Terdapat
beberapa bukti untuk viabilitas bakteri pada atheroma.
Apakah peran dari imunitas adaptif?
Merupakan suatu yang layak bahwa respon dari imun adaptif dapat menigkatkan
respon inflamasi pada atheroma dimana yang berkembang menjadi eksaserbasi.
Antibodi diproduksi menghadapi respon terhadap bakteri plak yang dapat menjadi
pro-inflamasi, reaksi silang dengan sel endotel dan dengan LDL yang
termodifikasi untuk meningkatkan bergabungnya lemak masuk ke dalam sel
6
inflamasi di dalam dinding pembuluh darah. Beberapa dari antibodi ini seperti
juga stokin dari inflamasi dapat menyebarkan respon Th1 dalam atheroma untuk
meningkatkan aktivasi dari makrofag untuk menambah inflamasi pada atheroma.
Apakah perawatan periodontal dapat menyebabkan peningkatan jangka
pendek pada inflamasi sistemik?
Perawatan periodontal biasanya mengemban tugas untuk meningkatkan transien
dari inflamasi sistemik/mediator pro-trombic dan secara keseluruhan menurunkan
fungsi dari endotelial selama 24-48 jam (D’ Aiuto et al. 2013). Hasil ini sangat
berhubungan dengan bakteremia dan trauma menurut kejadian terapeutik.
Bukti Epidemiologis
Apa karakteristik klinis dari periodontitis yang telah dihubungkan dengan
penyakit kardiovaskular?
Hasil dari seluruh penelitian pada latar belakang diskusi ini (Dietrich et al. 2013)
adalah kejadian AVCD yang mengindikasi adanya periodontitis mendahului
kelainan kardiovaskular atau ACVD. Karenanya diskusi ini melaporkan banyak
bukti adanya hubungan yang memungkinkan untuk menyatakan adanya faktor
risiko. Periodontitis diukur menggunakan clinical attachment loss/kedalaman
probing periodontal/atau penilaian radiografik dari bone loss yang dihubungkan
dengan meningkatnya risiko beberapa pengukuran independen ACVD dari faktor
risiko kardiovaskular
Seberapa pentingnya pengukuran dari risiko yang berlebihan?
7
Secara statistik, ada risiko berlebihan yang signifikan pada individu penderita
ACVD dengan periodontitis dilaporkan tidak tergantung pada faktor risiko
kardiovaskular. Tetapi jumlah risiko yang berlebihan disesuaikan dengan faktor
risiko ACVD lainnya yang beragam sesuai tipe luaran kardiovaskular dan sesuai
dengan usia dan jenis kelamin dari populasi. Secara spesifik, risikonya lebih besar
bagi penyakit cerebrovaskular daripada indiviu dengan penyakit jantung koroner,
dan lebih besar pada laki-laki dan pada individu yang lebih muda. Tidak ada
risiko berlebihan yang dilaporkan antara pengukuran dari periodontitis dan
kejadian penyakit jantung koroner pada subjek yang lebih tua dari 65 tahun.
Penemuan ini sejalan dengan penemuan lainnya yang ditemukan dari beberapa
penelitian lainnya bahwa kekuatan yang ada pada individu dengan faktor risiko
ACVD lebih lemah dibanding dengan individu dewasa tua.
Terdapat bukti yang kurang cukup untuk mengindikasi apakah benar atau tidak
bahwa terdapat hubungan antara periodontitis dengan kejadian penyakit
kardiovaskular sekunder (kejadian sekunder dari ACVD setelah kejadian yang
pertama). Penemuan ini mempunyai implikasi untuk percobaan klinis di masa
mendatang, pada lingkungan yang ideal, dan memerlukan lebih banyak bukti
epidemiologis lagi untuk merencanakan percobaan intervensi. Bahkan risko
berlebih yang rendah atau sedang yang dilaporkan pada penelitian cukup bagi
kepentingan dilihat dari perspektif kesehatan masyarakat karena prevalensi yang
tinggi dari periodontitis.
Apakah terdapat faktor pendukung yang dapat menjelaskan hubungan
antara periodontitis dengan faktor resiko ACVD?
8
Terdapat banyak faktor pendukung yang berperan dalam hubungan antara
periodontitis dan resiko ACVD, termasuk penyakit ko-morbiditas seperti diabetes
dan faktor gaya hidup seperti merokok. Bagaimanapun, Faktor resiko penyakit
kardiovaskular yang ditemukan tidak seluruhnya dapat menjelaskan faktor resiko
penyakit kardiovaskular yang berlebihan pada pasien dengan periodontitis. Semua
penelitian yang termasuk dalam tinjauan ini memeriksa status merokok dan risiko
yang berlebihan didemonstrasikan pada pasien yang tidak pernah merokok pada
berbagai penelitian. Pada penelitian yang memeriksa diabetes, resiko berlebihan
yang berhubungan dengan periododntitis juga didemonstrasikan.
Meskipun demikian, resiko berlebihan dapat disebabkan oleh faktor
pendukung lainnya yang tidak diketahui. Penemuan terkini dari proyek ENCODE,
yaitu proyek mendalam untuk mengidentifikasi semua elemen fungsi dari genom,
megindikasikan adanya faktor secara genetik yang dapat menentukan berbagai
penyakit inflamasi yang kompleks. Oleh karena itu, faktor-faktor genetik ini dapat
disebabkan oleh faktor pendukung yang tidak diketahui.
Implikasi klinis dan Kesehatan Masyarakat
Perawatan periodontal membutuhkan intervensi profesional dari seorang individu.
Oleh karena itu, pencegahan primer menjadi sangat penting dan rencana untuk
pencegahan penyakit pada sebuah populasi menjadi sangat diinginkan. Diagnosis
periodontitis dapat berkontribusi pada stratifikasi faktor resiko kardiovaskular,
jika terbukti meningkatkan prediksi faktor kardiovaskular yang ditemukan pada
pada prediksi model. (seperti pada Framingham Score).
Teori Intervensi
9
Penyakit kardiovaskular aterosklerosis adalah penyakit multifaktor yang
kompleks dan pada tiap individu pasien dapat ditemukan satu atau kombinasi dari
berbagai faktor resiko. Periodontitis terbukti meningkatkan resiko terjadinya
ACVD pada masa mendatang, terlepas dari berbagai faktor resiko yang sering
ditemukan. Berbagai penelitian meninjau (D’Aiuto et al. 2013) dan menilai (van
Tulder et al. 1997) bukti – bukti dari percobaan intervensi periodontitis yang
dapat menghasilkan ACVD.
Kelompok tersebut menyimpulkan bahwa dengan perawatan periodontal
terdapat pengurangan inflamasi sistemik yang dibuktikan dengan reduksi pada
CRP dan perbaikan baik secara klinis maupun ukuran fungsi endotel. CRP dan
fungsi endotel telah dikaitkan dengan peningkatan faktor resiko penyakit
kardiovaskular di masa yang akan datang. Meskipun demikian, ada bukti yang
menunjukan bahwa perawatan periodontal tidak mempunyai efek pada pofil lipid.
Terdapat bukti yang menunjukan intervensi periodontal mengurangi biomarker
ACVD lainnya dari inflamasi, koagulasi, dan biomarker dari aktivasi sel endotel.
Terdapat beberapa bukti yang menunjukan perawatan periodontal mengurangi
tekanan darah arterial dan subklinis ACVD.
Tidak ada penelitian intervensi periodontal pada pencegahan primer
ACVD (iskemik pertama) dan hanya ada satu studi kelayakan pada pencegahan
sekunder ACVD (iskemik berikutnya). Dapat disimpulkan bahwa percobaan
intervensi yang direncanakan dengan baik terhadap dampak dari perawatan
periodontal pada pencegahan primer dan sekunder ACVD, hasil bukti klinisnya
sangat dibutuhkan. Dua rencana eksperimen intervensi yang dapat dimanfaatkan
10
yaitu percobaan pencegahan primer ACVD dan percobaan sekunder ACVD.
Kecuali jika pengganti pengukuran hasil ACVD digunakan, kontrol yang tepat
pada percobaan pencegahan primer menjadi tidak tepat. Meskipun penelitian
mengakui perlunya bukti epidemiologi tambahan yang menginformasikan
perencanaan percobaan intervensi klinis, percobaan pencegahan sekunder ACVD
harus dilakukan. Penelitian menemukan beberapa tantangan dalam merencanakan
teori intervensi yang pasti. Penelitian menggunakan metode PICO (population –
populasi, intervention – intervensi, comparison – perbandingan, outcome – hasil)
untuk menangani beberapa tantangan tersebut.
Bagaimana seharusnya populasi dengan periodontitis dipilih?
Sejumlah percobaan sebelumnya telah memasukan heterogenitas dari definisi
kasus. Hal ini dapat menjelaskan keragaman temuan dari penelitian ini. Jadi
peneliti harus lebih konsisten dalam mengambil level minimal yang sama dari
tingkat keparahan penyakit periodontal. Populasi penelitian harus menunjukan
adanya inflamasi gingiva substansial (pendarahan saat probing atau sistem skoring
PISA, Nesee et al. 2008) dan kerusakan periodontal yang didefinisikan dengan
baik ( Tonetti & Claffey 2005). Sasaran populasi penelitian dapat dipilih dari balai
kesehatan dibandingkan dengan balai kesehatan gigi dan kami mengakui bahwa
populasi peneltian yang lebih muda (<65 tahun) lebih sesuai.
Apa saja intervensi yang sesuai untuk periodontitis?
Penelitian mengakui adanya berbagai rencana perawatan yang efektif untuk
mengontrol inflamasi periodontal. Pada penelitian sebelumnya telah dilakukan
perawatan yang tidak menyelesaikan permasalahan periodontitis dengan baik.
11
Percobaan intervensi harus direncanakan berdasarkan hasil ACVD dan meliputi
tujuan untuk mengeliminasi dental biofilmdan kondisi klinis inflamasi gingiva
(Friedewald et al. 2009) menggunakan berbagai rencana perawatan yang
diperlukan. Jadi, berbagai rencana harus dilaksanakan untuk mengembalikan dan
mempertahankan kesehatan periodontal pada penelitian perawatan dari RCT.
Mengikuti peneltian ACVD, AHA guidelines (Adams et al 2007, Jneid et al 2012)
harus diikuti. Berdasarkan beberapa bukti, meminimalkan potensi bakteri dengan
cara mengembalikan kebersihan mulut dan melakukan perawatan periodontal
dengan beberapa sesi dibandingkan satu sesi intensif.
Apa saja kontrol yang sesuai pada percobaan intervensi?
Hal yang pokok pada studi kelayakan sebelumnya adalah tantangan dalam
pengelolaan subyek dalam kelompok kontrol studi tersebut. Kontrol subyek dari
penelitian ini adalah untuk melanjutkan penerimaan standar perawatan; meskipun
demikian, 30% dari pasien yang dikontrol memperoleh perawatan periodontal
tambahan, hal ini yang membingungkan hasilnya. Jadi, percobaan selanjutnya
harus meningkatkan ukuran sampel untuk memperhitungkan faktor-faktor dan
juga mempertimbangkan masalah etika dari tidak adanya perawatan periodontal
tambahan jangka panjang.
Apa saja pengukuran hasil dari ACVD yang dapat digunakan pada
percobaan intervensi?
Penelitian ini mengakui adanya tantangan pada pemilihan salah satu atau
campuran hasil kardiovaskular yang sesuai. Hasil klinis primer (MI, stroke,
kematian) adalah pengukuran yang relevan pada percobaan intervensi. Dengan
12
pengukuran hasil pengganti (ACVD biomarker seperti CRP, fungsi endotel) dapat
memberikan pandangan mengenai mekanisme hubungan antara ACVD dan
periodontitis seperti yang dikemukakan pada D’Aiuto et al 2013.
Apa bukti bahwa perawatan ACVD mempengaruhi hasil dari perawatan
periodontitis?
Bukti yang ada menunjukkan bahwa beberapa agen farmakologis mungkin dapat
bermanfaat dalam mengurangi inflamasi periodontal (seperti aspirin, statin,
minyak ikan, vitamin D).
Kesimpulan
1. Terdapat bukti epidemiologi yang konsisten dan kuat bahwa periodontitis
berpengaruh terhadap peningkatan risiko terjadinya ACVD di masa
mendatang.
2. Dampak periodontitis pada ACVD secara biologis masuk akal: translokasi
perputaran mikrobiota di dalam mulut secara langsung atau tidak langsung
memungkinkan terjadi peradangan sistemik yang mengakibatkan patogenesis
atherthrombogenesis
3. Pada in vitro, hewan dan studi klinis ikut mendukung interaksi dan mekanisme
biologis , uji coba intervensi sampai saat ini tidak cukup untuk menarik
kesimpulan lebih lanjut.
Rekomendasi untuk Praktisi Kesehatan Mulut
13
1. Praktisi harus menyadari waspada akan munculnya dan bukti yang
menguatkan bahwa periodontitis adalah faktor risiko untuk
berkembangnya ACVD, memperingatkan pasien tentang risiko tersebut.
2. Untuk pencegahan ,diagnose dan pengobatan periodontitis tetap menjaga
pertumbuhan gigi untuk menghindari efek crippling yang mengakibatkan
kehilangan tulang alveolar dan gigi.
3. Berdasarkan bukti yang kuat, pasien periodontitis dengan faktor resiko
lainnya untuk ACVD , seperti hipertensi , kelebihan berat badan / obesitas,
merokok, dll yang tidak control kepada seorang dokter dalam beberapa
tahun terakhir, harus dirujuk untuk afisikal.
4. Perubahan gaya hidup terkait faktor resiko untuk periodontitis (danACVD)
harus ditangani kedoktergigi dan dilakukan terapi periodontal
komprehensif, yaitu program pengurangan merokok dan Rekomendasi
perubahan gaya hidup (diet danolahraga). Program ini mungkin lebih baik
dicapai dengan kerja sama dari spesialis yang berhubungan sehingga dapat
juga meningkatan kesehatan di luar rongga mulut.
5. Pengobatan terhadap periodontitis insubjek dengan adanya riwayat
kardiovaskular perlu mengikuti pedoman AHA untuk prosedur yang
elektif.
Rekomendasi untuk Penelitian
14
Kelompok peneliti menyadari kemajuan yang signifikandalam memahami
hubungan antara periodontitis dan ACVD meskipun diinvestigasi dari bidang
yang relative baru. Kesenjangan yang signifikandaripengetahuan yang ada akan
berdampak dengan cara terbaik untuk mengelola pasien beresiko.
Lebih banyak penelitian dasar diperlukan untuk :
1. Meningkatkan pemahaman bakteremia terkait krob dengan penyakit
periodontal
2. Lebih menentukan peran mikrobiota dimulut dalam lesi atherothrombotik
3. Memperjelas peran media inflamasi diproduksi dalam periodontium dalam
memberikan kontribusi bagi respon sistemik.
4. Mengidentifikasi faktor-faktor genetic dan epigenetik yang mempengaruhi
kemungkinan peradangan to sistemik.
5. Selidiki jangka pendek peradangan kronis dan disfungsi endotel mengikuti
perawatan periodontal dalam risiko tinggi perorangan.
Dalam hal epidemiologi, kesenjangan dalam pengetahuan perlu diarahkan:
1. studi epidemiologi lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi relativitas
hubungan sosial antara komponen periodontitis dan ACVD, khususnya
dalam konteksstu dipencegahan sekunder.
2. Sebagian besar studi memiliki usedmeasures periodontitis ascer –
dipelihara pada satu titik waktu. Ada - kedepan, dampak periodontal
exposure dari waktu kewaktu adalah kurang dipahami. Studi yang terlihat
15
dalam sejarah periodontitis selama beberapa waktu periode
berkurang .yang artinya saat ini kami tidak tahu apakah ada perubahan
status periodontal dan faktor risiko ACVD selama studi.
3. Informasi lebih lanjut diperlukan dalam hubungan temporal terhadap
periodontitis dan ACVD.
4. Studi kasus kontrol (termasuk biomarker) pada individu yang lebih
muda( < 65 tahun ) untuk meningkatkan presisi dari estimasidiperlukan.
Berkaitan dengan uji intervensi:
1. Penelitian lebih lanjut diperlukan to define parameter percobaan terkontrol
acak pada dampak pengobatan periodontitis padaACVD .
2. Setelah informasi yang hilang tersedia, percobaan dirancang dengan baik
dan dibenarkan oleh:
i. kesesuaian data masuk akal secara biologis, data epidemiologis dan uji
intervensi awal pada tanda pengganti,
ii. kemampuan untuk secara efektif mengobati dan mencegah
periodontitis.
iii. tingginya prevalensi periodontitis dalam populasi penduduk.
16